三级甲等医院评定标准（共7篇）
一、什么是三级甲等医院?
三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。
中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。
一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。
三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。
三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：
三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》)二、三级甲等医院配备要求?
床位：住院床位总数500张以上。
科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
房屋：每床建筑面积不少于60平方米;房每床净使用面积不少于6平方米;日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
设备：给氧装置 呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机 心脏除颤器、心电监护仪 多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀 移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪 动态心电图机、脑电图机 脑血流图机、血液透析器肺功能仪、支气管镜、食道镜、胃镜、十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床 产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯 牙科治疗椅、涡轮机 牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜 冷冻切片机、石蜡切片机 高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具、下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)
三、医院等级如何划分?
医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分-900分评为三级乙等，750分以下评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。
三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院;二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院;一级医院主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院。
《三级综合医院评审标准》(1000分)
(1)医院功能与任务(50分)
服务+科研：年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。
(2)科室设置(30分)
临床科室+医技科室+业务科室，内科：应至少设7个科室，3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。
(3)人员配备(30 分)
临床护理>=卫生技术50%;病床床位:病房护士>=1:0.4;大专以上护理专业毕业文凭者>=护士总数20%;营养人员：床位=1:200
(4)医院管理(140分)
组织+信息+财务+设备+总务+建筑+安全+环境管理;医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
(5)医疗管理与技术水平(480分)
医疗+护理+培训+医院感染+输血管理
(6)教学、科研管理与水平(105分)
每年承担部委省级以上科研课题≥2项;在统计年度内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次;按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。
(7)思想政治工作与医德医风建设(65分)
建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。
(8)统计指标(100分)
1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。2.手术前后符合率≥90%。3.临床主要诊断与病理符合率≥50%。等等
根据现行的管理条例, 医学装备是指医疗卫生机构中用于医疗、教学、科研、预防、保健等工作, 具有卫生专业技术特征的仪器设备、器械、耗材和医学信息系统等的总称[2]。本文仅限于仪器设备方面对三甲医院评审核心条款6.9.6.2“用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态”的解析[3]。
该核心条款 “C”档评审要求:① 有急救类、生命支持类医学装备应急预案, 保障紧急救援工作需要;② 各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。“B”档评审要求:职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。“A”档评审要求: 急救类、生命支持类装备完好率100%[3]。评审规则:只有全部符合“C”档评审指标, 才能进行“B”档评审, 同时“B”档评审全部通过, 才能进行“A”档评审。根据现场查勘符合评审条款的深度, 给予对应的分值。
1 对“C”档评审要求的理解
这类医疗设备至少包括全院的呼吸机、除颤仪、监护仪、心脏复苏仪、注射泵、负压吸引器、洗胃机等医疗设备, 且急救类、生命支持类医疗设备分布数量、分布科室、设备的工作性能状况目录清晰。检查科室至少包括急诊室、ICU、呼吸科、心内科、心胸外科、脑外科、手术室等重点科室。
1.1 各类设备分别制定应急预案
如“呼吸机应急预案”“ 除颤仪应急预案”“ 监护仪应急预案”“心脏复苏仪应急预案”等的制定。如:心电监护仪故障应急处理预案至少包括:制定本预案的目的、本预案涉及的医务人员 (医生、护士、护工) 的职责、本预案涉及的医学工程人员的职责及对故障设备的处理规范、本预案涉及各级管理人员的职责等内容。
1.2 时刻保持待用状态
1.2.1 制度保障层次
为了保障设备的完好率, 必须加强3 方面的建设:①医学工程学科建设, 注重医工人才队伍培养, 建设专业化、职业化人才队伍, 提高医疗设备管理能力和技术水平, 工程技术人员须接受岗位培训;② 加强医疗设备使用人员应用培训和考核, 合格后方可上岗操作, 设备相关医师、操作人员考评合格后方可上岗操作;③ 加强医疗设备的三级维护保养制度, 确保设备保持正常的工作状态或待机状态。其中一级保养 (即日常维护保养) , 主要是每日对设备使用维护, 具体由使用科室设备操作人员完成;二级保养, 主要是消除设备隐患、延长设备使用寿命, 为设备正常使用提供保障, 具体由设备工程师负责, 设备操作人员协助;三级保养是一种预防性的维修, 主要是达到完好设备性能标准, 提高和巩固设备完好率, 延长设备生命周期, 节约维修费用[4,5], 由公司方工程师负责, 设备处工程师协助。
1.2.2 管理保障层次
医疗设备从设备的认证、招投标、订货、到货、安装调试、验收、使用到报废全过程必须要有章可循, 合理合法, 应制定完善可行的规章制度[6]。医院建立了院分管院长领导下的医疗设备质量控制与安全管理机构和使用部门三级管理组成的医疗设备管理体系, 保障设备正常、安全、可靠、有效地运行。
为迎接三甲医院的复评审, 我院先后制定了医疗设备管理委员会工作职责、“六坚持、六不准、八公开”制度、医院采购工作纪律、医院采购人员行为规范、医院采购索证制度、医院招标采购制度、医院医疗物资入库、验收及管理制度、医疗设备使用监管、技术服务与咨询指导制度、医疗设备使用人员操作培训和考核制度、医疗设备外修审批制度、医疗设备报废和更新制度、医疗器械临床使用安全风险管理及质量控制安全监测报告制度、医疗设备管理和岗位监管、医疗器械不良事件管理制度、急救类生命支持类医疗设备应急管理程序与规范等制度[7]。
1.2.3 运行保障层次
医疗设备按正常合法渠道购买后, 进入设备安装、调试、验收环节。医学设备到货、安装、使用后, 由设备处组织使用部门、供货方和医学工程技术人员依据合同约定及时进行验收, 验收完成后填写验收报告, 并由各方签字确认。
为保障医疗设备在整个生命周期内可靠安全运行, 保证设备的使用率和完好率, 必须做好以下几项工作 (有记录) :① 科室设备使用操作人员每天进行设备状态检查, 发现问题及时与分管工程师联系, 工程师定期巡检保养;② 普通科室每月巡检, 重点科室每周巡检, 定期进行医疗器械的安全考核;③ 重点科室专人专管, 有保障装备处于完好状态的制度与规范, 对用于急救、生命支持系统的设备, 要始终保持待用状态;④ 完善售后服务及工程技术人员和医疗设备操作人员培训是确保医疗设备正常运行的质量保障;⑤ 加强市级临床医学工程学会的建立, 共同提升整个行业的理论和实践维修水平。
2 对“B”档评审要求的理解
(1) 制定“急救类、生命支持类仪器设备检查记录” 表, 记录设备名称、规格型号、制造厂家、出厂编号、购置日期、始用时间、设备状态等, 内容填写完整具体, 如有特殊情况, 在说明栏内填写, 参与检查人员如实填写。
(2) 对于使用情况进行实时监管, 要有设备质量与安全管理人员参与对急救类、生命支持类仪器设备检查, 确保设备正常使用。保障装备处于完好状态, 对用于急救、生命支持系统装备要始终保持在待用状态, 建立全院应急调配机制。
(3) 实施监管, 存在问题持续改进。为迎接三甲医院复评审, 我院特地购买了监护仪、呼吸机、婴儿培养箱等检测常用的质控设备, 监控设备运行的各项指标, 并保证每年至少检测2 次。没有能力检测的设备, 委托设备供货商及政府法定的计量检测单位进行测试。
通过电气安全测试 (对地漏电流、外壳漏电流、安全接地电阻、患者漏电流) 来控制电击风险。根据制定计划, 对每类医疗设备进行外观检查、内部清洁、更换易损件、电路调整、机械检查、电气安全等预防性维护工作, 还加强了应用风险值高的重点设备的功能性检测[8,9]。
根据监管督查, 组织医疗设备处和科室设备安全质量管理人员定期检查, 或根据设备使用情况不定期检查, 并留有痕迹, 发现问题及时通知科室, 告知设备的性能状况, 分析原因进行追踪整改, 通过一次或多次PDCA循环, 最终保证设备性能良好, 能满足临床使用。
3 对“A”档评审要求的理解
(1) 制定“急救类、生命支持类仪器设备完好率记录” 表, 记录设备名称、规格型号、制造厂家、出厂编号、购置日期、始用时间、设备完好率、平均周工作时间、待机状态等, 内容填写完整具体, 如有特殊情况, 在说明栏内填写, 参与检查人员如实填写。
(2) 对于使用情况进行实时监管, 要有设备质量与安全管理人员参与对急救类、生命支持类仪器设备检查, 确保设备正常使用。保障装备处于完好状态, 对用于急救、生命支持系统装备要始终保持在待用状态。要保证设备完好率100%, 就必须保证有一定数量的备用设备, 如某科室有5 台呼吸机, 需留1 台呼吸机作为备用机, 实际工作台数为4 台, 这样当其中1 台有故障时, 用备用机取代故障机, 才能保障完好率100%。当在用医疗设备发生故障时, 要挂“故障设备”标示牌, 通知专职工程师现场维修, 不能现场修复, 送回医疗设备处维修, 要保证使用科室在用医疗设备100% 完好, 无故障。
4 结语
要通过三甲等级医院的复评审, 必需充分理解新三甲评审标准, 明确可操作性, 建立全院保障医疗设备应急调配机制, 对有关急救、生命支持类条款, 运用系统追踪和个案追踪等手段[10], 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”的主题, 贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针, 保证设备完好率及开机率且资料完整详细, 方能通过条款6.9.6.2 的A级评审。
参考文献
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.209
注重针对性，完善高水平的师资队伍建设
我们在实践中体会到，高质量的教育在于一支高水平的师资队伍，师资队伍的建设至关重要。良好的师资队伍的建立，不仅是解决学生的基础教学问题，而且有助于学生临床技能训练的正规化、标准化与学术水平、科研能力的提高，又使学生真正体会良好的医德医风，对于将来的职业生涯具有重要的意义。
而师资队伍的建设是一项重要的长期的系统工程。带教老师不仅要具备高度的责任心，而且还必须具备完善的专业知识和较强的带教能力，不断提高带教老师的专业素质，才是完成好带教工作的可靠保证。就专业知识来讲，不但要精通中医理论，具备较高的临床专业技术水平，又要熟悉西医专业知识，具有较好的技术操作技能，同时还要了解学科研究和发展的新成果、新理论、新经验和新动向，不断充实和更新知识结构，提高专业水平。带教老师还应本着“严谨、负责”的原则，向学生提供规范、准确的示范以及诸多技巧，培养他们严谨的科学作风和良好的医德医风，引导他们勤奋、好学、善思，将所学理论与临床实际相结合。通过带教老师言传身教地传授临床知识技能，让学生认识到临床实习的重要性。
建立绩效考核制度是促进临床带教工作完善和发展的有效措施。因此，我院在专业技术人员考核中专门设立了临床带教的分值，与年度考核评定、晋升等挂钩，并在带教津贴中体现，旨在激励专科医生重视临床实习带教工作。
在医院的带教教师中实行教学职务聘任制度，依据大学有关管理条例分别聘为兼职教授、副教授、讲师，从而大大增强了带教教师的育人观念和教学意识。目前我院中医实习生每年约100余人，而中医临床带教老师副教授以上职称者52人，高年资讲师31人，均具有较高的理论水平，丰富的中西医结合临床经验及较强的教学能力，实践充分证明，这是提高临床实习教学质量的有效措施。
注重基础性，狠抓实习生临床基本功
刚脱离课堂学习走上临床的实习生，对临床的一系列工作不可避免地感到陌生和不适应。带教老师针对这一弱点，要立足基础，狠抓“三基”业务培训。分配每位实习生负责管理病床8～10张，以此为着力点，从采集病史、视触叩听体格检查、辨证分析、制订治疗方案、病历书写等方面，对实习生进行详细讲授和严格训练，力求学生能规范掌握临床每个重要环节；并反复考查学生的临床操作技能，及时审阅、批改学生书写的病历，针对学生的每一处问题、错误，及时纠正，严格要求，存在问题多的病历应让学生重新书写。对学生感到困难的环节，如肝脾触诊法，带教老师要手把手示教，让学生彻底搞懂学会。
同时，教学查房也是提高学生基本功的重要途径之一。由主任医师带领，严格三级医师查房，让学生熟悉自己的角色，并在查房过程中以讲授为主，结合问答，充分发挥主观能动性，主动提出问题，锻炼分析问题、解决问题的能力。每周举办一次病案分析讨论，精心挑选典型病例，特别是中医治疗有优势的疑难病例，让学生运用课堂所学理论，对病例进行综合分析，从病史追述，到症状体征的采集，让学生提出诊断和处理方案，中西医结合，突出中医特色，锻炼他们辨证论治能力和临床应变能力，培养他们对中医药治疗疾病的兴趣和信心。经过反复病案讨论后，学生对如何处理入院病人就会有一个大致的思路。除此之外，每周会在固定时间进行集中讲座，回顾总结一周来所讲授的知识点，采取病例讲解，集中答疑，授课三种方式，让学生在总结中提高。
注重实践性，创新培养应用能力的教学考核模式
提高教学质量需从理论学习和临床脱节的教学考核模式两方面入手，注重课堂教学与临床实践相结合，这样才有助于学生应用能力的扩展和深化。根据我院有专科病房设置，病人多，病种全，治疗技术独特等特点，从学生进入临床开始，开设中医内科学等各学科的临床小班授课，教学中坚持边学习边实践的原则。其特点是：授课人数少，可以因材施教，便于师生之间教与学的思想沟通;增强了直观教学效果，学生在病房上课，课后立即接触病人，把理论与实践有机地结合在一起，提高了学生的学习兴趣，可以达到实物直观、模像直观的最佳效果;在完成教学计划所规定的内容同时，教师可随时介绍临床行之有效、有中医特色的治疗方法和先进的诊疗技术，帮助学生在毕业之前首先掌握本院自身的医疗特色。在病房上课直接接触患者和医务人员，可以使学生更快地了解医务人员的工作性质、临床生活，加深医学社会价值的认识，确定专业思想，激发学生的责任感，使命感，使学生迅速进入临床实践的深化阶段。
相对应的，对毕业生实习成绩考核也进行了改革，实行“床边考核”制度，改变了过去单纯的实习病史、毕业论文与理论笔试的考试方法。由监考人员根据学生的抽签结果将考生带至相应病室开始应考，要求学生对指定的住院患者进行问诊和查体，并根据主治医生提供的该患者的各项检验指标，独立地按照“中医病案书写规范及要求”完成规范化中医病史一份；然后在另一考场进行综合能力的测定，由主考教师根据考生在规定的时间内口头答辩情况，依据评分标准对考生的考核结果综合打分。
带教教师和实习学生一致反映，由于在各科室的实习时间延长，看病诊治和应用现代医疗诊断技术的机会增多，掌握的临床知识和技能也更加系统全面，再加上特殊的授课和考核方式，加强了教师与学生对临床实践的重视。
一．问题汇总
（一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号„„
说的不全。
2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。
3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。
4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。
5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。
6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。
7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。9.考试后无总结、分析、整改。
10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。11.质控组织记录找不到。
12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。
13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。
14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。
15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。
（二）供应室：
1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。2.制度修改无日期。
3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。5.操作：科室无计划及考核。
6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。
7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。
（三）循环一：
1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。
2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾
无跌倒标识，无防跌倒措施。安全风险评估：提问这病人存在风险不？既然存在采取什么措施？没有，也没有标识，上述是一套的东西，制作风险评估表格体现动态。“跌倒告知书”对该病人易跌到因素没有评估，是活动无耐力，还是活动不灵，年老体弱？ 3.发药车：一格内有2个患者药盒，服药卡片未与药盒放在一起。
4.护理记录单：提问护士患者病情、治疗、护理，问护士患者担心什么（当时病人自诉担心），提问护士患者如何活动？回答的笼统，活动应有更细致的办法，活动指导应具体、可操作。如三天床上，一周在走廊，逐渐活动，活动中注意什么，指导要到位。如：活动中犯病了怎么办？
5.护理级别：上午更改二级护理床头卡未改。
6.输液卡片本及卡：卡片字迹不清，无用法，只写Qd、Bid整个输液卡均没有用法。
7.戴腕带病人：问什么病人戴，腕带的颜色有无区别？我们只是部分戴，颜色有区别，儿科有区别。
8.医嘱核对问题：问怎么核对签字的，执行者签字，下午核对签字，未使用医嘱核对登记本。9.不良事件登记及讨论分析有，但讨论分析记录不原始，无具体发言人，问多长时间讨论，回答一周，看登记本与讨论本是否相符，结果是讨论的事件，登记本上没有，另外，讨论本的日期前页是7日，后页是5日，不符，日期也涂改过。评价：讨论内容粗，再细一些。10.质控：科室未与护理部问题融合在一起讨论。
11.三基培训：操作100分，认为再好也不可能，无原始考核材料，把操作改为理论了，均为口述的。
12.排班表：询问责护，没干责护，干的杂，是其它班次，排班表上只写白班，责护、总务护士不明确。
13.奖金分配：科室是如何进行分配的，要分配表，有。14.理论考试试卷：
15.问护士负责病人数：每个护士8个病人，相对较轻的，提问一些糖尿病末梢神经炎相关知识，回答尚可。
16.用药指导：有自己吃的，有发的。胰岛素患者在住院期间自己扎针，医嘱有胰岛素，但未标明患者自己扎，包括口服的，要统一，住院患者是否存在自己扎针，应住院后由护士接过来扎。
17.考试后无总结。
18.护理常规没有体现持续更新。
19.操作并发症相关材料：无材料，拿出一本书。20.应急预案演练：不符合实际，要求应符合实际。
21.护理会诊本：没有体现专科特点，而是要求会诊人员给予全面指导，提出的会诊问题很多，其中有焦虑，也是会诊的问题，不符合会诊的目的。
（四）骨一科 1.换药室
（1）物品无固定位置放置，查看各种物品有效期，无过期物品。（2）询问护士用后器械怎样消毒，回答全面。2.护士站
（1）查看20、30床患者病历，30床患者病历无高危评估表，有病情变化时无护理记录（患者三天未大便，医嘱给予开塞露，护理记录中未体现）。（2）提问责任护士股骨颈骨折的护理常规回答完全。
（3）查看不良事件讨论分析记录、护理危重疑难病历讨论分析记录、护士长手册、业务查房、护士排班表、相关制度、专科护理常规。专科护理常规不全面，应有目录。3.病室
（1）询问患者头发是什么时候清洗的，谁清洗的，在哪清洗的，指甲谁帮助剪的，自己得 的是什么病，活动时应该注意什么，怎么进行功能锻炼，谁帮助做功能锻炼，一天做几次，现在用什么药，吃什么样的饭，患者回答很全面。
（2）一名患者床旁有拐杖，考核责任护士所管患者相关危险因素、如何预防，回答不全面。
（五）ICU 1.询问护士什么是责任制整体护理，回答不正确。查看护士排班表，未能实行人力资源弹性调配。查看专科护理常规，专科护理常规不全面。查看护理不良事件上报表、护理制度，未能执行专科护士准入制度。
2.查看护理记录。护理记录导管护理不明确，术后交接无签字。
3.考核护士翻身扣背技术操作。无人文关怀、无评估、扣背的手法、部位不对未考虑节力原则。
4.考核吸痰程序。违反无菌操作、未能掌握何种情况下吸痰。
5.考核护士使用约束带对患者的评估、皮肤受损的评分、雾化吸入的注意事项、气管切开的护理。未能掌握何种情况适合使用约束带、未能掌握皮肤受损的评分、未能掌握雾化的注意事项。
6.查看患者基础护理，降温冰块放置位置不正确。7.换药室内雾化吸入器未清理。
（六）儿科
1.非住院患者在处置室进行处置，未戴口罩、手套。2.病室、走廊有垃圾。3.病房窗台有杂物。
（七）急诊科： 1.留观室
（1）问护士分管几名患者，患者病情，患者为头外伤，问头外伤患者应该观察什么，回答基本完整。
（2）交班报告有涂改，交班本“新入院患者”应写成“留观患者”。2.输液大厅
（1）询问患者用药注意事项，回答基本完整。
（2）室内无健康宣教相关材料，应设健康教育宣教板，方便患者了解疾病相关知识。3.处置室
（1）提问护士受教育基本情况、工作经历。（2）考核护士简易呼吸器的使用。
（3）查器械用后消毒情况，器械浸泡桶小、浸泡液少。（4）呼吸机管道、湿化瓶连接在机器上，存在安全隐患。4.护士办公室
（1）查看排班表、培训计划、行政查房记录本、不良事件上报、不良事件讨论本、护士岗位说明书、患者转运交接本、护士业务学习记录。护士培训考核后无成绩统计、无业务查房记录、不良事件讨论记录不详细。
（2）考核护士业务学习内容、什么是不良事件、不良事件分类、不良事件上报制度。回答基本完全。
（3）询问护士对薪酬满意程度。问护士工资是几险，对所发工资是否满意。
（八）护理部：
1.半年有数据汇总不良事件，但无分析，不良事件上报要定期有汇总、讨论分析。2.满意度调查无科室，总结每科无份数。
3.协调机制：有组织、制度、措施，没有协调会。4.管理人员的培训：没有培训计划。
二.整改措施
1.各护理单元护士长组织本科室护士针对上述问题查找自己不足，分析原因，认真整改。2.加强科室质控工作：做到质控有组织，周有全面检查，月有汇总分析、整改、反馈及效果评价，使质控工作持续改进，月讨论分析内容包括四个方面：科室质量检查存在的问题、不良事件、满意度调查及护理部检查反馈的问题。
3.加强三基训练：学习、考试、考核做到分层次、分阶段，试题、试卷规范统一打印，题量统一（名词解释1个，10分；判断题5个，每题4分；填空题5个空，每空3分；单项选择4个，每题2.5分；多项选择5个，每题5分；换算题1个，每题10分；简答题1个，每题10分），试卷有成绩，有扣分点，讲课要备课，并有课件或讲课稿，操作考核要以操作的形式进行，有原始材料，扣分明确，每次理论考试、操作考核均要有总结，对其问题有原因分析，整改措施。
4.修改标准、流程、制度要有修改日期。
5.科室对不良事件要做到：①特殊及重大事例、纠纷，一周内组织科室进行个案讨论分析。②月内对本月存在的不良事件在质控会上讨论分析。③每季针对一个季度内不良事件进行综合性讨论分析，针对存在的共性问题，从管理角度查找原因，进行整改。④护理部半年进行一次不良事件讨论分析。6.加强新护士岗前培训工作：各护理单元根据本科室的实际情况制定本科室新护士岗前培训计划（3个月内的），并组织实施，做到周有培训重点，月有考试考核，循序渐进，3个月内完成新护士上岗前的培训工作，使护士达到能基本独立完成一般常规护理工作及一般抢救的配合工作，并配合护理部完成上岗前的基础理论考试、输液操作考核及综合素质评价工作。
7.加强健康教育指导告知工作；包括疾病指导、术前指导、术后指导、各种操作处置指导、检查指导、用药指导、出院指导，指导要具体、可操作，指导到位，指出注意事项。8.各种告知书的使用：不能泛用，适用于存在其风险的病人，要有风险因素的评估，并有防范措施，如跌倒告知书，风险因素是什么，有无标识，有无防跌倒措施（如告知病人及家属注意什么，护士为病人做了什么）。
9.口服药要求：药车小格内只能放一个病人的药，药盒与治疗卡片在一起，凡长期医嘱口服药，均要有治疗卡片，如果为自备的，医嘱及治疗卡片上均应标明。
10.治疗卡片字迹清晰，更改两次以上换卡片，换卡片时经二人核对后，旧卡片方可作废，卡片上药名、剂量、用法标全，清晰可辨。
11.戴腕带病人范围及要求：对手术和无法有效沟通的病人使用腕带标识，如昏迷、无自主能力的病人，以及在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用。对佩戴腕带的病人，护士要核对腕带上的各种信息，不能使腕带的佩戴成为一种形式。
12.医嘱核对签字：护士执行长期医嘱时，需有两个护士共同执行、核对并在相应栏内签字，其它班次及护士长核对应在医嘱核对本上签字。
13.各种讨论分析会要体现真实性：质控讨论分析、不良事件讨论分析、病例讨论分析等各种讨论分析会，要有原始记录，并体现真实性。
14.病人住院期间不允许自己完成治疗操作：病人住院前自己进行的各种治疗操作，住院后均由护士遵医嘱完成，出院后再交给患者及家属完成。15.制作“操作、并发症”相关材料，由护理部统一完成。
16.加强应急预案演练：各护理单元要加强应急预案的演练，切合本科实际情况进行情景模拟演练，而不是口述，每个月一项，护理部每季考核一次。
17.加强护理查房、护理会诊、病例讨论工作：①护士长加强早晚查房及每月一次的业务查房工作，并在科系内组织查房，相互交流经验。②护理会诊体现专科特点。③加强危重病例、疑难病例、死亡病例、新开展手术、新业务的讨论分析工作，全面提高护理业务水平及护
理质量。
18.护理部加强护士长的培训工作：制定2013年管理人员培训计划，提高护士长的管理水平。19.排班体现弹性，能及管理，分工明确。
20.对手术室要求：①护士长加强科室安全管理工作，加大检查、监督、指导力度，使护士真正做到术前、术中、术后的当时核对，使核对制度落实到位，不是走形式。②手术室护士与病房护士对手术病人做好运转交接工作，并认真签字，做到对手术病人无缝隙护理，确保病人安全。③加强手术病人相关信息的核对工作，接病人时，用手术通知单及手术病人运转护理交接单与腕带上的相关信息核对，并与病房护士认真交接签字。④合理安排人力资源，保证工作顺畅。21.做好专科宣教及指导工作：各科室应根据本科专业特点，准备一些本专业的健康教育资料、小册，供患者学习，也可设健康教育宣传板，向患者普及本专业一般常识。
22.各种抢救仪器使用保养符合要求，不使用时及时取下管道消毒晾干备用，使其处于完好备用状态。
23.各科室各种物品摆放统一、有序、固定，方便护士工作。
24.病情有变化时，包括大便异常要及时记录评价，直至问题解决为止。
25.责任制整体护理：整体护理强调以整体人的健康为中心，不是只见疾病，不见人，整体护理使用护理程序来为病人确认和解决问题，通过估计、诊断、计划、实施、评估五个步骤来完成，责任制整体护理顾名思义要有专人对病人在住院期间运用护理程序工作方法对病人进行连续、动态、完整的护理过程。
26.各科室重新修订完善中心医院专科护理常规，并注明修订日期。
***护理部
三级甲等医院护士年终工作总结1
xx年，就是我工作的第五年了，这些年，我由一个蒙蒙憧憧的实习生，成长为一名有着丰富工作经验的护士。
病人在一轮轮的换着，科里也在这几年中离开了不少老同事，来了好多新同事!不过相处的岁月中，工作的协调与配合中依然那么依然有序。又快过年了，感触不由得从心底像投幕电影一样，放映着这一年之中发生的一件又一件事情!
最有意义的事：今年我们分组了，这也许算得上是头等大事吧?我们科整个分了两组，我被分在了前组，虽然和从前一成不变的工作模式有了很多的差异，可是我们每个人都勇敢的尝试着新的工作重点。这未尝不是件好事啊，也许换一下方法，会使我们的科室变得更加有力、更加强大!在组长孙英的带领下，医学`教育网搜集整理我们组的每一个成员都紧紧地团结着!也许团结就是力量吧;以前有的事情拖拖拉拉，有的事情都不愿意去做!可是，自从分了组，大家都乐意去抢着去做，充分调动了大家的积极性，病人和家属的反映都非常好，使我们巡视病房和病人沟通的时间也相应增加。于是，我们的努力终于得到了病人的满意、和领导的肯定。所以在护士长的带领下，经过我们全科室的共同努力，我们光荣地获得了院第三季度护理质量考评的第一名(也是本年度最开心的事情吧!)
最不安的事：“康复部要搬了，护士要合并了”。医学教育网`搜集整理这件事情在很长一段时间内牵扯着我们的心，随着一病区消化科合并到新大楼，相继是血液科、脑外科的搬迁，我们每个人的心里多多少少会有想法。“我们科会怎样?我会不会被踢出局?”我想这个事情是多是少都影响着每一个人!我在一病区支援这20天里深刻感触到一句话：如果你是一个好护士，没有人舍得放弃你!站好自己的岗位比什么都重要!所以我要更努力和认真地去工作!
新的一年快来到了，我真诚的祝福大家在新的一年里，身体健康，工作顺利，也祝愿我们的科室工作更上新台阶，业务开拓新局面!
三级甲等医院护士年终工作总结2
这一年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的重要思想。坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了这年度的工作任务。具体情况总结如下：
一、思想道德、政治品质方面：能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论;遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。
二、专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。
护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。
护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪。在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献!
在即将迎来的新一年，我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的好护士应该做的最起码的工作。作为一名护士，我时刻的意识到我担子上的重任，我不会为医院抹黑，我只会来激励我更加努力的工作。在生活中我也是会严格要求自己，我相信我会做到!
三级甲等医院护士年终工作总结3
几个月很快就过去了，科室的成立从最开始的雏形到一步步发展，最后到鹤立鸡群是主任和护士长带领我们努力的成果，其中我们取得了很多出色的成绩，在主任的指导监督下我们也攻克了不少曾经没遇到过的疑难问题，大夫的医术也在不断精进，在护士长的带领下我们护士也在不断的完善，科室的总体发展朝着光明的方向前进。但是，我们的成长与发展也有很多不完善的地方，我们也在不断的探索与摸索中找寻规律从而达到更高的水平，下面我就从自身不完善的地方做出个人总结，以及未来发展做出规划。
一、提高个人素质，预防护理风险
我是从学校刚刚毕业进入护理行业的新人，工作的这几个月我发现知识技能的全能发展非常重要，这对于更好的护理病人治病救人非常重要，但是，作为新人我觉得自身有很多不完善的地方，有些操作还没有信心成功完成，我知道只有完善的技术水平和积累的临床经验才能使自己护理游刃有余，所以首先给自己提出要求尽量去配合老护士们处理急救危重病人的工作流程和不经常运用的技术操作，这样才能使自己单独处理棘手问题时临危不乱，避免护理风险的发生。多学习，多实践，这样才能更好的解决问题。
二、明确职责，发挥个人在岗位的意义
我认为首先不管在护理的哪个岗位上都应该明确自己工作的职责，了解岗位的工作要点，我以前是理疗班，我觉得理疗岗位就是与运用中医特色的理疗来辅助治疗，使患者的治疗效果达到更好的水平，能尽快是病情转好，所以理疗的方法正确很重要，比如，热淹包要正确的放在肾俞穴的位置，这样才能通过脉冲刺激穴位的方法治疗糖尿病肾病，而且药包一定要热但不能过烫，所以温度要把握好，而现在我从事的是办公班，责任很大，不但要及时的传达交接大夫医嘱使医嘱能快速顺利完成，而且还要监督大夫医嘱的正确，但是作为新人我也有很多不懂的地方，大夫问题医嘱有时不能及时发现，所以我觉得在我认真查找大夫医嘱正确性与否的同时大夫也应该认真看好医嘱再下，相互监督相互促进，这样才能及时有效的为病人治疗，所以在有不懂的地方我要及时询问护士长和各位老护士，这样才能发现问题解决问题。对于出院结账累积问题,我会尽最大努力去完成本职工作,只有大夫和护士共同完成出院病历的完善才能及时使病历归档。
三、遵守医院和科室规章制度
正所谓“无规矩不成方圆”，遵守医院和主任、护士长规定的规章制度非常重要，个人的个性和小团体主义不能运用在自己的工作中，听从领导安排才能使整个团体有好的发展，所以也要更加规范自己的行为规范。
五个月的护理工作取得了一定成绩，但是也存在着不足之处，自身能力的提升和缺点自查这需要我们纠错改正完善，每个人都有自己的不足之处，这需要我们去“自省”，只有从自身纠察才能完善自身和科室的进步与发展。
三级甲等医院护士年终工作总结4
时光荏苒，一年的时间又过去了我来到医院工作已有4年多了，在护士长及科主任的正确领导下，在科室同事的密切配合和支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好护理工作，认真地完成了本年的工作任务，并且在个人思想政治素质和业务工作能力都取得了一定的进步。
一、政治思想方面：
坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念适应新的护理模式，社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。
二、业务方面：
在这一年里本人能自觉遵守医院的各项规章制度，服从科室领导的各项安排，认真履行自己的岗位职责，完成各项护理操作，学会认真对待每一件事情，在用心的同时更能细心的帮助病人解决每一件事情，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人。认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录，对于自己的工作，严格要求自己，三查七对，牢记三基。
三、增强法律意识
认真学习《护士条例》及其它法律法规，积极参于医院组织的学习班。意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对护理服务提出更高、更新的需求，因而要丰富法律知识，增强安全保护意识，懂法、用法，依法保护自己。
在这4年多的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出 护理工作的重要性。于是在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为人民的健康事业做出了应有的贡献。
当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如，在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理。在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。在已经过去的一年里，要再次感谢院领导、护士长的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。回顾过去，有许多进步和提高，同时也存在一些不足;展望未来，应当发扬自身的优点与长处，克服不足。为了医院的美好明天而贡献自己的一份力量!
三级甲等医院护士年终工作总结5
回顾半年来的工作，紧张中伴随着充实，忙碌中伴随着坚强，团结中伴随喜悦。在院领导、科领导的正解带领下，在同志们的互相帮助下，圆满地完成了自己所承担的各项工作任务，(“三严三实”专题教育总结汇报)
时间过的很快，在过去的一年里，本人立足护士本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好护理工作。具体工作总结如下：
思想道德方面：遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。
专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)。护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，经常进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度端正。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。
护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪.在今后工作中，我将加倍努力，为护理事业作出自己应有的贡献。
在半年的工作中，坚持爱岗敬业，贯彻“以病人为中心”的服务理念，提高了自身素质及应急能力。当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。在已经过去的一年里，要再次感谢院领导、护士长的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。
在半年的工作中，坚持爱岗敬业，贯彻“以病人为中心”的服务理念，提高了自身素质及应急能力。当然，我身上还存在一些不足有待改进。
学习方面：坚持把学习作为自我完善和提高的重要途径，既积极参加所在单位组织的各种学习，严格要求自己，要熟练的掌握专科知识和各项专科护理操作，作到了理论联系实际。
工作方面：服从安排，认真负责，踏实肯干，不怕苦，不怕累。积极配合上级领导和同事，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，做好基础护理，严格执行无菌操作和三查七对制度。
自身还是有很多缺点和不足，要适应社会的发展，不断提高思想认识，完善自己，改正缺点，做一名优秀的护理工作者
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迎接三级甲等中医医院评审目标责任书
为推动迎接三级甲等医院评审（以下简称“迎评”）工作顺利开展，依据国家中医药管理局颁布的《三级中医医院评审标准（2012年版）》、《三级中医医院分等标准及评审核心标准》、《中医医院评审暂行办法》和有关“迎评”工作要求，结合我院实际，制定本目标责任书。各责任人职责如下：
1.责任人应高度重视迎评工作，将其作为当前工作的头等大事来抓。
2.组织全科力量认真学习相关材料，吃透评审细则，明确自身任务。
3.确保完成《分解表》中责任任务，确属科室无法完成的条款，尽快以书面形式上报领导小组，上报格式见附件。
4.立即组织科室力量开展工作，不等不靠。对“应知应会”内容尽快展开总结、培训、考核。
5.按照医院迎评领导小组要求，及时、准确、客观、规范的保送相关材料和任务推进情况，对遇到的困难及时总结上报医院，并提出解决思路。
6.认真办理医院迎评领导小组交办的其他任务。奖惩机制：
********************************************
医院迎评领导小组 科室 组 长： 责任人：
作为医保定点,医疗机构是医疗保险改革重要的实践者,是最基础的管理者,医疗保险管理的好坏,直接关系到参保人员的医疗保障权益,关系到医保基金的合理支出[3]。我院作为新疆维吾尔自治区首批三级甲等医疗保险定点医疗机构,为了更好地执行好医保政策,合理使用好医保基金,近年来,我院针对如何做好医院医保管理与环节控制工作进行了探索。
1 健全医院医保管理组织机构
医保管理是医院管理的重要组成部分。建立完善医院医保管理组织机构,需要多个部门的协调与合作,从源头上做好环节控制,医务人员应严格执行好医保政策,预防和控制医保基金的不合理使用。因此,医院医保管理机构应切实抓好医保管理与环节控制工作,医院整体进一步提高医疗服务质量,会达到社会效益和经济效益双丰收。我院把如何做好医保工作列入全院的中心任务之一,医院主要领导不断加强对医保管理的支持力度,早在2002年开始,我院就成立了医院医保管理领导小组,分管副院长任组长,并设立专门的医疗保险办公室,这在全新疆医院范围内尚属首家。在医保管理组织机构上,医保办、医务部、护理部、药剂科、物价收费管理科及临床各科室医保协管员组成医院医保管理体系,这是医院整个医保管理与环节控制的体系,医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心,是开展好全院医保工作的关键。我院医保办设有10名专职人员,对全院55个临床科室、16个医技科室和两所分院的医保管理和环节控制进行具体实施,在实际医保管理工作中,医保专职人员充分发挥沟通协调能力,使得各职能部门与临床医技科室建立良好的工作关系,还让专职人员划片区深入临床科室宣讲医保政策,使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利运行。从以上管理体系可以看出,医院医保管理涉及面广,需要多个部门的相互配合与支持,形成医保管理工作的合力,保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金的现象,强化医保管理与环节控制。
2 强化医保政策培训和观念更新
在新形式下,医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注。不断加强医保政策的继续教育,可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质。通过医保工作专题会议、楼宇电视、宣传栏、院内局域网以及举办医保协管员培训等各种形式多样的医保政策宣传,使参保人员接受到了医保政策的信息资源,切实享受到国家医保政策带来的成果。同时,安排医保办的专职人员分片区下科室举办医保政策宣讲和医保基金不合理使用的案例分析会,会进一步使广大医务人员强化医保政策的具体内容,更好地为广大参保患者宣传医保政策和管理制度。
医保政策知识的继续教育,应面向全体医务工作者。我院每年每个季度组织全院医务人员加强医保政策的学习,使全院职工逐步认识医疗保险制度,将所学的医保知识运用到平时的医疗工作中,从而更好地服务于广大参保患者。医保知识的教育还应当面向在院患者及其家属的宣传教育。由于医院医保管理是一门专业性强的业务,专职人员需要不断学习,提升自身素质,提高管理水平和业务能力,才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。
医院要持续发展,就应在医疗质量上下工夫,坚持因病施治的原则,做到“四个合理”,即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看,这将对医院的生存和发展起着重要作用,只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升,进而提升医院的整体形象,金杯银杯不如患者的口碑,参保患者的宣传更能影响其他参保人员,参保患者复诊率和就诊率会进一步上升,最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。
3 环节控制
医疗保险关系你我他,关系到医院的科学发展。当前,随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善,覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节控制尤为重要,在加大医保管理的同时,环节控制必不可少,采取行之有效的管理措施,加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作,住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作,形成“合力”[4],有效减少医保基金的不合理支出,减低医疗费用,确保医保基金安全,为参保患者提供更加优质而价廉的医疗服务。因此,我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求,注重精细化管理,不断提高医疗质量,加强医疗安全,以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群,这样无形中增加医院的医疗收入,医院就会不断改善就医环境及设备,不断扩大医院病种的数量,使医院走出一条可持续发展的新路子。
3.1 制度管理
近年来,我院相继出台了相关医保管理的一系列制度,为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础;这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言,比如医保管理质量考核体系,物价收费、医保违规、投诉管理制度,单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高,管理队伍的不断壮大,才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。
3.2 动态监管
每年年初,新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议,根据协议内容中对我院医保有关指标的要求,医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标,使定量化的内容信息化,通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核,对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚,以控制住院费用的增长,确保医保基金的不合理支出。
3.3 门诊、住院就医管理
为进一步让全院医务人员学习医保政策,更好地服务于广大参保人员。每年,我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导,同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策,由于领导高度重视,大家通力协作,各科室形成合力,得到了在我院就医的参保人员的称赞。
在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作,由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位;严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方,2012年1~5月共抽查门诊特殊慢性病处方15 170张,合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通,指出问题所在,并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。
做好住院医保患者的身份识别工作,坚决杜绝挂床住院,冒名顶替住院的不良行为,临床医生在接受医保患者诊疗前,必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续,防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始,收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生,医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度,检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查,按照医保管理考核体系的标准严格稽核,发现问题向科主任及责任医生及时反馈。
3.4 积极开展临床路径管理
我院早在2010年开始,率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作,其中有10个病种实现临床路径信息化管理,当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展,有效减低了患者的住院费用,此项工作得到了卫生部的认可,当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。2011年以来我院进一步推广在全院范围内实施临床路径管理,有效缩短了参保患者的住院天数,减低了医疗费用,减少了医保基金的不合理支出。
3.5 加强物价管理
我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况,坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为,严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作,用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务,同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱,方便参保人员监督检查,让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。
3.6 信息化管理
我院大力开展信息化建设,投入大量的物力、财力,配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作,让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家网络医院,建立了远程会诊专家库,由各学科高级职称的专家参与远程会诊,并与14个地(州、市)的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议,涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%,使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源,有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。
4 医保管理创新
在国家深化医药卫生体制改革的大背景下,需要积极探索医院医保工作开展的定位和发展方向,需要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强交流与合作,紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推进异地就医和即时结报等工作,开展调查研究和医保管理专业学术交流。医院需要根据政策变化在管理上作出相应调整,及时向相关人员传达政策内容,升级信息系统,优化工作流程,保证医保费用管理质量[5]。随着相关政策规定的完善,管理制度的改进,医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽,配合得更加紧密,也会给参保人员带来更多的利益[6]。
参考文献
[1]周敏.加强医保管理提高服务效益[J].解放军医院管理杂志,2010,4(17):375.
[2]周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源,2008,11(4):191-193.
[3]李蕊,张淑珍,孙丽荣.医院医疗保险环节管理服务与实践[J].中国医院管理,2009,13(1):49-50.
[4]高鑫,郭莺,钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院,2010,14(2):6-9.
[5]魏俊丽,孙树学,孙文英.以流程管理为中心加强住院医保费用管理[J].中国医院,2011,15(8):53-54.
