手术麻醉病人术后管理（精选8篇）
手术病人麻醉协议书病人拟于年月日行手术治疗，家属或单位代表听取了主管麻醉医师对该病人病情及有关麻醉问题的如下交待：
术前诊断：
拟行手术：
拟行麻醉：
病人现存严重病情：
麻醉医师尽最大努力施行麻醉，但由于病人病情严重，除手术因素外，麻醉的危险及大，随时可能发生意外或死亡，原因为：
1、急性循环衰竭；2、3、4、5、6、7、严重心律失常致循环骤停； 急性呼吸衰竭； 急性肾上腺功能衰竭； 急性肺水肿、肺栓塞； 呼吸道梗阻窒息； 药物过敏或药物耐受性差致药物中毒等。
麻醉中或麻醉后还可能发生的某些难以避免的合合并症，如：
1、损伤牙齿，牙齿脱落；2、3、4、5、6、7、8、9、咽喉软组织损伤，因声带损伤致声带麻痹、术后出现声音嘶哑或吞咽困难等； 杓状软骨脱位； 心脑血管意外； 麻醉后苏醒延迟或不醒； 凝血机制障碍致异常出血； 腰麻后严重头痛； 硬膜外血肿致下肢感觉异常甚至截瘫； 其他。
对上述意外死亡可能难以避免的合并症，麻醉医师不承担医疗责任，如家属对此
能够谅解和接受，并愿意积极配合各项抢救工作，麻醉医师将认真负责的尽最大
努力的去施行麻醉，并做好一切抢救工作，争取最好的麻醉效果。
家属及主要代表（与病人关系：夫妻、母子、父子）签字：
家属其他成员签字：
单位负责人签字：
麻醉医师签字：
年月日
盘古乡卫生院
麻醉术前访视记录
患者姓名：性别：年龄：
定于年月日 行手术，测血压mmHg、心律次/分、呼吸次/分。
化验结果：
血常规：
尿常规：
心电图：
肝功能：
肾功能：
胸片：
B超；
查体：患者腰椎间隙明显，穿刺部位无化脓及感染，无腰痛、腿痛、无明显麻醉禁忌症。
1 临床资料
1.1 一般资料
76例全身麻醉老年病人中, 男55例, 女21例;年龄60岁～83岁;普外科46例, 神经外科3例, 胸外科11例, 骨科4例, 泌尿外科10例, 妇科2例;美国麻醉学会 (ASA) 分级Ⅰ级～Ⅲ级, 体质量47 kg～63 kg;均在气管插管全身麻醉或气管插管全身麻醉+连硬外或气管插管全身麻醉+连续腰麻下, 七氟醚吸入, 复合丙泊酚静脉全身麻醉下进行手术;手术时间2 h～5 h, 术后6例带管入PACU。记录体温、血压、血氧饱和度、心率、苏醒时间及并发症的发生率。
1.2 结果
PACU老年病人全身麻醉术后发生低氧血症11例, 高血压7例, 躁动6例, 低体温4例, 苏醒延迟2例。
2 全身麻醉术后观察与护理
2.1 完善病人交接, 监测和记录
病人应由麻醉医师、手术医生和巡回护士一起送入PACU, 向PACU护士交代病情, 包括术前病史及麻醉手术过程。入室后监测心率、血氧饱和度、血压、呼吸、体温变化, 详细记录各种参数, 5 min记录1次。如病情不稳定, 应及时通知麻醉医师和手术医生, 同时做好各项记录, 密切观察病人的意识、皮肤黏膜颜色、体温、肌力和肌张力的变化。
2.2 并发症观察与护理
2.2.1 低氧血症
低氧血症是全身麻醉术后最常见的并发症。血氧饱和度≤90%持续15 s以上定为低氧血症, 血氧饱和度≤90%持续2 min或血氧饱和度≤85%为严重的低氧血症[2]。老年病人极易发生肺部并发症, 导致低氧血症[3]。病人入PACU后应密切观察呼吸频率、幅度、潮气量、血氧饱和度及皮肤黏膜的颜色。拔除气管插管后由于老年病人对刺激反应迟钝, 要及时吸出口腔、鼻腔的分泌物, 鼓励病人咳嗽、有效咳痰, 嘱病人做吹气球和缩唇运动。大流量面罩吸氧, 纠正缺氧。在自主呼吸恢复、气道通畅的前提下, 如果肺功能不全, 可采用同步间歇指令通气 (SIMV) 进行辅助呼吸。
2.2.2 高血压
全身麻醉恢复期随着麻醉药物的消失、痛觉和意识的恢复, 病人逐渐感到疼痛和不适, 拔除气管导管、吸痰的刺激以及低氧血症、寒战等因素极易发生高血压。应保持PACU内安静, 充分的术后镇痛, 减少躁动的发生。呼吸功能恢复正常, 循环稳定应及早拔管, 吸痰时动作轻柔。遵医嘱使用血管活性药物, 并密切监测血压的变化, 血压维持以不低于基础血压的30%为准, 发现异常及时汇报医生, 及时处理。
2.2.3 躁动
躁动表现为兴奋、高度烦躁、强烈挣扎、多语、心率增快等。全身麻醉苏醒期大脑高级中枢神经功能尚未全面恢复, 但对外界刺激已有反应, 当机体遇到应激源时, 都要选择一系列应对行为进行适应, 因而出现烦躁。肌松药的残余作用可导致病人严重的焦虑和躁动, 以及疼痛、引流管的刺激都可引起病人躁动。病人入PACU后应加强安全护理, 使用床护栏, 专人守护, 正确使用约束带, 密切观察肢体的血液循环情况, 妥善放置好各种引流管。发生躁动时, 应给予镇静, 避免坠床、拔除气管导管、引流管、尿管等意外的发生。及时拔除气管导管, 减少不良刺激, 保持呼吸道的通畅, 吸氧, 使血氧饱和度≥95%以上。术后给予充分镇痛, 减轻病人伤口疼痛。
2.2.4 低体温
术后低体温指麻醉手术后中心体温低于36 ℃。由于手术长时间的暴露, 大量补液及麻醉药对机体调节功能的抑制等因素, 很容易造成低体温。而老年人因机体的退行性病变及脏器的储备功能降低, 容易出现低体温。首先调节室温24 ℃～26℃, 相对湿度50%～60%, 及时更换术中潮湿的衣服, 盖上毛毯, 减少身体暴露面积, 减少体温的散失, 做好保暖。密切监测体温的变化, 如病人体温过低, 可加盖棉被, 使用热水袋或充气式保温毯。术后气管插管呼吸机辅助呼吸的病人, 对吸入的气体行加温和湿化, 使病人吸入的气体温度达到37 ℃左右, 从而加快复温。
2.2.5 苏醒延迟
全身麻醉在停止给药后, 病人一般在60 min～90 min即可获得清醒, 对指令动作、定向能力和术前记忆得以恢复。若超过此时限意识仍不十分清楚, 可认为全身麻醉后苏醒延迟。本组病例有1例发生苏醒延迟。麻醉药物的作用时间延长, 低氧血症或二氧化碳蓄积, 术前有效睡眠严重不足及体温过低都可引起苏醒延迟。应密切观察病人的生命体征, 如麻醉用药量相对过多的病人, 积极排除其他原因, 保证充分通气, 循环稳定, 随着药物作用的消退, 病人会完全苏醒。对于低氧血症和二氧化碳蓄积的病人, 不急于拔除气管插管, 给予纯氧机械通气, 测呼气末二氧化碳浓度及血气分析, 自主呼吸恢复良好时停止机械通气, 保留气管插管, 给予高流量吸氧, 血氧饱和度≥95% 5 min后可拔管。加强保暖设施, 使病人体温达36 ℃以上, 按医嘱给予氟马西尼或佳苏伦拮抗剂, 观察药物用药后的反应, 做好安全护理。
3 小结
手术后由于麻醉药及麻醉辅助药的残余作用, 病人还不能立即完全恢复正常状态, 对手术前用药或老年体弱病人麻醉恢复时间更长。病人术后极易出现低氧血症、高血压、躁动、低体温、苏醒延迟等并发症。因此, PACU护士应该全面掌握老年病人全身麻醉术后的特点, 密切观察病人的各项监测指标, 为病人提供最佳的护理, 缩短苏醒时间, 避免苏醒期各种意外及并发症的发生, 使病人安全、平稳、舒适。
参考文献
[1]殷磊.老年护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:3.
[2]Squadrone V, Noha M, Ceruttl E, et al.Continuous positive airwaypressure for treatment of postoperative hypoxemia:A randomizedcontrolled trial[J].JAMA, 2005, 293:589-595.
【关键词】 反流误吸；急症；饱胃；麻醉处理；西咪替丁
急诊患者大多数存在饱胃，胃内容物误吸是麻醉失误的一个重要问题，这大致占麻醉死亡的15%—40%。
胃内容物的反流误吸可引起呼吸道梗阻和继发性肺血流改变，酸性胃液刺激还可导致支气管痉挛、间质水肿及肺透明膜变，出现呼吸困难和发绀。急诊患者由于病情危及患者生命安全，禁食时间掌握有许多困难，尤其是创伤患者没有禁食水，而且因创伤引起的交感神经激活也可导致胃排空减慢，更不能保证不发生恶心呕吐。有些急救患者中于进食后短时间内发生酒后交通事故或刀刺伤等，有些手术又要求在全麻下完成，因此，在全麻过程中如何预防呕吐、误吸的发生是保证患者安全的关键。
饱食患者麻醉的最大危险是呕吐和反流而造成误吸。大量胃内容物误吸可致窒息，少量的胃酸误吸可引起吸入性肺炎，重者可致ARDS。
胃内容物有固体（如食物和血凝块），也有液体（如胃液）。吸入固体可阻塞气管、支气管和各级支气管，引起肺末端不张。吸入血性液体会导致严重氧血症，需行CMV高浓度吸氧通气72小时以上，血液会慢慢被肺清除。如果吸入酸性胃液，会致肺严重损伤、支气管痉挛、肺水肿、反射性心跳停。
在病房中或向手术室外运输过程中，要保持头低位，侧向一侧。如果患者深昏迷，或者头外伤不能保持上述体位，要尽早行气管内插管。
很多因素引起胃排空延迟，患者之间情况不尽相同。理想的全麻诱导应该在胃排空之后进行，但胃排空需要24小时，如果手术不能延迟时间，就应采取措施促进胃排空。液体可通过鼻胃管吸出，如果有固体，就应用大孔胃管道，也可用药物促进胃排空，例如甲氧氯普安。完全胃排空是不可能的，要采取措施中和胃中的酸性物质，硅酸镁或枸橼酸盐比氢氧化铝更有效，而且，如果胃内容物发生了误吸，枸橼酸比盐酸的副作用小。西咪替丁和雷尼替丁能有效的降低消化酸度，但两者都不能中和胃内已有的酸度。
上述方法都不能确保胃排空或胃内容物为中性，因此，仍然要时刻保持警惕。如果患者的反射活动被抑制，清醒气管插管不失为一有效方法，这项操作需要技巧性高，因为咽喉刺激同样可致呕吐。局麻下清醒插管是很好的选择，但术后拔管后如局麻仍未消退，误吸仍可发生，应引起注意。如果应用静脉诱导，给琥珀胆碱快速插管，环状软骨压迫术被认为是防止反流误吸的一个好办法，即使鼻胃管使环状软骨不能完全闭塞食管，但至少可增加抑制胃反流的阻力而使误吸率降低，因此是有效的。有些麻醉医生在应用琥珀胆碱前给予小剂量非去极化肌松剂以减少上腹因肌颤而致压力增高，但如此做法常使琥珀胆碱用量增加，这不但不能减少反会增加了呕吐和误吸的发生率。眼开通伤患者不能应用琥珀胆碱，它会使眼内压增高，眼内容物涌出造成终生失明。阿曲库铵和维库溴铵可迅速起效，在诱导药物之前及时小心的应用，可以保证气管安全通畅，没有显著升高误吸危险性。采用轻度头低足高位，即使有少量反流，大部分会滞留到咽部，易于避免误吸入气管。止吐药的及时应用也有利于防止反流、误吸。
气管拔管最好在保护性反射完全恢复后进行。咳嗽虽可诱发呕吐，但只要保持头低侧卧位，误吸的危险性还是很小的。当然对于颅内出血和开放性眼外伤的患者这条规则不可用，因为咳嗽可能比误吸更致命。
虽然采取了多种小心措施，吸入胃内液体的机会还是常会发生的。如果发生了误吸，应尽快应用胶体而非晶体恢复血容量以防止或减轻肺水肿，使患者处于头低足高位，并转为右侧卧位，迅速用喉镜明视下进行吸引，若吸入较多且较深，应迅速气管插管，在气管导管内注入生理盐水反复冲洗，严重者分别冲洗两侧支气管，应用PEEP通气，纠正低氧血症，应用支气管扩张药增加肺动态顺应性，急早应用抗生素控制感染，保持水电解质平衡纠正酸中毒，密切监测血流动学。必要时给予强心、利尿和血管活性药，这时类固醇药物常会应用。
1 临床资料
1.1 一般资料
51例病人均行剖腹探查手术, 年龄15岁～69岁, 平均38.4岁;腹部损伤22例, 急腹症15例, 胃肠肿瘤8例, 腹膜炎3例, 其他3例。
1.2 方法及结果
术中麻醉采用持续硬膜外麻醉, 术后在病人自愿、同意前提下, 麻醉医师经硬膜外麻醉导管留置镇痛泵。基本配方为:0.125%～0.250%丁哌卡因+吗啡6 mg+生理盐水100 mL。48 h～72 h后麻醉医师视病人情况拔管。51例病人中45例病人镇痛效果满意, 生命体征稳定。硬膜外麻醉导管脱落2例, 并发恶心、呕吐3例, 腹胀3例, 尿潴留2例, 瘙痒2例。
2 护理
2.1 术前护理
向病人讲明术后止痛的重要性及PCEA的优点, 取得病人的同意及配合, 以达到术后无痛康复的目的。详细介绍镇痛泵的结构及操作要领。告知病人若出现管道打折、堵塞、药液用完等情况镇痛泵会自动报警, 这时医护人员会及时解决。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
按照外科手术后及麻醉后常规护理。待病人回病房后测试PCEA泵的镇痛效果, 以便及时通知麻醉医师调整止痛药的剂量。密切监测生命体征, 重点监测呼吸、循环系统, 发现异常情况及时报告医师处理。术后病人常规给予吸氧, 采用24 h动态心电监护, 直到PCEA结束。根据体位妥善放置及固定导管, 告知病人及家属小心保护导管, 防止导管脱落、扭曲等, 本组2例因硬膜外麻醉导管脱落导致镇痛失效。
2.2.2 术后并发症观察及护理
2.2.2.1 恶心、呕吐
本组恶心、呕吐3例。恶心、呕吐是PCEA常见副反应, 主要是因为阿片类药物对延髓呕吐中枢化学感应区的兴奋作用及腹部脏器损伤和手术所引起, 为预防恶心、呕吐发生, 可在止痛药中加入氟哌利多1 mg～3 mg[2]。指导病人头偏向一侧, 防止胃内容物误吸入肺内, 呕吐时注意伤口保护, 保持口腔清洁, 并遵医嘱给予止吐药。特别严重时可以停止使用镇痛泵。
2.2.2.2 腹胀
腹胀主要是因为吗啡有抑制肠蠕动的作用, 另外腹部外伤 (胃肠道损伤) 、术后持续镇痛及卧床时间延长等都不利于肠功能的恢复, 因此, 肠功能恢复慢 (1 d～3 d) , 为尽快恢复肠功能, 可采取半卧位, 协助病人进行床上或床下活动, 也可采取新斯的明足三里注射, 严重者肛管排气[3]。本组3例经相应处理后腹胀缓解。
2.2.2.3 尿潴留
尿潴留主要是膀胱括约肌痉挛所致。本组出现尿潴留2例。适当延长保留导尿的时间, 注意会阴清洁, 防止感染。没有保留导尿的病人, 要注意观察术后小便自解情况, 如有尿潴留, 及时处理, 必要时留置导尿。
2.2.2.4 其他
PCEA最严重的并发症是呼吸抑制, 可危及病人的生命, 护士应加强护理, 注意观察, 及时发现呼吸抑制。为防治呼吸抑制, 一般采用24 h动态心电监护, 床旁常规备解救药纳洛酮等。本组无一例出现呼吸抑制。另外, 少数病人出现瘙痒, 考虑为吗啡诱发组胺释放而引起, 一般停用镇痛泵后症状自然消失, 必要时局部皮肤可涂炉甘石洗剂或肌肉注射异丙嗪25 mg[4]。本组2例停用镇痛泵后症状均自然消失。
3 体会
PCEA作为一种全新的主动镇痛模式, 优越性已得到广泛认可。通过对以上病人的临床观察及护理, 认为PCEA在使用过程中, 护士做好术后常规护理的基础上还要监测病人的呼吸变化, 针对PCEA所带来的新情况、新特点采取针对性的护理措施, 才能保证PCEA镇痛的顺利完成, 从而保证病人达到术后真正无痛苦康复的目的。
关键词：剖腹探查术,自控镇痛,硬膜外麻醉,护理
参考文献
[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2007:135.
[2]况文霞.硬膜外麻醉腹腔镜术后患者自控镇痛术的护理[J].齐齐哈尔医学院学报, 2001;22 (11) :1300.
[3]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2001:264-265.
关键词 老年人 术后认知障碍 全身麻醉
目前POCD发病机制还不十分清楚［1］。尽管目前在麻醉技术、监护仪器和手术操作方面有了很大进步，但其在非心脏手术患者中有较高的发生率［2］。本文分析我院老年非心脏手术患者全身麻醉术后发生认知功能障碍的情况及其处理方法，现报告如下。
资料与方法
2009年1月～2010年1月我院择期行老年非心脏手术患者46例，男28例，女18例。年龄65～83岁，体质量45～77kg，根据美国麻醉学会麻醉术前评估（ASA）Ⅰ～Ⅲ级，46例患者行普外科手术12例、泌尿外科手术6例、普胸外科手术15例、骨外科手术7例、妇科手术6例。术前大部分有焦虑情绪。排除标准：有精神、神经系统疾病史或服用精神药、抗抑郁药物，有严重听力和视力障碍，不能正常交流者。
评价标准［3］：神经精神功能测验分别在术前,术后24、48、72小时由专人进行神经精神功能测验。术后认知功能障碍判断如。各测验项目术后值与术前值相比功能降低等于或超过术前值的20%判定该项目出现术后功能恶化；一个患者术后有2个或2个以上的测验项目出现功能恶化判定该患者发生了术后认知功能障碍。
麻醉方法：所有患者术前30分钟肌注阿托品0.5mg和安定8～10mg。以咪唑安定0.05mg/kg、乙醚酯0.2～0.3mg/kg、芬太尼3～4μg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg，静脉注射快速诱导，气管插管后行机械通气。术中麻醉维持：间断静脉注射维库溴铵，持续静脉注射异丙酚2～4mg/（kg·小时）和瑞芬太尼6-10μg/（kg·小时），间断吸入异氟醚调整麻醉深度。术毕前10分钟停用上述麻醉藥物，所有患者术后均使用静脉镇痛。
统计学处理：全部资料采用SPSS12.0统计学软件进行处理。均数间两两比较采用两样本t检验。
结 果
POCD发生率：本组46例老年患者全身麻醉术后有17例出现POCD，发生率36.96%，各手术种类之间POCD发生率无明显差异（P＞0.05），见表1。
评分比较：术前评分POCD组与非POCD组差异无统计学意义（P＞0.05），术后POCD组24、48小时评分均较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01），术后72小时POCD组评分有所恢复，虽较术前略下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。非POCD组术后24、48及72小时与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
疗效评价：在确诊为POCD后均立即进行积极治疗；17例给予安定或咪唑安定5～15mg分次静注有效，5例无效，后改用异丙酚静脉持续泵注1～2mg/（kg·小时）。其余29例密切观察病情，未行药物治疗，直至出院。无1例出现严重精神系统后遗症。
讨 论
POCD的诊断需要经过神经心理学测试，评估脑功能的各个方面，如解决问题的能力、信息加工的速度、灵活性和记忆力等。目前应用最多的测试是韦氏记忆量表和简易精神状态量表。简易精神状态量表侧重于大脑功能的认知方面，排除了情绪和意识异常等因素的干扰，具有较高的有效性和可信性，且简便易行，适用于老年患者术后认知功能的评价。本组17例确诊为POCD，经积极治疗，无1例出现严重的精神系统后遗症。是否有远期的后遗症有待进一步的随访结果来证实。为了预防或减少老年患者手术麻醉后POCD的发生，除了提高手术麻醉技术和加强围手术期患者管理外，术中重视脑保护也是一个新的预防途径。
综上所述，研究老年患者POCD，从引起POCD的相关因素着手，在围术期予以妥善处理，积极预防及治疗，对提高老年患者的生活质量具有重要的医学、社会和经济价值。
参考文献
1 林兰英,林财珠.老年非心脏手术患者术后认知功能障碍［J］.临床麻醉学杂志,2010,26（1）:8-10.
2 李静.老年患者非心脏术后认知功能障碍［J］.医学综述,2009,15（20）:3107-3109.
3 潘丽峰,王东信,李军.不同麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术后早期认知功能的影响［J］.北京大学学报（医学版）,2006,38（5）:510-514.
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本院于2014年5月至2014年10月期间接收的52例高血压患者的临床资料。本次研究的52例高血压患者当中男性21例,女性31例,患者年龄范围在27-74之间,平均年龄(34±2.4)岁;,病程在3-21年之间,平均病程(11±5.2)年;原始性高血压患者27例,占51.92%。12例患者在手术治疗前进行过抗压治疗,血压范围在20-18/12-10k Pa。冠心病患者11例,糖尿病4例。进行过脑外科手术患者3例,妇科手术患者4例,肠胃手术7例。平均手术时间(1.6-5.4)h。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
在患者入院后,护理人员应每天定时测量患者血压,全面了解患者的血压变化。尽量避免和缓解患者心理紧张情绪,给患者营造一个舒适的病房环境。患者进行手术前30分钟左右,相关医疗人员需给与患者术前药物[2]。如果患者在进入手术室前血压>21/12k Pa,需给患者适量抗压药物,选择合适的药剂、药量,严格把握麻醉药和抗血压药间的作用,准确了解药物的药理作用及不良反应。在选用抗压药物时最好不要选择中枢性抗压药,以免影响手术效果。抗压药物可以一直给患者使用至患者手术,以免患者手术的血压变化波动大,影响手术进行。待患者血压降至正常值时,立即进行硬膜外穿刺和麻醉。
1.2.2 麻醉方法
在手术进行过程中,相关人员一定要紧密检测患者的生命体征变化情况,根据患者手术中的出血情况及排尿情况及时调节输液、输血速度。本次分析的52例患者均采取10%左右的葡萄糖和乳酸林格氏,以此保证患者的尿量稳定、血容量正常。除此之外,相关人员还应当保证患者心脏无负荷。患者间断性吸入浓度在2.5%-3.0%的异氟醚、咪唑安定或舒芬太尼加强麻醉效果。根据不同患者的手术强度及手术部位采取不同的麻醉处理方法,13例患者使用10mg硝苯吡啶,用法为舌下含化。9例患者使用10mg硝酸甘油,以鼻腔滴入使用。其他患者注射尼卡地平,将患者血压下降至正常数值。手术进行过程中,由于探查肿瘤和牵拉反应,11例患者有血压升高情况,医护人员及时采取措施,给患者追加使用加地西泮或杜冷丁,及时降低患者血压在正常范围。
2 结果
本次对52例采取不同的降压措施获取的满意的效果,患者用药前后血流变化见表1。全部患者在用药10-15分钟内血压降至手术前水平或低于手术前水平。全部患者未出现高血压并发症状。
3 讨论
高血压临床表现各有不同,很多高血压患者在患病早期并无明显症状,一般都是在精神极度紧张或是过度劳累之后才会发生血压上升情况,一般患者在适当休息过后血压就会恢复正常。然而随着患者患病时间延长,患者的血压会呈持续走高状态,逐渐就会发生各种临床症状。在手术治疗过程中高血压患者及其容易发生心律失常或心肌缺血等情况,尤其是在急症高血压患者中,由于心肌梗死及神经系统并发症引起的死亡更不在少数[3]。
尼卡地平具有扩张血管的作用,这种药物静脉制剂多用于围术期高血压患者,可以有效控制患者血压,治疗效果显著,见效时间短,还可降低花患者不良反应的发生率。硝苯吡啶直接用于患者血管平滑肌,舌下含化的方式可一定程度上预防患者发生心绞痛情况,也具有扩张血管,降低血压功效。硝酸甘油除了扩张血管、降压效果之外,还具有增加患者心悸供氧的效果,可多次反复使用,安全有效。
高血压是当今社会上比较常见且多发性疾病,随着人们生活节奏及饮食规律的变化,高血压患病人群逐年上升。随着高血压人数增多,手术人群也明显增多,因此在高血压患者在围术期内进行科学合理的麻醉处理工作极为重要。在选择麻醉药物时需注意,不可选择可能升高患者血压的药物,也不能选择可能会造成患者心脏负荷的药物。根据患者的病情、手术强度和接受能力选择适合患者的麻醉药物。保证高血压患者在治疗期间血压稳定,避免和减少高血压并发症的发生,提高手术治疗效果。
参考文献
[1]王俊山.缬沙坦联合氢氯噻嗪治疗原发性高血压疗效观[J].现代医药卫生,2011,27(24):3758-3759.
[2]胡承志,张泓,程立顺,等.合肥地区老年高血压急症患者对EMSS资源利用现状调查[J].安徽医药,2011,15(10):1236-1238.
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院自2009年10月~2011年10月, 行上肢手术治疗的患者110例, 其中男64例, 女46例;年龄在37~74岁, 平均 (50.3±10.7) 岁, 所有患者ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级, 将患者随机分为对照组和治疗组各55例, 对照组采用常规臂丛麻醉, 治疗组采用22G动静脉留置针进行连续臂丛麻醉。手术方式包括上肢前臂骨折切开复位内固定术56例、手部关节外伤缝合术24例、神经和肌腱损伤4例、断肢断指再植手术18例和上肢血管吻合术8例。患者年龄、性别及手术方式等一般情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本研究资料经医院伦理委员会通过并且患者知情同意。
1.2 麻醉方法
患者进入手术室后常规监测血压、脉搏、呼吸、心电图及血氧饱和度 (Sp O2) 等生理指标并确认无手术和麻醉禁忌症。建立有效静脉通道为术中及术后进行输液、给药、镇痛做好准备。治疗组:患者采取去枕平卧, 头偏向患肢对侧, 患肢保持内收, 确定前、中斜角肌间隙。麻醉穿刺点选在环状软骨边缘与第六颈椎水平, 常规消毒, 将22G动静脉留置针与穿刺点垂直进针, 再向尾侧顺着肌间沟方向将动静脉留置针与皮肤保持45°夹角缓慢推进, 当有异样感或者出现鞘膜突破感时, 缓慢退出针芯并固定外套管, 连接延长管和注射器, 回抽检查无气体、血液、脑脊液后注入局麻药。局麻药使用0.250%~0.375%布比卡因内含1∶20万单位的肾上腺素, 首次最大剂量为30 m L, 需二次给药者, 在首次给药45~60 min后追加5~10 m L。每10~15分钟用针刺法检测麻醉所在的10个皮区运动神经的阻滞效果。对照组:选取6号注射器针头并连接于20 m L注射器上, 按照治疗组的方法进行穿刺并注局麻药30 m L, 注药后拔出穿刺针并按压穿刺点。根据手术时间长短可以追加局麻药。观察阻滞效果, 尺神经易发生神经阻滞不全可给予芬太尼或哌替啶等加强麻醉效果, 手术完毕后治疗组保留动静脉留置针并进行臂丛神经自控镇痛 (PCNA) , 对照组应用静脉自控镇痛 (PCIA) 。
1.3 观察指标与疗效评定
观察并记录两组患者感觉和运动神经阻滞起效及完善时间、10个皮区运动和感觉神经阻滞情况、不良反应、术后并发症及镇痛情况等指标, 同时详细记录首次给药时间及剂量, 追加局麻药物时间、剂量及次数。麻醉效果分为优、良、差[2]:优为术中无疼痛;良为术中神经阻滞不完全, 需追加静脉性麻醉药加强麻醉效果;差为术中神经阻滞不明显, 追加麻醉性镇痛药后麻醉效果依旧不明显或改变麻醉方法。对于两组患者术后镇痛镇静评分采用Ramsay评分法观察两组患者镇痛镇静程度, 评判标准[3]:不安静且烦躁者为1分;安静且合作者为2分;嗜睡且服从命令者为3分;嗜睡且可唤醒者为4分;呼唤可醒但反应迟钝者为5分;深睡状态且呼唤不醒者为6分。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0软件处理相关数据, 计量资料数据以均数±标准差 (x±s) 表示, 比较采用t检验。计数资料以率表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组麻醉效果比较
对照组优20例, 良26例, 差9例, 优良率为83.64%;治疗组优22例, 良29例, 差4例, 优良率为92.73%。治疗组麻醉效果显著优于对照组, 且差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 两组术中情况比较
对照组和治疗组平均加药量分别为 (17.3±2.6) m L和 (7.4±3.8) m L, 治疗组显著少于对照组, 且差异有统计学意义 (P<0.05) , 而两组在感觉和运动阻滞起效及完善时间、10个皮区运动和感觉神经阻滞及加药次数等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2、3。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.3 术后镇痛及不良反应统计
对照组和治疗组Ramsay评分结果分别为 (2.02±0.52) 分和 (2.83±0.63) 分, 治疗组显著优于对照组, 且差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表4。两组均未发生血气胸、膈神经阻滞及臂丛神经损伤等并发症。
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨论
臂丛由T1神经的大部分前支和C5~8神经前支组成, 其围绕腋动脉构成内侧束、外侧束和后侧束, 分支主要支配上肢, 部分胸和背部的浅层肌, 主要分支包括肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、腋神经、胸长神经和胸背神经等。通过本次研究, 上肢手术应用连续臂丛麻醉具有麻醉效果显著, 又可连续分次给药而且麻醉药用量少, 还可作为PCNA等优点[4]。
连续臂丛麻醉用于上肢手术与常规臂丛麻醉相比, 可以避免单次大剂量高浓度给药所导致的局麻药毒副反应和脉压变化过大等[5]。连续臂丛麻醉可根据阻滞效果分次加药且麻醉效果稳定[6]。在本次研究中应用连续臂丛麻醉的治疗组麻醉效果评定优22例, 良29例, 差4例, 优良率为92.73%。而且显著优于对照组且差异有统计学意义 (P<0.05) 。应用动静脉留置针行连续臂丛麻醉的方法有很多, 如肌间沟法、腋路法、锁骨上血管周围法。肌间沟处于臂丛神经的较高位置和分支前, 经此入路行连续臂丛麻醉效果较明显。肌间沟法有误入椎动脉、蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能, 易导致霍纳综合症、喉返神经及膈神经阻滞, 应预防和及时处理。行肌间沟法、锁骨上、下法阻滞后患者会出现胸闷, 有导致气胸发生的可能[7]。阻滞前和阻滞后需进行两肺听诊并进行对比, 若患侧呼吸音减弱明显并伴呼吸困难, 应X线检查确诊是否发生气胸。气胸肺压缩小于20%可给氧, 进一步
观察, 待其恢复正常体征。若气胸肺压缩大于20%并有明显症状者应做闭式引流术。术者应熟悉解剖结构, 麻醉时动静脉滞留针进针法应熟练准确, 避免上述并发症的发生[8]。
动静脉留置针较常规臂丛麻醉所用的穿刺针粗, 所以进针时要缓慢, 避免造成神经损伤。在手术结束后将动静脉留置针接镇痛泵行PCNA, 可阻滞交感神经使患肢血管扩张, 有效防止术后因疼痛诱发血管痉挛, 防止血管危象发生, 有利于再植肢 (指) 成活, 提高手术成功率[9]。
使用动静脉留置针行连续臂丛麻醉用于上肢手术安全方便, 麻醉操作简易。但动静脉留置针在进入臂丛鞘时, 因解剖位置的关系, 操作不成熟或不当会产生并发症, 如局麻药误入血管、气胸等, 术后套管因操作不当易折导致局麻药注入困难等, 所以操作要准确熟练、术后护理要到位, 自控镇痛的患者慎用。本次研究两组均未发生血气胸、膈神经阻滞及臂丛神经损伤等并发症。
综上所述, 连续臂丛麻醉应用于上肢手术具有操作简单、可控性强、安全性高、再次加药量少、不良反应少及麻醉效果满意等优点, 可满足各类上肢手术需求, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨连续臂丛麻醉应用于上肢手术与其术后镇痛临床效果及意义。方法 选取拟行上肢手术且ASA分级Ⅰ～Ⅱ级患者110例, 随机分为对照组和治疗组各55例, 对照组采用常规臂丛麻醉, 治疗组采用22G动静脉留置针连续臂丛麻醉。观察并记录两组患者感觉、运动阻滞起效及完善时间、10个皮区运动和感觉阻滞情况、不良反应、术后并发症及镇痛情况等指标。结果 对照组和治疗组的优良率分别为83.64%和92.73%, 两组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;治疗组平均加药量显著少于对照组, Ramsay评分显著优于对照组, 差异均具有统计学意义 (均P<0.05) 。结论 连续臂丛麻醉应用于上肢手术具有操作简单、可控性强、安全性高、再次加药量少及麻醉效果满意等优点, 值得临床推广。
关键词：连续臂丛麻醉,上肢手术,术后镇痛
参考文献
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[2]王新荣, 王坤.上肢手术不同臂丛神经阻滞方法的效果比较[J].中国误诊学杂志, 2008, 8 (23) :5591-5592.
[3]蒋鹏, 赵明, 谢杏英.上肢手术后不同镇痛方法的效果比较[J].江苏大学学报:医学版, 2003, 13 (4) :294-296.
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[6]程俊, 李龙兴, 严达兵.套管针用于连续臂丛神经阻滞26例临床观察[J].遵义医学院报, 2007, 30 (1) :68-70.
[7]张贤军, 陆振华, 柴茂盛.静脉留置针连续臂丛阻滞的临床应用[J].现代中西医结合杂志, 2006, 15 (22) :3113-3114.
[8]刘慧丽, 邓晓明, 黄宇光.连续周围神经阻滞用于术后镇痛的研究进展[J].现代实用医学, 2004, 16 (1) :6-9.
关键词：腹腔镜,围麻醉期,心理护理
病人进入手术室后的安全保障不但与手术者、麻醉师和手术室护士有关, 还与病人自己有关。护理人员能通过沟通, 让病人与麻醉医生配合默契, 对切实提高麻醉的安全性和保证病人手术成功有重要意义。现将妇产科腹腔镜手术病人围麻醉期的心理护理介绍如下。
1 临床资料
我院2008年10月—2009年3月行妇产科腹腔镜手术共53例, 其中子宫肌瘤剔除2例, 输卵管切开取胚术2例, 盆腔粘连松解+输卵管逆行通水31例, 卵巢电凝打孔术10例, 巧克力囊肿剔除术8例;年龄23岁～63岁。对我院53例妇产科腹腔镜手术病人进行有效的围麻醉期心理护理, 病人在麻醉诱导期和复苏期均能非常好的配合医护人员的言语及肢体手势指令, 无一例发生躁动不安、挣扎及病人自行拔除气管导管、静脉留置针等意外情况。
2 心理护理
2.1 麻醉前
2.1.1 术前探视
按手术室整体护理的要求进行术前探视, 向病人介绍麻醉方法、麻醉体位及如何配合, 让病人对整个麻醉过程有一个大概的了解, 减轻其恐惧、紧张心理。给病人解释术前禁食、禁水的原因, 并嘱其去除义齿、重要物品、更换干净的衣服等。对引起病人麻醉后躁动的相关问题, 采取针对性的术前宣教模式 (包括使用文字图片等纸质资料讲解) 。在整个访视过程, 对病人热情, 以增加病人的安全感[1]。
2.1.2 环境准备
病人术前均应用了具有“减少分泌物”功能的一类术前药, 如手术室温度、湿度不适宜时, 易出现口干等不适感。故手术室温度适宜保持在22 ℃～24 ℃, 湿度适宜保持在50%～60%, 光线也应调节至柔和不刺眼为宜。
2.1.3 心理护理
病人术前虽对手术有充分的思想准备, 但真正进入手术室时仍易有紧张及恐惧心理[2,3,4]。护理人员通过询问病人职业、家庭状况、近日进食和睡眠等情况, 与之亲切交谈, 可以有效缓解病人的心理压力。护理人员的举止恰当、操作轻柔熟练, 有利于取得病人配合。对于特别紧张的病人, 还可轻握其手、轻拍其肩膀等。在整个麻醉诱导、插管期护理人员均应陪伴病人身边, 重复访视时针对性的麻醉术前宣教, 对于情绪紧张者有很好的情绪稳定作用。
2.2 麻醉后复苏期
2.2.1 环境准备
麻醉复苏期, 应保持室内安静, 医务人员停止不必要的交谈。注意做好病人身体保暖、遮挡和肢体保护。
2.2.2 心理护理
护理人员在整个麻醉恢复期均应陪伴病人身边, 在确保安全的同时及时实施访视时相互约定的言语及肢体动作。当病人意识逐渐恢复后, 发现自己身处陌生的环境, 尤其带有气管导管和机械通气的病人, 突然发现自己不能呼吸, 无法用语言表达自己的感受, 会产生紧张、恐惧感, 有的病人则开始躁动、挣扎。医护人员此时应守护在病人身边[5], 与病人进行有效沟通, 传递信息, 让病人感到有人陪着, 可以减轻其在恢复期对各种感觉及环境的恐惧和焦虑。可大声呼喊病人姓名, 告知“手术已经完成”“听到医生讲话请眨一下眼睛 (请点点头/请握紧医生的手) ”, 在取得病人配合的反应时, 则进一步使用“对了, 您做得很好”等鼓励性的言语进行针对性的心理疏导, 同时传授必要的麻醉配合相关知识, 如“手暂时不要动, 睁开眼睛, 用力深呼吸”等, 以提高恢复期护理安全质量。
3 小结
麻醉恢复期是停用麻醉药到病人生命体征平稳或清醒的时期, 也是最易发生危险意外的时期。临床病人常出现意识模糊、躁动不安、挣扎、自行拔除气管导管、静脉留置针等情况。心理护理是手术室整体护理的重要环节。新的医学模式强调“以人为本”的服务理念[6], 而心理护理也正是人性化服务理念在手术室护理工作中的具体体现。
在围麻醉期, 护理人员为病人提供人性化服务可缓解由于各种因素引起的不安。通过术前访视及麻醉前后的有效沟通, 病人对麻醉过程有一定的预知反应, 再通过一些有效的护理, 可减少甚至避免病人围麻醉期躁动等情况的发生。
参考文献
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[3]杨跃玲.腹腔镜手术病人的护理[J].护理研究, 2007, 21 (Suppl 1) :136.
[4]蔡伟萍, 黄叶莉.妇科腹腔镜临床应用及护理进展[J].护理研究, 2004, 18 (7A) :1142-1144.
[5]阳爱华.术前访视对子宫内膜癌根治术病人心理应激反应的影响[J].护理实践与研究 (下半月版) , 2009, 6 (6) :89.
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