杭州市政府质量奖评审实施细则（精选9篇）
评审实施细则》的通知
杭质奖评委„2011‟1号
杭州市政府质量奖评审委员会成员单位：
为规范杭州市政府质量奖评审工作，确保评审过程科学、公开、公平、公正，根据《杭州市政府质量奖评审管理办法（试行）》的规定，市政府质量奖评审委员会办公室负责起草了《杭州市政府质量奖评审实施细则》，在征求各成员单位意见进行修改后，报请评审委员会主任审批同意，现将《杭州市政府质量奖评审实施细则》予以印发实施。
杭州市政府质量奖评审委员会
二○一一年一月十日
杭州市政府质量奖评审实施细则
为规范市政府质量奖评审工作，确保评审过程科学、公开、公平、公正，根据《杭州市政府质量奖评审管理办法（试行）》（以下简称评审管理办法）的规定，特制定本实施细则。
一、引用文件和评审依据
1.杭州市政府质量奖评审管理办法（试行）；
2.GB/T19580-2004 卓越绩效评价准则；
3.GB/Z19579-2004 卓越绩效评价准则实施指南。以上文件如有新的版本，则以最新版本为依据。
二、评审程序
（一）发布通知
每年1月由杭州市政府质量奖评审委员会办公室（以下简称评审办）向全社会发出申报当杭州市政府质量奖通知（以下简称申报通知）。通知发布的载体：杭州日报、杭州政府门户网站、杭州质量网、杭州发改委网、杭州建委网、杭州环保局网、杭州市工业经济信息网等。
（二）企业（组织）申报
1.申报原则。企业（组织）自愿申报市政府质量奖，任何机构和个人不得干涉。
2.申报基本条件。凡在杭州市注册登记，具有独立法人资格，从事的“一、二、三”产业符合杭州市“3+1”现代产业体系发展导向，且具备以下条件的企业（组织），均可申报杭州市政府质量奖。
（1）在杭州市行政区域内注册登记并正常运行满5年。（2）符合国家和省市有关环境保护、节能减排、安全生产、产品消费等方面的法律法规、强制性标准和产业政策要求。
（3）实施卓越绩效管理并取得卓越经营绩效，申报上一的主要经济指标和社会贡献程度居市内同行业前三位。
（4）主导产品的技术和质量指标达到国际先进水平。（5）在推进员工创业再创业，推进技术跨越战略、知识产权战略、标准化战略和品牌战略，提升自主创新能力，促进科技成果向现实生产力转化等方面，居市内同行业前列。
（6）切实履行社会责任，依法诚信经营，具有良好的信用记录和社会声誉。
近3年内有下列情况之一者，不得参与市政府质量奖评审：（1）在市级以上产品质量、工程质量、服务质量、环境质量和安全生产等方面的监督检查中出现不合格或违法行为；
（2）发生质量、安全、环保等事故；
（3）因企业（组织）责任导致顾客、员工、供方、合作伙伴和社会对其重大投诉；
（4）其他违反法律法规的行为。
3.申报材料。申报材料应包括以下内容：
（1）组织概述（简介）。内容要求见GB/Z19579附录B，字
数限3000字以内；
（2）自我评价报告。企业（组织）对照GB/T19580的要求，从采用方法、工作展开和实施结果三个方面逐条用事实和数据进行评价说明，必要时可使用图表，字数限6万字以内（含图表）；
（3）《杭州市政府质量奖申报表》。企业（组织）应按申报表的格式和内容要求如实填写完整；
（4）证实性材料。企业（组织）应提供与申报表内容相关的证实性材料；
（5）顾客满意指数测评报告。企业（组织）应提供由有资质的第三方机构出具的本企业（组织）近三年的顾客满意指数测评报告。
其中（1）、（2）、（3）项需提供一式二份的书面材料（装订成册）和一份包含以上内容的电子文档（光盘）；（4）、（5）项需提供一份书面材料（单独装订）。
4.材料报送。企业或组织（含市直属单位）准备好申报材料后，按申报主体营业执照注册地的属地原则，向当地质监部门申报。
（三）当地推荐
1.各地质监部门收到企业（组织）申报材料后，在充分征求企业（组织）主管部门、有关职能部门意见的基础上形成推荐意见，报当地政府同意并在申报表上签署意见后，在申报通知规定的时间内将申报材料报送至市评审办。
2.每个区、县（市）推荐申报市政府质量奖的企业（组织）数量不超过2家。
3.申报材料上报截止期后，市评审办不再接收任何补充或更改的材料。
（四）资格审查
1.评审办组织人员对企业（组织）的申报材料进行初审。审查申报企业（组织）是否符合申报条件；申报材料是否齐全、完整；申报材料能否反映企业（组织）贯彻实施GB/T19580的方法、展开和结果的基本情况等。
2.评审办书面向有关部门征求意见，了解和核实申报企业（组织）合法生产经营的情况。
3.在材料审查和了解核实的基础上，评审办讨论决定通过资格审查的企业（组织）名单。
（五）材料评审
1.评审办根据通过资格审查的企业（组织）数量和行业分布情况，组建若干个评审组，进行材料评审和现场评审。
2.评审组由３名以上（含３名）评审员组成，评审员由评审办根据《杭州市政府质量奖评审管理办法》规定的任职资格条件统一聘用，评审组实行组长负责制。
3.评审组依据评审标准，对每个企业（组织）的申报材料分别进行评审，并按GB/Z19579附录C要求进行打分，形成资料评审报告，提出是否推荐进入现场评审程序的建议。
4.评审办综合各评审组意见后，按不超过《评审管理办法》规定的最多评奖数的2倍（6家）决定进入现场评审程序的企业（组织）名单。
（六）现场评审
1.评审组编制现场评审计划，经被评审企业（组织）确认，评审办审核批准后实施。
2.评审组组长召集全组评审员召开现场评审预备会，明确现场评审的要求和评审组成员的分工；准备好现场评审检查表、记录表等有关材料。
3.评审组在被评审企业（组织）现场，通过听、看、查、谈等形式，按照评审标准规定的评审内容和分值进行逐条打分，形成现场评审报告，并由被评审企业（组织）确认。
（七）拟奖提名
1.评审组根据现场评审情况，提出授奖企业（组织）建议名单，建议授奖的企业（组织）的评审得分必须在600分以上。
2.评审办对各评审组现场评审情况进行汇总，根据评审组提出的建议授奖的企业（组织）名单，结合在各行各业树立标杆的需要，经评审办全体成员讨论，提出授奖企业（组织）推荐名单。数量控制在4家以内。
（八）审定批准
1.评委会组织召开全体成员会议，审议市政府质量奖推荐名单，确定拟获奖企业（组织）。
2.评审办根据评委会决定，在发布通知的媒体上对拟获奖企业（组织）进行公示，征求社会各界的意见。公示期限10天。
3.公示期间如有异议，由评审办进行调查核实，并形成调查核实情况报告提交评委会复议。
4.经公示和异议处理后，评委会将拟获奖企业（组织）名单及时提请市政府常务会议审定、批准。
5.经市政府批准的获奖企业（组织）名单，通过新闻媒体等向社会公布。
6.由市政府召开会议，对获得杭州市政府质量奖的企业（组织）进行表彰，并颁发奖牌、证书和奖金。奖金为每家企业（组织）50万元。
三、评审监督
1.监督主体与对象。监察部门对市政府质量奖评审工作全过程及其工作人员实施监督。
2.监督内容。评审工作是否公开、公平、公正，评审过程是否符合规定的程序，评审员及其相关工作人员在评审工作中是否遵守相关纪律要求，受评单位在评审过程中是否有影响公正评审的行为等。
3.监督方式。由市监察局驻市质监局监察室派员实施监督，对发生的行贿受贿等影响公正评审的问题进行调查核实。一经查实，将视情给予企业（组织）、工作人员处理。受评单位将取消其评审资格；已授奖的企业（组织）将撤销其“杭州市政府质量奖”称号、追缴奖金，并在媒体上予以曝光；工作人员将按照管理权限、依据相关规定予以处理。
四、附则
太原市政府质量奖是太原市政府在质量管理领域设立的最高荣誉奖项。用于表彰在经济领域中绩效管理卓越、经济效益和社会效益显著的企业, 推选本市企业参与国家质量奖、山西省政府奖评审。政府质量奖评审工作遵循企业自愿申请, 科学、公开、公平、公正, 好中择优原则, 每两年评选1次, 每次获奖企业 (组织) 不少于5家。政府质量奖评委会办公室设在太原市质监局, 负责评审工作的具体组织实施和市评委会日常事务。
根据《太原市政府质量奖评审管理办法》, 政府质量奖评审采用《卓越绩效评价准则》和《卓越绩效评价准则实施指南》最新版本标准, 获得太原市政府质量奖的企业 (组织) , 由太原市政府进行表彰, 给予50万元奖励。
据了解，北京市人民政府质量管理奖是北京市人民政府设立的最高质量奖项，由市政府批准、表彰和奖励，授予北京市行政区域内质量管理成效突出，取得显著经济效益和社会效益的企业或组织。
该奖项每两年评选一届，每届获得“北京市人民政府质量管理奖”的企业或组织数量不超过5家。同时另设不超过5家的“北京市人民政府质量管理奖提名奖”。
从北京市质监局了解到，截至目前，市质监局已召开多次北京市人民政府质量管理奖培训工作会，组织各区（县）质监局负责质量奖工作人员及辖区内企业代表就总体评奖情况和评奖标准进行了专门的培训学习，目前已收到了不少企业或组织对该奖项的申报和咨询。
工作会议上，北京市质监局质量管理处负责人介绍了北京市人民政府质量管理奖评审的总体实施程序，并重点介绍了评审实施阶段涉及各区（县）质监局的主要工作：第一，材料评审阶段，负责审查申报企业或组织是否符合申报条件、申报内容是否符合标准、申报材料是否齐备，审核通过后向社会公示，如公示无异议，形成推荐意见将于2014年12月5日前连同申报材料报送北京市质监局；第二，现场评审阶段，主要涉及交通用餐、联络员配置、监督工作等方面的支持，争取评奖审核实施工作扎实、细化。
据了解，北京市人民政府质量管理奖的评选，旨在建立有效的质量激励机制，推进质量品牌的建设，树立企业质量典范，形成标杆示范效应，引导和激励企业持续实施卓越绩效管理模式。
为规范甘肃省人民政府质量奖（以下简称省政府质量奖）评审工作，确保评审过程科学、公开、公平、公正，根据《甘肃省人民政府质量奖实施办法》，制定本细则。
一、评审依据
《甘肃省人民政府质量奖实施办法》 GB/T19580-2004《卓越绩效评价准则》 GB/Z19579-2004《卓越绩效评价准则实施指南》 以上文件如有新的版本，则以最新版本为依据。
二、评审程序
（一）发布通知
每年3月份之前由省政府质量奖评审委员会办公室（以下简称评审办）发出申报上年度省政府质量奖的通知（以下简称申报通知），并在甘肃省质量技术监督局门户网站向社会公布。
（二）申报
1.申报时间、原则及条件
申报通知发出2个月内，由各市州推进质量振兴工作领导小组办公室按自愿原则组织辖区内企业和组织进行申报。申报原则和条件按照《甘肃省人民政府质量奖实施办法》第三、四、五、六、十二条的有关规定执行。2.申报材料 应包括以下内容：
a）企业和组织概述（简介）。字数限3000字以内（内容要求见GB/Z19579-2004《卓越绩效评价准则实施指南》附录B）；
b）自我评价报告。企业或组织对照GB/T19580的要求，从采用方法、工作展开和实施结果三个方面逐条用事实和数据进行评价说明，必要时可使用图表，字数限6万字以内（含图表）；
c）《甘肃省人民政府质量奖申报表》（以下简称申报表），企业或组织应按申报表的格式和内容要求如实填写完整（见附表）；
d）证实性材料。企业或组织应提供与申报表内容相关的证实性材料； e）顾客满意指数测评报告。企业或组织应提供由有资质的第三方机构出具的本企业或组织近三年的顾客满意指数测评报告。其中a）、b）、c）项需提供一式三份的书面材料（装订成册）和一份包含以上内容的电子文档（光盘）；d）、e）项需提供一份书面材料（单独装订）。3.推荐
（1）申报企业或组织的申报材料经所在市州推进质量振兴工作领导小组办公室初审通过，并征求申报企业或组织主管部门意见后，形成推荐意见，由市州政府推进质量振兴工作领导小组签署意见，在申报通知规定的时限内报送评审办。
（2）每个市州每年推荐申报省政府质量奖的企业或组织数量不超过2家。（3）申报材料上报截止期后，评审办不再受理任何补充或更改的材料。(三）资格审查
（1）评审办组织人员对各地推荐的企业或组织的申报材料进行审查。审查的内容包括：
a）申报企业或组织是否符合基本条件的要求； b）申报材料是否齐全、完整；
c）申报材料能否反映企业或组织贯彻实施GB/T19580的方法、展开和结果的基本情况。
资格审查情况应形成记录。
（2）评审办向质监、工商、环保、安监、统计、税务、海关、检验检疫和行业主管部门等了解和核实申报企业或组织合法生产经营的情况。
（3）在材料审查和了解核实的基础上，评审办确定符合申报条件的企业或组织名单。
（四）资料评审
1.评审办按符合申报条件的企业或组织的组成情况，从评审人员专家库中抽调人员，分行业组织若干个评审组并确定各评审组组长。
2.评审组按照评审标准，对每个企业或组织的申报材料分别进行独立评审与合议评审：
a）独立评审：由评审组组长指定某个评审员独立阅读若干个企业或组织的申报材料。评审员阅读后，进行评审并记录有关情况；
b）合议评审：由评审组组长召集全组评审员对独立评审情况进行集体讨论，取得一致性意见，并对申报企业或组织按要求进行打分，形成资料评审报告，确定是否推荐该企业或组织进入现场评审程序。
3.评审办综合各评审组的意见后，遵循好中择优的原则，按不超过最多评奖数1：2的比例确定进入现场评审程序的企业或组织名单（即不超过6家）。
（五）现场评审
1.组建评审组。评审办按进入现场评审程序的企业或组织的行业组成情况，组织若干个评审组并确定各评审组组长。各评审组至少应包括1名熟悉本行业的专家。
2.开展现场评审。各评审组按照评审标准，对企业或组织进行现场评审。现场评审程序包括：（1）编制现场评审计划
a）由评审组组长负责编制本评审组承担评审的各企业或组织的现场评审计划； b）现场评审计划编制完成后，评审组应与受评审的企业或组织进行沟通并得到其确认；
c）现场评审计划应报评审办批准后实施。（2）现场评审前准备
a）评审组组长召集全组评审员召开现场评审预备会，明确现场评审的要求和评审组成员的分工；
b）各评审员根据评审组组长的安排分别编制现场评审检查表，并经评审组组长审核后实施；
c）评审组准备好其他实施现场评审所需的记录表和文件。（3）实施现场评审
a）召开首次会议。参加对象为评审组全体成员和企业或组织的中层以上领导，参加会议人员应签到。会议由评审组组长主持，主要内容有： ①评审组组长向企业或组织阐明现场评审的目的、依据及评审方法； ②评审组与企业或组织再次确认评审的计划及安排； ③评审组组长宣布评审工作纪律； ④企业或组织高层领导表态发言等。
b）现场调查访问。评审员按照评审标准、现场评审计划、现场评审检查表，进入申报企业或组织的各个现场，调查了解企业贯彻实施卓越绩效模式的方法、展开和结果，获取相关的信息和证据，并记录在现场评审检查表上。记录的信息和证据应真实、准确、可追溯。信息和证据获取的方法有： ①与企业或组织的人员进行沟通、座谈和问卷调查； ②查看有关文件、资料、记录等； ③对现场进行观察； ④对绩效数据进行核实。c）召开评审组内部会议。评审组组长应根据需要，及时召开评审组内部会议，沟通现场评审的情况，掌握各评审员的评审进度，研究解决评审中发现的有关问题。
d）与高层领导沟通。现场调查访问结束后，评审组应与企业或组织的高层领导进行沟通，反馈现场评审情况（包括取得的绩效和存在的问题），提出改进的建议，并听取企业或组织高层领导的意见。
e）形成现场评审报告。现场评审结束后，评审组组长应组织全组评审员进行合议，根据现场评审过程获取的信息和证据，对企业或组织实施卓越绩效模式的情况逐条进行评分。在此基础上，形成现场评审报告。
f）召开末次会议。参加对象为评审组全体成员和企业或组织的中层以上领导，参加会议人员应签到。会议由评审组组长主持，内容有：
①评审组组长概述评审过程，评审人员分别对各自评审的内容进行讲评，提出对今后工作的意见和建议； ②评审组宣读现场评审报告；
③企业或组织对现场评审报告予以确认，并加盖公章。④企业或组织高层领导表态发言。（4）现场评审应关注的重点：
a）影响企业或组织经营的关键因素，企业或组织面临的挑战及应对措施； b）企业或组织的发展方向、战略目标及部署，战略规划、经营计划实施的结果；
c）企业或组织在环境保护、节能减排、安全生产、产品质量安全等方面实施的结果；
d）企业或组织的主要经济指标、社会贡献程度在省内同行业中的位置及发展趋势；
e）企业或组织贯彻以人为本，调动员工积极性及员工的满意度、稳定性的结果；
f）企业或组织的创新能力和创新成果，特别是在发展战略性新兴产业，自主研发和成果转化，推进技术跨越战略、知识产权战略、标准化战略和品牌战略方面的方法和结果；
g）企业或组织的技术水平、基础设施和检测手段水平； h）企业或组织履行社会责任的结果； i）企业或组织持续改进的方法和结果。3.提出建议授奖名单。（1）各评审组在结束所有的现场评审后的10个工作日内，将现场评审报告、相关评审记录和建议授奖的企业或组织名单提交给评审办。
（2）评审办对各评审组提出的建议授奖的企业或组织进行汇总，按照现场评审得分结果，并结合在各行各业树立标杆的需要，提出提请审议的候选授奖企业或组织名单（不超过4家）。
（六）审查表决
1.省政府质量奖评审委员会（以下简称评委会）召开会议，与会人数应达到全体成员的2/3以上（含2/3）。会议由评委会主任或副主任主持，主要内容有：（1）评审办主任或副主任介绍省政府质量奖评审工作情况；
（2）评委会成员对候选授奖企业或组织及其相应的申报材料和现场评审报告等进行审查和评议；
（3）表决确定初选授奖的企业或组织，每位成员赞成的企业或组织数不超过3家。
2.列入初选授奖名单的企业或组织的得票数必须达到评委会与会成员数的2/3以上（含2/3）。符合得票数要求的企业或组织数小于等于3家的，按实际符合数确定初选授奖企业或组织名单；符合得票数要求的企业或组织数大于3家的，按得票数前3名确定初选授奖企业或组织名单。
（七）初选公示
1.评委会在《甘肃日报》和《甘肃省人民政府网》对初选授奖的企业或组织的名单进行公示，征求社会各界的意见，并告知反映问题的途径和联系方式。公示期限为15天，自公示之日起计算。
2.社会各界反映问题应以实名或可联系的方式进行。反映问题的举报人无法联系的，不予受理。
3.评审办负责社会各界反映意见的受理，并及时组织开展调查核实工作。对反映问题的举报人的信息，评审办应予以严格保密。
4.评审办对反映的问题进行调查核实后，对涉及的每个企业或组织分别形成调查核实情况报告，并提交评委会各成员审查。
（八）审定批准
1.由评委会主任或副主任确定以会议或发函的方式，征求评委会各成员对公示期间所反映问题的审查意见，最终确定拟授奖的企业或组织名单。
2.拟授奖的企业或组织名单，由评委会提请省政府批准，并由省长签发表彰通令。
3.经省政府批准授奖的企业或组织名单，通过各新闻媒体等向社会公布，并对获奖的企业或组织进行广泛的宣传。
（九）表彰奖励
由省政府召开会议，对获得省政府质量奖的企业或组织一次性给予100万元的奖励，并颁发奖牌（奖杯）、证书。
三、评审监督
（一）监督主体与对象
监察部门要参与对省政府质量奖评审工作全过程的监督，包括对评委会、评审办、评审组和受评审企业或组织的监督。
（二）监督内容
1.评审过程是否遵循企业自愿申请，坚持科学、公开、公平、公正，好中择优的原则。
2.评审过程是否符合评审程序规定的要求。
3.评审员及其他参与评审工作的人员（以下简称评审人员）在评审过程中是否遵守廉洁自律和行风建设规定。
4.受评审的企业或组织（以下简称受评单位）在评审过程中是否有不正当行为。
（三）监督方式
1.省监察厅指派机构或人员对评审过程及评审双方进行监督，负责受理举报、投诉，组织开展查处工作。
2.建立受评单位监督反馈机制，由受评单位对评审人员在评审过程中是否遵守规定进行评价，并向监察部门或评审办反馈情况。
3.对评审人员或受评单位存在违法违规问题的反映，由监察部门进行调查核实。经调查属实的，监察部门应按规定向评审办提出处理建议或直接作出处理。4.评审办应按相关法规或《甘肃省人民政府质量奖评审实施办法》的规定，对违法违规的评审人员或受评单位作出处理。
四、附则
医院优质的服务质量必然产生良好的社会效益和经济效益，为了切实搞好我院妇幼保健工作，提高妇幼保健、儿童保健质量，不断强化、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，保证我院在医疗、保健市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定保健质量管理和持续改进工作方案。
一、坚持妇幼方针政策，贯彻《母婴保健法》 妇幼保健工作必须坚持“以保健为中心，保健与临床相结合，面向基层，面向群体”的妇幼卫生工作方针。以保健为中心是这一方针的核心，保护妇女儿童的健康，具有丰富的内涵；保健与临床相结合是这一方针的基础，保健与临床相结合的目的是为了提高妇幼保健工作质量；面向基层，面向群体体现了妇幼卫生工作的重点。
认真贯彻落实《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和**婴保健法实施办法》、《计划生育技术服务管理条例》。
二、强化技术培训管理
1、母婴保健技术服务主要包括下列事项：
（一）有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询；
（二）婚前医学检查；
（三）产前诊断和遗传病诊断；
（四）助产技术；
（五）实施医学上需要的节育手术；
（六）新生儿疾病筛查；
（七）有关生育、节育、不育的其他生殖保健服务。
2、母婴保健法第七条所称婚前卫生指导，包括下列事项：
（一）有关性卫生的保健和教育；
（二）新婚避孕知识及计划生育指导；
（三）受孕前的准备、环境和疾病对后代影响等孕前保健知识；
（四）遗传病的基本知识；
（五）影响婚育的有关疾病的基本知识；
（六）其他生殖健康知识。
3、医疗、保健机构应当为孕产妇提供下列医疗保健服务：
（一）为孕产妇建立保健手册（卡），定期进行产前检查；
（二）为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询；
（三）对高危孕妇进行重点监护、随访和医疗保健服务；
（四）为孕产妇提供安全分娩技术服务；
（五）定期进行产后访视，指导产妇科学喂养婴儿；
（六）提供避孕咨询指导和技术服务；
（七）对产妇及其家属进行生殖健康教育和科学育儿知识教育；
（八）其他孕产期保健服务。
4、孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：
（一）羊水过多或者过少的；
（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；
（三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；
（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；
（五）初产妇年龄超过35周岁的。
5、婴儿保健
（一）国家推行母乳喂养。医疗保健机构应当为实行母乳喂养提供必要的条件。医疗、保健机构应当为实施母乳喂养提供技术指导，为住院分娩的产妇提供必要的母乳喂养条件。
（二）新生儿出生后，医疗保健机构应当为新生儿建立保健卡，并定期对新生儿提供家庭访视，对婴幼儿进行定期健康检查和预防接种等服务。
（三）医疗保健机构应当开展新生儿疾病筛查等医疗保健服务。
（四）妇幼保健机构应当按照本办法及有关规定对托儿所、幼儿园卫生保健工作进行指导、监测；托儿所、幼儿园应当按照本办法及有关规定，做好卫生保健工作。
三、严格质量控制，加强考核机制
医疗保健机构和人员依法从事母婴保健工作范围内的婚前医学检查、产前诊断、遗传病诊断、终止妊娠手术、结扎手术以及从事家庭接生等专项技术服务，对从事母婴保健工作的机构和人员实施许可，并核发相应的许可证书；对母婴保健法和本办法的执行情况进行监督检查；负责母婴保健工作监督管理的其他事项。
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种保健技术把关制度，如母婴保健技术、计生服务技术等。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
（五）保健科室成立科室质控小组，实行每月一质控、一总结、一分析。
（六）全院每月一次保健督导监督考核。
四、罚 则
1、医疗、保健机构或者人员未取得母婴保健技术许可，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术和医学技术鉴定或者出具有关医学证明的，交由卫生行政部门依法追究责任。
2、从事母婴保健技术服务的人员出具虚假医学证明文件的，依法给予处分。
3、有下列情形之一的，由原发证部门撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书：
（一）因延误诊治，造成严重后果的；
（二）给当事人身心健康造成严重后果的；
（三）造成其他严重后果的。
等级评审迎评工作实施细则
各科室：
为了切实做好我院第三次医院等级评审工作，按照医院等级评审工作方案要求抓住工作重点。在时间紧，任务重，要求高，标准严情况下，为了医院的发展，职工的利益，团结一心，凝心聚力，集中精力，全心投入医院等级评审工作。特制定本实施细则。
一、目的
1．明确工作任务、夯实职责责任；明确条款分工、明晰条款要求；明确评审要求、资料准备规范；严明工作纪律、严格责任追究。
2．关注工作重点，注重工作环节；抓住时间进度，保证资料质量；做好标准培训，认真指导落实；持续质量督查，不断改进提高。
二、组织机构
（一）、成立医院评审领导小组，院长担任组长是医院等级评审管理工作的第一责任人。副组长负责医院等级评审工作的实施的第一责任人。各分管院长、职能科室主任是各自职权范围内等级评审工作的落实与督导的第一责任人。
（二）、设立评审办公室，负责等级评审的组织协调、督导检查、初审自评、汇总申报、验收迎评等工作。
（三）、成立迎评管理、督查小组，依据方案要求各小组应认真组织实施。
1.党、政、后勤管理组组长、副组长作为党、政、后勤管理的
直接责任者。应全面负责医院管理方面条款的学习培训，深刻领悟条款内容，完善医院党纪、政纪，相关制度、职责，人力资源管理，财务管理，医院安全管理，网络信息安全管理，后勤服务管理，医院规划、计划，医德医风、投诉、员工违规违纪的处理、各种满意度调查等资料的上传及资料盒建立等。
2.医疗、医技、护理管理组组长、副组长作为医疗、医技、护理管理的责任者。各自负责临床、医技、护理方面条款的学习培训，完善法律法规、规章制度、诊疗常规、工作流程、操作规范、各种应急预案，“三基三严”培训，科室管理、人力资源管理，设备设施管理，医疗质量管理与控制及资料盒建立等。
3.各科室应成立科室评审实施小组，科主任任组长，是各科等级评审的第一责任人。要选定一名工作高度负责、工作责任心强、工作能力强、思路清晰的科室人员担任科室评审工作资料员，负责资料起草、录入、上传及资料的归档管理。科主任负责资料上传审核修改，全员培训、检查指导、跟踪整改。科室主任、护士长自查每周不少于一次，职能科室下科室检查每月不少于一次。
4.大内科、外科、医技、护理管理小组组长，作为专业评审工作的核心管理者，主要负责医疗工作的督查与指导。在医院等级评审工作中起关键性作用，决定着医院评审工作的成败，责任重大。督查出问题在系统上反馈，限定整改时限，并跟踪督导落实。每个专业管理小组组长要制定各自的评审工作计划，在分管领导的领导下每两个月全面督查一次。
三、评审工作原则
（一）谁分管谁负责，谁出问题追究谁；谁砸医院的锅，医院就砸谁的碗。
（二）不看你的过程如何，只看你的结果如何；不看你说了多大，只看你做了多少。
（三）不当绊脚石，争当开拓者；主体责任明辽，组织纪律严明。
（四）评审条款纳入考核，工作成效纳入分配。
四、评审工作要求
（一）各分管领导、各职能、临床、医技科室主任、护士长、科室负责人，要以身作则，尽职尽责，以高度负责的精神，以严明的工作纪律，全心投入到医院等级评审工作中去。
（二）在医院评审时期，职能科室要将全院评审工作纳入科室的绩效考核中，作为主要工作内容进行考核，着力保证医院评审工作的完成。
（三）科室要将评审工作纳入科室的绩效分配考核方案，作为一种激励机制，要以大局为重，奖励那些在评审工作中作出贡献的医务人员。对那些敷衍了事，事不关己，上有政策、下有对策，个别极不配合，消极对抗，自以为是，我行我素，严重影响评审工作的医务人员，离岗培训，停岗、停薪，甚至调整岗位。
五、评审阶段工作要求
（一）宣传动员阶段：核心工作是建立健全组织机构，开好动员会，做好前期筹划筹备、规划计划、各项准备工作。
1.召开院务会、科主任护士长会、职工大会、科会。重点宣讲等级评审工作的重要性、必要性、紧迫性和艰巨性。目的是统一职工思想认识，让个人有充分的心理准备。评审工作是我院一项艰巨的政治任务，没有退路，只有一搏。他关乎着医院的生存和发展，关乎着医院的社会地位和形象，关乎着全院职工的切身利益，坚决剔除麻痹思想，扫除一切障碍，保障评审工作顺利通过。
2.建立医院等级评审领导机构、督查机构和评审办公室。各科室也要成立相应的实施组织机构，按照各自工作任务和职责职能开展工作。
3.印发《二级综合医院评审标准（2012版）》、《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》、《二级综合医院评审标准任务分配》及各科应准备资料目录。
4.考察、招标《二级综合医院评审软件》，目的减少劳动强度，精准掌握标准，运用科学化、现代化、先进的管理工具。用一周时间对科主任、护士长、科室评审工作资料员进行培训，熟悉软件功能，配备专用网络，确定专人管理，设定管理权限、审核权限，创建模拟借记文档。
5.认真阅读各自的分得的评审条款，根据数量多少、难易程度、领悟程度，制定各科的实施工作计划。具体应从以下几方面做起：
（1）粗读标准建立宏观概念：组织学习《二级综合医院评审标准（2012版）》，从思想上建立宏观概念，有完整的构筑框架，熟悉条款范围，权重值，核心条款有那些，否决条款有那些，涉及专业有那些等等。
（2）精读细则吃透条款：组织学习讨论《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，细则是实施评审标准的具体措施，精准理解每条细则的所有项目，项目包含那些内容和工作。
（3）深读细则草拟评审资料：深刻领悟细则项目的同时，知道我要做什么？我该怎么去做？结合医院实际，创建、制定、修订、完善各种制度职责、规范流程、常规、预案等草拟评审文献。
6.评审办公室要草拟医院等级评审申请报告书，模拟评审自评一次，按医院要求时间，向卫计主管部门进行申报。
（二）自查整改阶段：核心工作是熟悉标准细则，创建上传评审草拟文献资料，加强评审培训，查找评审“短板”。
1.评审资料创建要求：
（1）资料草拟：在精读吃透评审细则条款的前提下，利用医院原有资料、参考文献资料、借记软件文档资料等，由科室评审资料员进行草拟、修订、完善评审资料，经科室讨论，广泛征求意见建议，资料力求切合实际、科学实用，科主任、护士长要严格把关。
（2）资料上传：修改完善的资料，由科室评审资料员负责在软件系统中进行文字录入，自行核对无误后，方可上传到系统中。
（3）资料审核：大内、外科室科主任负责各临床科室（耳鼻喉科整合到眼科；自体血回输室整合到血液透析室；碎石、乳腺室整合到普外科）上传资料的审核；康复科主任负责自己科室上传资料的审核；影像科（放射科、CT室、MRI室、TCD室）、检验科（检验、血库）、药剂科主任各自负责科室上传资料的审核；医务科科长负责（心电图、胃镜、病理科）各科上传资料的审核；院办主任负责职能科室上传资料的审核；党办主任负责各支部、考核办上传资料的审核；后勤服务中心主任负责后勤、保洁公司、病员灶、医疗废物、太平间、洗衣房等部门上传资料的审核；保卫科科长负责安全保卫方面上传资料的审核；财务科科长负责财务、审计等财务方面上传资料的审核；护理部负责各科护理部、手术室、供应室上传资料的审核。所有的科主任审核修改后必须在系统里进行确认。
（4）资料复核：主管领导对分管科室上传的资料进行复核，符合条款要求的在系统上进行确认。对不符合要求的资料将从系统退回上传科室，科室接到退回文档资料后，应立即重新进行修改上传，重新进行审核和复核。评审办公室对全院上传的资料审核复核把关。
2.评审培训要求：
（1）评审资料培训是指《二级综合医院评审标准（2012版）》、《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》的培训，目的是让全体人员详细了解标准、理解标准、掌握标准、执行标准。
（2）评审创建资料培训是指科室上传通过复核确认的评审资料，这是医院等级评审培训的重点（从D→C结果过程,未培训仅P），是评审检查关键任务，是追索检查医院培训效果、职工知晓的重点内容。因此，培训要求做到以下几点: ①培训覆盖率达到100%：科室培训必须履行培训签到制度，任何人不得无故缺席，因故未参加培训者一律从新培训，并建立严格的奖惩制度。
②培训合格率达到90%以上：熟悉创建要件名称、内容、要求，正确理解创建要件的目的和意义。
③培训时间要充分：按条款科学合理安排时间，工作培训两不误，时间要保证，辅导要到位。
④培训记录完整：科室培训要有记录，个人要有培训笔记，培训记录、笔记作为医院督查科室培训的主要资料。
3“三基”培训要求：
（1）基础知识培训资料：《医学临床三基训练医师分册》、《医学临床三基训练医技分册》、《医学临床三基训练护理分册》。基础知识培训按系统分为临床医技、护理两大类。
①全院培训、考试：每季度1-2次，由医务科、护理部组织。建立“三基”培训、考试签到处册，建立考试成绩册，建立培训考试档案，培训考试覆盖率100%。考试采用多样性，闭卷、开卷、口述等；不同年龄段采用不同考试方式，确保培训效果。
②职能管理方面考试：职能部门根据专业培训要求安排各自 的培训、考试方式，建立各自培训考试档案。例如：传染病、医院感染、无菌技术、消毒灭菌、医疗保险、消防安全等培训。
③科室培训考试：是“三基”培训的重点，每个月不少于1次。医、护分开培训、考试，建立各自的考试成绩册，培训考试档案。
（2）技能培训：
①徒手心肺复苏培训、考试：
A.医务科负责组建全院徒手心肺复苏培训指导专家组，负责徒手心肺复苏培训与考试考核。
B.医务科负责制定全院徒手心肺复苏培训、考试考核工作规划、计划。全面培训、重点强化，重点对象的培训、考试考核（理论、操作）合格率达到100%。
C.建立全院徒手心肺复苏培训签到册，培训覆盖率100%。②诊疗操作技能：
A.由医务科负责组建诊疗操作技能培训指导专家组。负责查体、（胸、腹、腰、骨）穿刺、电除颤、气管插管、呼吸机使用培训和考核。全面培训、重点强化，重点培训对象的考试考核（理论、操作）合格率要达到100%。
B.医务科负责制定诊疗操作技能培训、考试考核工作规划、计划。
C.建立诊疗技能操作培训签到册，成绩册。③护理操作技能：
A.由护理部负责组建护理操作技能培训指导专家组，负责60多项护理操作技能培训、考试考核。
B.护理部负责制定诊疗护理操作技能培训、考试考核工作规划、计划。
C.建立护理操作技能培训考试考核培训签到册，成绩册。4.查找影响评审全局工作的“短板”：
①各评审实施专业领导小组依据评审标准和细则要求，认真查找影响评审工作“短板”条款，特别是否决条款、核心条款（★）、一些重要必查条款，存在需要医院积极的应及时提交医院等级评审领导小组进行讨论，拿出切实可行意见。
②需要医院协调、协助解决的问题，各科汇总提交医院等级评审领导小组或评审办公室协调解决。
③重点“短板”条款要不留死角，谁分管谁负责，涉及多科的条款，由首位负责条款的科室负责督促落实。
（三）持续整改阶段：核心工作反复强化培训，重点指导落实，不断督查整改，持续改进落实。
1.强化培训：创建评审资料上传、审核、复核基本完成以后，培训的重点是如何落实条款？怎样落实条款？要有监督机制和约束机制来保障创建条款完成（仅C结果过程,也PD）。
2.指导落实：创建条款在反复培训基础上，在监督机制和约束机制的保障下，科主任、护士长反复跟踪检查指导，检查落实情况，监督使其执行正确，达到质量又提高、安全又保障、患者
得满意（仅B结果过程, 也PDC）。
3.督查整改：督查整改是评审工作的核心，是评审工作实施的关键一步，各专业小组、职能科室要反复不断的督查，及时发现存在的问题和缺陷。要及时将督查问题录入评审软件，提出整改意见、限定时限、明确责任人，跟踪督导整改，使其工作改进明显，管理更科学规范，诊疗水平不断提高，服务能力稳步提升（A结果过程, 也PDCA）。
4.强化“三基”培训：工作核心是反复培训、全面考试考核。对年轻医务人员列为重点培训对象，重点对象要有重点培训考试考核措施，必须做到纪律严、训练严、考试严、要求严、标准高。
（四）冲刺迎评阶段：迎评阶段工作核心是查漏补缺，修复“短板”，自评自验，全面整改，完善资料，建立迎验资料档案。
1.专业督导小组、职能科室应做好督查、完善、落实不间断。督查科室评审资料的分类、整理、归档，督查科室执行整改情况，不断完善迎验资料，继续督导整改落实。
2.各科室要认真自查科室评审迎验工作的准备情况，还有那些方面没有完全整改到位，要限时整改到位。
3.做好迎验各类材料、资料、证件等等的准备工作。
六、评审验收及验收后
1.成立迎验机构，全力配合验收工作。2.做好迎验配合、服务工作。3.向上级卫技部门提交整改报告。
推行卓越绩效管理模式可以使组织不断提升管理，走向卓越。而领导是推行“卓越绩效”模式的关键，组织在贯彻实施GB/T19580-2012《卓越绩效评价准则》时，领导应认真理解卓越绩效的价值观，努力发挥领导的核心作用，把握战略策划，确定和贯彻组织的使命、愿景和价值观,营造组织良好的文化氛围,完善组织治理,并把追求卓越当成一个永无止境的自我赶超过程，通过评审组织绩效，驱动改进和创新,从而使组织走上科学发展和可持续发展之路。
领导是“卓越绩效”整个标准的核心和灵魂，是组织的方向，必须具备高度的社会责任。公司高层领导确定和贯彻组织的使命、愿景和价值观,营造组织文化氛围,完善组织治理,并通过评审组织绩效,驱动改进和创新,以创建和保持一个高绩效的组织。
一、通过学习和实施卓越绩效，组织实施创新、建立机制、树立标杆、履行责任。
1、企业文化方面。企业文化实质上是人的文化，人是企业的立足之本，员工是企业的主体，企业文化建设必须以人为中心，关心人、爱护人、尊重人、培养人。
(我们公司的使命：… 愿景：… 价值观：… 理念…)
2、制定组织的发展战略、方针、目标、体系和方法，指导组织的各项活动，并引导组织的长远发展。（介绍公司的发展战略： 方针是： 目标是：）
3、利用各种信息技术、管理技术与管理工具等，推进实施产品创新、工艺创新、装备创新和管理创新。公司始终以顾客为中心，以创新的思路不断加大产品的研发力度，不断推出新产品； 积极引进领先水平的生产设备和生产技术；充分整合内部资源，提高执行效率。
(如：推出了……新产品、新技术等，作概略介绍)。
4、公司内部实行竞争机制、人才储备机制。
公司为研发人员搭建了创新研发的平台，为有能力的人才创造了展示自己的机会；根据企业发展战略适时建立“人才储备机制”。
(公司对技术改造、创新人员实行了奖励政策，对创新成果进行科技申报，认可研发人员的业绩等。取得了……专利)(公司全面推行聘用制，科学选人、用人，广纳英才，形成人心思进的绩效考核机制。引进了……人才，)
5、树立内部和外部标杆。
通过与竞争对手对比分析，树立外部标杆，制定战略及实施计划，选择相应的策略与措施。通过确立内部的“生产、质量、道德”标杆，降低生产成本，培育企业建立学习型组织。
（介绍主要竞争对手的优势，比较与自身企业的差距，我们公司下一步要怎么做等）。
6、履行责任。企业做为社会的一员，企业除承担对政府、利益相关方、消费者的责任外，还应积极履行对“社会、资源、环境、安全”的责任，保护弱势群体、支持妇女权益，关心保护儿童、支持公益事业等。
（介绍我们公司诚信经营、遵纪守法，年无违法犯罪记录、无安全事故、无质量事故、无环保事故等；在环保、公益事业等方面的付出等）
二、追求卓越是一个永无止境的自我赶超过程 “卓越绩效”是将多种管理系统整合为一体的综合管理体系，是实现组织管理提升的有效途径，提升绩效和能力，创造平衡的价值，达到永续经营，持续发展的目的。
我们公司从20 年推行实施了卓越绩效管理模式，用“卓越绩效”永无止境的超越精神，实现组织管理提升，并使组织相关方都满意。
（我们公司在技术创新、产品丰富、品牌建设、市场营销等方面形成了自己的特色，销售收入连续 年保持增长，盈利水平和能力不断攀升，使 为行业中最具规模和实力的（调味品）生产企业，为当地经济发展做出了应有的贡献。）
通过推行“卓越绩效”，发挥领导作用，公司实现了管理快速提升，并把“ ”作为组织最核心的价值观，对社会和消费者负责，对员工和合作伙伴负责，致力于和谐社会建设，履行更多的社会责任，更多地回馈和造福社会。
“战略”在公司的实施情况
战略决定了企业发展的根本方向，对企业的发展生死攸关。公司通过战略制定，确立战略和战略目标；通过战略部署，使战略和战略目标具体化，转化为实施计划和关键绩效指标，并配置资源予实施。
一、战略制定
战略制定是组织对其未来发展的谋划、决策过程。组织应基于使命、愿景和价值观，以顾客和市场为导向，收集内外部环境的数据、信息，运用预测、估计、选择和设想及其他方法分析和预见未来，确立战略和战略目标，获得持续发展和成功。
1、信息收集
（1）为全面准确地策划公司的战略，我们做好日常基础工作。日常收集相关信息，部门负责人每月与高层领导面对面交流汇报，当出现异常情况时，会及时反应到公司高层领导。同时每年安排有高层领导拜访重要客户，及时准确地获得客户的心声，避免出现战略上的盲点；
（2）在收集到这些情报信息之后，通过SWOT分析，制定了企业的五年战略规划。而且每年会根据当年的实际情况，进行分析讨论，制定下一的具体目标。
如：公司短期战略目标（2-3年）是： 中期战略目标（3-5年）是： 长期战略目标（5-10年）是： 2018年公司的目标是：。
2、战略部署
构筑科学的管理层级，根据公司发展需要，形成3个管理层级；资本营运战略；技术创新战略；人才战略；品牌战略；文化战略、网络信息化战略等。
二、战略展开
1、依据战略规划确定了2018年的经营目标及行动计划；
2、确定经营目标和计划后，制定每月、每周的工作目标及工作计划，分解和落实到各个部门，并设立专职部门负责跟踪、监督、检查工作目标及计划的落实和执行情况。
3、资源配置。根据各战略实施计划的重要程度或优先次序，进行协调、平衡、合理的资源配置，充分发挥资源的潜能，把有限的资料用到关键战略的实施中，确保战略实施计划的有效性。
4、建立关键绩效指标。计划如果没有必要的监控就无法判断执行的好坏，企业在部署战略的时候需要附带衡量计划执行情况的关键绩效指标（KPI）。（领导层面，识别企业关键成功因素并对应设定集团KPI指标，制定《工作计划》和《目标责任书》，将KPI指标分解落实到各部门以及中层以上管理人员。岗位层面，各部门根据《目标责任书》所规定的目标制定《部门工作计划》，把目标任务落实到班组和岗位。通过逐级分解、逐级监测，形成了“从上到下层层分解、从下到上级级保证”的目标责任体系，确保战略规划的全面落实。）
5、战略调整。由于组织所处的内外环境时刻处于变化中，因此组织需要审时度势，对战略目标、实施计划、资源配置和KPI进行适时调整，确保战略的可执行性。
教师职称评审活动是学校激励机制的有效载体，根据《小学教师职务试行条例》和市教委有关文件精神，结合本校实际制定本实施细则。经校行政办公室会议及反复讨论通过进行试行。
一、本实施细则针对目前我校教师职评中存在的问题，力求与上级职改政策相配套，旨在强调评审方法的科学性，评审过程的滚动性，评审结果的公证性，以协调各科关系，化解矛盾，激发全体教师工作的主动性和创造性，最大限度发挥职评工作的激励导向功能。
二、根据当年市教委有关职评工作指导性意见和指令性规定，凡符合条件者必须在规定的期限内提出书面申请，并写好述职报告。
三、评审过程坚持“公开、平等、竞争、择优”的原则，采取自评、校评、终评三部分步骤进行，对任现职来的工作以量化计分法确定累计分值。
四、把评审条件中的教龄、资历、学历、贡献等作为有形的硬件部分。先由申报者逐一对照，分项打分，各项分数之和为自评分值；再由考核小组审核（查阅档案资料，核查申报者提供的有形证件），确定自评分A值，并按各位参评者的A值为排列序数，得出序数1。
自评部分项目和评分标准：
1．参评教师普通话、计算机考核必须合格，否则采取一票否决制。
2．教龄：小学：每年1分；中学：每学0.5分。校龄：每年0.5分。（调出期间、长病假期扣除；勤工俭学、脱产进修期间只计校龄，不计教龄。）
3．任职年限（指所任职称）：每年0.5分。
4．学历：高中以下0.5分；中师（高中）：1分；大专：3分；大本：5分。5．公开课：
①校级：1分；学区级2分；市级以上（证明材料）：市级3分；地区级：4 分；省级：5分；国家级：6分。②优秀课与公开课相应等值。6．获奖：
①各类先进个人（含荣誉称号）：校级：1分；镇级：2分；市级：3分；地 区级：4分；省级：5分；国家级：6分。
②竞赛指导奖：镇级：0.2分；市级：0.4分；地区级0.6分；省级：0.8 分；国家级：1分。（集体项目则在相应等级上加倍记分一次）
7．教科研课题：校级；1分；市级：2分；地区级：3分；省级：4分；国 家级：5分。8．论文：
①发表交流：校级：1分；市级：2分；地区级：3分；省级：4分；国家级： 5分。
②获奖论文（须是评定单位颁发的等次奖），参照第①点，依次各加1分。9．以上3-8条，均以最好级别高分；最好级别中有多篇论文或多次获奖，从第2次起均按相应级别减半累计。
10．年度考核：取三年考核结果，一次优秀记1分。
11．班主任、教研组长、学科组长、团支部书记，为年级主任，党、政、工
领导，由行政中层干部，任现职以来，每担任一年，核计0.5分，如有兼职，不重复计算。
五、把评审条件中师德修养、能力及其它无形内容（重在思想表现）作为软
件部分。由申报者述职后，群众对所有参评者进行不记名投票。按X=Kn/1运算公式计分，其中n为群众中投票人数，K为申报人数，1为每位申报者A值的排列序数，X为条件者的校评分。
六、终评分部，主要是在评审小组进行。操作方法如下：
1．将每位申报者自评分A值和校评分X值相加，为B（即B=A+X），其为该参评者终评参改分。将B值按序排列，根据优选法，按指标数（Z）的1.5倍确定评审候选人数（R），即：R=（1+0.5）Z，并按分序录选。然后，按每位评审候选人B值为排列序数，得出序数2。
2．由评审小组对所有候选人核实材料，然后投票表决，获得每位候选人的投票数M，按Y=Rm/2运算公式计分。其中：R为评审候选人数，M为评审小组人员投票数，2为评审候选人终评参考分B值的排列序数，Y为终评分。
3．把评审候选人终评分Y值按序排列，根据指标数录选。
七、评审小组中，若当年有申报者，采取回避办法，不参加终评阶段工作。
八、本实施细则较注重展示评审工作的全过程，可以使中、老年教师与青年教师优势同其可比性，有利于处理好兼顾与拨奖的关系；可以把评聘工作与日常教学相联系，有利于调动教师积极性；可以把个人述职自评、群众参与评审、评审小组评定相结合，有利于减少“人情”误区，解决评前风平浪静，评时轰轰烈烈，评后余波不停的问题。
实施细则
（2011年版）
海南医院评鉴暨医疗质量监管中心
说 明
一、根据有关法律法规和规章，依据《三级综合医院评审标准》，我们制定了《实施细则》，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布。
二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写。具体医院评审时的评分表另行制定。
三、本实施细则共有6章66节354条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其他医疗机构的评审细则我们正在拟定。
四、本实施细则将评审条目按照“标准”和“评审要点”两部分列出。有些标准中已经具体到检查方法，不再列出评审要点。
15 17 18 19 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 27 29 31 32 34 38 41 43 45 46
十二、疼痛治疗管理与持续改进…………………………………………………………
十三、精神科疾病的管理与持续改进……………………………………………………
十四、药事和药物使用管理与持续改进…………………………………………………
十五、临床检验管理与持续改进…………………………………………………………
十六、病理管理与持续改进………………………………………………………………
十七、医学影像管理与持续改进…………………………………………………………
十八、输血管理与持续改进………………………………………………………………
十九、医院感染管理与持续改进………………………………………………………… 47 47 48 52 54 60 62 65
二十、介入诊疗管理与持续改进…………………………………………………………二
十一、血液净化管理与持续改进………………………………………………………二
十二、临床营养管理与持续改进………………………………………………………二
十三、医用氧舱管理与持续改进………………………………………………………二
十四、放射治疗管理与持续改进………………………………………………………二
十五、其他特殊诊疗管理与持续改进…………………………………………………二
十六、病历（案）管理与持续改进……………………………………………………第五章
护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系………………………………………………………………
二、护理人力资源管理……………………………………………………………………
三、临床护理质量管理与改进……………………………………………………………
四、护理安全管理…………………………………………………………………………
五、特殊护理单元质量管理与监测………………………………………………………第六章
医院管理
一、依法执业………………………………………………………………………………
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制…………………………………
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划…………………
四、人力资源管理…………………………………………………………………………
五、信息与图书管理………………………………………………………………………
六、财务与价格管理………………………………………………………………………
七、医德医风管理…………………………………………………………………………
八、后勤保障管理…………………………………………………………………………
九、医学装备管理…………………………………………………………………………
十、院务公开管理…………………………………………………………………………
十一、医院社会评价………………………………………………………………………
②外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科（心血管外科可以单设或并在其中）；③妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室；④儿科应当设立儿内科、新生儿科（或病室）。达不到者不合格。
每个二级临床科室床位不低于30张（计划生育科室除外），否则不合格。
3、平均每床至少配备1.3名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。达不到者适当扣分。
4、各临床科室至少应具有一名副主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配备合理（高级：中级：初级＝1：2：4）。达不到要求适当扣分。
5、查卫生技术人才梯队建设制度，制度不健全或不合理适当扣分。
6、重点科室的专业技术水平资料参见本节一
（一）。【标准】
㈣ 医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。
【评审要点】
1、医技科室至少应当设立药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。否则不合格。
2、医院应当设立预防保健科、消毒供应室、病案室、信息科、医院感染管理科、医学工程科，无预防保健科、消毒供应室、医院感染管理科、病案室、信息科者不合格，无医学工程科者适当扣分。
3、各医技科室至少有一名副高以上职称的专业技术人员，达不到者适当扣分。医技科室的人员梯队建设评价参见本节一
（三）有关内容。
4、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不得低于1.5%，否则适当扣分。
5、重点科室的专业技术水平资料参见本节一
（一）。
二、医院内部管理机制科学规范 【标准】
㈠ 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【评审要点】
1、医院的公益性就是在保证医疗服务质量和效率的前提下，解决医疗服务的公平性、适宜性和可行性，负担基本卫生服务的需要的责任和义务。
2、履行救死扶伤，防病治病的社会责任。
3、向社会提供医学科研和医学教育等公共卫生服务。
4、治疗三无病人。
5、承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援服务。
6、免费培训基层医务人员，构建和谐医患关系，防止过度医疗，关注民生的社会性公益活动。【标准】
㈡ 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培
方案，并有具体措施予以保障。【评审要点】
查医院承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的资料。是否有相关的制度、培训方案和具体措施。【标准】
㈢ 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【评审要点】
1、医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助的任务，制定相关的措施来保障任务的落实。
2、医院对目前实施医疗救治减免医疗费用的病种“结核病、艾滋病”等有完整的信息记录。
3、医院有传染病报告的相关制度并得以落实，有专人负责。【标准】
㈣ 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。【评审要点】
1、医院针对急诊“绿色通道”的环境、学科专业部署和相关医疗支持有建设规划、工作计划和具体实施方案，并有门诊－急诊－住院连贯的医疗服务标准与流程，建立有效的监管与协调机制。
2、医院有整体各部门协作的标准，职责任务明确，参与救治人员符合资质，为病人提供保证质量、连续的医疗服务。
3、有针对特殊人群（“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征级脑血管意外等）及群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况建立规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案。保证手术渠道的畅通性，抢救小组人员明确的联络方式和到位时间，并有定期演练和记录（包括空间安排，设施配给，人员调动）。
4、就诊各种危重症需立即抢救患者的人数。医院每进入“绿色通道”就诊病人的数量、病种、预后质量等情况。
5、医院急诊护士与“120”急救人员、病房间建立严格的交接班制度，有规范的患者转接及工作记录，以保证病人的医疗资料转交接诊疗记录完整性、连续性和随时可查阅性。
【标准】
㈤ 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【评审要点】
1、医院应根据所在地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案和效果评价。
2、医院接受卫生行政部门指派的公益活动的数量，参与人员的数量、服务人数，是否受到嘉奖。
3、医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响效果。
4、设计问卷，调查所在地区公众、各级政府部门、福利部门等对医院所提供的公益
【标准】
㈢ 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。【评审要点】
1、制定医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。定期对总体预案进行修订。
2、建立医院应急指挥系统。垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤和管理的支持。
3、结合医院地理位臵、规模、功能、业务范围、专业特色和医疗水平等自身特点，对医院需要应对的主要突发事件制定专项预案，明确不同突发公共事件的标准操作程序。定期修订专项预案，必要时增加新的专项预案。【标准】
㈣ 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【评审要点】
1、根据医院应急管理规划和需要重点应对的突发公共事件对各级各类人员进行应急知识、技能和能力的培训，并组织考核和考试，确保培训效果。
2、根据医院应对各类突发公共事件的总体预案和专项预案组织应急演练，并且对演练的情况进行认真总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进。
3、按照要求参与本地政府和卫生行政部门组织的培训和演练。
4、医院按照手册（或指南或预案文件）的内容每年实施一次以上的实地演练，如防火防灾训练、大规模医院感染的隔离与消毒演练、应对突发公共事件的院内外演练。
5、建立休息日的应急对策体制。
6、建立停电事件的应急对策体制。【标准】
㈤ 合理进行应急物资和设备的储备。【评审要点】
1、根据本院的功能任务与在发生突发事件时地位的需求，制定应急物资和设备的储备计划（例如：外伤中毒成批手指和本地区发生传染病成批收治的应急条件等），并且严格按计划进行准备。①至少准备7日量的药品器材；②至少准备3日量的水和食品；③生命复苏设备药品；④消毒药品器材和防护用品；⑤考虑到医院自身储备和联合共同储存等多种方式；⑥确保能优先得到药品、器材的调配途径。
2、有应急物资和设备的管理制度，审批程序、使用登记并且认真执行。
3、经常对应急物资和设备的保管情况进行检查，必要时进行定期维护、保养，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资。
4、与供应商签订协议，在应急反应期间优先供应医院所需的物资和设备。【标准】
㈥ 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。【评审要点】
1、定期对医院应急管理规划实施的情况进行回顾，必要时对工作目标和保障措施加以修订。
【评审要点】
1、查科研工作制度和规划。
2、查科研督促、总结、评价资料。
3、查近年来成果鉴定书、获奖证书和统计资料。【标准】
㈡ 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。【评审要点】
1、承担高等医学教育和省级或国家级科研项目及资金
2、查开展规定科研项目档案相关证明资料，3、查近三年科已开展的各级各类科研项目以及获得科研成果的佐证资料，近三年国家级的科研立项不少于4项；近三年省部级科研立项不少于6项；近三年获省部级二等以上科研成果不少于4项;有发表SCI论文可酌情加分。【标准】
㈢ 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。【评审要点】
1、医院科研支持基金的数量，科研成果（专利数量、发表文章、省级以上奖励。）
2、临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况 【标准】
㈣ 依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。【评审要点】
1、三级甲等医院提供省级或国家颁发的重点学科或重点实验室或国家药理基地证
2、查看是否按照临床试验管理规范(GCP)的要求开展临床试验,是否有相关的资料记录。
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 【标准】
㈠ 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
【评审要点】
1、设臵多种形式为病人提供预约挂号服务，应包括普通、专业、专家门诊等
2、拓宽提供预约诊疗服务的途径，医院可以通过在门诊大厅设臵专用设施、设立专门服务台和服务窗口，通过医院专线电话（包括手机）、12320 公益电话、互联网 等形式提供预约机会。
3、三级医院应建立出院病人的复诊/随访门诊，由病房的主治及以上医师接诊，采用预约挂号。【标准】
㈡ 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。【评审要点】
【标准】
㈤ 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。【评审要点】
1、查看医院改善门诊服务，方便患者就医的资料记录，2、医院领导层分工负责，门诊部、或医务处负责实施预约诊疗工作，制订工作方案。建立与完善各系统的协调机制。
3、检查节假日门诊和夜间门诊的开展情况和出诊时间排班表。，三、急诊绿色通道管理 【标准】
㈠ 合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【评审要点】
1、急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设臵及医院感染控制符合《急诊科建 设与管理指南（试行）》的要求。
2、急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到 《急诊医师、护士技 术和技能要求》，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务 及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。固定的急诊医护人员不小于75%。
3、急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配臵基本标准》，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，来加强急诊质量全程监控管理与定评价服务质量，促进持续改进。
5、医院领导及医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责急诊科管理，帮助协调 紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。【标准】
㈡ 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【评审要点】
1、通过现场查看询问急诊就诊病人是否存在有推诿病人的情况。
2、急诊科是否建立与120以及挂钩合作的基层医疗机构急诊、急救转接服务制度。【标准】
㈢ 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。【评审要点】
1、急诊科有完善的病人分诊体系，能够按 照病人的主诉和生命体征进行分诊（即：是分诊护士使用自动或手动方式对病人测量： 脉搏、血压、体温、氧饱和度）。
2、查看急诊科危重病人的抢救流程，实地查看急诊高危病人在“绿色通道” 停留分钟（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，door-to-needle time）。【标准】
㈣ 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、3
【标准】
㈢ 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【评审要点】
1、查看医院关于转科转诊的流程方案资料是否合理完善。
2、患者的医疗护理信息在人员交替、转科或转病房时有关医护人员及其他提供服务者都要明白交待。
3、随机抽查病历，查看转科转诊记录是否完整连续合理。【标准】
㈣ 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【评审要点】
1、查阅医院科室出院患者健康教育和随访记录。
2、根据医院提供的出院患者联系方式电话随机抽查患者对于健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的了解情况.。
五、基本医疗保障服务管理 【标准】
㈠ 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。【评审要点】
1、查基本医疗保障制度和相应保障措施，随机抽查2人对制度知晓情况，2、抽查医院财务科的收费情况是否符合卫生行政管理部门和物价局的标准。
3、实地抽查患者对于医院收费的满意度调查。【标准】
㈡ 公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。【评审要点】
实地查看门诊大厅医疗价格收费及医疗保障项目是否符合卫生行政管理部门的规定。
【标准】
㈢ 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。【评审要点】
1、查看使用自费治疗项目，患者知情同意书是否签名。
2、实地抽查住院病人对于医院医保和自费诊疗的了解情况。
六、患者的合法权益 【标准】
㈠ 医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。【评审要点】
1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其
与有关费用等内容，均应真实地给予记录在病历之中。
5、研究方案有本科主任或本项工作的责任者（是指副主任医师及以上人员）的 签名。
6、病人在参与临床研究、调查和试验前，只有在获得书面知情同意时方可进行。【标准】
㈤ 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【评审要点】
1、医院有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度。
2、在医院的教育与培训计划中有保护病人隐私的内容。
3、相关人员要依照该程序，提供尊重患者价值观与信仰。
4、医院对有特殊需求时，应尽可能设法提供，条件受限时应有报告制度。
七、投诉管理 【标准】
㈠ 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。【评审要点】
1、贯彻落实《医院投诉管理办法》设有专门部门、医院设有专（兼）职部门或专（兼）职人员接待病人的投诉，职责明确，并负责调查、处理，有工作记录。
2、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调 查时，应事先向投诉者告知。评价对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。
3、医院应当制定《重大医疗纠纷事件应急处臵预案》，并组织开展相关的宣传和培 训工作。
【标准】
㈡ 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。【评审要点】
1、查投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式及上级部门投诉电话。
2、查看医院的投诉档案及规范投诉处理程序。【标准】
㈢ 根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。【评审要点】
1、专（兼）职部门或专（兼）职人员应及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见。
2、应对每类投诉事件进行定期分析。从医院管理的制度、机制、程序上进行整改，防止类似情况重复发生。【标准】
㈣ 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。【评审要点】
查看记录是否进行全体员工纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
行评价，有改进措施。【标准】
㈤ 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。【评审要点】
1、医院门诊候诊区、诊室内、住院病区等建筑区域内禁止吸烟，有醒目的标志。
2、医院及职能管理部门定期、不定期对实施“禁止吸烟”落实情况进行评价，有 改进措施。
3.对有“吸烟”史的住院患者，进行“戒烟”健康教育的制度。【标准】
㈥ 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【评审要点】
实地随机调查5名门诊和5名住院患者是否对医院的服务满意
第三章
患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份 【标准】
㈠ 对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【评审要点】
1、现场查看社保办公室，是否施行医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码的其中一项标识管理。
2、三级医院和有条件的医院使用条形码管理。【标准】
㈡ 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【评审要点】
1、医院制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确 认方法和核对程序；
2、应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或 床号作为识别的唯一依据）；
3、各临床科室、药房（含中、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含 CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内窥镜等部门）等都必须严格执行卫生行政部门业已规定的各类查对制度；
4、随机抽查内外科各一个科室医务人员是否在执行抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者。【标准】
㈢ 实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。【评审要点】
㈢ 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。【评审要点】
1、抽查内科、外科各一个科室、手术室及ICU、急诊科资料、查危急值报告记录本；查看记录本记录是否规范完整。
2、检查对应的病程记录，要求有描述、有分析、有处理、有时间标示（时间精确到“分”）。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 【标准】
㈠ 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。【评审要点】
1、医院制定有围手术期管理的制度与工作流程。
2、在制度中，有完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术的医嘱。
3、手术医师均知晓，确实执行。
4、随机抽查一个外科三份手术病历，是否存在择期手术术前准备工作未完成就下达手术医嘱。【标准】
㈡ 有手术部位识别标示制度与工作流程。
【评审要点】
1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记；
2、医院规定统一的明确无误的记号标记手术部位，并让患者参与。
3、查手术室资料，查看手术部位标识制度和工作流程。随机抽查两名当天手术患者，如未执行识别制度与流程的就扣分。【标准】
㈢ 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。【评审要点】
1、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。
2、医务处有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。
3、护理部有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。
4、随机抽查一个外科及手术室资料有无制度无工作流程。
5、随机查2份手术病人相应记录，是否执行相关制度。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 【标准】
㈠ 按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【评审要点】
1、至少要对重症医学科（ICU、CCU、RICU、SICU）、急诊科、眼科、口腔科、1
【评审要点】
1、查医院是否建立临床“危急值”报告制度。
2、检查临床检验室相关人员是否熟练掌握“危急值”项目及“危急值”，是否及时向临床医生提供检验预警提示。
3、临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立有“危急值”的检验项目表，并 加以确定和完善。
4、检验人员应该知晓本实验室有“危急值”的检验项目及其内容。保存对所有“危急值”处理的记录。【标准】
㈡ 有临床“危急值”报告制度与流程。【评审要点】
1、检查“危急值”报告流程是否方便、合理、科学；报告数据是否准确、及时。
2、定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 【标准】
㈠ 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。【评审要点】
1、患者入院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。
2、对病人，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾病人，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，以防止病人跌 倒、坠床等意外事件的发生。
3、抽查神经内科、骨科、妇产科、手术室问患者，医护人员是否告知跌倒、坠床危险情况。
4、检查医院是否有防止患者跌倒和防范设备，如床栏、厕所及走廊的扶手，地面是否采取了防滑措施。【标准】
㈡ 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。【评审要点】
查医院资料：建立跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，并有处理流程或预案。
八、防范与减少患者压疮发生 【标准】
㈠ 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【评审要点】
查神经内科、神经外科、ICU、骨科相关病历，是否按制度填写风险评估表；是否按压疮诊疗及护理规范处理问题。【标准】
㈡ 实施预防压疮的护理措施。【评审要点】
查神经内科、神经外科、ICU、骨科卧床重病人是否实施有效的预防压疮措施。
32、公开医院接待病人投诉的主管部门、投诉方式及途径。鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。
第四章
医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 【标准】
㈠ 有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。【评审要点】
1、医院应建立健全院级质量管理组织，三级医院应有院级质量管理组织包括有：医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会和放射诊疗管理委员会等。
2、各委员会人员构成合理，管理职能明确。
3、各委员会应建立会议制度，各委员会每年至少开会 2 次以上，提供会议记录。
4、各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果，举例说明。
5、医院对各委员会有协调与联席会议制度，指定一名院级领导负责，尤其对医院重大质量议题，采取共同决策。
6、医院管理层与职能部门对质量管理组织提出的持续改进意见与措施采纳应有记录、有反馈、有响应的举措。
7、对医疗质量评价工作的开展情况有定期分析（至少每季度），有畅通的评价信息反馈渠道。【标准】
㈡ 建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务。【评审要点】
1、有健全的院级质量管理责任组织体系，实行质量管理问责制。
2、院长为医院医疗质量管理第一责任人，负责制订医院质量与医疗安全管理和持续改进方案负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，有院长办公会记录。
3、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。
4、每一个科室（管理、或诊疗单元）都应有健全的科级质量管理组织，有医疗质量管理计划、任务和目标，并有效开展质量持续改进工作，举例说明。【标准】
㈢ 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续
51、根据卫生行政部门发布管理标准，结合本院医疗资源的实际情况，选择病种，制“临床路径”文件，重点是过程质量，并开展相关培训、试点、修订、推广。
2、将单病种质量控制列为医院的质量管理工作内容。
3、以本院上住院人次最多的前五位病种和高耗材高费用病种列为重点控制对象。
4、单病种质量控制评估内容及项目有：① 诊断质量：出、入院诊断符合例数，手术前、诊断符合例数，临床与病理诊断符合例数；② 治疗质量：治愈例数，好转例数，未愈例数，并症发生例数，病死例数，预防性抗菌药平均使用天数/例(Ｉ类切口手术)，甲级愈合例数(I 类切口手术)，15 日与31 日内再住院例数，由急诊科收入住院24 小时内死亡例数，手术后72 小内再手术例数；
⑴ 住院时间：平均住院日，术前平均住院日；
⑵ 费用：平均住院费用，药费、检查费、治疗费、手术费、材料费。
⑶ 医院将单病种的“合理检查、合理用药”以及费用控制作为重点监控内容。⑷ 医院定期对单病种质量进行分析，对存在的质量和费用问题应寻找原因，提出改进措施见，并予以落实改进。
二、医疗质量管理与持续改进 【标准】
㈠ 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。【评审要点】
1、医院有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括：在临床、管理危机管理、数据收集等方面）与之相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
2、具有完善的医疗质量管理考核体系和管理程序（包括：检查、考核、评价、反馈、监督等）。
3、医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）和相应的岗位有管理标准与措施。
4、对存在的质量问题有分析和改进措施。
5、对出现质量问题与存在缺陷的工作流程应进行优化和改进。
6、院长对开展质量管理和改进工作，提供技术以及其它方面支持的情况。【标准】
㈡ 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。【评审要点】
1、医院应根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新切实保证医疗质量。
2、医院有要求医务人员严格执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定，并有培训学习及实施记录。
3、各科室或专业皆有技术操作规程、诊疗规范及常规的文件，并用于诊疗工作中。
4、将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为上岗前培训的必修课程，合格后方可上岗。
⑴ 医院有高层管理者定期向全院员工传达质量管理与改进的信息的计划。⑵ 传达信息的频率至少一月一次，传达的方式可是现场面对面或电视转播。⑶ 医院有每次传达信息内容的记录。⑷ 医院有每次传达后人数的统计记录。
2、医院质量管理与改进方案中，应包括有对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容。临床科主任和护士长是重点教育培训者。
⑴ 医院的质量管理与改进的方案中，应有针对不同系列和层面员工的教育培训设计。
⑵ 医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培训计划。
⑶ 教育培训可是全院性的或部门性的，在计划或方案中应予以说明。⑷ 医院有每次培训的内容和参加人数记录；培训内容有实证；参加培训的人员有亲笔签到录。【标准】
㈦ 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【评审要点】
1、有专门的职能部门收集和处理数据，做到集中归口管理。
2、职能部门测量、监控的数据至少包括 ⑴ 合理使用抗生素和其它药品； ⑵ 合理使用血和血制品； ⑶ 围手术期管理与手术分级； ⑷ 各类手术操作； ⑸ 麻醉操作；
⑹ 医院感染的控制、监测和报告； ⑺ 病历内容的缺陷； ⑻ 医疗纠纷； ⑼ 医疗护理差错； ⑽ 病人满意度。
3、职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比较资料包括： ⑴ 院内科室之间的纵向比较； ⑵ 与公布的标准的比较； ⑶ 与期望目标的比较；
⑷ 必要时，与其它医院间的比较。
4、医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证。
三、医疗技术管理 【标准】
㈠ 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。【评审要点】
1、开展医疗技术服务有法律法规为依据，院长对开展医疗技术承担的领导责任。
实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。【评审要点】
1、医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确管理制度与审批规定。
2、医院的管理制度对充分尊重病人的知情权和选择权，签署知情同意书，保护病人安全有明确的规定，相关人员均知晓。
3.医院提供的文件证实上述政策与规定能得到严格的遵循。【标准】
㈤ 不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。【评审要点】
1、医院所开展的医疗服务技术均是在医院等级、功能任务与核准的诊疗科目的框架之内。
2、医院有不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术的制度，并能得到严格的执行。
3、对属于卫生部《特殊医疗技术临床应用管理办法》规定的第三类医疗技术项目的范围，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师不得开展此项技术。
4、医院与医师现开展的第三类医疗技术资质（临床器官移植、人工关节臵换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等项目），均具有国家批准的合法文件。
5、医院和医师从事此项技术的诊疗活动，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。
6、医院有近三年中已经废止和淘汰的技术清单。【标准】
㈥ 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。【评审要点】
1、医院建立手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，有完善价的审批、监控、评价档案。
2、并定期进行技术能力与质量绩效的评定。
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 【标准】
㈠ 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。【评审要点】
1、医院将开展临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重点内容。
2、建立医疗机构临床路径管理委员会及明确职责。【标准】
㈡ 根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。【评审要点】
制定医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。
15、住院重点疾病：总例数、死亡例数、15 天与 31 天内再住院例数 ⑴ 急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22 ⑵ 充血性心力衰竭 ICD10: I50.0 ⑶ 脑出血和脑梗塞 ICD10: I60-I63 ⑷ 创伤性颅脑损伤 ICD10: S06 ⑸ 消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亚目编码，K29.0,K92.2 ⑹ 结节性甲状腺肿 ICD10: E04 ⑺ 肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）⑻ 慢性阻塞性肺疾病 ICD10: J44 ⑼ 糖尿病短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14 ⑽ ICD10: N40 ⑾ 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0，K35.1 ⑿ ICD10: K85 ⒀ ICD10: N17-N19 ⒁ 败血症（成人）ICD10: A40-A41 【标准】
㈢ 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。【评审要点】
1、有适宜的诊疗组织体制管理住院诊疗活动
2、每一位住院患者均有适宜的诊疗计划。⑴ 住院指症是符合住院标准的。⑵ 有适宜的住院诊疗计划。
3、适宜的临床检查。
4、合理与安全地使用临床药物。
⑴ 规范地使用药品，注意其合理性与安全性，避免重复用药。⑵ 规范地使用与管理肠道外营养疗法。
⑶ 遵守抗菌药、激素类药物与血液制剂的使用指南与规范。⑷ 细胞毒性药、其它特殊药的要规范地使用。
5、抗菌药物使用实行三级管理，责任到人，定期评价
6、按细菌耐药的信息来调整抗菌药物储备与使用的制度和流程。【标准】
㈣ 用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。【评审要点】
1、医院对院内部的各类会诊管理有明文规定。
2、要明确承担会诊医师的资质与责任。
3、在会诊制度中有对会诊的时限与会诊记录文件有明确的要求等。各级医师均严格遵循，以病历为据。【标准】
31、病情评估制度：根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施行的手术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中。
2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定手术治疗计划/方案。
3、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。【标准】
㈢ 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。【评审要点】
1、手术前应向病人、家属或委托人充分说明手术指症、手术风险与利弊、可能的并发症及可做的其它选择。
2、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要病人、家属或委托人充分说明。
3、手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可选择的其它办法
4、手术前谈话由手术医生或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中，签署手术、输血同意文件。【标准】
㈣ 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
【评审要点】
1、医院建立与完善重大手术报告审批制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。
2、医院建立与完善急诊手术管理制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。
3、医务处有监管的措施与记录，有改进的意见。【标准】
㈤ 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。【评审要点】
1、医院制定有 I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程的文件，并对手术医师、麻醉师进行培训。
2、预防性抗菌药的选择规范，无特殊原因，原则上应选择一、二代头孢类药物。（抽查出院病历记录）
3、术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药
4、术后 24、48、72 小时停止使用（抽查出院病历记录）
5、手术超过三小时或术中出血量大于 1500 毫升时需要加用抗菌药一次。（抽查出院病历记录）
6、管理部门（医务处、院感管理与临床药学）有监控与评价的记录。【标准】
㈥ 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组
掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。
8、管理服务质量有记录，定期开展手术质量评价，有持续改进措施效果的评价，9、将手术并发症的预防措施与控制指标，作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容。
10、定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。
11、实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。
12、建立手术质量管理的数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、术后非预期再手术例数、医师执行情况、手术风险分类等信息。
13、能运用数据表明本科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次。
14、住院手术质量与安全评价相关数据
⑴ 住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数
a)髋、膝关节臵换术 ICD 9-CM-3：81.51-55
b)脊柱相关重点手术：ICD 9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7，50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-69
c)胰腺手术 ICD 9-CM-3：52.0-52.9
d)食管手术 ICD 9-CM-3：42.4-8
e)腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9-CM-3：51.23、24
f)冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD 9-CM-3：36.1
g)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD 9-CM-3：36.06, 36.07
h)颅、脑相关重点手术：ICD 9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-4
i)子宫切除术 CD 9-CM-3：68.4-68.7
j)剖宫产 ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99
k)阴道分娩 ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴 ICD-10：Z37）
l)肾与前列腺相关手术 ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5
m)血管内修补术 ICD 9-CM-3：39.71-74
n)恶性肿瘤（乳癌、肺癌、胃癌、直肠癌、）手术
⑵ 手术后并发症例数 a)手术后切口裂开
b)手术后肺栓塞与深静脉栓塞
c)手术后出血与血肿
d)手术后肺部感染
e)手术后压疮
f)手术后髋关节骨折
g)手术后生理与代谢紊乱
h)手术后呼吸衰竭
i)手术后败血症
⑶ 手术术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）
NNIS 0 级手术
例数/年
感染例数/年
a)浅层组织手术
73、麻醉医师必须经过严格的专业理论和技术培训，考核合格，并具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉。
4、所有从麻醉护理的护士必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格后才能独立上岗。
5、麻醉科至少配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师为主任，护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格。
6、医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度，有评价记录。
7、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
8、具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可以独立进行各种麻醉操作。
9、住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上级医师指导下工作。
10、全麻原则上应由副主任医师主持执行。
11、麻醉医生人数与手术台比例为 2：1 以上，手术室护士人数与手术台比例为 2.5：1 以上。
12、人员设臵至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员 【标准】
㈡ 实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
【评审要点】
1、医院建立与完善病人麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与记录书写标准的文件。
2、由具有资质和授权的麻醉师进行麻醉风险评估和制麻醉计划/或方案。
3、对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。【标准】
㈢ 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。【评审要点】
1、有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通。
2、说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险，益处和其它可供选择方案，说明与沟通的结果记录病程记录之中。
3、签署麻醉与镇痛前的知情同意文件，存放于病历之中。【标准】
㈣ 实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。【评审要点】
1、实施的麻醉与麻醉计划保持一致。
2、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得充分的体现。
3、实施的麻醉方法变更有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，必须记录于病历/麻醉单中。
4、麻醉过程中的意外与并发症处理过程，迅速得到上级医师的指导，必须记录于病历/麻醉单中。
5、有麻醉效果评定的记录。
断完善制度。
9、实施麻醉药品管理制度，有完善的相关记录。
10、建立麻醉质量管理的数据库，能运用数据表明麻醉质量变化趋势，麻醉质量的层次。
11、麻醉质量与安全评价相关数据
⑴ 麻醉工作量
a)完成麻醉总例数
b)其中：全麻例数 椎管内阻滞例数
全麻＋椎管阻滞例数
神经阻滞例数
其他麻醉方法例数
c)心肺复苏例数恢复室例数
d)进入麻醉恢复室例数
⑵ 严重麻醉并发症
a)麻醉意外死亡例数；
b)误咽误吸引发梗阻例数；
c)出麻醉恢复室全身麻醉病人 Steward 评分大于 4 分的例数；
d)麻醉其它并发症例数。
⑶ 术后病人自控镇痛（PCA）
a)术后病人自控镇痛（PCA）总例数
b)静脉 PCA
c)硬膜外 PCA
d)皮下 PCA e)其它
⑷ 疼痛门诊和病房疼痛治疗的例数
八、重症医学管理与持续改进 【标准】
㈠ 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【评审要点】
1、重症医学科符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求，床位数为医院病床总数的 2%-8%；每床使用面积不少于 15平方米，每床间距离 1.5～2 米；医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开，物流方式合理，符合医院感染控制的要求；具有良好的通风、采光条件、照明及空气净化；不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电，容易清洁、符合防火的要求。
2、配臵的人力资源，具备确保危重病人救治质量与安全的基本要求：专职医师：医师与床位数之比为 0.8-1:1 以上；专职护士: 在岗护士与床位比例 2.5-3：1 以上。
3、人员准入制度：医护人员要经过 ICU 专业理论和技术培训，经过考核合格后，才能独立上岗。护理员、保洁员经过培训考核后上岗。
4、医院应建立和完善重症医学科信息管理系统，保证重症医学科及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。
12、医院在紧急需要时有应急调配的制度与程序。
3、三级医院的设备科应设专人负责重症医学科的设备维修，尤其是心肺复苏设备保持随即使用状态，以医院的规定与设备维修记录为证。
4、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
5、医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，并能成为全医院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。
6、定期评价对紧急事件处理的反应性。
7、重症医学科储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与程序、有记录。
8、三级医院必须配臵血液净化装臵、血流动力学与氧代谢监测设备，并能熟练掌握，有记录为证。
【标准】
㈤ 对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。【评审要点】
对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案，查阅记录资料。【标准】
㈥ 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。【评审要点】
1、科主任资质：至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。
2、护士长资历：应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作 3年以上，具备一定管理能力。
3、由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。
4、重症医学科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。
5、重症医学科有明确的质量与安全指标，医院与科室能并定期评价，能提出持续改进的具体措施。
6、有防范意外伤害事件的措施与处理突发事件应急预案
7、有明确的患者安全目标。
8、医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门能履行日常监管职能，有记录。
9、实施诊疗安全（不良）事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。
九、感染性疾病管理与持续改进 【标准】
34、要依法管理各类医疗废物（包括污水处理）【标准】
㈣ 开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。【评审要点】
1、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，有工作制度与程序，近三年的记录文件齐全。
2、医院能够按照规定进行网络直报，查阅网络直报的记录。【标准】
㈤ 定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。【评审要点】
1、定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
2、定期进行考核和传染病处臵的演练，切实提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。
3、医疗、护理及医院感染管理部门要建立对其监管的质量管理重点与质量指标，并有记录。
4、遵循自愿原则，开展对医疗机构医务人员的乙型肝炎、流行性感冒等疫苗的免疫接种。
十、中医管理与持续改进 【标准】
㈠ 中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
【评审要点】
1、中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》；作为医院的一级临床科室设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%，设立中医门诊，三级医院门诊开设中医专业不少于3个，每床至少配备0.4名中医类别医师和0.4名护士。【标准】
㈡ 按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【评审要点】
1、实地查看中医科是否实施辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
2、抽查5名护士现场考核中医护理基本操作。【标准】
㈢ 医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。【评审要点】
1、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》，有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
52、制定有康复相关的医疗文件书写规范与质控标准，相关人员均熟知，并能遵循。
3、制定有康复意外紧急处理的预案，相关作业人员均知晓，并能遵循。
4、每个病人必须建立训练记录，并进行适宜的记载，对进行康复训练过程与效果 进行评价、诊断。
5.综合应用作业疗法、理学疗法、语言视觉疗法等各种类别时分别进行相关的记 录，保持记录的一体化。【标准】
㈣ 评估康复治疗效果。【评审要点】
1、制定有定期的康复训练效果评定的具体标准与程序。
2、每一个病人都进行定期系统的效果评定。
3、采用病例讨论会的方式进行康复训练效果的评价。
十二、疼痛治疗管理与持续改进 【标准】
㈠ 实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
【标准】
㈡ 依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。【标准】
㈢ 依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。【标准】
㈣ 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。【标准】
㈤ 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十三、精神科疾病的管理与持续改进 【标准】
㈠ 实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。【标准】
㈡ 依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。【标准】
㈢ 依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。【标准】
㈣ 向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
选药物，优先合理使用，达到规定的使用比率。
6、医院有药品质量监督管理组织和管理制度，有定期进行药品质量监控和改进的制度和措施，记录完整。药品质量监控人员应保持其工作的独立性，药学部门药品质量监控负责人应由主管药师以上人员担任。
7、发现使用假、劣药品及明令禁止购销的药品，或未经批准注册、过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准的医院制剂，一票否决。【标准】
㈢ 正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。【评审要点】
1、药品的贮存条件应能保证药品的质量：药库有符合标准的适宜面积与适宜的布局。
2、药库应远离污染区，温湿度和照明亮度适宜；根据药品的分类和性质、特点分别设臵低温库、阴凉库、常温库；草药、西药及“毒、麻、精一”、危险等药品应分别设库贮存。
3、药品贮存基本设臵应符合要求：装臵有温、湿度计，有防潮、防湿、防高温防鼠虫和防火、防盗设施。
4、按照相关法律、法规和规章对特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）和易制毒化学品，执行三级管理和“五专”管理要求。
5、药品应标明失效日期和注意事项，高危药品单独存放，并设有醒目标识，设臵警示性提示牌。
6、按医院的规章制度，药师应对所有的药品贮存场所定期进行检查。
7、应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂，静用药调配和制剂工作。
8、处方调剂，静脉用药调配和药物制剂各岗位药学技术人员资质应符合规定，遵相关法规和专业技术规范。
9、负责调配静脉用药和无菌制剂的工作人员应接受无菌技术操作教育与岗位培训。
10、对存放于急救站、病房（区）抢救室（车）的急救药品进行管理，确保质量与安全，并可随时获得。
11、医院有药品召回制度。
12、建立完善的药品管理信息系统，与医院 HIS 信息系统联网运行。
13、有制度能确保对适宜的病人调剂、配发正确的药品。
14、医院配制的制剂应是本院临床需要而市场无供应、并经相关部门批准取得制剂文号的品种。
15、建立静脉用药调配中心（室），胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行集中调配供应。
【标准】
