危重病人管理制度（精选9篇）
一、危重病人报告制度 1.对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各 方面的工作，使病人得到最佳的护理。2.报告程序及时间： ① 病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。② 护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。③ 护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。
二、危重病人护理质量管理制度 危重病人护理质量管理制度 1.对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。2.及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。3.随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。4.危重、躁动患者的病床应有床档防护。5.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。6.保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。7.保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。8.掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。9.保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外 登记、上报、记录制度。10.采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格 执行病人意外登记、上报、记录制度。11.熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处 理。12.患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。13.做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离 措施，预防医源性感染。
三、危重病人护理常规 危重病人护理常规 1.危重病人常见的护理诊断 ① 有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。② 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。③ 营养失调：与机体分解代谢增强、摄入减少有关。④ 自理缺陷：与病人体力及耐受力下降、意识障碍等有关。⑤ 尿潴留：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。⑥ 有受伤的危险：与意识障碍有关。⑦ 完全性尿失禁：与意识障碍有关。⑧ 便秘：与摄入量减少、不活动等有关。⑨ 大便失禁：与意识障碍、直肠括约肌失控有关。⑩ 焦虑：与面临疾病威胁有关。2.护理措施 ① 根据病人病情执
行分级护理制度，安置病人适宜卧位。② 严密观察病情变化，做好抢救准备：护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其 它情况，及时、正确地采取有效的救治措施。③ 保持呼吸道通畅：清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病 人应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过咳嗽训练、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎等。④ 加强临床护理，落实生活护理，做到“三短九洁”。（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，
以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。（2）口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，应先做好口腔护理，防止发生口腔口腔溃疡、口臭等。（3）皮肤护理：做到“六勤一注意”，即：勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。⑤ 肢体被动训练：病情平稳时，应尽早进行被动肢体运动，每天 2－3 次，肢体行伸屈、内收、外展、内旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复 功能，预防肌肉萎缩、关节僵直和足下垂的发生。⑥ 补充营养和水分：协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采取鼻 ⑦ 饲或完全胃肠外营养。对大量引流或体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够 的水分。⑧ 保持各类导管通畅：注意妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、受压、堵塞、脱 落，保持其通畅。同时注意严格无菌技术，防止逆行感染。⑨ 确保病人安全：对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用防护用具，防 止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤。并及时准确执 行医嘱，确保病人的医疗安全。⑩ 心理护理：危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病 的病人表现为恐惧、焦虑等；慢性病加重的病人，表现为消极、多疑等。因此，在抢救 病人生命的同时，护理人员还须做好心理护理。
四、危重病人护理操作流程 危重病人护理操作流程
五、危重病人抢救制度 危重病人抢救制度 1.要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组 织、药品、器械、技术五落实。2.病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3.一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施
处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班 交接，做到财物相符。4.工
工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术员，严密 观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5.当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及 时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6.参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度 和各种疾病抢救规程。7.抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8.及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药 品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9.对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时 书写病历的，有关人员应当在抢救结束后 6h 内补记，并加以注明。10.及时与病人家属或单位联系。11.抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物 品，并使抢救仪器处于备用状态。
1 液体平衡紊乱的病理生理
临床常见的液体平衡紊乱包括:低容量血症、正常容量伴液体分布异常及高容量血症。细胞内外渗透压一致, 液体不会在细胞内外发生转移, 故液体平衡紊乱主要影响细胞外液。轻度的低血容量, 通过代偿性儿茶酚胺释放使周围血管收缩、心肌收缩力增强及心动过速, 血压可能保持稳定。如果严重的低血容量代偿不足或未及时有效治疗, 可发生组织低灌注、无氧代谢, 继而产生酸中毒, 最终导致MOF。
2 常见危重病理状态液体的管理
输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡, 没必要的液体可能导致或加重肺水肿、心衰、脑水肿或其它组织水肿, 从而发生器官衰竭。
多个研究已经表明正的液体平衡与ARDS的生存率下降有关。正的液体平衡可能阻碍脱离机械通气。在不同疾病及同种疾病的不同时期, 对液体的要求不尽相同。
例如:以往指南要求在脑血管病的早期应该限制液体量, 以防止脑水肿的发生;但临床发现加强脱水、限制液体后, 很多患者出现心率快、血压不稳定, 痰液粘稠排除不利而加重肺部感染, 并逐渐出现脏器功能障碍;但是如果入量过多, 加重本来已经出现的肺水肿 (神经源性肺水肿) , 使肺部感染的机会增加, 胃肠道淤血、肾脏的负担增加, 并加重脑水肿, 故仔细观察及监测, 加强液体管理对脑血管病治疗非常重要。近年观点认为心源性休克并不是补液扩容的禁忌, 心衰病人同样也有最佳的容量状态。
非心源性肺水肿, 例如ALI/ARDS, 在保证循环稳定、灌注充足的前提下注意要使肺处于相对干的状态, 对减轻肺水肿、改善氧合及缓解呼吸困难等效果明显。间质性肺水肿原则上应限制液体, 提高胶体渗透压, 促进间质中潴留的水回吸收, 然后利用利尿剂, 将回吸收入循环的水排出。
急性肾功能衰竭常因有效血容量不足所致, 应据BP、CVP、尿量的变化决定入量和速度, 若尿量不增加而过度扩容, 易导致肺、脑水肿, 并可能加重稀释性低钠血症;另外, 因肾组织细胞内水分增加, 影响肾小球循环血量, 进一步加重肾损害。
毛细血管渗漏综合征早期因毛细血管通透性增加, 大量液体外渗, 导致血容量减少、组织水肿, 需补液扩容;但随着急性期消退, 毛细血管通透性逐渐改善, 早期外渗的液体大量回吸收, 机体自发利尿, 血容量趋于稳定, 表现总出量大于总入量, 提示液体复苏终点, 此时应控制液体, 而不是盲目增加液体输入。
3 临床液体量的评估
在危重病人的救治中, 准确判断血容量是液体治疗的前提。临床常通过以下几个方面进行评估。
3.1 病人的临床观察
通过观察病人的临床表现如是否水肿、眼结膜、肢端皮肤颜色、神志 (在清醒病人, 精神状态是脑灌注和全身状态的反映, 神志清楚说明循环血量已基本满足;否则, 可能存在血容量不足) 及病情观察如出汗、发热、呼吸频率、环境温度, 引流, 气切等可帮助血容量的判断。
3.2 常用的监测指标
对于没有严重心、肾疾病、未用利尿药的病人, 尿量是反映容量的一个可靠指标, 如尿量少而尿色深, 无肾功能不全时提示容量不足。
尿比重:小于正常多提示补液过多或利尿, 大于正常提示容量不足或血液浓缩。
CVP:是右心功能正常时判断血容量的最好指标, 它取决于三个因素:血容量、静脉张力、心脏舒张功能;在心功能及血管张力正常者, CVP可反映血容量;有研究表明机械通气病人, 体位改变对CVP无明显影响, 但随PEEP增加, CVP有增加趋势;维持原体位及PEEP水平测量CVP, 可增加安全性和舒适性;其他影响因素如腹水, 严重腹胀, 胸腔负压增高等致CVP下降, 故临床应用CVP时动态观察及综合判断意义更大。
HR:心脏是对容量负荷最敏感的器官, 容量不足时, 为了维持DO2, HR代偿性加快是最早的表现。
BP:在低血容量早期可无明显下降, 机械通气病人如随PEEP的上调BP有所下降, 常提示血容量不足。
MAP和ICP (CCP=MAP-ICP) :有条件时监测, 可据此调整脱水药及液体量。
渗透压:据此可了解外周的脱水程度, 调整液体量。
3.3 特殊情况下出入量的估计
量出为入、出入平衡原则是临床液体管理常用的方法。准确记录出入量是正确估计病情变化和制定液体治疗措施的前提。有些出入量可以准确记量, 如:每天的输液量、尿量、引流量等。而有些不宜准确记量, 如创面渗出液、汗液、呼吸道失水等均无法收集在容器中, 故应采取其他方法记量。如:渗出和汗液的记量, 可采取称量敷料和衣物重量增加的方法;切口渗液, 一般25×10cm的六层纱布敷料可渗湿50ml液体;如大面积创面渗出, 则应用干湿敷料的重量差估算。体温每升高1℃, 应补加日需要量的10%, 明显出汗约失液500~1000ml, 大汗淋漓失液约1000~1500ml, 气切病人液体的丢失比正常增加2~3倍, 每日约失液800~1000ml。
摘要：液体管理是ICU危重病人管理的核心内容, 其目的在于保持正常血容量、维持全身重要脏器的灌注和组织氧供, 液体平衡失调会严重影响机体的正常功能。因而, 对于危重病人, 液体的管理与平衡至关重要。
关键词：ICU,危重患者,液体管理,液体平衡
参考文献
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1输液安全
输液安全是指通过静脉将药液安全地输入病人的体内，在输液的整个过程中无人为的意外情况发生，病人无不良反应。静脉输液作为一种迅速有效的静脉给药方法，在多途径治疗中占有不容置疑的首要位置，也是治疗重症疾病及抢救危重病人的首用治疗方法。ICU是医院危重病人集中的治疗单位，也是医院护理安全管理的核心部分，而输液安全则是护理安全的重中之重。
2如何保证输液安全
在输液过程中存在着许多不安全的因素，如人员、输液用具、药物、查对、配药、换药、输液泵、管道维护、转运病人、相关性感染等。这些不安全的因素如不加以防范，则有可能影响输液的顺利进行，影响治疗效果，甚至危及病人生命。怎样才能保证危重病人的输液安全呢？应从以下几方面进行防范：
2.1加强医护人员的安全意识：
输液安全的执行者和保障者是医护人员，因此，首先须对全体医护人员进行输液安全的教育，培训安全输液的相关知识，如药物、各种仪器的使用、穿刺技术、病情观察等，使人人重视，人人参与执行；加强医护人员法律意识，提高他们自我保护的能力是防范于未然的重要举措。
2.2确保输液用具的安全性：
静脉输液时常用的输液用具有：输液管、头皮针、肝素帽、三通接头等。输液前必须认真检查这些用具的有效期、包装的完整性等，发现已过期或外包装有裂缝等应即更换。
3药物的使用安全
静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，这些步骤参与的护士比较多，如某一环节没把好关则容易出错，因此，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。
3.1 溶液查对：
ICU病房的补液一般为今天摆明天的药，打印输液瓶签、输液卡、输液执行单前，必须二人核对好医嘱，确保医嘱的正确性后才能打印。摆补液者必须认真检查每一袋/瓶液体的质量，软包装液体检查方法：一挤二照三倒转四复照：一挤：双手挤压软包装，检查有无渗液，二照：对光照看溶液的质量：有无沉淀、絮状物、霉点等，三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物，四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量，如有异常马上更换并上报护理部处理；瓶装溶液检查方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用三个手指轻轻地拧瓶塞，二摇：摇动瓶身，三照：对光照看：有无沉淀、絮状物、霉点等，四倒转：上下倒转后再检查：漂浮物或絮状物， 最后准确张贴补液瓶签。
3.2配药：
补液摆好后，配药者必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用，药物配置后放置时间越长，药效下降越明显，达不到原有的治疗效果。有文献报道：氨苄青霉素钠盐用10%葡萄糖注射液稀释，3 h后葡萄糖中药物浓度降至原来的88.66%，4h后仅为原来的80.12%。
3.3 更换药液：
更换补液时必须检查将要接的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，接换后仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管，对已知的二种有配伍禁忌的药液不要相邻输入，中间应有其他的液体间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。以上所提的即我们所说的“输液三对签名制”。
4 输液泵的安全应用
ICU危重病人输液时多采用恒速泵持续输注或滴注液体，主要用于严格控制液量和药量的输入，根据病情保证液体能按需输入。输液泵可对输液过程中的气泡、阻塞等异常情况进行监测与报警以及输液完毕的报警等，但如果过分依赖输液泵监测，也会导致不安全情况的发生。因此，在使用输液泵的过程中应正确使用和维护：输液管正确安装，软管要确保彻底地卡在检测器中；每输注一瓶补液都应设置总量，设置的总量不能超过输入液量（最好减去排气量）；连续工作时间较长或出现反复报警时暂停用该输液泵；输液泵应定期检修和保养，以保证其正常运行。
5 输液管道的安全维护
危重病人很少应用外周静脉输液，多采用中心静脉如锁骨下静脉、颈内/外静脉、股静脉等进行穿刺置管，PICC目前也广泛用于危重病人的输液。
5.1 输液管道妥善固定：
管道固定的目的：防脱管、堵管等意外事故发生，保证输液顺利进行。
敷贴固定方法：穿刺外周静脉者，穿刺成功后直接予敷贴覆盖穿刺部位固定即可；中心静脉置管者，穿刺成功后再消毒穿刺部位（消毒范围必须大于敷贴表面积），外予无菌敷贴覆盖固定，敷贴应为透明薄膜，可随时观察穿刺局部的情况，敷贴边上应标识使用或更换的时间。危重病人由于病情危重常有几条静脉通路，而每一条静脉通路进入人体前几乎都要汇入到中心静脉导管，而汇入中心静脉导管多采用头皮针插在中心静脉导管的肝素帽上才能输液，头皮针妥善固定才能保证输液的顺利进行。
头皮针固定方法：一是将头皮针软管反折，胶布固定于肝素帽上；二是先固定头皮针针翼，再将软管固定于病人的皮肤上；三是用胶布先固定针翼后交叉再固定于肝素帽上。如固定不牢固，头皮针容易脱出，一方面浪费药液，另一方面容易造成锐器伤：刺伤病人和工作人员。头皮针与中心导管接口处的无菌处理：予无菌治疗巾包裹，形成相对无菌区域；治疗巾更换：一般24 h，如潮湿、污染等立即换。
5.2 保持输液管道通畅：
在输液的过程中多巡视、观察各种静脉通路情况，发现异常马上处理；各种静脉管道应位于其他所有管道如胃管、呼吸机管、吸痰管、血压袖带等管道的上方，不应低于床的高度，保持相对洁净。理顺各种输液管，不可几条管道交结一起，这样输液管道容易折管、受压、扭曲等。
6 转送病人时的输液安全
危重病人入院时病情危重，医护人员的注意力全集中在抢救上，当病情稍稳定，而又未清楚引起病情恶变的原因时，常需做一些相关的检查如CT、MRI等，而这些大型检查不可能在病房完成，因此，需要将病人送到检查部门进行检查。
6.1 做好转送前的准备工作：
准备充足的物品：输液管、头皮针、注射器、抢救用物等；理顺各种静脉管道，检查管道连接是否紧密、固定是否牢固？关闭输液泵，如输液管不够长可在中心静脉导管与输液管之间连接一条延长管，增加活动度，防止脱管。另：应多准备一袋液体，预备检查时间过长时予接瓶。
6.2 转运过程中：密切观察病情，观察液体滴注通畅情况、管道有无脱出、受压、折管、扭曲等，发现异常马上处理。如为瓶装输液，应注意避免振荡过激引起输液瓶的碰撞而导致意外事故的发生。
7 预防输液相关性感染
危重病人输液通路多、药物品种多、输液时间长，病人的抵抗力低下，很容易发生输液相关性感染：如发热、静脉炎、局部皮肤/血管感染、菌血症、败血症等。为避免出现以上不良情况的发生，必须做好以下工作：严格掌握静脉置管的适应症，合理选择导管的型号与类型，操作时严格无菌操作，及时更换敷贴，注意导管留置时间等。
8 结语
（一）、危重患者护理规范
1、热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。
2、及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
3、急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。
4、卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。（1）、据病情采取合适体位。（2）、保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。、（3）、关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。（4）、高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
5、严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。
6、遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
7、保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。
8、保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。
9、视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。
10、基础护理
⑴做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。
⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加强皮肤护理，预防压疮。
11、心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。
（二）、危重患者护理工作流程
1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。
2、正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床挡。
3、护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。
4、开放静脉通路2—3条，应用套管针，保持静脉通路通畅。
5、持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。
6、遵医嘱予以患者多参数监护48—72h更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。
7、监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。
8、根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物色、量、性质。
9、护士严格执行各种操作，用药注意三查七对一注意，杜绝差错发生。
10、护士密切观察生命体征，及时准确记录护理记录，特护患者至少每1h记录一次，如有明显变化随时记录。
11、详细准确记录出入量，按要求每8h小结、24h总结。
12、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。
13、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。
14、危重患者病情及治疗观察要点、及时、准确地记录在护理记录单上，并用书面、床头两种形式交接班。
（三）、危重患者的风险评估及安全防护措施
危重患者病情评估制度与安全防范措施：
一、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象确定纠正异常现象的适当措施早期做出诊断。
二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。
三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施并需班班床头交接。
四、病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应的护理措施。
五、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下：
（一）、中枢神经系统评估：
1、患者入院时：颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。
2、意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。
3、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变以评估患者的中枢神经功能。
（二）、呼吸系统评估：
1、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭、呼吸频数改变均提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标、呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。
2、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。
3、呼吸机运行情况。
4、两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音特别是病情极重的患者。
5、血气分析情况。
6、胸腔闭式引流置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。
（三）、心血管系统评估：
1、心电监护连接情况。
2、心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒、毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。
3、评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。
（五）、排泄系统评估：
1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。
2、液体平衡、特殊化指标等情况。
3、异常排尿观察、记录及处理。
4、异常排便观察、记录及处理。
（六）、实验室检查，重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。
（七）、管道滑脱危险因素评分，按管道滑脱危险因素评分表执行。
六、责任护士每日评估后，采取相应的护理措施、评价效果、记录在护理记录单上。高级责任护士、护士长督查并签名
1、根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化。
为了加强医院危重病人的管理，保障病人的生命安全，防范医疗纠纷和医疗事故的发生，同时也是为了保障危重病人转送到上级医疗机构，能够得到更方便及时有效的治疗，山南市妇幼保健院危重病人转诊转院管理规定，敬请全院医务人员从即日起共同遵守执行。
1、凡通过经治医生（包括门诊医生和住院部医生）详细检查，并请住院部主任或上级医师会诊后诊断为危重病人，且又限于医院现有设备和技术水平，不能得到及时有效治疗须及时转院者，请立即先报告院长或院行政办公室，院领导作出相应指示后则立刻转院。但如在紧急情况下可边转院边向院领导汇报。
2、凡一切转院的病人，转院医生必须及时认真填写《山南市妇幼保健院危重病人转送登记本》，转院医生、护士和驾驶员都必须签字。
3、凡转送病人所发生的费用，由转院医生负责如数收缴到医院收费室；如病人转院后不能及时付费，而由上级医疗机构代收费用，仍由转院医生负责填写所产生的转院代收费用。
4、转院所产生的收费项目和费用，一切均按山南市物价局最新版核准的收费标准执行。
5、对于危重病人转诊转院，应由我院具有相应执业资格的医生和护士，通过医院救护车转送到上级医疗机构就治，私自转送病人一切不良后果均由当事人自行承担。
6、凡发现危重病人转院未向院领导汇报或请示的，且未及时填写《山南市妇幼保健院危重病人转送登记本》者，每发现一例转院医生和护士共同承担转院病人所产生的一切费用，并按每例每人100元扣除医生护士当月奖金。《山南市妇幼保健院危重病人转送登记本》使用情况由院行政办公室抽查。
7、在上级医疗机构所代收的转院费用，由院行政办公室负责统一结账，其他任何人都不得结账，所结费用统一交医院收费室。院行政办公室每月底统计后上报院长审阅。
2013年全院共收治上报危重病人46例，为进一步加强对危重病人的抢救和管理工作，提高我院医疗质量和水平，同时消除医疗安全隐患，保障医疗安全，医务科对46例危重病人进行了跟踪检查。其中内一科12例，内二科27例，外一科3例，外二科1例，妇产科2例，儿科1例。
一、检查内容
1、危重病人是否送达病人家属病危通知书；
2、是否按规定进行危重病例讨论；
3、是否进行有效的医患沟通并详细记录；
4、是否进行有效的预防和抢救措施；
5、是否需其他科室协助诊断或治疗；
6、制度执行情况（危重病人抢救制度、三级医师查房制度，交接班制度等）；
二、存在问题
1、在危重病人病例书写中，个别医师体格检查过多复制已往内容，检查不全面不系统，重点症状体征书写简单。
2、在危重病人的管理中存在个别医生对疾病的认识深度不足不全面，对疾病表现症状或体征，不能及时处置和预防容易造成隐患。
3、在病程记录中医师查房的次数不足，为按照《病例书写基本规范》规定进行查房记录，在了解情况得知，虽然每天都进行查房，但未再病程中体现，即使有记录书写也相对简单对疾病的分析，针对性预防在病程体现不足。
4、在危重病人的突发症状加重，在医嘱及护理记录中有体现医师进行及时的处置，但在病程记录中未对病情加重的原由，处理方案进行书写；有执行无记录。
5、在危重病人讨论记录中，记录内容流于形式，重复记录内容过多，未从多个角度进行分析讨论，在科主任总结性发言中也记录相对简单，对疾病分析评估，预防及进一步治疗方案，采取的有效措施深度不够。
6、在与其他辅检科室中，大多都能提前预约，减少在检查过程不必要的等待，预防突发情况发生；但有个别医师风险防范意识不强，在与辅检科室沟通中出现缝隙，造成不必要的风险。
7、需其他科室会诊中，会诊单中对该科室出现的症状体征，及辅助检查书写简单，会诊目的不明确，含糊（如：协诊）。在病程中对会诊记录结果，医嘱执行情况书写也相对简单。
8、在与病人及家属的沟通中，沟通记录简单过多复制已往的内容针对性不强，不能起到有效沟通目的，对病情反复，病情加重的原因，处理方案没有详细的记录。个别沟通记录只有家属签字，医师签字不及时。
三、分析
1、医师对“三基、三严”认识及执行的情况差，对危重病人医疗文书的书写不全面，在观察病人病情变化不到位。
2、危重病人病情复杂，变化快，医师临床基础知识缺乏，专科知识不足，对疾病的认识的深度不足，对病情的评估不足。
3、对危重病人管理，需重点观察和记录的，在护士观察的同时自己也应该进一步观察和记录，及时处置预防疾病的发展。
4、科主任在危重病人的管理中存在疏漏，对病情的变化，及指导下级医师用药存在滞后现象。对细节方面的把控不到位，对存在问题不能及时发现，改正。
5、在与其他科室配合中，存在沟通问题。（如：到辅检科室进行检查应提前沟通，减少不必要的等待时间）
6、未认真落实三级医师查房制度，对危重病人病情加重，应及时通知，请示上级医师进行指导工作。
7、科主任对下级医生书写的病程不认真审核，存在问题未及时整改。
8、医师法律意识淡薄，不注重细节，主要体现在医师在病历书写不认真，沟通记录不及时，病程中未及时书写病情变化及处置方案。
四、整改措施
1、加强对临床基础知识的学习，认真执行“三基、三严”。
2、按医院核心制度，认真执行三级医师查房、危重病人抢救等规章制度。
3、对病情应及时进行与患者及家属沟通，并认真做好记录。
4、医师在加强学习的同时，上级医师应认真进行讲解指导，对需要注意和复检的项目，进行现场讲解提高医师对疾病的认识，预防风险。
5、上级医师应加强对下级医师医嘱和医疗文书的管理，对存在问题进行指导和讲解。
关键词：危重症病人,转运,全程护理
重症血液病病人多有血细胞的异常, 有感染、出血的风险, 或伴化疗后并发重度肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭、弥漫性血管内凝血 (DIC) 等, 以及病人本身的置管因素、转运过程中的条件限制等, 导致在运送病人的过程中存在巨大的风险。在转运过程中易发生各种意外, 故转运过程中护理模式的正确选择对提高危重病人救护质量、降低各种意外发生率与病死率有着重要的意义[1]。全程护理管理是在结合医院实际情况, 根据当前护理服务模式, 分析病人可能发生的风险, 提出人本化服务流程, 提供必要的监测和护理支持, 并以病人为中心建立起连续、跟踪、全程护理的模式, 以此保证病人在整个医疗过程中得到所需要的医疗服务。2013年7月—2014年7月血液内科对70例危重症病人进行院内转运全程护理管理, 收到良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
东人民医院。
选取2013年7月—2014年7月血液内科需院内转运的70例危重症病人为研究对象, 其中男28例, 女42例;年龄14岁~78岁, 平均38岁。其中贫血待查10例, 急性白血病30例, 慢性白血病1例, 再生障碍性贫血2例, 淋巴瘤5例, 血栓性血小板减少性紫癜2例, 骨髓增生异常综合征2例, 特发性血小板减少性紫癜2例, 多发性骨髓瘤13例, 其他3例。
1.2 全程护理管理模式
1.2.1 转运前管理
1.2.1. 1 重视转运人员的安排
根据病人的病情、风险评估, 迅速建立安全转运小组并明确责任分工, 本组病人均由N2层级以上责任护士及掌握该病人病情的主管医生针对病人具体情况共同制定有预见性的转运方案后进行转运。要求转运护士责任心强, 有应急处理问题的能力, 熟练掌握各种急救技术, 严格遵循医疗护理规范, 正确执行院内转运制度与流程。
1.2.1. 2 做好转运前病人管理
(1) 重视病情评估, 做好转运前预处理。对高风险危重病人进行转运前的预处理是降低风险等级、保障转运安全的重要措施, 本组病人转运前均由主管医生、责任护士共同仔细对病人进行个体化的评估, 包括生命体征、用药情况、异常化验结果、心理因素及潜在的安全风险等, 根据经验和病人生理学参数进行病情预处理。呼吸道护理:保证呼吸道通畅, 呼吸困难病人取半卧位、面罩给氧、对气管插管病人先检查插管深度、导管固定是否牢固、气囊的充气压力是否适宜。循环系统护理:监测血压、心率、呼吸, 保证输液管道通畅并配备有足够的液体。体位护理:根据病情取舒适的体位, 昏迷病人头偏向一侧。相关病情的预处理:躁动病人转运车上加护栏、行保护性约束、妥善固定好各种管道并专人看护, 增加转送人员;必要时遵医嘱使用镇静剂, 以避免转运中坠床、缺氧、意外拔管、挣脱输液管道等。根据天气情况为病人做好保暖、遮挡。转运前再次评估病情, 确保呼吸道通畅, 保障两条及以上静脉通路, 仪器设备、各种管道固定妥当, 清醒病人情绪稳定。对于人工气道病人, 转运前提高吸氧浓度10min, 模拟转运状态5min, 病人生命体征稳定的予以转运, 反之暂缓转运, 若病情不稳定或突然变化, 应遵循“先救治后转运”的原则[2]。 (2) 加强医患沟通, 充分告知转运风险。本组病人转运前均由医生及时向病人及家属说明转运过程中的风险。由于病情危重, 病人及家属大都充满恐惧、焦虑和不安等情绪, 因此, 对意识清醒者用通俗易懂的语言介绍检查的必要性、注意事项和配合方法, 减轻病人紧张情绪, 征得病人同意并签字后才转运;意识不清者, 在转运病人前, 把转运中存在及可能出现的风险告知家属, 经由家属签字后方可转运, 以建立一种新型的医患互动、风险共担的医患关系。转运途中继续做必要的沟通、疏导, 以消除病人及家属的恐惧、焦虑、不安情绪。
1.2.1. 3 转运前物品、器械准备到位
转运途中危重病人最常见的问题是低通气、低血压、低氧, 病区内配备一个可调节氧流量的6L氧气筒, 另外根据病人具体病情及转运需要准备相应的抢救药品及仪器, 使用蓄电池好的仪器, 保障仪器正常使用, 携带血管活性药物、抗心律失常药物等。各仪器设备专人管理, 保证需要时能够以最快的速度开始正常使用。
1.2.1. 4 转运前的支持准备
转运前与相关科室沟通, 告知对方病人的病情、目前使用的仪器设备及病人大概到达的时间, 让其有充分的准备, 确保病人到达后能及时进行各种检查、治疗, 同时确保转运途中绿色通道的畅通, 如准备好电梯, 保证转运过程及时、畅通, 缩短转运交接时间及病人的等候时间。
1.2.1. 5 搬运时的注意事项
搬运前先评估各管道情况, 并妥善放置和固定好管道方能搬运。搬运时动作轻而迅速, 避免震动, 尽量减少病人痛苦。搬运后注意病人体位舒适度, 检查各管道情况, 如尿管在搬运前防反流而夹闭, 搬运后及时打开, 保持通畅。
1.2.2 转运中管理
1.2.2. 1 病情监测
转运途中医护人员始终位于病人头部或带有管道的一侧, 严密观察病人意识、呼吸、循环、面色等情况, 并保护管道及相关仪器设备, 预防病人因烦躁及体位改变而发生管道脱落、弯折、堵塞, 进而影响治疗的连续性。同时在转运过程中做好病人的保暖和隐私保护, 使用约束带的病人观察约束部位有无损伤。
1.2.2. 2 给氧支持
保持呼吸道通畅, 对转运病人始终要保持呼吸道通畅, 充分保障病人氧气供给, 尤其是对气管插管病人, 避免分泌物堵塞引起窒息。为预防呼吸衰竭, 本组病例中共有15例病人转运时以简易呼吸器辅助呼吸, 保证病人供氧。
1.2.2. 3 输液通畅
保持输液通畅, 依据病人病情, 对需要维持补液及需要药物支持的病人, 使用微量泵进行输注, 以保障病人特殊药物使用的连续性。
1.2.3 转运后管理
病人转运结束后再次对病人进行全面检查及评估, 评估病人意识、瞳孔、呼吸、循环等生命征、各种管路的情况, 排除转运途中血压波动、缺氧、意识水平改变等, 与接收科室做好危重病人的交接工作并记录。
2 结果
3 讨论
危重病人转运是抢救危重病人过程中不可分割的重要组成部分, 是一个监护治疗的过程[3]。危重病人院内转运的目的是为了转科、检查、诊断、治疗, 转运的收益和风险是并存的[4]。本组有2例输液管堵塞为病人在行CT、MRI检查后出现, 今后宜在此方面加强监控。1例输液管道脱出为病人烦躁时挣脱, 今后重点加强对烦躁病人转运的管理。成功转运病人的关键是充分做好必要的转运前准备、转运中的监护[5], 为确保转运病人的安全, 本科室严格执行危重症病人转运的全程护理安全管理, 优化转运流程, 转运前认真做好各项准备工作, 掌握危重病人的病情并进行预处理, 加强转运途中的监测管理, 完善转运后的评估与交接, 进一步保障病人转运安全, 效果满意。
参考文献
[1]林月娇, 张梅青, 高龙海, 等.护理风险管理在急诊危重病人转运途中的应用[J].护理实践与研究, 2011, 8 (6) :63.
[2]张永利, 李素玮.危重病人的院内转运[J].医学与哲学, 2010 (1) :59.
[3]高惟英, 郭宁, 张琳.急危重症病人途中转运的安全护理与防范对策[J].中国疗养医学, 2010, 19 (4) :315-316.
[4]汪蓉, 方敏, 郭学珍.综合护理干预措施在ICU危重病人院内转运中的应用[J].西部中医药, 2013, 26 (11) :126.
【中图分类号】 R459.7【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0002-01
1 引言
随着医学科学的发展，血液动力学监测已广泛应用于临床。而CVP监测则是血液动力学监测中基本而常见的一种监测手段。CVP监测适用于危重病人以评估血容量，前负荷及右心功能。在左心功能良好的情况下，能提示机体血容量的多寡和耐受输血，输液速度和容量的程度，亦可用于危重病人静脉高营养和提供静脉通路等。故而CVP应用在危重病人抢救中，对维护病人循环稳定具有重要的临床意义。经皮穿刺中心静脉径路主要包括颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉置管入上腔静脉和股静脉置管入下腔静脉，凝血功能严重障碍者应避免锁骨下静脉穿刺，局部皮肤感染者应另选穿刺部位。
在临床上，中心静脉压的测定一般采用水压力计测压，其结构简单，方便经济，在测压前先调节测压玻璃管上零点与第四肋间隙腋中线位置在同一水平，即CVP体表零点位置，测压时阻断输液管道，在测压玻璃管与中心静脉导管相通后的液柱高度处，即中心静脉压。总的来说，深静脉穿刺置管可建立通畅的静脉通路，据报道导管置管时间长达2~8周，且拔管后静脉仍可复通，以后仍可穿刺再利用，应用于病程长的患者及危重病人的抢救治疗。
2 测压方法
贝朗公司产品(测压标尺及全套管道)，测压时嘱患者平静呼吸，使测压管标尺零点与病人右心房同一水平(仰卧时该点在病人的腋中线)，关闭三通开关，使测压管与颈内静脉导管相通，可见测压管内液面上下波动，到液面平稳时，所指标尺刻度数据即为CVP值。CVP通过装满液体的管道将血管腔与外部压力换能器相连接而测得，多选择上腔静脉置管监测，换能器设置方法与动脉测压相同，应注意在连续测量时应确保换能器和病人体位保持在同一水平(如冠状窦)。
3 影响CVP的因素
3.1 患者咳嗽，躁动，抽搐或用力时，可使外周循环阻力和胸内压增高，测得CVP值增高。
3.2 如零点位置不正确，体位改变，床头移动(抬高或下降)，使CVP变异很大，故测压时最好取平卧位。
3.3 应用定压型呼吸机辅助呼吸时，气道阻力增加，影响静脉回心血量，可使CVP值增高。
3.4 间歇正压通气(IPPV)和呼气末正压通气(PEEP)可使CVP升高2-5cmH2O。
3.5 张力性气胸，心包填塞时引起胸腔内压，心包内压上升，CVP值明显升高。
3.6 血管活性药物，测压时药物一次性注入，使CVP值发生变化。
3.7 CVP导管内注入液的浓度和粘稠度，如当输入50%葡萄糖和脂肪乳剂等测压时，可使CVP值下降，故一般测压时应用等渗液。
3.8 心率增快，心动过速时，心动周期缩短，CVP升高。
3.9 CVP导管的插入长度，管壁弹性，管径以及通畅度也影响CVP值，测压时最好选用标准CVP导管，插管时插入过深至右心室，CVP值将会下降。过浅，CVP值会升高，颈内静脉穿刺长度一般为13~15cm左右，股静脉穿刺长度为40cm左右。
4 临床意义
4.1 CVP正常值6~12cmH2O(0.588~1.18kPa，44~9mmHg)，CVP值的变化可作为静脉回心血量及心脏耐受输液的参考指标，但应当注意，不能孤立地观察其变化，必须结合动脉压、脉搏、毛细血管充盈度、尿量及临床征象进行综合分析。
4.2 CVP对了解血流动态是一个可靠的手段，以指导扩容避免过量或不足，是一个极有价值的指标。CVP升高>15cmH2O(1.47kPa，11mmHg)，意味着心脏泵功能不全或血管阻力增高，血容量相对过多。CVP下降<6cmH2O(0.588kPa，4.4mmHg)，意味着血容量不足，病情不稳定时，应该每10-15分钟测量记录1次。
输液与中心静脉压和动脉压的关系
4.3 血压、心率、尿量和PtCO2虽能反映循环变化，但缺乏特异性，不能对循环变化的较复杂原因做出鉴别，这时CVP可提供更多的信息。血容量是构成CVP的重要因素，但不是唯一因素。除容量外，心血管顺应性，胸腔压力，心肌收缩力等对CVP均有影响。这些因素在正常时也许并不重要，但在病理状态下可能会变得非常突出，足以影响对容量的判断。在这种情况下，用CVP判断容量是不可靠的，其作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。为此，采用一项基于容量－压力关系特性的容量负荷试验可作为对CVP较高，但仍有心排出量不足临床表现的病人的治疗参考。如果在20分钟内快速注入500ml液体，CVP升高不明显，甚至有所下降，同时血压有所上升，心率下降，即表明病人有绝对或相对的容量不足，并且心脏有继续接受大量输液的潜力；反之，输液必须慎重。因此CVP的价值体现在其动态的变化和观察中，而不仅仅是某一孤立的数值，在左、右心协调，肺血管阻力正常的情况下，CVP在反映右心功能的同时也可以反映左心功能。但在危重病人，许多病理因素可以改变上述关系。因此当CVP增幅较大，甚至确定已经发生右心功能不全，也不宜立即限制输液，而应同时监测肺动脉楔压（PAWP）。较新的观点认为，右心衰竭如果同时伴有低PAWP和低心排时，可以在保持输液的同时给予正性肌力药物，以维持足够的心排量。原则上，在处理右心的问题时，要同时顾及对左心的影响，并将其放在更重要的位置上。基于此点，由肺栓塞和肺动脉高压所导致的右心衰竭却需要慎重对待。在这类右心衰竭，增加输液和使用正性肌力药物前不能如愿以偿地增加左心充盈，相反却往往导致右心压力进一步急促升高，并严重压迫心室隔向左偏移，或由于心包的限制，从而减少左心室的容量和导致左心排进一步降低，因此对这类右心衰竭限制输液是适宜的，并且右房压（RAP）应控制在2.67kPa以内。
为了进一步规范院内危急重症病人的应急救治和转诊工作，切实保障人民群众健康和生命安全，根据上级相关文件精神，结合我院实际情况，特制定本方案。
一、指导思想
坚持以人为本，以病人为中心的服务理念，坚持医院的公益性质，改善服务质量，提高服务效率，有效防止医疗事故、医疗纠纷的发生。
二、工作原则
参与危急重症病人抢救、转诊的各科室、各级人员，必须坚持“救死扶伤，实行革命的人道主义、全心全意为病人服务”的基本原则，争分夺秒，积极救治，各相关科室必须为危急重症病人保障转诊环节畅通。
三、执行细则
1、严格执行首诊负责制，首诊医师应首先对病人进行一般性抢救，危急病人如非本科室范畴，应马上通知有关科室值班医师急会诊，不得以任何借口推诿病人，拖延救治。
2、转诊流程。首诊科室必须认真、仔细的检查病人，对危及病人生命的主要疾病或主要症状好，要及时安排科内会诊及院内会诊，并明确记录诊疗过程，对限于设备和技术条件不能诊治儿确需转诊的危急重症病人，要向病人（或病人家属）告知转诊的原因与风险，并由病人（或病人家属）签署知情同意书。按照有关规定，病人（或病人家属）交纳转诊费用后，由当班医师立即向科主任汇报，科主任对确需转诊的病人，直接联系120急救中心主任，由急救中心主任派遣车辆，病人所在科室安排好随车医护人员及急救药品，联系好接诊医院，携带在院期间的诊疗记录，护送病人及时转诊。
3、“无名氏”危急重症患者送达我院的，所在科室经治医师应及时接诊，及时治疗，并做好有关情况的登记工作。“无名氏”急危重症病人在诊疗过程中，确需转诊的，须向医股（总值班）及分管院长报告，在批准后方可进入上述转诊流程。
4、我院原则上不安排急救车护送-普通患者转诊、转院工作，确因急危重症病人急需转诊的，本着救死扶伤的人道主义精神，由120急救中心派遣车辆，根据相关规定，按里程数收取转诊出车费用。
四、处罚
1、首诊科室出现推诿病人或延误治疗，造成医疗纠纷及医疗赔偿的，由当事科室及当班医师负全责。
2、急诊会诊中，被邀请的医师必须随请随到，因延误会诊造成不良后果的，追究当事人医疗责任。
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