肺部真菌感染诊治介绍
因此需要提高对肺部真菌感染的认识，对诊断方法加以改进。新型抗真菌制剂已可以应对这一问题。
美国梅奥诊所 Limper 博士近期发表综述，详细介绍了 ICU 患者常见肺部真菌感染的治疗。文章发表在 2014 年12月1日出版的Chest杂志上。传统和新型抗真菌制剂
过去十年中，有大量新型抗真菌制剂问世（表 1）。当选择抗真菌制剂时，需权衡不同药物之间的优缺点以及患者疾病的临床表现和感染特点。
一般情况下，制定抗真菌治疗方案时需首先明确致病菌。同时通过真菌感染的严重程度及患者感染的特点来制定个体化的治疗方案。表1：目前抗真菌药物的作用机制
1、多烯类药物（1）两性霉素 B：
多烯类抗真菌药物的原型就是两性霉素 B 脱氧胆酸盐。尽管毒性较大，但是这类药物仍旧是重症真菌感染的首选，特别是那些危及生命的重症感染。包括：侵袭性曲霉菌病、部分全身念珠菌病和隐球菌病、重症组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病和毛霉菌病。
多烯类抗真菌药物与真菌细胞膜中的麦角甾醇相结合，诱导细胞缺陷，增加细胞通透性，导致细胞死亡。
两性霉素 B 脱氧胆酸盐必须静脉使用。应用期间，需密切随访肌酐、尿素氮（BUN）、血钾、血镁、全血细胞计数（CBC）和肝功能。
总的来说，使用两性霉素 B 时，需密切随访患者各项指标（每天一次或每两天一次）。两性霉素 B 导致的肾毒性可突然出现。
很多医生为了避免应用两性霉素 B 后出现发热和寒战，会在应用前给予患者使用解热镇痛剂、抗组胺类药物、抗吐剂或哌替啶。两性霉素 B 需缓慢静脉滴注，一般滴注时间要超过 2-6 小时；因为快速静滴会导致威胁生命的高钾血症和心律失常的出现。
当和其他肾毒性药物联用时（如：氨基糖苷类），肾毒性作用会增加。两性霉素 B 的肾毒性是剂量相关的。
对于重症免疫缺陷患者、肾功能受损患者、使用其他肾毒性药物的患者、使用两性霉素 B 剂量≥1.0mg/kg/d 的患者，强烈建议使用两性霉素脂质体来避免肾毒性的高发病率。肝毒性也会发生，但是比较罕见。（2）两性霉素脂质体：
目前为止已有数种两性霉素脂质体制剂问世，包括：两性霉素 B 脂质体、两性霉素 B 脂质体复合物和两性霉素 B 胆固醇硫酸钠复合物。相比两性霉素 B 脱氧胆酸盐，这些脂质体制剂可以显著降低肾毒性。在美国、加拿大和欧洲大部分地区，两性霉素 B 脂质体已经在很大程度上取代了两性霉素 B 的应用，特别是在免疫功能低下的患者中。
但是在发展中国家，两性霉素 B 脱氧胆酸盐的应用正变得越来越多。目前几乎没有研究能证实，两性霉素脂质体的疗效要好于两性霉素 B 脱氧胆酸盐。应进行平行对照研究来了解两性霉素 B 和两性霉素 B 脂质体的副作用。动物模型研究指出，相比两性霉素 B 脱氧胆酸盐，两性霉素脂质体制剂中枢神经系统（CNS）浓度更高。但是尚无人体试验能证实这一点。
2、三唑类抗真菌药物
唑类抗真菌药物具有口服活性，包括：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。三唑类药物通过抑制真菌 C-14-α-去甲基酶介导的羊毛甾醇向麦角甾醇转化合成来发挥作用。
已有研究指出，唑类药物与人类细胞色素 P450 酶之间存在相互作用。因此对于免疫抑制患者，唑类药物的应用是一个挑战，特别是对于同时接受多种药物治疗的患者，如：移植患者和艾滋病毒（HIV）感染患者。
当唑类药物与环孢素、笨二氮卓类药物、他汀类药物和某些抗 HIV 药物同时应用时，会产生药物互相作用，导致细胞色素 P450 酶活性和代谢率的改变。此外，所有唑类药物都会延长 QTc 间期，应用时必须特别注意；特别是当与其他可能导致 QT 间期延长的药物联用时。
早期制剂如：酮康唑，是咪唑类药物，对激素水平和肾上腺皮质功能会产生较明显的副作用，目前已被新型三唑类制剂所取代。
口服酮康唑会导致肾上腺副作用和严重肝毒性，随着毒性较低和作用更好的三唑类药物问世，酮康唑应该不再用于一线治疗。此外唑类药物是 C 类药物，不能用于孕妇。相反的是，两性霉素 B 是 B 类药物，可以用于孕妇；所以在重症感染时，首先考虑应用两性霉素 B。（1）伊曲康唑：
伊曲康唑有一个亲脂的尾端，可以增强抗真菌活性，如：曲霉菌株。伊曲康唑能有效治疗部分曲霉菌感染、粘膜念珠菌感染、组织胞浆菌病、芽生菌病和球孢子菌病。
但是伊曲康唑与蛋白结合率极高，几乎无法渗透入脑脊液，因此不能用于治疗 CNS 感染。
伊曲康唑有口服胶囊和口服溶液两种制剂。口服制剂需要在有胃酸的环境中进行吸收，因此口服胶囊应与食物或酸性饮料同时服用。
应避免在使用伊曲康唑时，同时应用抑酸剂和质子泵抑制剂。为了使伊曲康唑吸收更稳定，伊曲康唑口服液中含有环糊精。伊曲康唑口服液应空腹时服用。当使用伊曲康唑时，需常规监测伊曲康唑血药浓度。对于肾功能受损的患者，不需要调整口服伊曲康唑剂量。伊曲康唑在肝脏进行代谢，对于严重肝功能受损患者应慎用。
伊曲康唑的副作用较少，包括：外周水肿、皮疹、腹泻和恶心。严重的副作用发生更罕见，包括：充血性心力衰竭、Stevens-Johnson 综合症和肝损伤。和其他唑类药物一样，伊曲康唑与很多细胞色素 P450 代谢相关的药物同时服用时会产生相互作用。（2）伏立康唑：
伏立康唑有静脉和口服制剂两种，目前广泛应用于治疗侵袭性曲霉菌病和其他真菌感染中。和大多数唑类药物一样，当与其他细胞色素 P450 代谢及通路（包括：CYP34A、CYP2C9 和 CYP3A4）相关药物联用时，需注意药物间的相互作用。对于肝硬化患者，伏立康唑应慎用。
静脉伏立康唑制剂中含有环糊精，因此肾功能受损患者应慎用；因为环糊精会在肾脏中累积。
口服伏立康唑制剂中没有环糊精，必要时可以替代静脉制剂应用。对于轻中度肾功能受损患者，不需要调整伏立康唑剂量。如果必须要在肾功能受损患者中应用静脉伏立康唑，需密切监测患者血肌酐水平。
一般情况下，伏立康唑不应用于严重肝功能受损患者中；除非没有其他药物选择、综合评估后获益大于风险时，尚可应用。伏立康唑有光敏性，所以应用时应避免日光直射。
随着伏立康唑越来越多的预防性应用于严重免疫缺陷患者中，出现了不少慢性光敏反应的病例。
应用伏立康唑后也有不少非黑色素瘤皮肤癌的报道。但是免疫抑制患者本身就有不少皮肤癌的危险因素。最近研究指出，应用伏立康唑并不是导致皮肤恶性肿瘤的唯一危险因素。
尽管因此，临床医生仍需关注这类患者皮肤病变和恶性肿瘤（包括黑色素瘤）的情况。
伏立康唑的副作用还包括：恶心、呕吐、皮疹和肝功能异常。目前严重肝功能异常的副作用已很少见。
应用伏立康唑后确实会出现外周水肿，但是相比伊曲康唑其发生率显著下降。大约 1/3 的患者会出现视觉异常。但这一并发症通常只持续数小时，然后逐渐消散；一般数天到数周后，可恢复正常。
伏立康唑药物代谢情况因人而异，因此需定期监测血药水平。（3）泊沙康唑：
泊沙康唑可以作为侵袭性真菌感染的有效预防性用药，包括：免疫缺陷患者的曲霉菌病和播散性念珠菌病；也可有效治疗 HIV 患者的口咽念珠菌病以及对于伏立康唑和伊曲康唑耐药的重症口咽念珠菌感染。
对于重症免疫缺陷患者，泊沙康唑作为二线用药有效治疗该难治性曲霉菌感染及球孢子菌病。
泊沙康唑也可有效治疗毛霉菌病。常见副作用包括：腹部不适和腹泻。严重毒性作用包括：偶发肝功能异常。泊沙康唑会达到吸收饱和，因此为了取得最佳吸收效果，需要有充分的膳食脂肪。
对于中重度肝功能或肾功能受损患者，不需要进行剂量调整。当对药物毒性进行临床监测时，需包括肝功能检测。
泊沙康唑现在已有口服控释片问世，可以取代之前吸收较差的口服混悬液。此外，静脉制剂也已问世，这可以推动泊沙康唑在重症真菌感染患者中的应用。（4）氟康唑：
氟康唑是一种低脂溶性药物，应用方便，能有效治疗白色念珠菌。氟康唑常用于预防和治疗粘膜念珠菌病和侵袭性念珠菌病，对球孢子菌病和隐球菌病也有效。对于肾功能不全的患者需调整剂量。当肌酐清除率 < 50mL/min 时，氟康唑剂量需减少至 50%。接受血液透析患者在血透后需要给予全量。
相比其他唑类抗真菌制剂，如：伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑，氟康唑与其他药物间的相互作用是相对较少的，比伏立康唑还要少（伏立康唑是一个对 P450 和相关通路较弱的抑制剂）。
副作用相对较少，但是也可以出现皮疹、皮肤瘙痒、头痛、恶心、呕吐和转氨酶水平的增高。其他新兴唑类药物：针对新兴唑类抗真菌药物（如：雷夫康唑、艾莎康唑、阿巴康唑）的临床研究正在进行中。这些药物的临床有效性和适应症尚未完全确定。
3、棘白菌素类
这类药物通过抑制质膜上的β-1,3-D-葡聚糖合成酶、破坏真菌细胞壁来发挥作用。
（1）卡泊芬静：
卡泊芬静对白色念珠菌有杀菌作用，对曲霉菌有抑菌作用。卡泊芬静最初主要应用于治疗白色念珠菌感染。但卡泊芬静也可用于治疗中性粒细胞减少患者的发热，可作为侵袭性曲霉菌肺炎治疗中的一部分。
未经美国食品药物管理局（FDA）批准通过的适应症还包括：经验性应用于疑似侵袭性真菌感染患者中、预防性应用于重症免疫缺陷患者中。基础研究指出，卡泊芬静可有效治疗卡什肺孢子虫感染。
但是目前尚无确切的临床研究能明确：棘白菌素是否可有效治疗卡什肺孢子虫肺炎患者。因此，棘白菌素不应作为卡什肺孢子虫感染的一线或单药治疗方案。由于细胞壁黑化作用，所以隐球菌对卡泊芬静是天然耐药的。卡泊芬静有静脉制剂，在肝脏代谢，所以当肝功能受损时需调整剂量。当患者存在肝功能受损、怀孕、或同时使用环孢霉素时，需慎用卡泊芬静。
有趣的是，卡泊芬静和其他棘白菌素类药物不会影响细胞色素酶系统。但是当和环孢霉素、他克莫司、利福平和特定抗 HIV 药物联用时，药物间的相互作用仍会发生。
其他副作用包括：肝酶升高、面部肿胀、头痛、皮肤瘙痒和恶心。过敏反应很少见。极个别患者会对所有棘白菌素类药物出现过敏。（2）阿尼芬静： 阿尼芬静可用于治疗念珠菌血症、侵袭性念珠菌病和念珠菌性食道炎。阿尼芬静也能有效治疗曲霉菌感染。有时阿尼芬静还能经验性的用于疑似念珠菌血症的非中性粒细胞减少患者中。阿尼芬静耐受性较好。
常见副作用包括：低钾血症和腹泻。临床常见的不良反应包括：深静脉血栓形成（DVT）以及极罕见的肝毒性。（3）米卡芬静：
米卡芬静可用于治疗念珠菌和曲霉菌感染；获准用于治疗侵袭性念珠菌病、预防性应用于接受造血干细胞移植患者以避免侵袭性念珠菌病的出现，预防性治疗念珠菌性食道炎。
副作用包括：皮疹、腹部不适伴恶心、呕吐、腹泻和黄疸。注射部位可发生静脉炎。
目前所有 3 种批准上市的棘白菌素对念珠菌感染都应视为是同样有效的 肺部真菌感染的临床特点
真菌感染可发生在免疫功能正常和免疫功能抑制 / 缺陷个体中。临床医生需关注那些可能提示为真菌感染的临床体征，如：持续性肺部浸润，伴或不伴纵隔淋巴结肿大（表 2）。
部分患者也可表现为肺部和脾脏弥漫性钙化肉芽肿，特别是那些组织胞浆菌病患者。这些浸润病灶对常用抗生素治疗无效。表 2：提示真菌感染的相关因素
免疫缺陷患者的真菌感染主要是由于念珠菌血流感染和侵袭性曲霉菌的组织感染，包括：侵袭性曲霉菌肺炎。但是其他真菌感染，包括：地方性真菌病（球孢子菌病、组织胞浆菌病和芽生菌病，取决于地理区域的不同）和卡什肺囊虫肺炎，也往往会出现在免疫缺陷患者中。
需引起重视的是，除了白色念珠菌以外，其他念珠菌病的感染发生率正在不断增加。更耐药的真菌感染发生率，包括：毛霉菌和丝孢菌感染，也在不断增加中。地方性真菌病的治疗方法
地方性真菌病包括组织胞浆菌病、芽生菌病和球孢子菌病。这些真菌感染可发生在免疫功能正常和免疫功能低下 / 缺陷个体中。隐球菌肺炎和隐球菌脑膜炎也是常见的真菌感染。
地方性真菌病的有效诊断需要：明确不同感染的地区差异、临床特征、相关血清学检测、聚合酶链反应检测、支气管镜检查以及必要是的腰椎穿刺术。这些感染的临床诊断已在其他综述中详细介绍。地方性真菌病治疗方案取决于患者的免疫状态。
一般情况下，非重症真菌感染选用广谱唑类药物；重症感染首先选择两性霉素脂质体，待患者病情稳定后，选择长期使用广谱唑类药物。
针对具体地方性真菌病和隐球菌病感染应制定个体化的临床治疗方案。
1、组织胞浆菌病和相关后遗症
荚膜组织胞浆菌可引起的感染包括：伴或不伴淋巴结肿大的孤立性肺结节、支气管结石症、纵隔肉芽肿和纤维化、有症状的或播散型肺组织胞浆菌病（包括：组织胞浆菌相关的急性呼吸窘迫综合征［ARDS］和慢性肺组织胞浆菌病）。临床症状较轻、免疫功能正常的肺结节或孤立支气管结石症患者，通常不需要唑类药物的治疗。有症状的或活动性组织胞浆菌病结节状浸润，伴或不伴明显淋巴结肿大患者，通常需使用伊曲康唑治疗同时预防后遗症的出现（如：纤维性纵隔炎），剂量为 200mg bid，疗程 3 个月。
但是，目前尚无研究可证实：抗真菌治疗可以降低纤维性纵隔炎的发生率。纵隔肉芽肿伴随大量淋巴结肿大患者，若血清学或尿液抗原检测阳性，提示存在近期或活动性感染，可给予伊曲康唑治疗，剂量为 200mg bid，首先治疗 12 周。若临床症状有所改善，可以继续治疗至 12 个月。
不幸的是，大多纤维性纵隔炎使用那个唑类药物治疗无效。抗纤维化药物和全身激素应用也不能有效治疗纤维性纵隔炎。
纤维性纵隔炎可导致严重的血管或气道变形，需要植入血管内或支气管内支架，接受支气管成形术或进行其他外科手术干预。
支气管结石症是由于组织胞浆菌病感染淋巴结，淋巴结钙化所导致，可能会进入支气管腔内。
当支气管结石症合并咯血或肺不张时，可行支气管镜检查评估病情，经支气管镜或外科手术行取石术。当进行支气管镜取石时，必须小心谨慎，避免大出血的发生。
轻中度有症状的肺组织胞浆菌病肺炎患者，一般首选伊曲康唑治疗，疗程 12 周。
但是对于重症组织胞浆菌病患者，如果有危及生命的肺部感染伴严重气体交换异常（图 1），应首选两性霉素脂质体治疗，直到临床症状有所改善。图1：进行性播散型组织胞浆菌病患者的 CT 影像。
这是一名 72 岁有类风湿性关节炎的老年女性，正在接受阿达木单抗和氨甲喋呤免疫抑制治疗。这名妇女出现进行性的气体交换异常，CT 显示有广泛播散的粟粒样结节浸润。支气管镜检查 BAL 中发现有组织胞浆菌，尿组织胞浆菌抗原阳性，从而得到确诊。
然后选用伊曲康唑作为维持治疗，剂量 200mg bid，疗程至少为 3 个月。对于那些慢性肺组织胞浆菌病患者（常伴空洞），可选用伊曲康唑治疗，剂量 200mg bid，疗程为 12 到 24 个月。
免疫缺陷 / 抑制的组织胞浆菌病患者治疗时往往需要调整药物的剂量。例如：免疫功能缺陷 / 抑制的、有症状的、轻中度组织胞浆菌病患者通常首选伊曲康唑治疗，开始 3 天剂量为 200mg tid，随后调整为 200mg bid，维持 12 个月。
重症免疫功能低下（如：AIDS）伴进行性播散型组织胞浆菌病患者，应首选静脉两性霉素脂质体，直到患者临床症状相对稳定。
然后可使用口服伊曲康唑，200mg bid；直到有效免疫重建，CD 4+ 计数 > 200/μL。持续免疫缺陷 / 抑制患者需要终身维持治疗。
对于部分免疫缺陷 / 抑制患者伴重症肺组织胞浆菌病和弥漫性肺损伤，可以给予辅助激素治疗，建议用量为泼尼松 40 到 60mg/d，持续 1 到 2 周，可使这些患者临床症状有所改善。
2、芽生菌病感染
皮炎芽生菌，是双相型真菌，好发于美国中部和东南部，会导致急性、亚急性和慢性肺部感染。
到目前为止，芽生菌病相关的 ARDS 和重症弥漫性肺炎病例报道的数量很少。皮芽生菌感染更常见表现为非重症感染，如：大叶性肺炎、大面积实变病灶、肺结节和慢性纤维空洞性病变。皮肤播散最常发生。有时也会累及骨关节、很少累及 CNS。对于轻中度免疫缺陷 / 抑制患者，一般首选口服伊曲康唑治疗，200 mg bid，疗程为 6 个月。但是，对于骨关节芽生菌病患者，伊曲康唑疗程需延长至 12 个月。
对于重症肺芽生菌病患者，如：弥漫性肺损伤或全身重症病变，应首选静脉两性霉素 B 治疗，直到临床症状缓解。然后继续口服伊曲康唑 6 个月，200mg bid。体外实验和少量临床研究提示，也可选用伏立康唑治疗，200mg bid。激素辅助治疗对于部分重症芽生菌病 ARDS 患者有效。
免疫缺陷 / 抑制合并轻中度肺芽生菌病患者，若不伴 CNS 受累，可口服伊曲康唑 200mg bid，疗程至少在 12 个月以上。
但是对于重症肺芽生菌病不伴 CNS 累及的患者，应首选两性霉素脂质体治疗，直到达到临床稳态。然后改用口服伊曲康唑治疗，疗程至少 12 个月。AIDS 患者需要终身持续口服伊曲康唑 200mg/d，或服用至免疫功能重建为止。肺芽生菌病合并 CNS 感染患者，应首选两性霉素 B 脂质体治疗（5mg/kg/d），直到达到临床稳态。在停用静脉两性霉素 B 后，应继续使用伊曲康唑，疗程至少 12 个月。
也可选用伏立康唑来替代伊曲康唑治疗，剂量为 200mg bid。合并 CNS 感染的 AIDS 患者应终身口服伏立康唑 400mg/ 天，或服用至免疫功能恢复。
3、球孢子菌病
球孢子菌病是因为吸入含球孢子菌的尘埃而感染，好发于美国加利福尼亚州圣金华河谷、亚利桑那州中南部和墨西哥西北部。很多球孢子菌病感染症状轻微。部分感染可出现类似社区获得性肺炎的肺部症状。
急性肺球孢子菌病和细菌性社区获得性肺炎的不同点包括：一般抗菌治疗无效、同时合并肺门淋巴结肿大、外周血嗜酸性粒细胞增多、疲劳、盗汗、皮肤病变（部分患者可出现多形性红斑或结节性红斑）。急性原发性肺球孢子菌病经常是自限性的。
绝大多数免疫缺陷 / 抑制合并原发性肺球孢子菌病患者，如果没有全身播散的危险因素，不需要治疗。但是必须对每位患者全身播散危险因素进行仔细评估。这些危险因素在表 3 中做了详细讨论。表 3：球孢子菌病播散的危险因素
此外，某些疾病状态会导致重症肺部感染出现的风险增高，包括：慢性阻塞性肺部疾病（COPD）和其他结构性肺部疾病、肾功能衰竭和充血性心力衰竭。免疫功能正常合并中重度肺球孢子菌病患者，治疗首选伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d），疗程至少为 6 个月；如果临床症状或影像学表现无明显改善，则治疗时间需进一步延长。
泊沙康唑也能有效治疗球孢子菌感染，可用于治疗耐药病例。
只有球孢子菌相关肺结节患者，可首先观察 1 年，不需要抗真菌治疗。但是当合并重度免疫抑制状态（如：化疗、全身激素治疗、CD4 计数 < 200/μL）时，可以给予应用伊曲康唑或伏立康唑。治疗原发性肺球孢子菌病时不能忽视全身播散的风险（表 3）。可给予伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）。
球孢子菌相关肺结节若合并全身播散危险因素、合并空洞型病变伴或不伴咯血时，可以使用伏立康唑或伊曲康唑治疗。
对于那些有症状的慢性肺结节或慢性肺空洞型球孢子菌病患者，病程超过 3 个月的，可给予唑类药物治疗，疗程需延长到 12 到 18 个月或更长，直到肺空洞或临床症状稳定。
弥漫性肺球孢子菌病合并弥漫性肺损伤和气体交换障碍患者，首选两性霉素 B 治疗。待临床症状改善后，改用伏立康唑（400mg/d）或者伊曲康唑（400mg/d）治疗，疗程至少为 1 年。
免疫抑制 / 缺陷患者需要接受持续唑类药物治疗直到免疫功能恢复。
球孢子菌病可以从肺部播散至骨头、关节、皮肤、CNS 等。对于不存在脑膜播散患者，可给予伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治疗，疗程至少为 1 年，直到临床稳定。对于骨关节球孢子菌病患者，首选伊曲康唑。重症患者首选静脉两性霉素脂质体，待临床稳定后，改用伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治疗，疗程至少为 1 年。合并神经系统症状的原发性球孢子菌病患者，需要行腰椎穿刺术来了解是否存在球孢子菌性脑膜炎。播散型球孢子菌病和脑膜炎患者，首选两性霉素脂质体，待临床稳定后，改用唑类药物治疗，如：伏立康唑（800-1000mg/d），唑类药物可能需要终身用药。因为如果停药的话，很容易造成复发。曲霉菌病的治疗
肺曲霉菌病的治疗取决于医疗环境、免疫状态和疾病状态。当足分支菌定植在预先存在的肺空洞中形成曲霉肿时，往往存在出血倾向。可通过放射介入栓塞治疗大出血来挽救生命。外科手术治疗曲霉肿，并发症发生率和死亡率均较高。
但是，仍然有部分病例必须行外科手术切除。有时当患者存在免疫抑制 / 缺陷时，曲霉肿可以进展为慢性坏死性曲霉菌病。
侵袭性曲霉菌肺炎一般只发生在免疫缺陷 / 抑制患者中，通常是那些合并中性粒细胞减少、大量激素应用或接受细胞毒药物化疗患者。
目前侵袭性曲霉菌肺炎的一线治疗是静脉使用伏立康唑：第一天 6mg/kg q12h，第二天起 4mg/kg q4h，直到临床改善。病情稳定后，可改用口服伏立康唑，200mg q12h，直到病灶消散。
或者也可以使用静脉两性霉素脂质体（3-5mg/kg/d），直到临床改善。继而选用口服伏立康唑 200mg q12h。只要有可能，在治疗期间应尽可能的改善患者免疫状态。
侵袭性肺曲霉菌病患者一线治疗失败的，可给予棘白菌素治疗，如：静脉卡泊芬静（第一天 70mg，第二天起 50mg/d）。目前并不清楚棘白菌素联用伏立康唑能否改善疗效。
此外，口服泊沙康唑也可以用于一线治疗失败的患者。难治性、局灶性、侵袭性肺曲霉菌病患者积极治疗失败的，可考虑行外科手术切除治疗。
慢性坏死性曲霉菌病治疗需要根据疾病的严重程度和患者的免疫状态进行个体化的治疗。轻中度感染患者可以给予口服伏立康唑或伊曲康唑治疗，直到临床稳定。
关键词：侵袭性肺部真菌感染,病因,实验室检查,治疗进展
1 侵袭性肺部真菌感染的病因、发病机制
真菌是微生物中一个大类, 具有细胞壁和真正的细胞核、线粒体、核糖体, 在生长发育过程中, 表现有多种形态特征, 主要为营养功能的菌体及由营养体转变成的繁殖体, 而菌丝的结构和组成是真菌形态的重要特征, 是真菌的营养器官。真菌主要以寄生或腐生方式生存, 进行有性或无性繁殖, 自然界中对人类具有致病性的真菌约有300种, 多为条件致病菌[3]。真菌感染分为致病性真菌和条件致病菌感染, 临床上引起IPFI的真菌通常为条件致病菌, 主要是念珠菌属、曲霉属, 其次为隐球菌属、接合菌 (主要指毛霉菌) 、肺孢子菌、放线菌、奴卡菌等[4] 。真菌多在土壤中生长, 或附着于木料、垃圾、腐烂的植物、种子以及粪便等。孢子飞扬于空气中, 可被吸入肺部引起肺真菌感染, 如曲菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。念珠菌、放线菌为口腔寄生菌, 当机体免疫力下降时则引起肺部感染; 体内其他部位真菌感染亦可随淋巴或血液循环到肺部, 例如颈部、膈下病灶中的放线菌; 静脉高营养疗法时深静脉插管如留置时间过长也可导致真菌生长, 高浓度葡萄糖适合白色念珠菌生长, 易致念珠菌败血症。过敏性支气管肺曲霉病是真菌的孢子作为一种过敏源被吸入而导致机体致敏, 致敏机体再次吸入真菌物质时, 可引起表现为支气管哮喘样症状的过敏性肺泡炎。IPFI的发生是机体与真菌相互作用的结果, 取决于真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响, 引起病变的决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径。
2 侵袭性肺部真菌感染的实验室检查
侵袭性真菌感染临床诊断比较困难, 临床表现可因感染部位、临床和体征不具有特异性, 不易与细菌感染相区别[5]。实验室诊断是临床诊断真菌感染的重要依据。真菌实验室诊断方法包括镜检、培养、血清学诊断、组织病理学检查和分子生物学方法。
2.1 直接镜检法
真菌学检查最经典的方法, 具有快速、简便的特点。直接显微镜检结果对于荚膜组织胞浆菌病、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、卡氏肺孢菌或马尼菲青霉具有确诊意义。如肺组织中见到具有分隔的呈锐角分支的菌丝成分时, 则可以首先考虑曲霉感染[6]。但痰标本涂片找到条件致病性真菌不能轻易诊断为肺部感染, 还应结合其他临床情况才能考虑诊断。因此, 直接涂片染色镜检对IPFI的诊断作用有限。而支气管肺泡灌洗液、经纤支镜防污染毛刷或经环甲膜穿刺取出的标本进行直接涂片检查, 对早期诊断肺部真菌感染有重要意义。
2.2 真菌培养检查
培养法可以直接观察真菌生长, 明确真菌菌种分类, 并同时做药敏指导临床用药。适用于痰、血液、脑脊液、胸腹水等深部组织标本的真菌培养。但传统的培养方法需要3～5d, 有的甚至更长时间, 且敏感性较低, 故不能为临床提供早期诊断依据。临床医生不能完全依赖真菌培养, 否则会错过抗真菌治疗的最佳时机。对于条件致病菌, 痰液培养阳性不能区分污染、定植和感染, 需连续培养2次以上 (包括2次) 阳性才有临床意义。2008年美国感染学会 (IDSA) 念珠菌病诊治指南[7]即指出呼吸道分泌物分离到念珠菌很少提示为侵袭性念珠菌病, 不推荐抗真菌治疗。真菌培养结果虽具有确诊价值, 但耗时长 (大多为2～4周) 、结果阳性率低, 不利于临床早期诊断;需排除污染和定植;对于某些危险度处于1、2类分级标准中的真菌还需注意安全防护, 故缺点较多。据报道[8], 应用真菌显色培养法, 经37℃ 48h观察菌落的色泽和形态即能快速鉴定, 阳性率88.6%。为了提高假丝酵母菌属的血培养性率, 最新的进展是使用解离离心管和血培养自动分析仪培养瓶。解离离心管主要是通过溶解细胞混合物将巨噬细胞中吞噬的真菌成分释放出来, 并将补体和一些影响真菌细胞活力的微生物因子灭活, 然后进行培养。这种方法能够缩短多器官受累患者血培养阳性的时间, 但价格昂贵[9]。血培养自动分析仪日前有BacT/ALERT 3D和BACTEC 9240等, 前者在需氧培养基上检出光滑假丝酵母菌时间明显缩短, 此外, 还有其他一些可以连续监测压力变化的血培养仪系统。
2.3 组织病理学检查
肺组织活检病理学检查对IPFI具有确诊价值。包括常规镜检 (需用各种染色) 、直接免疫荧光检查和原位杂交。通过经纤支镜肺活检、胸壁穿刺肺活检及开胸肺活检获取标本送病理学检查。见到菌丝和孢子等真菌结构, 结合特殊染色, 可以确定真菌感染的诊断。由于常规苏木素-伊红 ( HE ) 染色标本中, 真菌不易着色而难以发现, 故特殊染色法对检出真菌病原体十分重要。利用荧光标记的肽核酸 (peptide nucleic acid) 探针与白念珠菌26 srRNA 进行原位杂交。可以快速鉴定血培养瓶中生长的白念珠菌。即荧光原位杂交 (fluorescence in situ hybridization, FISH) 试验, 可比常规方法提早24～48h获知结果。但是组织病理学检查存在下列一些局限性: 取材多为有创性操作, 患者难以耐受;病理结果受制于取材的准确性, 阳性率低; 诊断结果经过一系列的切片、染色等过程, 耗时较久, 不利于早期诊断。
2.4 免疫和生化方法检测
2.4.1 血清1, 3-β-D-葡聚糖 (BG) 抗原检测 (G试验) :BG广泛存在于除接合菌外的各类真菌细胞壁中, 占细胞壁成分的50%以上, 其他微生物、动物及人的细胞成分及细胞外液中均不含此成分, 故作为真菌抗原具有较高的特异性。Pazos[10]等报道的BG检测侵袭性曲霉病的灵敏度和特异度分别高达87.5%和89.6%。2008年, 欧洲癌症治疗研究组织和美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组 (EROTC/MSG) 修订了深部真菌感染的标准, 首次将G试验纳入微生物学标准[11]。由于各研究采用的试剂盒及临界值不同, 各文献报道的BG检测的灵敏度和特异度有所差异。因接合菌属真菌细胞壁缺乏BG、隐球菌细胞壁外有荚膜包裹难以将BG释放入血, 无法检测到BG, 使G试验呈假阴性, 故不能用于诊断接合菌和隐球菌;BG抗原具有广谱特异性, 故亦不能区分酵母菌和曲霉菌;易受多种因素影响 (如应用纤维素膜进行的透析治疗、静脉用白蛋白制剂等) 而出现假阳性结果, 分析结果时需注意。
2.4.2 隐球菌乳胶凝集试验:隐球菌病是条件致病性深部真菌病, 其病原体为新生隐球菌, 主要侵犯肺和中枢神经系统。传统的诊断方法主要依据培养和镜检, 因花费时间长且阳性率低而延误诊治。隐球菌的荚膜多糖是重要的致病物质, 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原是诊断肺隐球菌病最有价值的血清学诊断方法, 其敏感性和特异性均可达93%以上[12], 国内牟向东等[13]报道其敏感性和特异性均为100%。因其敏感性和特异性较高、快速简便, 故对肺隐球菌病有很高的早期诊断价值。
2.5 分子生物学检测方法
是目前真菌感染诊断中最活跃的一种方法, 已有聚合酶链反应 (PCR) 扩增、分子探针、限制性酶切片段长度多态性分析 (RFLP) 、DNA指纹图谱、随机扩增DNA多态性 (RAPD) 等方法。Tuon[14]认为应用PCR技术检测高危患者BALF中的曲霉18SrRNA, 诊断侵袭性肺曲霉病的敏感性和特异性分别为79%和94%。Manuel Cuenca-Estrella等[15]等采用实时定量PCR对血液中曲霉菌DNA进行测定, 以评价它的诊断价值, 敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为91.6%、94.4%、73.3%和98.5%, 联合应用实时定量PCR和GM实验可将敏感性提高至100%、阳性预测值升至75.1%。虽然分子生物学检测方法具有较高的敏感性和特异性, 但以上操作过程易受污染、不能判断活菌和死菌, 不能区别感染和定植, 以及假阳性的存在等使其运用受限制, 故临床诊断价值有待进一步研究。
3 侵袭性肺部真菌感染的治疗
目前临床上用于治疗深部真菌感染的药物按作用机制分为:作用于真菌细胞膜:多烯类:其通过与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合, 使膜分解或增加膜通透性, 造成细胞内容物外溢而死亡, 如两性霉素B;氮唑类:羊毛甾醇14-去甲基酶抑制剂, 使羊毛甾醇蓄积, 细胞膜结构功能组成成分麦角固醇生物合成缺乏, 起到抑菌作用, 如克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑, 以及氟康唑、伊曲康唑等三唑类抗真菌药物。其中, 氟康唑和伊曲康唑是治疗深部真菌感染的首选。作用于真菌细胞壁:该类药物为葡聚糖合成酶抑制剂, 如卡泊芬净、阿尼芬净及米卡芬净等。抑制真菌核酸生物合成:如氟胞嘧啶[16]。其中卡泊芬净属于一类新型抗真菌药物。抗菌谱广, 对耐氟康唑的念珠菌、曲霉菌、孢子菌等真菌均有较好的活性和耐受性, 毒性作用小[17]。在一项双盲随机对照试验中, 治疗组为卡泊芬净, 对照组为两性霉素B脂质体, 结果显示两者的总有效率相似, 无显著差异, 但因药物反应及提前中止治疗机会者, 卡泊芬净要显著低于应用两性霉素B脂质体者, 提示卡泊芬净的安全性较好[18]。
【关键词】肺部；感染；真菌
【中国分类号】R519【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0059-01
真菌是一种真核生物，滋生需要条件合适。当人体免疫力低下，或者是抑制真菌产生的菌群失调时就能引起肺部真菌感染。随着某些免疫抑制剂的长期应用，对人体的正常免疫平衡造成伤害，使得慢性病生存时间延长，又因为医学治疗的介入，系统性真菌感染的发病率有增无减，在所有的呼吸系统真菌感染中，肺内真菌感染的占据首位。根据调查数据显示，院内真菌感染者大部分患有呼吸系统基础疾病。本文采用收集性调查的方法，对县人民医院2009年12月～2010年12月呼吸内科住院的27例肺部真菌感染病例进行了全面的调查和分析。
1 资料与方法
1.1一般资料
以2009年12月～2010年12月在本县人民医院呼吸内科住院期间发生肺部真菌感染的有呼吸系统基础疾病的病例37例。其中男27例，女10例，年龄44～97岁，平均年龄69岁。
1.2 诊断标准
以2006年中华内科杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》作为院内肺部真菌感染病症诊断的鉴定依据。
1.3疗效评定标准
痊愈：临床症状不再出现，肺部阴影完全吸收。好转：临床症状比以前减轻，肺部阴影有部分吸收现象。无变化：临床症状和肺部阴影没有多少改变。恶化：临床症状原发明显，肺部阴影迅速扩大和增多。
1.4 研究方法
采用收集性调查分析方法，对患者病史资料整理、对致病因素和院内肺部感染诊断原则、院内肺部感染治疗方法及预后进行总结和分析。
1.5统计学方法
有关数据输入SPSS11.0做专业分析，以均数±标准差(x±s)表示，并计算百分比及统计列表等（受篇幅影响，表格略）。
2结果
2009年12月～2010年12月，在本县人民医院呼吸内科住院患者864例，其中37例发生了院内肺部真菌感染，院内肺部真菌感染率为4.3%。其中确诊病例2例，临床诊断病例26例，死亡3例,。
2.1 基础疾病
院内肺部真菌感染可能基于多种呼吸系统疾病而发生，本组资料中最多见的要数慢性阻塞性肺疾病（17例，占4.9%），其次是肺炎及哮喘病，分别占20.5%和12.%。
2.2 感染的易患因素
长时间多患者应用广谱抗生素、患者患有合并低蛋白血症、医疗组织长时间应用糖皮质激素、患者患有合并糖尿病等等。
2.3 肺部真菌感染的真菌类型
肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属、曲霉菌属肺部真菌、肺念珠菌感染等真菌类型。
2.4临床特征
临床表现上部分病人无呼吸道症状，有的表现为咳脓痰、口腔内颊黏膜等，有的表现为发热、咯血。听诊肺部有干湿啰音等，肺部真菌感染在X线胸片或胸部CT上的表现也无特异性，常见的有肺炎型、支气管肺炎型、炎性结节型等三种类型。
3讨论
呼吸系统的多种疾病可以引发院内肺部的真菌感染，在引发病源因素中，慢性阻塞性肺病首当其重，另外还有肺炎引发和哮喘引发的院内肺部真菌感染。医院长期对住院患者应用广谱抗生素、糖皮质激素，是一种新疗，但也为患者法带来的负面效应，形成院内肺部真菌感染的易患因素。还有患者自身的体质也是一个致病的关键问题，如果患者在院内肺部真菌感染之前就患有低蛋白血症、合并糖尿病的话，那也是很容易出现院内肺部真菌感染的。
研究数据表明，酵母菌是培养出的真菌中最多的一种，其组成主要有白色念珠菌、光滑假丝酵母菌及其他酵母菌属，组成里面还存在少量的曲菌例。在抽样检测中显示，白色念珠菌占68.3%、其他酵母菌占21.7%、光滑假丝酵母菌占14%。在临床表现上，肺部真菌感染和以前的基础病例没有多大的不同，胸部X线上没有什么特别症状，因多是继发感染，院内肺部感染初期很难诊断，其具体表现为：患者发热、白细胞持续增加；发现有新肺部浸润影；病情久治不见好转等疑难杂症。为了进一步确诊，可以对合格的痰液或支气管肺泡灌洗液进行检查，如果直接镜检发现菌丝，再结合临床表现，就可以判断患者是否出现了院内肺部真菌感染。
有学者提到，如果是类似如全身真菌感染者这样的严重真菌感染，就应该取两性霉素B用药。笔者以为，该药毒副作用较大，应尽量避免或者不用。根据调查结果分析，酵母菌属是肺部真菌感染最主要的病原菌。在用药上氟康唑和两性霉素B比较的优点是对患者的毒性低、口服生物利用度高、副作用小、半衰期长、在组织体内分布广泛等等。利用本研究的觀点来用药，痊愈22例，有效率为81.4%。1例致病原是曲霉菌患者，首次采用伊曲康唑治疗，竟然疗效显著。我县人民医院在抗真菌治疗时，采取积极的手段，合理选择使用抗生素，有效控制原发病，提高了肺部真菌感染的治愈率。所以，在院内肺部真菌感染的治疗中，除了应用抗真菌药以外，积极控制原发病和易患因素，对真菌感染的治愈效果尤为重要，希望能引起广大临床工作者的高度重视。
参考文献
[1]李玲.老年肺结核继发肺部真菌感染46例临床分析[A].中华医学会结核病学分会[C],2010.
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年11月至2006年12月我院收治的59例老年患者中肺部真菌感染病例。其中男44例,女15例,平均76.5岁,其中65岁以上患者49例,占83%。合并基础疾病情况:全部病例均合并有慢性疾病,其中有2种以上疾病者达5 6例。主要原发疾病包括呼吸系统疾病及其他疾病(恶性肿瘤、脑血管意外、血液病、心脏病、糖尿病等)。抗生素使用情况:真菌感染前43例使用过抗生素,其中使用1种的4例,2种的13例,3种的14例,4种的7例,5种以上5例,抗生素疗程为8~23d,平均(143±392)d。放疗、化疗药及激素使用情况:接受放疗、化疗的14例;病前用过激素的11例,平均使用激素时间(1273±22)d,单用激素1例,与放疗、化疗药联合应用10例。
1.2 临床症状
59例病人中,有发热者54例,其中体温>38℃者41例,在37~38℃之间者12例;咳嗽咳痰者54例,其中34例表现为拉丝状黏痰;以呼吸频促、呼吸困难为首发症状者13例,以嗜睡为首发症状者6例。全部病例胸部均可闻及湿性音,7例伴有干音。白细胞总数增高者占18例,中性粒细胞百分比增高者33例。胸部CT和X线表现为双中下肺野斑片状及蜂窝状浸润影,或X线表现为双下肺纹理增粗、紊乱,也有呈斑点、斑片状模糊或纤维条锁状阴影,部分有类似肺纤维化表现。
1.3 方法
患者晨起清水漱口后,深部咳出的痰液或吸痰管吸出的痰液收集于无菌痰盒中送检,≥2次培养出真菌者确诊为肺部真菌感染;或经病理确诊。
2 结果
真菌分布主要为白色念珠菌感染(69.30%),5例曲菌感染中1例疑为占位病变,经手术后病理明确为曲菌球。痰标本出现阳性结果平均时间,白色念珠菌及其他念珠菌第2次出现阳性结果平均时间分别为(684±157)d、(873±228)d,曲菌第3次出现阳性结果平均时间为(1067±255)d。合并呼吸衰竭者14例,心力衰竭16例,电解质紊乱38例,低蛋白血症11例,出现一过性肾功能不全或原有肾功能不全加重者7例,感染性休克1例,多器官功能不全2例。
3 治疗及转归
抗真菌:一经确诊即给予静脉用药,尽可能停用广谱抗生素。59例病人中对氟康唑敏感的44例,给予氟康唑治疗,首剂予0.4g静滴,以后0.2g/d,平均治疗(118±17)d,经治疗后5例痊愈,27例真菌培养阴性,症状好转,有效率72.73,无效的12例,调整为两性霉素B治疗,平均治疗(102±19)d,11例好转,1例死亡;其他15例对氟康唑耐药病人中,1例曲霉球经手术后给予两性霉素B治疗痊愈,2例给予伊曲康唑200mg静滴2次/d,2d后改为200mg静滴1次/d,用药10d后好转,12例予两性霉素B治疗,剂量由3mg逐渐增至20mg静脉泵入,平均治疗(132±20)d,3例痊愈,7例好转,1例转院后给予伊曲康唑治疗痊愈,1例死亡;死亡病人共2例,均因并发多器官功能不全死亡。
4 讨论
真菌感染的发生是机体与真菌相互作用的结果,其最终结局取决于真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响。本组资料中49例65岁以上患者占感染人群的83%,符合文献报道,年龄65岁以上多是真菌感染的危险因素[1]。本组肺部真菌感染患者均合并有基础病,长期的肺部疾患破坏了呼吸系统的正常结构和功能,使防御机制下降,真菌易于定植引发感染;而有些疾病如糖尿病、冠心病、肿瘤等均易造成多器官功能障碍,并破坏内环境的稳定,是导致真菌感染的重要原因[2]。其中糖尿病患者机体蛋白质分解加快,使免疫球蛋白、补体、抗体等生成减少,淋巴细胞转换率降低,导致机体免疫机能低下。因此合并糖尿病的患者真菌感染的危险性也远高于合并其他肺外基础疾病者,故控制血糖也是治疗的关键。
抗生素是人体深部真菌感染或定植的危险因素,故对于老年人应严格掌握抗生素使用指征;糖尿病与感染是相互影响、互为因果的疾病,积极控制糖尿病可以降低感染发生。本组病例可见老年人肺部真菌感染临床表现呈多样性,且痰培养不易出现阳性结果,诊断上存在一定难度。从本组病例看氟康唑目前仍为治疗白色念珠菌感染首选药物,氟康唑耐药时两性霉素B为较好选择。
参考文献
[1]陶敏,熊自忠.120例临床真菌感染的分析[J].安徽医药,2005,9(10):765.
关键词：院内感染,真菌,诊疗分析
真菌 (fungus) 属于真核生物, 具有致病性, 当人的机体免疫功能下降或者菌群失调时容易引起肺部真菌感染[1]。近年来由于抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用, 肺部真菌感染患者有逐渐增多趋势, 肺部真菌感染成为临床上最多见的真菌感染疾病[2]。肺部真菌感染常继发于严重的原发病, 症状、体征常无特征性, 常表现有流感样症状、肺部疾病表现, 如发热、畏寒、头痛、流涕、关节痛、肌痛、咳嗽、咯白色粘稠痰、干咳、咯血、胸痛等症状, 这些病症严重影响患者的身心健康, 应该及时就医诊断和针对性治疗, 以免病情迁延、恶化。院内真菌感染患者多数因伴有基础疾病, 如肺炎、支气管炎、支气管扩张、肺结核等呼吸系统疾病。本文对笔者所在医院2006年3月-2013年10月收治的60例肺部真菌感染患者的临床资料进行回顾性分析, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组研究中的60例肺部真菌感染患者均随机选自笔者所在医院2006年3月-2013年10月收治的158例患者, 均有呼吸系统基础疾病, 其中男35例, 女25例, 年龄43~88岁, 平均年龄 (65.5±3.6) 岁。
1.2 诊断标准
本次研究中病例的院内肺部真菌感染均2006年《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 (草案) 》作为依据[3], 即 (1) 存在真菌感染的危险因素; (2) 发热、咳痰、肺部啰音; (3) 鹅口疮, 真菌感染性往往从口腔开始, 口腔是人体最复杂的微生态区, 是反应人体免疫变化的最敏感区域; (4) 肺部浸润影; (5) 抗菌药物治疗无效。
1.3 方法
对本组60例患者的临床资料进行回顾性分析, 对患者以往病史资料 (如慢性阻塞性肺病、哮喘、肺炎、肺结核等) 、易患因素 (如长期应用广谱抗生素、糖皮质激素等) 、诊断 (肺部X线检查、痰涂片实验等) 、治疗 (如三唑类、多烯类药物) 及预后 (如痊愈、好转、无效、恶化) 分别进行分析和总结。
1.4 疗效评定标准
痊愈:患者的临床症状全部消失, 且肺部检查阴影吸收;好转:患者的临床症状有所改善, 且肺部检查可见阴影吸收不完全;无效:患者是的临床症状及肺部阴影均没有出现好转。恶化:临床症状加重, 肺部检查阴影增多。
2 结果
2.1 基础病症
通过对60例院内肺部真菌感染患者的临床临床资料的分析, 患者中绝大多数伴有多种呼吸系统基础疾病, 其中伴有慢性阻塞性肺疾病31例, 占51.67%;伴有肺炎者14例, 占23.33%;伴有支气管哮喘者8例, 占13.33%;伴肺结核者4例, 占6.67%;其他疾病者3例, 占5.00%。
2.2 易患感染因素
本研究分析可见, 60例肺部真菌感染患者中, 有58例口服广谱抗生素超过2周, 占96.67%;有19例患者曾应用糖皮质激素超过2周, 占31.67%;患者中曾伴有上面2种或2种以上因素者52例, 占86.67%。
2.3 感染真菌类型
本组资料研究中发现, 因酵母菌引发感染者达57例, 占95.00% (其中38例属于白色假丝酵母菌, 占63.33%;曲霉菌感染19例, 占31.67%) 。
2.4 治疗及预后
对确诊的60例肺部真菌感染患者均给予抗真菌治疗措施, 其中应用氟康唑治疗患者56例, 采用伊曲康唑治疗患者4例。应用氟康唑治疗患者56例, 痊愈23例, 另33例患者出现不同程度的好转, 1例无效, 总有效率达98.21%;4例应用伊曲康唑治疗患者中有3例出现不同程度的好转, 总效率为75.00%。经临床对症治疗, 其3例治疗无效而死亡, 死亡率为5.00%;57例患者是出现痊愈或好转, 总有效率达95.00%, 取得临床疗效显著。
3 讨论
真菌的流行地区多见于热带或亚热带, 可散发于世界各地。最常见的真菌主要是念珠菌属和曲霉属, 其次是隐球菌属、接合菌属 (主要指毛霉) 、肺孢子虫和组织胞浆菌。长期中性粒细胞低下、广谱抗生素的应用、器官移植、接受免疫抑制剂及大剂量激素治疗者, 以及长期使用机械通气, 体内留置导管, 全胃肠外营养、化疗或放疗治疗等患者, 极容易引发深部真菌感染, 出现肺部真菌感染病症[4]。主要特征: (1) 侵袭性肺曲霉感染患者的胸部X线和CT影像学特征为早起期出现胸膜下密度增高的结节实变影, 数天后病灶周围可出现晕轮征, 10~15 d后肺实变区液化、坏死, 出现空腔阴影或新月征。 (2) 肺孢子虫肺炎的胸部CT影像学特征为两肺出现磨玻璃样肺间质病变征象, 伴有低氧血症。 (3) 出现肺部感染的症状和体征, 持续长时间发热, 经积极的抗菌治疗无效。这些症状直接影响患者的身心健康, 一旦发现需及时就医诊治, 争取早日康复。
当患者伴有一种或多种呼吸系统疾病, 极易出现院内肺部真菌感染。研究表明慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 居多, 占51.67%[5]。其次, 肺炎及支气管哮喘也占重要位置, 分别占23.33%和13.33%。肺部真菌感染的易患因素以广谱抗生素长期应用为主要因素, 其次大剂量使用糖皮质激素也是致病重要因素[6]。临床上呼吸内科病房老年患者居多, 患者多年老体弱, 免疫力低下, 且多伴有各类肺部基础病症, 呼吸功能不全, 呼吸道防御屏障受损, 有的患者还伴有糖尿病、肝肾疾病等各类疾病。这些病症在治疗过程中长期使用呼吸机通气, 且多应用广谱抗生素、糖皮质激素等药物, 使患肺部真菌感染的几率激增[7]。本组研究中, 60例真菌肺部感染患者中伴有2种或2种以上易患因素者52例, 占86.67%。因此可说明, 伴有多种易患因素基础疾病是呼吸内科病房患者感染肺部真菌感染的易发人群, 应该引起医护人员的高度警惕和必要防范。
本次研究可见, 真菌中的酵母菌是引发感染的最主要致病菌, 占95.00%;其次, 是致病真菌为曲霉菌, 占31.67%, 数量也极为可观。由于肺部真菌感染胸部X线检查及临床症状没有特异性, 很难与其他肺部原发病症区分开, 导致肺部真菌感染的早期诊断困难加大[8]。如果患者采用抗菌治疗, 病情没有出现好转, 甚至出现病情加重, 则可进行痰菌实验、支气管肺泡灌洗液镜检, 真菌培养检验阳性呈2次或2次以上者可诊断为真菌肺部感染, 然后采取积极针对性治疗措施。
对于肺部真菌感染疾病的临床治疗, 主要采用抗真菌治疗手段, 同时加强对高热或持久发热患者的护理, 预防脱水、保证充足易消化的营养食物, 监护心血管功能, 对心肌劳损者, 在退热期或用解热药致大量排汗时, 要防止休克的发生[9]。本研究中, 对患者分别给予三唑类药物 (氟康唑) 和多烯类药物 (伊曲康唑) 治疗。氟康唑 (Fluconazole) 是广谱抗真菌药, 对酵母菌具有较高的抗菌活性, 服用后在患者体内分布广泛, 而且氟康唑相对毒性低, 半衰期长, 体内抗菌活性明显高于体外作用等特点[10]。因此, 本研究中采用氟康唑治疗的56例酵母菌属感染者, 总有效率达98.21%;伊曲康唑 (Itraconazole) 是一种三唑类抗真菌剂, 适用于真菌感染的患者, 它抑制细胞膜色素P450氧化酶介导的麦角甾醇的合成。因为它能够抑制细胞色素P450 3A4, 与其他药物同时服药时会产生相互作用, 必须调整剂量[11]。本研究采用伊曲康唑 (Itraconazole) 治疗的患者有效率为75.00%。这充分说明采用三唑类和多烯类抗真菌药物治疗真菌肺部感染是有效的, 且疗效显著, 值得推广应用。
