深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理对策

深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理对策（共3篇）

深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理对策篇1

【摘要】目的分析患者深静脉置管非计划性拔管的原因，并探讨预防措施。方法回顾性总结410例深静脉导管维护中的经验和教训，分析25例非计划性拔管的不同原因。结果导管堵塞、导管意外脱出、导管相关性感染、血栓形成以及皮肤过敏等并发症是造成非计划性拔管的原因，而这些并发症主要与患者、医护人员方面的因素以及置管部位或其他情况有关。结论通过对非计划性拔管原因的充分认识及正确分析，并对其危险因素进行评估，使护理干预措施得以有效的实施，保证各项护理操作的规范化，可明显降低非计划性拔管率。【关键词】深静脉置管；非计划性拔管；护理对策

深静脉穿刺留置导管是重症监护室中常用的操作技术之一，是危重、大手术及慢性消耗疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血液透析和实施完全胃肠外营养最有效的途径之一【1】，目前已在临床广泛应用。由于导管弹性好，保留时间长，操作简单，减少了患者的痛苦，可保证治疗的顺利进行，为抢救危重患者赢得了时间。我院ICU2010年共410例深静脉置管病例，其中非计划性拔管25例，因一些人为因素或出现并发症而导致非计划性拔除导管，影响了患者的治疗，造成患者的不适，增加治疗费用。本文通过对这一现象进行原因分析并探讨正确维护方法，以最大限度地减少非计划性拔管率，避免患者的再次置管痛苦，现总结如下。1 对象与方法 1.1 对象

2010年入住ICU行深静脉置管患者410例，其中非计划性拔管患者25例，男例，女6例，年龄14-78岁，平均年龄41.5岁。股静脉置管者39例，颈内静脉置管者69例，其余302例为锁骨下静脉置管。估计置入导管深度为11-16cm，置管时间1-15d，平均12d。非计划性拔管指征：导管堵塞经相关处理后仍不通畅；皮肤过敏，经处理未见好转；导管意外拔出、滑出；股静脉置管侧下肢出现血栓；可疑导管相关血流感染等。1.2 方法

选择单腔管或双腔管（深静脉穿刺包为艾贝尔公司产品），深静脉穿刺时严格按照操作规范及常规解剖定位法进行，置入导管技术采用Seldinger技术。此次穿刺及留置深静脉导管均一次性成功，通过回抽血、注入液体证实导管位于血管腔内且保持通畅。收集患者临床资料，对非计划性拔管患者调查其原因。结果

所观察的所有静脉置管患者中，385例因治疗结束、出院、死亡等原因按计划拔管，占总数的93.9%；其余的25例因人为因素或出现并发症采取非计划性拔管，占6.1%。非计划性拔管的原因分布见表1。

表1 25例患者深静脉非计划性拔管的原因分布

拔管原因发生次数发生率（%）堵管不能再通 9 36 自行拔管 4 16 可疑感染 3 12 皮肤过敏，经处理未见好2 8 转脱出 2 8 渗血 1 4 股静脉置管侧下肢血栓 4 16 讨论

3.1 非计划性拔管的原因分析 3.1.1 患者方面的原因

因ICU的特殊环境及对探视的限制，使患者产生不良的情绪，如烦躁、紧张、悲观、绝望而导致不配合治疗及护理，进而造成意外的非计划性拔管；焦虑和躁动不安亦是重要原因，常由患者自身感觉疼痛或舒适，的改变引起；神经系统的原因。夜间迷走神经兴奋导致心率减慢、呼吸频率降低、通气受限而不足、氧气缺乏伴二氧化碳潴留、血样饱和度较清醒时降低。故大部分患者在睡眠状态【2】发生非计划性的拔管，夜间意外拔管发生率高于白天；年龄因素。老年患者多伴有血管硬化，血液粘稠度高，处于高凝状态，加之患多种疾病，用药较多，药物沉淀风险大，易使导管发生阻塞；患者局部皮肤过敏，插管处周围皮肤瘙痒导致患者不适而拔管。

3.1.2 医护人员的因素

意外拔管高危时段护理不到位：意外拔管易出现在护士夜班换班时，护士换班前后1h不在患者床旁，加之夜班一般不输液治疗，护士易忽视导管的观察及护理，忽视有效约束，未及时检查敷贴是否妥帖，导致夜间拔管发生率较高；护士工作超负荷：拔管、脱管易发生在护士工作忙时；护士的知识不足，巡视不及时，年轻护士缺乏工作经验，在操作中对管道的保护未引起足够的重视。医生使用镇静剂不及时或不合理；肢体约束措施不适当或无效，上述因素导致患者的烦躁不安或意识不清，若未能及时处理及控制将会导致自行拔管。及时沟通和有效的宣教措施未得到有效的实施。对多汗者置管局部护理不到位致导管自行脱出。

3.1.3 拔管原因与插管部位的关系

股静脉置管虽操作简单，置管成功率高，如患者下肢过度屈伸，股静脉压力增大等就可能使导管移位及脱落；下腔静脉比上腔静脉管径细、血流量少，相比之下易发生静脉炎与静脉栓塞。有报道建议尽量避免选择股静脉置管，其血栓发生率可达21.5%【3】，其导管入口处邻近大腿根部易被污染，患者活动也受到限制。颈静脉置管在转动颈部时也存在此风险。锁骨下静脉置管非计划性拔管发生率低，与局部活动度小、局部皮肤平整、导管容易固定有关。3.2 护理对策

3.2.1 开展业务学习

通过对深静脉置管非计划性拔管的原因进行分析，对护士开展培训及强化管理，尤其对在ICU工作的低年资护士进行认知培训及对非计划性拔管的概念、常见原因、危险因素进行讲解，使其熟练掌握；熟练掌握评估方法，如熟练掌握患者的意识、意志力、镇静剂使用安全程度以及非计划性拔管高危人群等的准确评估；护理措施方面的培训，包括对导管固定的约束技巧、沟通技巧及有效且合适的肢体约束和非计划性拔管后病情的正确评估及紧急处理等。3.2.2 妥善固定导管 ①在更换敷料时应向心端揭开敷料，撕敷贴时动作轻柔，适当按压固定。②换药时，要待消毒液干透才盖透明敷贴，该敷贴透气性能好，透明度好，便于观察局部皮肤情况，为使其固定牢固应减少滞留在敷贴内的空气，固定时应从中心向四周按压。③为准确判断有无存在导管滑脱的情况，交接班时应注意密切观察导管刻度。④防止导管受外力牵拉，避免采取直线固定，而采取“S”形或弧形固定留在体外的导管【4】。⑤隔日1次更换敷料，如敷料有污染或松动应及时更换。

3.2.3 规范深静脉导管维护

预防堵管的关键是采取正压脉冲式封管，着重开展系统的理论与操作培训，尤其对年轻护士，让其冲管与封管方法熟练掌握。对药物的配伍禁忌应熟练掌握，为避免造成沉淀，应熟悉所用药物的pH值及浓度。为防止非计划性拔管，保证导管通畅，输注大静脉营养袋时必须落实每4h冲管1次，滴速不宜太慢。使用高粘度、大分子药物后必须先用10~20ml生理盐水冲管，如甘露醇、脂肪乳、血制品，管冲干净之后才能封管【5】。因脂肪乳剂与肝素存在配伍禁忌。，输注后避免直接使用肝素稀释液冲管与封管。密切观察输液速度及冲管时阻力有无加大，以便及时发现不完全阻塞。一旦发生应在6H内处理，因此时血栓对溶栓药物敏感，如通管失败应拔出导管，切记用力推注或冲管，避免出现因导管破裂或血栓的脱落引起脏器栓塞等严重并发症。3.2.4 知识宣教

对清醒患者进行相关指导，嘱患者多饮水，对股静脉置管患者嘱避免用力屏气及术肢的过多活动。咳嗽时尽量取平卧位，在患者用力咳嗽及排便后预防性【6】冲封管1次。对剧烈呛咳者最好应用输液泵。按情况及时处理，尤其对堵管高危人群的护理，如上腔静脉压力增高者，随时密切观察导管情况，且在4h内做到及时处理。

3.2.5 提高患者的舒适度

患者如自觉穿刺口局部皮肤瘙痒，及时换药并继续观察局部皮肤变化。3.2.6 预防为主

主要做到护理人力的合理安排，安全措施的严格监控、合理的制订，尤其注意交接班时段的预防工作一定要作为重点。

综上所述，虽然深静脉置管在临床上已被认为是成功率高、安全有效的置管方式，但它毕竟是一项侵入性的操作，在实际应用中常会因种种因素发生非计划性拔管。因此医生熟练的操作技术对置管至关重要，而导管的安全维护则是护理人，员必须做到的。除管理者不间断、有针对性的培训外，还要求做到对非计划性拔管的原因的充分认识并及时准确地分析，对各种潜在危险因素准确的评估，医护之间良好的配合从而使非计划性拔管发生率降到最低限度，减少患者的痛苦及经济损失，也有利于临床抢救工作的顺利进行。

参考文献

深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理对策篇2

1资料与方法

1.1 一般资料

对照组:选择2010年7月-12月本院普外科、心胸外科、神经外科、ICU、骨科等科室非隧道式静脉置管患者5 738例, 按常规进行静脉置管护理。实验组:选择2011年1月-12月普外科、心胸外科、神经外科、ICU、骨科等科室非隧道式静脉置管患者12 603例, 进行FMEA。

1.2 方法

1.2.1 确定主题:

非隧道式静脉置管维护;明确目标:降低非隧道式静脉置管UEX发生率。

1.2.2 制订非隧道式静脉置管维护流程:

核对:医嘱、患者→评估:敷料、皮肤、外露导管、肝素帽情况→告知:更换敷料、肝素帽、输液后封管的目的、意义→准备:操作者、物品→实施:更换敷料、肝素帽、封管→巡视观察与记录:敷料是否干洁、穿刺点是否感染、输液是否通畅。

1.2.3 执行分析并计算RPN值。

找出非隧道式静脉置管维护流程中危机值较高的失效模式、失效原因、失效造成的结果, 从三个维度分析:失效模式发生的可能性 (Occ) 、被发现的可能性 (Det) 、伤害的严重性 (Sey) 。1分表示:非常不可能发生/非常可能被发现/伤害非常不可能发生;10分表示:非常可能发生/非常不可能被发现/严重伤害非常可能发生。每个失效模式根据发生情况从以上三个维度选择一个分值, 三者得分相乘为RPN值即危机值, 详见表1。

1.2.4 评估结果。

RPN值最高是最需要改善的部分, RPN值最高的失效模式自主拔管, 低RPN值的失效模式导管破裂, 改善列在最后考虑。表1显示自主拔管为最需要改善的失效模式。

1.2.5 计划改善。

自主拔管为最需要改善的失效模式, 导管滑脱、堵塞等也在优先改善之列。围绕此失效模式以“降低非隧道式静脉置管UEX发生率”为目标, 在UEX伤害未造成之前, 优化流程, 执行新流程, 采取前瞻性的干预措施预防失效;分析、监测、追踪流程改善效果。

1.2.6 获取观察指标。

获取自主拔管、导管滑脱、导管堵塞、导管感染、导管破裂的RPN值及非隧道式静脉置管患者UEX发生率作为效果观测指标。

1.2.7 统计分析。

结果以均数±标准差表示。数据采用SPSS15.0统计软件包进行统计分析处理, 采用配对资料u检验。非隧道式静脉置管患者改善前后RPN值比较详见表2;改善前后UEX发生率比较详见表3。

注:与对照组比较*P<0.05, #P>0.05。

2结果

2.1 表2显示, 改善前后两组患者3个失效模式:

自主拔管、导管滑脱、导管堵塞RPN值比较P<0.05, 差异有统计学意义。自主拔管RPN值明显低于对照组P<0.01, 差异有显著性意义。

2.2 表3显示, 非隧道式静脉置管UEX总体发生率:

改善前3.48‰, 改善后2.38‰, 其中两组患者自主拔管、导管滑脱、导管堵塞发生率比较P<0.05, 差异有统计学意义。

3讨论

3.1 自主拔管

前瞻性的干预措施:评估UEX高危人群, 针对依从性差、烦躁的患者, 做好解释, 进行合理的指导及心理疏导, 解决患者的不适;不能耐受者, 适当有效的约束, 更换体位时注意防止患者双手自行拔管或使用镇静剂减轻患者的不适感。从表2、表3显示改善前后患者自主拔管RPN值及拔管发生率比较P<0.05, 说明能有效阻止UEX的发生。

3.2 导管滑脱

表3显示, 改善前后导管滑脱发生率比较P<0.05, 在于前瞻性的预防重点为:妥善固定导管, 固定透明贴, 从中心向四周按压, 减少滞留在敷料内的空气, 加强固定;外露导管标识刻度, 每次观察刻度有否移位, 判断导管有无滑脱;留在体外的导管呈“S”形或弧形固定, 以防受外力牵拉至导管滑脱;护理人员规范操作及必要的家人陪护。

3.3 导管堵塞

临床上预防的重点是观察输液流速, 保持滴速50滴/min (特殊药物除外) ;保证正压封管, 不经导管采血、输血或输入高浓度液体;合理安排输液顺序, 注意配伍禁忌, 监测血液流变学和凝血指标, 根据情况及时采取相应的治疗措施, 预防血栓形成, 表3显示改善前后导管堵塞发生率比较P<0.05, 说明上述措施预防导管堵塞有明显的作用。

3.4 导管感染

预防感染的关键在于加强置管维护的培训, 严格无菌操作, 落实相关护理措施;使用非隧道式静脉置管护理单;检测患者穿刺点皮肤有无发红、肿胀、渗液及体温、血常规等感染指标, 发现异常及时处理, 病情许可尽早拔管等措施能有效减少导管感染。

3.5 导管破裂

干预措施是操作时轻柔、熟练;导管外露部分用透明敷料妥善固定, 局部的可视性利于观察导管有无打折、受压等因素致管道内压增高引起导管破裂。表3显示改善前后导管破裂发生率比较P>0.05 , 表明运用失效模式分析在减少导管破裂方面没有统计学意义, 但也能有效地减少导管破裂的发生。

4结论

非隧道式静脉置管UEX的发生与医护操作不当、高危患者未进行肢体约束及有效的导管固定、健康宣教不到位等因素有关, 为减少UEX的发生, 运用FMEA、审视操作流程、寻找失效模式、实行效应性分析、建立优化的工作流程, 采取重视评估UEX高危患者、进行健康宣教、改进导管固定方法、保证正压封管及进行有效的肢体约束等积极的前瞻性干预措施, 能有效减少UEX的发生。

参考文献

[1]马虹, 田卓民.再谈非计划拔管的原因与预防 (J) .中华医药杂志, 2008, 7 (4) :67-69.

深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理对策篇3

【摘要】目的研究神经康复科留置胃管非计划拔管的原因与护理方法。方法选取我院在2012年9月至2014年9月间收治的132例留置胃管住院患者的临床资料，回顾分析患者临床资料，探讨非计划拔管原因，并提出护理方法。结果在132例患者中，共有12例患者存在非计划拔管的情况，发生率为9.09%。非计划拔管的原因包括带管患者有不舒适感、意识不清、知识缺乏、未及时给予风险评估、宣传教育工作不到位、材料因素以上几项因素。结论非计划拔管的发生受到很多因素的影响，临床中要根据具体原因，采取针对性的护理对策。

【关键词】神经康复科；非计划拔管；护理方法

【中图分类号】R741. 05 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0511-01

国家临床重点专科建设项目重点国卫办函【2013】544号

留置胃管鼻饲饮食的主要原因在于患者无法经口摄入营养物质，可通过鼻饲的方式，使患者摄入身体所需的营养，确保机体功能与结构无异常，对患者身体的康复可起到促进作用[1]。不过在这期间，很多因素都可能导致非計划拔管的出现，对营养供给产生较大影响，增加了再次插管率，甚至可能出现医源性损伤，导致患者痛苦增加，不利于疾病的治疗[2]。为此，必须找出非计划拔管的主要原因，并提出相应的护理干预方法。本文主要分析神经康复科留置胃管非计划拔管的原因与护理方法，选取我院收治的132例病例进行研究，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院在2012年9月至2014年9月间收治的132例留置胃管住院患者为研究对象，回顾分析所有病例的临床资料，其中男性68例，女性64例，年龄在21至75岁间，平均年龄（56.59±7.63）岁。

1.2 一般方法

由医护人员记录患者非计划拔管发生的原因，并观察患者病情，分析非计划拔管出现的原因，提出相应的护理策略。

2 结果

经研究了解到，非计划拔管的原因包括带管患者有不舒适感、意识不清、知识缺乏、未及时给予风险评估、宣传教育工作不到位、材料因素以上几项因素。在本次研究中，共有12例患者存在非计划拔管的情况，发生率为9.09%。

3 讨论

所谓非计划拔管，指的就是没有经医护人员同意或者导管滑脱，导管意外拔出的情况，导致非计划拔管的影响因素非常多，临床中对其也十分重视。留置胃管所针对的对象为无法经口进食病例，经胃管将食物摄入，可确保患者体内营养足够，经胃肠减压，能够将胃肠中存在的液体、气体引流出来，便于使胃肠道压力降低，促使肠壁血液供应得以改善，对胃肠道功能恢复有促进作用[3]。非计划拔管发生后，一般需重新将胃管插入，可能会导致鼻粘膜受到伤害，且难以确保摆放位置的准确性，不利于疾病的治疗[4]。

3.1 非计划拔管产生的原因

从本次研究结果中了解到，非计划拔管的原因包括带管患者有不舒适感、意识不清、知识缺乏、未及时给予风险评估、宣传教育工作不到位、材料因素以上几项因素。

①意识不清。有研究资料表明，在非计划性拔管病例中，夜间拔管率要高于白天，夜间患者的呼吸频率、心率较低，二氧化碳潴留、肺泡通气不足，此时患者可能会出现幻觉、烦躁、头痛等症状，在这期间易发生非计划拔管。

②不舒适感。一般而言，留置胃管会致使胃部、食管、咽部、鼻部等受到刺激，且被管道束缚后，患者被迫卧床，极易产生不适感，例如恶心呕吐、咽部肿胀、咽后异物感等。

③知识缺乏。患者因对胃管留置知识缺乏了解，因此，与医护人员间的配合性较差。

④未及时给予风险评估。胃管插管前，需及时给予风险评估，对于存在心脏病、高血压等慢性病史的病例，则需考虑到其病情可能造成的不良影响，若未进行评估，则易导致非计划性拔管的发生。对于清醒患者而言，患者可能会选择自行拔管的情况，护理人员若不够引起重视，也易导致非计划拔管[5]。

⑤宣传教育工作不到位。患者在留置胃管过程中，患者自我保护意识不强，这就会因打喷嚏、活动、翻身等出现意外滑脱的情况。

⑥材料因素。若胃管材料为普通胶塑材料，说明该胃管材质坚硬，会降低置管的舒适度，导致患者产生抗拒行为。

3.2 护理方法

①实现护理程序规范化。在护理过程中，要加强巡视，护理人员需根据相应制度给予护理干预，告知患者在这一期间的注意事项，夜间值班护理人员更要注意巡查病房。

②加强护患沟通。给予抢救措施后，如果患者出现了恶心呕吐症状，则需告知其出现该症状的原因，实施有效的护理干预，并采取措施减轻不适症状。加强与患者的沟通有利于让患者对留置胃管目的更加了解。

③提高患者配合度。部分患者因对疾病知识缺乏了解，难以配合插管，护理人员要讲述插管的重要性，提高患者配合度。对于意识清楚的病例，可指导其作吞咽工作，当存在恶心呕吐症状后，能够使不适感减轻，有利于提高患者配合度。