妇幼保健院二甲自查报告

妇幼保健院二甲自查报告（精选5篇）

妇幼保健院二甲自查报告篇1

关于妇幼保健机构管理评审(二级)的自查报告

XX省妇幼保健机构管理评审委员会：

根据《医疗机构管理条例》、《xxx省二级妇幼保健院等级评审细则（试行）》要求，我院积极部署管理评审工作，召开“创建二级妇幼保健院动员大会”提高认识，统一思想，成立了以院长陈堃牵头的管理评审工作领导小组及达标办公室，全院所有职工和科室积极行动，针对评审标准逐条自查整改，抓好落实，使我院的管理工作上了一个新的台阶，基本达到了xxx省二级妇幼保健机构评审要求。

现将我院针对管理评审标准逐条落实自查情况，向xxx省妇幼保健机构管理评审委员会报告如下：

一、建筑规模

医院占地XX平方米，建筑面积XX平方米，其中：保健业务用房面积 6XX平方米，编制床位XX张，实际开放床位XX张，每床建筑面积为 XX平方米，每床净使用面积为XX平方米，母婴同室病床XX张，每床面积为XX平方米，分娩室面积为 XX平方米，均达到二级妇幼保健院要求。

二、科室设置

（一）业务科室

一级科室：医院设有妇女保健科、儿童保健科、健康教育科、信息资料科、妇产科、儿科、门诊部（急诊科）、基层保健科。

二级专业组：设有新生儿科；妇女保健科设八个专业组，儿童保健科设五个专业组。

（二）医技及其他业务科室设置

医院设有药剂科、检验科、放射科、功能检查科、病理科、理疗科、手术室、麻醉科、消毒供应室、病案室、图书室等。各科室具备工作制度、人员岗位职责、必要设备，有工作计划、总结及相关记录。

（三）业务科室和医技及其他科室均按照规范制定了科室工作制度、人员岗位职责，有工作计划、总结及相关记录，配备了必要的设备。

三、机构管理

（一）依法执业

我院严格执行各项医疗卫生管理法律、法规和规章；按时校验《医疗机构执业许可证》，注册事项发生变化及时变更；全院职工严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《母婴保健法》、《母婴保健实施办法》、《职业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条理》、《医疗事故处理条理》、《医疗废物管理条例》、《护士管理办法》、《抗菌药物临床应用指南》、《处方管理办法》、。...（五）社会效益

在服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困乡镇、组派救灾医疗队等政府指令性任务，并积极参加政府组织的社会公益性活动。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民的健康意识。

妇幼保健院二甲自查报告篇2

关键词：新生儿,重症监护病房,医院感染

新生儿重症监护病房 (NICU) 是医院早产儿、低体质量患儿及发育不全患儿集中治疗的场所, 是医院感染的高发区域。为了能够准确反映医院感染的现状, 了解医院感染的控制效果, 降低医院感染的发生概率, 增强全体医护人员抗感染的防护意识, 现对我院新生儿重症监护病房采取目标性监测, 并将具体监测结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2012年12月我院NICU共收治2018例新生儿病例, 入院均超过48 h, 其中, 38例新生儿发生医院感染, 感染率为1.88%, 均符合医院感染的诊断标准[1,2]。

1.2 方法

采用前瞻性调查方法, 根据《医院感染监测规范》预先设计好调查表格, 由医院感染管理专职人员对每位NICU医院感染新生儿进行监测, 定期汇总、分析。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计数资料采用例和百分比表示, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿重症监护病房医院感染情况

表1结果表明:NICU共收治2018例患儿, 38例发生医院感染, 感染率为1.88%;且新生儿医院感染的发生与患儿的体质量分级直接相关, 以体质量<1500 g的新生儿发生医院感染的概率最高, 感染率为6.40%。

2.2 医院感染部位构成

表2结果表明:NICU新生儿医院感染的主要部位在上呼吸道、下呼吸道、眼结膜及口腔, 其中, 以下呼吸道感染最多, 14例, 占36.84%。

2.3 医院感染的病原菌分布及构成

表3结果表明:NICU医院感染以肺炎克雷伯菌最主要, 13株, 占30.95%, 铜绿假单胞菌居第二位, 9株, 占21.42%。

3 讨论

随着医学水平的提高, 新生儿尤其是早产儿, 患病婴儿的存活率日益提高, 但是, 进入NICU的新生儿通常病情危重, 需要使用抗生素治疗或接受有创治疗, 且患儿免疫力低下, 容易发生医院感染, 严重威胁着新生儿的生命安全, 给家庭和社会带来沉重的经济负担, 必须加以控制管理[3,4]。为了有效降低医院感染的发生概率, 做好医院感染的监测工作至关重要。医院感染监测大致分为全面综合性监测和目标性监测。针对NICU实施目标性监测是在全面综合性监测的基础上, 将精力集中在患儿的医院感染问题上, 通过采取一定的干预措施, 获得更加准确的监测资料[5,6]。

NICU医院感染的发生与新生儿的胎龄、出生体质量、住院时间、胎膜早破、静脉置管及侵袭性操作等因素息息相关[7,8]。本组资料分析发现, 新生儿医院感染的发生与患儿的体质量分级直接相关, 以体质量<1500 g的新生儿发生医院感染的概率最高, 主要感染部位集中在上呼吸道、下呼吸道、眼结膜及口腔, 感染的病原菌主要是肺炎克雷伯菌, 13株, 占30.95%。值得注意的是, 当新生儿体质量<1500 g存在侵入性治疗等操作时会大大增加医院感染的概率, 临床上要强化对于低体质量儿感染的控制。因此, 为了预防和控制NICU的医院感染, 必须建立健全控制医院感染的各项规章制度, 加强所有医护人员的相关知识培训, 增强医护人员的抗感染意识, 工作人员要注意手卫生, 接触婴儿前后要及时消毒手。严格履行各项消毒隔离制度, 加强NICU的消毒隔离以及医疗器械设备的消毒工作[9]。新生儿的被服、尿布、洗澡毛巾等物品, 都应严格消毒处理后方可使用。还要加强探视家属的管理, 坚持更衣换鞋, 洗手, 戴口罩和帽子。还要建立监督机制, 定期对空气、物表、医护人员手、使用中消毒剂进行细菌学监测, 监测结果不合格时, 要及时分析原因并进行整改。保证一切对于医院感染的控制措施能够得到完善的实施, 取得预期的控制效果。对有适应证的早产儿尽早预防应用肺表面活性物质, 减少呼吸窘迫综合征的发生, 从而减少机械通气;对于极低出生体质量儿, 应用静脉丙种球蛋白预防严重感染[10]。减少侵袭性操作, 增加营养, 缩短住院时间。综上所述, 针对新生儿重症监护病房开展医院感染的目标性监测, 更有利于及时发现问题, 掌握医院感染的动态变化, 通过实施相关预防控制措施, 降低医院感染的发生概率。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准 (试行) 摘登 (1) [J].新医学, 2005, 36 (8) :495.

[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准 (试行) 摘登 (续前) (2) [J].新医学, 2005, 36 (12) :735.

[3]阎丽娟.重症监护病房医院感染目标性监测的分析与预防措施[J].临床医药实践杂志, 2008, 17 (11) :896-898.

[4]要慧, 李六亿.新生儿医院感染暴发的特点及防控进展[J].中国护理管理, 2011, 11 (8) :66-68.

[5]邹秀丽, 王英人, 张连荣, 等.重症监护病房医院感染目标性监测与环境监测结果相关性分析[J].中华医院感染学杂志, 2009, 19 (17) :2258-2260.

[6]高岩, 李宁, 赵庆华, 等.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J].中华医院感染学杂志, 2005, 15 (10) :1198-1200.

[7]张京科, 赵霞, 王力红, 等.重症监护病房患者医疗干预措施与医院感染相关性研究[J].中华医院感染学杂志, 2010, 20 (2) :187-189.

[8]章华萍, 张玉琴, 郑丹, 等.综合ICU医院感染目标性监测分析[J].中华医院感染学杂志, 2011, 21 (1) :49-51.

[9]朱熠, 张淑敏, 娜依兰, 等.综合重症监护病房医院感染目标性监测[J].中国消毒学杂志, 2012, 29 (3) :194-196.

妇幼保健工作自查报告篇3

自查报告

妇幼保健是卫生事业的重要组成部分，对于保障妇女儿童健康，提高出生人口素质具有重要意义。2012年，我院在县卫生药监局及上级有关部门的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实《母婴保健法》和妇女儿童发展规划纲要，坚持新时期“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，正确把握妇幼保健机构改革与发展方向，根据各阶层对妇幼保健不同层次的需求，立足实际，突出妇幼保健特色，进一步拓宽服务领域，优化服务模式，加强网络建设，使我县妇女儿童健康保健服务水平得到进一步提高。现就我县2012年上半年妇幼保健工作开展情况报告如下。

一、以“1234”工程，推动全县妇幼卫生工作开展 “1”是一个目标，即提高妇幼保健水平,降低孕产妇和新生儿死亡率,确保母婴安全。采取局长负总责，分管局长具体负责，妇幼保健人员划片包乡（镇）,各乡镇卫生院将筛查出高危孕产妇进行一对一的责任包保，每名职工包保一名高危孕产妇，从宣传、随访、督促产检、住院分娩、急救转诊等环节进行全程追踪落实包保责任，确保妇幼卫生工作任务顺利完成。“2”是两大体系建设，即妇幼保健和急救体系建设，为确保工作顺利开展，提高群众知晓率和受益率，在项目宣传、业务培训等方面做了大量工作，一是进一步提升妇幼保健工作质量。依法加强妇幼保健机构和人员执业许可管理，积极开展常态化监督检查。建立健全妇幼卫生网络业务指导与考核机制。以实施绩效工作制度为契机，制定绩效考核实施方案，完善考评机制，创新内部运行分配制度，不断激励妇幼保健人员积极性。建立完善分级培训制度，建立健全分级培训网络、项目和评估机制，极积探索以妇保和儿保为主要内容的妇幼保健家庭医生服务工作，切实转变工作模式，适时总结经验，专题交流推广；二是进一步完善妇幼卫生急救体系建设，做到机构、装备和队伍“三配套”。加快推进县妇幼保健院建设项目，确保孕产妇急救工作有序开展。“3”是三个到位，即一是强化培训针对性、实效性，不断提升妇幼卫生技术服务水平，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应我县妇幼保健服务需要的专业化队伍；二是加强与各部门沟通，积极采取综合措施有效降低孕产妇死亡和消除新生儿破伤风发生；三是进一步落实政府主导妇幼卫生责任，做到政策支持、经费保障。“4”是四个项目支撑，即降消项目、农村孕产妇住院分娩补助项目、增补叶酸预防神经管缺陷项目、艾乙梅四个项目工作，制定了各项目实施方案，成立了领导小组，设立了项目办公室。县、乡、村三级医疗卫生机构强化认识，加强领导，通过多种方式深入开展宣传活动，推动各项目工作有序开展。

二、两个系统管理情况

（一）孕产妇系统管理工作

2012年上半年我县共有产妇总数1388人，活产总数1397人。

住院分娩1382人，住院分娩率为98.93%；产前建卡1380人，建卡率为99.42%；产前检查1383人，产前检查率为99%；产后访视1386人，产后访视率为99.21 %；系统管理1373人，系管率为98.28 %；高危孕产妇管理521人，高危孕产妇管理率100%，高危孕产妇住院分娩521人，高危孕产妇住院分娩率100%。有1例孕产妇死亡，孕产妇死亡率达71.582/10万。

（二)0-6岁儿童系统管理工作

2012年上半年活产总数1397人，新生儿访视人数1389人，访视率99.43％。5岁以下儿童死亡4例，新生儿死亡率2.86/‰。

三、健康教育工作完成情况

利用感党恩、淳民生、同心共富促和谐卫生下乡宣传活动，利用乡镇赶集天进行妇幼保健健康教育宣传活动。今年上半年共完成健康教育宣传三次，发放各类宣传资料10000余份，出具宣传专栏3期。

四、入乡督导完成情况

今年上半年，共完成入乡督导50余次，每次督导均覆盖十个乡镇，参加督导人次80人次。

五、切实加强高危孕产妇管理。

在全县推行高危孕产妇包保责任制工作以来，极大地强化了对高危孕妇的发现、追踪、管理力度。通过县、乡、村三级妇幼保健人员的共同努力，成功抢救两名孕妇。其一：息烽县石硐乡大洪村产妇夏秀芬，现年41岁，是高危孕妇，住在边远的农村，交通不便，家庭贫困，通过乡保健员多次到家动员、检查，乡保

健员陪同到贵阳市妇幼保健院检查后，于2011年11月28日在县人民医院分娩一男婴，术后母子平安。其二：息烽县石硐乡水头村产妇杨四妹，现年29岁，高危评为35分，乡卫生院派专人对其进行全程跟踪管理。1月6日，综合考虑该孕妇高危因素原因，为了保证孕妇及胎儿安全，经局组织全县孕产妇抢救专家组会诊后集体会诊后决定转上级医院。在市金阳医院观察两天后，发现该孕妇胎儿过小，胎盘不成熟，1月8日石硐乡卫生院将其接回观察。在观察期间，孕妇出现紧急情况。由于正值凝冻天气，给转诊工作带来极大风险，1月19日县局再次组织全县孕产妇抢救专家组集体会诊，同时将情况向市卫生局和市妇幼保健院专家进行报告。

六、认真贯彻落实《母婴保健法》，依法做好各项工作加强医务人员、行政管理人员对《母婴健康素养55条》及有关法律法规知识培训，使全体医护人员《母婴健康素养55条》知晓率达100%。

做好《出生医学证明》的管理和发放工作。我县《出生医学证明》的管理纳入了妇幼保健日常工作，实行计算机管理，在出生医学证明发放工作中，做到严格履行手续，规范使用。《出生医学证明》领取、发放、废证登记簿记录完整，补发《出生医学证明》材料齐全。

积极稳妥地开展新生儿疾病筛查工作。目前，我县开展新生儿疾病筛查工作的医院有县人民医院和县中医医院。目前县妇幼保健院准备着手推广新生儿听力筛查工作。

认真贯彻落实《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》，积极开展对托幼机构卫生保健技术和儿童入托入园健康体检工作。我院拟于2012年5月中旬对实验幼儿园所有儿童进行健康体检，由于目前正处于手足口病高发季节，该项体检工作顺延至6月中下旬进行。

七、协助开展妇科病普查工作

按照县工会、县妇联联合下发的《关于进一步加强妇女病防治工作的意见》文件精神，我院积极协助乡镇做好妇女病普查普治工作，不断提高管理质量和妇科常见病普查普治率。于2012年3月中旬，在保健院即将搬迁，人员严重紧张的情况下，我院选派一批医护人员参加了西山乡妇女病普查工作，提高了妇女生殖健康水平，倡导健康文明的生活方式，取得了较好的效果。

八、做好妇幼卫生信息和基层技术指导工作

组织开展漏报调查和孕产妇以及5岁以下儿童死亡病例评审工作，制定了详细的漏报调查方案和死亡评审记录。建立县区、乡镇级妇幼保健信息员例会制度，定期召开例会。做好妇幼卫生年报统计和监测工作，对报表进行质量控制、汇总、分析与上报，收集分析全县妇幼保健服务信息，为我县妇女儿童纲要监测提供信息资料，为科学决策提供依据。

加强对基层妇幼保健工作进行业务和技术指导，今年上半年，以《恒天然乡村母婴健康项目》为契机，完成对全县十乡镇及所属行政村的妇女儿童健康保健培训工作，培训人数达181人次，通过培训，进一步提高了我县基层妇幼保健综合服务力。

九、项目工作开展情况

十、存在的问题及困难

1、多年来，县妇幼保健院编制人数仍是按1988年编制定额，2012年4月增加到23人，23人编制承担着全县26万人口的妇幼卫生工作，专业技术人员严重不足，临床诊疗业务开展面临较大困难，难以对全县妇幼卫生工作进行业务培训和指导。

2、各级党委政府对“降消”项目工作的领导管理有待进一步加强。特别是乡党委政府是乡村级卫生工作的直接领导管理部门，应将辖区内的“降消”项目工作与一切“惠农、惠民”政策有机地结合起来同抓共管，切实加大宣传、发动全乡孕产妇住院分娩，确保母婴安全，努力降低两个死亡率。

3、三级妇幼保健网的网底极度薄弱,由于缺乏村级妇幼保健女村医,村级保健员男性占了一定比例，部分村级保健员为年龄在50岁以上的男性，导致使居住在农村的孕产妇保健服务难以开展。这是导致我县的孕产妇死亡率一直居高不下,难以控制的最为重要的原因之一。

4、乡、村对孕产妇住院分娩的宣传、发动工作力度不够深入, 个别乡镇还存在孕产妇宣传发动的盲点和空白点。是导致孕产妇漏报、住院分娩空白的重要原因。

5、健康教育活动力度亟待加强，目前乡、村级的健康教育还不够深入，宣传面还不够广泛;应广泛发动群众，多部门协作，积极开展妇幼卫生健康教育和健康促进工作,全面推进妇幼卫生服务的开展,发动和引导居民树立健康教育与健康促进规划的实施，成良好的卫生行为和方式,提高居民的自我保健能为和健康水平,不断提高居民的健康保健意识，逐步提高居民利用健康保健技术服务的能力。以此促进各项妇幼卫生服务工作的全面开展。

6、从全县妇幼卫生工作考核中可以看出，考核的结果普遍上升，但是离上级要求的工作还是有一定差距，需要不懈的努力，不断加强工作力度，使全县妇幼卫生工作得以长足发展。

7、乡镇卫生院对村医的管理力度有待加强。从事乡、村妇幼卫生保健工作的人员待遇较低，部分人员责任心不强，导致基层队伍不稳定。现有部分专业人员未经过上岗培训，存在着知识老化、观念陈旧和操作不规范的问题，其综合素质很难胜任妇幼卫生保健工作的需要。

8、全县妇幼专干人员存在不稳定因素，各乡镇卫生院需要进一步提高对妇幼保健工作的重要性的认识，明确乡级对妇幼卫生工的职责任务，加强妇幼卫生工作管理力度。应本着全面服务于本辖区所有服务对象的原则，认真研究，如何提高本辖区妇幼保健技术服务的对策，逐步提高本乡的妇幼保健技术服务能力，为切实保障本辖区妇女、儿童这一社会弱势人群的身体健康和生命安全，提供积极主动、认真负责的优质服务。

以上是我院有关妇幼保健工作自查报告，不当之处，请领导和同志们批评指正！

妇幼保健院二甲自查报告篇4

根据《三明市卫生局转发卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案的通知》（明卫函„2012‟227号）文件精神，我院“三好一满意”活动办公室对全院相关工作进行了自查，现总结分析如下：

一、工作成绩

1、成立了组织机构。我院成立了 “三好一满意”活动领导小组，领导全院开展此项活动；同时成立了 “三好一满意“活动办公室，负责本院“三好一满意”活动的具体开展工作。

2、制定了实施方案。医院“三好一满意”活动办公室制定了《永安市妇幼保健院关于开展“三好一满意”活动的实施方案》。制定了2011年工作目标，规定了活动范围，提出工作内容和要求，制定活动步骤和安排，并对全院及各个科室提出几点要求。

3、开展了广泛的宣传动员工作。从活动开展之初，医院开展了多种形式的广泛宣传动员工作，使全体员工深入理解“三好一满意”活动精神，为开展好此项工作打好良好的基础。医院同时还制作了横幅、宣传标语张贴在门诊大堂等醒目位置；在门诊大堂制作了宣传专栏进行了多种形式的宣传动员工作。

4、开展多种形式的自查自纠工作。为了开展此项工作，医院“三好一满意”活动办公室开展了多种形式的自查自纠工作。1）为了了解人民群众对我院的医疗工作满意度，我院根据卫生部“三好一满意”活动方案，制作了满意度调查表，进行了针对服务、医疗质量、医德等内容的满意度调查。根据满意度调查结果，针对性地开展整改工作。

2）开展规范医疗行为，合理检查和合理治疗的专项行动，提高医疗质量。我院早在今年的5月份就在全院范围内广泛开展了规范医疗行为、合理检查、合理治疗的专项活动，在开展“三好一满意”活动之后，我院将此项活动作为“三好一满意”活动的内容之一，进行了更加深入、广泛、持久地开展。

3）召开了院外监督员行风评议座谈会，倾听社会人士对我院各项工作的建议和意见。

4）设置意见箱，开通了热线电话和投诉电话，广泛征求病友和家属的心声。

5、开展了“以人为本”的亲情服务和优质护理服务，提供群众满意的优质医疗服务。

6、大力开展医德医风教育，学习卫生系统先进典型事迹和开展普法教育，提高医务人员的医德医风和依法执业的意识。

8、积极开展行风评议工作，提高群众满意度。

以上为我院在开展“三好一满意”活动过程中取得的成绩，但我们在检查过程中也发现还存在部分问题需要整改。

二、存在的问题及整改措施

1、宣传形式还不够多样性，网络资料没有及时跟上。整改措施：要求信息科及时更新网络资料，动态宣传本院开展“三好一满意”活动情况。

2、虽然开通了门诊网上预约和电话预约，但真正预约的病人很少。

整改措施：加大门诊预约挂号宣传力度，提高群众对预约挂号的知晓率和接受度。

3、部分时段门诊病人排队等候时间过长。

整改措施：目前主要是周一的门诊病人较多，排队时间较长，加大预约挂号与就诊时间的合理分流，避免忙时太忙，闲时太闲。

创建二级优秀妇幼保健院自查汇报篇5

创建二级优秀妇幼保健院自查汇报

**市妇幼保健机构评审委员会：

我县在湖北省南部，**东南，南临长江与湖南岳阳隔江相望，北靠东荆河与潜江接壤，全县共有140万人口，属农业人口大县。全县辖23个乡镇（场），有医疗助产技术服务单位26家，其中乡镇（场）20家，县直6家。**县妇幼保健院位于**镇交通路23号，有近五十年的历史，历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县医疗、保健、健康教育、母婴保健技术服务指导中心，孕产妇急救中心，爱婴医院，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险定点医院，肩负着占全县人口三分之二的妇女儿童的医疗保健救治重任和全县医疗单位妇幼保健技术培训与业务指导以及基层医院的转诊任务。

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2009年8月，经新一届领导班子集体研究，我院正式启动了二级优秀妇幼保健院的创建准备工作，通过近1年多来的努力，使医院管理水平、业务技术、医疗保健服务质量、培训宣教、后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

根据《湖北省妇幼保健机构评审管理办法》及《湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）》，2010年8月25日，我院从机构管理、保健质量管理、医疗质量管理、医疗安全、医疗保健

服务、工作绩效等六个方面进行了考核与自查，自查评分949.5分，各项指标基本上达到了二级优秀妇幼保健院的标准。现将我院自查情况报告如下：

一、工作措施

（一）加强领导，组建专班，确保“创优”工作顺利实施。

2009年5月，我院新一届领导班子组建后，即把创建二级优秀妇幼保健院工作纳入主要议事日程，院委会及院科两级会议多次研究讨论，积极做好筹备工作，多方争取领导的重视与支持，于8月正式开展“创优”活动。各级领导非常重视，市卫生局、市妇幼保健院及县卫生局主要领导和分管领导分别来我院调研与指导，就 “创建”工作作了重要的指示与安排，并作为今年的各级部门主要的工作任务来抓。

为确保我院“创优”工作顺利进行，医院成立了以院长为组长的 “创优”评审工作领导小组，副院长为副组长，各科室负责人为成员。下设以分管保健的副院长牵头的“创优”办公室。为了使“创优”评审工作做到有计划、有步骤、有措施、有序地进行，8月20日，召开了全院创“二优”动员大会，院长胡军作了动员讲话；副院长张作银就“创优”工作作了具体的安排；卫生局党委委员、办公室主任张红及纪委书记邹海华分别作了重要的指示和要求。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二优”评审工作。为创造良好的“创优”氛围，“创优”办开办了“创优”工作简报，每月1期，及时了解“创优”工作开展的情况及先进、典型事迹，同时以简报的形式及时指出工作中存在的问题及提出整改措施，确保 “创优”工作顺利实施。

（二）对照标准，责任到人，确保“创优”工作顺利进行。

根据《湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）》，我院制定了《**县妇幼保健院创建二级妇幼保健院实施方案》，把全院“创优”工作分为行政后勤管理、保健、医疗、护理、住院部、门诊医技、财务等各个小组，将评审标准分解到各个科室，每条落实到各个责任人，各组均在“创优”领导小组及其办公室的统一领导下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施，科内每月一小查，院内每季度一次大自查，并与各个科室负责人签订了责任状。“创优”办按照分解的任务对各科室及各个责任人进行督导与指导，在软件上建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程，落实了院感与质量控制的各项措施，制定了相关法律法规、诊疗常规、规章制度等资料的汇编，使各项工作做到了规范化、标准化、制度化、科学化；硬件上对门诊、住院、保健、医技、行管等各个科室进行了装饰装修与调整，改善了院容院貌，优化了就医环境，提高了业务水平；在服务质量上加强了人员培训，改善了服务态度，提高了服务质量，保障了两个效益的增长。

（三）抓住重点，强化措施，确保“创优”工作顺利落实。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，一年来，医院紧扣质量这一主题，加强“三基三严”培训，优化服务流程，瞄

准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识，杜绝了重大医疗差错事故发生，医疗争议在全县医疗机构中发生率最低。

坚持“以保健为中心，保健与临床相结合，以保障生殖健康为目的，面向群体，面向基层”的母婴保健工作方针，以辖区妇幼卫生工作的重要载体，充分发挥妇幼保健网络“龙头”作用，以社会效益为先导，积极落实政府要求的各项妇幼保健工作任务，保障辖区妇女儿童健康水平持续提高。与此同时，以妇女、儿童医疗保健服务为特色，实行专科建设，专业打造，拓展服务范围，增添了诊疗设备，安排妇产科、儿科医护人员到市妇幼保健院、中心医院、市一医院等进修学习，组织十余人参加市卫生局全科医师培训，新开设了儿科病区、NICU病房及预防接种室和视力筛查室，为质量控制、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持，促进“创优”工作顺利的实施。

（四）查缺补漏，整改不足，确保“创优”工作可持续性发展。

针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二优”评审工作为契机，先后参观学习了重庆市部分保健院、公安、松滋和**市妇幼保健院等单位的经验及做法，结合我院存在的问题，进行了查缺补漏；进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，积极推行院科两级管理工作制度，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支

撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，整改不足，以落实各项规章制度、职责。使医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高，保障了各项工作可持续性发展。

二、自查情况

（一）无《湖北省妇幼保健机构评审否决标准》中规定的相关事项。

1、依法执业：无超范围执业；无外包、租赁科室；未使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活；未出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》；未非法采、供血等现象。

2、医疗安全：未发生一级医疗事故医院负完全1起或主要责任1起或3起次要责任。

3、重大事件：无财务违纪、违法事件发生（包括设立小金库、帐外帐、开单提成现象等）；无因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件；无被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚。

4、宏观控制指标的完成情况：已完成卫生行政部门规定的宏观控制指标；无孕产妇死亡瞒报现象；无上一活产或婴儿死亡漏报达20%以上的现象。

（二）机构管理

1、依法执业：

按时效验《医疗机构执业许可证》，并严格按照规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

严格执行医疗卫生法律、法规及规章，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少2次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

按照《母婴保健法》取得《母婴保健技术服务执业许可证》，依法开展婚前医学检查、遗传病筛查、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务及新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等服务。从业人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》，并在规定的时间内审核校验。

加强各科室服务能力建设，设药剂科、检验科、手术室、影像科(含超声、心电图室)、消毒供应科（室）；有床位数50 张，均为妇产科、儿科床位。无放射科，消毒室硬件不达标。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。

2、组织机构与管理。

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，院领导能将主要精力用在妇幼保健管理工作上。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均>95％。

医院制定了3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

3、人力资源

医院医师、护士、保健等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比符合要求，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各专业科室有1名具有主治医师以上职称的医师。

专业技术人员“三基三严”业务学习、培训及进修学习达到了100%。

4、科研管理

医院制定科研管理制度，对科研工作给予支持，有科研计划。未落实实施措施，经费没有达到要求，近2年没有科研成果。

5、医疗、医技、药事、输血管理

制定了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织机构，有工作制度和职责要求；按时召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作。

建立纠纷接待、登记、调查、处理机制和重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。

6、应急管理

制定了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件及承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。

7、信息系统

建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能通过网络等形式实现信息共享，卫生行政部门法定报表能实现网上直报，能满足妇幼保健机构管理、保健、医疗、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要，不能满足部分科室信息的统计输入。有信息系统运行稳定、安全措施。

8、财务管理

医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。科学、合理、完整的设置会计帐薄、会计帐户、会计科目、备查薄，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，建立了内部财务管理和内部稽核、控制制度。落实重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。制定院科两级奖金核算分配制度，实施了综合考核办法，按月考核。严格执行国家价格政策，有兼职物价管理员。、建设、设备和后勤保障管理

有发展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划，按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，布局合理，能满足医疗保健服务流程需要。

建立健全医疗设备管理制度，设备处于完好状态；10 万元以上的设备采购要进行可行性论证；20 万元以上设备定期进行应用情况分析，有分析报告和分析结果，有反馈和相关措施。无万元以上设备档案。

后勤保障满足业务工作需要，能为住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。

（三）保健质量管理与持续改进

1、保健综合业务

定期为同级政府和卫生行政部门提供妇女儿童健康状况分析报告，有计划及总结；有针对性地开展了群体性防治工作

及妇幼卫生流行病学调查。每季度定期开展专业技术培训和母婴保健技术服务及《母婴保健法》法律证件的管理。

规范孕产妇系统保健管理及儿童系统保健管理工作，按时开展规范性孕产妇死亡及新生儿死亡评审活动。孕产妇系统管理率为97.25%，儿童系统管理率为85.37%。

指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理，指导乡镇覆盖辖率为100%；村级指导覆盖率达20%。

开展了爱婴医院评估与复审工作，覆盖面达100%。

2、妇女保健

从事妇女保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符合标准建设。

院内能开展婚姻保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治(宫颈病变防治)、更年期保健、妇女营养、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复、计划生育咨询指导等业务；各项工作有计划、总结、制度，有实施措施及资料。婚前保健技术服务开展不规范，无独立业务用房，设备不符和要求。有开展业务的基本设备。

3、儿童保健

从事儿童保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符合标准建设。

院内设有儿童保健系统管理（含健康检查及生长发育评价）、托幼机构卫生保健管理、高危儿管理、营养监测及指导（含微量元素测定）、智力测验、儿童早期综合发展、心理行为咨询及干预、预防接种、铅污染防治、眼保健、口腔保健、听力保健、视

力筛查、新生儿疾病筛查等业务；各项工作有计划、总结、制度及记录。缺微量元素及血铅检测设备。

4、妇幼卫生信息管理

有固定的业务用房及稳定的人员，基本设施齐全。

信息管理网络健全，信息资料档案规范，卫生信息资料收集、整理、分析、上报和反馈及时。开展了妇幼卫生“三网监测”对基层妇幼信息工作进行指导和质控。

5、健康教育

健康教育专业人员结构安排合理且稳定，有健康教育的基本设备。

每年出版健康教育专栏6 期，妇幼卫生简讯4期，开办孕妇学校、新婚学校12期；编制有健康教育宣传画、手册、健康教育光碟、健康教育处方十余种；与共青团、妇联、工会及新闻等部门合作，上街宣传妇幼保健知识。

（四）医疗质量管理与持续改进

1、院、科二级质量管理组织

医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全；院长为医疗质量管理小组的组长，科主任为科室医疗质量管理的第一责任人，定期开展指导、检查、考核、评价和监督，健全各项制度，实行质量管理责任追究制。

2、实施全程医疗质量管理

认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分

级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。有明确的管理目标和分阶段实施方案。

有明确的管理目标和分阶段实施方案，制定有供各科使用的诊疗常规和操作规程，能提供平均住院日、疾病治愈率、好转率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率等数据。

3、医疗技术管理

医疗技术管理符合国家有关规定，制度完善，建立预警机制及处置预案。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施。建立新开展的医疗技术档案。符合伦理道德规范，保护患者安全及隐私。

4、临床科室质量管理

（1）住院设有妇科、儿科。患者均有适宜的诊疗计划，诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当，药物使用合理、安全，手术指征明确，手术方式正确，手术安全、有效，知情同意书符合要求。住院药品费用在适宜范围内。平均住院日超出天数。

建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（2）医院门诊设计布局基本基本合理，诊疗流程规范、简化、高效。开设妇产科、儿科、内科、外科、乳腺科、儿童保健科、妇女保健科、儿童疾病筛查中心、高危门诊等科室；医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。专科门诊医师由主治医师以上人员担任。门诊处方、病历、申请单书写不规范。

（3）急诊科；医院急诊科人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、心超、血库、药房服务。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。

严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、气管插管、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备完好率100℅.急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

无放射科，无除颤仪、心电图机等设备。

（4）传染病管理

医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对县内出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。院内传染病的培训每年一次，培训率达100% 医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（5）新生儿重症监护；我院新生儿重症监护室设置床位2张，有专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵，能及时提供床边超声诊断装置；供氧、供电、消毒等设施完备，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

（6）检验室；医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包

括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。HIV实验室验收合格。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目24小时内出报告。

全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，有规范的外送运行机制，并有可靠的时间和质量保证，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。未参加了省级室间质评，无细菌培养临时和初步报告记录、无异常结果标识。

（7）病理质量管理；建立了病理检查服务项目，有标本核对制度和标本核对记录并签字记录，开展的外送机制能保证临床业务需要。不能开展常规病理切片检查。

（8）医学影像质量管理；B超、心电图室设置及人员结构基本合理，建立有质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。报告及时、准确、规范，有审核制度，科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房、存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。每季度有科内质量控制会议，每半年有与临床科室的联席会议，有收集意见的登记

本，有整改的措施。无放射科，与外院建立了外送及资源共享联系机制，能保证质量要求。

（9）药事质量管理；医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《处方点评制度》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《临床合理用药评分细则》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。医院门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了《知情同意书》。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

处方审核、调配、咨询等不符合要求，无临床药学室，未配备专职或兼职人员，未开展临床药学服务。

（10）输血质量管理；能严格执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规。成立了输血管理委员会。医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于**县中心血站，签有供血协议，保障合理的贮血基数，具备24小时临床供血的无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，血库有适当的血液储备，具备24小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。制定并严格执行标本管理制度和临床检验操

作规程。储血设施管理符合相关要求，血液入库、储存、发放、报废、血袋回收等记录完整。

制定了临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务部和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。

（11）医院感染管理；按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测及季度计划。开展了细菌耐药性监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。医院感染率＜8％，漏报率＜20％，无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

医院的改建、扩建与新建方案通过了医院感染管理委员会审核、审查。无污水处理设施；无监测记录

医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。医院建立了隔离和标准预防制度，有隔

离各类感染性疾病病人的具体措施，隔离标识清楚，隔离的防护用品配备齐全。建立了手卫生制度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。

医院设立了消毒供应室，未达到《湖北省医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准》要求。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

（12）病案质量管理；能落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定，有培训计划、方案及记录；甲级病历率≥90%；建立了病历全程质量监控、评价、反馈制度以及病案管理制度；病案管理部门的人员配置与服务设施满足工作要求。能提供病案相关统计报表或报告，为医疗、教学、科研提供相关服务。按规定提供复印或复制病历服务，并保留申请复印人的证明文件并进行登记。

5、护理质量管理

有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按护理文件书规范书写护理文书，制

定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液静化室、等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

产房及手术室布局欠合理、未达到要求；供应室污染区、清洁区、无菌物品存放区不合理，硬件不达标；未组织停电、停水等意外事故的演练及记录。

（五）医疗安全

1、医疗服务安全

定期开展了医疗质量和医疗服务安全分析，有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案、报告、分析和处理重大医疗过失行为和医疗事故的措施。有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及针对易职业暴露的专业或环节。无个人防护措施及防护用

品。

2、建筑、设备、设施安全

建筑设计规范，符合安全要求，各项设备、设施能安全运转，有防止漏电、漏水等措施。消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有应急预案及演练纪录。遇紧急状态时有与外界通信联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。自备有发电机，能保证手术室、产房、重症监护病房、输血科等重点部门的用电需要。无应急演练记录。

有自备发电配送电能力，能保证手术室、产房、重症监护病房、等重点部门的用电需要。医院绿化面积未达到要求。

3、危险物品及要害部门安全

有剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施；无《医用放射性物质配置许可证》，无检查记录。

（六）医疗保健服务、维护患者合法权益

够提供多层次的医疗保健护理服务，满足患者不同层次的需求，设有普通门诊、专家门诊；住院部设有单人间、双人间以及特殊病房与普通病房。

能尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时获得患者的同意，并签订知情同意书。能保护患者的隐私，对相关医疗保健服务资料有保密措施。有医患沟通制度，建立了意见登记本，定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。、服务行为和医德医风

有医德医风建设的各项规章制度、奖惩措施；无索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、处方费、开单提成等现象；无收受红包、物品、有价证券等情况；实行首诊负责制，落实责任追究制度，做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。患者对医疗保健服务满意度>95%。、服务环境和服务流程

科室布局合理,服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。备有就医流程及《就诊指南》，提供有相应的便民设施；挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理；入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷；

大型医疗设备检查项目自开具检查申请单到出具检查结果<24 小时, 急诊病人进行心电图、超声等常规检查项目，自检查开始后到出具结果时间<30 分钟。

4、合理收费

严格执行《全国医疗服务价格项目规范》及省医疗服务价格规定，无自定收费、超标收费、重复收费、分解收费和比照项

目收费现象；无账外账和“小金库”，门诊、住院费用结算方式便捷。

未实行药品、高值耗材招标采购；不能提供电脑查询费用。

（七）工作绩效

1、社会效益

按时完成卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；能承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。

孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐控制在规定范围以内；孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年提高。婴儿及5岁以下儿童死亡率、低出生体重发生率、5岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率控制在规范要求以内；儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。乡镇卫生院产科建设全部合格；部分卫生院剖宫产率较高。、工作效率

门诊人次、出院人次、妇女保健、儿童保健分别比上一增加；平均住院日及病床使用率在合理范围内。门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、住院床日平均费用均在合理范围内。、经济运行状态

药品收入占总收入的比例控制在合理范围内，医疗、保健服务收入占业务收入的百分比比上增加。资产负债率、固定资产增长率、百元固定资产业务收入在合理范围内。

医院对各科室项目进行了成本核算，有预算、有控制措施，有考核医疗成本核算的规程。无个人收入与科室效益挂钩的现象。未进行成本效益分析。

三、存在的问题

根据自查情况，医院目前存在的主要问题表现在：

1、对医院管理和质量控制工作还要进一步的加强；

2、重点科室人员结构中，学历、职称不能满足业务发展的需要；

3、无X光机、微量检测仪以及除颤仪、心电图机等基本设备，影响了业务的开展；

4、医疗文书的书写不规范，特别是处方与申请单；

5、医技业务还需要进一步拓展；

6、科研的管理及措施没有落实。

四、改进措施及建议