二甲评审实施方案（共10篇）
实 施 方 案(草案)
医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。我院在1998年荣获二级甲等中医院。近年来，医院加强管理，各项工作均取得了进展，但仍然存在较多方面的不足有待进一步加强。根据国家中医药管理局关于近期启动全国二级中医院等级评审及相关文件要求，经医院院长办公会研究决定，从 年 月 日起正式启动我院二甲评审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照《二级中医医院评审标准》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，提高工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等中医院标准。通过评审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。
二、目标任务
1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争以优异成绩一次性通过二级甲等中医医院的评审。
三、组织保证（领导小组及成员名单附后）
1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各
科室主任、学科主任、护士长各负其责的工作责任制。
2、医院成立领导小组，全面负责二甲医院评审工作的领导、组
织、指挥、协调工作。
3、评审办公室（名单附后）在医院评审工作领导小组的领导
下，负责医院二甲评审的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安
排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信
息，作好上下反馈。
4、评审工作领导小组下设行政财务信息组、医护院感质控组、防保宣传综治组、药品器械耗材组等4个工作组（名单附后），每组分别由院领导牵头负责，依据《二级中医医院评审标准》（201
2年版），按照二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实
施、评价等工作。
5、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工
作安排和要求，及时进行布署、落实。加大督促指导、检查考核力
度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负
责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应
会等准备工作，积极做好迎评工作。
7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审工作中起模范
带头作用，团结全院职工，为迎接二甲评审工作作出贡献。
8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种
形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。
9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院
阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇
报工作进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员阶段（2012年月日-日，共天）
1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对我院发展的重
要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职
工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工
作。
2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比
梳理，落实措施，做好自身及分管科室的评审工作。
3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做
好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安
全及科室管理工作。
（二）自查自纠阶段（201年月日-日，共天）
1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，分分必
争。并将自查自纠结果上报评审办公室。
2、评审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲评审领
导组审阅，领导组进行讨论提出整改计划。
3、评审办公室拟定具体整改计划书，发放至各职能部门、各科
室，进行实施。
（三）实施阶段（201年月日至月日，共天）
1、各职能部门要加强检查考核。各职能科室要根据评审标准和
整改计划书，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考
核力度，抓紧抓好落实各项工作。
2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照评审标准和
整改计划书，认真落实，确保评审通过。
（1）各科室的工作小组要把本科室、本专业要求的全部标准排
项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期
完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议
及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报评审办公室
统一组织协调解决。
（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全
过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。
3、医院二甲评审办公室要按照评审标准和整改计划书，定期组
织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。
4、各职能部门、各科室要进一步规范、完善各类资料，时间涵
盖为2010年、2011年、2012年三年，应有详实的原始材料作支
撑。
（四）模拟试评阶段（201年月日至月日，共天）
1、上述工作完成后，可根据实际情况自行邀请上级医院有关专
家来我院模拟试评。
2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅
速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和
精湛的技术，迎接评审委员会领导和专家的考核评审。
五、重点要求
1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继
续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面
工作，持续改进工作中的不足。通过二甲评审，按照标准要求理顺
并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲评审工作纳入综合目标管
理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行布署、落实、指导、总结，每周有督查考
核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲评审办公
室，工作总结中要反映出评审工作的内容与进展情况。全院工作人
员在评审工作中的表现要按照医院《绩效考核方案》进行严格考
核。全院中层干部在评审工作中的表现，严格与干部岗位绩效挂
钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行
严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体
和个人予以表彰奖励，并设立二甲评审工作专项奖励基金元。各
项得分率大于90%科室，按科室得分进行排位奖励；反之，将予以
处罚。
3、宣传到位，齐心协力。这次二甲评审工作坚持“谁主管，谁
负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室
评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履
行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于
工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心
工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院
实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态
度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保二级
甲等医院评审工作顺利通过。
附件
中医院二甲评审领导组
组长：
副组长：
成员：
下设：四个小组，分管院长任组长 医护院感质控组成员：
行政财务信息组成员：
防保宣传综治组成员：药品器械耗材组成员：
二甲评审办公室
办公室主任：
办公室副主任：
成员：
办公地点设在院办室，电话：0553-8811210
近日, 邵阳市卫计委派中医专家组一行5人, 来到隆回县中医医院进行二甲持续改进评审工作, 并于当日下午在门诊五楼会议室参加了“隆回县中医医院二甲持续改进评审反馈会”。
反馈会上, 中医专家组成员针对该院持续改进过程中做得好的方面给予了肯定, 如针灸推拿科、骨伤科、内科、外科、急诊科、妇产科、手术室、供应室等科室在开展中医特色治疗、辩证施治、优质护理、合理用药、控制院感等方面取得了明显的实效, 病人的满意度提高了。特别表扬了针灸推拿科全体医护人员全面落实了在院病人及门诊病人的中医药特色疗法, 效果甚佳。点名赞扬了影像科科长阳光兵带头钻研专业知识及技能, 取得了骄人的成绩。同时, 对存在的不足提出了建设性的意见, 如辩证施护方面要坚持每月做一次中医药特色治疗与护理项目的统计及效果评价, 并进行半年小结、全年总结, 以便能一目了然地看出辩证施护方面到底做了些什么, 效果如何。
反馈会由隆回县中医医院党总支部书记刘子山主持。该院班子成员及各科科主任、护士长到会听讲, 并认真做了笔记。刘子山书记代表全院医务人员在会上表态, 决心以这次评审反馈为契机, 扬长避短, 更好地发挥中医药特色, 为老百姓提供价实惠有效的中医药服务。
【关键词】施工企业；合同评审；实施
一、施工合同评审的目的
施工合同评审是为了在投标前，正确理解发包人、相关方对工程项目的要求和期望，确保企业的能力满足发包人、国家法律、法规要求，包括明示或默示的，识别并预防合同风险。在施工合同签订之前，对合同的可信性、可操作性、合法性和抗风险性进行审核，为合同的履行奠定基础。
二、施工合同评审的准备
1.评审阶段与时机
施工合同评审包括投标阶段评审和合同签订阶段评审。投标阶段一般是在招标文件规定的投标截止日至少十个工作日前开始；合同签订阶段（含直接发包、议标工程施工合同签订）则是在收到中标通知书并合同文本起草后两个工作日内开始；重大合同变更（不含合同约定的设计变更等），在变更或补充协议谈判之前。
2.评审方式及选择
评审方式由评审组长根据合同金额的大小、项目的特点、评审阶段的不同灵活选择，不同评审方式之间可以相互转换。
评审方式主要有：①部门会签评审：指合同评审部门将评审文件分发给各相关专业部门，由其在规定时间内将评审意见以书面形式反馈给合同评审部门，合同评审部门汇总、整理形成合同评审报告并经相关专业部门会签。②会议集中评审：指由相关部门（或人员）共同参加的以集中会议形式对评审文件进行评审。个别评审人员无法参加会议时，可将评审意见以书面方式提交至合同评审部门。
3.评审组织
应成立相对固定的合同评审组，对施工合同各阶段实施评审，评审组的日常工作由合同评审部门负责。评审组设组长一人，实行组长负责制，组长由评审部门负责人担任。评审组至少应当由具备或了解市场开发、工程预决算、项目施工、工程技术、财务、物资采购与管理、质量、职业健康安全与环境、人力资源、合同法律等相关专业知识的成员组成。
4.评审通知
在不同评审阶段，相应责任部门或人员应及时通知评审部门组织合同评审。评审实施前，评审部门应当做好准备工作，采用会议、会签方式评审时，应及时将有关事项通知参评部门或人员。
三、投标阶段合同评审的实施
投标阶段评审仅存在于业主以招标方式发包工程的情形，除此之外的其它发包方均不涉及该评审。
1.评审要求与目标
投标阶段合同评审，是施工合同评审环节的重中之重，评审、决策工作的好坏直接影响到企业是否中标。切不能因为投标时间紧而粗略浏览，更不能为了中标而不考虑企业实际情况盲目承诺，要认真地对标书进行“审题”，读懂发包人的要求，做到“切题准确”，不“偏题”，对于模糊不清、模棱两可的地方要澄清，使问题明了化，提前发现存在的问题和项目实施的风险，减少合同纠纷的发生，并结合企业自身优势及竞争对手的情况，制定切实可行的投标策略。
2.评审顺序
（1）项目主体考察：项目主体是指项目投资方或者发包人。有些施工企业认为建设单位是上帝，往往忽视对合同主体资格的审查。有时为了促成合作或者碍于情面，往往是“走过场”，这样的做法容易导致主体缺陷而使合同归于无效或难以履行，达不到预期目的。因此必须重视合同主体资格的审查。在评审时，重点关注项目主体的合同主体资格；项目主体商业信誉；项目主体履行能力，包括：近年来财务状况和本项目资金的来源；项目主体的工作语言（无涉外因素时可无需考虑）；项目主体对合同适用法律和仲裁的要求（无涉外因素时可无需考虑）；项目主体对保函的要求；项目主体对违约责任、索赔的要求。
（2）项目客体考察：项目客体即工程项目本身。在评审时，要重点关注下列方面：项目投标报价要求；项目的专业组成、相应的施工技术；项目的质量标准；项目建造期间的HSE标准和要求；项目建造需要的施工设备及其要求；项目工期要求。
（3）项目客体周边环境考察：项目客体周边环境是指项目所在地的市场环境、人文环境、法律环境和政治环境。评审时重点关注：项目所需资源的供应和保障能力、资金支付方式、市场变化趋势、当地人的商业信誉、政府的工作效率和透明度、法律环境和政治环境、竞争对手在本项目中的优势/劣势分析。
（4）特定相关方需求的识别和理解：特定相关方是指与工程项目有利害关系的个人或团体，评审时应关注“识别、理解并确认相关方需求和期望，尤其是对环境保护方面的要求”。
（5）企业能力和需要完善的方面，如企业满足项目要求的能力和需要完善的方面是指企业在满足项目要求方面目前已拥有或者未拥有的能力。评审时重点关注：人力资源状况；技术水平；施工设备资源状况；采购能力；资金供应能力；资源利用、风险识别、危机处理能力。
（6）投标风险的识别、评价：风险的识别包括了：技术风险、资源风险、财务风险、政治和法律风险等。对于风险的评价主要分为高、中、低三级。
高度风险等级大致包括：①企业现有技术水平暂时无法满足发包人、国家标准规范对工程质量、进度、安全、健康、环保标准要求，且无法完善的；②企业可支配资源不能满足发包人、标准规范对质量、进度、安全、健康、环保要求，且无法完善的；③发包人有以下情形，如经营状况严重恶化、转移财产、抽逃资金，以逃避债务或者其它丧失商业信誉行为、有丧失或者可能丧失履行债务能力的其他情形等。
中度风险等级大致包括：①企业现有技术水平无法达到发包人、国家标准规范对工程技术、质量、进度、安全、健康、环保标准要求，但可以完善的；②企业可支配资源不能满足发包人、标准规范对工程技术、质量、进度、安全、健康、环保要求，但可以完善的；③发包人经营状况、商业信誉、履行债务能力一般；④政策、法律限制但不禁止该类工程项目发展，或者合同条件虽然苛刻，但不够成法律上的显失公平，可通过合法途径规避。
低度风险等级大致包括：①企业现有技术水平达到发包人、国家标准规范对工程技术、质量、进度、安全、健康、环保标准要求；②企业可支配资源能满足发包人、标准规范对工程技术、质量、进度、安全、健康、环保要求；③发包人经营状况、商业信誉、履行债务能力良好；④政策、法律鼓励该类工程项目发展，合同条件基本公平合理。
对于不同的风险控制方法也不同，应体现“有选择投标的原则”：①高度风险：“不参与投标”；②中度风险：投标时提出偏离项，并预先拟定风险防范、监控措施；③低度风险：按照招标文件投标。
四、合同签订阶段合同评审的实施
投标人在获得中标通知书后，合同评审部门组织相关专业部门进行合同签订前的合同评审工作，要给合同多挑刺，挑刺实际就是风险识别，察觉隐患，防止盲目签订合同，从而规避合同带来的风险。
1.评审目标、要求
发包人及相关方的要求得到合理的约定；前后表述不一致的合同要求已明确（如有）；设定风险规避方案。
2.评审内容、顺序
在投标阶段《合同评审报告》、投标书及投标承诺、中标通知书基本内容的基础上，评审时应重点关注如下：技术条款；质量与验收条款；安全施工；工期与进度条款；工程变更条款；合同价款与变更、结算与支付；材料、设备供应；违约责任、索赔、合同解除、争议条款；合同条款的合法、规范、逻辑严密性及法律风险。要审查合同主要条款是否完备、明确，具有可执行性。评审部门要根据自己的职责和掌握的企业资源情况对合同条款进行甄别，确认是否齐备，表述是否清楚可行，企业现有资质能否满足，并列明应注意事项。
五、结束语
综上所述，施工企业必须通过实施投标阶段和合同签订阶段的合同评审工作，全面分析研究招标及合同条件，分析工程项目实施过程中面临的各种风险，才能避免施工合同的“先天不足”，规避施工企业在项目实施过程的风险，有效维护企业的自身权益。
参考文献：
[1]张玲，胡广跃.浅谈投标阶段的合同管理.价值工程，2011.2
第一部分
第三章：临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
根据国家中医药管理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，基本能满足临床需要，并且科室均已按照要求合理命名。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
我院临床科室的建设均按照国家中医药管理局有关《中医医院临床科室建设指南》要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未达到70%外，其他各科均已达标。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对住院优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。
我院已于2009年已颁布有关在各临床科室制定常见病及优势病种诊疗方案，并在临床中已实行。经过近几年的不断总结分析、评估和改进优化，现已接近合理及成熟，并已2011年经医院管理年的检查通过。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
我院于国家中医药管理局2010年10月颁布《临床路径管理指导原则（试行）》文件后，就成立“临床路径实施技术管理小组”，经过考察及酝酿，于2012年7月我院正式出台《关于在我院开展临床路径管理实施细则的通知》，于2012年8月1日正式开始临床路径的工作。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的文件精神，我院严格执行《中医病历书写基本规范》要求，每年医务科及科教科在新员工培训和实习生讲座均把《中医病历书写基本规范》列为必讲的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院所有临床医生、实习生均熟练掌握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监督以提高病例、处方书写质量。
六、严格执行《中成药临床运用指导原则》。
中成药是临床中较常用的制剂。中医药事委员会根据临床需要的原则，严格把关挑选合格的中成药。临床中严格根据中医辨证的原则合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反馈机制，及时将有关中成药的不良反应总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监督中成药在临床中合理安全地使用。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育，八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
第四章：重点专科建设
一、地市以上重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的 中医药特色优势。
三、在国家中医药管理局印发的治疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学说经验继承工作，培养专科学术继承人。
五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
第二部分
第二章：患者安全
一、建立查对制度，识别患者身份。
二．确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
四、防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮的发生。
第三章：医疗质量
一、医疗质量管理与制度
（一）建立医院、科室的医疗质量管理体系，院长为医疗管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程中，为院长决策提供支持。
（三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
二、医疗技术管理
（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、换领流程。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床运用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床运用新技术按规定报批。
（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应的措施降低医疗风险。
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床质量需要，能提供24小时的急诊检验服务。
2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3.有具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。
4.检验报告及时、准确、规范、严格审核制度。
5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和治疗控制指标，开展治疗管理工作，所有poct项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
（二）医学影像治疗管理
1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时激战影像服务。
2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4.制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、及工作人员执业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。
3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
4.手术预防性抗生素应用的选择与使用符合规范。有手术抗菌素应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
手术的全过程和术后注意事项及时、准确的记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。
（二）麻醉治疗管理
1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的选择）。
4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单中。
（三）感染性疾病管理
1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全吃软饭并防治与应用感染组织架构，完善管理制度并组织实施。
2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。
3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处置废物。
4.开展对传染病的检测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
（四）输血管理与持续改进
1.具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确保输血安全。
（五）医院感染管理
1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配。
2.开展医院感染防控知识的培训与教育。
3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。
5.制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。
6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。
7.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
五、病历（案）治疗管理
（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写疾病规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
（二）按规定保存病历资料，保证科获得性。
（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
今天院领导安排我在会上发言，让我谈一谈对医院二甲评审工作的态度和决心。一方面让我感觉到是院领导对我们评审办工作的肯定，另一方面，也让我深深的感觉到这件事情的责任是多么的重大。对于二甲医院的评审，对于我们来说既是机遇又是挑战，我们没有时间去选择，也没有选择的可能。摆在我们面前的只有一条路，那就是迎难而上，用我们的实际行动去回答，因为再多的豪言壮语、表面的东西、与不切实际的空想都没有任何的意义。我们要实际行动起来，负责全院评审工作的组织协调和工作制度，负责联络、指导各职能科室和临床科室完成医院评审任务，并定期督查医院评审进展情况，协调解决评审准备工作中存在的问题。把这件事情当成医院和我们人生的一个新的起点，在院领导的正确领导下发挥我们的光和热，我相信经过大家共同的努力，我们终将会收获“二甲评审”工作丰厚的成果。
谢谢大家！
评审办
一、第一部分第三章临床科室建设，第四章 重点专科建设，全部由科室准备，对照各项标准整理13--15年三年资料，科室所整理材料有科主任把关，把关通过后电子版上交医务科。
二、涉及到抽查病历的条目，由科室提供需要抽查的病历号，上报病案室，病案管理员找齐病历通知科室取回自行整理。
三、第二部分
第三章 医疗质量3.1.1需要有科室每月的医疗质量监控记录，表格模板上传到医务科邮箱，各科自行下载整理材料。
四、第二部分
第三章 医疗质量 四
（一）手术治疗管理
3.4.1.2抽查3份手术病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手术病例
3.4.1.4 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范，抽查近1年3份手术病例（不同科室）
3.4.1.5.1 术后首次病程记录于术后即时完成，抽查近1年3分手术病例（不同科室）
3.4.1.5.2 手术后标本的病理学检查，肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。抽查近1年3分手术病例。以上需提供病历由外科、骨科、妇产科负责提供并整理。
四
（二）麻醉治疗管理部分抽查的手术病例由麻醉科提供整理。
《二级中医院评审标准实施细则》电子版科室可从医务科邮箱自行下载，对照整理。
为激发广大青少年对航天科技的兴趣，培养青少年创新精神和探索实践能力，推动青少年科普更快发展，此次探梦“天宫”—青少年科学实验搭载方案评审活动是继去年开展的“希望一号”搭载方案征集活动后，又一个在青少年中广泛开展的搭载征集活动。征集活动自2010年10月30日开始，至2011年2月28日截止，共征集到来自北京、上海、天津、重庆、山东、山西、陕西、安徽、四川、海南、貴州、江苏、浙江、江西、宁夏、新疆等省市的113所中小学校方案2956个，其中小学组1516个，初中组1193个，高中组247个，涉及物理、化学、生物、植物、材料、生命科学等领域。
中国载人航天工程副总设计师、特级航天员、航天专家等12位专家组成的评委会根据提交方案的科学实验意义，方案的创意性、完整性，与实验装置重量、体积的优化协调因素，以及符合目标飞行器载荷和安全性等要求，对小学组、初中组和高中组的参评方案进行了评审，并分别评出一、二、三等奖共计174个，并从中评出5个搭载候选方案。
据悉，活动组委会今年还将举办全国青少年载人航天科技知识竞赛、“院士、专家航天科普校园行”和青少年航天科技体验营等一系列航天科普活动。
1、医院精神：医院精神是医院在交往实践中产生又在交往实践中表现出来的一种精神状态。它是医院员工价值观念、理想信念、道德规范、行为准则、工作作风等多种因素相结合的产物是医院员工在长期的交往实践中产生的群体意识，这种意识的形成必须是在一定的条件下，经过长期的打造、磨合并得到大家一致认同、自愿身体力行的。医院精神体现着符合卫生行业特点的职业道德和价值取向，反映医院工作宗旨、发展方向和服务理念等综合意向如治病救人、救死扶伤的天职，精益求精的敬业精神，全心全意的服务理念等。
2、患者的权利与义务： 患者的权利： 1.享有人格尊重权、个人隐私、人格尊严及信仰得到尊重
2.享有知情同意权，有权知道自己的病情、治疗计划及结果，治疗药物名称、治疗作用、用法用量及可能产生的副作用，规定的医疗、护理服务项目及收费标准 3.享有参与选择权，面对医生同时提出的几种不同治疗方案，有权要求选择权，面对医生同意提出的几种不同治疗方案，有权要求选择最适合自己的治疗方案。4.享有隐私权，医院将对您的病情资料予以保密，但医疗质量检查、保护国家和公共卫生利益需要等情况除外。5.享有投诉，如果您对医院的服务有意见，可以到公共卫生楼投诉。患者的义务： 1.提供自己真实的病史，不能隐瞒病史。由于隐瞒病史而发生的医疗事故应该有患者来负责。2.医院是一个公共场所，要遵守医院的规定和秩序。3.配合诊断和治疗，遵从医嘱并配合完成取得您同意的诊疗措施。4.按时足额缴纳医疗费用并按医嘱出院。5.每个患者的诊疗是一个系统工程，医务人员的工作非常辛苦，请您尊重医务人员。
3、三好一满意： 服务好、质量好、医德好、群众满意
4、评审办公室资料员职责： 1协助负责定期编发评审工作简报 2负责文稿起草和情况综合，做好会议记录 3负责评审工作资料的收集、整理、归档 4负责资料打印装订 5下发各类通知、简报、通报
5、三基知识： 三基：基础理论、基本知识、基本技能 三严：严格要求、严密组织、严谨态度
6、核心制度： 1首诊负责制度 2三级医师查房制度 3分级护理制度 4术前讨论制度
5疑难病历讨论制度 6死亡病历讨论制度 7危重病人抢救制度
8手术分级管理制度 9查对制度 10病历书写管理制度 11交接班制度 12临床用血管理制度 13会诊制度 14医疗技术准入制度 15医患沟通制度 16转院转科制度 17手术安全核查制度
7、危急值处置流程 1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危急值结果登记本”》上详细记录。2临床科室街道“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程记录接收到危急值检查报告结果和诊治措施。3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告（接收）、谁记录”的原则。4“危急值”报告对象是各科室患者、重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。5“危急值”报告科室包括：检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、心电图等医技科室。对危急值报告的检查制度，规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置，报告的情况，提出改进的要求。上报医务部。6危急值的定义进行不定期的维护 1）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。2）医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留 3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。
8医疗安全（不良）事件发生 见下图：
医疗安全（不良）事件发生 科室主任 网 书紧络面急 直报电报 告话 医务科 与医疗安全（不良）事件相关职能部门
9、传染病上报程序及管理要求上报程序 门诊医生将当日发现的传染病及时填写上报卡，将填写好的上报卡及时交给专科分诊护士，进行登记后送传染病网络直报出，每日6点半点以前。（现开展阳性病人登记制度）病房经管医生发现传染病病例在规定的时限内填好传染病上报卡，由信息科当日收取，交医疗管理部在规定的时限内进行网络直报。传染病上报采取首诊负责制，凡是自己第一次诊疗的传染病病人，都必须填写上报卡。科室要有登记制度（法定传染病登记、交接登记）
传染病的种类 传染病分为甲、乙、丙三类： 甲类 2种 鼠疫、霍乱 乙类25种（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲类管理）丙类11种（新增手足口病为丙类）上报时限
甲类2小时；乙丙类24小时。
传染病报告在各级医疗机构的流程是： 接诊登记—→诊断→辅助检查→填卡→审核→录入。病例分类 疑似病例：医生根据病人症状、体征、和一般非特异性检查（如查体、血常规、尿常规、X线检查等）不能做出诊断时选择。（7天内要确诊）病原携带者：责任报告单位的实验室或在健康体检过程中检出传染病病原，但受检者无明显症状、体征时选择。乙肝上报要求 要求准确写清乙肝病人或乙肝携带者，病原学检查阳性，无肝功能异常填病原携带者，病原学检查阳性伴有肝功能异常，填写乙肝病人 报告卡存在具体问题 填报告卡不够认真，漏项多，合格率还需进一步的提高。地址不详细 未按规定时限上报 漏报现象（明显减少）字迹不认真 没有签名、没日期 填卡要求
（一）联上报卡填写要字迹工整，认真不能有漏项； 系方式及地址填写要详细，市区要填写到小区楼、栋号门、牌号，团场要写到连队。要写患者的电话号码，原则指病人发病时居住地，如单位、学校、建筑工地等有利于卫生防疫机构进行流行病调查； 15岁儿童要求填写家长姓名；幼托儿童、上学学生要写清幼儿园名称和学校名称 报告卡带“ * ”部分必须填写； 详细、准确填写病例分类；（以阐述）订証报告的填写（填写错误、诊断错误、病人死亡时填写）一张报告卡只能填写1种传染病 发病时间填写本次就诊时间 诊断时间填写本次就诊确诊日期 结核病的管理 流程（1）首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。（2）对接诊的可疑肺结核可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查（3）对确诊病人转诊（4）医疗机构要建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本、住院登记本、药房抗结核药发放登记本、全院肺结核病人疫情报告登记本及转诊登记本。发现肺结核病例或疑似病例，在填写传染病上报卡的同时，填写《肺结核病人或疑是肺结核病人转诊单》一式三份：二份和传染病报告卡一起送传染病防治管理部门：一份由交病人携带，到指定的结防机构就诊后，用于病人转诊数据到位数据统计，院感办每天核查科室疫情报告和转诊情况，及时进行网络直报确保信息的准确和完整性。
结核病的最新要求
1、活动性肺结核要上报、转诊
2、活动性结核性胸膜炎要上报、转诊
3、陈旧性肺结核钙化、纤维化不上报、不 转诊 4、15岁以下儿童疑似肺结核要先做PPD实验强阳性者，再进行拍片检查。结核病的管理 考评方法 门诊日志、放射科阳性登记、出院病人登记本、实验室痰检情况，痰检率90%（可发现漏报、漏登、漏转等）（2）评价指标 医疗机构结核病发现病人报告率、报告病人转诊率、转诊到位率。
院长牛淑乔
同志们：
今天我们在这里召开“深化管理，迎接
二甲医院评审誓师动员大会”，既是出征会又是誓师动员会。今年我院诚聘河北大学附属医院杜长江院长、赵庆春主任、高丽梅主任来我院指导二甲评审工作，近期以来围绕二甲评审建制度、定措施、抓培训做了大量工作，为二甲评审工作顺利完成奠定了基础，在此我代表曲阳县人民医院全体员工向杜院长、赵主任、高主任表示热烈欢迎和衷心感谢！
二甲评审摆在我们面前的是“路漫漫其
修远兮”，但我相信只要我们全院上下团结一心、克服困难、励精图治，一次通过评审的目标一定能够实现。
今年恰逢我院成立68周年暨成功改制
十周年，回顾十年风雨历程，我院各项工作 1
取得了可喜的成绩，医院管理水平明显提高，医疗服务质量明显提升；医德医风明显好转；人才队伍建设得到加强；就医康复环境得到改善；这些成绩的取得是全院干部职工辛勤付出的结果。在此，我代表院领导班子向大家道一声“辛苦了”。
这一切都为我院等级评审准备工作积
累了宝贵经验，打下了比较坚实的基础。但是就我院整体来看，还存在不少问题，如基础设施比较落后，不能满足患者需求；处方及病历书写不规范，质量待提高；服务意识及医患沟通技能不到位；各科工作发展不均衡，个别科室、个别人员认识有差异，重视程度不够，在科室管理上要求低，有疏漏，仍然停留在一些基本的经验管理的水平上。因此，我们必须付出艰苦的努力，才能完成等级医院复审任务。
下面我对二甲评审工作的组织实施提
几点要求：
一、统一思想，提高认识，明确“二级
甲等医院评审”活动的意义。
开展二级甲等医院评审活动，是积极响
应卫生部公立医院改革目标的重要举措，旨在围绕医疗体制改革中心任务，稳步推进各项医疗服务监管工作，全面提升医疗质量及医院管理水平，适应社会发展，满足患者需求，创立二级甲等医院关系到医院的长远发展，关乎全院职工的切身利益。二级甲等医院不仅是一个称号，更是一个医院硬件、软件等综合实力的体现，是医院能力和技术的缩影，是衡量医院管理水平、业务技能、专业人才、设备设施等社会信誉度的标志。迎审创建工作是我院今年下半年工作的重中之重，对于加强科室管理，保障医疗安全，促进服务质量，提高技术水平，增强服务功能，树立医院品牌形象，提高医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。高分通过二级甲等医院评审，是我院进一步奠定曲阳龙头医院的基础，更好地服务曲阳建设，造福曲阳人民为战略目标的明确要求和必由之路。因此，扎实做好二级甲等医院评审工作，促进医院发展，提升医院影
响力，保障人民身心健康，建设幸福曲阳的必然选择。
二、加强领导，确保二级评审活动取得
成效。
各部门、各科室要积极行动起来，各负
其责，齐抓共管，形成依靠群众积极参与的工作机制，不仅将我们的“软实力”发挥“硬效应”，还要将我们的“软实力”打造成“硬工程”和“优质工程。要确保二级评审活动取得成效，须做到九字方针：高（高度重视、高标准要求）、大（大规模、大气派，举全院之力）、全（制度全、职责全、组织机构全、全员动员、全力以赴）、学（学习先进市县经验，营造学术氛围）、新（与时俱进，新思路、新方法、新点子、新出路）、精（精心组织、精心准备）、细（工作要细、细节决定成败）、严（从严要求，不马虎、不松懈）、实（求真务实）。
三、紧扣标准，突出重点，落实责任与
奖惩，确保评审工作取得圆满成效。
全院干部职工要熟知“二甲”医院评审的评分标准，它涉及医院的每一个岗位，每一个部门，每一个人。所以我们一定要认真学习、深刻领悟评审标准中的内涵要求并逐条落实到位。医院将依据《河北省二级综合医院评审标准实施细则》的要求，本着全员参与、院科两级负责制和实行责任追究制原则，将把项目任务及评审分值予以分解、细化，将标准中的各个项目逐条分解落实到科室，并列入科室综合目标责任考核中，落实到人，一级对一级负责；院部将与科室签订二甲医院评审工作责任书，实行责任追究制，确保此项工作顺利进行。各科室要反复组织本科室人员认真学习、研究、讨论标准，通过学习讨论，一要明确标准的基本要求、主要内容、分值、检查方法和扣分标准等情况；二要明确我们的差距，哪些已经达到，哪些目前还达不到，哪些通过努力能够达到。三要明确如何努力，怎么做，应该采取什么措施才能达到目标。只有做到这三个明确，我们才能胸中有数，有的放矢。
在评审工作中，各科室负责人要切实负起领导和组织责任，要将此项工作摆上重要
日程，凡科室工作推进缓慢、措施不力的，第一个要追究的就是领导责任。在评审工作过程中，如若出现工作不力，态度不积极，推诿不主动承担任务和责任的科室和个人，由院部提出警告、对其进行诫勉谈话并处以扣发奖金处理。二甲评审工作取得圆满结束后，我院将召开表彰大会，对表现突出的科室或个人给予表彰和奖励；对敢于担当，表现出色的干部职工给予提拔和重用。
2、2.4.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者）。
3、2.4.2.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续）。
4、2.4.2.2A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（为患者提供入院、出院手续个性化服务和帮助）。
5、2.4.4.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务）。
6、2.4.5.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施知晓度）。
7、2.5.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医）。
8、2.5.2.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目）。
9、2.5.3.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意）。
10、2.6.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务）★11、2.6.2.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录）。
12、2.7.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。）★13、2.7.1.2B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（妥善处理医疗纠纷）。
14、2.8.1.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（为患者提供就诊接待、引导、咨询服务）。
15、2.8.4.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有保护患者的隐私设施和管理措施）。
16、3.1.2.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作）★17、3.1.3.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度）。
18、3.1.4.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。
19、3.2.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（按规定开具完整的医嘱或处方）。
20、3.2.2.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程）。
21、3.2.3.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有危急值报告制度与处置流程）。
22、3.3.1.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术患者术前准备的相关管理制度）。
23、3.3.2.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术部位识别标示相关制度与流程）。
24、3.3.3.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术安全核查与手术风险评估制度与流程）★25、3.4.1.1B职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施）。
26、3.4.2.1B职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求）★27、3.5.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。
28、3.5.1.2B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”）
29、3.5.2.1B.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认）
30、4.1.2.2B依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。（医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中各发挥各自作用）
31、4.2.2.2B院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）
32、4.2.2.3B对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。（有临床技术操作规范和临床诊疗指南）
33、4.14.2.6A职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。（落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性）
34、4.18.1.1B职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）
35、4.18.1.2A职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）
36、4.18.3.1B职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理）
37、4.19.6.1B职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。（用抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度）
38、4.23.4.2C职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。（有病历质量控制与评价组织）
39、5.5.1.3B职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。（手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案）
40、6.2.2.3B对目标责任的落实情况有定期督导检查。（加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制）
41、6.4.3.3C有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。（实施卫生技术人员继续教育制度）
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