中医儿科诊疗规范（精选8篇）
第一节 小儿紫癜（过敏性紫癜）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照新世纪教材《中医儿科学》（汪受传主编，中国中医药出版社出版，2002年）。
主要症状：皮肤、黏膜出现瘀斑、瘀点，对称分布；
次要症状：常伴关节疼痛，腹痛，严重者可出现鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血等。起病急骤，发病前常有感染等诱因。
2.西医诊断标准:参照《诸福堂实用儿科学》第七版（胡亚美主编，人民卫生出版社，2002年）
（1）皮肤瘀点，多见下肢及臀部，呈对称性分布、分批出现、大小不等、压之不褪色，可融合成片，反复发作；
（2）常伴有胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛，严重者可呕血、便血；（3）可有关节疼痛，多为一过性，不留关节畸形；（4）肾脏症状，如蛋白尿、血尿等。（5）血小板计数无明显下降。
单纯皮肤紫癜者，称为皮肤型；皮肤紫癜伴有消化道症状者称为腹型、伴有关节症状者为关节型、伴有血尿和/或蛋白尿者为肾型、伴有皮肤紫癜以外两种以上表现者为混合型。
（二）证候诊断
1.风热伤络证：起病较急，皮肤紫斑色较鲜红，呈腰部以下对称性分布，略高出皮肤，或有痒感。伴有发热，腹痛，关节酸痛等症。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
2.血热妄行证：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红或紫红 或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，同时见心烦、口渴、便秘，或有发热，或伴腹痛，或伴关节疼痛，舌红，脉数有力。
3.阴虚火旺证：皮肤有青紫点或斑块，时发时止。手足烦热，颧红咽干，或午后潮红，盗汗，伴有鼻衄、齿衄。舌红、少苔，脉细数。
4.气不摄血证：病程较长，皮肤紫斑反复发作，色淡。面色晄白，神倦乏力，头晕目眩，心悸少寐。舌淡，苔薄白，脉细弱。
二、治疗方案
（一）辩证选择口服中药汤剂 1.风热伤络证
治法：疏风清热，凉血活血
推荐方药：银翘散加减，金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、防风、牛蒡子、黄芩、生地、玄参、赤芍、紫草、丹参、川芎、水牛角、地肤子、徐长卿。
2.血热妄行证
治法：清热解毒，凉血活瘀。
推荐方药：犀角地黄汤加减，水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、黄芩、丹参、川芎、地肤子、徐长卿、甘草。
3.阴虚火旺证
治法：滋阴降火，凉血活瘀。
推荐方药：知柏地黄丸加减，熟地、黄柏、知母、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、丹参、川芎、紫草、旱莲草。
4.气不摄血证
治法：益气健脾摄血
推荐方药：归脾汤加减，黄芪、生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、丹参、川芎、紫草等。
（5）兼证加减
A.血瘀明显：加积雪草、丹参、红花、水蛭、桃仁、泽兰等。B.兼湿热：加蒲公英、石韦、车前子、萹蓄等。C.兼湿浊：加黄连、大黄、蒲公英、附子等。
D.腹痛者加佛手、香橼皮、白芍、砂仁、木香等。E.关节肿痛者加：秦艽、忍冬藤、牛膝、桑枝等。
（二）辩证选择中药注射液及中成药
根据病情，酌情选用中药注射液、中成药。
1.丹参制剂：有血瘀表现者丹参制剂（复方丹参、丹参酮、香丹、丹红等）加入5%葡萄糖注射液中静脉点滴。
2.清开灵、穿心莲内酯或热毒宁：加入5%葡萄糖注射液中静脉点滴，适合于兼有发热症状者。
3.中成药：血瘀明显者可使用复方丹参片；胃肠道有出血者可选用云南白药胶囊；有风热证者可选用蒲地蓝消炎口服液、小儿清热宁口服液等。紫癜反复发作者可选择雷公藤多苷片。
（三）中药熏洗疗法
可根据临床辨证分型选择不同的方药。参考用方如下：
1.血热妄行和阴虚火旺型可选用:生地、丹皮、赤芍、紫草、当归、地肤子、苦参、红花。
2.风热伤络型可选用：苦参、百部、赤芍、当归、荆芥、防风、地肤子、红花。
根据患儿的不同年龄设定适宜温度和时间。
（四）儿科基础治疗
1.营养支持疗法可选用维生素、电解质等。
2.合并感染时治疗：可短期使用抗感染药物，如抗生素、抗支原体，抗病毒药物等。
（五）护理
1.一般护理：包括房间、床铺、生命体征的测量等。2.饮食护理：忌食容易引起过敏的食品；忌食辛辣、海腥发物和煎炸、炙烤、油腻、硬固之品；根据患儿体质制定饮食计划。
3.情志护理：向病人介绍本病知识，减轻紧张及恐惧心理，保持心态稳定，树立战胜疾病的信心。
三、疗效评价 1.中医症候学评价
通过中医四诊信息动态分析，观察中医症候改变。2.疾病变化评价
临床缓解 皮肤紫癜消失，关节疼痛、腹痛消失，评价之前一周无反复。显效 关节疼痛、腹痛消失，皮肤紫癜反复数次、出现数量较前明显减少50%以上。
有效 关节疼痛、腹痛消失，皮肤紫癜反复数次、出现数量较前减少30%~50%。
无效 紫癜仍反复发作，出现次数、数量与治疗前减少小于30%或较前加重。皮肤紫癜反复数次、出现数量较前明显减少50%以上。
第二节 感
冒
感冒，俗称“伤风”，是小儿时期最常见的外感疾病。主要由于感受风邪所致，临床以发热、恶寒、头痛、鼻塞流涕、打喷嚏、咳嗽为主要症状。一年四季均有发生，气候变化时及冬春两季发病率高。一般症状较轻，预后较好。
中医治疗辩证分型及治法方药
1、风寒感冒：发热恶寒，无汗，头痛，鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，喉痒，口不渴，咽不红，舌苔薄白，脉浮紧。
治法：辛温解表 方药：荆防败毒散。
2、风热感冒：发热重、恶风，有汗或少汗，头痛，鼻塞，流脓涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，咽红或肿痛，口干而渴，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法：辛凉解表 方药：银翘散
3、暑邪感冒：高热无汗，头痛，身重困倦，胸闷泛恶，食欲不振或呕吐，腹泻，或鼻塞，流涕，咳嗽，舌苔薄白或腻，质红，脉浮，此证多见于夏季。
治法：清暑解表 方药：新加香薷饮 兼证：
1、挟痰：兼见咳嗽较剧，咳声重浊，喉中痰鸣，舌苔厚腻，脉象浮滑而数。治法：宜解表药中加用宣肺化痰之品。
2、挟滞：兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻或大便秘结，小便短赤，舌苔厚腻脉滑。
治法：宜解表药中加消食导滞之品。
3、挟惊：兼见惊惕啼叫，睡卧不宁，齿介齿，甚至出现惊厥，舌尖红，脉弦。
治法：宜解表之中佐以安神镇惊之中药。A、一般类型上感
一、诊断要点：
1、主要症状：发热、鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适等，热度高低不一，婴幼儿可骤然起病，高热、纳差，咳嗽伴呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。
2、体征：咽充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大，触痛，肺部呼吸音正常或粗糙，肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。
3、实验室检查：血常规、白细胞计数偏低或正常，以淋巴细胞为主，白细胞总数和中性多核细胞在合并细菌感染时可升高。
4、胸片检查：正常
二、治疗方案： 西医治疗：
1、一般治疗：休息，多饮水，饮食清淡，呼吸道隔离。
2、对症治疗：
①高热：口服药物或酒精擦浴。②咽痛剧烈者：含服咽喉片。
3、病毒感染宜选用：病毒唑，更昔洛韦等抗病毒药物；合并细菌感染时宜选用青霉素类，头孢菌素类；若系支原体感染，宜选用阿奇霉素，红霉素治疗。
B、特殊类型上感
一、疱疹性咽峡炎 诊断要点：
1、症状：急起高热，咽痛，流涎，厌食，呕吐等。
2、体征：咽充血，咽腭弓，悬雍垂，软腭等处有2~4mm大小的疱疹，周围伴红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。
治疗方案：同一般类型上感。
二、咽－结合膜热 诊断要点：
1、症状：多呈高热，咽痛，眼部刺痛等症状。
2、体征：咽充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部耳后淋巴结肿大。治疗方法：同一般类型上感。
第三节 泄
泻
泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为其主症。乃小儿最常见的疾病之一，尤以二岁以下的婴幼儿更为多见，年龄愈小，发病率愈高。
一、中医治疗
1、伤食泻
【症状】脘腹胀满，肚腹作痛，痛则欲泻，泻后痛减，粪便酸臭，暖气酸馊，不思饮食，夜卧不安，舌苔厚腻或微黄。
【治法】消食化积。【方药】保和丸
2、风寒泻
【症状】泄泻清稀，中多泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或兼恶寒发热，舌苔白腻。
【治法】疏风散寒 【方药】藿香正气散
3、湿热泻
【症状】泻下稀薄，水份较多，或如水注，粪色深黄而臭，或见少许粘液，腹部时感疼痛，食欲不振，或伴泛恶，肢体倦怠，发热或不发热，口渴，小便短黄，舌苔黄腻。
【治法】清热利湿 【方药】葛根黄芩黄连汤
4、脾虚泻
【症状】大便稀溏，多见食后作泻，色淡不臭，时轻时重，面色萎黄，肌肉消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白。
【治法】健脾益气 【方药】参苓白术散
5、脾肾阳虚
【症状】久泻不止，食入即泻，粪质清稀，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉象细弱。【治法】补脾温肾 【方药】附子理中汤
二、诊断重点
1、根据大便性状改变呈稀便，水样便，粘液便或脓血便以及大便次数增多，每日多于4次即可诊断腹泻病。
2、病程：①2周以内为急性。②2周至2个月为迁延性。③2个月以上为慢性。
3、严重程度：①无脱水，无中毒症状，大便次数少于10次者为轻型腹泻；②轻度和中度脱水或有轻度的中毒症状，大便次数多于10次者为中型腹泻；③重度脱水或有明显的中毒症状者为重型腹泻。
4、脱水评估
（1）轻型：一般情况良好，眼窝正常，有眼泪，口舌湿润，无口渴，皮肤弹性好，诊断为无脱水征。
（2）中型：中、轻度脱水和轻度中毒症状表现为烦躁，易激惹，眼窝凹陷，眼泪少或无，口舌干燥，皮肤提起后回缩慢，丢失水分占体重的5%~10%。
（3）重型：有明显的脱水和中毒症状，表现为嗜睡或昏睡，体弱无力，眼窝明显凹陷，无眼泪，口舌非常干燥，只能饮少量水或不能饮水，皮肤提起后回缩很慢，丢失水分占体重的10~15%。
三、西医治疗
1、一般治疗：调节饮食，继续喂养，采用易消化饮食。
2、药物治疗：
（1）口服药物：①胃蛋白酶合剂，用法：5~10mL，一日3次，口服；②思密达3.0×10包，用法：1/2包~1包，一日3次，口服；③口服补液盐，用法：每包加凉开水至500mL，每次50~100mL，分次口服。
（2）有肠道内外感染者，加用抗生素，头孢曲松钠，用法，50~100mg/kg·日，加入0.9%氯化钠注射液50~100mL分2次静脉缓慢推注，静脉滴注。
（3）脱水者用10%葡萄糖注射液加复方醋酸钠1/3张液体，补充量，轻度脱水60ml/kg，中度脱水80~100ml/kg，重度脱水100~120ml/kg。
第四节 肺炎喘嗽
肺炎喘嗽是小儿肺部疾患中常见的一种病症。以发热咳嗽，气急鼻删，痰涎上壅，甚则涕泪闭塞，张口抬肩，摇身撷肚为主要临床主症。
（一）中医治疗 常证：
1、风寒闭肺
【证侯】恶寒，发热，无汗，呛咳频繁，痰白清稀，甚则呼吸急促，舌淡，苔薄白或白腻，胀浮紧，指纹浮红。
【治法】辛温宣肺，化痰止咳 【方药】华盖散加减
2、风热闭肺
【证候】初起发热，恶风，有汗热不解，口渴引饮，咳嗽痰黏或黄，咽充血，舌红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数。重证可见高热烦噪，咳嗽剧烈，痰多黏稠，气急鼻煽，涕泪俱无，大便秘结，舌红苔黄，脉浮数而滑，指纹紫滞。
【治法】辛凉宣肺，清热化痰。【方药】银翘散合麻杏石甘汤加减。
3、痰热闭肺
【证候】发病较急，发热，气喘，鼻煽，喉间痰鸣，声如拽锯，烦燥不安。重证颜面口唇青紫，两胁煽动，摇身撷肚，舌红苔黄，脉弦滑。
【治法】清热涤痰，开肺定喘。【方药】五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
4、毒热闭肺
【证候】高热炽盛，咳嗽剧烈，气急，煽动，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤，唇红，烦燥口渴，溲赤便秘，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。
【治法】清热解毒，泻肺泄热。【方药】黄连解毒汤合三拗汤。
5、阴虚肺热
【证候】肺炎喘嗽后期低热，盗汗，面色潮红，口唇樱红，干咳无痰，舌红而干，苔光或光剥，脉细数。
【治法】养阴清肺，润肺止咳。【方药】沙参麦冬汤加减。
6、肺脾气虚
【证候】肺炎喘嗽后期低热起伏不定，面色苍白无华，动则汗出，咳嗽乏力，喉中有痰，纳呆，大便溏薄，舌淡苔白滑，脉细无力。
【治法】补肺健脾，益气化痰。【方药】人参五味子汤加减。变证：
1、心阳虚衰
【证候】在肺炎喘嗽极期突然面色苍白，口唇肢端发绀，呼吸困难加重，额汗不温，四肢厥冷，烦燥不安，肝脏肿大，呼吸表浅，节律不整，舌淡紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。
【治法】温补心阳，救逆固脱。【方药】参附龙牡救逆汤加减。
2、邪陷厥阴
【证候】在肺炎喘嗽极期出现壮热，神昏谵语，四肢抽搐，口噤，项强，二目上视，舌红绛，苔黄腻，脉细数，指纹青紫，可达命关或透关射甲。
【治法】平肝熄风，清心开窍。【方药】羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。
二、诊断要点：
主要症状：发热、咳嗽、气促。
阳性体征：鼻翼煽动，重者呈点头呼吸，三凹征，唇周发绀，双肺呼吸音粗糙，可闻及固定的中、细湿鸣音。
实验室检查：细菌性肺炎，白细胞总数和中性粒细胞多增高，病毒性肺炎白细胞总数正常或降低。
X线检查：早期见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及膈区居多。
三、治疗方案：
（一）一般治疗：保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。
（二）病原治疗：
1、抗生素：
①头孢呋辛钠50~100mg/kg/日。②头孢西丁钠50~100mg/kg/日。③依据病情，酌情选用头孢类抗生素。
2、抗病毒治疗：病毒唑10mg/kg/日。
（四）对症治疗：
1、高热：尼美舒利颗粒，口服。
2、氧疗：有呼吸困难、喘憋，口唇发绀，面色苍灰给予吸氧。
3、保持呼吸道通畅：①祛痰剂：沐舒坦；②雾化吸入；③保证液体摄入量。
（五）糖皮质激素的应用，地塞米松0.3~0.5mg/kg/日。
第四节 幼儿急疹
幼儿急疹又称婴儿玫瑰疹，是婴幼儿时期的一种病毒性出疹性疾病。临床特征为突起发热，持续高热3～4天后，热退出疹，疹点为红色粟粒状小红疹，散布全身，并很快消退。本病好发于6～18个月的婴幼儿，6个月以内和2岁以上的小儿较少发病。四季均发病，但以春秋两季最为多见。传染性不强，多为散发，偶见流行。预后良好，感染后可获得永久性免疫，绝少有2次发病者。
本病属中医温病范畴。由于出疹形态与麻疹相似，又好发于哺乳期小儿，因此中医古代文献又称为“奶麻”、“假麻”。
[诊断] 1 潜伏期为7～17天，一般为10天。起病急骤，无前驱症状。一起病即见发热，数小时内即高达39～41℃，且多持续稽留3～4天。根据流行病学资料，多见于2岁以下婴幼儿。起病急，高热，全身症状轻，伴咳嗽腹泻，偶见惊厥，高热持续3～4天，热退出疹，皮疹为2～3mm大小不等的浅红色斑丘疹，躯干多、面部及四肢远端少，1天内迅速出齐，1～2天内消退，不留色素沉着及脱屑，颈、枕、耳后淋巴结可轻度肿大。周围血白细胞减少。
[辨证论治] 1 邪郁肌表(发热期)：
症候：突然高热，常伴咳嗽目赤，纳呆呕吐，或有烦躁，惊厥，咽微红肿，小便黄，舌偏红，苔黄，脉浮数。
治法：风热在卫表侧重疏散解表，邪热盛于气分则重在清解泄热。
例方：银翘散加减。2 热透肌肤证(出疹期)症候：热退，全身皮肤出现玫瑰色小丘疹，可融合成片，无痒感，出疹1～2天消退，舌偏红，苔黄，脉细数。
治法：清解凉血泄热。例方：化斑解毒汤加减。[其他疗法] 除应给予抗病毒制剂外，以对症治疗为主。患儿应多饮水、多休息。断乳婴儿的食物应以流质或半流质为主。高热时应给退热剂，也可常用头部冷敷湿，或用酒精擦拭颈部、胸部、腹股沟部及手足心，并用镇静剂以防惊厥。苯巴比妥易产生皮疹，此时宜避免应用，以免混淆诊断。
[疗效标准] 1 痊愈：症状消失，皮疹消退，体温正常。好转：皮疹消退，体温正常，症状基本消失。3 无效：伴有其他合并症，或病情恶化。
第五节 水
痘
水痘是感受疱疹病毒引起的急性出疹性传染病。以发热、皮肤分批出现丘疹、疱疹、结痂为特征。因其疱疹明亮如水，形态椭圆，状如豆粒，故称水痘，也称水花、水疮、水疱。
本病一年四季都有发生，多见于冬春两季。以1～4岁的小儿易罹患，其传染性很强，易感者发病率可达95％，因而易引起流行，一般预后良好，绝大多数能自愈。在免疫缺陷或接受细胞毒药物治疗者，症状严重，甚至可危及生命。
[诊断] 1 接触史：11～24天前有水痘接触史，前驱期缺乏或很短。多数患儿有轻度发热、咳嗽，可在同一时期查见红色斑丘疹、疱疹、痂盖等不同类型的皮疹。皮疹呈向心性分布，丘疹、疱疹以躯干为多，四肢少见，痂盖脱落后不留疤痕。疱疹位置肤浅，囊壁很薄，内含透明液体。5 白细胞总数偏低或在正常范围。[辨证论治] 1 邪郁卫气
症候：发热轻微或无热，鼻塞流涕，偶有喷嚏及咳嗽，1～2天出疹，色红润，疱浆清亮，根盘红晕不著，点粒稀疏，此起彼伏，以躯干为多，皮疹瘙痒，二便尚调，苔薄白，脉浮数。
治法：疏风清热，佐以渗湿。
例方：银翘散加减。2 气营两燔
症候：壮热烦躁，口渴欲饮，面赤唇红，或口舌生疮，水痘分布较密，根盘红晕较着。痘色红赤或紫暗，疱浆欠清，或伴有牙龈肿痛，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄，脉浮数。
治法：清营凉血解毒。例方：清营汤加减。[其他疗法] 1 青黛散或加味青黛散：皮肤抓破时外扑，以助结痂。发热病例应卧床休息。需要时可给退热、止痒或镇静剂。局部常涂龙胆紫液。为了避免继发性感染，应剪短指甲，勤换内衣。发生局部细菌感染时，可外用抗菌药物，必要时加用抗菌药物口服。病因治疗：采用常用的抗病毒药物治疗。[疗效标准] 1 痊愈：热退，全身疱疹结痂，没有新的斑疹出现，精神食欲正常，其他症状均消失。好转：热退，全身仅有少量疱疹及斑丘疹，无新的丘疹出现，食欲稍差。3 无效：诸症无改善。
第六节 手足口病
手足口病是由感受手足口病时邪(柯萨奇病毒A组)引起的发疹性传染病，临床以手足肌肤、口咽部发生疱疹为特征。本病一年四季均可发生，但以夏秋季节为多见。任何年龄均可发病，常见于5岁以下小儿。本病传染性强，易引起流行。一般预后较好，少数重症患儿可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎等，甚或危及生命。
[诊断] 1 病前l～2周有手足口病接触史。潜伏期2～7天，多数患儿突然起病，于发病前1-2天或发病的同时出现发热，多在38℃左右，可伴头痛、咳嗽、流涕、纳差、恶心、呕吐、泄泻等症状。3 主要表现为口腔及手足部发生疱疹。口腔疱疹多发生在硬腭、颊部、齿龈、唇内及舌部，破溃后形成小的溃疡，疼痛较剧，年幼儿常表现烦躁、哭闹、流涎、拒食等。在口腔疱疹后1～2天可见皮肤斑丘疹，呈离心性分布，以手足部多见，并很快变为疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，如米粒至豌豆大，质地较硬，多不破溃，内有混浊液体，周围绕以红晕，其数目少则几个，多则百余个。疱疹长轴与指、趾皮纹走向一致。少数患儿臂、腿、臀等部位也可出现，但躯干及颜面部极少。疱疹一般7～10天消退，疹退后无瘢痕及色素沉着。血象检查：血白细胞计数正常，淋巴细胞和单核细胞比值相对增高。[辨证论治] 1 邪犯肺脾证
症候：发热轻微，或无发热，或流涕咳嗽、纳差恶心、呕吐泄泻，约1-2天后或同时出现口腔内疱疹，破溃后形成小的溃疡，疼痛流涎，不欲进食。随病情进展，手足掌心部出现米粒至豌豆大斑丘疹，并迅速转为疱疹，分布稀疏，疹色红润，根盘红晕不著，疱液清亮，舌质红，苔薄黄腻，脉浮数。
治法：宣肺解表，清热化湿。
例方：甘露消毒丹加减。2 湿热蒸盛证
症候：身热持续，烦躁口渴，小便黄赤，大便秘结，手足、口部及四肢、臀部疱疹，痛痒剧烈，甚或拒食，疱疹色泽紫暗，分布稠密，或成簇出现，根盘红晕显著，疱液混浊，舌质红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉滑数。
治法：清热凉营，解毒祛湿。例方：清瘟败毒饮加减。[其他疗法] 1 清热解毒口服液：每服5～lOml，1日2～3次。用于邪犯肺脾证。2 清胃黄连丸：每服l丸，l日2次。用于湿热蒸盛证o 3 西瓜霜、冰硼散、珠黄散：任选1种，涂搽口腔患处，1日2次。金黄散、青黛散：任选1种，麻油调，敷于手足疱疹患处，1日2次。[疗效标准] 1 痊愈：热退，精神食欲正常，疱疹等其他症状均消失。2 好转：热退，食欲稍差，疱疹减少。3 无效：诸症无改善。
第七节 流行性腮腺炎
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道传染病，病毒通过飞沫传染进入口鼻粘膜或直接接触患者的唾液感染。临床可见腮腺非化脓性肿胀及疼痛，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官。并发症包括脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎和脑脊膜炎等，还有耳聋、关节炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等。
流行性腮腺炎中医学称为的“痄腮”，俗称“蛤蟆瘟”，是由风热时毒引起的急性传染病。临床以发热、耳下肿痛为特征。一年四季均可发生，春季易于流行。任何年龄均可发病，但以5～9岁小儿发病率最高。
[诊断] 1 当地有流行，并有与病人接触史，以冬春季为多见。潜伏期8～30天，平均18天。起病大多较急，无前驱症状。有发热、畏寒、头痛、咽痛、食欲不佳、恶心、呕吐、全身疼痛等，数小时腮腺肿痛，逐渐明显，体温可达39℃以上。腮腺肿大多为两侧性，一般先见于一侧，1～2日后波及对侧。两侧同时肿胀者亦不少见。肿大的腮腺以耳垂为中心，向周围蔓延，2～3日达高峰。局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，表面灼热，有轻触痛。肿大明显者可致脸面变形。肿胀为非化脓性。颊内腮腺管开口处早期可有红肿，挤压腮腺始终无脓性分泌物自开口处溢出。颌下腺及舌下腺亦可先后受累，少数患者仅有颌下腺及舌下腺肿而无腮腺肿。腮腺肿大持续约4～5日，以后逐渐减退，腮肿整个过程约1～2周。辅助检查
4.1 血象：白细胞计数正常或稍低，后期淋巴细胞相对增多。并发睾丸炎、胰腺炎或脑膜脑炎时白细胞计数可增高。4.2 唾液中分离到流行性腮腺炎病毒。[辨证论治] 常证 邪犯少阳 症候：发热恶寒，或头痛咽痛，一侧或两侧耳下腮部漫肿疼痛，舌红苔薄黄或薄白，脉浮数。
治法：疏风清热，散结消肿。
例方：柴胡葛根汤。2 热毒蕴结
症候：壮热不退，烦躁口渴，咽红肿痛，两侧腮部明显肿胀疼痛，坚硬拒按，心烦恶心，或头痛呕吐，便干尿赤，舌红苔黄，脉滑数或弦数或洪数。
治法：清热解毒，软坚散结。
例方：普济消毒饮加减。变证 邪窜睾腹
症候：腮肿渐消，热退或有发热，一侧或两侧睾丸肿痛，或见少腹疼痛，舌红苔黄而干，脉弦数。
治法：清肝泻火，活血消肿。
例方：龙胆泻肝汤加减。2 邪陷心肝
症候：高热不退，烦躁不安，头痛呕吐，项强，四肢抽搐，神昏嗜睡，舌红苔黄而，脉弦数。
治法：清热凉营，熄风开窍。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2011年1月-2013年1月收治的消化溃疡患者60例为研究对象, 其中男35例, 女25例, 年龄31~70岁, 平均 (42.50±3.05) 岁;病程1.5~10年, 平均 (5.50±1.05) 年, 其中处于A1期的患者42例, A2期患者18例;按照治疗方式的不同分为A、B两组各30例。A组中男19例, 女11例, 平均年龄 (43.50±3.81) 岁;B组中男16例, 女14例, 平均年龄 (44.05±5.61) 岁。两组患者的性别、年龄及基本病情等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
A组采用中药治疗, 主要以温中祛寒为主, 同时配以疏肝解郁理气的中药处方药物, 具体为:瓦楞子30g, 当归、海螵蛸、黄芪、丹参、枳实各20g, 柴胡、白及12g, 党参、茯苓各12g, 佛手、砂仁、白芍、蒲公英、甘草各10g, 煎煮2次后取药汁450mL, 每次饭前温服, 每天服用1剂。B组采用西药治疗, 治疗药物包括:口服 (饭前服用) 胃溃宁1g/次, 每天3次, 口服替硝唑:1片/次, 1次/天, 克拉霉素1片/次, 2次/天。两组患者均持续用药14天。
1.3 疗效评定标准
显效:胃镜检查发现溃疡以及主要临床症状均消失;有效:复查结果显示溃疡已经进入愈合期, 钡透龛影缩小超过50%, 临床症状基本消失或减轻;无效:主要症状无改善甚至病情持续恶化。有效和显效计入总有效。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0软件进行数据处理, 率的比较采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
A组治疗后的总有效率为90.00%, B组为93.33%, 两组总有效率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。具体见表1。
(n)
2.2 两组复发率及不良反应比较
A组复发率以及不良反应的发生率均优于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
(%)
3 讨论
临床研究与实践已经证实, 幽门螺杆菌 (Hp) 感染是造成消化性溃疡的主要病因。克拉霉素、替硝唑等抗生素类药物虽然在抑制幽门螺杆菌方面有一定的效果, 但是对幽门螺杆菌还是无法根除。同时西药中胃黏膜保护类的药物因为血液吸收率低、对胃黏膜的刺激等原因, 其对于胃黏膜的保护作用并不是十分理想, 虽然其短期治疗效果较好, 但是却不稳定, 易复发。而且易出现眩晕、恶心等不良反应, 患者对其耐受性较差, 远期治疗效果不理想[2]。
中医学主要针对肝脾不和进行辨证论治。本研究组方中, 柴胡与枳实同用有疏肝理气和升清降浊之功效;而白芍、甘草等可以缓急止痛、柔肝健脾;柴胡主升, 枳实主降, 白芍主收, 甘草主和, 与其它几味药物相配有升降通调、理气止痛之功效[3]。
本研究中, 接受中药治疗的A组, 其治疗总有效率为90.00%, 与西药治疗的B组总有效率93.33%相比, 差异并不显著 (P>0.05) , 而复发率以及不良反应的发生率方面却要优于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。可见, 中药在治疗消化性溃疡中, 其治疗效果与西药相当, 但长期效果更为稳定, 复发率较低, 不良反应少, 值得进一步推广应用。
摘要：目的:探讨中医在消化性溃疡治疗中的临床效果。方法:选取消化溃疡患者60例, 分为A组 (中药治疗) 和B组 (西医治疗) 各30例。比较两组患者治疗前后的Hp清除率以及治疗的总有效率。结果:经过治疗后, A组总有效率为90.00%, B组总有效率为93.33%, 两组总有效率比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;而A组复发率以及不良反应的发生率均优于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:中医治疗消化性溃疡效果与西医相当, 但不良反应较少, 复发率低。
关键词：消化性溃疡,中医,诊疗
参考文献
[1]王志花, 黄培容, 何芳.消化性溃疡的中医诊疗[J].光明中医, 2011, 11 (3) :2305-2306.
[2]史美清.154例消化性溃疡穿孔的诊疗体会[J].实用中西医结合临床, 2007, 4 (13) :61-62.
刘清泉表示：“中西医结合急诊有取长补短的治疗优势。目前，很多具备中西医结合急救条件的医院，都在研究如何更好发挥中医作用，以达成更好的治疗效果，以及推广中医治疗继承，这些都需要中医界内部的合作。”
中西结合急诊
说起对突发心肌梗死患者的救治，有着20年急诊科经验的刘清泉表示，“独参汤”是中医配合急救突发心肌梗死患者的救命药。由于心肌梗死病人多会因病而元气大伤，所以中医急救中一般会采用人参这一大补元气、活血化瘀的中药材。
刘清泉告诉记者，现代医学中的心肌梗死，在中医古籍《黄帝内经》中名为“卒心痛”。中医在配合急救时，“独参汤”中的人参配以活血化瘀的当归，加之温通的桂枝等中药，便成为急救心肌梗死患者的有效救命良药。
刘清泉坦言，中西医结合急诊是非常有效的综合急救方式。在心肌梗死患者的急救中，中西医的共同点很多。西医常采用“口咽通道、气管插管”急救方法，与我国最早的古代急救书籍《肘后备急方》中，“以管吹下部，另数人互吹之，气通则活”的中医抢救心肌梗死的原理如出一辙。
在急诊救治中，刘清泉经常会用到中医的传统急救知识。例如遇到昏迷晕厥的患者，人们可以掐病人的人中、合谷穴急救，对于发热惊厥的患者，按揉风池穴也是一种急救措施。记者了解到，如今中医急救还可以利用现代技术，把传统方剂里的有效成分分析提取出来，制成针剂等剂型方便救治，让药物成分能够得到更快吸收并发挥作用。
历史上的中医急救
中医是一门博大精深的医学，蕴含了中国几千年的历史文化，医学古籍中更是有上百种的草药和病症治疗方法。刘清泉告诉记者：“与大众对中医的‘传统重养生的观念不同，其实在中国整个医学发展历史中，中医在保护生命健康的基础上，最重要的任务还是对于疾病的急救治疗。”
在古老的文献记载中，中国古代的瘟疫流行基本都是以中医救治为主，以迅速地遏制疾病的突发和蔓延。刘清泉解释称，《黄帝内经》作为最早的中医传统书籍，其中就有许多治疗方法是针对突发危重症病例。《黄帝内经》中有许多例如“卒心痛”的病情探究，“卒”字就是急性病的代名词。
回顾历史，中医的历代名家多数研究急诊学。东汉末年的名医张仲景撰写了《伤寒杂病论》，“伤寒病”在古代也是一种急性突发传染病，书中就伤寒病的发病情况、诊治经验、药方救治有着细致的讲解。
采访中，刘清泉动作形象地表述了最古老的中医急诊急救手册《肘后备急方》：“从书名就可以看出，东晋时期的作者葛洪对这本书籍的功能用意。古代医生会将《肘后备急方》放在宽大的衣袖中，在中医急救诊疗时可以快速拿出来查看并开方救人。”
中医自古就有“走马看伤寒”的传统说法。因为外感病传变快，症状不断变化加重，所以古时医生都是守候在病人家里，或者在诊所现场煎药让病者服药，观察其变化。
理论结合技术
中医学的发展伴随着中国5000年的文化大背景，因此，中医急诊医学更是一种基于深厚传统临床经验的学科。但近100年内，随着现代科学的进步，相对西医体系的迅速发展，人们眼中的传统中医则显得古老且神秘。
刘清泉坦言，虽然1000多年前的中医就已经拥有了丰富的医学理论，但中医在运用科学技术工具方面的欠缺则阻碍了其发展。因此，中医只有与现代科学技术相配合，才能使古老文化瑰宝形成学科体系，提升中医学的就诊经验。
目前，医生对于中医急诊的认识度和病例证据不足，导致不敢轻易将中医治疗运用在风险过高的急诊上。“中医内部欠缺‘诊疗共识的统一。系统的科学梳理与归纳是中医治病理念与方式提高创新的关键。”刘清泉如是说。
具体到急诊临床实践中，刘清泉指出，每当出现一个中医急诊病例，就要对这一病例救治过程中的救治理论点进行深入思考，并将这些理论点归纳为中医急救系统。这样一来，临床急救工作中，对那些越急越重的病，中医在成效认证准确、用药精准的前提下，救治起效也会越迅速。
1、腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间的穴位是：------------------------------（）
A、外关B、神门C、内关D、曲池E、曲泽
2、老年人气血衰少，故虽病实证，在攻邪用药时应谨慎，以免损伤正气，此属：---（）
A、未病先防 B、既病防变C、因人制宜D、扶正祛邪E、治病求本
3、关于腧穴的定位方法错误的是：----------------------------（）
A骨度分寸法 B自然标志取穴法 C手指同身寸法 D测量法E简便取穴法
4、对于哮喘持续发作的病人，应该：--------------------------（）A、急则治其标 B、缓则治其本 C、汤急丸缓D、治病求本E、标本同治
5、用补益的方法治疗闭经是下列什么法则的体现：--------（）
A、塞因塞用B、通因通用C、寒因寒用D、热因热用E、虚则补之
6、治疗头项疾病的最常用腧穴是：----------------------------（）
A、关元B、风池C、曲池D、阳陵泉E、列缺
7、用于真热假寒证的治疗方法是：-----------------------------（）A、寒则热之B、热则寒之C、寒因寒用D、热因热用E、通因通用
8、以下哪个腧穴是经外奇穴：-----------------（）A、足三里B、阑尾穴C、合谷D、百会E、列缺
9、手厥阴心包经主要运行在上肢：-----------------------------（）A、内侧前缘B、内侧后缘C、内侧中线D、外侧前缘E、外侧后缘
10、十四经不包括：------------------（）
A、任脉B、足太阴脾经 C、手少阴心经 D、督脉E、冲脉
11、下列不是中药禁忌的是：------（）
A、配伍禁忌B、饮食禁忌C、十八反和十九畏 D、妊娠禁忌 E、情志
12、被称为先天之本的脏是：------（）
A、肝B、心C、脾D、肺E、肾
13、柴胡疏肝散适用于慢性胃炎的：----------------------------（）A、肝胃气滞B、湿热中阻C、脾胃虚寒D、胃阴不足E、饮食积滞
14、风寒外感可用：------------------（）
A、桑菊饮B、银翘散C、藿香正气水D、板蓝根E、荆防败毒散
常用中医诊疗技术试卷B（杭州）
1、以下有保健强壮作用的穴位是：-----------------------------（）
A、足三里B、内关C、合谷D、风池E、列缺
2、用通泻的方药治疗泻泄的方法是：--------------------------（）
A、通因通用B、塞因塞用C、寒因寒用D、热因热用 E、泻法
3、碗横纹与肘横纹之间为：-------------------------（）
A、12寸B、10寸C、8寸D、6寸E、4寸
4、不属解表药的是：-------------（）
A、麻黄B、桂枝C、薄荷D、菊花E、板蓝根
5、被称为“阴脉之海”的是：-------（）A、任脉B、督脉C、冲脉D、带脉E、少阴脉
6、被称为后天之本的脏是：-------（）
A、肝B、心C、脾D、肺E、肾
7、具有大补元气作用的中药是：-（）
A、肉桂B、人参C、附子D、西洋参E、虫草
8、治疗牙痛的主要腧穴是：-------（）
A、足三里B、风池C、合谷D、阴陵泉E、列缺
9、防治原则不包括：----------------（）A、未病先防B、既病防变C、虚则补之D、治病求本 E、三因制宜
10、针次的异常情况不包括：------（）
A、晕针B、弯针C、断针D、滞针E、感染
11、下列哪项不是组方原则：------（）
A、君B、臣C、将D、佐E、使
12、下列哪项不是推拿的禁忌：---（）
A、骨肿瘤B、骨结核C、妊娠D、慢性病E、骨折
13、痰热蕴肺可用：------------------（）
A、止嗽散B、桑菊饮C、桑杏汤D、清金化痰汤 E、二陈汤
14、暑湿外感可用：------------------（）
A、桑菊饮B、银翘散C、藿香正气水D、板蓝根E、荆防败毒散
A卷
1.C2.C3.D4.E5.A6.B7.C8.B9.C10.E 11.E12.E13.A14.E
B卷
诊断
一、病史
不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。
有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2） 与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3） 与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5） 有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。
二、症状
1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。
2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。
3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。
应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。
三、检查
1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。
2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。
四、辅助检查
1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。
2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。
3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。
4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避
免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复阴道出血的患者为宜。
5.MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血CA125检测。
五、诊断步骤
子宫内膜癌的诊断步骤， 根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。分段刮宫时，应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。
分期
一、临床分期
国际妇产科联盟（FIGO，1971年）规定，于1989年10月以前，对子宫内膜癌按1971年的规定进行临床分期，见表7。对无法手术，单纯放疗者现仍采用1971年的临床分期。
子宫内膜癌临床分期
期别 肿瘤范围
Ⅰ期 癌瘤局限于宫体
Ⅰa 子宫腔长度≤8cm
Ⅰb 子宫腔长度 >8cm
Ⅱ期 癌瘤累及子宫颈
Ⅲ期 癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内
（阴道，宫旁组织可能受累，
但未累及膀胱，直肠）
Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔
以外的播散
注：根据组织学病理腺癌分级：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌），G3（大部分或全部为未分化癌）
二、手术-病理分期
FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法（1989年后全面应用于临床）。
有关分期的几点说明：
1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。
2.少数患者首选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。 期别 肿瘤范围
Ⅰ期
Ⅰa（G1,2,3） 癌瘤局限于子宫内膜
Ⅰb （G1,2,3） 癌瘤浸润深度<1/2
肌层
Ⅰc （G1,2,3） 癌瘤浸润深度>1/2
肌层
Ⅱ期
Ⅱa （G1,2,3） 宫颈内膜腺体受累
Ⅱb （G1,2,3） 宫颈间质受累
Ⅲ期
Ⅲa （G1,2,3） 癌瘤累及浆膜和
(或)附件和(或)腹
腔细胞学阳性
Ⅲb （G1,2,3） 阴道转移
Ⅲc （G1,2,3） 盆腔淋巴结和(或)
腹主动脉淋巴结
转移
Ⅳ期
Ⅳa （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直肠
粘膜
Ⅳb (G1,2,3) 远处转移，包括腹腔
内和(或)腹股沟淋
巴结转移
注： 组织病理学分级： G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%； G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%； G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为>50%
3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。
有关病理分级的注意事项：
1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。
2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。
3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。
病理分型
按国际妇科病理协会(ISGP，1987年)的规定，进行病理分型， 子宫内膜癌的病理组织学类型
类别 病理类型
子宫内膜样腺癌 粘液性癌
乳头型 浆液性癌
分泌型 透明细胞癌
纤毛细胞型 鳞状细胞癌
腺癌伴鳞状上皮分化 未分化癌
鳞状上皮化生(棘腺癌) 混合型癌
鳞腺癌
手术-病理分期步骤和治疗
一、手术目的和术式的`选择
1.目的：(1)进行全面的手术-病理分期； (2)切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。
2. 术式选择依据： (1)术前临床分期； (2)术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果； (3)结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围。
二、手术分期(staging laparotomy)（临床Ⅰ期）
三、治疗选择
(一)子宫内膜非典型增生
治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度(轻、中、重度)；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可切除子宫，轻度非典型增生可选用黄体酮(10～30 mg/日)，安宫黄体酮(8 mg/日)，于经前7～8天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗(甲地孕酮160 mg/日， 2个月；己酸孕酮500mg/日， 3个月；或18-甲基炔诺酮3～4 mg/日，3个月)，定期诊刮，检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。
(二)子宫内膜癌
目前，子宫内膜癌的治疗趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。
1.临床Ⅰ期： (1)开腹后冲洗盆腹腔（NS 200ml）：冲洗液进行细胞学检查。
(2)术式：经腹次广泛子宫切除术及双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫(或)取样术。(3)有关手术范围及需要注意的几个问题：①次广泛子宫全切除术应包括宫颈旁组织，阴道穹窿各2 cm。②因临床I期中，多数转移为组织学转移，故如果无明显增大的淋巴结或淋巴结取样冰冻切片阴性者，原则上应进行系统淋巴结清扫术或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移可取样或进行细针抽吸检查，以明确诊断。③腹主动脉旁淋巴结清扫范围为，上界：十二指肠2、3段，跨腹膜后血管处肠系膜下动脉分支水平；下界：腹主动脉分支处。包括：右、前、左侧及骶前4组淋巴结，共15～20个。④术中剖视子宫检查：癌瘤大小、部位、肌层浸润深度，宫颈峡部及双侧附件有无受累等（均应有冰冻检查结果）。
(注：癌组织应进行病理组织学检查，ER/PR和FCM检测)
2.临床Ⅱ期： (1)术式：广泛性子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。(2)术后治疗：根据手术分期及病理检查结果，综合评估若为高危组，术后可辅以腔内照射、外照射，或化疗、激素治疗。(3)合并症治疗： 对老年、过度肥胖、严重内科合并症，或宫颈癌瘤过大患者，可采用放疗与手术联合治疗。先放疗后再行子宫及双侧附件切除，此可缩小手术切除范围，减少术中危险及术后并发症。此类患者分期按1971年分期（见放疗部分）。
3.临床Ⅲ期（或以上）： 治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后再手术；部分患者可首选手术。 (1)手术目的：确定诊断，行肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery ），尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放疗，化疗和激素综合治疗：术后可立即应用化疗，防止远处转移，消灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌（SPEC）等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视应用化疗。 (3)术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。 (4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。 抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。 (5)肝、肺等单个脏器远处转移，可酌情进行介入治疗。
四、辅助治疗选择
五、放疗
分为单纯放疗，术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充。
手术-病理分期 辅助治疗
低危组
Ia期(G1)腺癌 无或激素治疗
Ib期(G1)
中危组
Ia期G2、G3腺癌
Ib期G2、G3腺癌 受体阳性者，激素治疗或全身化疗或腔内照射(阴道) 高危组
Ic期、Ⅱ期其他病理类型
Ⅲa期盆腔内病变
Ⅲb期盆腔淋巴结转移 盆腔放疗加化疗和激素治疗
Ⅲc期腹主动脉旁淋巴结转移 盆腔加腹主动脉旁放疗、激素治疗和化疗 Ⅲa期腹腔冲洗液阳性 腹腔化疗和激素治疗
注：孕激素受体(PR)阳性者可加用激素治疗；中、高危组和G3者可加用静脉化疗
1.单纯放疗：(1) 腔内照射（后装）高剂量率：A旁及F旁总剂量为45～50 Gy，每周1次，分6～7次完成。(2)体外照射：40～45Gy，6周完成。
2.术前放疗：(1)全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后2～3个月手术（行单纯全子宫及附件切除术）。(2)腔内照射：腔内照射45～50 Gy，完成照射后8～10周手术；部分性腔内术前放疗：A旁及F旁总剂量不低于20 Gy，分2～3次完成，每周1次，放疗后10～14日手术(切除子宫及双侧附件)。(3)术前体外照射：不利于腔内照射者（如子宫大于10～12周，或有宫腔以外播散者）。盆腔外照射剂量20Gy， 2～3周完成；或A旁及F旁剂量20Gy，每周1次，分3次完成。
3.术后放疗：(1)术后全盆腔照射：总剂量40～50Gy， 4～6周完成。(2)腹主动脉旁扩大照射区：总剂量30～40Gy，3～4周完成。照射前行肾扫描定位，并加以保护（若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量）。(3)术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存者，可于手术后2周行腔内放疗，总剂量10～20 Gy，2～3周完成。
子宫内膜癌的化疗方案
方案 药物组成 每次剂量 途径 用药间隔时间
CA CTX 500mg/m2 静脉注射 3周
ADM 30～50mg/m2 静脉注射
CAP CTX 500mg/m2 静脉注射 3周
ADM 30～50mg/m2 静脉注射
DDP 50mg/m2 静脉滴注
CAF CTX 500mg/m2 静脉注射 3周
ADM 30～50mg/m2 静脉注射
5-FU 500mg/m2 静脉注射
六、激素治疗
为辅助治疗之一，多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，4～6周可显效。对癌瘤分化良好、PR阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间目前尚无统一看法，但至少应用药1年以上。
1.孕激素： (1)甲孕酮（MPA）： 口服， 100mg/日；肌内注射，每日1次，
每次400 mg，7日后每周3次，显效后每月1 000 mg长期维持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日80～160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 20～40 mg。(4)己酸孕酮：肌内注射；每日 500 mg，1个月后改为每日250 mg。
2.抗雌激素药物治疗： 三苯氧胺为非甾体类雌激素受体竟争剂，有抗雌激素作用，低浓度时也可刺激肿瘤内生成，使PR水平上升，有利于孕激素治疗。口服每日20 mg，数周后可增加剂量，或先用2～3周后用孕激素，可提高孕激素治疗效果。
七、化疗
1.多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，PR、雌激素受体(ER)阴性患者；或为晚期复发癌的辅助治疗。常用药物有5-FU， 噻替哌(TSPA), CTX, DDP和ADM等。单一药物的有效率为25%～37%。目前，单一用药已被联合用药取代。
2.常用的联合化疗方案：经临床观察，疗效可达50%～60%。见表11。 疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般可应用3～6个疗程。
3.腹腔化疗： 若有子宫以外播散或仅腹腔冲洗液为阳性者，可选用5-FU、DDP和TSPA等进行腹腔化疗。 5-FU每次1 000 mg，或DDP每次50 mg/m2，或TSPA每次20～30mg，NS 1 000～1 500 ml，均于腹腔内输入，每月2～3次，以术后2个月内完成4～6次为好。 若同时应用全身化疗时，应从联合用药方案中减去相应的同类药物（即腹腔化疗用DDP时，全身化疗则不用DDP；腹腔化疗选用TSPA时，全身用药则不用CTX静脉注射)。
子宫浆液性乳头状囊腺癌
子宫浆液性乳头状囊腺癌(UPSC)较少见，为子宫内膜癌的特殊亚型。其病理形态与卵巢浆液性乳头状癌相同，以含砂粒体的乳头状结构为其诊断特征。恶性程度高，分化低，早期可发生腺管浸润，盆腹腔淋巴结转移，深肌层受累，盆腹腔转移。预后差，Ⅰ期复发转移率达31%～50%；早期5年存活率为40%～50%，晚期则低于15%。
诊治中应注意以下几点：
1.严格进行手术-病理分期：诊刮病理检查一旦诊断为UPSC，无论临床诊断期别早晚，均应进行全面手术分期（包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔多处活检、腹膜后淋巴结切除等）。
2.手术治疗： 同卵巢癌细胞减灭缩瘤术，应尽可能缩瘤，包括大网膜切除等。
3.重视术后辅助化疗：因该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散，故辅助治疗中激素治疗多无效。术后化疗中以铂类为主，常选用与浆液性乳头状瘤相同的方案，如CP或CAP等（CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2静脉注射，3～4周1次；ADM 50 mg/m2静脉注射）。有子宫外癌变者术后应采用腹腔化疗。
4.与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点： 若卵巢与子宫均受累，但主要病灶在子宫，卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓；若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下皮质受累，则可诊断为本病。
随访
本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。
一、肺结核诊断
（一）肺结核可疑者的筛查。
肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
（三）诊断流程。
1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。
2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。（1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：
①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；
②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。（2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：
①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；
②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；
③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；
④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；
⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。（3）确诊病例
①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；（2）结核抗原、抗体检测;（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;（5）痰结核杆菌定量PCR;（6）肺组织活检。
4.不具备诊断条件的医疗机构，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。
二、肺结核治疗
（一）治疗地点的选择。
1.在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。
2.在定点医疗机构确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。
3.对具有以下指征的患者，可考虑在当地定点医疗机构住院治疗：
（1）存在较重合并症或并发症者；
（2）出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；（3）需要有创操作（如活检）或手术者；（4）合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；（5）其他情况需要住院者。
（二）治疗方案选择的依据。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南》。
（三）诊疗过程中的检查检验项目。
1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。
2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。
3.尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）；
4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。
5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查1次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。6.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。7.胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。
8.心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。
（四）治疗方案。1.推荐药物治疗方案：
（1）初治肺结核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。
（2）复治肺结核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失 败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。
（3）耐多药肺结核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替代药物）。
H:异烟肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cm：卷曲霉素，Cs:环丝氨酸。
（4）对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.在进行化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进行治疗。
（五）治疗效果判断标准。1.初、复治肺结核。
（1）治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。
（2）完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。（3）结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。
（4）非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。
（5）失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。（6）丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。2.耐多药肺结核
（1）治愈：符合下列条件之一者：
①患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天； ②患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。
（2）完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。（3）失败：符合下列条件之一者：
①治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性； ②治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；
③临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。（4）丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。（5）迁出：病人转诊到另一个登记报告的机构。（6）死亡：在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。
（六）患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。
（七）在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。
三、病例报告和登记
（一）疫情报告。
根据《中华人民共和国传染病法》规定，凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为病例报告对象。凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾病预防控制机构寄/送出“传染病报告卡”。
（二）结核病患者登记。1.登记单位。
结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构负责本地区结核病患者的登记工作。2.登记对象。
活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象。此外，下列患者也应进行重新登记：
（1）结防机构已登记，中断治疗≥2个月后重新返回治疗的肺结核患者；（2）初治失败的肺结核患者；（3）涂阴转为涂阳的肺结核患者；（4）结防机构登记的复发肺结核患者。
四、医院感染控制
结核病定点诊疗机构应具备以下结核病医院感染控制措施：
（一）设立结核病医院感染控制机构，并配置相关人员；
（二）制订并有效实施医院感染控制计划；
（三）采取多种途径，对医务人员、患者以及家属进行结核病医院感染控制信息教育；
（四）采取合理患者诊疗流程，确保患者在医疗卫生机构最短时间完成诊疗；
（五）门诊、病房、实验室以及检查室配置必要环境控制措施（如通风、紫外线消毒等）；
（六）传染性患者外出时佩戴外科口罩；医务人员与传染性患者接触时佩戴医用防护口罩。
五、健康教育
（一）定期对医务人员开展健康宣教培训。
1.确保患者准确了解结核病作为传染病，对自身、家庭以及周围健康人的危害。2.确保患者了解国家结核病防治政策。
3.确保患者了解结核病治疗疗程、治疗方案、可能出现的不良反应以及按医嘱治疗的重要性。4.医务人员在工作中如何预防结核杆菌感染。
（二）对肺结核患者开展健康教育。
1.疾病传播途径：结核病是一种主要经呼吸道传播的传染病；传染期患者尽量减少外出，必须外出或与健康人密切接触时应当佩戴外科口罩。
2.疾病预后：经过正确治疗，大部分患者可以治愈，不规范治疗可演变为耐药结核病，有终身不能治愈的风险。
3.规范治疗的重要性：按时服药、确保治疗不中断是治愈的重要保证。出现药物不良反应时，应当及时报告医师。耐多药肺结核临床路径（2012年版）
一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。
（二）诊断依据。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。1.药物治疗：
（1）根据以下原则选择治疗方案：
①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；
②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；
③根据体重确定药物的剂量； ④每天服用抗结核药物；
⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月； ⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。
（2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。
注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。
（3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
（四）标准住院日为42-56天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；
（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；
（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；（5）促甲状腺激素；（6）心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（胸水、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；
（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；
（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。
（七）出院标准。1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。
3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。4.需要手术治疗。
二、耐药肺结核临床路径表单
适用对象：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
****年**月**日
出院日期：
****年**月**日
标准住院日：42-56天
时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-3天
□ 询问病史及进行体格检查 □ 完善必要检查，初步评估病情 □ 完成病历书写
□ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划
住院期间
□ 病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划
□ 处理基础性疾病及对症治疗
□ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应
□ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同□ 住院医师书写病程记录 意书，开始抗结核治疗 长期医嘱：
长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食
□ 抗结核药物治疗 临时医嘱： 重 点 医 嘱 □
肺结核护理常规
□
二-三级护理 □
普食
□
抗结核药物治疗 临时医嘱：
□ 血常规、尿常规 □ 既往基础用药
□ 肝肾功能（含胆红素）检查、电解质、血糖、□ 对症治疗
血尿酸、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）□ 抗结核治疗14天后复查血尿常规、肝肾功能□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养 □ 心电图、胸片
□ 听力、视力、视野（有条件时）□ 促甲状腺激素 □ 既往基础用药 □ 对症治疗
□ 其他相关检查（必要时）
（含胆红素）；以后每月一次，指标异常可增加检查频率
□ 使用注射剂或乙胺丁醇者，2-4周复查听力、视力、视野
□ 使用卷曲霉素者，2-4周复查电解质 □ 治疗强化期痰涂片和培养每月一次，以后1-2月一次
□ 其他相关检查复查 □ 胸片检查
□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及□ 检验、检查前的宣教 体格检查）
□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成
护理 工作 □ 指导留痰 □ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理
□ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱，用药指导
病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱：
□ 肺结核护理常规
□ 二-三级护理 □ 普食 出院前1-3天 □ 上级医师查房
□ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录
出院日
□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结
□ 和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 □ 预约复诊日期 出院医嘱： □ 开具出院带药
□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等
□无
□有，原因： 1.2.□无
□有，原因： 1.2.□ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导
□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱：
□ 复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）□ 胸片（必要时）
□ 复查痰抗酸杆菌涂片及镜检 □ 根据需要，复查相关检查项目
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者一般情况
□ 观察疗效、各种药物不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □无
□有，原因： 1.2.□ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊
□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导
□无
□有，原因： 1.2.初治菌阳肺结核临床路径（2012年版）
一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。1.药物治疗：
（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。（2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
（四）标准住院日为21-28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.001初治菌阳肺结核疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；
（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；
（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；（5）心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：（1）视力及视野检测、腹部超声检查；
（2）抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；
（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；
（8）痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。
（七）出院标准。1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
（八）变异及原因分析。
1.出现严重的抗结核药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径。
3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
二、初治菌阳肺结核临床路径表单
适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
****年**月**日
出院日期：
****年**月**日
标准住院日：21-28天
时间 主 要 诊 住院第1-3天
□ 询问病史及进行体格检查 □ 初步评估病情 □ 完成病历书写
住院期间
□ 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划
□ 处理基础性疾病及对症治疗
疗 工 作 □ 完善必要检查
□ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划
□ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗 长期医嘱：
□ 肺结核护理常规
□ 二-三级护理 □ 普食
□ 抗结核药物治疗
□ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应 □ 住院医师书写病程记录
长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食
□ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 既往基础用药 重 点 医 嘱 临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、□ 对症治疗
血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋□ 抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能白）
□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养 □ 心电图、胸片 □ 既往基础用药 □ 对症治疗
□ 进行其他相关检查
□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍 □ 入院护理评估
□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 □ 指导留痰
□ 观察患者一般情况及病情变化 □ 检验、检查前的宣教 □ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导
□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理（含胆红素）
□ 胸片检查（必要时）□ 异常指标复查
护理 工作 □ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理
□ 通知营养科新患者饮食 □ 完成护理记录书写 □ 执行医嘱，用药指导
病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 □无
□有，原因： 1.2.□无
□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上级医师查房
□ 评估患者病情及治疗效果
出院日
□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结 诊 疗 工 作 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录
□ 和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项
□ 预约复诊日期
长期医嘱：
□ 肺结核护理常规
□ 二-三级护理
重 点 医 嘱 □ 普食
□ 抗结核药物治疗 临时医嘱：
□ 复查肝肾功能、血尿常规（必要时）□ 痰抗酸杆菌涂片检查 □ 胸片（必要时）
□ 根据需要，复查相关检查项目
主要 护理 工作 病情 变异 记录 □ 观察患者一般情况 □ 观察疗效及药品不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □无
□有，原因： 1.2.出院医嘱： □ 开具出院带药
□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌检查、胸片等
□ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊
□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导
□无
□有，原因： 1.2.护士签 名 医师 签名
复治肺结核临床路径（2012年版）
一、复治肺结核临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往抗结核治疗时间大于1个月。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》。1.药物治疗方案：
（1）推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月。
（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。
（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。
（4）疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
（四）标准住院日为28-35天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A16.2复治肺结核疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿液常规、粪便常规；
（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；
（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；
（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）；（5）心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）耐药结核病检查；
（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；
（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；
（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。
（七）出院标准。1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。
3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
二、复治肺结核路径表单
适用对象：第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
****年**月**日
出院日期：
****年**月**日
标准住院日：28-35天
时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-3天
□ 询问病史及进行体格检查 □ 完善必要检查，初步评估病情 □ 完成病历书写
□ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划
住院期间
□ 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划
□ 处理基础性疾病及对症治疗
□ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应
□ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意□ 住院医师书写病程记录 书，开始抗结核治疗 长期医嘱：
□ 肺结核护理常规
□ 二-三级护理 □ 普食
□ 抗结核药物治疗 临时医嘱：
长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食
□ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 既往基础用药 重 点 医 嘱 □ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能（含胆红素）、电解质、血糖、传染□ 对症治疗 性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）
□ 抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养和菌种（含胆红素）鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）□ 心电图、胸片
□ 听力、视力、视野检查（有条件时）□ 既往基础用药 □ 对症治疗
□ 其他相关检查（必要时）
□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍
□ 观察患者一般情况及病情变化 □ 胸片检查（必要时）□ 异常指标复查
护理 工作 □ 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体□ 检查检验前的宣教 格检查）
□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 □ 指导留痰
□ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应
□ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理
□ 通知营养科新患者饮食 □ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱，用药指导
病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作
长期医嘱：
□ 肺结核护理常规
□ 二-三级护理
重 点 医 嘱 □ 普食
□ 抗结核药物治疗 临时医嘱：
□ 复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）□ 胸片（必要时）□ 复查痰抗酸杆菌涂片镜检 □ 根据需要，复查相关检查项目
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 □ 观察患者一般情况
□ 观察疗效、各种药物不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □无
□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上级医师查房
□ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录 □无
□有，原因： 1.2.□ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导
□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理
□无
□有，原因： 1.2.出院日
□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结
□ 和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 □ 预约复诊日期 出院医嘱： □ 开具出院带药
□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等
□ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊
□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导
□无
□有，原因： 1.2.14 医师 签名
中医诊疗仪器主要包含中医诊断分析仪器和中医治疗仪器。中医诊断分析类仪器是将中医四诊望闻问切实现客观化、数据化、可记录、可重复化的仪器。目前已研制成型并运用的中医诊断分析类仪器包括: ( 1) 舌象仪、面诊仪、 甲诊仪等图像类仪器; ( 2) 脉象仪等压力传感器类仪器; ( 3) 声诊类仪器; ( 4) 经穴探测仪、耳诊仪等电阻探测类仪器; ( 5) 红外检测与温度检测类仪器; ( 6) 具有体质辨识、证素、精气神辨证等量表类软件的分析仪器; ( 7) 四诊仪、腹诊仪等综合检查类仪器; ( 8) 汗诊仪、气味探测闻诊仪等其他类型仪器。此外, 目前的发展趋向有三部脉象仪、脉象地图仪、可携带或可佩带检测设备、手机舌图检测及手机量表评测等。
中医治疗类仪器是利用声、光、电、磁、微波、超声、机械等技术, 结合中医外治法如针刺、艾灸、推拿、拔罐、穴位贴敷, 来达到治疗目的的仪器。目前已经应用临床的有电针治疗仪、激光治疗仪、中频治疗仪、远红外磁疗仪、经络导平仪、 数码自控拔罐器及中药煎煮机等辅助治疗仪器。
发展中医诊疗仪器, 其目的首先在于临床医疗的需要, 包括健康辨识、辨病与辨证分型、疗效评估、疗效预测与治疗方法指导等, 其次是中医教学与科研的需要, 最根本在于这是中医发展的需要, 是把中医推向世界的重要手段。
但是, 由于种种问题, 中医诊疗仪器的临床应用却不理想, 如已研制出的诸多中医诊断分析类仪器只停留在科研阶段, 临床得不到广泛重视; 已存在多种型号仪器设备, 却缺乏统一标准; 仪器在使用过程中频频出现故障, 技术问题得不到有效提高; 医院配备仪器, 却缺乏专业使用人才: 这些问题得不到有效解决, 中医诊疗器发展将受到重重阻碍。因此, 对于中医诊疗仪器的运用与发展, 有以下几点建议。
1中医诊断分析类仪器应以应用为先, 为临床服务
中医诊断分析类仪器的临床应用研究有诸多优势: ( 1) 在信息采集阶段, 可以用图片或图形的形式保存个人生物特征, 将定性的生物信息转化为量化的数字信息, 实现中医四诊信息标准化采集与记录, 使之具有稳定性、可重复性, 减少人为差异因素。 ( 2) 在数据分析阶段, 已保存的生物信息可反复分析与比较, 用于各科疾病的中医临床实验研究, 可放大易忽略的微小信息, 为辨病辨证提供更多依据。 ( 3) 在诊断治疗阶段, 可为初学中医或未经过系统中医训练的医生提供诊断线索, 也可为专家会诊或远程医疗提供诊断依据。但需注意的是, 中医诊断分析类仪器不能代替专家进行诊断治疗疾病与制定诊疗标准, 也不能自动识别与排除特定的干扰。现有的中医诊断分析类仪器研究包括可重复性研究、正常范围研究、病理意义研究及疗效评价研究四个方面, 其可以应用的临床领域相当广泛, 现论述如下。
1. 1健康体检
健康体检是中医诊断分析类仪器可能发挥其优势的重要领域, 国家中医药管理局在2014年印发《中医医院“治未病”科建设与管理指南》, 提出中医“治未病”科室建立的相关规定及重要性, 这体现了治未病已是居民健康管理的发展趋势, 而健康体检是居民健康管理中未病先防的首要阶段。
目前的健康体检仅采用西医指标评价健康, 存在明显的局限性。相对现行西医健康检查来讲, 中医健康体检具有诸多优势, 包括无创检查、设备简单、费用合理、对受检者无特殊限制、可动态观察、主观感受与客观体征结合、躯体症状与精神情志结合、注重体质分型、给予养生指导、家庭易用、方便随时监测、可短周期复查、检测疾病征兆和潜在疾病等。 因此, 利用中医诊断分析类仪器构建具有中医特色的量化健康评估体系具有重要意义。
梁嵘等[1]对体检者的舌色与外周血7项红细胞参数进行相关性研究, 结果显示舌色的浅深与血红蛋白、红细胞压积成正相关。王盛花等[2]对884例平和质体检者的舌象与西医体检数据进行相关性分析, 发现西医体检数据全部正常者占13. 51% , 达到中医淡红舌薄白苔的健康舌象者占5. 09% , 异常西医指标与异常舌象间存在密切联系。王红梅等[3]对随机抽取的500名飞行员进行舌象检查, 发现中医舌诊异常检出率比西医体检异常检出率高37. 2% 。可见, 中医健康体检与西医健康检查结果存在相关性, 而中医的健康状态辨识技术与方法, 可以起到健康预警的作用, 有利于早期诊治, 减少病死率和医疗负担。
1. 2健康辨识
健康辨识的实现要通过评估中医体检数据来完成: 首先, 前期通过多中心大样本调查确定理想正常值; 而后, 个人健康体检时通过2次以上检查确定个体相对正常值; 最后通过比较检测值与理想正常值、个体相对正常值和历次检测值来确定个体健康状况。中医诊断分析类仪器可用于筛选重点检测对象; 辨识及动态观察中医状态, 如寒热虚实的病性辨别、体质辨识、疲劳度、紧张度的辨别等; 了解现代医学部分情况, 如血液成分及血液动力学方面的改变、植物神经状态的识别等方面。
王赛对考试前后不同焦虑状态下脉象信息进行研究, 结果表明人的焦虑状态对脉图参数有显著影响。李静用脉象采集仪对女子篮球运动员在训练前后和比赛前后出现运动性疲劳的脉象变化进行研究, 结果显示其脉图参数可以为运动性疲劳的诊断和治疗提供依据, 准确率达90% 以上。对中医脉象与肝功能检测的相关性研究发现, 弦脉与谷氨酰胺转移酶、谷丙转氨酶和总胆红素呈正相关; U角与总胆红素呈负相关。由以上研究结果可以看出, 脉图变化与人体的功能状态变化密切相关, 脉图健康辨识结果与证素辨识结果基本一致, 通过观察中医脉图变化, 可以为人体的健康辨识提供客观依据。
1. 3疗效评价
美国替代医学研究中心 ( NCCAM) 的前身替代医学办公室 ( OAM) 顾问委员会在1995年替代医学研究方法论的报告中明确指出, 传统/替代医学疗法的“有效性评价是一个关键和核心的问题”。中医重视以人为本、整体观念, 在不断变化的临床疾病谱和健康观念及医学模式的转化下, 中医的诊断、治疗越来越体现出其优势。建立中医疗效评价体系来代替西医单纯的化验结果、影像及体格检查的评价模式是实现中医跨越式发展和走向世界的重要前提。
然而, 中医证候诊断指标的量化、客观化和标准化及增强其规范性、可操作性、可重复性, 是科学、客观评价中医临床疗效的难点之一。中医诊断分析类仪器的不断研发和应用正是解决这一难题的关键, 如脉图变化在疾病向愈趋势上与疾病客观指标变化具有一致性。
张亚玲[4]对中药干预冠心病冠脉内支架植入术后脉图变化进行研究, 结果显示治疗组与对照组脉图参数变化有显著差异, 初步判断脉图作为一种无创检查, 可以作为中医疗效客观化评测指标来使用。因此, 需要将中医四诊仪器广泛应用于各类疾病, 进行临床实验性研究, 尽可能确定中医客观化疗效评价指标, 建立中医疗效评价体系。
1. 4辅助辨证
中医诊断分析类仪器在辅助辨证中也有较好的优势, 不同证型患者舌象、脉象有所不同, 其客观化数据参数具有差异性。江玲等[5]采用脉图参数研究抑郁症患者植物神经功能特点, 将100例抑郁症患者分为肝气郁滞、肝郁化火、肝郁脾虚、气阴两虚、肝肾阴虚、痰气互郁六种证型, 结果显示各组脉图参数均有差异性表现, 脉图参数可作为评价植物神经功能指标, 也可作为抑郁症的诊断和辨证指标。于志峰等[6]对不同证型慢性湿疹患者脉图差异进行对比, 发现湿疹患者脉象多项指标与正常人有显著差异性, 且中医不同证型间差异有统计学意义, 说明脉图参数可为湿疹的诊断和辨证提供客观依据。
将中医舌诊、脉诊等四诊信息利用现代分析系统进行客观化研究有着实际使用价值, 不断推动此类研究的发展, 可为各科疾病的诊断和辨证提供客观参数依据, 也将为中医诊断的客观化建设、实现中医现代化发展开辟新的思路。
1. 5疗效预测
张伟以53名经影像检查确诊颈椎病的患者为实验对象, 每个病人进行一疗程10次的针刺治疗, 记录第一次治疗前后和第十次治疗前后脉图变化与症状变化, 同时记录颈椎病治疗成绩评分表并进行比较, 根据第一次治疗前后脉图变化预测针灸治疗效果。
研究结果表明第一次治疗后脉象趋向健康值的患者, 第十次治疗后其脉象更趋于健康值, 第一次治疗前后脉象数据变化不明显或者是与标准值差距增大的患者, 第十次治疗后脉象也未趋于向愈。此结果与治疗成绩评分表变化一致, 说明脉诊仪器可以用于颈椎病的疗效预测。可见, 中医诊断分析类仪器可以对疾病临床治疗效果发挥预测作用。
1. 6辨病应用
中医诊断分析类仪器在疾病辨别方面也取得了一些进展。李娜等[7]对支气管哮喘和慢性胃炎患者的寸口6部脉象进行脉图对比研究, 结果显示慢性胃炎单周期脉图较支气管哮喘脉图更宽大, 而支气管哮喘脉图较慢性胃炎脉图的收缩期比例更大, 这表明不同疾病对脉图时域特征的影响具有统计学意义。此外还可利用脉象仪筛选吸毒人群, 区分度接近90% ; 可在区分肝癌与肝硬化、肺癌与肺结核等方面发挥作用。
2重视制定中医诊疗仪器标准, 带动企业协同共进
2.1制定中医诊疗仪器标准的目的及意义
国内由于相关标准的缺乏, 中医诊疗仪器的发展相对滞后, 处于种类少、科技含量低的阶段。而日韩、欧美等国家因其大企业的参与, 技术精尖, 迅速抢占市场。因此, 中医诊疗仪器相关标准的建立, 是加快中医仪器设备生产及企业发展亟待解决的任务, 同时也对中医药事业的传承与发展、促进中医药国际交流与产品流通具有深远意义。
2. 1. 1规范行业管理、促进行业发展制定中医诊疗仪器的国际标准、国家标准、行业标准、地方标准, 可为保障中医药仪器设备的质量安全提供基本依据, 也是企业产品生产、 批准、注册的重要依据, 是对中医医疗器械行业规范化管理的基础, 是推动四诊客观化仪器产业化发展的必要手段。
2. 1. 2传承中医事业、扩大国际传播标准化中医诊疗仪器的技术参数, 可以增加中医疗效评价的信服度, 扩大仪器应用研究范围, 促进学术交流, 为数据共享与网络化医疗提供前提, 还可有效增强国际话语权, 促进中医技术的发展与中医的国际化传播。
2. 1. 3加快产业发展、推进国际贸易2006-2010的法国标准化战略曾指出标准作为贸易语言为产品和服务的交换提供了便利, 是强有力的经济智能工具。中医诊疗仪器标准的制定可以为中医医疗器械产业的国内发展与国际化的“技术外交”起到推动、协调、仲裁与保障的作用。
2. 2机构逐渐完善, 制度不断建立
2. 2. 1标准组织中医诊疗仪器标准化建设平台现已逐步确立并完善, 其中制定国际标准的组织有世界卫生组织 ( WHO) 、国际标准化组织中医药标准化技术委员会 ( ISO/ TC249) 、世界中医药联合会中医诊疗仪器专业委员会、世界针灸学会联合会。制定国内标准的组织有全国中医标准化技术委员会、国家中医药管理局、国家药监局、中华中医药学会及中国针灸学会。
20世纪80年代起, 世界卫生组织 ( WHO) 开始研制中医药标准, 已发布中医临床诊疗及疗效标准、针灸穴名标准、中药相关标准。2009年9月, 国际标准化组织中医药标准化技术委员会 ( ISO/TC249) 成立, 其工作范围是研究制定与贸易相关的中医药信息、技术、术语、服务、产品设备等相关标准。目前已有23个正式成员国, 11个观察员成员国, 在已成立的5个工作组中, 第四工作组是专门制定除针灸之外的中医药设备相关标准的专业组织。2009年10月, 全国中医标准化技术委员会经国家标准化管理委员会批准正式成立, 其编号为SAC/TC478, 由74名中医学及标准化等领域的权威专家组成。2015年5月, 世界中医药联合会中医诊疗仪器专业委员会正式成立, 该组织联合国内外多家科研机构及企业, 参与制订中医诊疗仪器的行业或国家标准。自ISO/ TC249成立, 中国不断与世界标准组织沟通与探讨, 积累了大量的标准制定经验, 截至2013年12月, 共发布中医药国家标准27项, 中华中医药学会和中国针灸学会发布行业标准476项, 国家中医药管理局发布中医药管理标准31项, 上海、内蒙古发布中医药地方管理规范若干。
2. 2. 2政策制度国家中医药管理局相继成立中医药标准化管理协调委员会、国际咨询委员会、专家技术委员会等组织机构, 颁布国家标准、地方标准、行业标准管理办法等政策法规, 基础资料整理、科室部门建设、标准研究制定等各项工作也在不断完善。此外, 国家中医药管理局还联合相关部门发布了有关中医院建设、中医药重点研究室建设、中医药科研实验室分级、中医药教育管理等多项管理标准, 这都为中医诊疗仪器标准的制定、中医医疗器械的发展提供有力的保障。
2. 3高校、企业协同参与
在张伯礼院士的带领下, 1992年天津中医药大学在国内率先成立中医工程研究所, 此后, 中国中医科学研究院、上海中医药大学、北京工业大学、天津大学等科研院所相继组织开展中医诊疗仪器研制开发、临床测试等大量基础性工作, 为今后诊疗仪器的研发、管理提供经验, 并为其标准的制定提供大量可参考数据实例与研究思路。
企业是中医诊疗仪器发展的重要成员, 决定着仪器设备发展的重要因素—资金的投入, 同时也掌握着技术资料、产品应用反馈等一手资料, 所以企业是中医诊疗仪器国际、国内标准制定的必要成员。中医诊疗仪器相关政策、制度建立实施, 特色产品国际、国内标准的制定, 能提升仪器质量、扩大使用范围, 增加企业产品销售量、促进企业经济增长, 使企业有更多资金投入产品研发, 进而提升产品竞争力, 提高国际影响力, 促进国际交流, 带动更多中医四诊仪器标准的制定和发展, 形成良性循环。
北京东华原医疗设备公司曾参与制定自动煎药机的国际标准。此外, 上海道生、天中依脉、北京医疗器械总厂等大批中医诊疗类仪器生产企业都积极响应和参与中医诊疗仪器的标准化制定工作。目前覆盖北京、上海、天津、深圳等27个省、市、自治区的多家企业、高校、科研院、中医医院, 为中医诊疗仪器的标准化建设提供强大的理论研究支撑和技术开发保障, 为中医诊疗仪器标准的快速、有效制定及中医现代仪器发展事业做出重要贡献。
3统一各方正确认识、搭建技术交流平台, 推动中医诊疗仪器发展
3. 1改变观念, 统一认识
人们对于中医诊断分析类仪器长期存在一些误区: 希望利用仪器来代替医生给出诊断, 这是中医仪器科技研发与临床应用受阻的原因之一。其实, 与西医检查仪器相同, 其作用是描述人体客观生物信息、记录信息, 为医生的诊断、治疗提供相关依据, 对它的要求应当是“能诊不求断”。另外, 有人认为开发中医诊察仪器没有意义, 中医是靠传统的望闻问切来诊疗疾病, 这也是一种误区。在信息化时代, 中医的现代化与国际化发展也必将顺应时代的潮流, 诊断信息的数字化、图像化、量化是发展的必然趋势, 且中医诊察仪器在治未病、辅助诊断、疗效评估等临床应用方面均具有不可替代的作用。
3. 2产研医结合, 共同推动发展
企业生产阶段, 标准的尽快颁布与实施, 是促进其行业发展的重要推动器。在制定国家和地方行业标准时, 可以考虑先在相关国标基础上制定质量通用标准和安全标准, 再考虑不同类型仪器的性能标准, 以满足不同类型仪器的需要, 尽快打造特色产品抢占市场, 与国际接轨, 以特色产品带动四诊相关产品的发展, 加快中医现代化进程。
设备研发阶段, 资金投入不够是限制中医诊疗仪器质量提高及技术攻克的原因之一, 但不必一味追求提高仪器的精度, 而应注重仪器的稳定性与可重复性操作。
实践应用阶段, 重视培养专业人才, 中医诊察仪器的使用需要有专业人才进行操作与判读, 需要熟悉各图像、波形的意义, 才能给予更明确的临床诊断。不断培养中医诊断及中医工程专业人才进入临床, 才能使中医诊疗仪器也更快的融入临床, 避免束之高阁的尴尬。
由此可见, 中医诊疗仪器的发展需要统一各相关人员对中医诊疗仪器临床应用及标准化的认识, 通过澄清误区、改变错误观念来提高各级中医医院对中医诊疗仪器临床应用必要性的认识, 并且加快国家体制、制度、标准建立的脚步, 鼓励企业、机构积极参与仪器标准的制定, 建立中医诊疗仪器产业联盟, 进而打造政府管理部门、技术对口单位、各级医院、相关专家、企业的交流与共享平台, 使各方面整体协调、 通力合作, 这样才能促进中医诊疗仪器实现快速、有效、高水平的发展, 为中医药事业的现代化发展做出贡献。
摘要：本文介绍现有中医诊疗仪器研究、应用现状, 提出中医诊疗仪器的发展建议:首先应该重视应用于临床, 可应用的领域包括健康体检、健康辨识、疗效评价、辅助辨证、疗效预测以及辨病应用。其次应重视相关标准的制定, 包括国际标准、国家标准、行业标准、地方标准, 带动企业协同共进。中医诊疗仪器相关标准的建立, 是加快中医仪器设备生产企业发展亟待解决的任务, 同时也对中医药事业的传承与发展、促进中医药国际交流与产品流通具有深远意义。最后, 要统一各方正确认识、搭建技术交流平台, 推动中医诊疗仪器发展, 通过更正以往错误观念、明确中医诊疗仪器应用发展必要性、培养专业人才、尽快制定相关标准、加快企业发展、提高技术手段、建立产研医联盟, 协同共进, 才能加快推动中医诊疗仪器的发展。
关键词：中医诊疗仪器,临床应用,标准制定
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很多人质疑中医不能治疗急症，其实是不了解中医。其实，中医治疗急性心力衰竭很有特色。现将中医对急性心力衰竭的病因、病机及辨证论治予以浅析。
急性心力衰竭的中医病因病机
古代中医文献中没有“急性心衰”的诊断病名，根据其临床表现和病机特点，可归属于“喘症”“喘脱”“心水”范畴。《内经》云“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；“夫不得卧，卧则喘者，水气客也”。《华佗中藏经》记载“心有水气，则身肿不得卧，烦躁”。由此可见，古代文献在描述急性心衰临床症状的同时，提出“心痹”“水气客”“心有水气”，说明水饮上泛、凌心射肺为本病主要病机特点。《素问·平人气象论》言“脏真通于心，心藏血脉之气”，心主血脉，心气是推动血液在脉中运行的原动力。心病日久，则心气、心阳不足，一方面气虚则血行不畅，瘀阻心脉，导致“胸痹心痛”发作，且耗伤心气，瘀血日久不化，“血不利，则为水”而导致水液内停；另一方面心阳不振，心阳虚不能温肾阳，肾阳虚衰，化气行水不利，亦会导致水液内停，乘心气亏虚而凌心射肺。《证治准绳》亦云“若心气不足，肾水凌之，逆上而停心者，必折逆气”，并提出治法“泻其水，补其阳”。《灵枢·邪气》曰“心者，五脏六腑之大主”。心与五脏六腑之间，生理上密切联系，病理上相互影响。《灵枢·五邪》言“邪在肺，”“上气喘，汗出，喘动肩背。”
心病日久，素体心阳不振，若遇外邪袭肺或他脏犯肺，肺失宣降，宗气生成不足，水饮停聚，突发凌心射肺，则出现气逆喘咳，呼吸困难，不能平卧，下肢水肿、心悸等急性心衰症状发作。《丹溪心法》认为“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾具虚体弱之人，皆能发喘”。也就是说急性喘症的诱因为外感六淫、情志失调、饱食、过度劳作。而“脾肾具虚体弱之人”，实则为脾肾阳虚之体，脾肾阳虚，化气行水不利，寒水不化，聚而为饮，停而为水。
综上所述，急性心力衰竭基本病机特点为心气不足、心阳不振、饮凌心肺、心肾阳虚。主要病因有外邪侵袭、情志失调、饮食不节、过度劳倦等。
急性心力衰竭的中医治疗
中医辨证论治
心血瘀阻证证见胸闷心悸气短，咯痰带血，口唇紫绀，舌质瘀暗，脉细数或结代。治宜活血化瘀，止咳平喘。方药：当归15克，丹参30克，红花15克，川芎15克，延胡索15克，五灵脂10克，车前子15克，葶苈子15克，大枣5枚。
气阴不足、心血瘀阻证证见胸闷心悸气短，口干咽燥，烦热汗出，心烦不寐，舌紅少津，脉细数。治宜益气养阴，活血化瘀。方药：人参lO克，麦冬20克，五味子10克，丹参30克，红花15克，川芎15克，仙鹤草30克，玉竹20克，琥珀3克，葶苈子15克，车前子15克，大枣5枚。
心阳气虚、瘀血阻滞证证见心悸气短，恶寒喜暖，面色萎黄，腹胀纳差，大便稀溏，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。治宜温阳益气，活血化瘀。方药：党参30克，白术10克，茯苓20克，桂枝12克，丹参30克，红花15克，当归15克，川芎15克，车前子15克，葶苈子15克，炙甘草10克。
心脾阳虚、瘀血阻滞证证见心悸气短，恶心欲呕，脘腹胀满，胁下痞块，下肢水肿，大便稀溏，口唇紫绀，舌质淡嫩或紫暗有瘀斑，脉沉细无力或结代。治宜温阳健脾，化瘀利水。方药：党参30克，白术15克，茯苓30克，泽泻15克，猪苓15克，桂枝15克，附子15克，葶苈子15克，车前子15克，丹参30克，红花15克，川芎15克，当归15克，大枣5枚。
心脾肾阳俱虚证证见心悸气喘，冷汗淋漓，四肢厥逆，面色晦暗，呕恶不欲食，舌质淡嫩或瘀暗，苔白，脉结代或疾数，戴阳于上者而面红如妆。治宜回阳救逆，化瘀利水。方药：红参10克，白术15克，附子15克，干姜10克，肉桂3克，茯苓30克，泽泻30克，葶苈子15克，车前子30克，三棱10克，鳖甲30克，大枣5枚。
阳虚水泛证证见胸闷气喘，端坐呼吸，咯白色或粉红色泡沫痰，心悸怔忡，颜面或下肢水肿，面色晦暗，舌淡暗，苔白厚腻，脉沉数或沉迟，或结、代、促。治宜温阳利水。方药：红参（另煎）9克，黄芪30克，白术6克，制附子12克，肉桂10克，茯苓15克，泽泻20克，益母草20克，葶苈子20克，白芍6克，地龙20克。
阴竭阳脱证证见心悸气短，呼多吸少，不能平卧，身冷肢厥，汗出如珠，昏聩谵妄，舌淡紫或绛，苔白腻或剥脱，脉微欲绝，或散或浮大无根。治宜回阳救逆、养阴固脱。方药：红参（另煎）15克，制附子12克，肉桂10克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，麦冬20克，五味子15克，炙甘草15克。急用参附注射液静脉注射后静滴参附注射液或参麦注射液。
针灸疗法
1.体针：主穴：心俞、厥阴俞、内关、关元、气海、三阴交、太溪。每日针1次，每次留针20分钟，10天为一疗程。
2.灸法：阳虚者灸关元、气海。
3.耳穴：心、神门、肾、肾上腺、交感、皮质下。取3～4穴，王不留行子耳压，每日按压4～5次，两耳交替。10天为一疗程。
4.穴位贴敷：选穴：心俞、肺俞、厥阴俞、膻中。用制附子、肉桂、红参、三七、黄芪、延胡索、葶苈子等研末贴敷，每日1次，每次2小时，10天为一疗程。
饮食疗法
1.气阴两虚者：可予山药枸杞粳米粥（山药50克，枸杞25克，龙眼肉10克，大枣10枚，粳米50克），煮粥常服。
2.痰瘀互结者：可予萝卜桃仁木耳粥（萝卜50克，桃仁25克，黑木耳15克，大枣10枚，粳米50克），煮粥常服。
3.阳虚水肿者：可予薏米冬瓜茯苓粥（薏苡仁50克，冬瓜皮25克，茯苓15克，生姜皮5克，粳米50克），煮粥常服。
中药沐足疗法
肉桂lO克，细辛10克，益母草15克，桑枝30克，茜草15克，路路通30克，花椒15克。水煎1 500毫升，分早晚沐足。
