医疗质控考核细则（推荐5篇）
根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建
立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1.患者基本信息填写要求完整无误
主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确
主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确
出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整
包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作
名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：
如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。
5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。
四、病案首页质量考核
1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。
2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣
10元。
本制度自下发之日起执行。
质控办
****年**月**日
附：住院病案首页质控考核细则
项目与分值
必填项
条件必填项
分值
基本信息（18.5分）
个人信息
（15.5分）
医疗机构
是
0.5
组织机构代码
是
0.5
医疗付费方式
是
0.5
住院次数
是（多次出入院病案号唯一）
0.5
病案号
是
姓名
是
性别
是
出生日期
是
年龄
是（≥1岁）
0.5
月龄
是（＜1岁）
国籍
是
0.5
新生儿出生体重
是（出生<28天）
0.5
新生儿入院体重
是（出生<28天）
出生地
是
0.5
籍贯
是
0.5
民族
是
0.5
身份证件号码
是
职业类别代码
是
0.5
婚姻状况代码
是
0.5
现住址
是
0.5
电话号码
是
现住址邮编
是
0.5
户口地址
是
0.5
户口地址邮编
是
0.5
工作单位及地址
是
0.5
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
诊疗信息（53分）
住院情况
（9.5分）
入院途径
是
治疗类别
是
入院日期时间
是
入院科别
是
入院病房
是
转科科别
是（有转科）
0.5
出院日期时间
是
出院科别
是
出院病房
是
实际住院天数
是
门急诊诊断
（4分）
门急诊中医诊断名称
是
门急诊中医诊断编码
是
门急诊西医诊断名称
是
门急诊西医诊断编码
是
中医诊疗
（7分）
实施临床路径
是
使用医疗机构中药制剂
是
1.5
中医诊疗设备
是
1.5
中医诊疗技术
是
1.5
辨证施护
是
1.5
出院诊断
（14.5分）
西医诊断
（3分）
疾病名称
是
疾病编码
是
入院病情
是
中医诊断
（9分）
中医主病名称
是
中医主病编码
是
中医主证名称
是
中医主证编码
是
入院病情
是
损伤中毒（1分）
外部原因
是（主要诊断为损伤或中毒）
0.5
疾病编码
0.5
病理诊断（1.5分）
病理诊断名称
是（送病理检查）
0.5
病理诊断编码
0.5
病理号
0.5
手术与操作（5分）
主要手术操作
（5分）
手术/操作代码1
⒈是（有手术操作）
0.5
手术/操作名称1
⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作
0.5
手术/操作日期时间
0.5
手术级别
0.5
手术者签名
0.5
Ⅰ助签名
是（手术操作有助手）
0.5
Ⅱ助签名
0.5
手术切口愈合等级
0.5
麻醉方式
是（手术操作有麻醉）
0.5
麻醉医师签名
0.5
诊疗信息（53分）
其他（7分）
药物过敏
（1.5分）
有无药物过敏
是
过敏药物
是（有药物过敏）
0.5
尸检
（0.5分）
死亡患者尸检
是（住院死亡）
0.5
血型输
血反应
（1分）
ABO血型代码
是（住院输血）
0.5
RhD血型代码
0.5
离院方式
（1.5分）
离院方式
是
拟接受医疗机构名称
是（有明确接受医疗机构）
0.5
再住院计划
（1.5分）
出院31天内再住院标志
是
出院31天内再住院目的是（有再住院计划）
0.5
颅脑损伤昏迷
（1分）
入院前昏迷时间
是（颅脑损伤昏迷）
0.5
入院后昏迷时间
0.5
签名
（6分）
科主任签名
是
三级医院可由病区负责医师代签
主任（副主任）医师签名
是
主治医师签名
是
住院医师签名
是
责任护士签名
是
编码员签名
是
—
END
信息来源：市深化医药卫生体制改革办公室 发布日期：2010-05-21点击次数：40
关于印发《安徽省基层医疗卫生机构及其工作人员
绩效考核评价细则（试行）》的通知
皖卫法〔2010〕１９号
各市卫生局，试点县（市、区）卫生局：
为认真贯彻落实《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见》（皖政〔2009〕122号），建立科学公平、体现绩效的综合考核机制，充分调动基层医疗卫生机构及其工作人员积极性。根据《安徽省基层医疗卫生机构绩效考核试点办法》，制定了《安徽省乡镇卫生院绩效考核评价细则（试行）》、《安徽省村卫生室绩效考核评价细则（试行）》、《安徽省社区卫生服务机构绩效考核评价细则（试行）》、《安徽省基层医疗卫生机构工作人员绩效考核评价细则（试行）》。现印发给你们，供各试点县（市、区）在制订绩效考核实施方案中参考。同时，提出以下贯彻意见。
一、进一步提高认识。要进一步增强绩效考核工作的重要性、紧迫性的认识，切实把绩效考核作为落实综合改革实施意见、加快推进改革、保证新的体制机制正常运行的重要措施。要抓紧实施以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心的绩效考核工作，充分调动基层医疗卫生机构及工作人员的积极性，更好地为群众提供基本医疗卫生服务。
二、切实加强领导。要尽快建立和完善对基层医疗卫生机构及工作人员的两级考核机制，成立由医疗、预防、保健等专家和卫生管理人员组成的绩效考核领导组，统一组织实施本辖区内基层医疗卫生机构及工作人员的绩效考核工作。要成立专门机构，确定专人具体负责，制订工作制度，明确考核责任，使绩效考核工作科学化、规范化、制度化。
三、细化评价标准。要按照《安徽省基层医疗卫生机构绩效考核试点办法》及“安徽省基层医疗卫生机构绩效考核评价细则（试行）”，结合机构功能定位和实际情况，科学核定工作任务，进一步细化量化考核评价标准。要依据工作人员岗位职责，并参照《安徽省基层医疗卫生机构工作人员绩效考核评价细则（试行）》，制定切合实际、科学量化、便于操作的工作人员绩效考核办法，使考核真实反映实际情况。
四、明确考核程序。要加强对绩效考核工作的培训，统一方法程序，统一评价标准。采取查阅资料、现场检查、问卷调查等多种灵活方式，综合开展绩效考核工作。要把平时工作落实情况与集中绩效考核结合起来，广泛征求财政、人社、监察等部门以及乡镇政府、街道办事处、村民（居民）委员会的意见；听取疾控、监督、保健、农合办等卫生管理机构及居民意见，确保绩效考核工作公开透明、公正公平。
五、强化结果应用。绩效考核结果作为政府补助基层医疗卫生机构的依据。机构考核结果等同于该机构主要负责人的考核结果。对考核不合格的基层医疗卫生机构，依据有关规定和程序，追究主要负责人及相关责任人的责任；对位列全县（市、区）前三名的，予以奖励。人员考核结果作为岗位绩效工资分配的主要依据和晋级、奖励以及聘用、续聘和辞退的重要参考依据。
六、加强检查指导。各市要加强对试点县（市、区）考核工作的督导及考核结果的复核，复核比例不少于当地基层医疗卫生机构的5%。试点县（市、区）要加强对基层医疗卫生机构实施绩效考核的监督，确保绩效考核按照规定的原则、内容、标准顺利实施，实现奖勤罚懒、多劳多得、优劳优得，调动机构及人员积极性，提高服务效能的目的。省卫生厅将每年组织一次对基层医疗卫生服务的绩效评估。
七、严肃考核纪律。要严肃考核纪律，实行领导负责制和谁评价、谁负责，坚决杜绝人情考核和形式主义。要公布举报投诉电话，接受群众和社会监督，广泛听取意见和建议，对编造、篡改考核资料以及弄虚作假、截留、挪用、套取资金的单位和个人，一经查实，将按有关规定予以严肃处理，并追究单位和个人的责任。
附件:1.《安徽省乡镇卫生院绩效考核评价细则（试行）》
2.《安徽省村卫生室绩效考核评价细则（试行）》
3.《安徽省社区卫生服务机构绩效考核评价细则（试行）》
4.《安徽省基层医疗卫生机构工作人员绩效考核评价细则（试行）》
（2011）
继医疗卫生事业制度改革的不断深入和现代医院管理营运机制的建立健全，医院在实施医院管理年活动中，根据卫生行政部门有关政策和法律法规，以及国家卫生部与国家中医药管理局等相关文件管理规定，为进一步强化医疗质量与医疗安全，全面贯彻落实和推进“以病人为中心，以医疗质量为核心”的医院管理年与中医藥万里行活动中，本着工作实际情况，现将本科室工作总结如下：
一、在“以病人为中心，以医疗质量为核心”的前提下，为强化医疗质量与医疗安全管理工作，本科室根据《医疗事故处理条例及其配套文件》要求，结合《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《执业医师法》、《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》和中医医院管理年相关规定与实施细则等文件精神，根据医院工作实际情况，特制定并完善了“桂阳县中医医院医疗质量与医疗安全管理实施细则”及“2011年医疗质控管理工作计划”与“医疗质控培训计划”。在完善医疗质控管理工作计划的同时，组织建立了医院医疗质量全面管理委员会；下设科室医疗质量管理小组，由各科室主任任组长；科室设医疗、护理质量控制成员各一名。质控员直接对各科内的医疗、护理环节质量实施全面管理与检查。
二、本科室做到工作责任与职责明确，制度完善。在围绕强化医疗质量与医疗安全管理，不断提高医疗质量服务水平，防范医疗差错于未然，建立健全了医疗质量管理体系，强化医疗质量与医疗安全实施细则的培训与管理工作，每季对各科室质控员进行了一次短期培训，开展了对《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理办法》等法律法规的学习与考核，并配合医务科加强了对临床医疗工作人员的三基培训与考核。在实施目标管理过程中，以正面引导医务人员强化对《条例》与《规范》以及《处方管理办法》和医院相关管理措施与制度的学习与落实，提供了更 1
为有力的约束力与依法监管力度。通过深入学习与理顺医院医疗工作及院科两级管理制度，使新形势下的中医医院工作态势有了更深层次的发展和壮大，并在发扬光大祖国医学科学道路中迈上了新的历程。
三、以“医疗质量为核心”。在落实医疗质量与医疗安全管理工作中，强化了各科室医务人员对加强医疗文书书写规范与评价标准的落实力度，使医疗文书书写质量有了一定的改观。在加强院科两级管理的同时，强化了各环节质量的检查与终末质量考评。今年元月以来、除参加医院行政大查房外，并定期每周至少组织一次质控员、分别对各科室的在架病历以及相关登记本进行了大检查与督导工作的开展，约计30次左右。同时，对门（急）诊处方质量进行了定期与不定期的抽查。全年抽查处方达10900张次以上，在架病历约抽查4910余份次，归档病历约抽查3000余份次。基于在架病历与归档病历和处方检查情况，每月末进行了一次医疗质量控制讲评制，本共写出12期医疗质控讲评通报。同时，开展了每半年一次的病历质量与处方质量检查评比工作2次，并对2011年病历质量与处方质量落实比较好的先进科室（获病历综合质量评价的先进科室，如：内
二、普外、骨
一、以及妇产科等科室）、先进个人（获病历评比先进个人，如：骆宗生、雷 斌、刘小林、刘艳芬、李庆煌、龚文峰、首小利等医师）；门急诊处方质量评比先进个人（如：黄天新、卢江保、邓天真医师）等，同时给予了表彰和奖励。
经实施改进与综合评价以后，医院病历质量有了根本性转变；同时，给医院职工在晋升职称时抽调病历中、以及在病历调阅工作中有效地提高了病历的使用价值；做到全年无1例病历丢失。在今年5月上旬的湖南省中医医院管理年检查验收工作中，取得了予期的效果。
在落实《处方管理办法》与《医院感染管理办法》实施过程中，强化了医院感染管理，加强了医院感染管理科对各临床科室的监控力度，为促进临床医师合理化用药举办了《医院感染管理办法》与《抗菌药物临床应用指导原则》的学习与培训班一期，使医院感染科工作的开展卓有成效。由此，使临床医疗合理化用
药达到了有效的改进与完善。
四、回顾过去、展望未来。通过综合分析、归纳我院医疗工作中所取得的成绩进行比对，但也还存在不少比较突出的问题有待于继续深化医疗质量管理，为确保医疗质量与医疗安全工作的展开建议如下：
1、院级领导思想上比较重视，但在具体实施过程中仍有偏向；虽然是坚持深入临床一线，但在解决具体问题时精力投入不足。
2、医疗服务意识尚待进一步加强，服务态度有待进一步改进，服务的观念仍有待进一步深入人心，服务的设施有待进一步改善。
3、各临床科室主任与各医疗质控小组未很好地履行科室管理职责，科室内的环节质量有待加强和及时改进。
4、三级医师职责制度，未充分认真履行病人的处置，医患沟通、医疗病历、处方书写有待加强，上级医师对下级医师的指导工作有待进一步改进。
5、说、做、写三大医疗行为不够规范，病历书写与医疗用药没有严格按照《中医病历书写规范与质量评价标准》及《处方管理办法》执行。
6、医疗人力资源存在超负荷运转现象，并在一定程度上影响了医疗质量和医疗安全。
7、医疗科研、教学及三基培训工作有待加强，应加大务实“三基“培训管理以促进医疗质量与医疗安全。
8、继续强化医疗质量与医疗安全，加强环节质量控制与合理用药监督管理。
质控科
水质监测站参与水厂化验室质控考核工作报道
为配合总公司新水质管理制度和考核细则的实施，水质监测站制定了《2012年水厂化验室质控考核实施计划》和《评分标准》，由潘炳贤、陶懿、陆新宇、李丹等4位同志组成盲样考核组，盲样考核组认真进行了盲样的配制工作，并由水质监测站的专业技术人员对盲样的准确性进行了测定检查。
在生产运行部的统一安排下，于6月26-28日对5个水厂进行了质控考核，其中南郊水厂、毛家坪水厂考核项目为耗氧量，东钱湖水厂、北仑水厂、江东水厂等3个水厂考核项目为铁，考核组对考核过程进行全程监督。在检测人员的努力下，盲样考核结果均为合格。考核组在现场目击和观察过程中，也发现仪器设备、实验室环境、人员操作等方面上存在一些瑕疵。对存在的问题，考核组在检测现场和总结会上及时给厂领导和检测人员作了反馈。考核工作结束后，编写了《2012年水厂化验室质控考核结果汇总》报告，对考核结果进行了汇总评价，对扣分点和存在的问题说了说明。通过本次质控考核活动，促进了各水厂水质检测水平的提高。
随着“医院管理年”的进行，并根据医院情况，使我院医疗质量保持稳定，并不断提高和发展，现将今年医疗质控工作安排如下：
一、今年医疗质控工作的目标是更进一步促进全体医护人员的质量意识和医疗安全意识。
二、今年医疗质控工作的重点是：
1、严格执行新《病历书写基本规范》。严格执行医疗文书的书写规范与书写时间规定。
2、严格执行医患的各种告知和签字制度。
3、严格执行三级查房制度和病例讨论制度。
4、重视诊断依据与诊疗方案的记录与执行。
三、今年医疗质控工作的措施是：
1、强调每位医师以病例为中心的单元质控。
2、强调科室环节质控，科主任和科质控员对本科医疗质量负直接责任。
3、实行院级终末质控以责任追究和经济处罚为主的三级质量管理。
四、今年医疗质控工作以院《质控方案》为依据，具体措施是：
1、门诊病案和住院在架病历实行不定期抽检，如院业务查房时的检查，上级卫生行政主管部门的工作检查。强调必须按时书写完成。
2、对已交病案室的病案则重点放在首页填写、病历格式与项目齐全、三级医师查房记录与签名、病程记录完整与规范、辅助检查的记录与分析。
3、凡出现医疗纠纷的病案记录，死亡病案均属必检重点。
医疗质控科
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