二甲复审医务科材料（推荐8篇）
根据我院关于二甲复审通知的要求，结合我科实际情况，特制订以下工作计划：
1.认真学习《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的标准，做好各项相关工作。2.成立医务科二甲复审领导小组。
组长：
副组长
内审员
3.工作任务：1）继续做好省人民医院支援我院及我院支援乡镇卫生院的的相关
工作，实施双向转诊制度。2）每年选派医务人员到上级医院进修、培训及接受基层医院到我院进修学习。3）优化诊疗服务。有入院、出院、转科及转诊制度；有急危重症患者优先处置的制度及流程；提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求。4）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、临床用血审核制等核心制度。5）做好其它跟我科相关的指令性工作。
**市人民医院医院医务科
1、《中华人民共和国献血法》
2、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》
3、《临床输血技术规范》
4、《临床输血管理实施细则》和考核办法（加入：医院规定的临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定）。
5、输血不良反应处理规范。
6、应急用血院与预案。
7、用血申请流程。
8、用血流程。
9、输血管理流程。
10、采集血标本流程。
11、血液库存量的管理要求。
12、有急救用血的应急协调机制。
13、医院对输血适应症管理规定。
14、医务人员掌握输血适应症相关规定。
15、用血申报登记制度。
16、血液入出库管理制度。
17、血液核对制度。
18、血液储存制度。
19、血液相容性监测制度。
20、输血前的检查核对制度。
21、紧急用血预案（具体保障措施）（A：有紧急用血的应对预案文件；B：有关键设备故障的应急预案）
22、血液储存质量检测规范与信息反馈的制度。
23、血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。
24、输血前和输血期间的血液管理制度。
25、使用输血器和辅助设备（如血液复温 和细胞过滤器）的操作规范与流程。
26、控制输血感染的方案。
27、报废血液处理的制度与流程。
28、开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度。
29、当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。
30、输血不良反应及其处理预案。
31、有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
32、一旦出现可能为速发型输血反应症状时，临床及时处理患者的规范。
33、输血相容性检测的管理制度与程序。
34、相容性检测试验质量管理制度与程序。
35、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。
36、医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
二、科内需要准备记录本：
1、血液出入库的核对领发的登记本
2、储血冰箱有不间断的温度监测记录本。
3、储血冰箱定期消毒记录本。
4、储血冰箱定期细菌监测记录本。
5、血袋保存、销毁记录本。
6、一次性输血耗材无害化处理记录本。
7、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录？
8、用血的申请单、发血单、输血记录格式
三、1、设立临床输血管理组织（人员组成、职责、活动记录）
2、设立临床输血职能管理部门（有监管记录）
3、组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。（培训资料、照片、试卷、成绩）
4、输血不良反应处理规范、应急用血院与预案、用血申请流程、用血流程、输血管理流程、采集血标本流程。进行培训与教育，有记录。（培训资料、照片、试卷、成绩）
5、科室开展输血质量管理工作，对存在的问题有改进措施并得到落实。
6、定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意度。（有资料）
7、为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。（培训资料、照片、试卷、成绩）
8、输血科每月对医师合理用血情况进行评价。（有资料）
9、为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（培训资料、照片、试卷、成绩）
10、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（培训资料、照片、试卷、成绩）
6、设置输血科（血库）（独立设置 A级）
（1）工作人员：具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受理论和实践技能的培训和考核，且无影响输血专业职责的疾病或者功能障碍。（C级）； 输血科负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作5年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力（B级）。
（2）房屋：远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮，空气流通。
（3）布局：污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。
建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。（B级）
（4）必备基本设备：2℃~6℃，储血专用箱，-20℃以下储血浆专用低温冰箱，2℃-8℃试剂储存专用冰箱，2℃-8℃标本储存专用冰箱，血小板保存箱，专用血浆解冻箱（溶浆机），血型血清学离心机，专用取血箱，恒温水溶箱，标本离心机，显微镜，计算机，及信息管理系统。
（5）血液保存环境符合规定。
6、与制定供血单位签订供血协议。（检验科刘占平处）
7、血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。
8、有应急保障（通信、人员、交通）
9、无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。
10、输血信息管理系统。
11、医院对输血适应症管理规定的定期评价与分析用血趋势。
12、用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度。
（1）：血液的出入库记录完整率100%。（2）：供、受血者血型复查率100%。（3）：血液有效期内使用率为100%。（4）：用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）：临床用全血或红细胞超过10u履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）
13、使用监测技术为核准可适用的检测技术。
14、科室对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度和流程、紧急用血预案、检查落实情况，对存在的问题及时整改。
15、输血前的检查核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
（1）：凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。
（2）：按要求规范开展输血前检查项目：血型（包括RhD）交叉配血，输血感染性疾病免疫标志物等指标。
（3）：交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）：血液发出后，受血者和献血血标本于2℃~6℃保存至少7天。（5）：输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。
16、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录合格率和保存完整率为100%（C级）。
17、输血紧急预案的知晓率100%。（C级）
18、有血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。
（1）有计算机管理设施用于血液管理
（2）有血液出入库的核对领发的登记制度（资料完整，有电子版文档有安全备份）
19、使用血液存放的环境符合规定，有监测记录：
（1）不同血型的全血、成分血型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
（3）血液保存温度和保存期符合要求。
（4）储血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）储血冰箱定期进行细菌监测记录保存完整。20、输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
21、血袋按规定保存销毁，有记录。
22、一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
23、医院有输血前和输血期间的血液管理制度：
（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。
（2）输血前需准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在在患者的床旁进行，必须有记录。有两名工作人员来核对。
（3）明确规定从发血到输血结束的最长时间（红细胞取出后30分钟开始输注，4小时输完；血小板、血浆、冷沉淀溶化后30分钟内输注，以能耐受的速度输注）。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温 和细胞过滤器）的操作规范与流程。
（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围内，要用报警来提醒使用者。
（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的，不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。
（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病例中。
（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据、以及任何输血不良反应都要记录在病历中。
24、控制输血感染的方案：
（1）有落实控制输血感染方案的执行记录
（2）报废血液处理的制度与流程，并记录。
（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。
（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。
（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。
（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。
（7）当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
25、输血不良反应及其处理预案，记录及时规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时，医务人员有章可循，并立即向输血科和患者的主管医师报告
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因，要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应，立即查证：A：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
B: 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
C: 肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
（6）实验室应制定加做其他实验的要求，以及做相关实验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述实验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率100%。
26、输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
27、由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
28、按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。
（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血实验的血袋，并确认受血者是否正确。
（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。
（3）血浆发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血，是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
（4）由输血科发出者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。
29、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。
（1）质控品的技术规则定义
（2）质控品常规使用前的确认。
（3）实施质控的频次。
（4）质控品检测数据的适当分析方法。
（5）质控规定的选定。
（6）试验有效性判断的标准。
（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
30、参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。（B级）
31、参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。（B级）
32、输血科对于室内失控项目和室间质量不合格项目，及时查找原因，采取纠正措施。（B级）
33、参加省级的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格（B级）。
34、按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。
35、医务人员熟悉并执行对准备输血的患者进行检查血型及感染性疾病筛查规定。（B级）
36、医务人员熟悉并执行对准备输血的患者进行检查血型及感染性疾病筛查规定，该规定的执行率100%。（A级）
37、医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险和利弊及可选择的其办法。
（1）取得患者于法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。
（2）同意书中可明确同意输血次数。
（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（4）无近亲属、授权委托人签字，无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
38、医务人员熟悉：患者或家属签署输血治疗同意书、对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。（B级）
39、输血治疗知情同意书签署率100%。（A级）
四、1、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。
2、合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。
3、相关人员本岗位履职要求知晓率100%。
4、相关人员对输血相容性检测的管理制度与程序、相容性检测试验质量管理制度与程序知晓率100%。
五、1、职能部门检查督导，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
2、有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持改进输血工作的机制。
3、职能部门同输血科对临床科室（各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应症的规范要求进行督导检查，对存在的问题督导整改。
4、医院规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
5、各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。（各科医疗质量与安全学习内容）。
6、职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
7、职能部门对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度、输血前的检查核对制度、和流程检查落实情况，对存在的问题及时整改，有改进成效。
8、通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院的规定保持一致。
9、职等部门对血液出入库的核对领发的登记本、储血冰箱有不间断的温度监测与记录本、储血冰箱定期消毒记录本、储血冰箱定期细菌监测记录本、血袋保存、销毁记录本、一次性输血耗材无害化处理记录本落实监督检查，对对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
10、职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率100%。
11、职能部门对血库领取的血液检查核对制度进行监督。
六、1、医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。（一月、四月、七月、十月）
2、职能部门对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度、输血前的检查核对制度、和流程检查落实情况，对存在的问题及时整改，有改进成效。
（1）用血申报登记制度记录本（2）血液入出库管理制度记录本（3）血液核对制度记录本（4）血液储存制度记录本
（5）血液相容性监测制度记录本
（6）输血前的检查核对制度和流程记录本（7）血液出入库的核对领发的登记本（8）储血冰箱有不间断的温度监测记录本（9）储血冰箱定期消毒记录本
（10）储血冰箱定期细菌监测记录本（11）血袋保存、销毁记录本
（12）一次性输血耗材无害化处理记录本
（13）输血科对输血不良反应记录本
一、指导思想
2013年是我院划转海口归属管理第一年，在争创三级医院的同时迎来了二甲复审工作，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻学习党的十八大精神，全面落实科学发展观，认真按照卫生部《二级医院综合评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项办公室工作，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展。
二、科室机构
成立部门“二甲”复审小组，明确复审中的办公室工作任务，确保我部门各项审工作落到实处。
组长： 罗
娅 组员： 符
渊
三、实施方案
（一）认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》中有关本部门的各类指标。首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织部门成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，正确解读细则标准。同时，组织部门人员进行学习讲解，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
（二）科室主任就是责任人，按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则实行目标、责任追究制管理，确保部门有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。
四、工作安排
（一）、学习动员阶段（2013年7月15日至2013年7月22日）部门成立二甲复审小组，学习《二级综合医院评审标准细则》，分解任务，落实责任。
（二）2013年7月23日至2013年7月29日 召开科室会议，组织学习，力争达到人人掌握标准。
（三）2013年8月1日至2013年8月15日
根据评审细则要求，全面开展二甲复审准备，整理出所需准备材料，并制定出各自阶段性目标上报二甲复审办公室。
（四）8月16日至8月底 自查整改阶段
1、科室自我全面检查，科室整理出检查出现的问题并及时解决。
2、接受二甲复审办公室检查，发现问题及时整改。
3、接受医院初评，并根据初评结果再进行整改。
在这万物复苏的时节，我院也开展了二甲复审的准备工作。在去济阳学习之前的这段时间，我们科护理人员在刘院长及护理部的带领下已经断续的加班了一个月，时间流逝快而宝贵，我们紧张的忙碌着。我科作为全院的核心科室是本次的必检科室之一，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排日常工作，既要保证临床工作的安全运行，又要如期保质保量的做好检查前准备工作，这对我们每位年轻一代的护士都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来了动力。通过这次学习我有颇深的感触。
一、首先，从济阳县医务科主任讲解这次复审准备过程，我体会到了团队的精神，感受到了力量团结的强大，众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠医院全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。
二、我们下达科室之后，孟老师和我们讲解了他们的准备过程，因为时间短，任务重他们总结了最能体现他们工作状况的一句话：“5+
2、白加黑”也就是双休日不休息，晚上加班，在总结过去工作不足之后，对照二甲医院的要求与标准，在护理部的带领下，一点一滴的完善并改进。从简单的手卫生、到护理各个规章制度、护理质量与安全管理制度、护理人员岗位职责、护理应急预案及处理流程都是从零开始一项一项的学习，一条一条的实践，一场一场的演练，一款一款的落实，大家各司其职，在出色的完成工作之余，还不断地自检自查，结合自身的不足，及时想方设法弥补。终于以最好的状态通过了审查。
三、准备的资料详全。包括14个文档盒的内容，这些内容目录清晰，对于做过的事情都有规范的记录，学习培训有时间、地点、记录、分析、签名、相片、达标考核等所谓雁过留痕，也不为过。特别是护理质控与质量持续改进内容，标准规范，安排合理。
四、各科室相互配合，每个辅助科室，药剂科、器械科、总务科对于仪器设备都有检修记录单，每个月都有让科室填的检查反馈单，真正体现了后勤围着临床转。
五、大环境安静整洁，各种标示上墙，消防流程图标示明确，病人使用的物品标记到位。
急危重症患者病情复杂，常需到其他科室接受进一步的检查、诊断、治疗，在转运途中可能因病情不稳定、监测治疗设备限制和人员不足以及责任心不强等因素，致使患者危险事件的发生率极高。为了提高急诊危重患者院内安全转运，特制定措施如下：
一、转运前的准备 1 正确评估病情
危重患者院内安全转运其收益和风险是并存的，无论转运前或是转运中都要进行风险评估。重症患者的转运可发生神经、呼吸、心血管系统不同程度的并发症，以及管道脱开、药物延迟给予等。急诊护士与主管医生一起充分评估转运的可行性，评估内容包括患者的生命体征、用药情况、途中可能出现的安全隐患等，如生命体征不稳定而又必须进行诊断或治疗时，由主管医生随同，并做好充分准备。有利于掌握较好的转送时机，提高抢救成功率。同时应把转运中风险告知患者及家属，使家属有思想准备，以建立医患互动、风险共担的新型医患关系，减少医疗护理纠纷。接收科室准备
决定转运后，在转运前10 分钟电话通知相关科室，并交代需要的特殊准备（如氧气设备，呼吸机、监护仪、硬板床、微量注射泵），急诊患者优先检查等。电话通知应急电梯在规定时间地点内待命转运患者，以缩短时间，降低意外发生率。专职转运的医护小组
在危重患者的转运过程中，由经验丰富的抢救室医生、护士及护工等人员组成。对参与转运的护理人员应有具体严格要求。提高转运中存在的潜在风险的识别能力，更新危重患者院内转运观念，要加强法制教育，增强护理人员的法律意识和法制观念，防范由于法制观念不强所造成的护理风险事件（如危重患者由护生护送等）。转运前充分准备和预处理
4.1 病人的预处理 转运前通过风险评估，准备好必要的急救设备并进行转运前预处理，有助于降低途中突发性死亡事件的发生，杜绝护理安全隐患。意识清醒的患者，做好解释工作，给予心理安慰，取得患者配合。对高风险的危重患者进行预处理是保障转运安全的重要措施。如转运前清除气道内分泌物，解决支气管及喉头痉挛;有舌后坠者可放置口咽通气管;呕吐患者，头偏向一侧，保持气道通畅;躁动患者明确病因，采用止痛、导尿、降压、镇静等方法，必要时上约束带，防止坠车。用留置针建立1 条以上的静脉通路，失血患者建立2 条以上18 号以上静脉留置通路。检查各种管道是否通畅，各连接处是否紧密，并妥善固定防止滑脱，清空尿袋。
4.2 仪器设备及急救药品的准备 保证转运时各种仪器设备性能良好，是保证转运成功的重要因素。检查各种转运中应用仪器蓄电池情况，保证电量充足，根据具体情况携带抢救药品或便携式呼吸机。对于严重缺氧者，可携带氧气袋及呼吸气囊，必要时用小氧气筒供氧，保证充足的氧气供给。根据不同的病种及病情轻重，备好气管插管盒，相应的急救药物如肾上腺素、阿托品、多巴胺、可拉明、洛贝林、利多卡因等，以便途中患者病情变化时，及时给药抢救治疗。护士在转运准备过程中，保持有条不紊，动作熟练，并实施心理护理，使患者和家属有安全感，安静配合治疗和护理。
二、转运途中的护理
2.1 搬运手法正确
如遇有脊柱、脊髓损伤或疑似损伤伤员，不可随意搬运或扭曲其脊柱部，搬运时顺应伤病员脊柱或躯干轴线，滚身移至硬担架上,一般为仰卧位，有铲式担架搬运则更为理想[。转运时拉起床栏，或采用约束带交叉固定。保持安全舒适的转运体位，过床，推车要平稳，避免剧烈震荡。
2.2 密切观察患者病情变化
转运中，护士应全程陪同，始终站在患者头侧，严密观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏等生命体征变化，如颅脑损伤昏迷的患者，途中重点观察瞳孔的变化及对光反射，同时注意有无呕吐等颅内高压症状；外伤及骨折出血要注意观察伤口包扎敷料渗透情况，骨折固定肢体的血液循环情况；内出血患者有无休克发生，结合简单易行的体格检查综合分析，以大致了解患者循环功能及外周脏器灌注情况，如患者脉率、脉搏强度、肢端末梢温度及毛细血管的再循环时间等；对神志清楚的患者定时进行简短对话以判断意识的改变，意识障碍患者通过随身携带手电筒随时了解瞳孔变化。注意观察患者胸廓起伏、面色、有无躁动、气管插管与呼吸机的连接是否完好、各种引流管避免脱管、堵管。做好应急处理，生命体征异常及时处理，转运途中突然出现呼吸心搏骤停，立即就地抢救，同时呼叫附近医务人员协助，做好转运中记录，记录内容包括患者的各项监测指标数值、意识活动状态、检查或治疗期间情况及转运过程中发生意外的救治等
三、做好交接管理
到达目的地，护送人员与病房护士一起将患者搬至病床，做好给氧，监护、管道、生命体征的详细交接班，交接班内容采用专门设计的转运记录卡，包括患者转运前的生命体征、用药情况。初步诊断、各管道在位情况、液体出入量、双方交接人员签名等。
儿科医疗不良事件报告制度
为了更好的保障的保障患者的安全，减少医疗不良事件，特制订我科医疗不良事件报告制度。本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
一、报告的范围
根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划分为6类：
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
6、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
二、接收报告部门
1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报安全医疗办。
2、护理不良事件上报护理部。
3、感染相关不良事件上报院感科。
4、药品不良事件上报药剂科。
5、器械不良事件上报设备科。
6、设施不良事件上报总务后勤科。
7、服务及行风不良事件上报纪检办。
8、安全不良事件上报保卫科。
三、报告形式
（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。
（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
四、报告内容
1、不良事件受累及患者身份资料
2、不良事件发生时间段
3、不良事件类型
4、患者目前状态
五、分析、反馈、制度整改措施
职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查及核实，核实情况上报院领导，根据分管领导指示，积极制定整改措施，限期整改，消除隐患。
儿科危重病人抢救登记报告制度
一、抢救危重病人应按照病情的严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。所有参加人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要紧张、有序、有条不紊。
二、要及时、正确、清晰、完整的做好抢救记录，并准确记录执行时间；因抢救危重患者而不能及时书写记录，应在抢救结束后6小时内补记。
三、下达口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径等，护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输液输血空袋等用后要集中放在一起，暂行保留，以便备查。
四、新人院或突发的危重病人，应及时电话通知医务科、护理部（总值班），并填写病危通知单，一式二份，分别交给病人家属，另一份贴在病人病历上。
抢救结果及时反馈给医务科和护理部，并认真做好总结，以提高救治水平。
儿科医疗事故防范措施
第一章 总则
第一条 依据中华人民共和国《医疗事故处理条例》及我院有关规定制定本预案。
第二条 儿科医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章、本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生医疗事故。
第三条 发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本措施的规定及时妥善处理。
第四条 本措施由科主任负责监督实施。
第二章 科室医疗纠纷处理的设置及其职责。第五条 科室设置医疗纠纷处理负责人，负责人为鲁平花、王娟彦。第六条 医疗纠纷处理负责人的职责：
㈠接待患者的投诉，向患者提供医疗纠纷和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷;㈡对发生的医疗事故或重大医疗过失行为，及时采取措施，并向医务科、主管院长汇报;㈢发生的医疗事故或违反《条例》规定的责任人提出相应的处罚意见;患者知情权的告知 第一节 告知原则
第七条 医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。涉及的内容需要患者签字的，患者应当签署《病员告知委托书》。
第八条 医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当力求全面而准确，避免因严重告知不当而导致医疗纠纷。
第二节被告知对象
第九条 对入院病人和门诊病人，应当直接告知患者的监护人，并有患者监护人签署的《病情告知委托书》，并作详细记录。第十条 对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。第十一条 经授权的被告知对象可以是多人，但应当约定第一监护人的签字均有法律效力。第三节 告知方式
第十二条 告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。
第十三条 口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。第十四条 书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有监护人签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。
第十五条 见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但监护人拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。
第四节 病情告知
第十六条 医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知监护人。
第十七条 对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对监护人产生不利后果。第十八条 患者或监护人对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给予及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。
第十九条 医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记录；危重病情的告知必须有被告知对象的监护人签字。第五节 非手术诊治措施的风险告知
第二十条 非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。第二十一条 药物不良反应的告知。
㈠ 对可能引起严重不良反应的药物，医务人员应当履行告知义务，并在门急诊病历或住院志中作记载。
㈡ 对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。
㈢ 患者门急诊或出院配药，药房对所配药物必须附药物说明书，禁止给患者配无包装及无药物说明书的药物。㈣ 其它情况。
第二十二条 下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知： ㈠ 可能引起不良后果的各种物理牵引措施；
㈡ 可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施；
㈢ 其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施。
第二十三条 对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当告知患者监护人。
第二十四条 应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险告
知书，在获得被告知对象的监护人同意并签字确认后采取诊治措施。
第三章 诊疗过程中医疗事故的预防
第二十五条 建立健全医务人员的值班及交接班制度； 严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。
第二十六条 建立健全疾病会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度；医务人员在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论会；会诊及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。第二十七条 对患者实施的诊疗护理措施应当符合权威的诊疗护理规范和常规的原则； 当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。
第二十八条 对患者实施的重要诊疗措施，主管医师应当具有相应的资质或临床经验；
严禁在医院实习的医护人员在无上级医师或护师（士）指导的情况下单独为患者采取诊疗及护理措施。
第二十九条 科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具；
严禁医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具； 对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，医务人员应当请示科主任，由科主任负责处理。第三十条 病历书写。
㈠ 医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历；
㈡ 严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历；严禁伪造病历；严禁销毁病历；
㈢ 病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写；不能重新书写的，应当在保持笔误部分字迹清晰的情况下加盖更正印记并作更正说明；
㈣ 病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上直接作错误更正；
㈤ 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。
儿科四合理制度
为解决“看病难、看病贵”的问题，儿科结合“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的管理原则，特制定如下制度：
一、合理检查
临床医师在开具临床检查项目申请单时，要根据患者病情、诊断趋向，合理选择检查项目，并按实际检查的项目收取费用，避免“捆绑式检查”。医务人员严格掌握各种大型设备检查适应症，提高阳性检查率。对以在门诊检查临床检验、心电图、B超、X线、CT、MRI以及各种内窥镜检查等项目的检查结果作为诊断依据收入住院者，严禁入院后重复检查。
二、合理治疗
以缩短平均住院日为切入点，制定合理的治疗方案，加强基础医疗质量管理，认真执行三级医师查房制度、专科会诊制度、请示报告制度等日常医疗工作制度和各项临床操作技术规范、常规，提高三日确诊率；落实医院感染管理有效措施，控制医院内感染率，提高医院感染控制效果；认真开展适宜、高效、稳定的技术项目，针对每个住院病人的临床表现及时制定和修改合理的治疗方案，努力提高医院综合技术水平和疗效。
三、合理用药
合理设定临床用药“红线”，从严监管临床用药，努力降低患者医药费。合理用药中，抗生素的合理使用是其重点，严格实行抗生素分级管理。门诊处方用药可以使用国产药物的禁止使用进口药物，能使用低档药的不用高档药，抗菌用药以单用为主，坚决杜绝大处方，医生处方原则上不得超过3日量，最多不得超过7日量。及时检查医生处方及诊断用药的合理性，发现问题及时进行处理，使医生用药、治疗的监督体系更加完善。一旦发现问题，严肃执行责任追究制度，坚决做到越线必究。
四、合理收费
财务收支、核算、收费工作纳入财务部门统一管理，各科室不准有财务或现金收支关系，认真贯彻执行《医疗服务价格手册》，严格收费监督管理，严格按照标准收费，禁止自立项目收费、重复收费、分解收费和超标准收费。全面推行医疗费用清单制度，做好医疗服务价格的明码标价，自觉接受患者和社会监督。
儿科医疗安全管理方案
一、经常组织各种形式的医疗安全教育，结合院内外医疗纠纷情况，组织科室学习讨论。
二、严格遵守《医疗护理技术操作常规》，不得有任何违反操作常规的医疗行为，注意理论和操作技能的提高。
三、严格执行查对制度，避免造成输液及用药差错。
四、住院及留观病人不得私自离院，以免造成其他意外。
五、在没有保障措施情况下，不得让危重病人到辅助科室接受检查，必要时做好抢救准备工作，慎重前往。
六、坚持首诊医师及三级医师负责制，接诊医师不得怠慢和推诿病人。
七、严格执行会诊制度，预约会诊时会诊医师应及时前往。
八、各级医务人员必须具备高度责任心，按时、按级巡视病房，随时掌握病人的病情变化。
儿科医疗安全管理制度
一、严把义务人员职业准入关，严禁未取得两证（资格证、执业证）或未注册的医护人员及执业助理医师独立执业。
二、医务人员在执业活动中必须严格遵守国家法律法规，各项诊疗操作规程，认真执行医疗质量和专业技术水平。
三、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。
四、积极参加医院“三基培训”和其他相关业务培训，积极参加继续医学教育，不断提高自身素质和专业技术水平。
五、树立良好的医德医风、牢记医务人员“五不准”规定。
六、尊重病人的知情权和隐身权，努力做好医患沟通。
七、切实做到“合理检查、合理用药、合理治疗”，认真执行相关管理规定。
八、对实习人员的管理，严禁以任何理由让进修实习人员独立执业。
九、加强工作纪律，严禁上班时间从事与工作无关的活动
十、严格执行医院医疗核心制度和其他相关规定，确保病人医疗安全。
十一、发生或发现医疗过失和医疗事故，必须按本科相关规定及时逐级报告。
十二、科室医疗服务安全管理小组对全科医疗安全工作进行分析、讲评，对医疗缺陷提出整改措施。
儿科质量控制管理工作计划
一、认清形势，统一思想，坚定信心努力完成各项工作 医疗卫生事业无论从管理、服务、还是追求质量给我们均提出更高更严要求，认清形势，统一思想，树个人形象，树科室形象，树科室品牌，从自身做起，高标准、严要求，树立“院兴我荣，院衰我耻”思想，靠精湛的技术和优质的服务来赢得患者满意，全科上下团结一心，增强凝聚力，坚定信心，努力完成各项任务，给全县人民群众交一份满意的答卷。
二、转变服务理念，强化服务意识
始终坚持以人为本的管理方式，开展人性化服务，加强医患、医护之间的沟通；医护人员做到新入院病人热情接待，彻底消除生、冷、硬及无人应答现象，坚持首诊负责制，一般病人力争在5分钟内对病情诊断明确，30分钟内输上液体，危重病人立刻处理，5分钟内输上液体，主管医生或护士，护送危重病人检查。
三、完善各种规章制度，成立各种管理组织
按照医院管理年活动要求及医院安排，熟悉15种核心制度，首诊医师负责制，病案书写、讨论、会诊、危重病人抢救制度人手一册。成立①医疗质量管理小组②医疗安全小组③急救应急小组④病案管理小组⑤科感控制小组⑥单病种质量管理小组，科主任全盘负责，护士长积极配合，人人尽职尽责，做好各自工作。
四、抓医疗质量, 提高综合能力
医疗文件书写，从病历抓起，以卫生厅病历书写手册为准则，科主任、二线医生对所管的病人心中有数，坚持每日三次查房制度，对新入院病人一一过目，消除潜在隐患，严格各种操作制度及会诊制度，加强与患者沟通，签写好每一份知情同意书及特殊检查、治疗协议书，查房后及时签字。抓危重病人抢救及疑难病人诊断与治疗，科主任亲
自抓危重病人抢救及疑难病人诊断治疗3日诊断不清，要进行科内讨论。
五、抓医疗安全不放松，杜绝医疗事故发生
科主任为科室安全责任人，本着对同志负责，科室与每个同志签好安全责任书，责任明确，安全措施到位，增强防范意识，认真落实医疗制度和诊疗规范、知情同意书，等各种程序执行到位，并每月对医疗安全进行一次自查，将不安全因素,消灭在萌芽状态,杜绝医疗事故发生。
六、开展新项目，拓宽服务范围
争取购买小儿喉镜，在1年内让每名医生掌握气管插管技术；开展新生儿疾病筛查和早教。
七、完善考核方案，体现多劳多得
科室将医疗质量，安全服务，医德作风，工作业绩均拉入考核之中，科室按
1、技术职务；
2、工作年限；
3、工作能力三方面结合制定考核方案，分配按5年以下，10年以下档次；
4、奖勤罚懒，a、对无故推诿拒收病人，发现1次扣30-50元，b、与患者发生争吵无论对与错，扣当事人10-20元，造成恶劣影响者扣除当月奖金c、对一般差错一次扣5-10元，重大差错扣除当月奖金。d、发生纠纷及投诉科主任根据事实情节具体决定处罚金额，对科室名誉造成影响即当月奖金，e发生医疗事故，当事人承担一定赔偿，金额并扣除对当月奖金
八、勤俭节约，反对铺张浪费
科室材料由护士长亲自抓管，建立帐目，有进有出，任何人不得私自向他人外借或者送人，科室帐目清楚，定期公布。争收节支，才有效益。
儿科科务公开制度
实行儿科科务公开的目的是保障科室内部管理工作透明，民主和内部管理信息公开，以及对服务对象公开相应的服务信息。此项工作的开展，有利于改善科室内部人员，医患之间的沟通与理解，增强监督，改进工作。为此特制定如下：
一、涉及职工利益的重大问题，包括职工教育培训，职工福利分配，科室内部分配情况及收入情况，综合目标管理措施及学科建设，科研立项的申报，学术会议，学术交流活动等情况以及奖惩结果。
二、科室服务规范，严格按照收费标准收费，不多收费、也不漏收费，对住院病人实行费用“一日清单”制度。
三、在病人就诊疾病情况、治病原则、医疗费用，通过科室医患通细则向病人说明，并交代。
四、在病房设置患者意见本，公开接受患者的批评意见。
五、公示服务投诉信箱和投诉咨询电话。
六、严格公开程序、公开时间、做到常规性工作定期公开，阶段行工作逐个公开，临时性工作随时公开。
医疗质量管理检查制度
一、目的
通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。
二、适用范围
院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。
三、职责
检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。
四、工作程序
1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。
2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。
3.检查考核结果评定与总结
(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。
2013年3月27日迎来全国县级中医院二级甲等中医院检查评审工作。在此之前医院领导下达部署了硬性任务，确保二甲评审任务顺利通过。我们知道二甲评审任务十分艰巨复杂，我们药剂人步调一致知难而进，依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，我们所做的迎检评审资料做到精心准备，力争让二甲评审专家组满意，力求评审一次通过让医院领导满意。在此次迎检二甲复审过程中，评审专家组对药学工作进行了全面细致的审核评价，评审专家组对药剂科工作和二甲评审资料进行了详尽的阅审，评审专家组对药剂科评审资料给予充分的首肯，认为评审资料内容各项制度、流程、质量检查表格式管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备全面充分。同时评审专家组指出存在的不足，有待补充和改进意见。
1、存在的不足，中药饮片调剂室面积硬件不达标、未安装除尘设备、防积水设施不够完善、消防设备落实不到位。
2、煎药室面积硬件不达标、房屋结构煎药区与生活区域配置不合理，紫外线消毒灭菌灯距地面高于2米不符合要求。
3、西成药库麻醉药品储存未按要求使用保险柜，应立即更换现在使用的铁皮柜。
4、改进处方点评工作，对处方评价、开具不合格的处方，应给予医师处方在医院内部小范围显著位置公示和处罚，不合格处方（因未见处罚公示、时间、地点、不合格处方、记录），不合格处方应有复印件公示。
5、专家组建议，医院应培养临床药师，开展药学信息与咨询服务，进行对病人用药教育，宣传、指导、安全合理用药。监测抗菌药物分级管理临床应用，指导抗菌药物临床分级管理合理安全使用。
6、临床药师应监测药品不良反应和药害事件的报告工作。
7、对药剂科工作提出的要求是，药品采购、验收、药品安全、储存质量等工作制度、操作流程、质量检查管理记录。进一步细化完善提高质量管理。
9、专家建议，医院在药剂科内设立专门的处方点评和抗菌药物分级管理小组，抗菌药物分级管理设专人负责，统计临床抗菌药物使用率，并且每月对抗菌药物使用的临床医师进行排名，每月对抗菌药物品种临床使用前十位进行排名，（包括门诊、病房、一类切口围手术抗菌药物临床预防使用率的统计），同时做出抗菌药物使用超常预警，对抗菌药物使用提出干预整改措施。
5.2.1护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确岗位职责和工作标准，有考评和监督
1）《护理人员管理规定》。2）《护理岗位说明书》。3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）全院护理人员信息表
5）护理部考试记录、满意度调查结果
6）护理部对护理人员岗位职责、工作标准的落实有追踪、评价及改进资料 7）绩效培训后的追踪与评价，并有相应的整改措施与效果评价 5.2.2对各级护理人员资质进行严格审查 1）《护理人员执业准入制度》 2）《护理岗位资质准入审批表》 3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）《护理岗位资质准入人员名单》 5）《护理岗位资质准入审批表》
6）对护理人员资质管理有关规定定期检查，对存在问题与缺陷持续改进 5.2.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录（医院无聘用人员）
5.2.4有全院护理人员名册、薪酬、享有福利、参加社会保险等信息，落实同工同酬
1）《职工福利待遇制度》
2）护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表 3）护理人员离职率统计表
4）财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 5）护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95% 6）护理人员对薪酬和福利待遇满意度调查
7）《护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95%调查，追踪评价及持续改进资料 5.2.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务
1）《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)2）《医务人员职业暴露管理的有关规定》 3）职工带薪休假及医疗保健管理规定 4）职业健康体检资料
5）医院护理人员带薪休假落实情况 6）科室个人防护用品配置及使用情况 7）职能部门对相关制度落实的追踪评价资料
5.2.6有护理单元护理人员人力配置的依据和原则，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率、合理配置人力资源 1）全院护理人员分布表、床护比。2）护理部制定护理人员调配方案。
3）科室准备：病区护理人员排班、分工表。
4）每位护理人员平均负责病人数≤10人，体现能级对应。5.2.7：有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定 1）科室、护理部有《紧急护理人力资源调配规定与实施方案》 2）对储备人员有培训、考核资料 3）储备护理人员名册与调配记录
4）有紧急情况下人力资源调配演练、持续改进
5.2.8：建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩
1）护理部及科室有护理人员绩效考核方案（含护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求）
2）2016年护理人员绩效考核结果与评优、薪酬挂钩
3）医院和科室有对护理人员绩效考核方案的调查资料，询问护理人员对绩效 考核方案的知晓率》80% 5.2.9：有护理人员在职培训和考评
1）《护理人员在职继续教育培训与考评制度》 2）《护理人员外出培训、进修制度》 3）2014～2016年全院护理人员培训计划 4）2014～2016年医院护理人员培训落实记录
5）《护理人员外出进修、学习、参加学术会人员情况汇总》 6）医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训、经费登记 5.2.10：落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 1）2014-2016年医院专科护士培养方案。2）2014-2016年专科护士培训计划。
3）开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。4）专科护士培养师资名单。5）专科护士培训证书 6）院内专科培训资料
科室： 姓名： 得分：
一、填空部分：
1、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果采 用 五档表达方式。遵循 循环原理。共设置 章 节 条标准与监测指标。其中核心条款 条。
2、评审专家组分为五个组包括：、、、、。
3、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后 小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至 日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
4、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由 共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
5、突发事件应急工作应当坚持 的方针。
6、传染病防治工作实行 的方针，防治结合，分类管理，坚持依法管理，分级负责，做到。
7、责任报告人在首次诊断传染病病人后，立即详细填写 和，将 送交防保科收卡人，双方认真校对卡片，做好签收工作。
8、医院管理的永恒主题是。
9、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的调查表，是了解医院的、等情况的重要指标。
10、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，立即报告，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在 小时内上报。
11、供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到，不合格物品不得进入临床使用。
12、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括、和。
13、围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物。在术前 小时内给药，或麻醉开始时给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 小时，总的预防用药时间不超过 小时，个别情况可延长至48小时；
14、严格控制使用氟喹诺酮类药物作为外科预防用药。
15、根据《指导原则》结合抗菌药物分类、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院的抗菌药物按“ ”、“ ”与“ ”三类进行分级管理。
16、无菌包应注明、，并按，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。无菌物品一经打开，应在 小时内使用，超时重新灭菌处理。
17、患者经我院医嘱使用自备药品，我院病区用药医嘱单或门诊病历、门诊治疗单上必须明确注明“ ”字样。原则上不允许“患者使用自备药品”，特殊情况须相关临床科室 批准，并签署“患者使用自备药品责任（自愿）书”后方可按医嘱使用。
18、首诊医师对病员应认真负责，负责病人的、、常规检查及。
19、查房目的是及时准确地制定患者入院后的治疗方案，保障患者，注重患者，提高，同时开展培训和教学工作。
20、现场急救的三快原则：。入院记录当于患者入院 小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成；手术记录应当在术后24小时内完成；出院（死亡）记录当在患者出院（死亡）后 小时内完成。
二、问答部分：
1、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？
2、病人的合法权益主要包括哪些内容？
3、什么叫突发公共事件？
4、请列出我院的核心制度？
5、我院手术病人查对制度的主要内容是什么？
6、特级护理的确定标准是什么？
7、简述我院临床用血审批制度。
8、简述我院电子病历修改及签名的要求。
9、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？
【二甲复审医务科材料】推荐阅读：
二甲复审材料09-25
二甲复审发言01-17
二甲复审动员会10-09
二甲复审领导讲话11-29
二甲复审整改实施方案07-27
二甲评审细则支撑材料03-24
新中医院二甲评审材料07-14
三甲复审讲话01-30
卫生单位复审汇报06-16
