医改30年（精选8篇）
长期以来，卫生医疗体制改革经常作为一个笼统的概念出现在人们的视野中，其实这里面包含着丰富而具体的内容。1998年开始推行“三项改革”，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，2000年国务院专门召开会议就“三改并举”进行部署。在这期间，有关部门对中国医改的构成以及具体内容进行探讨，以期界定具有中国特色的医改范畴，2007年1月全国卫生工作会议提出四大基本制度，即基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。2007年10月，中共十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的“四大体系”，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。“四大体系”的提出不仅系统总结了以前的研究，还为今后的改革构建了崭新的框架。长期以来，由于对医疗领域的范畴没有明确界定，甚至公共卫生和医疗服务两类不同性质的领域也没有明确划分，相关部门职能和政策界限模糊，因此本文回顾论述时依照不同时期惯例，对不同领域不作严格区分，但在分析讨论时，尽量将问题置于“四大体系”框架中分析。
第一部分 中国医疗体制改革进程回顾
医疗卫生体制改革主要包括卫生和医疗两部分，但是由于历史上一直没有明确的区分，所以本文将二者作为一个整体来进行回顾，而医院改革则作为本部分的主要线索。按照我国经济体制改革的阶段性特点，结合医疗改革的实际进展情况，笔者将医疗卫生体制改革划分为四个阶段，并逐一分析每一阶段的社会经济背景，改革进程及阶段特点。第一阶段：建国后和改革开放前医疗体制建设综述
（1949年～1978年）
1949年～1978年，是我国卫生事业解放思想、积极探索取得阶段性成果的时期。在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。
因当时综合国力和财力较弱，医疗卫生资源严重短缺;政府发展卫生事业的能力受到极大限制;针对医疗服务供不应求的主要矛盾。这一阶段卫生改革发展的重点是大力提高卫生服务能力，增强医疗卫生机构活力，扩大服务供给，缓解供需矛盾。至此我国初步建立起了由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度。这是改革开放以前的医疗卫生体制改革，笔者以下将通过对改革开放三十年来，历次医改政策的分析与研究，探讨医改政策和实施过程中的得与失，寻求新医改可资借鉴的经验和教训。第二阶段 医疗卫生体制改革酝酿奠基
（1978年～1995年）
十一届三中全会后，改革初期，各行各业都争先恐后开展改革。与此同时，政府逐渐减少对医疗卫生行业的投入比例，其他行业的迅速发展，医疗行业的发展愈显滞后，医疗行业如何发展是摆在政府面前的难题，政府出台了不给资金给政策的意见，其政策为药品可加价15%，以弥补政府投入之不足。进而出现了卫生产业化的倾向和具体实践，逐步导致了公立医院公益性的逐渐淡化，盈利意识越发强势。
1978年之后，随着医疗卫生机构的市场化改革，逐渐出现了老百姓看病贵看病难的情况。1985年可谓是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。上世纪90年代，医改再掀波澜。1992年9月，卫生部根据国务院意见，提出医院要“以工助医”、“以副补主”，助推医疗改革市场化更深一步。
(1)本阶段社会经济背景。1978年后，随着农村家庭联产承包责任制的实行，拉开了中国30年改革的序幕，一方面为医改提供了动力，另一方面经济体制改革深刻影响中国社会的发展，不断为卫生事业提出新的要求。中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》，标志着城市经济体制改革全面展开。这一时期改革从农村到城市、从加强经济管理到经济体制、科技、教育、政治体制等各个领域全面展开。这为1985年中国医改全面展开奠定了基础。
(2)改革进程。本阶段的改革主要针对卫生系统进行调整、建设；同时，也包括培养相关人员业务技术，加强卫生机构经济管理等内容。
1978年党的十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来，卫生部门也以此作为契机，根据党的建设路线开始加强对卫生事业的管理。
1979年，当时的卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上，建设全国三分之一重点县”。同年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。接着又开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法，并展开了试点。1980年之前，通过政府的统一规划、组织和大力投入，我国形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的、布局合理的医疗卫生服务体系。在城市，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。
传统医院管理的弊端在这一阶段逐步显露出来，随后加强医院管理的政策相继出台。1980年，在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时，也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足，促使国有医院的改革更加顺利地进行。
1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。在此基础上，1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。
1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，1985年被称为“医改元年”，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。这一年国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出了发展卫生事业的新思路：鼓励多渠道办医;对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策;改革收费制度。
1988年11月，国务院发布卫生部“三定”方案(即定职能、定机构、定编制)。这一方案确定了卫生部的基本职能，要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。
为了巩固已经取得的成果，1989年2月14日卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》。进一步明确了改革的指导思想和各领域改革的政策。1989年，国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》(国发[1989]10号文)，文件提出五点：第一，积极推行各种形式的承包责任制；第二，开展有偿业余服务；第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四，卫生预防保健单位开展有偿服务；第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。这个文件进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性，从而拓宽卫生事业发展的道路。同年11月，卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等，这一办法能更客观地反映医院的实际水平，同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。
从1990年开始，卫生改革不断迈上新的台阶，全国卫生厅局长会议在贯彻十三届五中全会精神的同时，总结了卫生改革的经验，提出进一步治理整顿，深化改革的要求。同年5月卫生部成立《中国卫生发展与改革纲要(1991—2000)》起草小组，此纲要先后草拟了12稿，不断地征求意见，讨论修改，这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。1991年，全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针：“预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，同时把医疗卫生工作重点放到农村。”这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。
1992年春，邓小平同志南方讲话后，中国共产党召开了第十四次代表大会，确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，掀起了新一轮的改革浪潮，医疗改革也随着经济体制改革而逐渐深入。
1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》提出，“我国卫生事业是公益性的福利事业”，“支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏”。拓宽卫生筹资渠道，完善补偿机制。鼓励采取部门和企业投资、单位自筹、个人集资、银行贷款、社团捐赠、建立基金等多种形式，多渠道筹集社会资金，用于卫生建设。遵循价值规律，改革医疗卫生服务价格体系，调整收费结构，保证基本医疗预防保健服务，放开特殊医疗预防保健服务价格。卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收，弥补收入不足的同时，也影响了医疗机构公益性的发挥。为“看病难、看病贵问题”的出现埋下了隐患。
1993年中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，进一步明确了社会主义市场经济体制和社会主义基本制度密不可分的关系，同时指出要建立适应市场经济要求，产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学的现代企业制度。在卫生医疗领域，继续探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制。针对医院注重效益而忽视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论。争论集中爆发于1993年5月召开的全国医政工作会议上，时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。从此以后，医改领域内的政府主导和市场主导的争论几乎就没有停止过，而且逐步成为一个焦点问题而被社会各界所关注。
在医疗机构管理方面，1993年9月卫生部发出了《关于加强医疗质量管理的通知》要求医务人员提高医疗质量意识。1994年2月国务院发布《医疗机构管理条例》(国务院179号令)，对医疗机构的规划布局和设置审批、登记、执业、监督管理以及相关法律责任进行了规定，将医疗机构执业管理工作纳入了法制轨道。
(3)阶段特点。本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中 3 主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政府的主导思想在于“给政策不给钱”。标志医改正式启动的事件主要有两个：一是1985年1月召开的全国卫生局厅长会议，贯彻中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神，部署全面开展城市卫生改革工作；二是同年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》(国发〔1985〕62号文)，62号文提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”，由此拉开了医疗机构转型的序幕。1985年8月卫生部下发《关于开展卫生改革中需要划清的几条政策界限》，作为62号文的补充性规定。
伴随着各个领域经济体制改革的深入发展，卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。但是总的来说虽然涉及体制问题，但是本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革，对卫生事业发展自身特性了解和认识不足，此时改革处在初级阶段。
卫生部进行的第二次国家卫生服务调查调查显示，我国城乡居民的患病率比1993年第一次调查时明显增加，城市增长幅度为6.8％，农村为7.4％。令人吃惊的是，虽然患病的人大量增加，但到医疗机构就诊的人数反而减少。在城市，应去就诊的患者有50％未去就诊，应住院治疗的有30％未住院；农村未采取任何治疗措施的患者几乎是城市的两倍。就医率下降的一个重要原因是，相当一部分人面对日益增加的医疗费而“看不起病”，或不愿花费有限的钱去看病。
1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，城镇职工医疗保障制度改革开始推进。经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点，即著名的“两江试点”，由此揭开医改序幕。随后我国医疗卫生机构通过“放权让利、扩大自主权和分配制度改革”，有效调动了医疗机构和医务人员的积极性，医疗卫生服务供给大幅度增加，缓解了“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。但随着经济社会的发展和改革的不断深入，医疗卫生资源配置不合理问题越来越突出。同时，由于医疗机构创收动力趋强，加之农村合作医疗解体，公费医疗和劳保医疗筹资不足，政府卫生投入比重下降，居民医疗费用快速上升，“因病致贫、因病返贫”问题日渐显现，医疗体制改革进程缓慢，新的措施迫在眉睫，势在必行。第三阶段 中国医疗体制改革全面展开持续推进（1995年～2005年）
随着医学科学技术发展，这一阶段出现了大量高科技医疗诊断设备和治疗设备，医疗成本显著增加，人民群众难以承受，因病返贫致贫现象突出。另一方面，社会转型，企业、工矿破产，城镇居民收入明显下降，劳动医疗保险制度在部分地区和行业名存实亡。
70年代建立起来的农村合作医疗，因为政府投入财政有限，三级医疗网络形同虚设。一大部分地区由于政府有限资金投入生产活动中，以往的公费医疗制度已无力支持政府人员的医疗保障。80年代末，90年代初，因生病后公费医疗、劳保医疗都不能支付，群众生活愈显困难，医疗领域矛盾突出，各方要求医疗卫生体制改革，呼声日益高涨。
(1)社会经济背景。随着社会主义市场经济的不断发展，党的执政纲领和路线与时俱进。随着市场化的不断演进，政府卫生投入绝对额逐年增多，但是政府投入中卫生费用所占的比重却在逐年下降，政府的投入不足，再加上卫生政策失当，在2000年之前就有一些地方开始公开拍卖、出售乡镇卫生院和地方的国有医院。此阶段存在的社会问题，尤其是看病问题突出。2002年中共十六大，提出了全面建设小康社会的奋斗目标，将社会更加和谐，人民生活更加殷实作为小康社会的重要指标。2003年中共十六届三中全会召开，提出科学发展观，即“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”，4 按照五个统筹(统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放)推进各项事业的改革和发展。
2003年SARS事件又是对卫生体系的一次严峻的考验，这一事件直接暴露出了公共卫生领域的问题，促使人们反思现行卫生政策，客观上影响和推动了卫生体制的改革。
(2)改革进程。1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议。强调坚持把社会效益放在首位，防止片面追求经济利益而忽视社会效益的倾向;强调优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平;强调合理配置资源等等。此次会议为下一步卫生改革工作的开展打下了坚实的基础。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确我国卫生事业的性质是实行一定福利政策的社会公益事业。提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，逐步扩大覆盖面，为城镇全体劳动者提供基本医疗保障。保险费用由国家、用人单位和职工个人三方合理负担。职工社会医疗保险实行属地管理，同时政府要切实解决好医疗机构的补偿问题。积极稳妥地发展和完善合作医疗制度。要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。这个阶段仍是在改革探索中，伴随着医疗机构市场化的是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。总体来看，缺乏整体性，系统性的改革，一些深层次的问题并未得到彻底解决。在江苏镇江市和江西九江市的“城镇职工基本医疗保险制度”改革试点基础上，1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策。但政策的落实步履维艰。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。1999年下发13个配套文件，包括是：《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》、《关于卫生事业补助政策的意见》、《医院药品收支两条线管理暂行办法》、《关于医疗机构有关税收政策的通知》、《关于改革药品价格管理的意见》、《关于改革医疗服务价格管理的意见》、《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》、《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》、《关于病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》、《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》、《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》、《关于卫生监督体制改革的意见》、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。在贯彻执行中，由于认识不一致，经济投入有限，执行不利，越发成为社会问题，引起各界强烈反响。
作为贯彻中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》的总体文件，国务院办公厅于2000年2月转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。提出建立新的医疗机构分类管理制度。卫生行政部门转变职能，政事分开。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。营利性医疗机构医疗服务价格放开，引入竞争机制，规范运营，改革药品流通体制，加强监管，实行医药分家，解决此前存在的以药养医问题，目的在于切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。
2000年3月，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕，共有一百多家公立医院被拍卖，实现了政府资本的退出。
2001年无锡市政府批转《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见(试行)的通知》提出了托管制的构想；2001年5月，国务院办公厅转发四部委的《关于农村医药卫生体制改革的指导意见》。2002年年初《上海市市级卫生事业单位投融资改革方案》出台，这也是产权化改革的探索；有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。2002年10月，国务院召开全国农村卫生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，强调要建立和完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度等。
本阶段城市社区卫生服务工作受到重视，2000年12月卫生部印发《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务中心设置指导标准》、《城市社区卫生服务设置指导标准》。2001年11月卫生部印发《城市社区卫生服务基本工作内容(试行)》，同年12月印发《关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》。2006年年初，国务院又发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，之后又出台了一系列配套政策，连续密集出台的这些文件为社区卫生组织发展提供了政策支持。
2002年，中共中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确了建立新型农村合作医疗制度等重大战略部署。
这些政策都是旨在实现基本卫生服务的均等和公平。但是医疗卫生分布失衡依然明显，优质资源过分集中在大城市、大医院，农村卫生、公共卫生工作薄弱。
2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，从2003年开始新农合试点。坚持以政府投入为主，农民自愿参加，重在解决因病致贫、因病返贫问题。同年，SARS疫情在中国出现，公共卫生体系的漏洞开始受到关注。2003年SARS的袭击使人们意识到，中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷。
2005年7月，国务院发展研究中心在媒体发布关于医改的研究报告称，中国医改总体上不成功，该课题研究组将其症结归根于近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化，从而引发新一轮医疗卫生体制改革大讨论。
(3)阶段特点。本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期，随着改革的不断深入，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是非典暴发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。三改并举也在这一阶段确立并开始大规模实施。医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也日益纯熟。1998年的决定和2000年的指导意见，总体思路就是低水平广覆盖；就是要明确我国卫生事业是政府实行的一定福利政策的社会公益事业；明确举办医疗机构要以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充；明确了国家要保证对公立医疗机构的投入，公立医疗机构不能搞一院两制。此次医改主要措施包括：将医疗机构划分为非营利性和营利性两类进行管理，营利性医疗机构医疗服务价格放开，扩大基本医疗保险制度覆盖面；卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理，公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营，改革药品流通体制，实行医药分家等。
2000年，改革逐渐向纵深发展，触及体制性、机制性、结构性等深层次问题。在这一过程中，医改的矛盾与困惑日益增多，随着政府卫生投入占卫生总费用的比重不断下降，到2002年已经下降到15.2%，而这些卫生费用主要来自地方财政，于是产权改革、“国退民进”的呼声日益高涨；2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从当年开始新农合试点。同年，中国出现SARS疫情，公共卫生体系暴露出的问题受到关注。2003年后，我国努力解决卫生工作中存在的“重医轻防”、“重城轻乡”等弊端，加强公共卫生服务，大力推进农村卫生建设和城市社区 6 卫生建设，建立新型农村合作医疗制度和社会医疗保障制度。在这一时期，国务院批准实施了公共卫生体系建设的三年规划，基本建成了覆盖城乡、功能比较完善的疾病预防控制和应急医疗救治体系。在上述配套文件出台后，国家和地方才有了一些改革举措。2004年底全国有近百亿元民营和外资介入中国的近百家医院的改制工作；到2005年，中国医疗产业的总市场价值达到6400亿元。
卫生部统计信息中心披露：2003年，我国城乡居民两周患病率为14.3%，比1993年增加了0.3%，但就诊率却从1993年的17%下降到13.4%；城乡居民两周患病未及时就诊的比例接近五成，达49%。在这些人中，有相当一部分是因为经济困难，其比例在城市和农村中分别为36%和39%。近四成病人因医疗费高涨未就诊的事实，表明此前推行的医疗体制改革并未成功。统计数据也印证了人们的感觉：1980年我国卫生机构数量是18万家，到2000年时已经达到了32万家。但另一方面，60.1%的人认为，现在看病比10年前更难了。调查数据显示，89.8%的人看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了。同样，2004年，卫生部公布《国家卫生服务调查》的报告显示：中国内地城市没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村为79.1%。民众“看病贵、看病难”等现实矛盾日渐突出，有专家对医改的指导思路提出了质疑。
2005年7月，国务院发展研究中心研究报告称，中国医改总体上不成功，从而引发医疗卫生体制改革新一轮的大讨论。
第四阶段 中国新一轮医疗体制改革的重建和实施（2005年～2010年）
2005年7月，国务院发展研究中心在媒体发布关于医改的研究报告称，中国医改总体上不成功，并将其症结归根于近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化。11月，哈尔滨爆出“五百五十万元天价医疗费事件”，成为人们质疑医疗卫生体制改革成败的导火索。同年卫生部明确提出：“市场化非医改方向”，医改目标是构筑一个惠及“全民”的医疗保障平台并陆续在全国启动城镇居民医疗保险试点。关于新医改的讨论随即在全国范围内讨论开来。(1)本阶段社会政治经济背景。
中共十六届三中全会提出科学发展观，即“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”，按照五个统筹(统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放)推进各项事业的改革和发展。
随着市场化和产权改革的不断深入，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延开来。“看病难，看病贵”的问题虽然早就存在，但是这一阶段在科学发展观和小康社会的背景下表现得尤为突出。医疗体制改革迫切需要注入新的理念和活力。2005年9月，联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体，特别是农民，所以结论是医改并不成功。这一结论印证了国务院发展研究中心课题组的研究结果。这种结论主要建立在市场主导和政府主导争论基础之上，而正是因为这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。
2005年8月1日高强在《关于卫生事业的改革与发展的报告》中介绍，从2003年开始，在全国31个省、自治区、直辖市的部分县，开展了由中央财政、地方财政和农民自愿参加筹资、以大病补助为主的新型农村合作医疗试点。2005年参加试点的农民人数达1.56亿人。截至2005年，中国已基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系。经过几十年的努力，目前全国有医疗、预防、保健、监督等各级各类医疗卫生机构近30万个。2004年，各类医疗机构床位数达到327万张，平均每千人3.1张（美国、印度、尼日利亚分别为每千人3.6、0.8、1.7张），卫生人员总数525万人，平均每千人有执业医生1.5人（美国、印度、尼日利亚分别为2.7人、0.4人、0.2人）。此外，还有乡村医生和卫生员88万人。一个遍及城乡的卫生 7 医疗服务网络基本建立起来，药品的生产能力基本能够满足国内民众的医疗卫生需要。经过10年的努力，截至2005年，中国基本建立了适应社会主义市场经济要求的基本医疗保险、补充医疗保险、公费医疗和商业医疗保险等多种形式的城镇职工医疗保障体系。2005年，城镇职工参加基本医疗保险的约有1.3亿人，享受公费医疗的职工约有5000万人。
(2)改革进程。2005年，产权改革依然如火如荼地进行着，2月国资管理公司开始托管民营医院改革新模式在上海产生，但是产权改革并不是本阶段的主要内容，医疗卫生体制改革的方向之争仍然是社会争论的焦点。
2005年1月，在全国卫生工作会议上吴仪做出批示：解决群众看病难，看病贵的问题需要标本兼治，综合治理。3月，国务院总理温家宝在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的问题。除了对公益性质的关注，本阶段还注重医疗机构服务质量的管理。2005年被确定为医院管理年，此活动对于促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重要作用。2005年11月卫生部发布了《医院管理评价指南》，细化了医院的评价指标。2006年，卫生部和国家中医药管理局决定要在全国继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。2007年4月卫生部等七部委下发《关于开展创建“平安医院”活动的意见》，《意见》为扎实推进医疗机构治安综合治理工作，切实解决医疗机构执业环境面临的突出问题作出了贡献。
2005年9月19日从劳动和社会保障部提供数据显示，截至6月底，中国基本医疗保险参保人数为13033万人，比上年底增加629万人。1至6月，基金收入635亿元，同比增长27.5%；支出488亿元，同比增长27.4%。
2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。国家启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，改善农村县乡村三级医疗卫生服务条件;同年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》及其配套文件出台，推动以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系发展。
2007年年初，医改协调小组委托6家机构进行独立、平行研究，为决策提供参考，后来增加到9家机构。5月底，国家发改委等部门组织召开中国医药卫生体制改革国际研讨会对医改方案进行评审。8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。与先前预测相左，大部分方案倾向于市场化。此后，正式的医改方案一直都在酝酿之中，十月，由国家发改委牵头，分别在南昌、天津召开医改座谈会，各相关部门负责人参与，讨论医改方案。同年召开的中共十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投入”，明确了医改的指导原则。中共十七大报告首次完整提出中国特色卫生医疗体制的制度框架包括公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系四个重要组成部分，这是在新时期对卫生医疗体系构成的全面概括。7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求当年在79个城市试点，2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险账户，而非是对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调——补需方，而非补供方，医疗服务的提供将更市场化。
2008年9月10日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，审议《关于深化医药卫生体制改革的意见》，决定再次向社会公开征求意见。2008年9月底, 《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》分别征求各省（自治区、直辖市）人民政府和国务院各部委（直属机构）及民主党派、人民团体的意见,并于10月14日－11月14日,全文向社会公布,问计于民,引起各方面积极反响。共收到31个省（区、市）和72个国务院部委（机构）及8个民主党派、人民团体的反馈意见。收到群众意见35929件,其中网民意见31320条,传真584份,信件4025封。
2009年1月21日，在温家宝总理主持召开的国务院常务会议上，新医改方案获得原则通过。2009年2月5日,中共中央政治局常委会审议并原则通过了医改文件。
2009年4月6日正式公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，摈弃了此前改革过度市场化的做法，承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务的目标。
为切实加强领导,国务院成立了以李克强副总理为组长,16个部门参加的深化医药卫生体制改革领导小组,统筹组织和协调改革工作,紧接着制定了相关配套文件和操作性文件,实施方案也陆续出台。2010年2月21日，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部等五部位联合发文《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》卫医管发〔2010〕20号，安排和部署了公立医院改革试点具体工作。
(3)阶段特点。本阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让新医改方案得以在多次反复修改后正式出台，尤其是2006年医改协调小组成立以后，各方积极分析准备，医改的具体方案也在一次次协调和调研中得到了细化。在整个过程中也充满了利益的协调问题。但是随着中共十七大报告的出台，新医改方案在人民群众的强烈呼吁下高调出台。除了主流的改革之外，改革开放后在对医务人员的管理方面也进行了一些相应的改革。这方面的政策主要有：《护士管理办法》(1993)、《医师资格考试暂行办法》(1997)、《中华人民共和国执业医师法》(1998)、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》(1997)、《医师执业注册暂行办法》(1999)、《医疗事故处理条例》(2002)等。第四次国家卫生服务调查主要结果显示，2008年，调查地区居民两周就诊率为14.5%。由此推算，2008年全国门急诊人次数达50.1亿，与2003年相比，增加2.6亿人次。门诊病人就诊流向发生明显变化：到基层医疗卫生机构就诊的比例由2003年的69.5%增加至2008年的73.7%；其中：城市由36.6%增加至48.3%，农村由79.3%增加至81.7%。以2008年住院率推算，全国住院人次数近1亿人次、手术量达到2500万例。调查地区居民未利用医疗服务的比例下降。两周内新发病例未就诊比例为38%，比2003年下降了6个百分点。在未就诊病例中，70%的患者采取药店购药、自我医疗方式对进行治疗，少部分患者未进行任何治疗。经医生诊断需住院而未住院的比例为21%，与2003年调查结果相比，出现明显的下降趋势。调查发现，在乡镇卫生院卫生技术人员中，中专及以下和没有学历的人员比例达到63%，村级卫生组织中这一比例高达90%，其中1/3村医没有学历；人才下不去、也留不住，没有真正形成为农村基层培养适宜人才的有效途径。调查发现，基层卫生机构用药还存在不合理现象，乡村两级处方中抗生素的使用比例分别达到了62%和65%(远远高于发展中国家水平45-50%)。这种人才结构和服务质量，很难满足城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求。调查地区两周新发病人未就诊的首要原因是病人自感病轻认为不需要就诊，这部分病人占未就诊病人的67.8%；其次是因为经济困难或认为就诊太贵而未就诊，占未就诊病人的14.9%。医生诊断需住院而病人未住院的主要原因是“经济困难”，占70.3%。
住院病人中，36.8%的病人是自己要求出院的，比2003年下降了6.5个百分点。在自己要求出院的病人中，经济困难或花费太多而要求出院的病人占54.5%。
调查发现，城镇职工医疗保险覆盖的居民中，有72.6%门急诊患者的医疗费用全部或部分得到了报销，或从医保卡中直接进行了支付；94.8%的住院患者的医疗费用得到了报销，报销费用占其住院费用的66.2%。
享有城镇居民基本医疗保险制度的人群中，有三分之一门急诊患者的医疗费用获得了报销；79.3%住院患者医疗费用得到报销，报销费用占其住院总费用的49.2%。
新型农村合作医疗制度覆盖的居民中，有33.5%的门诊患者得到报销或从家庭帐户中支付，65.6%的门诊患者需完全自付医药费用；有85.3%的住院患者的医疗费用得到报销，获报销 费用占其住院总费用的34.6%。
第二部分 医疗卫生体制改革历史进程经验分析
改革开放以来，截至到2010年，中国的医疗卫生体制发生了巨大变化，在某些方面取得了进展，但也暴露了许多问题。我们将运用一分为二的观点，客观科学地总结分析其影响和作用。
一、改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化。
在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。
在医疗保障体制方面，随着80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。
除此之外，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。
二、医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。
在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。
在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。
三、医疗卫生体制改革进程的主要成效。
商业化、市场化走向的体制改革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。
四、体制改革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。
在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。公平性和宏观效率的低下，10 导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。
第三部分 医疗卫生体制改措施分析
一、卫生事业发展存在着不全面、不协调的表现形式
我国卫生事业发展滞后于经济和其他社会事业发展，卫生医疗服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾还相当突出，卫生事业发展存在着不全面、不协调的问题主要表现在以下四方面：
第一，公共卫生体系不健全，重大疾病预防控制任务艰巨。我国卫生工作的基本方针是坚持预防为主，预防控制疾病的发生是卫生工作的首要任务。目前，我国在中央、省、市、县四级都设立了疾病预防控制机构，人员约20万。但不少机构，特别是基层机构人员素质不高，缺乏高水平的人才；设备不齐全，缺乏必要的检测检验设施；乡村两级缺乏稳定从事疾病预防控制的人员；经费保障机制不完善，约有一半的经费靠机构自己创收。第二，应对突发公共卫生事件的机制不完善。
第三，医疗服务体系不适应群众的健康需求，看病难、看病贵问题突出。我国的医疗服务体系虽然有了很大发展，但与人民群众的健康需求相比，还有很大差距。
二、卫生事业发展存在着不全面、不协调的原因分析
（一）问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。
改革中缺乏总体设计，方向不明确。医改中强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于我国国情国家投入能力，并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。有些改革在执行的过程中存在偏差。曾经主持过我国医改领导工作的宋晓梧表示，医疗卫生改革虽然没有大规模地展开，但是也做了一些局部的改革。现在看，有些改革的措施有不当之处。比如，有些地区，把本地所有的公立医院不加区别地推向市场，个别地方提出移植工商企业产权改革的做法，把公立医院卖掉；此外，有些明显属于公益性的医院也采取某些市场化的做法，引起了人们的议论和不满。
有些“假借改革搞别的名堂”，“变形走样”。世界银行中国代表处研究员张春霖举例说，从付费的角度看，存在过度“市场化”。主要表现在两个方面，一是在整个医疗服务的成本当中由个人现金支付的比例太高了，而且过去20几年总的趋势是政府的比例逐步降低、个人支出的比例逐渐提高，这是不符合医疗卫生事业发展规律的，也是不能够持续的。二是医院的营利动机太强了。在医疗卫生机构里面引入了一种市场型的激励机制，个人收入与创收收入挂钩，几乎搞成了计件工资，科室搞承包，医生按处方、检查费提成。这是“市场化”的激励机制，这方面走的太远了。
医疗卫生领域是要政府主导还是市场主导。国家发改委经济体制与管理研究所发展战略 室副主任张安认为，不能简单和抽象地讨论医疗卫生领域要政府主导还是市场主导，要区分这个领域哪些是公共产品，哪些是竞争性产品。在存在高度信息不对称的领域里，政府的适当干预是非常必要的，否则市场机制将出现严重失灵，由此将带来极大的经济效率损失和社会福利损失。而医疗卫生服务就是一个公认的存在信息高度不对称的领域。政府干预的方式包括直接建立公立医院提供服务、出钱购买服务（直接补贴消费者或直接补贴医院），或对各类不同性质的服务提供者进行基于统一规则的监管。
公共卫生服务、基本医疗保障部分，属于公共产品和服务，应该由政府负责。也有的专家指出，医疗卫生行业的公共品性质，主要体现在公共卫生服务和普遍服务中，即预防和应对突发的流行病、传染病，以及对社会贫困群体（老人和孕产哺乳期妇女）和缺乏工作能力者的健康和医疗救助（包括一些大的自然灾害、战争和重大事故出现以后的紧急伤害处理），这是一个有公共责任的政府的合理边界所在。超越了这个边界，政府很难比市场做得更好；即便在这个边界内，政府也不必直接来提供服务，但它必须站在需求方，通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。至于其他种类的医疗服务的提供和购买，则理论上无需政府直接参与。
国际上大多数医院是非盈利的。利润是否认信任关系的一个信号，如果老百姓知道这家医院挣我的钱，进去以后都会觉得不放心，所以为什么国外无论是公办还是私立的医院，大部分都是非盈利的，就是要赢得信任。非盈利不是不盈利，而是不能把挣的钱分掉，而是要用于医院的再发展。非盈利医院得到政府税收的优惠，所以对它会有监督。现在我们的公立医院的管理都做不到国外的非盈利医院的程度。所以我觉得接下来国内的民营医院肯定会有良好的发展，而且我们需求多层次、多样化，民营医院会是非常好的补充，但是我觉得民营医院的发展，做医院的大家要看一看。国外各种有名的私立医院都是先富起来的人开始做公益做的，不是把医院作为捞第一桶金的。所以民营医院的发展，未来一个是自己办医院，而且这个医院最好是办非盈利的，这样才能赢得信任，才能有发展的空间。第二，民营资本在国外非常流行的是直接进入到公立医院，但是是以捐赠和慈善的形式，以你的名义，以你家人的名义进行捐赠，用你的财富来回馈社会的一种方法。
商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。医疗改革商业化、市场化的道路是走不通的，这种倾向必须纠正。
（二）导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因
1、在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
2、对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。
3、其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。90年代税制改革以后，中央财力有了很大增强，但依然没有形成有效的转移支付制度。另外，医疗卫生事业管理体制上的条块分割，也导致了改革方向和目标上的不协调、不统一问题。
4、既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。
2003年卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示，我国有48.9%的群众有病应就诊而不去就诊，有29.6%应住院而不住院，充分说明了群众看病难的基本状况。
第四部分 新医改对企业医院的影响及应对策略
中国的医改应该以人人享有健康为目标。要从国民经济和社会发展总体战略高度制定保障国民健康的基本制度,建立符合国情的全民医疗卫生保障体系和有利于人民健康的经济社会发展体系,建立全民参与、全民享有的健康保障体系,让各个社会阶层包括弱势群体都能分享到医疗改革的成果。
(一)不能把医院当成一般的国有企业来改。
2005年8月27日，中国（海南）改革发展研究院在京举办“医疗卫生体制改革评估与展望”改革形势分析会指出，不能把医院当成一般的国有企业来改。医疗服务市场是一个信息高度不对称的市场，消费者没有能力对服务提供者所提供的服务的数量和质量作出充分的评估。市场机制没有办法来评估医疗机构的业绩。医疗机构的改革不能用改革国有企业的那一套，比如承包制、计件工资、产权改革。在现有体制环境下，尤其是付费机制没有理顺的情况下，产权不是问题的要害，单纯的产权改革解决不了多少问题，反而会带来严重的负效应。我们整个医疗卫生服务体系是以公有制为主体多种所有制并存，但是无论是国有的、股份制的、私营的，所有的医疗服务机构，现在追求的惟一目标就是经济目标，公益目标基本上被绝大多数的医疗卫生服务机构的从业人员放弃了，完完全全追求商业利润，而且它的组织形式跟企业类同，没有本质性的差别。从国际经验来看，各国医疗卫生体制改革的发展趋势体现了一种原则，即将医疗卫生体制的两个基本方面区别对待——在筹资结构上突出公平和政府的作用，而在医疗卫生机构的组织结构上强调竞争和市场的作用。公共性及社会性的筹资有助于实现医疗服务的社会公平，而竞争和市场化有助于提高服务效率。医疗卫生费用的有效使用与支付方式、价格体系与医疗技术的经济评估密切相关。目前采用的按服务量事后付费的支付方式，导致服务数量的增加和医疗费用的过快增长。我国目前医疗价格结构的严重扭曲表现在医疗服务人力价格过低，而药品、检查项目的价格过高，导致药品、检查项目的过度使用。改善资金的有效使用还需要对各种医疗服务和产品进行经济技术比较分析，在成本效益之间进行比较和选择。这就需要政府发挥重要的组织领导作用，并借鉴国际经验。首先要解决付费机制问题。服务的成本谁来承担、如何承担？出路有两个，一个是医疗保险，第二国家财政投入。现在医疗保险不健全是一个很突出的问题，将近80％的人口不在医疗保险的覆盖之内，加快医疗保险方面的改革应该是一个非常明确的方向。建立一个覆盖全民的医疗保险体制，有两个选择，或是从低收入阶层的承受能力出发保低水平，但这样可能能够保的水平会太低；或是把水平13 提高到合适的程度，这样又会有相当一部分的老百姓交不起保险费。这样就需要国家财政干预，对低收入阶层进行补贴。可以考虑发行一种只能用来看病的代金券。国家财政本身也可以看做是一种保险机制，或者是风险共担的机制。财政兜底一个很重要的含义就是收入再分配：收入高的人要掏钱给收入低的人看病，发达地区的人要掏钱给不发达地区的人看病，不生病的人要掏钱给生病的人看病。付费机制这个问题如果不解决，很多问题解决不了。第二，要想办法弱化医院的营利动机。这是跟财政体制、跟付费机制联系在一起的，但是也有其他方面的因素，比如人事和薪酬制度。一定要想方设法弱化医疗卫生机构的营利动机。如果有这么强烈的营利动机，这个市场是没有办法监管的，政府再怎么监管也只能是扬汤止沸，没有办法消除现在这些问题。所以必须釜底抽薪弱化营利动机。控制医疗卫生费用的过快增长是任何一个国家的医疗卫生体制都面临的难题：一方面要降低个人直接付费的比例；另一方面又要控制由于保险造成的医疗费用上涨压力。我国目前由于个人直接付费比重在50%以上，因此由保险造成的费用增长压力还不突出。但是，随着参保人数的增加和个人付费比重的下降，这个矛盾将会越来越突出。这也与保险计划的设计特点密切相关，哪些项目需要纳入保险范围，设置多高的个人支付水平，运用什么样的个人支付方式等，都与费用的控制有关。医疗卫生费用的控制也与费用的有效使用密切相关。向人们提供医疗服务的质量和成本的信息，将有助于改善医疗卫生费用的有效使用和减少浪费。医疗卫生服务的安全和质量也与对医疗服务提供方的激励机制密切相关。如何使得医疗服务人员的利益激励与病人的利益相协调，医疗卫生体制改革中需要解决的难题。
（二）企业医院发展的策略。
据了解，全国企业医院大约有7000家，属于中央国资委管理的大约有1000家，剩余的6000家属于省国资委管理范围。这么多医院的卫生技术人员，占全国卫生技术人员总数的三分之一，如果企业医院得不到政策性补贴，医院药品加成率取消将使医院的收入大减，某种程度上会加重患者看病难问题。
1、对企业医院发展的负面影响。新医改中最重要的一条是公立医院改革。温家宝总理在政府工作报告中提出，国家将拿出8500亿元用于改革后公立医院的补贴。其中，中央财政负责3300亿元，地方财政将出资5200亿。中央财政三年支付3300亿元肯定没问题，但地方财政的5200亿能否到位令人担忧，就算地方财政资金能够悉数到位，有没有企业医院的份仍是未知数。
企业医院在新医改中无法享受到与地方公立医院的同等待遇问题使得其很难融入新医改中。
2、对医疗行政主管部门和企业医院上级公司的建议。
企业医院既得不到企业的有效补偿，又享受不到国家对医疗卫生部门的政策性扶持，却还要履行卫生事业公益性的义务，这种权利与义务的不对等，给医院的可持续发展带来了很大压力。可以考虑企业医院的上级公司加大对福利性事业人财物的支持力度。一是强化政府的职能。首先是强化政府的筹资和分配职能。医疗卫生必须由政府通过直接筹资(即由政府直接投资兴办医疗机构)和间接投资(即由政府、企业和个人三方共同出资)的方式来降低患者个人直接支付现金的比重。其次是强化政府的分配职能。要确保政府对公共卫生事业的投入的公平合理。由于公共卫生事业属于公共产品,因此提供公共卫生服务是政府的基本职能。同时,政府的卫生服务也应投向医疗保险和公共卫生领域,投向低收入和贫困人口等弱势群体,并保证投入到位,这样才能让大多数人得到基本的医疗保健服务。再次是政府要加强监管职能。由于卫生服务关系到人民生命安全,并是一种专业技术性很强的工作。因此,医疗卫生管理部门应对各种所有制形式的医疗机构,进行必要的规范和监督,促使其朝着有利于社会整体利益的健康方向发展。同时,要制定完善医疗机构的相关政策和法规,健全管理体制和监督机制,对企业的医疗机构也需要一视同仁,使其享受同等的管理体制和政策待遇,为公平竞争创造一个良好的外部环境。
二是构建多层次医疗卫生覆盖体系。我国的农村和城市应该在考虑当地经济水平的基础上根据各自的能力和需求制定与自身相适应的医疗覆盖体系。鼓励个人参与的同时提高农村现有的支付水平。城镇中的低收入、老年、儿童和残疾人等弱势也需要一个由政府财政支持的卫生服务网络。它应该在不减弱城市参保人员在参保前所享受到的服务和利益的前提下,覆盖适当的医疗服务范围。
三是大力发展医疗保险。为实现我国全民医保,在保险体系上可以采用医疗救助、社会基本医疗保险、商业健康保险这样不同层次的网络来覆盖全民。在社会救助方面应充分发挥政府的作用。社会医疗救助主要是指对于处于社会底层、没有收入来源或收入很少无力支付医药费及保险费的人采取由国家为其免费提供医疗救助服务 ,其费用主要由国家来支付。在社会基本医疗保险方面 ,保险费由企业、个人、国家、地方政府统筹集资。在商业健康保险方面,主要由个人支付保险费,满足其多方面的医疗卫生服务需求。
四是企业医院的上级公司要加大对企业医院人力资源、财力和政策的扶持力度，勇于承担社会责任，造福社会。
五是当前首要的是解决付费机制和医院的营利动机问题。非营利性社会公益事业，不以盈利为最主要目的，允许盈利措施，主要是加强医疗机构本身的积累，为扩大和深化发展而争取资金的渠道，不能演化为赚钱盈利的工具。
参考 文献 :
随着基本医疗保障覆盖面的迅速扩大和基本医疗保障水平的明显提高, 一方面让人民群众被压抑的医疗需求得到进一步释放;另一方面让供方获利的空间也得到进一步拓展。这就使得基本医疗保障制度管理者在费用控制方面的责任和压力越来越大。与此同时, 由于政府对于基本医疗保障制度的投入加大, 基本医疗保障的统筹层次提高, 基本医疗保障制度作为医疗卫生服务的购买者, 其谈判实力和调节供方行为的杠杆作用也明显增强, 完全应该并且可以通过改革供方付费与结算方式, 在保障服务安全和质量的前提下, 促使供方服务效率的提高。
国际经验充分证明:按项目付费是导致医疗费用上涨过快的主要原因之一。因此, 加快推进基本医疗保障制度建设的主要任务之一是改变我国目前按项目付费作为主要付费方式的局面。付费方式改革的核心目标是让供方不再从过多提供不必要的医疗服务中获利。无论是按病种付费也好, 还是按人头付费也好, 新的付费方式都需要界定供方在成本控制上的责任与风险分担。鉴于各种不同付费方式的优缺点以及实施条件的不同要求, 应当鼓励各地方在试点过程中, 大胆创新, 科学评估, 探索出一套有中国特色的付费方式“组合拳”。
第二、如何界定和规范基本药物的使用
医改方案中有关建立国家基本药物制度的行动规划包括由国家定期公布基本药物目录, 由省级人民政府组织公开招标采购公立医疗机构使用的基本药物, 不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定, 其目的是控制药品价格, 规范药品的使用。
然而, 这项改革实施中的主要问题是如何界定和推行“基本药物”目录?如果界定“基本药物”的主要手段是针对常见病, 多发病可供使用的药品集运用成本-效果原则进行筛选的话, 这会不会与基本医疗保障制度所强调的“保大病”的基本原则发生冲突?因为价廉的药, 很多人也许都能支付得起, 而恰恰是一些效果好, 临床必需, 价格昂贵的药, 病人负担不起, 因此, 需要医疗保障制度的帮助。举例而言, 最新调查结果显示, 脑血管病成为我国居民第一位的死因, 而超早期溶栓治疗 (中风后3小时之内实施) 能够显著降低患者的死亡率和残疾率。但是, 由于溶栓特效药极其昂贵 (使用一次约7000元) , 基本医疗保险不报销, 很多患者支付不起, 导致延误治疗, 随后给患者及家庭、社会等造成的负担是巨大的, 恐怕远远不止7000元。此外, 如果对不同级别的医疗卫生机构基本药物使用率做一个硬性的规定 (特别是规定公立基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物) , 会不会由于中国区域之间、人群之间的巨大差异, 对一定的人群、在一定的地区由于机械地执行基本药物制度的有关政策而使“看病难”的问题更为严重?
第三、如何提高基层医疗卫生服务体系的水平和信誉
未来三年中医政方案实施的最大直接受益者也许是基层医疗卫生服务机构, 这包括3.4万所乡镇卫生院和3700所城市社区卫生服务中心。随着这些基层医疗卫生机构硬件和软件的加强, 加上基本医疗保障制度提高报销比例, 基层医疗卫生服务体系的利用率有望得到一定的提高。
然而, 消费者使不使用基层医疗卫生机构除了方便和价格的因素外, 主要取决于其对于服务提供方信任与否。现在老百姓动不动就往大医院跑, 就是担心基层医疗卫生机构缺乏鉴别诊断与及时处置的能力, 甚至在转诊的过程中延误了最佳干预时机。由于医学的复杂性、科技的更新换代速度都常常超出了基层医疗卫生机构的应对能力, 因此, 不断提高基层卫生水平和服务利用率的最有效方式是建立起医疗资源的纵向整合、区域医疗中心与基层卫生机构紧密协作的机制。但是, 我们注意到:在“意见”中有关于医疗资源纵向整合的内容, 在近期重点实施方案中却只字不提。孤立地搞基层卫生机构的硬件和软件建设, 效果是有限的。
第四、如何有效地发挥医疗机构的预防保健职能
新医改方案将公共卫生体系建设放在了一个非常显著的地位, 这是值得充分肯定的。然而, 除了强调明确国家基本公共卫生项目、建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络外, 对于如何有效地发挥医疗机构的预防保健职能却未予以高度的重视。
医疗机构毕竟是人民群众接触最多、掌握人群健康状况动态变化信息最广的地方。同时, 医务工作者的专业威信和职业道德都使得他们在同患者及其家属的接触过程中, 应该而且完全可以在有病早治、无病早防, 树立健康的生活方式等方面成为服务对象的良师益友。然而, 由于传统的医学模式的束缚、医务工作者职业道德教育的缺乏、体制机制上的不健全等原因, 除防保科室外, 医疗机构的其他科室基本上是只看病, 不见人, 严重忽视了预防保健的职责。不仅如此, 很多医生本身就是“烟鬼”, 完全没有起到健康生活方式的榜样作用。这种局面不改变, 要真正实现加强对严重危害人民健康的各种疾病的监测、控制、预防, 提高人民群众健康水平的目标就很困难。
第五、如何保证公立医院落实其“公益性”
突出抓好健全国家基本药物制度
巩固和扩大基本药物制度实施范围。据最新监测结果显示，国家基本药物制度已经在57.2％的政府办基层医疗卫生机构全面实施，到2011年年底，要实现政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物制度，鼓励有条件的地方将村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围；抓紧研究调整国家基本药物目录(基层部分)，更好地适应群众用药需求；按照《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》要求，做好基本药物采购配送；加强基本药物配备和使用管理，保证政府办基层。医疗卫生机构全部配备使用基本药物，并实行零差率销售；完善基本药物报销支付政策，确保基本药物报销比例明显高于非基本药物；开展基层医疗卫生机构实施基本药物制度监测评价，加强监测能力建设；鼓励县及县以上医疗机构探索实施基本药物制度；通过对口帮扶，加强上级医院对基层医疗机构合理用药指导。
加快公立医院改革试点
优化公立医院结构布局。目前，16个国家级试点城市和31个省级试点城市已陆续开展公立医院改革试点工作，部分试点已取得初步经验。加强规划管理，重点加强薄弱区域和领域的能力建设，促进资源合理配置；建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制，通过上下联动，发挥医疗服务体系的整体功能；优先建设发展县医院。推进县医院综合改革试点，人口超过30万的县(市)在2011年底前有1所二甲以上水平的公立医院；开展便民服务，加强内部管理。扩大优质护理服务范围，推行预约门诊、检查结果互认等便民惠民措施，扩大临床路径病种和实施范围，加强成本控制。继续开展“医疗质量万里行”活动；改革收费结算和医保支付方式。推进实施按病种付费、总额预付等付费方式改革；通过提高待遇、多点执业、建立规范的住院医师培训制度、完善职业发展条件、改善执业环境等多种措施，调动医务人员积极性；加快推进以电子病历为核心的医院信息化建设。
数据显示，2010年，全国人均基本公共卫生服务经费补助标准达到17.4元，新农合人均筹资达到155.3元，其中政府补助达人均126.1元。陈竺表示，随着人均基本公共卫生服务经费标准和新农合筹资水平的提高，各级卫生部门要积极争取地方财政支持，落实配套资金；扩大服务范围，增加服务内容，完善服务规范，提升管理水平，使群众更多受益。
陈竺提出，“十二五”期间卫生发展面临的主要任务有：加强医疗卫生机构能力建设，提高医疗卫生服务水，平；健全医疗保障制度，提高疾病经济风险分担能力；防治重大疾病，控制健康危险因素；切实加强各级政府对公共卫生的社会管理职责，保障居民生命健康安全。
到2015年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度初步建立，基本医疗保障制度更加健全，公共卫生服务体系和医疗服务体系更加完善，药品供应保障体系更加规范，医疗卫生机构管理体制和运行机制更加科学，基本医疗卫生服务可及性显著增强，居民个人就医费用负担明显减轻，人民群众健康水平进一步提高。地区间资源配置和人群健康状况差异明显缩小，国民健康水平达到发展中国家前列，人均期望寿命达到74.5岁，婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别降低至12％和14％，孕产妇死亡率降至22／10万。提高政府和社会卫生支出占卫生总费用的比例，个人卫生支出比例降至30％以下。
(文／卫艾)
关于2016年医改工作总结的报告
州委改革办：
现将海北州2016年深化医药卫生体制改革工作总结随文上报，请审示。海北州2016年深化医改工作总结
2016年，在省委、省政府和省医改有关部门的正确指导下，我州各级政府紧紧围绕医改工作任务，按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，坚持“医疗、医保、医药”三医联动，统筹谋划，规定动作准确到位，自选动作异彩纷，在公立医院综合改革、医疗保障制度改革、人事分配制度改革、基本药物制度改革、基本公共卫生服务、基本医疗服务、人才培养等方面有了新突破，全州医改工作呈现出良好的发展态势。根据省政府确定的2016年综合医改6个方面28项重点工作任务，涉及我州综合改革任务24项（4项为试点地区或单位开展）。有4项工作由于省上未出台指导政策，暂未开展（研究探索公立医院人事薪酬制度、合理核定州级公立医院人员总量、健全药品价格形成机制、编制医改“十三五”规划）。现将今年综合医改重点任务推进各情况通报如下。
一、工作开展情况
（一）公立医院改革深入推进
1.巩固县级公立医院改革。巩固破除了以药补医机制，深化县级公立医院体制机制改革，着重推进管理体制、运行机制、价格调整、收入分配医保支付等综合改革。开展了新一轮院长选聘工作，有3个县级医院重新任命了医院院长，取消了药品和耗材加成，由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，破除了以药补医机制，不断落实县级医院人事管理权、绩效工资内部分配权和经营自主权，落实院长独立法人地位。省级下达县级公立医院综合改革补助资金1093万元，其中药品零差率补助资金213万元，已拨付各县级医院。
2.深化州级公立医院改革。调整了州深化医改领导小组组成成员，政府一把手领导任组长，成员单位包括州财政局、人社局等10个部门，2016年8月，将州残联也纳入医改领导小组，为公立医院改革提供了组织保障。2015年9月份，三个州级医院取消了药品和耗材加成（中药饮片除外），由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，破除了以药补医机制，药品和医用耗材及高值医用耗材全部在省药品采购平台采购，对纳入总量范围的人员在岗位管理，收入分配、使用管理等方面进行统筹管理，探索制定州级公立医院绩效工资总量核定办法，把符合国家和我省政策规定的津贴补贴纳入到绩效工资中，各州级公立医院进一步健全完善了绩效考核办法，细化工作任务，将医务人员工资与服务质量、数量等挂钩，重点对住院患者平均费用、平均住院日、药占比、分级诊疗等控制指标进行考核，主要向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，做到多劳多得、优绩优酬，有效调动医 务人员积极性。
3.推进公立中藏医院综合改革。我州中藏医药事业得到进一步巩固和壮大，中藏医药的特色优势得到进一步发挥，中藏医药事业发展取得了显著成效：一是中藏医药学术特色优势明显。州县级藏医院特色疗法疗效显著。成立了海北州夏格尔藏药研究所、藏药制剂中心和藏医慈善医院。目前藏药制剂中心制剂品种达到193种，年制剂能力在2万公斤。二是中藏医药人才队伍素质明显提高。采取“请进来、派出去”、“一对一”导师培训、“仁青名医工作室”师带徒等方式，全州取得中藏医类别执业医师（助理）资格人数43名。全科医师和乡村医生的中藏医药知识培训率达到100%，中藏医药继续教育覆盖率达95%以上。全州获省级名藏医1名，青海省骨干人才1名。三是中藏医药服务可及性不断扩大。基本建立了州有藏医院、县有中医院和藏医院、乡镇有中医或藏医科室、村及社区卫生服务站有中藏医药或能中会西乡村医生的中藏医药服务体系。目前，全州有州级藏医院1个，县级藏医院3个，县级中医院1个。州县级二级综合医院5个，均设置中藏医科室、中藏药房，开展中藏医药服务。建设中藏医馆9个，全州100%的乡镇卫生院、75%以上的社区卫生服务站、85%以上的村卫生室能提供中藏医药服务。将1349种中成药、1529种蒙藏药，515种中草药（含中药饮片）纳入医保报销范围。为基层医疗医疗机构配备必要的中藏药 饮片和中成药、藏成药和卡擦药。四是“三名”工程特色鲜明。开展名中藏医专家学术经验传承工作，在州藏医院组建了以副主任藏医师仁青同志命名的集医疗、教学、科研等“三位一体”的仁青名医工作室。推广中藏药适宜技术24项，创建了州藏医院（海晏县藏医院）药浴科、外治科、肝胆科，刚察县藏医院外治科，门源县中医院肝胆病科和痔瘘科等一批重点专科。州藏医院（海晏县藏医院）外治科被青海省中藏医药管理局评为青海省名科，副主任藏医师仁青同志被评为全省名医。
4.全面开展了医疗服务价格调整。为做好新版医疗服务价格调整工作，我州派出州、县相关部门及公立医院相关人员参加了省级培训。自11月10日起，全州医疗机构服务价格调整工作全面推开，各级医疗机构将新的收费项目和标准录入医院HIS系统中。根据业务工作开展情况，现调整了1500项左右的服务价格。
5.控制医疗费用不和理增长。控制医药费用不合理增长。与州、县定点医疗机构及省上22家定点医疗机构签订了总额预付协议，实行总额预付、按月结算、年终决算、绩效考核、结余留用、超值分担的结算模式进行控费。选择了35个病种开展单病种付费试点。各级医疗机构严格落实九项控费措施和四项转诊机制，有效控制医疗费用的不合理增长。2016年上半年我州二级公立医院住院次均费用为3485 元，较上年同期增长2%，增长幅度明显放缓，二级公立医院药占比为47%，较上下降了4个百分点，平均住院天数从9.1天下降到8.9天。从医改监测情况看，州县两级公立医院改革效果明显，特别是次均住院费用、住院天数、药占比逐步趋于合理。
6.建立现代医院管理制度。各级政府加大了简政放权力度，不断落实公立医院在人事、资产、财务等方面的自主权，健全公立医院法人治理结构。一是探索 “四分开”改革。各地积极探索推行管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开，各县成立了医院管理委员会、医疗卫生服务管理中心、药品管理中心等机构。二是完善法人治理结构。成立医院理事会。理事会成员由医院党组织负责人、行政负责人、工会主席、州政府相关部门代表、医院专家及职工代表组成。医院的理事会成员由医院选举产生。实行总会计师制度，总会计师为医院领导班子成员，进一步完善医院职工代表大会制度，落实医院重大事项须经职工代表大会通过。三是优化内部管理。树立以病人为中心、以医疗为主体、以质量为生命、以发展为目的的理念，建立规范的质量管理体系。抓好医疗质量管理工作。制定和完善各科室诊疗规范、定期考评制度、医疗质量缺陷讨论制度多项制度，保障医疗安全。提升服务水平。以患者满意度为突破点，切实加强医德医风建设，建立医院内部、社会监督员和患者统一的三方 评价机制，全面提高医疗质量和服务水平。
（二）、优化分级诊疗制度
1.组建多种形式医疗联合体。在州级层面依托州第一人民医院和州第二人民医院组建了“一南一北”两个跨区域医疗联合体和三个州级医院专业学科联合体，进一步扩展医联体内涵和外延，建立以协作关系为基础的网格式医疗联合体，纵向深化资源下沉，横向扩展技术互补。从管理、信息、技术、人才、文化等方面真联实合，实现人才下沉、人才培养、专科帮扶、上下联动、信息贯通“五个到位”。州、县各级医疗机构之间，州、县医院与省级医院签订了医联体协议书，形成了上联省级医院，下接基层医疗机构的上下联通联合体。
2.推进县乡村医疗服务一体化。推进县域内紧密型医疗联合体，以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为托底，建立完善更为紧密的县乡村医疗卫生服务一体化管理机制，实行人员调配和考核、财务管理、设备管理、药品管理、业务管理“五统一”。海晏县在推进县乡村服务一体化工作中先行先试，在全州率先完善了各项工作机制，制定了具体实施方案及10个配套措施，以“统一行政、业务、人员、绩效、财务、设备、培训、药品、急诊急救和信息化建设”十个方面管理建立了一体化管理机制。3.加大对口帮扶力度。加大精准化对口帮扶力度，山东省、辽宁省和省级三级医院对口帮扶全州9所州县级医院和8所中心卫生院，实施重点科室精准帮扶和定点手术帮扶。州、县医院对口帮扶28所乡镇卫生院的技术人员已到位开展工作。3月份，第一批临床导师 “一对一”培养的21位医师赴山东各医院进修学习，7月份，我州108名基层医疗卫生人员赴山东省进行了为期15天的业务培训。11名医护人员赴山东千佛山医院进行临床急救技术培训。山东中医药大学附属眼科（施尔明）医院组织实施了第三期大爱无疆〃海北光明行”活动，实施127例白内障复明手术，复明率为100%。依托山东、辽宁对口帮扶，促进了6个特色科室发展，开展新技术32项，帮扶专业12个，带动了医院的整体发展。今年以来，已有300余名专业技术人员到省内外三级医疗机构进修学习，16支省外医学专家团队赴我州开展技术帮扶，山东省省级医院派出的5名挂职医院副院长到位。
4.加大全科医生培养力度。年毕业的4名全科医生已全部完成转业就业，继续启动实施了10名本专科订单定向免费培养全科医生项目。全州平均每个乡镇卫生院有2名全科医师。启动实施了面向村卫生室三年制高中职免费医学生培养项目，全州29名免费培养乡村医生已招录完毕，入校学习。
5.稳定基层医疗机构人才队伍。稳定基层医疗机构人才 队伍。我州各县自2011年出台稳定基层医疗机构人才队伍建设方案并实施。、乡镇卫生院医疗卫生机构人员工资、部分公用经费、基本药物零差率补助经费以及村医补助经费实行政府全额拨付。乡村医生补助经费全部纳入财政补助范围，补助标准提高到农业区11000元和牧业区11840元，并发放水、电、暖补助和中专学历或执业（助理）资格补助各1000元。祁连县将乡村医生养老保险纳入职工养老保险范围，门源县、刚察县和海晏县将乡村医生全部纳入新农保范围，其中海晏县财政为村医人均缴纳养老金100元。目前省人社厅正在制定进一步完善稳定基层医疗机构人才队伍具体办法，待出台后制定我州具体办法。
6.加强基层医疗机构能力建设。不断强化基层服务能力建设。通过创建“群众满意的乡镇卫生院”，促进乡镇卫生院规范化管理。乡、村两级医疗机构全部配备了信息化设备。开展了中藏医药能力服务提升工程100%的乡镇卫生院和85%的村卫生室能够提供中藏医服务。创建规范化乡镇卫生院和标准化村卫生室达到100%。今年共新开工基础设施建设项目3个，投资5258万元，建筑面积13350㎡，总投资328万元食品安全风险监测设备招标采购工作已完成。祁连县藏医院年内评审“二甲”医院，其余8所州、县医院已全部通过“二甲”评审。年内利用山东省援建资金180万元实施州藏医院、祁连县藏医院、刚察县藏医院远程会诊医学系统，实现州县 医院远程会诊系统全覆盖。
7.完善全科医生签约服务工作。各基层医疗机构实行了“全科医师+乡村医生”服务团队，实施了乡村医生与居民签约服务工作，契约服务签约率达80%，重点人群签约服务覆盖率达到65%以上。
（三）提升全民医保统筹层次
1.提高基本医保的统筹层次。今年城乡居民医保人均筹资标准提高至610元，个人缴费标准为100元，比省定个人缴费124元少缴24元。截止9月底，全州城镇职工参保24482人，城乡居民参保244420人，参保人数完成省定指标。完成了与22家省级医疗单位和8家州县定点医疗机构总额付费的协商谈判工作，签订了医疗保险付费总额控制指标确认书。医保省级统筹工作顺利推进，目前州人社局正在进行与各县的基金清算工作，完成后即可将医保基金上解，实现省级统筹。实施大病医疗救助制度和疾病救助制度，建立起了比较完整的基本医疗保障网，对于保障人民群众健康发挥了重要作用，群众看不起病的问题得到有效缓解。
2.开展政府购买商业保险服务工作。商业保险机构经办医保服务稳步推进。按照政事分开、管办分离、互相制约、多方监管的原则，切实加强与人保财险公司之间的沟通协调，8月份完成了移交前的各项准备工作，带省级层面信息 系统等政策措施确定后，即可全面移交。同时，完成了人保财险公司新招录人员的业务培训，并在医保经办岗位上进行实际操作，确保将费用审核、待遇支付、基金安全、即时结算、分级诊疗、信息安全等工作实现顺利移交。
3.提高基本公共卫生服务水平。全州于2016年1月1日全面启动政府购买基本公共卫生服务项目工作。各地均成立了由政府主管领导为组长，卫计、财政、审计等部门组成的政府购买基本公共卫生服务项目工作领导小组，并制定了实施方案，从而确保了购买服务工作的规范有序实施。县级卫生计生行政部门作为项目购买主体，严格按照购买程序，与承接主体及时签订购买服务合同，明确服务范围、数量和质量、支付标准、违约责任等，并进一步完善了项目管理和绩效考核机制，确保购买服务有效落实。在全州范围内遴选成立了由80名专家组成的州级基本公共卫生服务项目技术指导专家库，明确了专家职责，并请省级师资对专家库成员就项目管理和绩效考核等内容进行了专项培训。县级卫生计生行政部门作为项目购买主体，严格按照购买程序，与承接主体及时签订购买服务合同，明确服务范围、数量和质量、支付标准、违约责任等，并进一步完善了项目管理和绩效考核机制，确保购买服务有效落实。全州于今年3月底全部完成购买服务工作，正式启动此项工作。人均公共卫生服务经费提高到2016年的50元，服务种类增加到15类，老年人 健康检查提高到130元，随着经费的逐年提高，对重点患者随访治疗，家庭预约治疗等多种形式的管理项目顺利展开，居民电子档案建档率上升到99.5%，高血压、糖尿病管理率提高到50.6%和50.3%，老年人管理增加16004人；同时将14283名流入人口及 “三无”人员均纳入管理。
（四）优化完善药品耗材保障供应机制
1.优化完善药品耗材采购机制。贯彻执行基本药物招标采购新机制，坚持基本药物、大宗非基本药物和一般医用耗材省级集中招采，实行网上统一招标、统一价格、统一配送。政府举办的县、乡、村及社区医疗卫生机构全部配备和使用基本药物并实行基本药物零差率销售, 国家基本药物制度实现全覆盖。截止第三季度全州网上集中采购药品金额为3433.23万元，配送3161.09万元，配送率为92.08%。
2.提高药品保障供应能力。药品供应保障机制不断完善。对全州9家公立医院和36所乡镇卫生院使用的常用低价药品根据《2015青海省公立医疗机构常用低价药品集中挂网结果》遴选出了各县基层医疗机构和各公立医院常用低价药品目录，按照零售价格日使用费用西药不超过3元，中成药或民族药不超过5元的标准，由各县卫生计生局和各公立医院分别与挂网生产企业进行了议价，议价结果已上报省卫计委。目前，妇儿专科非专利药品、急抢救药品、基础输液和藏成药集中挂网采购工作医疗机构与挂网生产企业 进行议价上报阶段。
（五）加快推进卫生信息化建设
建立了远程会诊及教育系统。海北州一医院、州二医院和门源县中医院、祁连县医院、刚察县医院、海晏县医院已建成远程会诊及教育系统，州级120急救平台的设备安装基本完成，31个乡镇卫生院远程视频设备已发放到位，现正与省卫计委远程视频中心进行对接阶段。年内利用山东援建资金180万元实施州藏医院、刚察县藏医院和祁连县藏医院远程会诊系统和州县医院电字书屋建设项目。
二、存在的主要问题和困难
从总体看，我州医药卫生体制改革积极有序推进，围绕既定目标和重点任务，不等、不靠、不拖延，切实加大工作力度，改革进一步向纵深化迈进，但是也应该看到，随着新形势下医疗卫生事业的不断发展，人民群众期望值的不断增高，全州医药卫生体制改革仍存在一些问题。一些深层次体制改革相对滞后，如符合行业特点的人事薪酬制度还需进一步建立完善，卫生人才激励机制有待扩展深化，医联体建设发展缓慢，牵头医院主导作用不突出，医保支付方式单一，基本药物制度局限性逐步显现等，新版医疗服务价格收费存在问题仍需逐步解决，特别是人才队伍建设滞后、人员总量不足等因素对改革的制约较为明显，缺乏有效引进高资专业 人才和稳定现有卫生技术人才队伍的政策，有序的就诊秩序尚未完全建立。公立医院在深化人事制度改革、管办分开、政事分开、建立高效的管理体制等方面的相关政策不够配套，可供借鉴的成功模式又不多，改革涉足深水区的问题难以及时解决，难以适应经济社会协调发展和人民群众日益增长的健康需求，改革之路仍然任重道远。
三、下一步工作重点
随着医改进入“深水区”和攻坚期，重点在医疗、医保、医药“三医”联动不畅和人事薪酬、绩效考核、经费补偿、人才激励等机制滞后等方面协调推进。不断增强改革的系统性、整体性、协同性，力争取得突破性进展。
宁乡地处湘中东北部，是已故国家主席刘少奇的家乡，面积2906平方公里，人口135.4万人，辖33个乡镇。“十一五”期间，财政总收入由7.1亿元增至25.5亿元，年均增长29.1%；县域经济基本竞争力排名由全国第169位上升至第73位，五年前进96位，人均可用财力为732元，居全省第88位，是全省的人口大县、农业大县。全县现有医疗卫生机构1044个，其中县直医疗卫生单位8个，乡镇卫生院33个，专科医院1个，村卫生室412个，社区卫生服务站13个，个体医疗诊所40个，其它537个。乡镇卫生院在岗人员1742人，其中正式在编职工1531人，开设床位1079张。2007年～2009年，我县财政对卫生的投入分别为2124万元、2659万元、3264万元，虽然政府投入逐年增加，但与人民群众的健康需求和卫生事业的发展需求还有很大差距。
2009年8月，宁乡县被列入湖南省基层医疗卫生机构综合配套改革试点县；同年12月，被列入省首批绩效考核、基本药物零差率销售试点县。2011年6月，被列入全省基层医疗卫生机构人事制度改革试点县，8月，被列入全省农村卫生信息化建设试点县。围绕多项改革试点任务，我县始终坚持“群众少生病、患病有保障、看病更方便、治病少花钱”的医改目标，按照“保基本、强基层、建机制”的基本思路，攻坚克难，先行先试，努力探索，取得了良好成效，形成了一定的经验。
一、主要做法
科学测算，做足医改前期准备。算好帐、管好钱，是推进基层医改的重要前提。2009年9月，由县人民政府牵头，迅速组织财政、审计、人事、编制、卫生等部门成立调查组，对乡镇卫生院近三年的医疗收入、药品收入、药品综合差价率、人员工资、日常运转经费和债务情况进行摸底，掌握基层医改推进的准确基数。摸底工作完成后，重新核定乡镇卫生院的收入与支出，收入方面核定基本医疗服务、基本公共卫生服务和各级财政投入等项目，支出方面核定人员经费、公用经费、公共卫生服务和基本医疗服务的物化成本。根据测算结果和县域实际，确定我县2010年医改经费投入为1.58亿元，主要来源是上级财政投入3800万元、县财政配套投入2000万元、乡镇卫生院业务收入1亿元。2011年医改经费投入为1.8亿元，其中上级财政投入4800万元、县财政配套投入2200万元，乡镇卫生院业务收入1.1亿元。
把握重点，落实医改各项任务。围绕医改责任书，县政府组织财政、发改、人社、卫生、编委、药监等部门，召开了医改责任分解落实专题会议，下发了任务分解文件，各单位对照任务分解目标，分别制定了医改责任落实方案，五项重点任务扎实推进。一是加快建设基本医疗保障制度。积极推进城乡一体化的基本医疗保障制度建设，2011年全县城乡居民医疗保险参保人数114.33万人，参保率95.12%，城镇职工医保12.9万人，并制定了灵活就业人员、失业人员、未建立劳动关系的农民工医保政策。保障水平稳步提高。全县乡镇级定点医疗机构住院补助比例为75%，县级定点医疗机构的住院补助比例为60%。对大额医药费用实行二次补助，全年累计补助最高限额提高到8万元。城乡“三无人员”和1-2级残疾人的个人缴费部分由财政全额补助。五保户、幼保户在县内乡镇级定点医疗机构住院按80%的补助比例补助。医疗救助全面启动。实施社会精神病人药物救助，近三年，累计药物救助51776人次，发放药物价值407.15万元。启动儿童白血病、先天性心脏病保障试点工作，12例符合政策的患者获得救助。制定《宁乡县五保供养工作实施办法》，解决“三无”人员医疗问题。二是全面实施基本药物零差率销售。把实施基本药物零差率销售作为推进医改试点的切入点和突破口，及早启动，强力推进。从2010年1月1日起，33家乡镇卫生院全部配备使用基本药物品种，实行以省为单位的网上药品集中采购和统一配送；针对运行中出现的“少药”问题，及时、科学增补了90个基本药物品种。为扩大基本药物制度惠民成效，2011年8月，启动村卫生室基本药物零差率试点，2011年12月31日起，全县412个村卫生室全面实施基本药物零差率制度。据测算，实施基本药物零差率销售制度以来，通过直接降低药品费用，间接控制大处方，规范医疗服务行为等多种途径，累计减轻群众药品费用1.28亿元。三是着力推进基本公共卫生服务均等化。充实公共卫生力量，新增公卫人员138人。免费开展居民健康档案建立、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重型精神疾病管理等11类基本公共卫生服务项目，扎实开展15岁以下人群补种乙肝疫苗、麻疹强化免疫、农村妇女孕前和孕早期补服叶酸、农村妇女乳腺癌和宫颈癌筛查、贫困白内障患者复明等6项重大公共卫生服务项目，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。四是逐步健全基层医疗卫生服务体系。积极争取上级资金，对全县33家乡镇卫生院完成了一次改、扩建，412家村卫生室完成标准化建设。农村院前急救体系初步建立，乡镇卫生院全部配备了救护车及救护人员。认真落实市为民办实事4家乡镇卫生院、10家村卫生室建设项目。积极争取中央投资完成中医医院住院大楼项目，长沙市宁乡精神病医院住院楼项目即将竣工。县人民医院完成易地建设二期工程，县公共卫生服务楼建设项目正积极推进。群众就医条件明显改善，基层服务能力不断提高。五是着力打造县乡村三级卫生信息一体化建设。全县33家乡镇卫生院和412个行政村卫生室全部实现了卫生信息一体化建设，居民健康档案、基本医疗、药品管理、新农合即时即报、公共卫生、绩效考核六大信息功能全面启动。县人民医院投资1200多万元，推广以电子病历、电子处方、诊疗服务“一卡通”为内容的信息化手段，全力打造数字化医院。六是稳妥推进公立医院改革。积极完善区域卫生规划，制定《宁乡县(2011-2015年)区域卫生规划和医疗机构设置规划》，进一步优化医疗机构配置的合理性和均衡性。积极推行便民服务措施。重点推行同级医院之间、上下级医院间检测结果互认。开展预约诊疗、“门诊一站式付费”试点，缓解“挂号难”、“付费慢”等问题。实行无假日医院，推进无假日门诊及无假日检查。推行临床路径管理、单病种费用控制、专家名医下基层、优质护理服务示范等措施得到落实。建立医疗服务信息公示制度，主动接受社会监督。全面推行医疗机构医疗责任保险制度，建立由卫生、公安、维稳、司法、保险等有关部门和单位参与的医患纠纷处理机制，成立医患纠纷调解中心。结合卫生部“三好一满意”活动，开展了“开门评医”活动，加强和改进医德医风。加强县级医疗机构对口支援乡镇卫生院工作，积极解决广大农村患者就医难问题，进一步提高乡镇卫生院的服务能力和水平。
健全机制，创新医改工作特色。一是健全绩效考核机制。全县基层医疗卫生机构和公共卫生服务单位全面实施绩效工资制度。按照“政府统筹，一院一策，节余提奖，亏欠不发”的原则，建立了以工作数量、工作质量和服务满意度为核心的综合绩效考核制度，实行县对院、院对人的双层考核。考核结果作为财政经费下拨、在岗职工绩效工资发放的依据，充分调动医务人员的工作积极性。二是健全卫生队伍建设机制。积极推进“因事设岗、科学定编、以岗定薪、竞争上岗、妥善分流、合同管理、绩效考核、强化保障”的人事制度改革。按照服务人口、业务量原则，全县科学定编1632人。创新“一考核两测评末位淘汰”、“三推荐五公开八程序选贤选能”的干部竞选机制，公开择优选聘7名卫生院院长，淘汰了后5名卫生院院长，彻底打破了乡镇卫生院以往“只上不下”的用人机制。建立了“定岗定编不定人，竞争上岗、全员聘用”的人才队伍建设机制。通过竞争上岗，分流人员201名(其中区域统筹调剂25人，提前退休59人，到村卫生室73人，自谋职业44人)。近三年来，卫生系统引进专业技术人员561人，其中教授3人，副教授2人，博士2人，硕士研究生74人。先后邀请各级各类专家教授，开展卫生专业培训100余次，培训近万人次。三是健全财政保障机制。县财政统筹保障医务人员基本工资、“五险一金”、离退休人员补助和公共卫生经费，绩效工资和工作经费在医疗业务创收利润中解决。卫生局成立绩效考核和会计核算中心，按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的原则，实行卫生院经费集中核算和绩效管理，规范收支行为，提高医改资金使用效率。
强化保障，确保医改顺利推进。实施基层医改是一项复杂的系统工程，我们始终将这项工作摆在突出位置，集中力量，扎实推动。一是强化组织保障。成立由县委书记任顾问、县长任组长、常务副县长和分管卫生工作的副县长为副组长、相关部门为成员单位的医改工作领导小组，实行定期联席会议制度，及时解决医改推进中的困难和问题。县委常委会、县政府常务会多次专题听取医改工作情况汇报，研究医改工作具体措施。二是强化投入保障。在县级可用财力十分有限、刚性支出压力不断加大的情况下，通过调整支出结构和新增财力，来保障乡镇卫生院的人员基本工资、“五险一金”和离退休人员适当补贴，全力确保医改顺利进行。三是强化监督保障。卫生局建立“四个一”监管机制，即每日一查网、每周一报表、每月一通报、每季一考评，定期分析基本药物零差率销售和临床用药情况。发改部门实行班子成员联片、工作人员联点负责制，定期和不定期督查药品价格管理。乡镇卫生院实施“八个一”规定动作，即制定一套政策宣传方案、临床医生人手一本基本药物目录、人手一册国家基本药物处方集、每月开展一次基本药物使用业务培训、建立一块价格公示牌、建立一本价格台帐、设立一个举报意见箱、聘请一批价格监督员，确保国家基本药物制度执行到位。
二、主要指标完成情况
2009年—2011年农村居民参保情况
2009年全县农民参合率92.7%，农民人均筹资水平100元(个人缴费20元，各级财政补助80元)。2010年参合率94.15%，农民人均筹资水平提高到140元(其中个人20元，各级财政补助120元)。2011年全县新农合与城镇居民医保整合为城乡居民医保，推进了城乡一体化的基本医疗保障制度建设。农村居民按30元/人、城镇居民按40元/人的标准参保，各级财政补助200元/人。全民医保基本实现。
2009年—2011年医改前后乡镇卫生院业务数据对比
门诊人次：由2009年49.87万人次，增至到2011年65.53万人次(2010年64.65万人次)，增长幅度达31.42%。而次均费用由102.23元降到100.76元，降幅1.44%。次均药品费用由57.70元降到35.94元，降幅37.71%。药品零利润销售政策执行后，老百姓就近就医的人数明显增加，得了实惠：老百姓花更少的钱，享受了更便捷更完善的医疗服务。
住院人次：2009年54076人次、2010年56348人次、2011年58426人次；住院天数2009年303874天、2010年339031天、2011年391148天。2010年比2009年住院人次增长4.2%，2011年比2009年增长8.04%，住院天数大幅度增加，日均费用、日均药品费用减少。日均费用由2009年的193.50元下降到2011年的151.70元，降幅21.60%；日均药品费用由2009年的90.53元下降2011年的51.27元，降幅43.37%。说明老百姓真正享受到较廉价的医疗服务，医改前老百姓有病不到医院诊治、住院病人要治疗10天才能治愈的，治疗5天待病情好转就出院，医改后药品实行零差率，老百姓只要生病就到卫生院诊治，住院病人要住到完全康复才出院，老百姓的医疗消费意识和健康水平得到较大提高。
医疗收入：2011年比2010年增长21.82%、比2009年增长53.29%，每年平均26%以上的增长幅度。药品收入：药品收入在业务收入的比例由2009年51.33%，2010年降到39.50%，2011年降到34.78%，平均降低幅度8.3%。药品收入总额由2009年5625.37万元，降至2010年4382.01万元，2011年4361.01万元。平均降低幅度11.24%。按照医疗收入的增长幅度比，药品实际下降37.89%(26.65%+11.24%)。老百姓得了实惠，以药养医的现象逐步得到改善。
2011的门诊次均费用和住院日均费用比2010的门诊次均费用和住院日均费用有所提高，原因一是国家配套医疗设备，患者增加检查项目；二是有基本药物增补品种，提高药品使用范围。
健康指标：截至去年年底，全县建立居民健康档案76万份，其中电子健康档案73.5万份，完成常住人口的54.03%。为2.92万名6岁以下儿童、10.35万名55岁以上老人进行了健康体检，老年病检出率13.1%；对2.06万名孕产妇进行了12.76万次访视；有1.38万个家庭享受农村孕产妇住院分娩补助政策；全面落实免疫规划工作，一类疫苗接种率达到98.58%，为群众减免疫苗费用937万元；为8.54万名妇女开展了“两癌”检查。免费婚检1.02万人，免费为1.27万名早孕妇女发放叶酸。在新农合门诊统筹补助中设立1078万元的健康体检专项资金，为重点人群免费提供健康体检，减免群众公共卫生服务费用1500余万元。近年来，传染病发病率逐年下降，未发生重大传染病疫情和突发公共卫生事件。
医改成效：我县基层医改启动以来得到上级部门的大力支持和高度肯定，中华医学会副会长刘俊、省委常委副省长郭开朗(现任省委常委组织部长)肯定宁乡形成了操作性强的“宁乡医改模式”。宁乡医改经验被国家财政部编入“全国基层财政局长培训教材”并连续七期在全国基层财政局长医改培训班上作典型发言及经验交流。宁乡基层医改做法和经验在《中央电视台》、《中国财经报》、《健康报》、《中国卫生》、《中国农村卫生》、《实践科学发展观巡礼》、《创新社会管理与经验》，卫生部网站、财政部网站等10余家国家级媒体，和《湖南日报》、《湖南卫视》、《湖南领导参考》、《湖南经济调研》、湖南新闻网站、湖南频道网站、湖南卫生信息网站等20多家省级媒体上广泛宣传推介。我县接待省内外学习考察团198批2000多人次。我县绩效考核工作受到省财政厅、省卫生厅的多次表扬，并在全省第二批基层医疗卫生机构实施基本药物制度工作会议上作典型交流。卫生信息化建设成果在全省农村居民健康档案计算机管理培训班上作示范演示，并在全省医改推进会上作典型发言。全省县级医院改革发展经验交流会在我县召开，县人民医院在会上作典型发言。宁乡基层人事制度改革经验在全省卫生工作大会上作典型发言。2011年8月，县卫生局被中国医疗卫生协会、中国医院管理研究会、中国医疗卫生事业改革促进会评为“中国医疗卫生事业改革成就优秀集体”，局长喻国军被评为“中国医疗卫生事业改革杰出贡献人物”。
三、问题与建议
一是乡镇卫生院债务问题。中央、省市县各级下发了乡镇卫生院债务化解相关文件，要求债务计算时间原则上截止到2009年12月31日。我县乡镇卫生院绝大部分基本建设是在2009年以前完成，但由于历年来政府对基层医疗卫生机构投入不到位，卫生院偿还能力有限，基本建设项目大多未及时结算入账，另有部分债务放在短期债务内，截止到2009年底，财务报表上仅2069万元负债，而实际债务1.27亿元，按照政策要求能化解的债务十分有限，乡镇卫生院债务包袱依然沉重。
二是公立医院改革问题。我县公立医院人员多，摊子大，过去医院为谋求自身发展，大多背负了沉重的债务包袱，截至2011年底，县人民医院总资产4亿元，总负债2.7亿元，负债率达68%，债务构成主要是基建工程款和设备购置款。根据国家有关公立医院改革精神，改革“以药补医”机制之后，公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，地方财政支出压力巨大，补偿资金难以到位。建议各级财政加大对公立医院改革财政支持力度。
尊敬的各位领导：
下午好！
首先，我代表卫生局党委对各位领导的到来表示热烈的欢迎，并感谢县人大长期以来对卫生工作的关心和支持。下面，我就全县的医改工作进展情况向各位领导作简要汇报：
一、工作进展情况
（一）强化领导，着力推进医改各项工作。
我县医改工作在各级领导的关心、支持和指导下，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的要求，强化领导，落实责任，着力推进医改各项工作。一是调整充实了医改工作领导组，将医改工作纳入县综合目标管理，与乡镇政府和医改领导组成员单位签订了医改工作目标责任书，层层落实医改工作责任。二是建立“包保”责任制和联席会议制度，包干负责医改推进过程中乡镇和医疗机构的“问题解决、目标任务完成和单位稳定”。三是县纪委监察局制定了《关于严肃纪律确保医药卫生体制改革顺利推进的通知》，对医改工作中的违纪违规行为进行坚决查处。四是县委、县政府多次专题召开医改工作会议，研究解决医改推进中出现的问题。五是县人大对医改工作进行了专题审议，并提出了具体的建议意见，对督促有关部门认真履职起到了积极作用。六是县编委落实编制4人成立医改办，具体负责医改各项相关工作。七是县政府出台了《医药卫生体制五项重点改革2011
工作安排》，对2011年医改工作进行了安排部署。八是县政府对医改各项工作的配套经费、工作经费给予了足额预算，2011年已安排新农合经费1590余万元、基药补偿经费300万元。
（二）进一步巩固和完善基本医疗保障制度。一是组织开展了新农合督查。2011年5月，由县领导带领县合管委、合监委成员单位对全县45个定点医疗机构和25个乡镇合管办进行了全面督查，进一步规范了新农合定点医疗机构的行为。二是县人社局、卫生局等部门结合实际，分别调整了住院报销比例、报销封顶线，开展了门诊统筹及二次报销工作，极大地提高了参保群众的受益面和受益水平，进一步缓解了人民群众看病贵问题。三是积极开展2012年新农合个人筹资工作。截止到9月底，已有45.75万农民参加新农合，参合率达75.39%；城镇居民医保参保人数为6.87万人，参保率达105.31%；城镇职工医保参保人数为2.72万人，参保率达99.02%。新农合受益群众46.94万人次，共报销医药费用6479.61万元；城镇居民参保人员住院报销费用为679万元；城镇职工参保人员住院报销费用为1393万元；对贫困、低保、五保等人员实行医疗救助5961人次，救助费用达605.6万元；各级医疗卫生机构开展济困病床减免住院病人医药费用近16万元。
（三）逐步健全城乡卫生服务体系。
一是增加县、乡医疗机构编制人员数745名，乡镇政府合管办设编50名，县社区卫生服务中心设编36名，为发展壮大医疗卫生人才队伍提供了有力的保障。二是加大卫生项
目建设的投入和督促检查力度，投入项目建设配套经费1000多万元。目前，县中医院住院大楼已正式投入使用，县人民医院门诊综合大楼主体工程已经结束，三个中心卫生院项目建设进展顺利，10个项目村卫生站建设前期工作已准备到位。三是县政府出台了《关于进一步加强乡村医生队伍建设实施意见》，从完善乡村医生补偿、养老政策、健全培训制度、规范执业行为等方面强化乡村医生的管理，确保农村医疗卫生服务“网底”不破。四是积极开展医务人员培训工作，集中培训县、乡、村（社区）医护人员1085人次；开展基层中医药适宜技术培训200余人次。
（四）严格执行国家基本药物制度。
一是严格执行国家基本药物制度。全县25个乡镇卫生院、394个村卫生站及9个社区卫生服务站已全部实施基药制度，统一配备使用中标基药，并实行零差价销售。截止9月底，基层医疗卫生机构在省药招平台采购基药累计金额达到754.02万元，为群众减轻药品费用负担263.9万元。二是认真开展基药网上阳光采购工作，阳光采购率达100%,平均积分在90分以上。三是县政府初步拟定了《叙永县政府办基层医疗机构医改补偿方案（试行）》，对药品零差价销售补偿采取按月预拨年终结算方式，每月预拨金额为50万元，确保基层医疗机构的正常运行。四是从9月1日起，将参合农民在门诊诊治中的挂号费、诊查费、注射费及药事服务费统一为“一般诊疗费”，执行标准为乡镇卫生院每门诊人次10元、村卫生站每门诊人次3元，统一由新农合基金全额报销。五是从8月20日起，全县启动了基本药物采购货款集
中支付工作，对乡镇卫生院采购的基本药物货款进行集中支付。六是县领导、县医改领导小组成员单位多次深入到25个乡镇卫生院进行督促检查，确保基层医疗机构严格执行国家基本药物制度，让群众享受到国家医改政策带来的实惠。
（五）强力推进基本公共卫生服务均等化。
一是制定了《基本公共卫生服务项目实施方案及绩效考核方案》、《基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》等文件，对公共卫生服务工作进行了全面安排部署。二是组织开展了对《公共卫生服务规范2011年版》的培训学习，让各级医务人员及时掌握新的服务规范，确保提供规范、优质的服务。三是对乡村医疗机构公共卫生服务工作的开展情况进行了专项督查，进一步促进基本公共卫生服务各项指标的完成。四是认真执行11项国家基本公共卫生服务项目服务标准、操作规范和考核办法，积极开展健康教育宣传工作，超额完成居民健康档案规范化电子建档任务。目前，城镇居民规范化健康档案电子建档率达71.3%、农村居民规范化健康档案电子建档率达73.4%，高血压、糖尿病管理人数分别为16378人和5120人，全县11项国家基本公共卫生服务项目受益率达到了273.2%；住院分娩补助率达100%；125例贫困白内障患者复明手术任务和400户无害化卫生厕所建设任务全面完成；五是2010年的基本公共卫生服务项目经费已足额补助到位，已划拨2011年基本公共卫生服务项目经费1157.32万元。
（六）积极探索公立医院试点改革。
一是制定了《公立医院综合改革试点工作实施方案》，明确县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院开展公立医院综合改革。二是认真编制了《“十二五”叙永县医疗机构设置规划》，并经市卫生局审批，正待县政府审核制发。三是进一步完善了委托管理机制，继续委托县人民医院、县中医院对乡镇卫生院的医疗质量和中医工作进行管理。四是积极开展对口帮扶工作，县人民医院派出医疗骨干人员支援甘孜理塘县濯桑乡中心卫生院和中木拉乡卫生院，接受两个乡镇的医务人员免费到县人民医院进修、培训，并给予一定的资金援助。五是进一步巩固和深化泸州医学院对口支援县人民医院的长期合作帮扶机制。六是大力推行惠民、便民措施，加强医疗安全监管，积极开展优质护理服务和临床路径等试点工作。县人民医院已在骨科开展了优质护理服务试点工作，并确立了小儿斜疝、腹泻病、单纯性剖宫产三个病种的临床路径试点工作。
二、突出重点，亮点纷呈
（一）加大乡镇卫生院财务管理力度。2011年4月，针对乡镇卫生院财务管理不规范问题，县编委设编4名，成立了县卫生系统财务监督管理中心，负责全县医疗机构的财务监督管理工作。制发了《关于进一步加强乡镇卫生院财务监督管理工作的意见》、《基层医疗卫生机构财务管理暂行办法》，对乡镇卫生院经费实行“收支两条线”管理。
（二）切实开展县乡医疗机构对口帮扶。县人民医院、县中医医院与部分乡镇卫生院建立了对口帮扶机制，从资金设备、培训指导、进修学习、坐诊义诊等方面对乡镇卫生院给予大力帮扶，进一步提高乡镇卫生院的医疗服务水平和能
力。截止目前，两家医院已免费培训、指导医务人员220人次，派出骨干医务人员45人次，坐诊、义诊300余人次。
（三）进一步加强委托管理。县卫生局委托人民医院和中医医院对乡镇卫生院的医疗质量和中医工作实行“专家型”管理。由两家医院分别与乡镇卫生院签订目标管理责任书，组织专家组采取巡回指导和督查的方式，对乡镇卫生院的医疗护理核心制度执行、感染管理、病历书写、处方管理、中医药适宜技术的推广等进行指导和规范；对乡镇卫生院进行半年和年终考核，对考核排名在后的乡镇卫生院进行专家会诊和帮扶。
（四）规范乡镇卫生院院长聘任管理。自从2003年乡镇卫生院收归县管以来，乡镇卫生院存在着裙带关系、人事管理混乱、收支不明、卫生院院长说了算等严重的家族式管理现象。为促进乡镇卫生院管理的科学化和规范化，建立乡镇卫生院院长聘任管理的长效机制，在县监察局、县人社局的指导下，卫生局出台了《乡镇卫生院院长管理办法（试行）》。并根据《叙永县乡镇卫生院院长管理办法（试行）》，开展了一系列的乡镇卫生院院长聘任管理工作，2010年7月，对25个乡镇卫生院的院长、副院长进行了重新聘任，新聘12人，交流、续聘34人，解聘2人；2011年5月，采取笔试、面试、考察等形式聘用副院长4人；2011年9月，开展了乡镇卫生院院长、副院长任职测评工作，54名院长、副院长中，考核为优秀的52名，合格的2名。
（五）狠抓医疗机构“提档升级”活动。根据市卫生局的统一安排，在全县各级各类医疗卫生机构全面开展“提档
升级”活动，2011年规划了县、乡、村及民营医疗机构共100个“提档升级”目标，严格检查和验收，全力打造“精品医院”、“精品乡镇卫生院”、“精品村卫生站”，不断提升医疗机构内涵和规范化建设能力，为老百姓打造良好的医疗服务环境。
三、存在的问题和困难
（一）新农合筹资难。
2012年农民个人筹资提高到50元，参合率任务要求在95%以上，加上参合农民还不完全接受新农合门诊统筹政策，从而增加了筹资工作难度。到目前为止，全县参合率才达75%。
（二）公共卫生服务规范要求高，基层人员服务能力不足。
按照公共卫生服务均等化的要求，2011年的基本公共卫生服务项目从9大类增加到11类，任务重、规范化程度高，而现有乡镇卫生院和村卫生站的专业技术人员数量少，业务素质较低，基层公卫人员的服务能力严重不足，在很大程度上影响着公共卫生服务均等化的进程。
（三）实施基药制度后存在问题多，影响医疗机构发展。一是基药品种不够，挂网采购不方便，配送不及时，医疗机构及部分就医群众意见较大。二是实施基药制度的补偿对县财政的压力较大。三是村卫生站实施基药物补偿标准较低，村卫生站和社区卫生服务站都是自主经营性质，实施基药并实行零差价销售后，省财政按每年每个村卫生站3000元的标准安排补助经费，远远不能维持村卫生站的正常运
转，严重影响公共卫生工作的网底建设工作。四是村卫生站“一般诊疗费”标准过低，村医生反映比较大。
（四）考核和激励机制不健全，导致技术人才的引进难、留不住，医务人员的工作积极性降低。
我县是国家级贫困县，受地域、交通、文化、经济等因素的制约，医药卫生人才“引进难、留不住”，特别是实施绩效工资后，医务人员的付出与收入不成比例，骨干医生工资待遇下降，加剧了人才的流失，对卫生工作的持续健康发展造成了一定影响。
（五）公立医院综合改革推进难。
从目前的试点情况来看，我县的公立医院改革大多围绕较易推动的项目来进行,如单病种付费、住院医师培训、医疗服务质量管理、开展优质护理报务等,对深层次的关键问题,如管办分离、法人治理结构和人事制度改革等尚未从根本上予以触及，较难实现公立医院“政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”的改革目标
四、下一步工作打算(一)加快医改进程。
加大工作力度，层层落实责任，增添措施，加强督查，确保深化医药卫生体制改革近期工作目标任务的完成。
（二）建立健全卫生人才培训机制。
加大基层卫生人才的培训力度，健全培训机制，提高医务人员的业务素质和服务能力，进一步满足农村群众医疗卫生服务需要。
（三）探索建立合理的考核和激励机制。
综合考虑医疗行业夜班、加班、外出急诊、突发事件处理、医务人员人才培养周期长、成本高等特殊性，探索进一步调动医护人员工作积极性的激励和考核机制，促进卫生工作的持续健康发展。
（四）进一步推进公立医疗机构改革工作。
一是大力推行便民惠民措施，积极开展各项试点工作，争取在优质护理、单病种付费、临床路径、信息化建设、预约门诊、错峰诊疗、双休日（节假日）门诊等方面有所突破，努力提高县级医疗机构的技术水平和服务能力，尽快改善群众就医感受，切实解决广大人民群众“看病难、看病贵”问题，使群众最大限度地体会到医改带来的实惠。二是积极探索，推进公立医院体制机制改革试点，争取在政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开方面有所突破。
陈竺在报告中指出, 在党中央、国务院的正确领导下, 各级党委政府及其相关部门精心组织、密切配合, 广大医药卫生人员充分发挥主力军作用, 三年医改取得了重大进展。
一是人民群众通过医改得到更多实惠。三年来, “看病难”问题得到一定程度缓解。农村和偏远地区医疗服务设施落后、服务能力薄弱的状况显著改变, 城市大医院“三长一短 (排队挂号、交费和拿药的时间长, 但医生问诊和检查时间较短) ”问题逐步缓解, 群众看病就医感受有了较大改善。15分钟内可到达医疗机构住户比例从2008年的80.3%提高到2011年的83.3%, 农村地区从75.6%提高到80.8%。三年来, 城乡居民开始享受到低水平、广覆盖的基本医疗保障, “看病贵”问题有所缓解。参合农民自付医药费用比例从2008年的73.4%下降到2011年的49.5%, 看病就医经济负担大大减轻。按可比价格计算, 2008～2011年公立医院门诊和住院费用增长速度均控制在7%以内, 减缓了上世纪90年代中期以来医疗费用快速增长的势头。三年来, 城乡居民享受到均等化基本公共卫生服务。据对10省 (区) 考核, 群众对基本公共卫生服务的满意度均在90%以上。三年来, 国民健康指标继续改善。2008～2011年, 孕产妇死亡率从34.2/10万下降到26.1/10万, 婴儿死亡率从14.9‰下降到12.1‰。随着各项改革任务落实, 我国居民健康指标已进入较快改善时期。
二是中国特色基本医疗卫生制度框架初步建立。基本医疗保障制度覆盖面已达95%以上。一个13亿人口的发展中大国用不到10年时间取得如此成就, 被国际社会誉为创造了世界奇迹。基本药物制度取得阶段性进展。重新构建调整了我国医疗卫生服务体系, 初步形成基层医疗卫生机构与二三级医院、专业公共卫生机构功能互补、上下联动, 中西医机构并举并重, 公立与非公立医疗机构合作并存、协调发展的服务格局, 成为基本医疗卫生制度中最具中国特色的组成部分。基本公共卫生服务均等化, 使我国长期坚持的“预防为主”方针有了制度安排, 这是医改的一个突出亮点。经过几年努力, 我国基本医疗卫生制度框架已初步建立, 并成为中国特色社会主义制度的重要组成部分, 不仅将长久地造福国民健康, 也为医改这一世界性难题探索了中国式解决办法。
三是卫生事业正在发生结构性变化。卫生资源配置结构发生较明显变化, 重城市轻农村、重医疗轻预防、重高端轻基本、重西医轻中医的问题正在扭转, 基层卫生人才队伍的数量、学历、知识结构也出现向好趋势。2011年乡镇卫生院人员数达到120万人, 比2005年增长18.7%, 其中大专以上学历人员比重从23%提高到40%。过去5年, 中医师占医师队伍的比重从10.3%提高到12.2%。人民群众卫生服务利用结构开始发生变化, 群众对基层医疗卫生服务利用2011年比2005年诊疗人次增加11.9亿, 增长了45.7%;出院人数增加了2022万, 增长1.2倍。城乡和地区间卫生发展差距逐步缩小。调查显示, 2003年我国城乡居民享有医疗保障的比例分别为55%和21%, 城镇显著高于农村, 2011年这个比例分别增至89%和97%, 农村反超城镇。城乡居民孕产妇死亡率城乡之比由2005年的1∶2.15缩小为2010年的1∶1.01。农村住院分娩率西部地区与东部地区的差异由2003年的34个百分点下降到2010年的2个百分点。
四是卫生总费用发生重大结构性变化。2001年, 我国卫生总费用中个人卫生支出比重高达60%, 政府预算卫生支出和社会卫生支出分别仅占16%和24%。2010年个人卫生支出的比重下降到35.5%, 政府预算和社会卫生支出的比重分别提高到28.6%和35.9%。这一重大结构性变化说明我国卫生筹资结构趋向合理, 居民负担相对减轻, 公平性显著改善。此外, 近年来广大医疗卫生工作者在业务量接近饱和的情况下, 努力挖掘内部潜力, 开展一系列便民惠民措施, 这既是医务人员对医改的奉献, 也拉近了与患者的距离, 提高了服务对象的满意度。据调查, 2011年与2008年比, 城市住院病人不满意率下降7个百分点, 农村下降13个百分点。
陈竺指出, 三年改革实践和成效充分表明, 党中央、国务院所确定的我国医改的目标、方向和原则是正确的, 政策和措施是可行的, 符合卫生发展规律, 符合我国国情, 符合人民群众的愿望。这些重大变化, 将极大地振奋广大医改工作者的信心, 以更加高昂的斗志把医改推向深入。
拥有139历史的日资化妆品公司资生堂于5月18日在北京饭店举行了中国事业三十周年的盛大庆典，除了琳琅满目的化妆品之外，最大的收获莫过于让我们得以认真地浏览资生堂数十年来所做的广告和艺术海报，更真切地体味到那唯美主义的视觉哲学所带来的关乎于美丽的感觉。对于美学的一贯坚持，是资生堂广告的鲜明特点。在资生堂早期的平面广告作品中，大量插画和素描手法的运用，把日本女性的柔美风姿和迷离情调表现得淋漓尽致，使得产品和品牌的形象独具韵味。
2010年作为世博之年，资生堂成为日资化妆品企业唯一的上海世博会项目赞助商，其间还举办了一系列支持世博的活动；去年资生堂还在上海美术馆举办了一场近一个月的企业文化展，把资生堂百年历史文化的传承传递给中国大众，其设立的“成就梦想育才计划”近日也开始启动，给承载中国未来重大责任的人们提供更广的视野、更大的舞台、更好的机会。这也正是资生堂一直以来倡导的“所有女性都是美丽的”理念之下孕育而生的企业社会责任活动。
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资生堂 “成就梦想育才计划”招募信息：
招募网站： shiseidochina30th.com.cn
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