护理记录单

护理记录单

护理记录单 篇1

手术后转入患者：患者术毕返

ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。

手术后： 调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓励咳嗽

患者夜间

断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。

拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。

新入患者：患者以

为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入

套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相关检查，于

日在全麻下行、术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于

时离开监护室。

自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。

死亡小结：患者于

1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行

术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。

呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。

动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部

无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。

IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。

气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。

胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流

通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防

引流管脱落、扭曲及受压。医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎，患者未诉不适。

留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。

患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。

皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。

患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。

患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。

烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml／h经微 泵泵入。患者呈镇静状。

各种微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入

米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入

胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入

芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

各种手术名称

PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术

MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术

心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术

体-肺动脉转流术 B-T术

肺动脉束窄术

护理记录单 篇2

1 心脏专科急诊抢救护理记录单的组成及其使用方法

心脏专科急诊抢救护理记录单, 见表1。

1.1 抢救记录眉栏部分包括床号、姓名、病案号、性别、年龄、诊断、入院日期、时间, 如实完整填写所有项目, 入科方式和转归在相应的选择上打“√”即可。

1.2 表格部分将心脏专科急诊抢救中常见的急救处置、急诊检查等项目罗列, 采用直接打“√”的形式, “呼吸机”栏将模式以及常见调节项目列出, 抢救时直接填写数据即可。

1.3 将疾病观察要点排列在一起, 直接填写观察结果和测量数据即可。

1.4 将心脏专科急诊抢救中常用的静脉推注药物一一罗列, 抢救时直接在相应的药物栏填写剂量即可, 再将常见配泵药物一一罗列, 配泵药物的泵入速度直接在记录栏以简写符号 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 注明即可。如遇某些抢救用药在本表格中未涉及者, 直接在“药物静脉泵入”栏下面书写并注明药物泵走速即可。

1.5 抢救结束后, 抢救医生护士共同签名, 再次核对。

2 优点此急救护理记录单较好地体现急诊科的特色[3], 为临床、科研、教学培训提供了极为便利的原始资料。优点如下:

2.1 记录内容全面, 重点处置内容不会遗漏, 急救措施一目了然, 危机值可进行标注, 做到及时反馈, 保证治疗护理的连续性。

2.2 护理记录单90%内容采用打“√”的形式完成, 需要文字书写的内容少, 几乎与抢救工作同时进行, 符合护理记录书写要求。方便护士快捷记录, 避免以往繁琐的文字书写, 可节约时间用于患者抢救和病情观察, 真正做到把时间还给护士, 把护士还给患者。

2.3“呼吸机”栏将模式以及常见调节项目一一列出, 抢救时直接填写数据即可, 简单易掌握且一目了然, 让护士有更多的时间实施其他护理措施, 提高工作效率。

2.4 抢救医生护士签名, 再次核对, 有效避免遗漏抢救中执行的口头医嘱, 保障了患者的安全。

急诊科作为医院的服务窗口, 其专业的高风险性和特殊性常常是医疗纠纷的高发区, 护理记录也更具有特殊的法律意义。心脏专科急诊患者起病急、变化快、短时间内抢救处置措施多, 尤其是遇到批量抢救时, 护士没有充足的时间记录护理操作。以往回忆性的抢救护理记录在时间上不符合要求, 亦不能满足急救患者和家属的要求, 且回忆性记录容易遗漏护理措施, 成为医疗纠纷的难点, 不利于医疗纠纷的举证。本心脏专科急诊抢救护理记录单简洁实用, 省时省力, 避免了以往抢救记录总是写“回忆录”的局面, 增强医护配合, 有效促进急诊抢救护理质量的提高。

参考文献

[1]张亚卓, 周枫, 赵文静, 等.应用行为科学方法提高急诊护士执行素质[J].中华护理杂志, 2007, 32 (8) :462.

[2]董彩琴, 李建新.基层医院护理记录现状调查与对策[J].护理研究, 2004, 18 (8B) :1689.

护理记录单 篇3

【关键词】 神经内科 护理记录单 管理体会 缺陷与对策

【中图分类号】 R248.1 【文献标识码】 A 【文章编号】：1671-8801（2014）03-0156-01

护理记录单是护士对病人的临床反应情况做出的最开端、最基本的记录，这不仅可以反应一个医护人员自身的素养水平、其书写能力、应变能力、和临床的护理能力，更能反应其所在单位即其所属医院的整体医疗水平和员工素质，现在笔者会对300个抽样神经内科患者的护理记录单进行总结和管理，并谈出体会。

1 方法

随机抽取2013年1月份到12月份曾在我院神经内科住院的患者共300份，检查患者的体温单、护理记录单等相应记录，一般患者的护理记录单为198份，重症患者的护理记录单为102份，以此来检验管理。

2 主要问题

总体来讲，护士在填写护理记录单都能做到认真负责，对患者也有一个及时的检查和详细的记录，懂得照顾病人，及时与病人沟通，及时记录，及时反馈。但是在工作中仍有一些瑕疵和不足：

2.1 体温单：刚入院的患者，未能进行及时的提问测量，对体温幅度有一定变化的，未能进行跟踪测量；体温单上的血压，体重栏出现了空栏、漏记的现象，没有按照正常的护理要求按时测量；体温单上日期、住院天数等常识性、基本型的问题没有准确填写。

2.2 医嘱单：在医嘱单上，出现较多的是代替签名的现象，不如值班人员或其他班次的代签，都是不符合要求的；医嘱单有时间上要求的，未能按时送到或传达到，耽误时间很长，容易造成不应该出现的医疗问题，；在医嘱单上，也有可能出现忘记签名的问题。

2.3 护理记录单：这就谈到了最重要的护理记录单的问题，在护理记录单中常出现的问题有：

护理记录单并未能根据医嘱单、体温单的情况做相应的记录和反馈；

对于患者的病情并未能做出专业的考量，并未运用专业术语详细的记录病情，遵照医生的嘱托较多，在护理方面，自己本职方面描述的较少；

护理记录次数的频数不符合相关规定，没有达到省级要求标准，并没有根据患者的特殊情况的不同而增加记录次数；

记录不及时，有时会出现忘记录，和后期补充记录的行为，前后记录矛盾、没有进行客观观察、没有充分的依据；态度不认真，字迹潦草，标点符号运用不恰当；

未有职业注册的护理工作人员，实习生，在工作中并不能按照护士的指导进行护理和签名；

对于患者出院后的后期指导工作并没有做详细的记录和介绍，相应的后期保养的介绍做的并不是很完善。

3 影响因素

3.1 医护人员的责任心不够强，在法律方面的意识不够健全，自身素养不够，记录时出现了比较粗心的现象。

3.2 专科护士的自身基础知识太差，不能完全胜任工作，也可能医护人员的工作任务繁重，出现了记录不及时的情况。

3.3 护士的资历不同，工作经验存在不足，工作年份较少的护士没有足够的经验，存在着工作上的失误。

3.4 神经内科的护士的整体调控力度不够，不能有效的安排资源，对各环节的把关不够，存在着安排不利的情况。

4 应对方法

4.1 加强对护士的法律教育工作，提前做好资格培训，让他们有了充分的意识概念后再上岗，特别是刚刚参加工作的护士，要他们熟练的掌握临床方面的知识，加强实践，能做到举一反三，在品德上对患者有耐心，用谨慎小心的态度面对患者，确保在填写护理记录单的时候做到客观、及时。懂得从法律的方向思考问题，从而减少不必要的纠纷和医疗方面的失误。

4.2 加强基础文化的学习，提高书写的水平和质量，医院应该定期的举办讲座和病历讨论，丰富医护人员的专业素质和良好的书写能力，举办各种知识竞赛，鼓励医护人员深入的学习和相互之间的深入交流，增加在外深造的机会，综合性的全面提高医护人员的素質，改良工作中出现的问题。

4.3 通过记录的质量建立相应的奖惩制度，对记录过程认真，专业素质强，书写规范，专业术语运用准确，对患者耐心，记录时间精准，应变能力强的医护人员给予嘉奖，对工作时粗心大意，工作效率低，记录的不符合要求、不够认真的医护人员给予一定程度的处罚。使工作效率，工作能力直接与收入水平相挂钩，充分调动员工的积极性，使其乐于学习，乐于更努力的工作。

4.4 不要使用疲劳战术，灵活的安排医护人员的工作时间，保证他们工作时间精力充沛，身心愉悦，最完善的发掘他们的工作潜能，这也使得护士合理安排自己的作息，丰富其个人生活。

5 小结

通过对神经内科患者护理记录单的管理，体会到了护理记录单的重要性，护理记录单的记录直接影响着医生对患者病情的把握，有着至关重要的纽带作用，因此，我们需要保持这中的优点给予保持，克服其中的缺点，予以克服。只有通过对神经内科患者记录单的管理，才能让我们不断发现新的问题，找到克服问题的方法。零缺陷也是我们每个人努力的目标，所以我们必须在发现问题以后，给予快速的解决，强化医护人员对患者护理记录单的重视，做到每个人都重视，每个人都把重心转移到护理记录单，每个人都受到良好的学术教育，每个人都有过硬的专业素质，最终才有可能做到真正的零缺陷。

参考文献

[1]刘达玲，护理记录中存在的缺陷分析与对策，中国实用临床200612（5）：98-99.

一般护理记录单书写规范 篇4

1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。

1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。2记录中存在的问题

2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。

2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里

学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。

2.3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。

2.4文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。

2.5不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。

表格式护理记录单操作手册 篇5

第一节 说明

1.表格式护理记录单，2012-7进行了更多细节的改进，请仔细阅读本章节。

2.表格式护理记录单，在大模板库中，可以进行模板编辑。以后为患者书写表格式护理记录单时，可以通过新增文档实现，新增文档时，从大模板库选择表格式护理记录单模板。

3.可以为一个患者，建立多个不同样式的表格式护理记录单文档。这些文档之间不影响。例如，可以为患者编写一个一般护理记录单，当患者病情加重后，可以重新建立一个危重护理记录单。这2个护理记录单之间没有关联。

4.患者的一个护理记录单，是由多个页组成的。可以通过新增页功能实现。

第二节 编辑表格式护理记录单模板

一.新建表格式护理记录单模板

在大模板库中，按下菜单上的“新模板”按钮，弹出窗口如下：

选中“表格式护理记录单模板”单选框，然后设置第一页的页码，在文档名称输入框中，输入模板名称，在文档类别中选择是男女通用模板，还是男性模板，还是女性模板。然后按下“保存”按钮，新建出一个缺省的表格式护理记录单模板。

二.打开表格式护理记录单模板

在大模板库中，双击一个护理记录单模板，可以打开护理记录单并编辑，备注：大模板库中，表格式护理记录单模板的图标为，如下图所示，红框中的是表格式护理记录单模板：

三.编辑表格式护理记录单模板

打开表格式护理记录单模板后，可以开始进行编辑（要求当前用户有编辑权限）。

新建的表格式护理记录单，缺省是一个6列20行的表格，纸张类型是A4。根据医院的具体要求，可以进行设置。更改纸张类型：

按下工具条上的“纸张”按钮，可以弹出纸张设置界面，如下图所示：

可以在下拉框中，选择纸张类型，以及打印方向，以及小结线颜色、线宽度等等参数，设置完毕后，按下“应用”按钮，可以保存到数据库。

注意：如果纸张类型下拉列表中，没有符合医院要求的纸张类型，请按如下方法进行设置：

在“打印纸张”窗口中增加纸张类型。

更改行数列数： 首先，要确保表格式护理记录单模板编辑器的工具条中，按钮没有被按下。

在列头区域，按下鼠标右键，可以弹出右键菜单，如下图所示：

可以执行插入列，删除列，设置宽度等等操作。另外，当选中多个列后，按下“等宽”项后，可以把选中的行宽度设置相同。

在每行的最左侧，当鼠标样式变为黑色右箭头时，按下鼠标右键，弹出如下所示右键菜单：

可以实现增加行，删除行，设置行高度等操作。另外，当选中多个行后，按下“等高”项后，可以把选中的行高度设置相同。

调整列宽度：鼠标在左侧固定列，或者顶部的固定行处，移动到横线或数显处时，光标将变为或者样式，此时按下鼠标左键并拖拉鼠标，可以调整列的宽度，或者行的高度。

合并单元格：按下鼠标左键，拉框选中若干单元格，然后按下“合并单元格”按钮，可以把这些选中的单元格，合并为一个单元格。

取消合并单元格：选中一个单元格，然后按下取消合并按钮，可以把单元格取消合并。

拆分单元格：选中一个单元格，然后按下拆分按钮，如果这个单元格是合并单元格，则将把他拆分为原始单元格；如果这个单元格本身没有合并其他单元格，则将弹出窗口询问拆分为多少列，输入要拆分的列数，然后按下确定按钮，可以把当前单元格拆分为多个单元格。----提示：灵活运行本功能，可以大大提高表格式护理记录单模板的制作速度。

四.模板相关的重点参数设置

注意：在编辑表格式护理记录单模板时，一个重要的任务，就是要按下“模板设置”按钮，设置若干重要参数，这些参数将直接影响表格式护理记录单的正确使用。

按下工具条条顶部的按钮，可以弹出如下所示下拉菜单：

请确保上侧各个菜单功能都进行了设置。

设置表头行数：选中表格中多行后，按下“设置表头行数”按钮。可以设置表头行数，注意：这个设置非常重要，涉及到如何保证跨页时如何保证表头文字不会被改变，（当跨页增删行时，表头行不受影响）！请注意，表头行的背景色是浅灰色的！

设置换行方式：选中一列，然后设置换行方式，确定此列是否自动换行，一般来说，病情描述这个列应该设置为自动换行方式，也就是说允许病情描述信息出现在多列中，在输入时，会自动排版。

设置日期/时间列数：设置日期/时间占用了几个列，如下图所示，日期时间列实际上占用了4列，因此应该设置为日期/时间列数为4：

前置签名列/取消签名列：设置那一列是签名列，备注，当护士在为患者录入护理记录时，当选中若干行，然后按下工具条中的“签名”按钮后，签名内容自动填写到“签名列”的单元格中！

第三节 为患者编写表格式护理记录单

一.为患者新建表格式护理记录单

进入患者的文档目录，然后按下工具条中的“从模板新建文档”按钮，然后从弹出的的模板库中，选择一个表格式护理记录单模板，然后按下确定按钮，可以新建一个护理记录单记录。

二.打开患者的表格式护理记录单

进入患者的文档目录，双击一个护理记录单文档，可以打开护理记录单。

备注1：一个患者可以有多个表格式护理记录单文档。备注2：一个表格式护理记录单中，可能有多个页。

三.编辑患者的表格式护理记录单

重点功能说明：

 通过鼠标右键菜单“上侧插入行（支持跨页）”和“删除行（支持跨页）”，可以方便的在某个页中，执行插入文字、删除文字等操作。 表格式护理记录单的编辑器右键菜单中，增加了“上侧插入行（支持跨页）”菜单项。当按下“上侧插入行（支持跨页）”菜单项后，将在当前行的上侧插入一个新空白行，当前行以及下侧的行的内容，向下移动一行（注意：页面内的行数并未增加）。当前页的最后一行被移动到下一页的开头，所有后续页面以此类推。 表格式护理记录单的编辑器右键菜单中，增加了“删除行（支持跨页）”菜单项。当按下“删除行（支持跨页）”菜单项后，将在选中行被整体删除，下侧行的内容，向上移动一行（注意：页面内的行数并未减少）。下一页的开头一行被移动到这一页的最后，所有后续页面以此类推。

护理记录单 篇6

2006年我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。

1 存在的问题

1.1 护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程，但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录，总结性记录少，未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。

而目前护理记录没有统一的书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。

1.2 护理记录缺乏连贯性，看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次，病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录，但在检查中发现部分护士不能及时记录。

1.3 护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点，首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容，护士缺少对病人的体格检查，造成与医疗内容重复，而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。

1.4 护理记录内容空洞，记录与事实不符：由于护士工作不深入，观察不仔细，加之部分年轻护士业务水平不高，对各种疾病需重点观察记录的内容，心中无数，记录无具体内容，甚至有护理记录与事实不符的现象。

1.5 护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够： 部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变，而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够，进行身心护理的措施不具体，护理记录上只见疾病不见人的记录，影响了护理质量和效果。

1.6 护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识，缺乏自我保护意识，由于在护理记录中无任何体现，一旦病人因此有不良后果，病人或家属可能会否认自己的不遵医行为，给举证带来被动。

2 对策

2.1 加强护理人员的法律意识，提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规，在懂法的基础上学会用法，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念，鼓励护士参加各种形式的学习，不断提高自己的业务水平，提高护理质量。

2.2 改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理：(1)加强病历环节质量控制，建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控员每周查，医院质控科每月和不定期检查结合，做到人人参与质量控制。

(2)加强病历书写培训，提高书写水平。

(3)设计和应用简明扼要的记录表格，如病人病情告知书，住院病人告知书等，尽量使记录既简化又完善。

2.3 规范管理，合理安排班次：护士长在排班时注意合理安排班次，相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，保证管床护士与自己所管病人连续性接触，以全面系统地收集病人的资料，管床护士负责任写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录，保证护理记录的连续性。

2.4 交流护理记录经验：护士进行业务学习、业务查房时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，让资历高、业务素质好的护士检查、指导资历低、业务素质较差的护士书写护理记录，对存在的共性问题给予集中讲解，个别书写不合格的记录给予单独指导，对于书写好的护理记录及时表扬并给予展示。

2.5 严格规范医疗护理行为，做到“做、说、写”一致：医疗事故的构成是以医疗护理行为违规违法为前提，规范医疗护理行为是预防医疗事故的关键，护士不但要严格遵守一切护理制度与规程，认真执行与落实好为病人提供的一切护理服务，重视对病人的健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、真实地完成一切护理记录，做到“做、说、写”一致，使护理记录真正成为无过错的有力证据。

护理病历中存在的问题及防范对策【3】

[摘要] 目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。

方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院2006年1月～2007年1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。

结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。

结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。

[关键词] 护理病案;问题;对策

护理病例是住院患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书[1]，为了应对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”等法律规定的需要，探讨护理病历书写存在的问题及防范对策。

我院就2006年1月～2007年1月归档病案中的护理文书进行抽查，现将护理病案中存在的主要问题进行分析并提出相应的对策。

1资料与方法

抽查2006年1月～2007年1月出院病人的病案418份，检查标准按照《山东省病历书写规范》及我院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，检查项目为护理记录单。

2存在的问题及原因分析

2.1护理记录体现护理动态过程不够

护理记录是住院病案的组成部分，它不同于交班报告应该体现出护理的动态性和连续性，采用治疗和护理措施后无论是否交接班,都要及时准确记录。

病人的反应过程和变化结果需要连续记录。

而目前部分病历前一班的治疗和护理措施,接班护士没有其效果的观察记录不符合护理记录的连续性要求。

一般患者护理记录单中，每3～5天一次的记录，不是小结性的记录，比如病人的饮食、睡眠、精神状况、疾病转归等情况的描述，而只记录病人当时的情况，这种护理记录不能完全体现动态过程。

2.2医护记录不相符

病情变化记录时间与医生记录时间不相符,病程长短、发病时间与医生记录不相符。

原因主要是医护双方在收集病人治疗过程中信息来源的误差而产生的，如对病人意识的记录，护士记录病人意识不清，医师可能记录昏迷等。

由于医护缺乏沟通，医护间的记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。

2.3错别字涂改字迹潦草

《山东省病历书写规范》规定不得采用刮、粘、涂等方法祛除原来的字迹[2]。

但在书写护理记录出现的错别字或笔误时，护士常用刀片刮去原字迹，甚至在一些关键词句或重要数字上涂改，有些字迹潦草或签名不清楚，无法辨认。

从而严重影响了病历的真实性、规范性、严肃性。

2.4护理记录缺乏真实性凭主观记录

个别护士缺乏责任心，不认真询问病史及观察病情，或凭着对病人的`主观感觉随意记录，导致护理记录上的数据与监护仪上所显示的数据不一致，或照抄上一班的交班内容。

在病情记录上有些护士习惯记录病情稳定，生命体征稳定，没有客观记录症状体征及生命体征数值。

个别护士缺乏书写护理记录的基本功，不是认真请教而是转抄医生的病历。

同一笔迹不同姓名，在记录过程中因各种原因如：错记、漏记等需要重新转抄或补改时，出现了同一个人的笔迹却是完全不同班次的护理记录情况，导致原始记录真实性的降低。

2.5护理记录内容不完整、不连贯、重点不突出、过于简单

重操作轻记录，对病人采取了某项护理措施但无相应的护理记录。

记录不及时，在危重病人多工作繁忙或抢救病人时，未能及时发现其他病人的病情变化并做好记录或未在规定时间记录病人的病情，以致出现漏记补记现象。

2.6 缺乏医学术语、格式不规范、不能使用量化指标记录客观资料

个别新分配的护士对护理文书书写的规范要求未能全面掌握，护理记录中出现错别字、漏字、墨迹不一、语句不通顺、标点符号不规范，而导致记录内容不准确甚至错误，在护理记录中有一些可量化的内容如血压、脉搏、用药速度等都没有用量化指标进行记录，而是用“多”或“少”，“大”或“小”如“患者血压低，按医嘱加快输液速度”而未描述血压和输液速度的具体数值。

3对策

3.1加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识

要提高护士的法律意识，增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。

护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有与《民法》、《刑法》相关的法律证据意义。

护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。

护理部应定期组织学习《医疗事故处理条例》，《病历书写基本规范》及相关法律法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识,让护士真正理解护理记录是维护双方合法权益的深刻道理。

3.2不断提高护理人员的综合素质

随着医学科学的不断发展，人们的健康观念逐渐增强，护理人员要不断更新知识，提高自身素质，提高观察病情的能力，语言沟通的技巧，使整体护理观念在护理记录中得到体现。

3.3加强医护交流避免出现记录不符

医疗护理记录的不符主要是因为医护双方对病人资料来源的误差及医护沟通不及时造成。

对于关键性的语句及数字护士应先同医生核对后再记录。

发现书写记录中存在不一致时，应及时找医生核对，避免医护记录冲突。

3.4记录时应遵循的原则

注意“三个随时、三个重点、三个不能”。

即有问题时随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记。

重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。

主观描述判断结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

3.5加强各环节质量监控

层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量。

具体实施方法：①个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。

②科室质控，护士长每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。

③加强护理部三级质控的指导作用，护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。

对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。

3.6规范护理记录书写标准

护理记录要求客观真实地记录观察的患者情况，不要带有主观性，及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6 h内如实补记，并加以注明，要准确记录，避免使用含糊不清的词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需涂改的地方，修改后能辨认原字迹，加强规范培训，护理部定期组织护士进行技能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。

3.7提高护士的观察能力

护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和范围的学习，结合专科知识的培训，学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能力和记录水平。

[参考文献]

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件[M].北京：中国法制出版社，2002.44-45.

[2]卫生部，国家中医药管理局.病历书写基本规范(试行)[S].2002.8.

护理记录单 篇7

关键词：综合ICU,护理记录单

危重病人护理记录是护理医疗文件的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施,护理文书作为可复印的客观资料之一,已成为处理医疗纠纷的重要依据之一。因此,护理记录的完整性和科学性,成为了举证倒置的必然要求。本研究对我院2003年～2004年综合ICU护理记录单中出现的相关问题及所涉及的护理人员进行分析,以找出解决对策,提高护理记录质量,保证护理安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查我院2003年～2004年综合ICU护理记录单200份,按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范》的要求和解放军总后勤部卫生部第四版《医疗护理技术操作常规》的相关规定,逐份进行质量考评。自行设计特护记录单问题分析表,一处问题记录一次。

1.2 资料处理

采用SPSS12.0软件进行描述性分析,X2非参数检验。

2 结果

2.1 综合ICU护理记录单中的问题及构成比

2.2 综合ICU护理记录单中的问题所涉及护理人员情况见表2

2.3 综合ICU护理记录单中问题的频次及百分率见表3

3 讨论

采用X2检验分析,结果表明:与出现综合ICU护理记录单问题相关的因素有学历(P<0.01)和班次(P<0.01)两个方面。

3.1 综合ICU护理记录单中存在问题的相关因素分析

3.1.1 研究表明,综合ICU护理记录单中存在的问题所涉及的种类多:

在随机抽查的200份护理记录单中,共发生6大类、22方面问题;覆盖面广:所有护理记录单及书写人员均不同程度地存在一些问题,具有一定的普遍性。

3.1.2 不同学历的护理人员出现问题的频率不同:

中专护理人员发生问题的频率最高(62.5%),其次是大专(32.6%),最少的是具有本科水平的护理人员(4.9%)。不同学历之间具有显著性差异(P<0.01)。

3.1.3 不同工作年限出现问题的频率不同。

研究表明,综合ICU护理单中出现问题所涉及的护理人员,集中在工作年限≤1年的护理人员(49.7%),显现出资历浅的护理人员工作经验缺乏,造成失误较多。但工作年限较长者在记录方面并没有绝对优势。如表2所示,在综合ICU工作3～5年的护理人员(26.8%)比2～3年的护理人员(23.5%)出现的问题要多,考虑与工作积极性减弱、麻痹大意有关。但不同工作年限之间无差异(P>0.05)。

3.1.4 不同护理班次出现问题的频率不同。

如表1、表3所示,综合ICU护理记录中,夜班护理人员出现问题较多,占71.5%。其中前夜班(晚18:00至次日凌晨1:00)为41.6%,后夜班(次日凌晨1:00～8:00)为29.9%,而白班仅为28.5%。同时,对研究期间夜班收治病人情况进行统计:前夜班收治病人259例(28.1%),比后夜班收治病人56例(6%)比率高,白班为608例(65.9%)。考虑与前夜班急诊收容多、护理工作量大、人员相对不足及生物钟倒置有关。分析表明,具有显著性差异(p<0.01)。

3.2 综合ICU护理记录单中存在问题的种类分析

从表1可见,综合ICU护理记录单中存在的主要问题有6大类、22方面、共计663处。

3.2.1 记录不及时(8.8%):

表现在护理人员在实施治疗、操作后,其中:签名不及时32处(4.9%)、执行后未及时记录26处(3.9%)。考虑与危重病人多、工作繁忙或抢救病人时,未能在实施治疗后及时做好记录,且记录集中在交班前或后书写,忽视了记录的及时性。

3.2.2 记录不准确(20.6%):

主要表现为错记、漏记、计算错误。据文献报道[1],记录时需要处理应急事件造成思维中断,或记录后没有养成检查的习惯是错记的两个主要原因。

3.2.3 记录不真实(28.5%):

护理文书上有刀刮、涂改的痕迹,给人以企图改变或隐藏信息的印象,尤其是对关键词或重要数据的涂改。如左右、用药的速度、剂量及出入量的数值等。字迹不一、代签名等情况也会导致原始资料失真。

3.2.4 记录不完整(26.1%):

分为对病情的观察与描述不完整(21.9%)和交班记录不完善(4.2%)两方面。在对病情的观察与描述方面,过多地记录了护理操作,而忽视了操作后结果的记录。体现在:实施后无效果评价、治疗方式记录不全面、未体现病情发展变化、病情描述不准确等方面。如哮喘患者静脉输入氨茶碱注射液,忽略了对用药后患者意识、呼吸、心率(律)等情况的观察记录。特别是对医嘱中一些特殊要求,没有客观记录。如:记录每小时的尿液、引流液等,只记录了量,而对其性质没有进行客观记录,导致记录缺乏连续性,不能动态反映病情变化。记录单中交班记录不完善则体现在:护理记录内容泛化,病情观察抓不住重点,如对危重患者现存或潜在并发症主次不分、重点观察项目记录不完整。

3.2.5 记录不客观(5.1%):

护理记录单中,不能客观地记录病情变化,而是加入了主观判断,缺乏事实依据。如:呼吸衰竭患者出现高热,记录为“由于感冒引起发烧”。

3.2.6 记录不规范(10.9%):

文字记录未按医疗要求,随意创造、缩减、滥用化学符号,且书写格式不一。如腹腔引流液,简写为“腹引”等。

3.3 综合ICU护理记录单中存在问题的原因分析

3.3.1 法律意识淡薄:

所查护理记录单中,出现与实际情况不符、药物剂量不准确、护理记录前后不一致、将已记录的内容涂改或全部记录由同一笔迹重新抄写等问题,降低了记录的科学性和可信度。说明护理人员缺乏法律知识和自我保护意识,对护理记录单的书写重视不够,未能切实领会其重要性,特别是对其在医疗纠纷举证倒置中的重要性缺乏足够的认识。一旦发生医疗纠纷,即使护理人员在工作中没有过错,也会因缺少证据而败诉[2]。

3.3.2 基本功不扎实:

本研究中,中专护理人员最多(67%)、其次是大专(28%)、本科人员最少(5%)。在抽查的护理记录中,体现不出病人的个体差异和疾病特点,对所从事的护理工作在病人的病情转归中的作用亦无记录。文字的刮痕、涂改在该次抽查中出现较多。因此,反映出护理人员理论知识缺乏,特别是对危重病人相关知识掌握不够全面,病情观察抓不住重点,且个别护理人员语言文字表达能力差,护理记录表达不当,易造成误解。

3.3.3 人力配置不足:

有文章报道[3],影响护理记录质量的原因很多归咎于“太忙,没有时间”,这也与本研究的结果一致。在美国,无论是医务人员还是法律人员,对“没有记录就等于没有做”的意识很强,护理人员如果将不及时或没有实施的内容记录在案,一旦发现,将会取消执业证书[4]。而本研究显示,护理人员却在此方面欠缺。

3.3.4 管理因素:

综合ICU护理文书书写至今仍没有统一的范例,且各医院因护理管理者理解不同和专科疾病要求不同而难以一致。再加上护理人员未进行规范的专科知识培训,对基础知识、专科知识等存在理解上的差异,致使特护记录中存在记录书写不一、未按统一格式书写等规范性的问题,并存在有模棱两可的现象。

4 管理对策

4.1 加强法律意识

有调查显示,《医疗事故处理条例》颁布后,护理人员对法律知识的需求达100%[5]。因此,要认真组织医疗法规知识的学习。经常分析护理记录中存在的相关法律性问题,创建护理服务的证据系统,提高护理人员的风险和质量意识,在保护病人利益和权益的同时,也要强化自我保护意识。

4.2 加强继续教育

4.2.1重视继续教育,保证文书质量。提高护理人员整体素质是保证护理文书质量的关键[6]。有报道,52%护理人员在学校期间未经过正规护理记录文书的培训[7]。经系统培训后,护理病例不完整以及书写不完整的比例均有明显下降[8]。因此,必须对护理人员进行医疗法规的在职继续教育,从客观、及时、准确、完整、规范、真实记录6个方面对综合ICU护理人员进行培训,严格考核制度,以提高其自身素质和病情观察能力。同时,要加大临床督导,通过自我评价及相互评价,保证护理记录的终末质量。

4.2.2抓好在职培训,提高专业技能。由于多种原因,护理人员的学历偏低,具有本科及以上学历的人员较少,知识水平不够。因此,要加强在职培训的力度。组织学习护理基础知识、ICU专科知识和常见疾病等相关知识,不断提高专业技术水平。

4.2.3重视职业道德培养,树立责任意识。良好的工作态度及对工作的负责精神是做好一切工作的保证,责任心是护理人员减少缺陷发生的基本保证[9]。在工作中谨防粗心大意,不可凭主观经验和估计行事,树立起危重患者护理记录及质量的责任意识、法律意识。

4.3 合理调配人员,保证人力资源

实行弹性排班,注意年资高低合理搭配。改进工作流程和增强辅助支持系统,把时间还给护理人员。同时应在工作负荷量大的中午班、夜班,加大护理人力资源。美国、加拿大的ICU专科护理人员、临床护理专家等不同级别的护理人员,有严格的角色、功能定位,可参考借鉴[10]。

4.4 加强管理力度,保证工作质量

强调“以人为本”,采用护理质量保证管理,以追求“零缺陷”管理为理论。从医嘱的执行与签名、护理病历书写与管理、护理病历的质量标准与考评等方面进行统一,规范护理表格的内容与格式。加强护理文书的书写及管理,制定、完善护理文书的质量考评制度,加强环节质控,注重过程控制,特别是注意在事前预防。科室每天对危重护理记录单进行抽查,对所存在的问题及时进行分析讲评,以使护理文书的质量达到持续、有效的改进。

参考文献

[1]陈易一.临床护理记录单中存在的纠纷隐患及对策[J].解放军护理杂志,2002,19(5):61-62.

[2]王筱慧,叶文琴,朱建英.“举证倒置”与护理管理新思维[J].解放军护理杂志,2003,20(3):71-72.

[3]张洪君,张培君.特护记录现状的调查与分析[J].中国医院管理杂志,2001,21(12):27-28.

[4]成守珍.美国医院ICU见闻[J].中华护理杂志,2004,39(9):711-712.

[5]庄小萍.对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查分析[J].中国医院管理,2003,23(5):40-41.

[6]徐淑兰.100份护理文书的缺陷原因分析及对策[J].实用医技杂志,2007,14(6):757.

[7]廖蜀宜.临床护士对护理记录认识状况调查[J].护理研究,2002,16(11):641.

[8]王静,加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量[J].四川医学,2007,28(1):111-112.

[9]鲁铁建.7850份护理文书质量缺陷及对策[J].中国医学统计,2002,9(3):182-183.

护理记录单 篇8

【中图分类号】G623.6 【文献标志码】A 【文章编号】1005-6009（2016）11-0072-01

亲身经历以探究为主的学习活动是学生学习科学课程的主要方式，而进行科学记录则是其中必不可少的环节。《全日制义务教育科学（3～6年级）课程标准（实验版）》中明确指出：“学生能用简单的工具对物体进行较细致的观察，并能用图和文字表达（记录）；能用简单测量工具对物体进行定量观察，采集数据，并作简单记录。”科学记录是学生科学探究的足迹，也是他们进行交流、推测、分析等活动的事实依据。然而，在实际教学中，科学记录却存在着记录人员相互推诿、记录形式单一、记录结果缺乏评价的不良现象，科学记录俨然成为“鸡肋”。为改变这一现状，笔者采取了一些措施，使之由“鸡肋”变为“积累”。

1.科学记录本记什么。

在教学中，每个学生可根据自己的风格准备一本科学记录本，这样学生就可以将探究活动的过程用自己擅长的方式呈现出来。科学记录本中的记录内容不是“大杂烩”，也不是“清汤寡水”，笔者建议可选择以下几个方面进行记录：（1）学生可以将课前查阅的一些资料简单地记录在记录本上或以小卡片的形式张贴在记录本上，以便课堂上与其他同学进行交流；（2）课堂上的学习活动，如：表演、讨论、实验等；（3）课堂上的一些重点概念；（4）课外的探究、观察、调查等活动，学生可借助记录本，将每天观察的数据、现象及结果记录下来，这样便于整理，日后也可以依此写出观察日记或调查小论文；（5）课外知识拓展及所遇到的一些疑问。现在，学生在课外接触到的科学知识、科学实验很多，他们可以将这些有趣的科学知识、科学小妙招、科学小实验等记录在科学记录本中，也可以将遇到的一些疑问记录下来，以便课上和教师、同学进行交流。

2.科学记录本怎么记。

通常情况下，学生的科学记录以文字为主，对小学生来说，纯文字记录会让他们感到无聊，教师应让学生自主设计记录格式、形式等，并有意识地让学生少写字，可以通过图画、表格、照片、录像等学生能够接受、喜欢的形式来记录，这样做合乎学生的认知特点，可以更好地激发学生记录的兴趣。如：在教学苏教版《科学》三上《寻找有生命的物体》时，有的学生喜欢用简笔画的形式进行记录，并配上色彩；有的学生喜欢用照片的形式张贴在记录本中，并配上资料卡片；还有的学生用表格进行记录，每个学生记录的形式各不相同，在此过程中，他们的个性得到了彰显，同时，还为大家呈现了一个又一个精致、活泼、形象、多彩的记录本。

3.科学记录本如何评。

科学记录本是学生过程性学习的体现，是一种很好的形成性评价材料。教师可以每隔一个单元进行一次评价，在欣赏每位学生作品的过程中，努力发现学生记录的闪光点，并在其记录本中给予鼓励性的评价，还可以用“小小科学家”“你真棒”等印章进行盖章，达到一定的印章数，可以换取学校的积分卡，作为期末学校“小科学家”的评选的条件。同时，教师还可以选取班级一些优秀的科学记录本进行展示，供大家一起学习参考。