58例有机磷农药中毒的抢救及护理（推荐12篇）
李月梅（山东省日照市东港区陈疃卫生院山东东港276800）
有机磷农药中毒是基层医院最常见的中毒性疾病之一。中毒来势猛，发展快，死亡率高，抢救护理工作的好坏与患者的生命息息相关，必须分秒必争，才能减少并发症和降低死亡率。现将笔者2000～2003年在日照市东港区陈疃卫生院工作期间收治43例有机磷农药中毒的抢救护理体会总结如下。临床资料
43例中，男13例，女30例，年龄5～65岁。经口服中毒35例，经皮肤接触中毒8例，轻度中毒7例，中度中毒22例，重度中毒14例。经抢救治疗后，治愈40例，治愈率93.0%；死亡3例，病死率7.0%。抢救及护理
2.1 迅速清除毒物，防止毒物继续吸收 由皮肤吸收中毒者，立即脱去污染的衣物，用清水彻底清洗皮肤、粘膜、头发上的毒物。禁用热水，以免血管扩张，加快毒物吸收。对误服或口服中毒病人，神志清醒配合者，应先催吐，将胃内食物和高浓度毒物吐出，然后再插胃管洗胃。一般胃排空时间4～6h，故洗胃尽可能在服毒后6h内进行，有不少病例服毒时间虽已超过6h，甚至24h，但呕吐物或洗胃液仍有有机磷农药味(1)。因此，不论服毒时间多久就诊，均给予洗胃。洗胃液常用温开水或生理盐水，因为温开水或生理盐水取用方便，能争取抢救时间，并可防止使用洗胃液不当导致不良后果。如敌百虫中毒不能用碳酸氢钠溶液洗胃，因敌百虫遇碱后可变毒性更强的敌敌畏。对硫磷类不能用高锰酸钾溶液洗胃，因高锰酸钾可使对硫磷氧化成毒性更大的对氧磷。洗胃液温度32～38℃，因温度过高，会使胃壁毛细血管扩张，加速毒素的吸收；水温过低会使胃皱壁收缩，不易洗干净。洗胃每次灌注量300～500ml，以免灌注量太多引起急性胃扩张使毒物流入肠腔。反复冲洗，并保持灌入量与洗出量平衡，洗胃彻底与否不能单纯以洗胃液量多少为标准，而是以洗出液澄清无农药味为止。对重度中毒病人应留置胃管24h，定期洗胃，以清除胃粘膜分泌的毒素，防止毒素再吸收。在洗胃时动作要轻柔，并注意观察洗出液的颜色，以及时判断是否合并上消化道出血。如无胃液吸出可能是食物残渣堵塞胃管，应移动胃管，直至有洗胃液吸出为止。洗胃完毕，经胃管注入50%的硫酚镁50ml导泻，以加速毒素的排出，昏迷病人可用肥皂水灌肠，不用硫酸镁导泻。
2.2 迅速足量使用特效解毒剂 在洗胃的同时，快速建立两条静脉通道，如中毒较重，静脉注射有困难时，应立即配合医生做静脉切开。按医嘱正确使用阿托品、解磷定。早期、足量、反复、持续静注阿托品，直致阿托品化后，继续用维持量到症状消失为止。阿托品不宜停用过早或减量过快，本组有1例患者因阿托品化后过早停药，致使病人于阿托品化后48小时出现胸闷、出汗多、双肺湿性啰音等再中毒症状，经抢救无效死亡。对中度、重度中毒者，应保持一条静脉给解毒剂；另一条静脉通路按医嘱大量快速输液及用利尿剂，加速体内毒物经尿道排出。
2.3 严密观察病情 每15～30分钟观察患者意识、瞳孔、面色、皮肤、生命体征、肺部啰音、尿量等情况，并详细记录，及早发现阿托品化，防止阿托品中毒。在判断阿托品化时不能强调所有的指征。如妇女儿童易出现面色潮红，老年人多不明显；重度脑水肿、重度贫血、严重的循环和呼吸衰竭患者阿托品化后也难出现颜面潮红；眼部污染有机磷及某些眼病使
用阿托品后瞳孔可不散大；昏迷病人因洗胃呕吐，导致吸入性肺炎或肺部有感染者啰音可不消失(2)等等。因此，在判断阿托品化时，应进行综合判断，保证阿托品的合理应用，防止中毒。
2.4 并发症的抢救及护理 肺水肿、脑水肿是重度有机磷农药中毒的严重并发症。并发
肺水肿时应给予高流量给氧，湿化瓶内盛换50%酒精。严格控制输液量及速度。如发现球结膜充血水肿，眼压高，瞳孔一侧形状改变，呼吸节律有改变等情况，提示有合并脑水肿，护理上应予头部物理降温，按医嘱正确使用脱水剂。
2.5 加强基础护理 预防褥疮、口腔感染、尿路感染等并发症。
2.6 心理护理 对有机磷农药中毒病人的心理护理是十分重要的。意外中毒病人，清醒后心理上紧张、恐惧、胆怯，服毒者清醒后会表现各种复杂的心理状态。要根据不同情况，与患者家属和单位配合，通过与患者交谈，了解患者的心理状态，以亲切诚挚的语言耐心说服、劝慰，纠正患者的不良情绪，在人格上尊重他们，生活上关心他们，帮助他们树立起生活的勇气和信心。激发他们对生活的热爱，对缺乏有机磷农药毒性防护知识者，讲解农药使用注意事项和防护知识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年7月~2013年10月收治的急性有机磷农药中毒患者143例作为研究对象, 其中男79例, 女64例, 年龄在22~57岁之间, 平均年龄为 (35.74±7.17) 岁, 其中98例为口服农药中毒, 45例为皮肤接触中毒, 中毒到入院时间平均为 (37.62±8.84) min;根据中毒评估标准, 轻度中毒75例、中度中毒37例、重度中毒31例。
1.2 方法
患者入院后立刻使用温清水反复洗胃, 同时进行导泻, 应用阿托品等药物进行治疗, 保持呼吸道畅通, 进行吸氧、吸痰联合促呼吸药物以及抗菌药物, 维持其呼吸系统功能, 必要时可以进行机械通气。
1.3 中毒评估标准[2]
轻度中毒:恶心呕吐、头晕胸闷、乏力多汗、视力模糊、瞳孔缩小;中度中毒:腹痛、心率降低、意识障碍、呼吸异常、肌肉震颤、瞳孔缩小严重;重度中毒:意识丧失、呼吸肌麻痹、脑/肺水肿、大小便失禁等。
1.4统计学方法
应用SPSS19.0软件进行统计学处理, 计-量资料采用均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料采用 (%) 表示, 采用χ2校验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本实验纳入的143例有机磷中毒患者中, 经过临床急救与护理干预, 轻中度中毒者全部治愈, 成功率100%, 重度中毒者抢救成功29例, 死亡2例, 成功率93.55%。
3 讨论
有机磷农药是我国农业应用范围最广的杀虫剂之一, 通常具有中等甚至高等毒性, 通过与人体的接触, 可以从呼吸道、消化道乃至皮肤等途径进入人体, 并且可随血液、淋巴液循环而遍及全身各个器官与组织, 其中肝脏中含量水平较高。该物质在机体内发挥作用较快, 在一次性大量吸入该农药后通常在30 min~10 h内开始发作, 而最短在3 min内即可发病, 临床上主要表现出对于呼吸、循环以及神经系统功能的抑制[3]。
作者首先彻底的清除毒物, 如患者为操作农药过程中由皮肤接触者, 需要及时清理、更换患者的衣物、鞋袜等随身物品, 快速清理头发、指甲, 并且对皮肤进行彻底消毒, 尽量避免使用酒精或过多热水进行清理、消毒, 以免增加对毒物的吸收。对于口服农药中毒患者需要进行彻底洗胃, 控制洗胃液温度在27~36℃, 避免促进毒物吸收, 可以视患者情况进行反复多次的洗胃。其次, 快速建立静脉通道给予药物治疗, 早期应用阿托品帮助排出农药毒物, 在用药过程中注意观察患者的临床症状、体征情况, 出现异常反跳或再次恶化需要及时沟通医生控制药物剂量;在应用利尿剂等药物时要加强监护, 避免出现水电解质、酸碱紊乱。在患者病情得到有效控制, 恢复意识, 生命体征趋于稳定后, 对患者进行心理护理及饮食指导, 让患者了解自身病情与农药中毒相关知识, 缓解心理压力及负面情绪, 积极配合治疗;掌握康复期间合理饮食搭配, 从流质食物逐渐过渡到半流质, 注意避免高糖、高脂、高蛋白饮食, 为患者提供饮用绿豆水。抢救要点:对有机磷农药急性中毒患者的临床救治原则主要是对于时间的把握, 必须在最短时间内形成有效急救。在抢救过程中需要注意以下几点:首先, 对于进入体内的毒物已经与机体有接触的毒源需要尽快、彻底的清除, 并使用足量阿托品予以配合;其次, 实施彻底、反复洗胃是影响抢救效果的关键所在, 有机磷农药种类较多, 通常无法在第一时间获得中毒农药的相关信息, 因此作为第一位的操作应当是通过温清水彻底洗胃以快速让机体脱离农药毒物等毒源, 同时配合以导泻加快毒物的排出。在患者得到以上紧急救治后可以根据患者病情特点, 选择适宜的药物, 对药物用量进行调整, 并注意加强对患者的监护以及积极开展心理护理等。本研究显示经过临床急救与护理干预, 轻中度中毒者全部治愈, 成功率100%, 重度中毒者抢救成功29例, 死亡2例, 成功率93.55%, 获得了较为理想的临床效果。
综上所述, 有机磷中毒患者入院后, 通过医护人员快速反应、诊治, 快速控制病情, 能够提高抢救成功率, 在改善预后和提高生存质量方面具有非常重要的意义。
摘要：目的 观察急性有机磷农药中毒的急救护理效果并分析抢救要点。方法 选取143例急性有机磷农药中毒患者资料, 观察患者的临床情况及临床护理效果, 并分析其抢救要点。结果 本实验纳入的143例有机磷中毒患者中, 轻度中毒75例、中度中毒37例、重度中毒31例, 经过临床急救与护理干预, 轻中度中毒者全部治愈, 成功率100%, 重度中毒者抢救成功29例, 死亡2例, 成功率93.55%。结论 有机磷中毒患者入院后, 通过医护人员快速反应、诊治, 快速控制病情, 能够提高抢救成功率, 在改善预后和提高生存质量方面具有非常重要的意义。
关键词：有机磷农药,急性中毒,护理干预,抢救
参考文献
[1]史冬梅.18例急性有机磷农药中毒患者的急救护理.中国医药指南, 2013, 9 (29) :505-506.
[2]杨万千.浅谈急性有机磷农药中毒的临床急救护理.中国中医药咨讯, 2012, 04 (4) :323-324.
关键词 有机磷 中毒 护理
有机磷农药中毒在基层医院比较常见，但在救治过程中农药持续中毒的报道并不多见。现将我院1例在救治过程中，农药经皮肤持续中毒且治愈的病例报道如下。
资料与方法
患者，女，38岁，务农。因喷洒“地虫统杀”农药约6小时后，出现头晕、心悸、恶心呕吐而急诊入院。入院检查，患者发育正常，营养中等，面色苍白，皮肤湿冷。T 36℃，R 20次/分，P 84次/分，BP143/100mmHg。双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，口腔内较多分泌物流出，可闻及农药味。辅助检查：K 3.0 mmol/L，ChE 9.0 IU/L。诊断“有机磷农药中毒（中度）”。按有机磷中毒治疗7天，症状改善不明显，ChE仍较低。后加强对病人的皮肤毒物清除和护理，症状有了明显改善。
结 果
继续住院治疗7天后，病人各项检查指标恢复正常,痊愈出院。
护 理
（1）彻底清除毒物，防止毒物继续吸收，是治愈关键措施之一。该患者住院7天，经采用阿托品、解氯磷定等治疗措施， ChE仍在18 IU//L左右，症状改善不明显。通过加强对病人皮肤清洁护理，即每日4次用2%碳酸氢钠水溶液浸泡双手（剪去病人指甲），每2天用2%碳酸氢钠水溶液洗头1次等护理措施，病人症状明显好转，CHE也从20 IU/L逐日恢复上升到80 IU/L。继续治疗7日后，病人各项检查指标恢复正常，痊愈出院。
（2）要严密观察生命体征变化，并全面详细记录之。有机磷中毒病人，除毒物致人体损害外，还有使用解毒药物导致的不良反应。因此要严密观察病人意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量以及皮肤是否潮红、多汗、少汗、有无肌颤等变化，准确掌握病情，为医师提供治疗依据，使医师能及时调整药物及其用量。
（3）加强静脉通道护理和观察。该病人心肌酶偏高(CK 904 U/L 、AST 63U/L), 表明病人有心肌损害，因此输液速度不宜过快，同时采取低流量氧气吸入，并加强了心电监护观察等措施，防止了心衰、肺水肿等并发症发生。
参考文献
1 郭永兰.急性有机磷农药中毒护理应注意的问题，实用护理杂志，2001，1（6）：18
2 陈立华.急性有机磷农药中毒护理工作新体会.中华中西医杂志，2005，8（6）：15
时间：2016年7月27日 地点：急诊科医护办公室
内容：急性有机磷农药中毒的治疗及护理 主持人：陈英华 参加人员：全科护士
有机磷农药是目前我国农业应用广泛的杀虫剂。按毒性大小分为剧毒类：甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）；高毒类：甲基对硫磷、氧乐果、甲胺磷，敌敌畏；中度毒类：乐果、敌百虫、乙硫磷；低毒类：马拉硫磷等。（1）生产操作性中毒：多由于生产有机磷农药的生产设备密闭不严，意外事故等造成生产过程中毒；由于知识缺乏，操作过程不当经皮肤或呼吸道吸入，造成操作过程中毒。
（2）生活性中毒：多由于误服，误用引起；此外还有服毒自杀及谋杀他人而中毒者。
在我们临床工作中，常常会碰到生活性中毒的这一类患者，一般以服毒自杀的最为多见，下面我们就来学习一下急性有机磷农药中毒的治疗及护理
病例：
胡竹良，女，84岁，自服用有机磷农药约5到10毫升后，呕吐，呼吸不畅，无头晕，无视物模糊，曾自行在家中饮水催吐数次，现神志清楚，体温36.6，心率82次/分，呼吸20次/分，血压115/70mg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。入院后遵医嘱给予一级护理，上氧，心电监测，洗胃术，急查血常规，肾功能，肝功能，血糖，心肌酶，电解质，淀粉酶，凝血功能，予以阿托品0.5MG IV，速尿20MG IV，地塞米松20ＭＧ
IV，奥美拉唑，醒脑静，等静脉滴注，初步处理后送内二科住院。护理诊断及护理措施：
1、急性意识障碍昏迷，与有机磷农药中毒有关
护理措施：（1）严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；
（2）保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物及时吸出
（3）意识模糊烦躁不安者，要防止跌伤、咬破唇舌，可加床档或保护
性约束。
（4）昏迷者一般采取平卧位头偏向一侧，取下假牙，吸氧，定时翻身、拍背。如呼吸道不畅，缺氧加重时，可做气管切开术或呼吸机使
用，并给相应护理；
2、体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关 护理措施：（1）监测血电解质
（2）遵医嘱给予静脉补液
（3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等
（4）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入
（5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激
3、低效性呼吸型态、呼吸困难，与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关
护理措施：（1）保持呼吸道通畅昏迷者头偏一侧，注意随时清除呕吐物及痰液
（2）吸氧，给高流量吸氧4－5L/min，每天更换鼻导管
（3）监测生命体征至平稳；
（4）体位，病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷
者头偏一侧。
4、知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识
护理措施：（1）喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管，戴口
罩、手套，如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤；
（2）凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗，盛过农药的容器绝不能
再盛食物，接触农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐
等有机磷中毒先兆时应立即就医。
5、潜在并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭
严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。发现以下情况及时做好配合抢救的工作。
（1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。
（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。
应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及做好病情记录。
6、恐惧、焦虑：与预后有关
（1）加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗，去除自杀念头。并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。
（2）安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。除做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。
7、皮肤完整性受损的危险，与长期卧床，农药刺激皮肤有关（1）清水清洁皮肤更换清洁的衣服；（2）鼓励并协助定时翻身；（3）应用气垫床
六、出院指导：
对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度。
喷洒农药应注意：①配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触;②施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食;③施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，立即用清水清洗;④施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品。凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血ChE活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。
对误服的患者，往往都是小儿：我们教育家长严格管理农药，加强保管，避免小儿接触。
对食物中毒的患者：我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜，至少相隔1周后方可食用，并洗净。
对口服中毒的患者：因各脏器受到损害，应劝告患者出院后继续休息1-3周，以利恢复；应加强营养，补充维生素C、维生素B类，如有肝脏损害，则更要注意休息和加服保肝药物；因恢复期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者
提出忠告，在3个月内避免接触有机磷农药。如何根据血胆碱酯酶结果判断中毒的程度? 轻度
50%--70%
中度%--50%
重度 < 30% 2 中毒的院前急救措施有哪些? A 脱离现场：迅速将病人抬移出现场，并脱去被污染的衣物等。B 冲洗：用微温水或肥皂水充分冲洗污染的皮肤、头面部等，并保暖。C 洗眼：眼睛用生理盐水冲洗，禁用热水或酒精冲洗，以免血管扩张增加毒物的吸收。
D 催吐：适应于清醒患者，昏迷者禁用，防止呕吐物误入气管造成窒息。3 如何鉴别阿托品化和阿托品中毒? 阿托品化
患者意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，瞳孔较前散大，皮肤干燥，颜面潮红，腺体分泌减少，肺部啰音减少或消失，心率达120次/分
阿托品中毒
患者出现谵妄，狂躁不安，昏迷，抽搐，瞳孔极度扩大，尿潴留，心动过速甚至室颤 洗胃的禁忌症有哪些? 强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张近期有上消化道出血、穿孔的病人禁忌洗胃。上消化道溃疡、胃癌等不宜洗胃。5 如何选择洗胃液? 首选温清水洗胃(25—38度)
有条件可用2%碳酸氢钠，敌百虫禁用，或用1:5000高锰酸钾液洗胃。6 有几种方法验证胃管是否在胃内? 三种(1)抽出胃内容物
(2)把胃管末端放入水中无气泡溢出
(3)向胃内注入空气用听诊器听气过水声 7 洗胃过程中要观察哪些内容?
(1)严密观察意识、瞳孔、生命体征变化
(2)观察洗胃管有无堵塞，进出液是否平衡，洗出液的性质、颜色、气味、量
(3)是否有腹痛腹胀，胃出血等并发症 8 洗胃的并发症有哪些?
急性胃扩张、胃穿孔、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、窒息、反射性心脏骤停等 胃出血发生的原因有哪些?临床表现有哪些?如何预防及处理? 原因（1）插管创伤引起
(2)有食管静脉曲张或食管炎等原发病变（3）烦躁、不合作者，强行插管引起胃粘膜出血（4）剧烈呕吐造成食管粘膜撕裂，引起大出血
（5）洗胃时负压过大，造成胃粘膜破损和脱落而引起胃出血
临床表现
洗胃液呈淡红色，出血量大时可见洗胃液中混有大量鲜血，患者主诉胃部不适疼痛，严重者可出现脉搏细速、四肢冰凉、血压下降等失血性休克的表现
预防及处理(1)插洗胃管时动作轻柔、快速，尽量减轻对食管粘膜的机械性刺激。
(2)清醒的病人，插管前做好解释，取得患者的配合，减轻因患者躁动引起的创伤。
(3)洗胃时负压适度，对昏迷、年老体弱、婴幼儿，应选用较细刺激性小的胃管，小剂量、低负压抽吸，洗胃过程中严密观察洗出液的 颜色和量，一旦发现胃出血立即停止洗胃，查找原因并对症处理。(4)大量出血者及时输血，迅速补充血容量。
临床表现:
急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、剂量及侵入途径密切相关。由经皮肤或呼吸道侵入，症状在接触农药2－6小时内出现。大量口服后5--10分钟内即出现症状。
1、毒蕈碱样症状：出现最早，表现、多汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、支气管分泌物增多、呼吸困难，严重者出现肺水肿。
2、烟碱样症状：常先从眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至四肢，表现为肌束震颤，牙关紧闭，抽搐。
3、中枢神经系统症状：早期可有头晕、头痛、乏力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、甚至昏迷。
急性中毒根据症状轻重分为三级：
（1）轻度中毒：头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、全血胆碱脂酶活力一般在70％－50％。
（2）中度中毒：除上述症状外，还出现肌束颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、大汗、腹痛、腹泻、意识清楚或轻度障碍、步态蹒跚。全血胆碱脂酶活力降至50％－30％。
（3）重度中毒：除上述症状外，发生肺水肿、惊厥、昏迷及呼吸麻痹。全血胆碱脂酶活力降至30％以下。
4、其他症状
（1）中毒后“反跳”，病情在症状好转后数日至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡；
（2）迟发型多发性神经病：重度中毒症状消失后2~3周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩；
（3）中间型综合征：发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后1~4d突然死亡。
三、院前急救：
1、脱离现场：迅速将病人抬移出现场，并脱去被污染的衣物等。
2、冲洗：用微温水或肥皂水充分冲洗污染的皮肤、头面部等，并保暖。
3、洗眼：眼睛用生理盐水冲洗，禁用热水或酒精冲洗，以免血管扩张增加毒物的吸收。
4、催吐：适应于清醒患者，昏迷者禁用，防止呕吐物误入气管造成窒息。
四、院内救治:
1、洗胃：彻底洗胃对口服中毒者尤为重要。首选温清水洗胃，有条件时可用2%碳酸氢钠溶液洗胃，敌百虫中毒禁用此药洗胃。或有1:5000高锰酸钾液，反复洗胃直至水清为止。
2、抗胆碱药，最常用药物为阿托品，阿托品能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿。
阿托品用量应根据中毒程度而定，轻度中毒可皮下注射阿托品1－2mg，每1－
3、小时一次，中、重度（包括昏迷），中毒可静脉给药。阿托品使用原则是早期，足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。阿托品化为：瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，肺部湿啰音减少或消失，心率达120次/分左右等，用药过程中，若出现阿托品中毒表现：瞳孔持续扩大，心动过速甚至室颤，烦躁不安，意识模糊，谵妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，应及时停药观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮抗。
4、胆碱酯酶复能剂，此类药能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌束震颤，促使昏迷病人苏醒，目前常用药物有解磷定，氯磷定，使用复能剂时应注意副作用，如短暂的眩晕，视力模糊或复视，血压升高等，解磷定剂量过大时，可有口苦，咽痛，恶心，注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。
5、对症治疗
给氧，吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，气管切开或应用人工呼吸机，防治感染应早期应用抗生素，输液可加速毒物排出，补充电解质，纠正酸碱平衡和补充营养。
1、处理方法及治疗
（1）洗胃彻底及时洗胃是抢救患者成功与否的关键，不论服用时间长短都应有效洗胃，对病情严重或可疑洗胃不彻底患者为了防止再吸收中毒可采用留置胃管洗胃的方法。
（2）选择相对应的洗胃液明确药物种类则可针对不同种类农药选用合适的洗胃液，敌敌畏和乐果可选用碳酸氢钠液洗胃而禁医学`教育网搜集整理用高锰酸钾液洗胃；敌百虫则选高锰酸钾液而禁用碳酸氢钠液洗胃。5000ml水加碳酸氢钠50g或100g即成1%～2%碳酸氢钠液；5000ml水中加高锰酸钾1g即配制成1：5000的高锰酸钾液。在不明确药物种类时选用清水洗胃，安全又方便。
（3）选择合适胃管成人可选用26号胃管以避免食物残渣堵塞胃管，影响洗胃速度，插管长度可增长至55～65cm。洗胃过程中要左右旋转胃管，以防吸住胃黏膜而损伤胃黏膜。
2、解磷定的应用
解磷定是常用的胆碱酯酶复能剂，越早使用效果越好，用药剂量可根据中毒程度酌情分次给予。
3、阿托品的应用
阿托品能有效对抗有机磷农药中毒引起的毒蕈碱样症状，是有机磷农药中毒的首选药物，一旦确诊应早期足量反复持续用药，尽早达到阿托品化。其使用应根据患者中毒程度的轻重，服毒时间的长短及个体耐受量的大小，患者神志瞳孔、皮肤等方面的变化以及临床经验灵活掌握，以防阿托品中毒。
4、导泻
洗胃完毕由胃管内注入或口服20%甘露醇200ml，遇冷析结晶需水浴加温溶解后使用，肾功能不全者慎用。不宜采用硫酸镁导泻，以免镁离子吸收而加重呼吸中枢和中枢神经系统的抑制。
5、护理
（1）护理人员要求具备较高的业务素质及娴熟的操作，接诊迅速，诊断快速，医护配合默契，抢救有条不紊，忙而不乱，积极有效的进行各项工作，提高抢救成功率。
（2）不同途径中毒者处理经皮肤接触中毒者首先应脱去污染衣服，用肥皂水或1%～2%碳酸氢钠液彻底医|学教育网搜集整理清洗污染皮肤，特别是头发甲沟皮肤皱褶深处，再用清水冲洗，禁用热水，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收；经呼吸道中毒者应立即脱离中毒环境转移到空气新鲜处，必要时予以吸氧，确保呼吸道通畅。
（3）迅速建立有效的两条静脉通路一条供阿托品注入对抗M受体，一条输入解磷定胆碱酯酶复活剂及其他抢救药物。用留置针管选择大血管进行穿刺，以保证药物有效进入快速产生疗效。
（4）准确插管避免反复多次插管，贻误抢救及损伤食道和胃黏膜。取左侧卧位，头偏一侧低于床头，并专人固定头部。有义齿者应先取出。
（5）确定胃管在胃内后妥善固定立即抽吸干净胃内容物，再行清水灌洗，温度在25℃～38℃，温度过低可使患者出现寒战，过高可使胃血管扩张加速毒物吸收而加重中毒。每次灌量以300～500ml为宜，反复抽洗，使吸出量接近或等于灌入量，直至吸出液清亮且无异味。拔管时应折紧末端快速拔出，勿使胃管中液体流入气管。
（6）返病房及时更换衣服，病房定时通风每天更换被服两次，保持床单元干燥整洁，加床挡，床头准备好抢救器械和药物，加强基础护理，必要时予留置导尿，注意尿液的色、量、性质的改变，防止尿路感染。大便次数多者及时清洗，做好肛周皮肤护理。详细记录出入量，维持水电解质酸碱平衡，输液速度不可过快，以防肺水肿的发生。
（7）严密观察病情，发现异常立即向医生汇报，及时调整阿托品量如患者瞳孔针尖大小、皮肤潮湿、面色苍白、出汗多、肺部湿啰音明显及心率减慢则为阿托品量不足，应及时加大剂量；如出现瞳孔较前扩大、皮肤干燥、口干和颜面潮红、医学教`育网搜集整理肺部湿啰音消失及心率加快即为阿托品化的表现，应减少或停用；如出现瞳孔散大、神志不清、烦躁不安、抽搐、昏迷等症状，则提示为阿托品中毒，应停用阿托品。
（8）饮食护理有机磷农药中毒患者经洗胃后需禁食1～2天，选择低糖、低脂饮食由少到多，从流质过渡到普食。
（9）心理护理护士应关心患者多和其交流，让他珍惜生命，树立正确的人生观。积极配合治疗，早日康复。
【摘要】主要探讨急性有机磷农药中毒的急救与护理，如何采取有效的急救措施，严密观察患者的病情变化，密切监测其生命体征的变化，早期合理足量使用阿托品，同时安排心理护理，可提高患者的治愈率。
【关键词】急性有机磷农药中毒；急救；护理
【立题背景及意义】主要探讨急性有机磷农药中毒的急救与护理，严密观察患者的病情变化，密切监测其生命体征的变化。急性有机磷农药中毒是临床上常见的急诊，有机磷农药是农业生产应用最为广泛的一类高效杀虫剂，具有品种多，杀虫力强，杀虫谱广，残留量低等特点，但其毒性强，有机磷农药多呈油状或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。临床统计看，有机磷农药中毒占急性中毒的首位。有机磷农药通过消化道、呼吸道及完整的皮肤黏膜吸收进入体内，进入血液后迅速分布至全身各组织器官，并与蛋白紧密结合，其主要病理作用是有机磷与ChE结合后形成难以水解的磷酸化中毒酶，从而是ChE失去乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在神经元突触间积聚，造成乙酰胆碱能神经系统发生生理功能紊乱，从而产生一系列中毒症状和体征。而临床表现复杂多样，若抢救不及时或治疗不当，病死率较高。因此，熟悉有机磷农药中毒的发病机制及其临床表现对于判断病情轻重及其治疗方案至关重要。在抢救过程中，护理人员最先接触病人，认真细致全面的观察病情与护理，及时向医生提供准确信息，密切配合抢救工作，是抢救成功的关键。
急救原则
1迅速清除毒物，限制毒物吸收。迅速脱离中毒环境，清除呼吸道阻塞，清洗皮肤脱去污染衣物在其阶段必须及时的更换患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、发毛和指甲，常用2%碳酸氢钠溶液，30%的乙醇皂和氧化镁溶液。因几乎所用的有机磷农药都有经皮肤吸收毒性，而且大多数品种对皮肤没有刺激性，在全身中毒症状出现前不易察觉，避免通过皮肤再吸收。眼部污染可用0.9%氯化钠注射液连续冲洗。
2洗胃及时、正确、彻底洗胃，是抢救成败的第一个关键。最有效的洗胃是在口服毒剂30分钟内，但服毒后危重昏迷病人即使超过24小时仍应洗胃。3解毒剂的应用：对中毒病人立即建立静脉通路，早期合理应用阿托品是提高有机磷农药中毒抢救成功的关键。应用原则为早期、足量、联合、中服用药。4对症治疗：有机磷中毒主要致死原因有水肿、休克、心脏损害，特别是中枢性呼吸衰竭和急性水肿，因此应加强对重要脏器的监护，保持护理道通畅，吸氧或使用机械辅助呼吸，发现病情变化及时处理。
治疗方案及其护理
1明确中毒的途径:护理人员在接触病人时，首先询问患者或其家属，了解其中毒的品种、剂量、中毒途径及具体中毒时间。同时观察典型的症状和体征，判断中毒程度。
2洗胃护理：洗胃最佳时间是中毒的2小时内。有机磷农药中毒首先在有效时间内及时迅速反复彻底的洗胃，此举对提高抢救成功率起着相当重要的作用。洗胃不彻底，可使毒物不断的吸收，病情加重，甚至死亡。
常用洗胃法与常用洗胃溶液
因此，患者入院时，护理人员应及时准确的插入胃管，在插胃管时，注意取出口腔内异物及义齿，插入深度一般为从发际至剑突55cm；行电动吸入，洗胃至洗胃夜澄清无味为止。同时观察洗出胃夜的颜色、气味，要注意每次灌入量与吸出量的基本平衡。每次灌入量不宜超过500m1。灌入量过多可引起急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物吸收；或者因过多灌洗液不能排出引发呕吐，造成洗胃液误吸入呼吸道，并发肺部感染并发症。在洗胃过程中应随时观察病人生命体征的变化，如病人感觉腹痛、流出血性灌洗液或出现休克现象，应立即停止洗胃，并及时通报医生；在洗胃时，应左右旋转胃管，避免胃管吸住胃壁，造成黏膜破裂出血。凡呼吸停止、心脏停搏者，应先行心肺复苏，再行洗胃术。洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃术。洗胃后可经胃管内注入硫酸镁或甘露醇导泻，避免毒物再吸收；或注入药用炭片，能有效地从消化道中吸附毒物，使毒物不进入血液循环，而成消化道排出，避免出现病情反复。
3解毒剂的应用的观察与护理：特效抗毒药的应用国内外所采用的抗毒药均为抗胆硷能药和复能剂两大类。口服毒物时间过长（超过6h以上者），可酌情采用血液透析治疗有效解毒剂及迅速阿托品化，对中毒病人立即建立静脉通路，早期合理应用阿托品是提高有机磷农药中毒抢救成功的关键。遵医嘱静注阿托品和解磷定。（1）阿托品首次剂量：轻度中毒1～3毫克、中度中毒3～10毫克、重度中毒10～20毫克，肌注或静注。在密切观察下，间隔15～30分钟可重复一次，直到阿托品化，以后随病情随时给予小剂量阿托品，以维持轻度阿托品化。此外，对口服中毒者，阿托品化一般维持24小时，重者维持48小时，也可据病情灵活掌握。一般皮肤中毒者在洗消彻底，首量用量足的前提下，可不必维持阿托品化。
早期足量地使用阿托品，并尽快达到阿托品化。阿托品化主要表现为：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快。阿托品化相对恒定的指标：口干、皮肤干燥、血压140/90mmHg，心率：90—100次/分，体温37.3—37.5度；阿托品化相对不恒定的指标：瞳孔扩大、颜面潮红、肺部湿啰音。若患者出现瞳孔散大、烦躁不安、神志模糊、抽搐、昏迷和尿潴留提示阿托品中毒，若患者瞳孔缩小、流涎、出汗考虑为阿托品剂量不足或中毒反跳。均应及时报告医生。
阿托品化的过程中，a）观察瞳孔的大小是判断阿托品化的主要指标。若瞳孔扩大不明显考虑为脑水肿，给予脱水剂并加大阿托品剂量。b）同时观察面色和皮肤粘膜的变化。面色从灰暗到潮红，皮肤四肢又湿冷到干燥，口腔内无分泌物。在观察的同时检测体温的变化，阿托品化时：体温一般在37—38度之间，无需特殊处理，但若提问升高至39度以上，予以物理降温，并将阿托品减量。C）心率的变化：阿托品化时心率可达100-120此/min，若心率》130次/min考虑阿托品过量。
3血液灌流：若经常规中毒抢救效果不明显时，同时并出现意志障碍及昏迷，应及时安排血液灌流，需立即建立血液透析通路，在确定穿刺成功后同时血流量充分时，连接灌流器，在此阶段血透护理人员因加强巡视，防止管路出现扭曲、移位、脱出等，观察管路有无凝血，并及时报告医生。并密切观察其生命体征的变化（T、P、R、BP）及尿量的变化，并做好记录供临床医生参考。：（1）密切观察患者的神志、瞳孔、面色、BP、P、R、T、SPO2、尿量，灌流开始时由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳、血流量不足或中毒较重使外周血管扩张，引起血压下降，因此，应补足血容量或用升压药维持血压正常后再行灌流。（2）密切观察有否血容量不足或灌流器凝血，若血的颜色变厚黑，树脂灌流器内血液分布不均，颜色变暗，提示有凝血可能；若灌流器动脉端血变浅变淡，提示有溶血可能，可用鱼精蛋白对抗；若血容量不足，管路中有一小枕，小枕变扁，即提示，可先减慢灌流速度，调整穿刺部位，观察血压是否正常。（3）密切注意有无空气栓塞或树脂粒栓塞，检查管道的各连接部位是否连接紧密，预冲管道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。（4）密切注意穿刺部位有无血肿、渗血，固定是否妥当，烦躁病人可遵嘱适当使用镇静剂。（5）观察病人肢端颜色及皮温，适当调高室温，加盖被保暖。（6）定时监测血电解质及出、凝血时间，注意有否电解质紊乱及出、凝血时间延长。[2]
4心理护理：在临床中有不少患者因一时的冲动而自服有机磷农药，对于这些患者因加强心理疏导，给予关心，并与患者家属沟通好，避免精神刺激患者，减轻患者心理负担，合理安排患者的日常生活，并鼓励患者积极参加社交活动，培养健康的兴趣爱好，帮助患者恢复内心的平衡，勇敢的面对现实，树立重新生活的信心。对于在农业生产中中毒的患者因加强宣教工作，加强对自身的保护，如戴口罩和穿长衣裤喷洒农药。在与患者沟通中，护士要主动、热情、大方、充满
信心和自信，学会良好的沟通交流技巧，护士只有在不断加强自身专业知识同时学习心理学知识，这样可更好的达到预期的护理效果。
综上所述，有机磷农药中毒具有起病急，病情进展较快，病死率较高的特点，因此，在及时有效的抢救的同时，护理上主要密切观察患者生命体征的变化，加强巡视，监测其神志、瞳孔、面色和皮肤黏膜的变化，结合必要的心理护理，可有效提高的患者的康复。
参考文献
1 临床资料
我科2011年7月—12月共抢救有机磷农药中毒患者45例, 其中口服中毒43例, 经皮肤及呼吸道中毒2例;敌敌畏中毒33例, 内吸磷 (1059) 3例, 乐果中毒9例;年龄最大者62岁, 最小者16岁;住院时间最长20 d, 最短5 d。抢救成功43例;死亡2例, 1例服药量大约500 m L, 持续时间长达2 h以上, 来诊时已进入深昏迷状态, 出现中枢性呼吸衰竭, 1例出现反跳。
2 抢救措施
2.1 终止及减少毒物的吸收
2.1.1 洗胃
经口有机磷农药中毒者, 无论服药多少、时间长短、意识清楚与否都应常规洗胃, 插入胃管后应先将毒物抽吸干净, 再以温水洗胃。洗胃原则:首次足量20 000~30 000 m L, 中毒较重者, 在第1次洗胃的基础上, 留置胃管持续胃肠引流及每4 h~6 h 1 000~2 000 m L生理盐水洗胃, 对于提高治愈率、减少中间综合征十分有利。
2.1.2 导泻
洗胃结束后遵医嘱给予20%甘露醇灌注导泻及肥皂水灌肠, 以促使进入肠道的毒物尽快排泄, 减少毒物的吸收。
2.1.3
洗胃完毕后, 脱掉污染有呕吐物的衣物, 用肥皂水彻底清洗污染的皮肤及头发。
2.2 应用抗胆碱药物
2.2.1 阿托品的应用
洗胃的同时, 立即建立静脉液路, 以便使用解毒剂。阿托品可对抗有机磷农药中毒所致的呼吸抑制、气管痉挛、肺水肿, 从而抢救患者生命。轻度中毒者可给予1~3 mg静脉注射或肌注, 15 min~30 min 1次, 中度中毒者予3~5 mg静脉注射, 每15 min 1次, 重度中毒者5~15 mg静脉注射, 5 min~15 min 1次。
2.2.2 阿托品化的观察
阿托品化的指标:阿托品化是指在给予足量阿托品治疗后, M样症状 (毒蕈碱样症状) 消失或出现轻度阿托品化反应, 如:瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、面色潮红、心率增快、血压偏高甚至出现躁动[2]。阿托品化后可逐渐减少阿托品的用量, 然后逐渐延长重复用药的间隔时间, 维持阿托品化至患者清醒后24 h~48 h后, 维持量阿托品可墨菲滴管注入或肌注, 以后再改为口服直至血胆碱酯酶稳定在正常值的60%以上停药观察。
2.2.3 阿托品中毒的观察
如患者出现下列症状, 应考虑中毒或过量, 狂躁、胡言乱语、幻听、幻视甚至昏迷, 心率大于130次/min, 体温升高至39℃以上。应停用或延长用药间隔, 输液利尿促进阿托品排泄, 降温减轻脑水肿等治疗, 必要时用毛果芸香碱对抗阿托品, 待中毒症状消失后再酌情使用阿托品维持量, 同时应注意长时间使用阿托品引起麻痹性肠梗阻。
3 复能剂的应用
胆碱酯酶复能剂的主要作用在于促使磷酰胆碱酯酶的分解, 且能与体内游离的有机磷酸酯类直接结合, 形成无毒的磷酰化碘解磷定随尿液排出, 从而阻止游离的有机磷继续抑制胆碱酯酶, 所以早期、足量、酌情使用复能剂对于有机磷农药中毒的抢救成功与否尤其重要。使用复能剂最好在中毒后2 h内, 以有效对抗患者出现肌无力、肌肉麻痹等情况[3]。代表药如氯解磷定, 轻度中毒予0.5 g肌注, 2 h~8 h 1次, 中度中毒予0.5~1 g肌注, 2 h~6 h 1次, 重度中毒1.0~1.5 g肌注, 以后可0.5~1.0 g每2 h~4 h 1次肌注, 1 d总量不超过10 g。当胆碱酯酶活性恢复在50%~60%以上, 临床症状消失, 可减量至停药, 中重度疗程一般为5 d~7 d, 注意剂量过大时要警惕不良反应, 如:头晕、呕吐、心肌损害、心力衰竭、呼吸抑制、癫痫等。
4 血液灌流的应用
重度有机磷农药中毒采用血液灌流效果好, 血液灌流是将患者血液引入含有吸附剂的灌流器内, 借助体外循环与其具有丰富表面积的吸附材料接触, 将溶解在血液中的毒物清除。
5 护理体会
5.1迅速而彻底的洗胃是抢救成功的关键, 配合导泻、清洗可使患者接触毒物而造成的损害减到最低。如因食管黏膜水肿、食管痉挛导致插管不顺利, 或已经出现呼吸衰竭, 可在气管插管喉镜的引导下插入胃管进行电动洗胃机洗胃, 采用配套的胃管具有管腔粗 (内径6 mm~7 mm, 外径8 mm~10 mm) , 管壁柔软, 透明, 有1个端孔和4个侧孔的优点。改变传统插入深度, 即测量耳垂至鼻尖再到剑突约45 cm~55 cm, 在传统方法基础上延长10 cm~15 cm, 即插入达55 cm~70 cm。延长胃管插入长度可使胃管顶孔达胃窦部, 侧孔全部在胃内, 无论患者取何体位, 均可使洗胃液出入快而畅通, 洗胃时间短, 胃内残留液少, 对胃黏膜刺激损伤小, 不良反应轻, 并发症少。洗胃同时建立静脉液路, 以便解毒药及时进入体内, 是抢救成功的根本保证, 尤其是复能剂的早期使用, 有助于尚未老化的磷酰胆碱酯酶的分解, 从而使有机磷农药中毒过程中的关键物质———胆碱酯酶恢复活性, 同时还能与体内游离的有机磷相结合, 对于抢救的成功具有决定性的作用。
5.2建立危重患者护理监测单, 准确记录用药的剂量、间隔时间、用药途径, 给阿托品前后详细记录病情变化, 如:意识、瞳孔、心率、皮肤、体温, 必要时报告医师, 以综合判断是否阿托品化, 并及时调整剂量。45例患者中, 出现阿托品过量9例, 均及时汇报医师延长阿托品的给药间隔, 未造成阿托品中毒的严重后果。
5.3严格限制进食时间, 有机磷农药进入体内主要在肝脏氧化分解, 而氧化产物的毒性比原药力加大300~500倍, 主要储存在胆囊内, 若中毒早期即进食, 促使胆汁分泌和排出到十二指肠, 从而再吸收到血液会导致中毒引起反跳。故24 h内要绝对禁食, 重度中毒者禁食时间应更长。
5.4保持静脉液路的通畅, 对于中重度患者应迅速建立两路静脉液路, 在禁食或限制饮食期间, 每日液量补足为2 500 mL左右, 同时又可促进毒物经肾脏排泄, 但对脑水肿、肺水肿患者应注意控制补液速度, 以免加重病情。
5.5留置导尿管的护理对于中重度患者, 由于大量使用阿托品造成平滑肌松弛, 往往伴有不同程度的尿潴留, 必要时留置导尿, 采用气囊尿管, 至患者意识清楚后可拔管。严格无菌操作, 每日更换引流袋, 尿管定时开放, 每日2次尿道口护理, 观察尿量、尿液的颜色、尿液引流是否通畅。
参考文献
[1]韩春玲, 王斌全, 杨辉.急救护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2007:72-75.
[2]陈旭华.42例急性有机磷中毒抢救的临床体会[J].实用临床医药杂志, 2011, 15 (17) :153-154.
【关键词】重症有机磷农药；中毒；护理；急救
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0198-01
有机磷农药中毒病势凶险，如不及时抢救或救治不当，患者可在短期内迅速死亡。我院在2008年1月至2010年12月采用大胃管洗胃后再留置小胃管维持24小时-36小时进行持续定时洗胃，共救治重症有机磷农药中毒患者31例，均取得成功。现将抢救护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 根据急性有机磷农药中毒诊断程度分级标准诊断为重症急性有机磷农药中毒患者31例。其中男性9例，女性22例；年龄17-62岁，平均年龄32岁。均为口服有机磷农药，其中敌敌畏15例，乐果9例，甲氨磷7例。服毒量50ml-200ml，服毒后半小时至4小时就诊。
1.2 临床表现 28例神志不清，3例呈嗜睡狀态，瞳孔左右不等大，均有呼吸困难或呼吸衰竭、口吐白沫、且有不同程度的肺水肿；有25例病人出现四肢抽搐及频繁呕吐。胆碱酯酶0至12单位（正常30-80单位）。
1.3 抢救措施 ⑴迅速清除毒物：皮肤污染，脱去衣服，除敌百虫外立即用5%碳酸氢钠溶液或肥皂水或温清水或清水清洗，包括头发，指甲；眼睛污染，用2%碳酸氢钠或温清水或清水彻底冲洗。口服中毒者要彻底洗胃，操作时应注意：①插入大胃管后先吸后灌；②注入洗胃液每次300-500ml为宜；③第一次洗胃液中可加入5mg去甲肾上腺素，以减轻有机磷的吸收；④彻底反复洗胃，至灌洗出的液体清而无味为止，一般需1万毫升以上，洗胃液应吸出充分，防止吸收，以免诱发或加重肺水肿；⑤中毒12h以上，症状未好转者，仍可洗胃，昏迷者也应洗胃。⑥大胃管洗胃完毕后再留置小胃管进行定时洗胃，每2小时洗一次，每次注入生理盐水200ml-250ml，洗胃12次-18次。⑦在使用胆碱酯酶复能剂疗效差的情况下采用输血或换血治疗，以补充体内有活力的胆碱酯酶，31例病人均输血200ml-400ml，其中15例进行了换血治疗，均收到良好效果。⑵保持呼吸通畅：解开患者衣领及腰裤带，以免防碍呼吸，平卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，给予氧气吸入。⑶解毒剂应用：迅速建立静脉通路，以保证解毒剂应用，阿托品应早期、足量反复给药，直至症状明显好转或“阿托化”后逐渐减量。
1.4 病情观察 ⑴重度中毒患者，要专人护理，详细记录病情，每15-30min测量生命体征并注意观察瞳孔，神志变化，肺水肿及呼吸肌麻痹或呼吸中枢衰竭的表现。⑵注意观察阿托品使用后反应，记切观察心率，瞳孔，皮肤体温变化，神志变化，有助于辨别阿托品中毒、阿托品剂量不足。⑶严格交接班，缓解后继续观察3-5d，注意反跳现象。⑷注意观察 胆碱酯酶复能剂的不良反应，防止过量中毒，氯磷定，使用后常有短暂的眩晕，神力模糊或复视，血压升高等。用量过大会引起癫痫样症状。解磷定剂量较大时，可有口苦、咽痛、恶心，注射速度过速可致暂时性呼吸抑制，注射外屚可刺激组织，解磷定忌与碱性药物配伍，因能分解成剧毒氰化物。⑸若原有消化性溃疡的服毒者，注意观察有无呕血及解黑便。⑹做好心理护理 部分口服中毒者精神上的打击比毒物引起的损害还要大，故医护人员在全力抢救患者生存同时还要针对患者心理状态做好心理护理，使患者解除精神痛苦，重建生存信心，配合治疗，身心早日康复。
1.5 对症护理 ⑴由于毒物刺激，肌肉震颤和强力收缩，大剂量阿托品的应用，可使体温升高，可用冰水或冰枕物理降温。忌用酒精或温水擦浴。⑵呼吸困难的给予氧气吸入，必要时进行机械通气，为避免呼吸道、黏膜干燥和糜烂，可用热湿氧气（使湿化瓶液体保持60℃-70℃）吸入。气管切开者给予相应护理，防止口唇干裂，可用甘油湿润口唇。⑶尿潴留 绝大部份患者需要留轩导尿，插管时应严格无菌操作，防止医源性感染，每天尿道口擦洗1-2次，引流袋每天更换。⑷预防感染 对昏迷患者要做好口腔皮肤护理，定时翻身、拍背，吸痰时要使用一次性吸痰管操作，避免交叉感染，并给予保暖。
2 体会
综上所述，急性重症有机磷中毒来势猛，发展快，死亡率高，最关键在于能及时、迅速、彻底洗胃清除毒物；准确、早期、足量、反复使用解毒剂和复能剂，尽早恢复胆碱酯酶的活性。因此，护士在抢救期间通过积极、细致护理，强调对病情的观察，预防及有效处理并发症，是提高抢救成功的重要措施。
参考文献：
[1] 吴小萍.急性中毒与抢救[M].北京北南科技发展中心编著.
[2] 蔡敏.中国实用护理学杂志,2004:20(11).
[3] 吕卓人.实用内科学[M].人民卫生出版社.
[4] 陈灏珠.实用内科杂志[M].12版.北京:人民卫生出版社2005:794.
作者简介：
（一）护理评估
1、评估患者所中毒物种类、剂量和侵入途径不同症状轻重缓急不一。
2、评估患者是否有：口中、身上、呕吐物有大蒜味。
3、评估患者是否出现典型五大体征：瞳孔缩小（针尖样），肌肉震颤或痉挛，暂时性、血压升高，流涎、多汗、口吐白沫，急性肺水肿。
（二）护理诊断/问题
1、清理呼吸道无效：与中毒后分泌物增多、病人昏迷不易咳出有关。
2、气体交换受损：与大量分泌物阻塞呼吸道有关。
3、有误吸的危险：与洗胃时病人不合作有关。
4、自我形象紊乱：与病人轻生念头有关。
（三）护理措施
1、观察中毒表现：烦躁、失眠、抽搐、昏迷等。
2、观察病人精神状态、瞳孔、呼吸、血压变化。
3、遵医嘱应用阿托品及解磷定等解毒剂，并观察用药反应。
4、遵医嘱应用镇静剂、脑细胞营养剂、维持脑部营养。
5、严密观察呼吸变化，注意呼吸频率、节律和呼吸音。
6、头偏向一侧，定时翻身、拍背或雾化吸入。
7、加强生活护理和心理护理。
（四）、健康指导
1、有机磷农药中毒的治疗原则是减轻毒物吸收，促进毒物排泄和药物解毒。立即脱去污染的衣物，用肥皂水清洗。口服者早期进行催吐，直到吐出的口服液清晰无味为止，必要时接受洗胃治疗。
2、饮食。口服中毒洗胃后禁食1d，次日可进流食，昏迷病人或持续洗胃者不宜过早进食。
3、休息与睡眠。神志清醒病人可适当进行床上运动，昏迷病人可帮助进行被动运动，维持四肢功能位置。
4、注意心理护理。对于蓄意服毒自杀的病人应同情、理解，并作好心理疏导和支持。
5、卫生指导。
⑴有机磷农药的储存；标签醒目、顶点存放。
⑵喷洒农药时，戴口罩、帽子、穿塑料衣加强防护，顺风喷洒。
⑶发现衣服污染应立即更换并清洗皮肤。
⑷在生产过程中，出现头晕、胸闷、恶心，呕吐等症状应立即到当地医院就诊。
6、出院指导。
⑴有机磷中毒病人经治疗可痊愈，但是部分病人出现中间期综合征、迟发性多神经病，嘱病人如有不适随时到当地医院就诊。中间期综合征发生于中毒后24—96小时或2—7天，在胆碱能危象和迟发性多神经病之间，故称中间期综合征，表现为肌无力最为突出，重者累及呼吸肌。迟发性多神经病多发生在记性中毒恢复后1—2周开始发病，开始多见于下肢远端，逐渐向近端发展。表现为麻木、疼痛、肢体无力，逐渐发展为迟缓性麻痹，出现垂足。
⑵作好生产和生活防护。
1、临床资料
我院自2003至2011年抢救急性有机磷农药中毒，40例，男15例，女25例，年龄最大74岁，最小15岁。吞服量最多300ml，最少10ml，13例吞服量不详。服药后就诊时间最长20h，最短为20min。
2 诊断标准
（1）有准确的口服农药史。（2）患者口腔有农药味。（3）有机磷农药中毒体征：瞳孔缩小，肌肉震颤或痉挛、流涎、多汗、口吐白沫、暂时高血压、急性肺水肿。按卫生部颁布诊断标准分级。
2.1临床表现 中枢神经系统症状，N及M样症状。
2.2治疗结果：39例抢救后痊愈，一例因服药时间长20多小时，入院时症状重，经各项治疗无效死亡。
3 抢救方法
患者入院后马上给予综合治疗，除了注重用清水洗胃清除毒物，用阿托品、654-2、碘解磷定等解毒外，同时注意给氧、纠酸、脱水、激素等综合治疗，预防并发症。
4 治疗体会
有机磷农药中毒者，由于接触的毒品种类、毒品量及中毒时间不同，中毒程度有轻、中、重度差别，轻者经一般抢救即可脱离危险，但中、重度中毒者必须引起高度重视，积极抢救否则会引起生命危险。我们在抢救工作中体会到对中、重度有机磷农药中毒一定要抓好下列四个方面：一早；二关键；三预防；四注意。
4.1 一早: 指抢救时机要早 特别是经口服有机磷中毒者，中毒症状出现得迅猛、兇险，抢救时机应越快越早越好。我院一例死亡，因20多小时来院病情危重，这说明病死率与时间成正相关。我们的经验也提示抢救时间越早成功率越高。
4.2 二关键: 指抢救中要特别注意抓"清除毒物"及"解除毒物"这两个是关系抢救成败的关键措施。
4.2.1 洗胃: 洗胃是抢救成功关键，长期以来认为4-6h后全部胃内毒物可排空，故服毒超过6h就不强调洗胃。我认为是不科学的。洗胃不受时间、病情轻重的限制，以早洗、充分洗、彻底洗为原则，做到洗出胃液必须是无色无味的标准，不受液量的限制，灌液温度在32℃-38℃为宜，灌注量每次500ml-700ml，最多不超过1000ml，因为液量过少达不到全面冲洗胃粘膜毒物的目的，液量过多又易造成急性胃扩张，而且过量的灌洗液也易于行于肠腔，将毒物带至肠道，使洗胃达不到目的，对于胃管无法插入者，可行气管切开，切开洗胃方法。
4.2.2 有机磷吸收后会与体内胆碱脂酶（CHE）结合形成稳定的磷酸化CHE，使CHE失去分解乙酰胆碱的能力，后者在体内大量积累，引起一系列中毒症状。而阿托品类药物是乙酰胆碱有效的拮抗剂。阿托品类药物合理应用是抢救中关键一步。在抢救中一定要设法迅速达到阿托品化，使患者尽快脱离危险，甚至于在抢救中人手不够时可先投以阿托品，然后再进行洗胃。
早期、反复、足量、持续、快速阿托品化是抢救成功不可缺少的条件。（1）早期：诊断是有机磷农药中毒，立刻给予阿托品。（2）反复：阿托品注射后1h开始消失，一般仅维持2-3h，故应反复给药。（3）足量：阿托品剂量迅速实现阿托品化而达到治疗作用。（4）维持：有机磷农药中毒，有2个高峰，中毒24h内每一高峰，中毒2-7d为第二高峰，故应持续用药2-7d以上。（5）快速阿托品化：中重度患者均应在1h以内阿托品化，然后静脉搏维持，调整剂量。（6）早期给予胆碱酯酶复能剂。
4.2.3促进毒物排泄 （1）利尿排毒：50%葡萄糖40-60ml加维生素CO.5g静注及利尿剂速尿20～60mg静注。（2）导泻：洗胃后灌入25%硫酸镁50-100ml，昏迷患者可用肥皂水灌肠，促进毒物排泄。
5 三预防
指抢救中要预防心、肺、脑衰竭并发症，抢救后预防症状复发，恢复期预防神经中毒综合征。
5.1 在严重有机磷中毒时有脑水肿，严重心肌损害及并发ARDS，所以在抢救中应早期、大量、短程使用肾上腺糖皮质激素（地塞米松40-60mg/d）预防之一。一般使用3d左右即可。对有肺水肿者绝对不能使用吗啡。
5.2 在有机磷中毒抢救脱险后，少数患者会出现反跳现象。
5.3 四注意 一是消除毒物要彻底；二是解毒药用量要足量；三是纠酸补碱不能与复能剂合用；四是心跳呼吸停止时CPOR不能轻易放弃。
5.4 解毒药的应用一定要合理。阿托品使用原则注意遵循早期、反复、足量。阿托品总用量要遵循个体化原则。因各个体所接触毒品种类、中毒时间、中毒量及中毒程度不同，再加上个体对阿托品耐受性也有差异，所以各人用量也有很大差别，从几毫克至几万毫克不等，但大多数患者用量从几毫克至300毫克左右即可，不要盲目地应用大剂量，否则会造成过量中毒死亡。在用法上还要注意单次剂量先大后小，用药间隔时间先短后长，需加量要快，撤药则宜慢原则。
参考文献
［1］李振宇，内科学，北京人民卫生出版社，2008年5月7日
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例中, 男17例, 女24例;年龄13~73岁。毒性种类:乐果中毒18例, 甲胺磷11例, 敌百虫7例, 敌敌畏中毒3例, 对硫磷2例。诊断分级[1]:急性轻度中毒13例, 急性中度中毒21例, 急性重度中毒7例。
1.2 治疗方法
入院后均立即插管接洗胃机, 清水反复洗胃, 直至洗出液清且无蒜味。饱餐后服或病情特别危重患者, 首次洗胃后保留胃管, 间隔2~4h再次洗胃。洗胃同时静脉注射阿托品, 轻中毒1~3mg, 中度中毒3~5mg, 重度中毒5~15mg, 每10~30min1次, 直至达到“阿托品化”后, 开始减量或延长用药时间。继之给予小剂量的阿托品以维持“阿托品化”。一般用药5~7d, 乐果、敌敌畏等中毒用药7~14d。同时肌肉或静脉注射氯磷定, 轻度中毒250~500mg, 中度中毒500~750mg, 重度中毒750~1000mg。首次给药2h后根据外周烟碱样症状及胆碱酯酶活性重复使用。解毒药治疗同时, 采用对症、支持治疗。给予吸氧, 维持水、电解质及酸碱平衡, 治疗脑水肿、心律失常、循环衰竭, 应激性胃肠道粘膜病变及预防感染等。
2 结果
农药所致中枢性昏迷患者死亡6例, 死亡率14.6%, 死亡原因为多器官功能衰竭;其它原因昏迷患者全部抢救成功。
3 讨论
AOPP及时彻底清除毒物的是抢救成功的关键。口服AOPP患者, 不论服毒量多少, 服毒至救治疗长短, 就诊时中毒症状轻重, 我们均立即插胃管洗胃, 至洗出液澄清无味为止。对餐后服毒或病情特别危重的患者首次洗胃有时不易做到彻底清除毒物, 我们采用保留胃管, 反复抽取胃液, 一旦抽出仍有蒜臭味的胃液时, 再次洗胃。
另外在临床使用阿托品的过程中, 经常出现阿托品使用过量引起中毒而致昏迷, 其机制是过度阻断乙酰胆碱与M受体结合, 导致神经冲动不能传递。引起阿托品中毒的原因有以下几个方面: (1) 部分医生缺乏经验, 片面加大阿托品的用量。 (2) 过分追求阿托品化指征:重度有机磷中毒时, 脑细胞中毒和代谢障碍, 引起脑水肿, 此时脑内阿托品浓度较低, 不足以发挥其抗胆碱的作用, 虽用足量阿托品, 但无颜面潮红;脑水肿时迷走神经对心率的抑制作用不易被阿托品解除, 故心率不增快。因此, 应用阿托品需根据中毒的病情作个体化调整。 (3) 大剂量阿托品会使血管的自动调节节律紊乱、消失, 甚至使血管麻痹, 产生循环衰竭。极重度有机磷农药中毒存在酸中毒、电解质紊乱、体液丢失, 血容量不足, 加重循环衰竭, 表现体温不升、血压下降, 而误认为阿托品用量不足, 加大用量, 导致过量而中毒。处理方案: (1) 立即暂停阿托品的使用; (2) 输液、利尿促进阿托品排泄; (3) 防治肺水肿、脑水肿; (4) 对于高热患者给予物理降温, 辅以药物治疗; (5) 抽搐者可用地西泮; (6) 氯磷定肌注, 防止反跳和呼吸肌麻痹; (7) 严重病例可行血液灌流治疗。
对于一些并发症的处理: (1) 肺部感染:AOPP患者因有意识障碍、肺水肿、呕吐、侵袭性操作等易致肺部感染的原因, 故较为常见, 可常规应用1种广谱抗生素防治肺部感染, 已有明确感染者可根据药敏试验结果选用; (2) 脑水肿:在治疗过程中应酌情使用激素及脱水剂, 常规使用激素 (早期应用) 还有减轻肺水肿, 对抗毒物对机体造成的不良影响等优点; (3) 呼吸衰竭[3]:AOPP患者出现呼吸衰竭并不罕见, 抢救医师应有预见性, 如在抢救过程中出现呼吸减慢、呼吸停止、Sa O2降低等呼吸衰竭表现, 应及时气管插管, 使用人工呼吸器或呼吸机。
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民出版社, 2002:759～761.
[2]田继先, 顾亚菲, 刘其春.救治急性有机磷农药中毒中阿托品中毒昏迷72例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志, 2005, 8 (4) :416～417.
1 临床资料
本组100例有机磷农药中毒患者中, 男40例, 女60例, 年龄10~70岁, 以青壮为主。中毒方式:口服65例, 接触中毒35例。毒物种类:甲胺磷30例, 敌敌畏42例, 氧化乐果16例, 敌百虫6例, 其他6例。根据临床表现并结合全血胆碱酯酶活力测定, 划分为轻度中毒20例, 中度50例, 重度30例。
2 抢救治疗措施
2.1 迅速清除毒物
接触中毒者主要通过皮肤吸收, 立即将患者移离中毒现场, 脱除污染衣服, 用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、头发、指 (趾) 甲;眼部受污染时, 迅速用清水或生理盐水清洗。洗胃, 对口服中毒至关重要, 正确、及时、彻底、洗胃是抢救成功的关键。一旦确诊不受时间长短均立即彻底洗胃, 并保留胃管24h, 以利反复洗胃。因第一次洗胃不彻底, 使呕吐物仍有有机磷农药味, 有机磷毒物吸收后血中浓度高于洗胃后的胃肠道, 仍可重新弥散到胃液中, 吸收后的有机磷部分从胃肠道排泄, 所以需要进行第二次甚至第三次或持续洗胃。以防毒物继续吸收中毒。洗胃液的温度为30~37℃的清水, 温度过低患者寒战, 温度过高可使胃壁血管扩张加速毒物吸收, 洗胃应在用抗胆碱药物阿托品及复能剂解磷定1~2次后, 呼吸道分泌物减少后插管, 可防止分泌物过多, 插管时窒息;洗胃后多注入导泻剂20%甘露醇或硫酸钠。对有洗胃禁忌症者可剖腹造瘘洗胃。
2.2 呼吸循环支持
维持呼吸循环功能是抢救重度中毒成功的重要措施。呼吸功能衰竭是急性重度有机磷农药中毒的首要死亡因素, 有机磷农药中毒常死于肺水肿、呼吸机麻痹、呼吸中枢衰竭, 应及时清除口鼻分泌物, 保持呼吸道通畅;患者出现发绀、呼吸困难或停止时, 立即给氧, 并建立人工气道 (气管插管或气管切开) 和给予机械通气;对昏迷时间较长者, 要积极防治脑水肿, 可给予脱水剂和肾上腺糖皮质激素等治疗;发现心率失常时, 作好心电监护, 及时给予抗心律失常药物;心跳停止时, 按常规心肺脑复苏处理。
2.3 解毒药物的应用
常用抗胆碱药和胆碱酯酶复能药。根据不同的OP品种和中毒程度, 可单独或联合应用。复能剂足量使用的基础上, 必须强调阿托品早、足、快的使用原则, 尽快达阿托品化。阿托品的用量, 轻度2~4mg, 中度5~10mg, 重度10~20mg。胆碱酯酶复能剂氯解磷定, 轻度0.5~0.75g, 中度0.75~1.5g, 重度1.5~2.0g, 必要时重复。应尽可能在1~2h内达到阿托品化, 阿托品化后逐渐减少阿托品用量。
3 结果
本组100例中10例因口服农药量大, 且年龄偏大及发病时间较长经抢救无效死亡;其余90例在给予彻底洗胃及用抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂等处理后痊愈出院, 抢救成功90%。
4 体会
4.1 解毒剂要掌握早期、足量、重复给药原则, 要区分阿托品化和阿托品过量中毒。
要求建立静脉通路与询问病史、体检洗胃、抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂应用同时进行。在最短时间内达到阿托品化, 是抢救成功的关键。阿托品化的指征是瞳孔扩大、颜面发红、皮肤干燥、口干、心率增快、肺部啰音明显减少或消失。阿托品过量后患者在用阿托品治疗过程中, 如患者出现意识状态由清转为昏迷躁动、谵妄、双手抓空、乱喊乱叫、瞳孔明显增大, 心率明显增快、体温升高、尿潴留甚至昏迷等阿托品中毒表现时, 应立即停用阿托品, 严重者给予对症处理。明显缺氧的患者, 如大剂量应用阿托品, 易诱发心室颤动。宜先纠正缺氧, 然后再给阿托品;或边纠正缺氧, 边给阿托品。
4.2 彻底洗胃是关键
洗胃是抢救成功的关键。一旦确诊不受时间长短均立即彻底洗胃。
4.3 积极预防中间综合征及反跳
中间综合征为有机磷中毒后2~4d, 个别为7d, 是AOPP经过救治于急性胆碱能危象消失后, 继迟发性周围神经病之前出现以肌无力为突出表现的综合征, 因其在发病时间上介于前两者之间故命名为中间综合征, 也有人称之为迟发性呼吸衰竭。一旦发生中间综合征致呼吸衰竭, 治疗的关键是快而有效的建立呼吸通道, 并作机械通气治疗。反跳占病死率的7%~8%, 可能与中毒性心肌损害有关。原因: (1) 毒物继续吸收; (2) Ach积聚增多; (3) 忽视了标本兼治的原则:未重视阿托品和复能剂联合应用, 过早停用复能剂。反跳诊断依据: (1) 血压骤变, 突升或突降; (2) 再次出现流涎、多汗和肺部湿啰音; (3) 扩大的瞳孔又复缩小; (4) 面色由红变白, 甚至紫绀; (5) 神志障碍加重; (6) 血胆碱酯酶活性再度降低。反跳的防治: (1) 对氧化乐果等毒性持续时间较长的毒物, 应缓慢减量, 维持用药7~10d;重度AOPP患者进入恢复期, 于ACC消失后仍应严格观察1~2d;如为乐果、马拉硫磷, 则应观察3~5d。 (2) 迅速重建阿托品化, 阿托品用量较反跳前数倍致数十倍, 以对抗体内更多的Ach积聚, 但须防止阿托品中毒。 (3) 吸氧。持续高浓度吸氧, 必要时机械通气给氧。 (4) 脱水及激素治疗脑水肿, 以增强疗效。 (5) 糖皮质激素可降低应激性, 提高心肌对缺氧的耐受性, 促进心肌代谢, 改善中毒对心肌的损害。 (6) 纠正水、电解质紊乱及酸碱失调。 (7) 如有心律失常、中毒性心肌炎、心衰应作相应处理。
4.4 阿托品依赖现象
少部分有机磷农药中毒患者的康复过程 (重复使用阿托品持续10d以上) 不同于一般中毒者, 在用阿托品治疗较长时间后, 一旦阿托品突然减量或停用, 又重新出现恶心、呕吐和低血压等症状, 重新使用阿托品症状消失, 并需较长时间维持用药和缓慢减量后方能停药。此类患者在治疗中应考虑阿托品依赖现象。
4.5 其他药物的应用
尽量减少葡萄糖的应用, 避免应用三磷酸腺苷、辅酶A因上述药物为乙酰胆碱的生成和堆积提供了原料;胞二磷胆碱能促进体内卵磷脂的合成, 卵磷脂分解能提高血浆中游离胆碱水平和脑中胆碱浓度, 进而促进胆碱能神经突触处乙酰胆碱的利用和释放。因此, 上述药物均可造成阿托品中毒的反跳。
总之, 有机磷农药中毒的急救是一个综合过程, 治疗关键在于早期清除毒物, 有效的复能剂及抗胆碱药的应用, 积极防治呼吸衰竭, 维持生命体征, 防治多脏器功能衰竭, 严密观察患者, 及时发现先兆, 以使更多的有机磷农药中毒患者得到积极的救治, 进一步提高抢救成功率。
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