中西医结合进展心得体会（推荐15篇）
中西医结合自华佗和关云长刮骨疗伤时就开始了，华佗的手术做得很好，因此它并不是现在才有的医学技术，只不过近二十年才开始系统化的结合，因为这时候西医和中医中药的发展都非常快，结合的形式和深度就更加广泛了。尤其实在手术、肿瘤治疗等领域，中西医结合是有卓越贡献的。中西医结合就跟西医和营养的结合一样，是一种非常自然而然的事情，并不存在什么学术之争、领域之争，只是治疗、康复过程中的不同分工而已。
中西医结合的提法在我国已经有几十年的历史，在临床方面取得了许多令人满意的成果。但关于中西结合的思路至今仍无清晰的认识，当然更谈不上形成一整套理论体系。本文从中西医各自的特点及“共通”点，从能结合宏观与微观的“黑箱方法”这一角度，通过分析人健康状态时的输入变量、输出变量和疾病状态时的输入变量、输出变量之间的关系，来浅析中西医结合切入点，并提及未来医学发展的整体性方向。1 中西医学各自的特点及联系
中医理论形成于春秋战国时期，受当时朴素唯物论和辩证法思想的影响，形成了以整体观念为主导思想，以人体五脏、六腑、经络等为研究内容，以辨证论治为诊疗特点的理论体系。它是以中国古代朴素的唯物论和辩证法思想，即以气一元论和阴阳五行学说为世界观和方法论，构建自身的理论体系，运用哲学的概念和范畴去阐明医学中的一系列问题，并贯穿于中医学理论体系的各个方面，使气一元论和阴阳五行学说成为中医学理论体系的重要组成部份。在思维方式上，以形象思维等为主，主要采取取类比象等思维方法；在研究方法上，以观察法为主；在医学模式上，以朴素的生物—心理—社会医学模式为主；在诊断方面以望、闻、问、切——人的主观体验为主；在治疗上，采用汤剂、情志调节为主的内治法，和以推拿、针灸等为主的外治法相结合的全方位治疗方法；在发展模式上，中医以不断充实、完善已固有的理论框架为主。
西医学发源于古希腊、罗马时期，受当时西方哲学和自然科学，特别是哲学上“还原论”的影响，西医将人体分解成各个不同的系统，从不同角度进行研究，从而形成了解剖学、生理学等各个学科。以实验手段为主要研究方法；以逻辑方式为其思维特征；在诊断上，除通过人体器官的感受外，还引用物理学、化学、生物学等手段，对人体感官加以延伸；治疗上则根据不同系统的病变采取化学药品、精神安慰、物理手段、生物手段等疗法；在发展模式上，西医不断吸收哲学，特别是自然科学发展的新成果，正从生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转化。
从以上对比可知：中医和西医最本质的区别应该是思维方式的区别，具有整体、系统思维特征的就是中医，具有分析、“还原”思维特征的就是西医，我们不能把是否运用现代科技手段作为中西医学的判断标准。中医也可以用现代物理的、化学的手段延伸自已的视听范围。中西医学各有特点，有许多异同之处，但有相通的地方，最大的“共通”之处在于：它们都是以人体为研究对象，都是研究人的健康与疾病。另外，它们的目的都是使人体保证健康，促进疾病人体向健康人体转化。这是中西医结合最主要的根据之一。西医发展的模式，即从生物医学模式向生物——心理——社会医学模式转化。正与中医朴素的生物——心理——社会医学模式不谋而合。这是中西医能取得共识的又一根据。
1 中医药与手术结合
一般情况下, 胃癌的治疗原则应首选手术切除, 而中医药在治疗术后并发症方面疗效显著。中医理论辨证认为, 手术较易耗伤气血, 因此手术患者一般表现为脾胃虚弱、气血两虚, 治疗应以健脾和胃、补益气血为治则。梁洪伟等[3]对胃癌术后出现的粘连性肠梗阻患者在常规治疗的基础上使用加味大承气汤治疗, 60例患者中54例缓解, 缓解率高达90.00%, 疗效显著。俞企望等[4]运用升阳益胃汤加减治疗胃癌手术后出现的消化不良, 对照组为吗丁啉组, 结果显示, 总有效率分别为94.90%、72.4% (P<0.05) , 说明中药治疗优于吗丁啉组。陈会林等[5]针对胃癌术后排气运用中药抗粘汤治疗, 中药组共63例, 对照组予术后胃肠减压、小肠营养管滴注林格氏液, 共61例, 结果两组术后患者排气时间分别为:24～48h:45例、l5例, 48～72h:15例、30例, 大于72h:3例、16例 (P<0.01) , 中药组排气时间明显早于对照组。张坚等[6]针对胃癌术后倾倒综合征运用奠土汤治疗患者17例, 1例治愈, 4例好转, 总有效率达82.30%, 这对胃癌术后患者尽早顺利进行化疗、改善恢复消化吸收功能有重要意义。
2 中医药与化疗结合
中医理论辨证认为, 化疗使肝肾亏损, 脾胃虚弱, 气血两亏, 累及骨髓。化疗毒副反应主要因患者在全身化疗后出现气血亏虚, 津液不足, 热毒炽盛, 气机受损, 脾胃虚弱以及肝肾受损所致。治疗当以健脾和胃、补气益血、滋肝补肾为治则。中医药与化疗结合治疗胃癌, 不仅能增敏化疗, 提高肿瘤治疗的缓解率, 同时也能缓解化疗毒副反应, 提高患者身体的免疫力, 延长患者生存期及生活质量。
2.1中药复方联合化疗
王洪真等[7]观察DCF方案联合扶正和胃汤治疗进展期胃癌的疗效和不良反应, 34例治疗组患者运用DCF方案化疗+中药, 32例对照组患者仅用DCF方案化疗, 结果显示, 治疗组与对照组1年生存率分别为:52.90%、25.00% (P<0.05) ;对于半年生存率治疗的有效率方面, 治疗组虽然比对照组高, 但无显著性差异;不良反应对比:骨髓抑制、胃肠反应、黏膜反应、全身症状等方面治疗组明显优于对照组 (P<0.05) , 结果表明, 中西医结合治疗进展期胃癌能减轻不良反应, 改善患者生活质量, 延长患者生存期。何肇晴等[8]将96例晚期胃癌患者随机分为两组, 试验组用FOLFOX4方案化疗+复方皂矾丸, 对照组单纯FOLFOX4方案化疗, 结果试验组与对照组对比显示:治疗后的不良反应治疗组明显低于对照组 (P<0.05) , 表明, FOLFOX4方案化疗+复方皂矾丸联合应用对改善晚期胃癌患者化疗后不良反应、提高胃癌患者的化疗耐受性均具有重要意义。
2.2中成药制剂联合化疗
张瑞刚等[9]观察华蟾素注射液联合ELF方案化疗治疗晚期胃癌患者的生活质量评分, 治疗组:华蟾素注射液+ELF方案化疗43例, 对照组:单纯ELF方案化疗43例, 两组KPS评分对比:分别增加17.3分和5.8分 (P<0.05) 。华蟾素联合化疗治疗在提高患者生活质量方面要优于单纯化疗。邢晓静等[10]观察苦参碱注射液联合化疗治疗胃癌患者的有效率及生活质量, 将进展期的65例胃癌患者随机分为两组, 治疗组予化疗+苦参碱注射液, 对照组单纯化疗, 治疗组与对照组的总有效率分别为53.13%和45.45% (P>0.05) ;生活质量分别提高37.50%和21.2l% (P<0.05) 。参碱注射液联合化疗治疗胃癌患者对其生活质量提高有着重要作用。
2.3中医药外治联合化疗
外治法主要包括含外敷法、熏洗法、含漱法、灌肠法、泡脚法等多种方法, 主要是经由药物的局部吸收、腧穴经络的传递及系统的调节而作用于患者机体, 除了癌痛治疗外, 也可直接运用于肿瘤实体、预防术后并发症, 从而减轻化放疗的毒副反应、减少胸腹腔恶性积液等, 应用范围比较广泛。路玟等[11]运用穴贴扶正升白膏治疗化疗毒副作用, 在化疗的患者中筛选出连续两次WBC及NC绝对值比正常者低的患者, 在患者的膈俞、脾俞、肾俞、大椎及足三里等穴位贴扶正升白膏, 结果显示扶正升白膏能提高患者中性粒细胞水平, 同时也能增强患者的自身免疫能力, 显著改善患者的不适症状。张晓羽[12]将中药敷脐疗法运用于临床肿瘤患者的治疗, 通过选取合适的药物, 将其制成合适的剂型 (如粉剂、丸剂、糊剂、膏剂等) 敷贴于患者的脐部, 通过艾灸、热熨、拔罐、推拿、针刺等刺激, 以求达到治疗肿瘤的目的, 同时脐疗法能增强患者的机体免疫能力, 健脾补肾, 激发三焦的气化功能, 调节脏腑阴阳平衡, 收敛人体的精、气、神, 在预防治疗放化疗的毒副反应、控制癌性胸腹腔积液等方面有显著疗效。
3结语
综上所述, 中医药与化疗、手术结合可增效减毒, 具备自己独有的特色, 能取得显著的疗效。在胃癌的治疗中, 中西医结合治疗具备巨大的价值, 在不同的治疗阶段, 选择不同的中医疗法并联合西医治疗, 可充分发挥增效减毒、扶正抗癌的作用, 提高患者的生活质量, 增强患者的自身免疫能力, 预防复发转移, 延长患者生存期。目前手术与化疗仍是治疗胃癌的主要方法, 但中西医结合治疗胃癌必将成为胃癌治疗的发展趋势。
参考文献
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【摘要】 目的：观察中西医结合治疗急性胰腺炎的研究
方法：将80例急性胰腺炎患者分成治疗组和对照组，对照组用西医治疗，治疗组在对照组基础上加用中药治疗。结果经1个疗程治疗，治疗组总有效率92.8%；对照组78.5%，两组有显著性差异（p<0.05）。结论：中西医结合治疗急性胰腺炎优于单纯西医常规治疗。
【关键词】 急性胰腺炎；加味承气汤；中西医结合
AP属危重急症，是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床以急性腹痛，恶心，呕吐，血尿淀粉酶增高为特点。我院自2003年1月至2010年10月共收治AP80例，其中35例用西医治疗，45例用中西医结合治疗。1 临床资料
80例患者，随机分两组，A组35例，B组45例，A组男20例，女15例，A组平均年龄（25-70岁）。Ｂ组男25例，女15例，Ｂ组平均年龄（22－68岁）；Ａ组发病到入院时间（1～42ｈ），Ｂ组发病至入院时间为（2～40h）。两组诊断标准按2005年中华医学会消化病分会制订的《中国急性胰腺炎指南》为依据。经过临床、生化、B超、CT等明确诊断，排除消化道穿孔，机械性肠梗阻等其他急腹症。A组血清淀粉酶（715～1450u），B组血清淀粉酶（600～1665u）。两组病例具有可比性，差异无显著性（p>0.05）。2 治疗方法2.1 对照组 根据病情予①禁食、禁饮、持续胃肠减压、吸氧、镇痛；②补液纠正水电解质平衡及补充必需的营养；③预防性使用抗生素④Ａ组使用奥曲肽注射液，剂量按(1-4ug)kg.d.l静脉微泵，连续应用3-5天，抑制胃酸、胰肽酶分泌等西医治疗。2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用加味大承气汤清热通里，疏肝理气：处方：大黄15g（后下） 黄芩20g 厚朴15g
枳实10g
芒硝12g
柴胡10g 延胡索15g 莱菔子12g 黄连10g 湿热重加茵陈20g瘀血闭阻加用丹参18g 腹胀加山楂12g 鸡内金10g 日一剂，水煎500ml分1-4次胃管注入并闭管1-3h，严重腹胀予水煎取汁250ml，低压灌肠，日2次。针刺取穴肝俞、梁门、足三里等，中药和针刺治疗，可引起抗炎、消炎、调节平滑肌和镇痛等作用。3 疗效观察3.1 疗效标准 治愈：4天内症状、体征缓解，8天内症状消失，血淀粉酶恢复正常；显效：6天内症状、体征缓解，血淀粉酶下降，腹痛减轻。无效：6天内症状、体征未减轻或有所恶化，血淀粉酶无变化，或上升。3.2 治疗结果 中西医结合治疗组45例，全愈20例，显效19例，无效6例，总有效率76%。两组总有效率比较，有显著性差异（p<0.05）。4 讨论
急性胰腺炎是外科常见急腹症，发病急，变化快，病情重，死亡率高。常见病因胆道感染、嗜酒、暴饮暴食、高血脂、损伤、药物、感染性疾病、遗传、代谢紊乱、自身免疫性疾病等。
2017年8月16日—17日，我院接受了江苏省中医药局组织的三级中西医结合医院复核评审，评审组分别由来自南京、苏州、泰州、南通、徐州等地市的12位中西医结合专家组成，江苏省中医院章亚成副院长任组长。南京市卫生和计划生育委员会王静副主任、中医处蔡旭兵处长和操海明调研员，以及我院全体院领导班子出席了评审汇报会和反馈会。
在16日上午举行的汇报会上，专家组首先听取了刘万里院长对我院工作情况的总体汇报。王静副主任代表市卫计委讲话，她指出，南京市中西医结合医院是市属医院中唯一的一所中西医结合医院，也是南京城东地区唯一的三甲中西医结合医院，这“两个唯一”充分体现了这所医院的重要性，市卫计委高度重视本次复核评审，希望医院珍惜这次难能可贵的机会，诚心、虚心地向各位专家学习、请教，通过专家们的“望闻问切”和“联合会诊”，找到医院新时期发展过程中存在的问题和不足，以复核评审为契机，以评促改、以评促建、以评促管、评建结合、重在建设，最终促进医院又好又快发展，把医院的综合实力提升到一个新的水平，为南京地区的人民群众提供更加优质的医疗卫生服务！
汇报会结束之后，专家们分组进行了实地检查。各组专家通过查阅台账、现场考核、对管理人员及员工访谈等形式，对我院在发挥中医及中西医结合优势上所做的管理、临床、重点专科、药事、护理、检验、输血、病理、影像、院感等方面的工作进行了认真的检查和评审。
10升段中医5班李孟孟
通五个月的认真实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下，认真学习江泽民关于“三个代表”的重要思想，认真学习胡总书记的一系列重要讲话，认真学习《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》及其他卫生法律法规，并积极参加医院组织的医疗常规培训，多次参加医院医务人员业务技术学习，通过学习使我意识到，随着社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益健全完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事，依法维护自己的合法权益已经成为人们的共识，现代医疗服务是全方位，全过程地让病人满意，因此对医务工作者提出更高、更新的要求，不但要有熟练精湛的医疗技术，而且要有丰富的法律知识，全新的安全防护意识，必须懂法、用法、依法减少医疗事故的发生，为促进和谐的医患关系、为构建和谐的社会而努力工作！
在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，认真履行实习医师职责，以马列主义毛泽东思想，邓小平理论，三个代表为指导，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到诊疗工作规范化，辅助检查合理化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划、有重点，诊疗有依据，临症处理科学化，诊疗工作记录规范化。实习期间，始终以“爱心，细心，耐心，热心”为基本，努力做到“眼勤，手勤，脚勤，嘴勤”，想病人所想，急病人所急，全心全意为患者提供优质服务，树立良好的医德医风。在各科室的实习工作中，本人严格遵守科室制度，按时参加上级医师的查房会诊，熟悉病人病情，能正确回答带教老师的提问，规范熟练地进行各项诊疗操作，正确书写处方、医嘱、病历等医疗文件，按时完成带教老师布置的任务，及时完成交接班记录，并协助护士做好病人出入院的健康宣传教育，在带教老师的指导下，能够完成各科常见病，多发病的诊疗工作，处理突发事件。在工作中，发现问题能够认真分析，及时解决，能够熟练对内、外、儿及重危急症病人进行常规应急处理，对各科室的急、危、重症患者能够迅速熟悉病情并做出及时应对，在抢救工作中，一丝不苟，有条不紊，自己辛勤的工作得到了患者的信赖与好评，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识。通过临床实践学习，对中医药的整体观念和辨症施治有了更进一步的了解和认识。
疸是以面、目、身肤熏黄，小便黄为特征的病证。
常见于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、消化道肿瘤及溶血性贫血等疾病进程中。
中医认为黄疸是湿邪阻于中焦，脾胃功能失常，影响肝胆疏泄，以致胆液不循常道，溢于肌肤，下注膀胱而成。
临床医生在诊治黄疸时应在 自然光线下进行，注意询问病史，结合实验室检查及体格检查，区分黄疸的类型，查找引发黄疸的病因。
1 西医治疗
1.1 治疗原则
黄疸应根据病因不同行内科或外科治疗。
绝大多数肝前性黄疸和所有肝细胞性黄疸属于内 科学治疗范畴，此类黄疸治疗应积极消除病因，解除导致溶血的因素，控制感染，纠正中毒、代谢紊乱和营养缺乏，积极防治并发症。
对于阻塞性黄疸则应根治病因，解除梗阻，保证胆汁引流通畅，控制感染并预防并发症。
1.2 内科治疗
1.2.1 溶血性黄疸 应立即停止输入异型血，去除理化、药物和生物等溶血因素，脱离过敏源。
对自身免疫性溶血性贫血，可给予肾上腺皮质激素治疗。
对于遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血及某些类型的血红蛋白病可予脾脏切除。
1.2.2 肝细胞性黄疸 主要采取护肝疗法。
1 椎管内肿瘤的临床特点
椎管内肿瘤多在中年人中发病率较高, 并且具有一定的自限性, 多数患者的瘤体直径为2cm以下。患者肿瘤造成的疼痛多为夜间持续性疼痛。椎管内肿瘤病情的发展比较缓慢并且隐匿, 最主要的表现是脊髓压迫症, 病程多在1年以上。多数患者由于神经根痛、运动以及感觉障碍发现[1]。
1.1 椎管内肿瘤的种类
椎管内肿瘤在临床上可以分为三大类, 包括:髓内肿瘤、髓外硬脊膜下肿瘤以及硬脊膜外肿瘤三类。病理类型:髓内肿瘤以室管膜瘤、胶质母细胞瘤和星形细胞瘤为主;髓外硬脊膜下肿瘤以脊膜瘤和神经类肿瘤为主;硬脊膜外肿瘤以血管瘤、神经鞘瘤、上皮样囊肿、脊膜瘤、转移瘤和脂肪瘤为主[2]。
1.2 椎管内肿瘤的表现
椎管内肿瘤的临床表现多种多样。主要表现为以下几点: (1) 患者表现为难忍的剧痛, 并表现为进行性的加重, 患者卧床休息时疼痛会加剧, 而在行走或者活动后会缓解; (2) 患者在疼痛发生不久即会有肢体感觉障碍的发生, 并且伴有明显的肌力减退, 并且可能呈现为向心性发展; (3) 患者在短期内会发生神经功能的障碍, 严重的患者会导致患者瘫痪。患者的首先症状最为常见的为神经根性疼痛;主要的感觉障碍是上行性和下行性障碍;严重的患者还会导致患者括约肌发生明显的功能障碍[3]。
2 椎管内肿瘤的诊断
2.1 椎管内肿瘤的传统诊断
传统的椎管内肿瘤诊断方法是通过什么脊髓阳性对比剂造影对患者的肿瘤进行定位, 但是只能对患者肿瘤的上下界进行定位, 并不能准确的明确肿瘤的范围, 因此无法做出定性的诊断[4]。X线片检查可以通过间接的征象显示患者椎管内肿瘤的情况, 还可以排除脊柱肿瘤和脊柱结核等疾病[5]。CT平扫检查对椎管内的分辨率较低, 当患者伴有椎间盘突出时, 会导致误诊的发生[6]。
2.2 椎管内肿瘤的MRI诊断
目前椎管内肿瘤诊断的最佳方法是MRI。不仅可以对患者的肿瘤作出准确的定位和定性诊断, 并且检查过程中无放射暴露, 更适合于儿童患者的检查诊断。MRI不仅可以对患者的肿瘤的部位进行精确的定位, 还可以对患者的肿瘤血供情况进行显示, 还可以对患者的脊髓形态以及走行进行观察, 还可以分辨出脊髓与肿瘤的关系, 从而为手术提供更好的指导[7]。
3 椎管内肿瘤的手术治疗
手术过程中手术入路采取脊柱后侧, 在对椎管予以打开时应对椎板咬骨钳的应用进行有效的避免, 尽量多采用磨钻以及尖嘴咬骨钳进行操作, 保证能够将整块椎板取下或者是采取椎板单开门, 对硬膜囊进行充分显露。良性脊髓肿瘤的边界相对清楚, 存在明显的包膜。一般在肉眼下能够完整切除, 然而若是遇到同脊髓、马尾神经或者是神经根发生粘连较紧的肿瘤时, 需要借助显微镜进行精细剥离。再将肿瘤予以切除后应对硬膜进行紧密缝合[8]。
4 椎管内肿瘤的中药治疗
(1) 术后早期。在术后绝大多数患者会表现出气滞血瘀、气血两虚以及阴律不足等症。有研究表明八珍汤合增液汤化裁具有良好的治疗效果[9]:方为人参10g (或者是党参20g) 、玄参20g、白术12g、麦冬15g、茯苓12g、熟地黄12 g、当归12g、白芍12g、川芎9g、炙甘草6g、生地黄15g。水煎服, 每天1剂。若是存在明显便秘者, 则一般是由于气虚热结所致, 可对其加大黄10g后下。对于血虚症状改善后依旧存在明显的尿潴留者, 可采取五苓散化裁, 并针刺双侧三阴交、三焦俞以及关元穴。对于存在明显的眩晕作呕者可增加竹茹20 g (姜汁制) 、天麻10g、生姜10g、法半夏15g, 同时针刺中脘、内关、足三里以及公孙等穴。 (2) 术后中期。在中期, 待患者的气血两虚、阴津不足等症改善后, 会有气滞血瘀、脾胃亏虚以及肝肾不足等表现。有研究表明[10], 选择补阳还五汤加味进行调节可以起到良好的效果, 方为:黄芪120g、续断12g、熟地12g、桃仁12 g、赤芍9g、当归尾9g、红花6g、地龙6g、川芎6g。水煎服, 每天1剂。对于脾虚症状较重者可加党参20g、白术15g;对于存在上肢麻木症状者可对其增加羌活9g、桂枝9g;对于下肢麻木症状较重者则加牛膝12g、木瓜12g。同时配合针灸疗法。采取辨证取穴以及局部、远隔取穴、循径取穴法, 从而实现补气活血通络的效果。 (3) 按摩引导以及功能锻炼。在患者接受手术之前便开始对起进行功能锻炼展开指导, 一般包括有肌肉静力舒缩, 可动肢体关节屈伸, 自身腹部按摩以及深呼吸等。导引方法则包括有:患者双掌交叠放置在腹部右侧, 伴随呼吸按顺时针对腹部进行按摩, 深吸气时上升, 而在呼气过程中则下降。术后次日便可恢复练功, 如果患者相对较为疲倦或者是上肢功能欠佳, 医师可对其给予按摩腹部[11]。对于瘫痪肢体则一天进行2～3次的按摩。
5 讨论
目前在临床上对于椎管内肿瘤的治疗原则一般为早发现、早切除。经长期的临床实践证实疗效的好坏会受到肿瘤的性质、病程生长部位、术前一般情况以及神经功能状态、手术术后护理、操作技巧、康复的影响。良生肿瘤一般具有比较清楚的边界, 一般可以实现完全摘除的目的, 能够获得十分良好的治疗效果[12]。由于显微外科技术得到了良好的改进以及应用, 脊髓损伤也明显的减少, 然而术后脊椎不稳或者是硬膜粘连, 很容易引起脊髓再度受压等现象, 进而会对远期疗效造成严重的影响。我们在对微创切除肿瘤给予高度重视的同时, 还要对椎管的打开与重建给予注意, 同时展开合理的改进。便是在打开椎管的过程中尽量少采取枪式椎板咬骨钳, 而是对尖嘴咬骨钳以及磨钻予以灵活应用, 从而实现椎板整块取下或者是同时开门的效果, 能够对蚕食样减压时枪式咬骨钳对脊髓的多次触碰给予有效的避免, 进而能够在最大限度上有效减少脊髓的损伤。有时手术会发生大量出血现象, 在打开硬膜的过程中大量脑脊液会发生外流, 因此在术后会出现气血亏虚、阴液耗伤以及气滞血瘀等症。八珍汤属于补益气血阴津相配的三补之剂。有学者根据现代药理学进行研究, 结果显示:四君子汤同四物汤都存在对血细胞再生、抗自由基损害、增强机体免疫功能进行促进的功效, 四君子汤还具有对神经系统进行调节、对胃肠功能紊乱予以纠正以及抗肿瘤等诸多方面的功效。增液汤能够产生良好的改善微循环以及毛细血管通透性、调节电解质平衡、减少毒性反应、促进炎症产物较快吸收、调节体液免疫等作用。两方相互合, 补益气血阴津的效果相对较佳。
【关键词】 中西结合；骨伤科学；教学方式；教学质量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.665 文章编号：1004-7484（2014）-03-1716-02
在众多临床医学人才从学校踏入临床实际工作过程中有一个重要的过渡阶段，即临床实习，这一阶段是对医学人员在学校所学医学知识的回顾、巩固和提升，直接关系着医学人员在日后的工作岗位上的技能水平、职业素养等等。随着教学改革的推广应用，传统的临床教学方式逐渐的不适应现代教学需要，这就迫切的需要对教学方式进行改善，从而提高教学质量，为医疗事业的发展培养和输送人才。
1 加强教师队伍的建设
教师队伍是临床实习人员的指导人员，直接决定了临床实习人员的水平高低。这不仅仅是说教师的专业水平，还包括了职业道德素养。为此，我科成立了专门的临床教学小组，通过和院领导协商选调医院中具有丰富临床经验和教学经验的医师担任教学老师，并详细的对临床教学工作的总体规划、责临床带教工作的具体任务及考核的负责人员和权利范围进行了明确的划分，将教学工作作为一项系统性的工作，创建了一支具备中西医结合骨伤科学知识的高素质教师队伍[1]；同时，在教学过程中充分的引入了多种教学实际案例以及先进的教学手段，在日常教学中，安排一部分时间作为交流时间，让教师和学员自由的进行自由交流、解答疑问等等，从教学架构的全面规划到细节处理，综合提高学员的学习积极性，创建平等、和谐的师生关系，营造良好的教学氛围。
2 加强基础知识和操作技能的教学
如今，很多的检查诊断尤其是在骨科中都依赖于仪器及其他影像学检查手段，虽然这些仪器的应用大大提高了诊断的效率和准确率，但是过度的依赖辅助检查就会降低临床医师的物理检查能力和思维能力。鉴于此，我院在进行中西医结合骨科科学教学过程中安排了大量的基础知识和操作技能教学内容，意图让实习人员熟练的掌握医学基础知识和操作能力。这样就可以避免在没有仪器或者仪器损坏的情况也能够进行诊断，防止在实际工作中耽误患者的最佳治疗时机。其中基本的操作技能主要包括换药、拆线、牵引、清创、石膏、骨折手法复位的原则[2]，让实习医生熟悉操作的具体步骤及技巧。并在教学的过程中将理论与操作结合起来，既巩固学员的理论知识，又能强化学员的操作技能。
3 加强中西医结合教学
中西医结合教学是我院开展临床教学中的重点部分，而在同步进行两种医学教学的时候如果没有采取有效的教学方式很容易给学员产生很大的压力。这就需要在教学过程中充分的掌握教学技巧，将两种医疗科学的优势发挥出来，对比分析是一种很好的方式，通过对比以加强学员对科学知识的理解和记忆。鉴于此，在临床教学中，我们坚持“中西医相结合，理论与实际相结合。经典与现代相结合”，要求实习医生掌握骨伤科常见疾病的中西医诊疗技术和优缺点。既学习日常包扎、石膏等操作技能，又进行中医手法整复、小夹板技术闭合复位穿针等基础治疗手段教学。在讲授中西医治疗方法的时候容易中医发展的教学，并通过一些实例来提高学员的学习兴趣[3]。
4 加强教学查房
查房是教学中的一部分重要内容，同时也是提高教学效率的一个重要手段。它能够有效的培养学生分析问题和解决问题能力以及提高临床思维能力。在本次教学中，我们对教学查房进行了深入的改进，将传统的查房方式转变为启发式教学，将学员的被动思考地位转为主动思考地位，让学员根据患者的临床资料、临床表现并结合着自身的知识对患者的病因、诊断等相关信息进行思考和总结，再由带教老师进行评判和就诊；同时重点介绍有关诊疗方面的前沿知识，影像技术的诊断，实验室等辅助检查的意义等。在查房教学的过程中要注意引导学员自主思考、灵活应变，最后再结合自身的经典案例进行统一的归纳总结，帮助学员加深对疾病的认识，吸取教训，开阔眼界，提高实习医生理解、分析问题的能力。
5 加强学员的职业道德和综合素质教育
俗话说，一个医生最重要的不是医术，而是医德。医生的职责是救死扶伤，一个小小的疏忽就可能导致严重的后果。临床实习是医学生从理论走向实践的过渡期。也是医学生医德医风、职业素养初步形成的最重要阶段。因此，在教学过程中首先是要培养学员小心、谨慎的工作态度，不能以为自己的技能很熟练，居高自傲；另外是要树立良好的责任心，视患者为自己的家人，急患者之所急，真诚的关心患者，建立良好的医患关系。
6 小 结
临床实习是医学人员迈向实际临床诊治岗位的最后学习阶段，具有非常重要的意义。这一阶段的学习直接关系着学员对医学的认识和医学技能的掌握情况。这就需要带教老师提高重视度，改进教学方式，提高教学效率，为祖国医疗事业的发展输送后备人才。
参考文献
[1] 李军，李郑，林马坚，等.骨伤康复医院放射科临床教学管理体会[J].按摩与康復医学（上旬刊），2012，03（3）：47-48.
[2] 柴天朋，华强，徐祖健，等.PBL教学模式在中医骨伤学中的应用[J].医学信息（上旬刊），2011，24（11）：51-52.
子宫脱是指一侧或两侧子宫角、子宫体全部脱出于阴门之外,此病在产前和产后均可发生,尤其在产后发生较多,常发生于产后数小时之内.笔者在生产实践中采取手术整复结合中西药物治疗猪子宫脱39例,治愈36例,治愈率达92.31%,取得良好的效果,现介绍如下.
作 者：项海水 连晓梅 吕小钧 作者单位：项海水,连晓梅(浙江省龙泉市畜牧兽医局,浙江龙泉,323700)吕小钧(庆元县畜牧兽医局)
刊 名：中兽医医药杂志 英文刊名：JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE VETERINARY MEDICINE 年，卷(期)：2009 28(3) 分类号：S854/857 关键词：★ 中西医结合治疗幼畜肺炎
★ 中西医结合治疗黄牛的寒湿泄泻
★ 猪的成语
★ 猪作文800字
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一、概述
急性脑血管病是由于各种血管性原因引起的一种非外伤性脑局部血液循环障碍，出现局灶性神经损害的一组疾病。在临床上根据病因病理不同分为出血性和缺血性两大类。常见的病类有：脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作、动脉硬化性脑梗死、心源性脑梗死等，尚有腔隙性脑梗死、分水岭性脑梗死、出血性脑梗死及混合性中风等。
该病归属于中医学之“中风”、“暴厥”、“薄厥”、“偏枯”、“卒中”、“半身不遂”等病证范畴。
二、西医诊断
参照全国第四届脑血管病学术会议诊断标准，根据发病时的神经症状和体征，检查头颅CT及MRI，将急性脑血管病分为以下类型：
1、短暂性脑缺血发作(TIA)。
2、脑梗死。
(1)栓塞性脑梗死。(2)血栓形成性脑梗死。(3)腔隙性脑梗死。(4)分水岭性脑梗死。(5)其他病因脑梗死。(6)原因不明脑梗死。
3、脑出血。
4、蛛网膜下腔出血。
5、脑静脉系统血栓形成。
三、辨证分型
（一）痰热瘀血内闭清窍证
神昏，昏聩，半身不遂。起病急骤，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血。舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。
（二）痰湿蒙塞清窍证
素体多阳虚湿痰内蕴。发病神昏，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。
（三）元气败脱，神明散乱证
突然神昏，昏聩，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗。舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。
（四）风火上扰清窍证
神志恍惚、迷蒙，半身不遂。平时多有眩晕、麻木之症，情志相激病势突变，肢体强痉拘急，便干便秘。舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。
（五）肝阳暴亢、风火上扰证
半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜。眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。
（六）风痰瘀血痹阻脉络证
半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
（七）痰热腑实、风痰上扰证
半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木。腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰量多。舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
（八）气虚血瘀证
半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木。面色晄白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸，便溏，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。
四、治疗方案
(一)西医治疗
1、脑梗死的治疗（1）溶栓治疗
①尿激酶
②重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)应严格掌握适应证、禁忌证。(2)降纤治疗
①脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤冶疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。
②应严格掌握适应证、禁忌证。③常用降纤制剂包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶。(3)抗凝治疗
①一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。②使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。
③如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180／100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂： a．心源性梗死患者，容易复发卒中。
b．缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。c．卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
④使用方法：低分子肝素4000U，于发病48小时内腹部皮下注射，每日2次，连续使用lO天。
2、脑出血的治疗
根据出血部位及出血量决定治疗方案
（1）基底节区出血：少量出血可内科保守治疗；中等量出血(壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15m1)可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。
（2）小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。（3）脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。
（4）脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血(脑室铸形)，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
(二)辨证论治
1、痰热瘀血内闭清窍证 治法：清热化痰，祛瘀开窍 方药：羚羊角汤加减
羚羊角粉 珍珠母 钩藤 竹茹 天竺黄 石菖蒲 远志 夏枯草 丹皮 等。
2、痰湿蒙塞清窍证 治法：温阳化痰，醒神开窍 方药：涤痰汤加减
法半夏 陈皮 枳实 茯苓 竹茹 胆南星 石菖蒲 远志等。
3、元气败脱，神明散乱证 治法：益气回阳救逆 方药：参附汤加减
红人参 黑附片 山萸肉 生龙骨 牡蛎等。
4、风火上扰清窍证 治法：清热息风，开窍醒神 方药：天麻钩藤饮加减
天麻 钩藤 生石决明 黄芩 山栀 天竺黄 川牛膝 丹参 生大黄 羚 羊角粉等。
5、肝阳暴亢、风火上扰证 治法：平肝泻火通络 方药：天麻钩藤饮加减
天麻 钩藤 菊花 夏枯草 生石决明 川牛膝 黄芩 山栀等。
6、风痰瘀血痹阻脉络证 治法：活血祛瘀，化痰通络 方药：化痰通络汤加减
法半夏 茯苓 天竺黄 胆南星 天麻 丹参 香附 大黄等。
7、痰热腑实、风痰上扰证 治法：化痰通腑 方药：大承气汤加减
生大黄 芒硝 瓜蒌 胆南星 丹参 天竺黄等。
8、气虚血瘀证 治法：益气活血 方药：补阳还五汤加减
黄芪 红花 川芎 桃仁 当归 赤芍 地龙等。
此外，中风后期辨证属气虚血瘀者，治宜益气活血，方药用补阳还五汤加减，并可配合生脉注射液静脉点滴；证属阴虚风动者，治宜育阴熄风，方药用镇肝熄风汤加减；对于缺血性中风者，可用脉络宁注射液静脉滴注。
（四）其它疗法
1、针灸治疗
① 体针：
取穴：百会、四神聪、风池、曲池、外关、合谷、太冲、阳陵泉、足三里、三阴交。
操作：初期宜用泻法或平补平泻法，后期宜用补法。双侧取穴。
② 头针：
取穴：感觉区、运动区、足运感区、语言区。
操作：沿皮刺入O．5～1寸，频频捻针，留针30min，每日1次或隔日1次。
③耳针：
取穴：皮质下、脑点、肝、心、降压沟。
操作：针刺选用O．5寸毫针或图钉型揿针，直刺留针30～60min；也可选用王不留行或磁石，用胶布贴穴位，一般3～5天更换1次，10次为1疗程。
2、康复锻炼：主要是针对患者遗留的半身不遂、语言障碍和唇角流涎而设。
（1）肢体训练；（2）语言训练；（3）唇角流涎的训练。
五、应用策略(一)辨证要点
综观中风，其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。病变多为本虚标实，上盛下虚；在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，痰血阻滞，气血逆乱；基本病机为气血逆乱，上犯于脑。
本病常见的诱因为：气候骤变，烦劳过度，情志相激，跌仆努力等。
(二)用药特点
1、中药用药特点
(1)中医治疗应注意辨证施治，急性期标实症状比较突出，急则治标，故治疗当以祛邪为主。在恢复期多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪。
(2)腑气不通是中风病急性期的重要证候。腑实既可作为中风的一种诱发因子，又可作为中风后的一种病理状态，持续存在于中风病病程中，甚至形成恶性循环加重病情，在急性期腑实尤为常见。临床所见，中风病者，绝大多数都有不同程度的大便秘结或大便困难，重症患者尤为多见。因而，中风病急性期，尤其是中风闭证，通腑法是重要的治法之一。
2、西药用药特点
(1)脑梗死患者在发病3～6h内可选择溶栓治疗：常用溶栓药物包括尿激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，某些临床对照研究提示，出现症状3小时内rt-PA静脉注射可降低缺血性卒中病残率和死亡率(必须严格掌握适应证与禁忌证)。发病超过6h可以选择巴曲酶及降纤酶等降纤药物以及阿司匹林、奥扎格雷钠、低分子肝素等抗血小 板聚集的药物。
(2)脑出血的手术治疗：虽然脑出血手术治疗已广泛开展，但手术适应证及禁忌证至今仍无统一意见。一般认为年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压<26.6／16kPa(200／120mmHg)，符合以下情况者可作为适应证：①小脑出血血肿>10ml，直径>3cm者，可考虑手术治疗；血肿>20ml或有脑干受压征应紧急手术清除血肿，否则随时可能发生脑疝死亡；②壳核出血血肿>30ml，或颅内压明显增高有可能形成脑疝者；③丘脑出血血肿>10ml，病情继续恶化者。
(3)急性脑血管病的临床治疗目标是减少死亡率、提高生活能力及控制疾病的再发率。故急性脑卒中的治疗方案必须纳入早期介入康复的综合性治疗。
(4)为控制疾病再发，应尽早实施中风二级预防措施，如有效的控制高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等。
六、疗效评判
临床神经功能缺损评分，参照1995年我国第四届脑血管病学术会议制订的“中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(1995)”。在使用中需注意：每项检查只能选填一项，最高45分、最低O分，轻型0～15分，中型16～30分，重型3l～45分。
七、参考文献
【关键词】慢性前列腺炎；中西医结合；治疗
【中图分类号】R697 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0690-01
慢性前列腺炎是男性泌尿生殖系统常见病、多发病。临床表现多种多样，典型症状包括尿频、尿急、尿道灼热感、尿道疼痛、排尿不畅或尿后滴沥不尽感，有时于排尿终末或大便时有乳白色前列腺液从尿道口滴沥而出，以及以前列腺为中心的广泛区域的疼痛症状，可表现为腰骶部痛、下腹痛、耻骨上区痛、腹股沟痛、大腿内侧痛、阴茎痛、睾丸痛、会阴痛，以上疼痛可单独出现或合并出现。另外还可表现为阳痿、早泄、失眠、多梦、健忘、头晕、精神抑郁等症状。大多数男性在一生中会不同程度地受到前列腺疾病的困扰，慢性前列腺炎临床上治疗方法虽多，但效果往往不十分满意。我院泌尿科以中医为主，采用中西医结合的方法治疗慢性前列腺炎患者113例，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：近三年来我们共选取慢性前列腺炎患者113例，其中18～35岁者67例，36～60岁者25例，61岁以上者19例，病程最长6年，最短3个月。
1.2 诊断标准：（1）患者具有上述慢性前列腺炎征候群。（2）前列腺液镜检[1]：前列腺液色泽可改变，呈黄色，有时为血性或浓性，可粘稠成团，卵磷脂小体减少，每个高倍镜视野白细胞超过10个。（3）直肠指检：前列腺体积较正常增大或略小，可有两叶不对称，前列腺硬度增加，表面不规则，可触及局限性硬结或局限性柔韧区，并有压痛，有时可触及精囊。
1.3 治疗方法：采用我院自拟“前列腺汤”内服为主，配合抗感染治疗、热水坐浴、定期前列腺按摩、局部注射疗法及精神心理治疗等方法。“前列腺汤”主要配方药物：丹参，赤芍，泽兰，青皮，川楝子，蒲公英，败酱草，桃仁，红花，乳香，没药等。加减：瘀久正虚者配以补气补血药，气虚者加黄芪、党参，血虚者加当归、何首乌、鸡血藤等补血养血。对因出血而瘀者，如肉眼见到血精者，加重丹参、赤芍、丹皮用量，并可加白茅根、槐花、玄参等凉血、清热、止血。血精、尿道涩痛者加五灵脂、牛膝等，既能活血化瘀，又能止血、通淋。少腹、会阴部胀痛明显，加川楝子、橘荔核、茴香、元胡、乌药等行气止痛。少腹、会阴部刺痛明显，直肠指诊检查前列腺质地较硬或有结节者，重用三棱、莪术、山甲、王不留行，破血祛瘀，行气止痛，并可加牛膝、桃仁、红花等。小便滴沥涩痛排尿不畅者，加金钱草、泽兰、黄柏等清热利湿，活血祛瘀。按照传统方法水煎服用，每日一剂，分两次服，10天为一疗程。
2 结果
采用自身对照方法，结果为：显效患者80例，占71.56%，症状减轻者27例，占23.86%，无效者4例，占3.54%，总有效率95.42%（附：疗效判定依据；显效：症状消失，前列腺大小、硬度恢复正常，前列腺液镜检正常。有效：症状减轻，前列腺质地柔忍，前列腺液镜检示脓细胞减少，卵磷脂小体增多。无效：内服此方剂三个疗程，患者症状及前列腺大小、硬度没有改变）。经临床观察，应用本方剂尚未发现有任何副作用。
3 讨论
慢性前列腺炎又称为慢性前列腺炎综合征，包括除急性前列腺炎之外的各种前列腺炎。中医学中无慢性前列腺炎的病名，就其临床表现，属于中医古代文献中所论述的"淋浊"、"白淫"等范畴。其病因病机主要是湿热蕴结下注膀胱、肾气亏虚、瘀血阻滞，且又往往夹杂互见、互相影响、互相转化，使病情复杂，在治疗方案上要区别对待，不能简单、笼统地处理。慢性细菌性前列腺炎是由于病原菌侵入前列腺而引起的，致病菌的种类与急性前列腺炎相同，仅少数病例是由急性前列腺炎演变而来。过度饮酒、性欲过度、前列腺充血以及下尿路梗阻等是常见诱因，慢性尿路感染或留置导尿等均可引起发病。本病疗效差，抗生素很难透过由脂质组成的前列腺包膜[2]，再加上個别个体医在利益驱使下的误导、误治，更增加了本病的治疗难度和费用。我院中医药治疗慢性前列腺炎有一定的特色和优势。结合慢性前列腺炎的临床表现，辨证治疗一般可分为湿热下注、肾阴亏虚、肾阳亏虚、中气不足、气滞血瘀等五个证型。根据我们的临床观察，本病病情顽固，各分型中都有不同程度的气滞血瘀，患者主诉以疼痛为主，少腹部、会阴部、腰骶部、尿道等处刺痛或胀痛，尿末量少滴白，直肠指检腺体硬韧或缩小，或有结节，颜面可有黑斑，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张，脉弦涩。治宜活血化瘀，理气导滞。“前列腺汤”正是以活血化瘀法治疗慢性前列腺炎，在具体运用时，酌情配入清化、补益之品，因活血化瘀之剂多为攻逐峻剂，不宜长久单独服用，否则逐瘀过猛易伤正气。据临床观察，总有效率可达95.42%，该方剂疗程短，见效快，药物价格低廉，药源丰富，用法简单，易被患者接受，且尚未发现有任何副作用，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] 张亚强 《前列腺疾病防治300问》，中国中医药出版社，1998.9。ISBN7-80089-900-4/R·898
中医认为脾主运化即指脾具有将水谷化为精微,并将精微物质转输至全身各脏腑组织的功能,实际上,就是脾对营养物质的消化、吸收和运输的功能。故《注解伤寒论》载:“脾,坤土也。脾助胃气消磨水谷,脾不转,则胃中水谷不得消磨。”脾主运化即是西医所说的消化功能,所以一旦脾主运化功能失调就会使得消化吸收产生相应的病证,如食后腹胀、便溏、嗜卧倦怠、思睡、四肢无力等。近年来许多学者运用现代医学的先进技术分别从脾虚证患者的胃肠道结构和胃肠道功能指标变化两方面进行了研究。
1.1 消化道病理形态的改变
刘金元等[1]采用利血平复制脾虚动物模型,发现脾虚小鼠胃粘膜上皮细胞大量破损、脱落、粘膜呈局灶性糜烂,可见破损的上皮细胞露出一些胃分泌细胞的微管,胃小凹无法辨认。孙远岭等[2]发现脾虚大鼠胃粘膜比正常大鼠薄、胃腺体有不同程度的减少、减小,胃主细胞、壁细胞数量有不同程度的减少。宋于刚等[3]应用抗2胃泌素、抗2生长抑素的多克隆抗体和免疫组织化学技术标记胃窦、十二指肠粘膜G、D细胞,运用医学图像分析系统(MIPS)对G、D细胞进行定量分析结果表明:胃窦、十二指肠的D细胞分泌SST亢进、G细胞释放Gas不足、G/D细胞比例失调。王小荣[4]用硝酸钴造脾虚模型发现脾虚小鼠胃粘膜变薄,表面水肿,有小灶性糜烂,部分腺体破坏,固有层内有较多炎细胞浸润,固有腺体有轻度肠腺化生。十二指肠及空肠粘膜水肿,绒毛变短,表面上皮糜烂,有较多炎细胞浸润。胰腺胰岛萎缩,周边A细胞大部分萎缩而消失,部分胞浆失颗粒,细胞相对集中。胰岛A细胞其作用主要为促使肝糖元分解、肝糖元异生、脂肪分解及酮体生成。胰高血糖素能扩张肠系膜血管,增加粘膜及粘膜下层血流,抑制胃酸分泌。高血糖素也抑制胰腺的外分泌。
1.2 胃肠道功能指标变化
1.2.1 消化酶的变化
淀粉酶由唾液腺细胞和胰腺细胞合成,唾液淀粉酶是来自唾液腺的消化酶。中医学认为,脾开窍于口涎为脾液,提示脾与唾液密切关联。陈治水[5]等对临床158例脾虚型结肠炎患者唾液淀粉酶进行测定,检查结果表明,脾虚患者唾液淀粉酶活性明显低于健康人组,在酸刺激后表现更为明显,从而认为脾的运化功能强弱与唾液淀粉酶有着密切的联系。
1.2.2 激素的变化
张万岱[6]等发现脾虚证小鼠胃窦粘膜、十二指肠及下丘脑组织中Gas均减少,而SS均增多。王洪海[7]等采用复合因素造脾虚证大鼠模型结果发现模型组大鼠GAS于3周时显著降低,GAS降低与金敬善等[8]观察到的临床脾虚患者和大黄致脾虚动物模型血清胃泌素降低结果一致。任平等[9]发现脾虚证模型大鼠小肠组织和血浆中促胃动素的含量明显高于正常对照组。Gas于1905年为伦敦大学Fdkins首次发现并命名[10],主要分布于胃窦、十二指肠粘膜及中枢神经系统内,具有促进胃酸、胃蛋白酶分泌、营养胃粘膜、促进胃肠道平滑肌收缩、松弛幽门括约肌等多种生理功能。Gas、SS、MTL是胃肠道分泌的3种主要的激素,SS最初是从羊和猪的下丘脑提取液中分离和鉴定的一种生长激素释放抑制激素[11],SS存在于胃粘膜的D细胞中,以胃窦和胃体部分含量最高,可视为胃粘膜的一种局部防御因子,其作用机理可能是SS与其受体结合,抑制腺苷酸活化酶的活性,降低了细胞内c AMP浓度;SS能抑制胃酸分泌,并且致肥大细胞释放组织胺[12]。促胃动素主要由十二指肠远端及空肠粘膜中M细胞分泌,是一种肽类激素,主要功能是影响胃及肠道的动力,与消化间期综合肌电(interdigestive myoelectric complex,IMC)密切相关,具有肠道“清道夫”的功效;还能刺激胃蛋白酶、胰液的分泌,有助于食物消化[13,4]。它们互相协调共同维持着胃肠道的正常运动,很多学者从现代医学的角度研究发现脾虚证患者的Gas下降、SS升高、MTL升高,从而导致消化功能紊乱,引起食减纳差、腹胀痞满、泄泻(或大便先硬后溏、脾虚便秘)等症状,与我国传统中医学描述的症状一致。
2 中医脾虚证与黏膜免疫的关系
《金匮要略·脏腑经络病脉证并治》中说:“四季脾旺不受邪。”《脾胃论·脾胃胜衰论》中提出:“百病皆由脾胃衰而生也,内伤脾胃,百病由生。”《灵枢·五癃津液别篇》云:“脾为之卫。”现代医学则通过大量的临床和实验研究表明:脾虚与免疫系统有着密切的联系,而黏膜免疫系统被认为是执行局部特异性免疫功能的重要场所,是具有重要而独特功能的一个相对独立的免疫系统,肠道黏膜相关免疫组织亦属于其中之一。作为其组成之一的PP结是黏膜免疫系统最重要的淋巴器官之一,内有下调全身免疫应答的T细胞。黏膜免疫系统的另一个重要特点就是产生分泌型Ig A,SIg A产量明显高于其它免疫系统。SIg A对机体局部免疫,如保护呼吸道、消化道黏膜等有重要的作用,是机体抗感染、抗过敏的一道重要的免疫“屏障”。由此可见黏膜免疫系统要比其它免疫系统与脾虚证的关系更为密切。笔者将脾虚证患者黏膜免疫系统的变化归纳为细胞水平和分子水平的变化。
2.1 细胞水平的变化
顾红缨等[15]研究发现脾虚小鼠T、B淋巴细胞的增殖率明显低于正常小鼠。李宏宇等[16]也发现脾虚造模组脾脏T、B淋巴细胞增殖急剧下降,服用四君子汤7d后则恢复到正常水平,四君子汤是中医的经典方剂可健脾益气,此实验则进一步说明了脾虚和免疫细胞有着密切的联系。在现代医学研究中,PP结是黏膜免疫系统最重要的淋巴器官之一,内有下调全身免疫应答的T细胞。M细胞可通过吸附、胞饮和内吞方式摄取肠腔内抗原性异物并转运抗原,尤其是转运颗粒性抗原至位于其下方的组织,并以囊泡形式转运给凹腔内的MΦ和树突状细胞(DC),再由它们将抗原提供给淋巴细胞,从而诱发黏膜免疫[17]。许长照等[18]发现脾虚小鼠肠腔内Peyer淋巴集结圆顶区被淹而减少,M细胞数也明显降低,研究提示:脾虚证致小鼠黏膜免疫系统异常。章梅等[19]研究发现:脾虚患者RBC-C3b RR和红细胞膜免疫复合物花环率(RBC2ICR)明显降低,血浆MDA和红细胞膜MDA明显升高,提示红细胞介导的消除循环免疫复合物及免疫粘附功能下降,从而导致脾虚时免疫功能低下。彭淑珍等[20]研究发现脾虚小鼠模型单核细胞的吞噬指数及校正吞噬指数均降低,碳粒廓清指数下降,实验表明脾虚证存在非特异性免疫功能异常。
2.2 细胞因子的变化
IL-2具有促进细胞增殖、促进T细胞杀伤的作用,能增强巨噬细胞、NK细胞活性,调节T细胞和B细胞的分化与增殖[21,22]。SIL-2R能以低亲和力结合IL-2,可与淋巴细胞膜上的IL-2R竞争IL-2,从而抑制IL-2对淋巴细胞的增殖刺激作用,中和细胞周围的IL-2,减弱机体的自分泌效应而起类似封闭因子的作用[23]。章梅等[24]对临床66例脾虚患者研究发现其血浆中IL-2、IL-4、IL-5、TNF-d、Ig E水平均下降,SICAM-1、s IL-2R水平均升高,表明脾虚患者外周淋巴细胞处于抑制状态,活化的T细胞静息下来,从而表现为脾虚患者免疫功能低下;同时还指出脾虚患者血清可溶性细胞黏附分子-1(s ICAM-1)水平明显高于正常,提示脾虚时白细胞黏附作用减弱。贾宗训等[25]对脾虚消化道溃疡病人进行观察发现血清中Ig G、Ig M、Ig A、补体C3的含量均较正常显著下降,进一步表明脾虚与免疫系统有着密切的关系。在生理条件下,机体的Th1细胞因子和Th2细胞因子处于动态平衡,维持机体正常的免疫应答状态[26]。赵宁等[27]对脾虚小鼠进行观察发现其空肠中细胞因子TNF-α升高而TGF-β降低,表明了利血平所致脾虚大鼠空肠内细胞因子网络失衡,Th1/Th2细胞因子平衡紊乱,免疫抑制作用减弱,黏膜炎症反应增强。在这种状态下,肠道黏膜免疫系统防御能力增强的同时,容易造成肠道黏膜的损伤,反而减弱了机体的第一线防御作用,降低了机体的抵抗力。在现代医学研究中黏膜免疫系统的一个重要特点就是产生分泌型Ig A,SIg A产量明显高于其它免疫系统。SIg A对机体局部免疫,如保护呼吸道、消化道黏膜等有重要的作用,徐世杰等[28]通过研究发现脾虚小鼠PP结数量的减少,引起MIS受损,SIg A分泌减少,下调全身免疫应答的T细胞数量减少,导致黏膜免疫功能下降,摄取未被降解的抗原能力增强,对外源性CII-CFA所致的免疫应答增强。
3 中医脾虚证与血液循环的关系
中医认为脾可生化气血,故《灵枢·决气》说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”李中梓在《医宗必读》中说:“一有此身,必资谷气,谷入于胃,资之以为生者也,故曰后天之本在脾。洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也,故曰后天之本在脾。”脾又主统血即统摄血液循行经脉正常流动的功能。祖国医学认为脾统血的主要机理,实际上是气的固摄作用。因而若脾的运化功能减退,则气血生化无源,气血亏虚,气的固摄功能减退,而导致出血,提示血液循环和脾的功能有着密切的关系。为了研究脾虚病人是否存在血液循环的障碍,黄贤樟等[29]检测了脾虚患者血液留变学及微循环的一些指标发现脾虚证患者的血浆比粘度增高说明血液流变学表现为高粘状态,红细胞硬化指数有出血倾向及贫血现象,微血管清晰度降低,管袢细短,提示组织器官供学不足。TXA2是很强的缩血管物质,且具有促进血小板粘附、聚集的作用,可导致血栓的形成;PGI2有舒张血管、抑制血小板集、抑制血栓形成的功能。在正常情况下两者处于动态平衡状态,对维持血管紧张性、协调凝、溶血机制有重要作用。实验研究中通常用TXB2和6-Keto-PGF1а代表TXA2和PGI2的活性。马山等[30]发现脾虚模型组小鼠TXB2明显升高,而6-Keto-PGF1а则明显下降,从而导致患者常有血液高凝状态,易合并血栓形成,阻塞肠粘膜微循环,造成粘膜缺氧损伤。
4 中医脾虚证与神经系统的关系
中医认为脾藏意、主思,思即思考、思虑,是人体精神意识思维活动的一种状态。如《素问·举痛论》说:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”,说明神经系统的功能受到脾功能的调节。现代医学则对脾虚证患者或动物模型中能够反映神经系统功能的一些指标进行了检测。朱兆洪等[31]发现脾虚模型小鼠脑中NO含量NOS活性显著上升,而脑组织中NO含量NOS活性反映了中枢神经系统脑中NO的代谢状况以及脑功能活动状况,此结果说明自由基反应增强,抗氧化能力下降。经过足三里针刺20d脾虚小鼠,脑组织中NO含量和NOS活性可以恢复到正常水平,在针灸中足三里归胃经有健脾和胃的作用,主治腹胀、腹痛、食欲不振、泄泻、便秘、四肢无力等,其主治症状与中医脾虚证是一致的。邓月娥等[32]研究发现,脾虚模型大鼠脑组织的Ach E明显升高,则使作用于胆碱能M2受体的乙酰胆碱(Ach)大为减少而影响M2受体的兴奋,从而使记忆功能减退。徐焱琛等[33]研究发现脾虚模型组大鼠血清T3、T4含量均比正常对照组降低,血浆c AMP含量及c AMP/c GMP比值明显增高。经过黄芪四君汤治疗16d后T3、T4含量明显升高,c AMP含量及c AMP/c GMP比值下降,结果提示,黄芪四君汤的作用机理可能与调节甲状腺激素及c AMP、c GMP水平有关。黄芪四君子汤是中医补气健脾方,此次实验与朱兆洪的实验结果一致,因而我们可以发现实脾虚证患者可能有神经系统的病变。
5 总结与展望
近年来,对脾虚证本质的研究大多数是从分子生物学的角度,观察脾虚证临床患者和脾虚证动物模型的一些消化功能、免疫功能、神经功能、血液循环的一些指标的变化。大量的实验和临床研究已发现至少70多种与脾虚证的相关指标,但有特异性且阳性率高的不多,而且指标与中医理论结合不够紧密,主要表现在两个方面:(1)中医的脾虚证分为:脾阴虚、脾阳虚、脾气虚,而目前现代医学把脾虚证的分型都笼统归为脾虚证来研究,所以研究得出的指标只停留于与证候相关,但对证型判别意义的研究比较少见;(2)在中医五行学说中脾为土、肝为木、心为火,根据五行中相生相克的关系,我们知道木克土而火生土,因此木过剩或火不足皆能引起脾虚证,由此可见中医的脾虚证是非常复杂,不能只局限在本系统里进行研究。笔者认为应该充分利用祖国医学中辨证论治的观点及阴阳五行学说,并将其与现代科学技术及方法结合起来研究中医的脾虚证,方可全面认识到脾虚证的本质。
摘要：脾虚证为祖国医学脏腑辨证之常见证型,主要是指由脾脏虚弱而引起的病证,常表现为食减纳差、腹胀痞满、面色萎黄、消瘦肢乏、泄泻、脾虚便秘、水肿等。临床上述症状无需皆俱,出现3个或以上即可确诊。近年来,虽然通过研究得出了诸多与脾虚证相关的指标,但并没有揭示其与中医脾虚证的关系。运用中医基础理论和现代医学相结合的方法对脾虚证发生的机理进行了综述。
第一站 辨证论治
【考试内容】 K~v2XHLuU+&#kO&9mW9 N+m*v
所考病种在大纲范围内，考试范围主要在常见病种与病证的中西医诊断与中医辨证论治。
【考试形式】 &~M^K&L!C#x4
辨证论治试题1道，为必答题。分值：具有规定学历者50分；师承和确有专长者45分；中西医结合者45分。考生随机抽取一个简要病例，要求在60分钟内在提供的答题卡上完成病历书写。病历书写的重点是中医辨证、立法、处方及西医诊断。3 d9%Gu9w+KO0wq14*E0QL4v
第二站 体格检查
【考试内容】
根据大纲，中医基本操作包括中医针刺法、常用灸法、各种手法及临床针灸异常情况的处理与预防、推拿手法、拔罐法、中医脉诊、舌诊等内容；西医基本操作包括体格检查、基本心肺复苏术、无菌操作(戴无菌手套、穿脱隔离衣、穿脱手术衣)、开放性创口的止血包扎等内容。
【考试形式】
基本操作部分考试时间10分钟。分值：具有规定学历者20分；师承和确有专长者20分；中西医结合者25分。
一、体格检查 Z5dFL5+$F%GQKz+P5u*YHh9C9Lk83E2U3hU8
^QC1Y6g#~1道试题，为必答题，要求考生完成1个体格检查项目(根据体格检查内容，考生相互进行操作)。
二、基本操作 g3Z#KOm43S9
中医基本操作试题和西医基本操作试题各1道，允许考生在两者中选择1题在医学教学模拟人及相关设备上操作并回答问题。
第三站 临床答辩
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A2T&N【考试内容】
本站考试内容包括三部分：①病史采集部分：根据大纲范围内的中西医病证的临床症候进行病史采集。②临床答辩部分：中医主要测试中医临床常见病证的主证、治法、方剂与鉴别诊断等内容；西医主要测试西医常见病种的临床表现和治疗原则、实验室检查、心电图、X线片等辅助检查判读等内容。③医德医风答辩部分：内容在卫生部《医务人员医德规范及实施办法》和卫生部《关于在医疗活动中严禁临床促销费开单费等回扣行为的通知》等范围内。
【考试形式】
由考官对考生依次提问考核，考试时间20分钟。分值：具有规定学历者30分；师承和确有专长者35分；中西医结合者30分。
一、病史采集 &h$6k8vL%hpp8P$h
0 Qk2B5^52s++ 1道试题，为必答题，根据提供的简要病史，现场回答应询问的现病史与相关病史。
二、临床答辩 $bFO9w
中医临床答辩试题和西医临床答辩试题各1道，允许考生在两题中选择1道作答。对师承和确有专长人员，如试题不能覆盖其专长，授权考官现场结合其专长提问，由考生做出回答。
三、医德医风 Y$Q9oQb$^
目录一、二级中西医结合医院评审标准（2013年版）…………………………………………1二、二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标（2013年版）………………………10三、二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）………………………………13四、二级中西医结合医院评审专家手册（2013年版）……………………………………67
五、省级评审专家库………………………………………………………………………231
1中医治疗
1.1 病因病机
多数医家提出正气不足、邪毒侵心是发病的关键, 强调正气虚是发病的内在因素, 情志、疲劳、外感等为发病的诱因。而正气不足是以心肺两脏为主, 并涉及脾、肝、肾等脏器失调, 而形成邪毒内淫于心、心脾两虚、气阴两虚、心肾阴虚、湿热阻滞、气滞血瘀等证型。可见, 现代医学认为VMC是病毒侵犯心脏所致的观点与中医邪毒侵心之说是大致相符的, 只是中医学更强调身体因素对发病与否的重要影响及发病后期其对全身脏腑的累及, 这一点为中医治疗VMC开拓了思路, 即心病治心又不专注于心, 调整脏腑以利于心。
1.2 辨证论治
1.2.1 分型论治:
依其临床表现和疾病的转变规律进行分型论治, 分型多体现VMC的发病特点, 即邪毒内侵和正气虚损两方面。王振涛等[1]从痰湿论治分为两型, 湿热瘀阻心脉证, 治以清热化痰, 宁心定惊;痰热瘀阻心脉证, 治以清热化痰法。
1.2.2 分期论治:
现代医学根据VMC的主要发病机理将其分为3个时期, 而在传统医学辨证治疗的过程中, 许多临床医家也提出了分期治疗的主张。韩丽华等[2]将本病分为3期, 并根据各期常见临床症候给予药物加减:急性期以实邪为主, 实邪主要为温热病毒, 故治疗上以清热解毒, 兼顾滋养心阴为大法, 多选银翘散、清营汤等方, 取大青叶、板蓝根、金银花、连翘、贯众、赤芍、竹叶、石膏等;慢性期以气阴两虚, 痰瘀互结为主, 故治疗上多选益气养阴药物而不主张用大苦大寒之品。益气养阴药多选黄芪、太子参、党参、黄精、沙参、麦冬等;恢复期机体气弱阳虚, 应温阳补气, 方用炙甘草汤加黄芪、丹参等。
2西医治疗
2.1 抗病毒治疗
主要用于疾病的早期, 因为在VMC的急性期, 病毒在心肌内大量复制, 并直接损伤心肌细胞, 此时运用抗病毒药物对疾病预后有一定意义。目前国外有研究用WIN54954 (一种新型的能阻止病毒脱衣壳和穿入细胞的抗病毒药) 对患有VMC的小鼠模型进行治疗, 实验表明在小鼠感染VMC早期使用, 可提高心肌炎小鼠的生存率, 使心肌细胞的凋亡减少, 控制心肌损伤范围。但未见到相关的临床报道[3]。
2.2 干扰素治疗
干扰素具有广泛的抗病毒作用, IFN-β和CVB3 H3感染细胞联合培养, 可以抑制病毒复制和减少病毒导致的细胞病理变化。有人对临床22名左心室功能障碍并经PCR检测证实心肌存在肠道病毒和腺病毒基因的患者进行24周的IFN-β皮下注射治疗, 研究证明IFN-β对心肌存在肠道病毒和腺病毒持续感染的患者以及左心室功能障碍的患者是安全的, 并且能有效清除病毒, 改善左心室功能[4]。
2.3 免疫调节
免疫球蛋白作为免疫调节和增强剂具有改善免疫功能状态, 调节细胞因子的活性, 激活补体及促进细胞吞噬等功能, 可促使炎症较快祛除, 同时它对病毒的复制有一定的抑制作用。静脉注射免疫球蛋白治疗小儿病毒性心肌炎的临床研究表明, 治疗组的临床体征、心肌酶、心电图的恢复均较对照组快, 治疗天数明显缩短, 临床疗效明显优于对照组[5]。
2.4 基因治疗
Cull等[6]证实了局部接种IFN-DNA能防止巨细胞病毒 (MCMV) 感染, 并进一步研究IFN的7种亚型 (IFNA1 、A2 、A4、A5、A6、A9、B) 的DNA接种对巨细胞病毒引起的系统感染和心肌炎的作用, 证实IFN转基因表达改变MCMV感染的病毒滴度。其中IFNA6 、A9、B能抑制急性心肌炎, 而IFNA6能减轻慢性心肌炎的炎症。
3中西医结合治疗
樊小平等[7]将VMC患者68例随机分为治疗组36例与对照组32例, 2组均予以西医常规治疗, 给药选择胰岛素、氯化钾、硫酸镁、ATP辅酶A、维生素C、维生素E胶囊、辅酶Q等, 同时予以吸氧, 绝对卧床休息, 对症治疗, 伴心律失常者加用抗心律失常药治疗, 治疗组加用生脉注射液治疗。结果显示, 治疗组总有效率91.7%, 对照组总有效率75.0%。2组比较有明显性差异 (P<0.05) 。滕世秀等[8]将VMC患儿在常规治疗基础上加用复方丹参注射液及辅酶Q10治疗观察4周, 并与20例常规治疗患儿对照。结果治疗组总用效率86.4%明显优于对照组65.0% (P<0.05) 。张雪平等[9]将VMC患者58例随机分为治疗组32例与对照组26例, 治疗组予以养心汤加减。方药组成:党参、麦冬、黄芪、茯苓、酸枣仁、丹参、五味子、川芎、远志、当归、炙甘草。心悸心虚胆怯加琥珀;气虚乏力加重黄芪用量;行寒肢冷加桂枝, 小便不利、水肿加泽泻、白术;面紫唇青, 胸闷胸痛加丹参、赤芍、桃仁、红花、瓜蒌;脾虚纳差加麦芽、白术。痰浊中阻者加石菖蒲、陈皮、半夏。对照组予静脉滴注极化液, 口服辅酶Q10胶囊、肌苷片。结果治疗组临床总有效率明显高于对照组, 且中西医结合可以在很大程度上减少药物的不良反应。袁兵等[10]将VMC患者75例随机分为对照组37例, 静脉滴注能量合剂和维生素C治疗;治疗组38例, 在对照组治疗的基础上加服益气养阴方药:黄芪、北沙参、麦冬、玉竹、五味子、大青叶、丹参、炒山药等。均治疗4周, 观察2组治疗后主要症状、体征及心电图等情况, 治疗组总有效率89.5%, 对照组64.9%。2组主要症状、体征及心电图恢复正常比较有明显差异。
4治疗前景
4.1 辨证分型、诊疗标准不统一
在大多数临床研究中存在着分型标准的不统一, 虽然多从邪热和正虚分型, 但对如何分别侧重, 何时出现阴阳消长变化, 并没有客观和统一的认识。
4.2 中药机理研究不深入
近年来, 对于中药药理的研究也在不断发展, 临床常用治疗VMC主要多从抗病毒、心肌保护、免疫调节这3个方面来研究其作用机理, 取得了一些进展, 尽管通过现代药理研究对治疗VMC的中药药物作用机理有了一定程度的了解, 但目前研究还仅限于单味药和简单的药物组合的研究, 对于中药复方的研究尚缺乏系统的实验研究报道, 这也为以后的实验研究的深入提出了新的问题和挑战。为此要充分运用现代技术手段, 把辨证从宏观到微观有机地结合起来, 尽早制定出适用于中西医结合的统一辨证分型体系, 制定合理全面的疗效标准, 发展多种剂型, 逐渐形成系列的、固定的方药剂型, 使中西药在治疗VMC方面实施量化管理, 进一步稳定和提高病毒性心肌炎的治愈率和有效率。
关键词：病毒性心肌炎,中西医结合,治疗
参考文献
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[7]樊小平.中西医结合治疗病毒性心肌炎临床观察[J].吉林中医药杂志, 2006, 22 (5) :160.
[8]滕世秀.复方丹参注射液、辅酶Q10治疗病毒性心肌炎疗效观察[J].儿科药学杂志, 2005, 11 (1) :264-400.
[9]张雪平, 张晓亚.养心汤配西药治疗病毒性心肌炎32例[J].陕西中医, 2006, 27 (2) :467.
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