门诊各项规章制度

门诊各项规章制度（共7篇）

门诊各项规章制度 篇1

1、医院感染管理规章制度

2、科室医院感染规章制度

3、口腔科门诊消毒隔离制度

4、各类口腔诊疗器械、敷料的消毒灭菌制度

各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度

5、口腔科诊疗环境、牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度

6、各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果的监测制度

7、口腔器械消毒、个人防护等知识培训制度

医院感染管理规章制度

1、科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼积监控医师、护士组成，并在科主任领导下开展工作。

2、遵守医院感染管理制度：在医院感染管理科的领导下进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。

3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并积极协助调查。

4、定期检查本科室抗感染药物使用情况，做到合理使用抗感染药。

5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

6、认真执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

7、医务人员掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

8、做好卫生员、陪人、探视者、配膳员的卫生管理。

科室医院感染规章制度

1、在院领导及院内感染管理部门的领导下，积极配合开展医院感染监测、消毒隔离等工作，定期分析与考评，层层负责，及时寻找原因，采取有力措施加强控制。

2、无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规则。

3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。

4、在进行口腔诊疗操作时，医务人员应当戴口罩、帽子、手套，必要时戴防目镜，每处理完一个病人更换一付手套并洗手或者手消毒。

5、传染病患预诊离开后，一切用物立即更换并严格进行终末消毒。

6、各诊室内应有流动水洗手及消毒液泡手设备，开诊前后用消毒液擦拭诊室内物品表面及拖洗地面。

7、诊室、治疗室、消毒室每日照射消毒二次，“84”消毒液按规定更换，监测并登记。

8、口腔诊疗过程中产生的医疗废物及使用后的一次性医疗器械，应当按照医疗废物管理的法规、规章的规定进行处理。

口腔门诊部消毒隔离制度

1、科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，并在科室主任领导下工展工作。

2、遵守医院感染管理制度，在医院感染管理科的指导下进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取措施，降低本科室医院感染发生率，发现有医院感染流行趋势时，及进报告医院感染管理科，并积极协助调查。有医院感染反馈，改进及处理登记本。

3、门诊布局合理，分区无逆流与交叉，各牙椅之间用适宜的隔帘分隔（高1.6米左右），并有配套的流动水洗手设施、快速干手设备及手消毒液。有独立的器械消洗、消毒、灭菌室。各诊室加强自然通风，治疗前后用消毒液擦拭工作台面、座椅及地面。每日工作前后用紫外线或臭氧进行空气消毒30min-60min分 钟；每周对工作环境进行一次彻底的清洁、消毒处理。

4、口腔科医务人员必须掌握疾病标准预防和医院感染预防与控制方面的知识，加强工作人员及清洁器械工人的岗位培训，提高自身防护意识。严格执行无菌操作技术规程，医务人员进行口腔诊疗操作时必须戴口罩、帽子及手术隔离衣（小围兜）、防护屏、护目镜，接诊、治疗每个患者前后均戴手套，一人一换，戴手套前后均应洗手及手消毒。

5、进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一灭菌或消毒”的要求，各类诊疗器械按《医院消毒技术》要求选择适宜的消毒或灭菌方法。口腔检查器材尽量采用一次性用品，如一次性弯盘、一次性垫巾等，一次性使用医疗用品标识齐全，无过期、无漏气、无破损，并禁止重复使用。凡接触患者伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类诊疗器械必须达到灭菌。修复、正畸印模须用消毒液浸泡，石膏模型送技工室操作前必须置紫外线灯下一米距离 内照射30分钟备用。

6、传染病患者就诊完后应严格按传染患者敷料、器械处理，防止污染，并严格按规定进行其他终末消毒。

7、口腔诊疗过程中产生的医疗废物分类正确，标识清楚，锐器放置正确。口腔医疗废物及使用后的一次性器具均按《医疗废物管理条例》要求由专人统一回收、运送、焚烧处理并有记录备查。

8、口腔科医务人员被治疗器械刺破或损伤后立即局部处理，申请保健科，按医院《针刺伤处理条例》进行进一步检查与处理，并备有记录。

各类口腔诊疗器械、敷料的消毒灭菌制度 各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类诊疗器械，包括牙科手机、洁牙机、各类车针、根管治疗器械（牙锉、侧牙针、拨髓针、光滑髓针、测量尺等）、手术器械（组织剪、组织镊、持针器、血管钳、刀柄等）、拨牙器械（牙钳、牙铤、骨凿、骨膜分离器等）、牙周治疗器械、敷料等使用前必须达到有效的压力蒸汽灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等使用前必须达到消毒，或者使用一次性口腔检查器械者，必须标识齐全，无过期、无漏气、无破损，并禁止重复使用。各类用于辅助治疗的物理测量仪器，热牙胶充填仪、牙胶棒、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物 品，送技工室操作前必须置紫外线、臭氧机灯下一米距离内照射30分钟备用。

5、光固化机头使用时必须用一次性薄膜套住，并一人一用一丢弃，纸尖、牙胶尖采用一次性用品，并使用后做无害化处理。

口腔科诊疗环境、牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度

1、诊室开诊前半小时开窗、开门，保持空气自然流通，开诊后严格控制人员流动，诊室结诊后中午、晚上定时用紫外线动态灭菌机进行空气消毒一小时。

2、治疗工作结束后，用含氯的消毒剂擦抹工作台和地面，每周对诊室内环境进行一次彻底的清洁消毒处理，用含氯消毒剂擦拭门窗、墙面、桌椅等。

3、牙科综合治疗台及附属设施（包括头托、扶手、各种开关、医师座椅等）用一次性垫巾覆盖并及时更换，不能覆盖者用含氯消毒液每天擦拭消毒，有污染时及时擦拭消毒。吐盆应在治疗每一病人后及时冲洗，每日下班前用含氯消毒剂清洗消毒。

4、每名病人治疗后均应采用合适的方式彻底清洗负压吸唾装置，必要时采用含氯消毒剂清洗。

各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果的监测制度

1、医院感染质控科定期对我科诊疗器械敷料的消毒与灭菌效果进行采样监测，我科工作人员必须积极配合，送回的监测报告护士长、科主任要过目知晓，有异常时及时提出整改意见，并与医院感染质控科沟通达成共识。

2、我科压力蒸汽灭菌锅每周进行生物监测，并留存记录以备用，新的压力蒸汽灭菌锅及维修后的压力蒸汽灭菌锅应进行B-D实验后才能使用。

口腔器械消毒、个人防护等知识培训制度

1、必须采用正规一次性用品，如一次性口腔检查盘，使用后毁形，禁止重复使用。

2、能够耐受压力蒸汽灭菌的器械全部应用压力蒸汽灭菌，包括玻璃板、牙钳、牙周治疗用物、根管治疗用物等一系列器械。

3、各类仪器及设施用一次性薄膜包裹后再使用，并一用一丢弃，包括光固化机、根管测量仪、热牙胶充填器、机扩主机等，牙科综合治疗台配合设施。

4、在治疗过程中工作人员必须遵守无菌技术操作规程，做好个人防护工作。着装整齐，操作时必须戴口罩帽子，围兜，头发不过肩，必要时戴防护镜，不佩戴手饰，不染指甲，不留长指甲，口罩污染随时更 换，工作期间严禁吸烟。

5、治疗每位病人前后进行有效的洗手及干手。工作人员操作中的手不能够接触与治疗操作无关的物体及不能触摸持物钳、贮物槽、消毒液容器等医疗物品。

6、治疗用品应一人一用一消毒灭菌，使用中的一次性消毒手套发现破损立即更换。

门诊各项规章制度 篇2

一、要依法完善村民自治和民主理财制度

按照《中华人民共和国村民委员会组织法》和建设社会主义新农村的要求, 推行“村财乡管”, 要坚持始终在村民自我管理的前提下进行。要在尊重绝大多数村民的意愿前提下, 突出“村财乡管”的“监督”作用, 严防乡镇政府或其职能部门靠行政手段干涉或剥夺村民对本村经济自主支配权和财务管理权。把“村财乡管”作为民主理财的一个程序进一步加以完善。

二、要认真制定村财乡管管理人员的准入制度

“村帐乡管”是“村财乡管”的重要标志, “村帐乡管”必然取消村级会计室和专门的会计核算人员, 村级财务改村自己直接核算为乡镇农经部门代理核算。这样一方面要求每村要设置一名报账人员, 另一方面乡镇农经部门也要专门设置村级财务核算人员。由于村集体经济组织经济核算的特殊性, 要求村级报账人员和农经部门会计核算人员不仅要全面掌握村级经济状况, 而且还要熟练掌握农村集体经济会计核算、农村审计、农村集体资产、农业承包合同、农民负担等相关法律法规和专业技术知识。因此在村财乡管核算人员的任用上必须要有严格的规范性的上岗考核标准。否则“村财乡管”的管理水平就得不到保障。

三、要建立定期开展对村财乡管核算人员培训制度

村级财务管理涉及面广, 政策性强, 敏感度高, 直接关乎老百姓千家万户的切身利益, 核算人员必须熟知农村各项政策。同时随着信息化水平的提高, 农村财务核算、财务公开也由过去的手工操作转变为微机处理。农村政策和管理手段的日新月异, 要求管理人员的素质逐步提高, 因此建立定期对村级报账人员和农经部门业务核算人员的培训制度, 对加强“村财乡管”管理水平至关重要。

四、建立和完善村级财务公开制度

“村财乡管”后, 村级账簿由乡镇直接管理, 不利于村民对财务状况的直接监督和发挥民主权力。为增强村级财务管理的民主性, 便于群众监督, 增强财务管理的透明度, 村级财务公开制度必须进一步加以完善, 建立一整套与村财乡管相适应的公开办法, 以制度的形式, 对公开内容、公开方式、公开时间、公开次数加以规范。

五、建立和完善会计电算化管理制度

实施“村财乡管”, 取消了村会计室, 由原来的两三人完成一个村的财务核算工作, 转变为由农经部门几个人完成全乡镇所有村的会计核算工作。乡镇农经部门工作量成几倍增加。原来传统的、原始的手工记账、算盘统计汇总的办法已不再适应这一改革的需要。只有用现代化的管理手段, 采用电算化方式去管理村级财务, 才能实现农村财务管理工作的根本性变革, 进而达到村财乡管的目的。

六、进一步理顺和完善对村转移支付资金的给付制度

取消农业税以来, 村级运转经费主要靠上级转移支付资金, 近年来在管理上表现出以下几个方面的问题:一是截留、挪用问题较为突出。有的乡镇截留、挪用, 有的不按时拨付, 严重影响了村级组织的正常运转;二是资金拨付环节多。对村转移支付资金由县级税费改革转移支付资金管理部门拨付给乡镇财政所, 农经站再到财政所报账或拨付给农经站, 农经站再兑现给各村, 环节多, 程序乱, 不利于资金的顺畅流通。三是由于财政管理体制改革的需要, 乡财县管势在必行, 按照农村税费改革政策规定, 转移支付资金属集体资金性质, 非乡财县管范畴, 对村转移支付资金已没必要在由乡镇财政当二传手。鉴于此, 为从根本上解决保障村级运转问题, 必须建立一种由县级农村税费改革转移支付资金管理部门把对村转移支付资金直接列支到村的管理制度。

七、建立票据和印鉴管理制度

票据和印鉴管理是规范财务行为的重要手段。长期以来, 村级入账单据不规范的现象一直没能彻底解决;村级会计业务处理以公章代替财务专用章的不规范问题没有得到纠正;实施村财乡管后, 乡镇农经部门以控制村级经济行为的说法管理村集体经济组织的公章不合法行为, 导致村民办事不方便或不能正常开展其他工作的现象时有发生, 这种做法实质上是对村民自治权的剥夺。基于此, 在开展村财乡管工作中, 一要把入账外来原始单据必须使用符合国家有关规定的单据, 自制原始单据必须使用JNBP-吉林省农村集体经济组织标准凭证, 空白凭证由县级农经部门统一管理做为一项制度规定下来。同时要坚决取缔乡镇农经部门强制管理村级公章的行为, 严禁用村民委员会公章代替村级财务专用章办理会计业务。要以村为单位刻制财务专用章, 由村级报账员管理, 乡镇村财乡管部门和人员一律不得代村开据自制原始单据的制度。

八、建立和完善村级财务档案管理制度

门诊各项规章制度 篇3

关键词电力建设;工程项目管理;法人责任制;招投标制;监理制;经济合同制;资本金制

中图分类号F270.7 文献标识码A文章编号1673-9671-(2010)072-0185-01

0引言

随着现代企业制度的建立以及我国电力体制改革的深化,国家电力公司已经分为发电和电网两部分,电力产业已经基本完成厂网分离的产业重组,电力施工企业已由建制管理转化为项目管理,以前的工程管理制度已经不能适应现代电力市场的需求。如今,我国电力市场竞争激烈,各大电力施工企业都在努力提升自身竞争能力,力求在电力市场中寻求一席之地,如何建立一套规范合理的工程项目管理体系以提高企业利益,成为电力施工企业共同面对的问题。

1工程项目管理的概念

工程项目管理,是指项目管理者按照客观规律的要求,在有限的资源条件下,运用系统工程的观点、理论和方法,对项目涉及的全部工作进行管理。即从工程项目的决策到实施全过程进行计划、组织、指挥、协调、控制和总结评价,以实现工程项目管理的目标。工程项目管理是在长期的实践过程中总结出的理论方法,它的管理对象是涉及多种任务的项目,其目的是在一定的约束条件下(如限定的投资、工期、质量等),最大限度地利用有限资源,最优地完成待建工程项目,达到预定目标。即通过一定的组织形式,采取不同措施、手段和方法,对建设项目进行全面管理,以达到保证建设项目的质量、缩短建设工期、提高投资效益的目的。项目管理的任务是对项目进行组织规划,对其投资费用、建设工期、工程质量等进行协调和控制。

2工程项目管理中的“五制”

电力建设是为满足我国国民经济和社会发展对电力需求而进行的电力工程项目建设。电力工程建设项目由于其具有投资大、周期长、对国民经济影响大的特点,其管理必然有更高的要求,为了规范电力建设工程管理秩序,我国政府主管部门颁发并实施了一系列的管理法规,其中包括工程项目法人责任制、工程项目招投标制、工程项目监理制、工程项目经济合同制和工程项目资本金制,并称“五制”,这“五制”构成了现代电力建设的工程项目管理制度,是电力建设项目管理必须遵循的基本制度。

2.1工程项目法人责任制

项目法人是指在项目筹划建设阶段组建设立的法人,是项目建设的责任主体。工程建设的项目法人,对项目立项、设计、施工准备、建设实施、竣工验收、生产运行全方位负责,并依法享有相应的权利。项目法人责任制是指经营性建设项目由项目法人对项目的策划、资金筹措、建设实施、生产经营、偿还债务和资产的保值增值实行全过程负责的一种项目管理制度。项目法人责任制是“五制”中的基本制度,是电力建设项目管理的主体,在电力建设市场中处于核心地位。实行项目法人责任制是适应电力建设发展的需要,有利于建立电力建设项目投资约束机制,培育和完善电力建设市场,规范电力工业建设的组织和行为,实现合理工期、控制造价、达标投产,提高投资效益,保护公司和股东等各方面的合法权益。

2.2工程项目招投标制

工程项目招投标制是指项目法人就拟建工程准备指标文件,发布指标公告或信函,以吸引或邀请承包商购买指标文件和进行投标,直至确定中标者,签订招、投标合同的全过程。实行工程项目招投标制是法律的规定,《中华人民共和国招标投标法》规定:全部或者部分使用国有资金投资或者国家融资项目的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料等的采购,必须进行招标。实行工程项目招投标制也是电力建设的内在需求,它可以利用市场竞争促进各施工单位提高自身企业竞争力,可以有效降低电力工程的建设成本,以满足项目法人对工程的要求。

2.3工程项目监理制

施工监理是指监理单位对施工阶段的建设主体或参与者的建设行为,包括对设计、施工与安装、采购、供应等施工活动进行监督、检查、评价、控制和确认,并通过相应的管理措施和手段,使其建设行为和活动符合国家有关法律法规和行为规章与合同的要求,确保其合法性、科学性、合理性、经济性和有效性,使工程的质量、进度、费用和安全实现规定的目标[3]。工程项目监理制是指监理单位受项目法人委托,依据批准的工程项目建设文件、有关法律、法规和工程建设监理合同及其他工程建设合同,对工程建设进行监督、管理和咨询业务的责任制度。实行工程项目监理制,可以控制项目成本、保证项目质量、提高项目进度、保障项目安全,具有十分重要的现实意义。

2.4工程项目经济合同制

工程项目经济合同制是项目法人之间为了达到一定的经济目的,按照一定的原则订立合同、履行合同以及对合同进行管理,以明确各自的权利和义务关系的一种制度。经济合同制是一种法律制度,合同具有法律效应,订立合同的双方当事人都必须具有合法资格,合同一旦订立,双方必须按照合同要求履行一定的责任和义务,从而保证工程项目顺利进行[4]。在电力工程建设中实行经济合同制,可以使合同双方严格遵守合同规定的原则,保证电力工程项目按照设计规划合理施工建设,提高工程项目的经济效益,保障经济合同双方当事人的合法权益。

2.5工程项目资本金制

工程项目资本金制是国家对有关资本金的筹集、管理、核算以及所有者的权利等事项所做的规定。实行项目资本金制度,必须合理选择投资项目,充分掌握建设项目的资料信息,论证电力工程项目的各项技术经济指标以及存在的潜在风险。推行资本金制度,有利于规范电力市场的投资行为,有利于提高工程项目的投资效率,有利于保证工程项目顺利施工建设。

3结语

工程项目管理能力是电力施工企业的核心竞争力,在电力工程建设过程中必须严格遵守工程项目法人责任制、项目招投标制、工程监理制、经济合同制和项目资本金制这“五制”,规范施工,科学管理,这样才能提高工程项目的建设效率,最大限度地控制项目投资成本、缩短工程建设工期、保障电力建设项目的质量,从而全面提高电力工程的经济效益。

参考文献

[1]戚安邦.项目管理学[M].天津:南开大学出版社,2004,4:3-7.

[2]陆彬.电力工程建设中招投标制度分析[J].现代商贸工业,2009,21(15):74-75.

[3]孟祥泽.现代电力建设施工与技术管理[M].北京:中国电力出版社,2005.

药房各项规章制度 篇4

1.具有医师资格证书的医师才能坐诊处方。

2.处方内容应包括：诊所全称、门诊号、处方编号、年月日、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法、用量、医师签字、配方、发药人签字、药价。3.一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。

4.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方，应遵照国家有关管理麻醉药品的规定执行。

5.药品及制剂的名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。

6.药品剂量、数量一律使用公制和阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(iu)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明浓度、含量。

7.西药处方每一药品须另起一行。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药，内服药与外用药不得同开一张处方。

8.处方必须由医师本人书写，不准代签，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。每张处方仅限１人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

9.药品用法应写明冲服，含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位

10.药剂人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方，应通知医师修改签字后才能调配。凡不合规定的处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

11.药剂师（士）有权审核处方，指导并监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药。

12.项目书写完整，药名、剂型、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字。处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。13.一般处方保存一年，到期登记销毁。

二、药品的调配管理

1、药师收方后，首先要细心审读处方，主要审查处方中的药品名称、用药剂量、用法三个方面。如果有药品名称错误、用药剂量方面不妥或用药有配伍禁忌之处，应与开方医师联系，经原医师重新审定更正后再行配方。

2、严格处方与计算机核对，在药品规格、数量、含量、金额总量均正确无误时方可调配。

3、配方时按处方书写的顺序取药，注意处方内容与配发药品的一致性，遇有药品变色、霉变、过期、失效不得配发，对大输液，发出前要检查瓶口有无松动及溶液是否澄明，如对药品有疑问，需核实无误再行调配。

4、协作配方时，收方药师在药品配齐后与处方一起交给复核药师核对，复核药师应根据处方调配中的“四查十对”原则：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断；发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。在对处方复核时及时纠正错误，确认无误后方可发药并签名。

5、发药是调配药品的最后一关，药师复核药品无误后，按处方称呼病人姓名，注意其性别年龄相符后，方可发给，并向病人说明用法和注意事项。

6、需特别交待的用法（如疼痛时、发热时用或一次性口服等）要重点指点给病人。

7、调配麻醉药品时，要专册登记日期、病人姓名、适应症、详细地址、所用药品名称、规格、数量、开方医师、配方药师等内容，以便跟踪和反馈病人麻醉药品的使用情况。

8、调配时应注意处方的限量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。其他详见特殊药品管理。

9、药品调配完毕，配方及复核药师都应在处方上签字以示负责。

10、处方一次有效。

三、药品的请领验收制度

1、药房请领人员应根据药品的现有库存量、周期消耗量、货位空间和药品效期情况综合确认领药量，以保证临床用药及药品的质量安全。

2、新药（指药房无此种药品）的请领：药房可以根据药品的药理作用及剂型请示科室主任后办理申请，申请数量主要根据门诊病人的用药特点和消耗量决定‘以后根据消耗药房决定请领数量。

3、请领药品时应写明药品名称、规格、单位、数量、请领人及请领日期，一式两份。

4、药房对所申请药品必须认真检查验收，确认为所申请药品及数量，有无药品破损、变质、污染、临近失效期等可能影响销售之因素，并且核对有无药品价格调整，无误后方可领取。

5、所领药品的摆放要有序，遵循效期近者在前、远期者在后，不致有药品过期

四、药品质量管理制度 1 进货员 1)合法购进：保证供货单位的合法性。保证所购药品的合法与合格，掌握供货单位的企业信誉。保证各项证照等资料复印件齐全。2)凡属首营企业，首营品种，应首先索取有关证件资料，办理药品首营审批手续，经批准后方可进货。3)签订进货合同时，应注明质量条款（内容见《药品进销管理程序》）。4)购进药品，须有合法票据。

2、验收员： 1)凡购进的药品一律逐品种逐批号的进行入库验收。2)验收应凭进货合同或到货通知单；首营药品应凭“首营药品审批表”和出厂检验报告书。均应按照法定质量标准和合同规定的质量条款进行验收。3)对电子监管药品目录中药品进行入库电子扫描。4)按照验收记录规定的栏目逐项验收。5)销后退回的药品，须凭各业务部门开具的退货通知单并视同进货进行正式验收。6)做好验收原始记录。验收合格者，做入库凭证，验收不合格者应填写《药品质量复检单》交质量部。

3、保管员： 1)购进的药品，凭质量验收员开俱的药品入库验收凭证收货并上帐。否则，不得入库，更不得直接发货。2)应按药品贮藏温湿度要求，合理分类储存、确保药品安全。3)严格实行色标管理。

五、贵重药品管理制度

1、为加强我院药品使用管理，根据医院临床用药的实际情况，划分20种药品为我院的贵重药品，做好贵重药品的管理，制定本制度。

2、负责人员必须每日认真盘点贵重药品，做好逐日消耗药品统计，填写《药剂科日报药品统计表》，如有差错和丢失现象及时查找原因。

3、负责人员每日根据临床用药消耗数量及时补充药品，以保证临床用药，当日消耗的贵重药品应及时登记入帐，并应帐物相符。

4、贵重药品如有自然破损，应按报损制度执行，认真清点破损药品，填写药品破损记录，上报处理。

5、如遇药品调价时，应及时清点库存药品，统计药品差价，上报科主任。

6、工作人员调配处方时，应检查药品价格，调配无误，凡价格误差大，或错发及多发出的贵重药品，均按差错登记处理。

7、贵重药品应定期检查有效期限，严防过期失效的药品使用于临床。

8、生物制品的药品均按要求冷藏保存，易潮解和霉变的药品应存放于干燥通风处。

9、严格执行《药品管理法》，严防伪、假、劣药混入。

10、贵重药品一律按医师处方发放，除特殊情况一律不得外借，如晚间急诊病人急用，次日须补办手续。

11、严格执行贵重药品日报统计，贵重药品每月盘点一次，认真填写盘点明细表。2014年执业医师资格考试 医学综合笔试 临床执业医师 口腔执业医师 中医执业医师

六、特殊药品管理制度 1.特殊管理药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射 性药品。依照《药品管理法》及相应管理办法，对这些药品实行特殊 管理。2.购用麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经卫生行政部门批准。除放射性药品可由核医学科按有关规定进行采购管理外，其它特殊管 理药品的管理由药剂科负责。特殊药品的采购和保管应由专人负责。麻醉药品和一类精神药品应做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专 用处方、专册登记，并做好记录。3.特殊药品的采购应做好计划，按规定逐级申报，经卫生局批 准后，到指定医药公司采购。入库应按最小单位包装逐支逐瓶验收，并做好验收记录。4.麻醉药品和一类精神药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库的 保险柜内，严防丢失。药房和临床科室急救备用的少量基数药品，应 存放在加锁或加密的铁柜内，并指派专人保管。医疗用毒性药品要划 定仓库或仓位，专柜加锁并专人保管，严禁与其他药品混杂。5.特殊药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它用。严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药剂科有权拒绝调 配。医生不得为自己开处方使用特殊管理药品。6.麻醉药品应使用专用处方，处方保存三年备查；精神药品和医疗 用毒性药品处方保存两年备查，并做好逐日消耗记录和旧空安瓿等容 器回收记录。

七、服务质量管理

1、全药房服务人员要树立以病人为中心的服务思想，强调换位服务意识，规范化服务。

2、上班人员要穿工作衣，仪表大方、仪容整洁，精神面貌符合上岗要求，上班必须佩戴胸卡，接受病人及院督导办监督。

3、对于一名合格的调剂室药师，要有良好的药学专业素质，应熟悉药品的药理作用和作用机制、药品的不良反应及注意事项、复方制剂的成分，药品的剂量、规格、用法和特殊人群如儿童、老年人、孕妇等病人的用药特点及剂量的换算，了解药物的相互作用及药学新知识。

4、配方人员对待病人及家属的态度要和蔼，做到文明用语，解释要恰当清楚，注意说话方式；要有良好的职业修养，对不同对象要有合适的称呼。

5、对一些“必要时用药”的药品要说明在什么状态下用药以及必须间隔的时间；对特殊剂型的药品如缓释片、肠溶片发药时要交待病人不能嚼碎或掰断后服用；对于服用时间对药品的疗效影响很大的药品，必须详细说明（如糖苷酶抑制剂阿卡波糖应在进餐中服用）；对贮存条件要求高的血液制品、生物制品要说明具体的贮存条件。

6、业务学习是保证服务质量的前提，药房工作人员应加强业务学习，经常阅读相关专业文献，接受再教育，鼓励发表专业论文，对在省级以上药学专业杂志上发表论文的一切费用由科室基金承担。

八、劳动纪律

1、未经允许脱岗及旷工者按院规定做下岗处理。

2、按时上班，不迟到不早退，任何时间不允许非工作人员进入药房。

3、工作时间不干私活，不大声喧闹，见到病人应主动上前招呼，调配处方时不得说笑，不得中断调配离开另做他事。

4、各班分工要积极主动完成，不相互推诿。

5、不能从收费处准确结帐，不允许下班。

6、换班或替班人员的安排必须向药房小组长请示同意后方可替换班。正在歇班或休息的人员在遇到特别情况如上级检查、医院特殊任务等需药房调集上班时，必须无条件服从调遣。

九、药品储存管理1、2、按照安全、方便、节约、合理。3适宜的恒温库。常温库在0210

45%

4、应设置温湿度条件

20℃已冷库温度在75%之间。根据药品储存条量。5药品施。6不得混垛。78、药品存放应实行色标管理。待——红色。9

专

11、实行药品的效期储存管理

6个月的药品应按月进行催销。

12、储存中发现有质量问14、13防潮、防虫、防鼠、防尘、防污染等工作。

7、十麻醉药品、第一类精神药品领发制度

1、药房凭麻醉药品的处领取后的麻醉药品数量不得超过固定基数。2发药人、复核人签署姓名。3凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。

十一麻醉药品储存制度

1、药库、药房、各病区、手术室储存麻醉药品必须配备保险柜。药药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品应当配备必要的防盗设施。

2、麻醉药品储存

3、药库储存麻

交接班有记录。药库、药房应建立麻醉药品进出的逐笔专用账

2年。

十二麻醉药品报损、销毁制度

1、在验收过程中发现缺损麻醉、第一类精神药品应双人登记

2、对过期、损坏及由门诊患者退回的麻醉药品进行销进行登记。

3十三药房管理制度

1、收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等 2定。3制度。4

5、急诊

67、对违反规定滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不

8、麻醉药品、精神药品、剧、毒药品的处方按其管理条例细则进行调配。

十四药品质量验收管理制度 1.为确保购进药品的 2.量验收人员应具有依法资格认定药学技术职称或经有关培训考试合格。3.验收人员应根据

4.内及时验收。一般药品应在到货内1到货后1小时内验收完毕。5.特殊管理药品和贵重药品应由双人进行验收。6.验收时应根

1批准文号、产品批号、生产日期、有效期等。标签或说明书上还应有药品的成份、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项以及贮藏条件等。2品包装中应有产品合格证。3上要有规定的标识和警示说明。4饮片还应注明药品批准文号。

5药品同批号的药品厂检验报告书。

十五药品效期管理制度

1.6 2.药品应标

3.距失效期不到3验收入库。4.5.近效期药品在货位上可设置近效期标志或标牌。

6.对有效期不足3个月的药品应按月进行催促使用。7.对有效期不足3个月的药品应加强养护管理、陈列检查及销售控制。8.用。

十六药品购进管理制度

1、为认真贯彻执行《药品管理法》、《产品质量法》、《计量法》、《合度。

2、业务人员应具有依法认定的药学技术职称或经有关培训考试合格。

3、严格执行本的合法性。1价并建立合格供货方档案。

定的药品采 6按规定保存到超过药品有效期一年。

医院各项规章制度 篇5

2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账物相符。

3、内科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。

4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。

5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度和操作规程。

6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。

7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。

8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。

病理科各项规章制度 篇6

1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1—3年。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度

1、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2、标本送检后应尽快固定，固定液不少于标本体积的5－10倍。3.病理科应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取后应尽快送往病理科，以便于及时固定、取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2、请在标签上注明患者姓名，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。

3、病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

4、病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

5、病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

6、病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

7、临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

8、下列情况标本不予接受：

（1）申请单与标本未同时送达病理科。（2）标本严重自溶、腐败、干枯等。（3）标本过小，不能或难以制作切片。（4）其它可能影响病理检查或诊断的情况。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）冷冻切片

手术中的快速活检要求病理医师在很短时间内做出诊断，向手术医师提供参考性的病理学诊断意见，要让临床医师明白冰冻诊断的的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断，需等待石蜡切片明确诊断。

1．冷冻切片诊断只适用于临床住院病人手术需确定病变性质以决定手术范围、了解恶性肿瘤扩撒情况、确定肿瘤部位手术切缘及确认切除组织的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。

2．冷冻切片预约：须在手术的前日，临床主治医师与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。

3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。

4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不宜作冷冻切片的诊断。

6、．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。

7、冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。

8、手术科室医师应在手术后及时补送普通病理送检单，以便病理科及时发出常规病理报告。

（四）细胞学检查

1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。

2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时送检。

5．上述检查申请单填写由临床医师逐项填写完整，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“宫颈”等。

三、病理科医疗安全细则

1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则

2．病理医师必须具备执业医师资格，并经1~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。

3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。

4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。5． 回答病理报告查询时，一般由病理报告签发人负责解答。

6、病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。

7、病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。8．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。

10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本

四、病理科危急报告制度及应急工作预案

1.冷冻切片机：（1）、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。

（2）、如遇到冷冻切片难切时，应向负责人说明情况，及时调整。

2.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。

3.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。

4、病理科日常工作有排班制度，周六、周日及节假日常规有人值班，如有特殊情况，应向科主任及时汇报，以便及时安排。

五、病理科质量管理小组的组成和职能

一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和骨干人员组成。

二.质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。3．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。

4．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、细胞学、石蜡切片）。

5．定期抽查病理报告完成质量。6．检查各类病理资料是否按期归档。

7．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。8．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。9．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。10．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。11．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。12．负责科室医疗安全方面的工作。13．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。14．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。

15．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。16．负责病理科档案的管理和指导工作。17．负责医疗设备购置安装和验收。18．负责病理科临床教学基地的各项工作。

19．负责对病理科医师和技术人员的考核及继续教育工作。

20．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。21．负责科室学习、科研、教学计划的制定。22．负责接待设备维修人员对设备的维护。

六 病理科消毒隔离制度

1.大体标本检查室、技术室应与其它工作室隔离，便于消毒。2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及手套等。注意自身安全保护。

3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。

4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。5.大体标本检查室、和大体标本检查台、需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。

6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一

七 病理科查对制度

1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、住院号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

3.标本取材时，应在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误

后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标

八 病理诊断复查、报告签发制度

1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

3.冷冻切片诊断报告要求主治主任医师及其以上资职人员签发。4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

九 病理科会诊制度

1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师会诊，并可组织全科讨论。

2.若全科讨论意见不同，可请外院专家会诊。

3、具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。4接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应予以说明，并向患方适当解释。

十、诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面： 1)报告书写及发出是否按规范要求。

2)字迹清晰，有无涂改。

3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4)签发报告人亲笔签名。

（2）抽取20份冷冻切片（半年），检查符合率是否≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

十一、科差错事故登记制度

1病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，给予处罚。

7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。

8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

十二、病理诊断审核制度

（一）病理诊断报告书的规范：

病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

1、对病理诊断报告内容与格式有明确规定。

1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。

2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。3）报告医师签字（盖章）、报告时间。

4）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。

2、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需要重新审查。

3、病理诊断报告应在五个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。

4、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。

5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。

6、病理诊断报告在五个工作日内发出≧90%，病理报告书内容与格式书写合格率≧90%。

（二）病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序

1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。

2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。

3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。4）发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。

5）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

（三）院际病理切片会诊的相关制度与流程

1、具有高级职称的病理医师负责接受院际的病理学会诊。

2、对诊断时间较久的病例，考虑当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。

3、诊断意见必须有会诊病理医师的签字。

4、需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。

5、电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。

6、会诊收费必须严格执行物价规定。

（四）病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程

病理科建立与临床医师沟通的长效制度，如遇以下情况，病理科医师须与临床医师进行随时的沟通：

1、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变；

2、恶性肿瘤出现切缘阳性；

3、送检标本与送检单不符；

4、某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。

5、积极参加临床病例讨论与临床医师进行充分沟通，并进行详细的备案。定期召开临床病理讨论会。

十三、病理科档案制度

总则

1．为了加强对病理科档案的收集、整理、归档等项管理工作，有效地保护和利用档案，使病理科档案工作逐步实现规范化、制度化、科学化，推动病理科档案事业的发展，特制定病理科档案管理制度。

2．本制度所指的档案，是指病理科在医疗、科研、教学和科室建设中，所形成有保存价值的各种文字、实物、图表、等不同形式历史记录。

3．医院病理科的所有工作人员都有保护档案的义务，并在实际工作中不断建立健全和完善病理科档案管理。

4．档案工作实行分级管理，专人负责的原则，维护档案的完整与安全，便于档案各方面的利用。

（一）档案室制度

1．档案室建设要求

根据《临床技术操作规范》对档案保存期限的最低的要求，档案室建设规模应不小于医院病理科自然产生档案量的存贮标准。应建

立和完善病理科切片贮存室、蜡块贮存室、资料室、病理标本贮存室、病理大体标本陈列室等。

2．档案设备及档案安全设备

为了保证档案的安全，病理科应配备相应的档案贮存设备和档案安全设备。如病理凉片柜、病理切片存贮柜、病理蜡块存贮柜、病理资料柜、病理标本存贮柜、病理大体标本陈列柜等。有条件的病理科应尽量采用密集型档案柜的形式，并相应配备通风、除湿机、计算机，档案装订等设备。

3．档案工作的内容与要求

（1）对档案的统一管理，维护档案的完整与安全，作好档案的保管和利用工作，为本单位各项工作服务。（2）贯彻执行档案工作的原则和规章制度。

（3）对本单位形成各类档案进行收集、整理、归档，并对归档工作进行监督和指导。

（4）按照归档范围指导督促科室人员于当年12月及次年1月底前完成本档案的收集、整理工作。

（5）对归档文字类材料进行鉴定，分类、拟写案卷标题，填写卷内目录，以及案卷的装订和排列，目录的编制等，逐步实现采用计算机进行分类、编目、检索等文档一体化管理。

（6）编制适用的检索工具，如案卷目录、分类目录、专题目录、归档文件目录及机读目录等。

（7）建立档案统计台账，对档案的收集、移出、整理、鉴定、保管、利用情况进行统计。

（8）围绕本单位中心任务，提供档案查阅、复制、借阅服务。（9）按《临床技术操作规范》对保管到期的档案进行鉴定，判定档案存毁。编制档案销毁清册，并拟写销毁档案内容分析报告。（10）控制损坏档案的各种因素，采取积极的措施做好工作。（11）定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生

十四、档案管理（资料）人员的职责

（一）责任

1．负责病理科各类医疗文件材料的收集、登记、整理、归档、鉴定、统计、保管和利用。

2．负责对病理科档案工作的培训指导、监督和检查。3．负责档案的保管、检索、统计、提供利用服务工作。4．负责提出档案鉴定销毁的书面报告。5．负责档案库房的管理工作。

6．接受上级有关部门和档案管理部门的监督、检查及管理部门方面的指导。

（二）权限

1．有权向科室或个人收集应归档的医疗文书和实物档案资料。2．有权指导、督促科室或个人按归档制度要求完成档案的收集工作。

3．有权拒绝接受不符合归档要求的医疗文书和实物档案；有权要求按标准重新收集齐全完整。

4．有权拒绝不符合借阅规定及未办理借阅手续的档案。

5．有权对丢失、损坏档案和违反档案管理制度的人员提出批评及处罚意见，并及时向领导汇报。

（三）基本技能

1．遵守职业道德，确保档案和档案机密的安全。2．熟悉档案专业基本知识和文书处理程序。

3．掌握档案专业基本知识和档案管理的现行规章制度及有关规定。懂得档案及档案的形成、积累、收集、整理、保管、统计、鉴定、利用、等各项工作的概念、原则、方法并具有实际操作技能。5．熟练掌握档案的分类、编目、归档、保管的要求、方法和技能。6．负责档案室各种档案设备的维护和保养工作。7．负责档案室（资料室）档案的安全工作。8．负责档案资料的借阅和查阅工作。

9．按照病理科档案的归档要求，对档案进行归档。

10．做好档案室（资料室）及档案资料的安全工作和档案的保护工作。

11．定期对档案室（资料室）进行检查，发现问题及时处理和汇报。

12．督促科室相关人员对应归档的档案资料及时归档。13．对借阅、利用的档案资料及时归档、入库。14．做好各种登记簿的年终归档工作。15．做好档案保密工作。

十五 档案的销毁

1.销毁是指经鉴定对失去价值的档案作毁灭性的处理过程。2.根据《临床技术操作规范》的规定，对于已过档案保存期的档案进行销毁。并销毁清册，登录被销毁档案题名、数量等内容并由当事人签署的文件。

3.医疗类档案：患者查询病理学检查资料的期限，门诊患者为送检后15年。住院患者为送检后30年。活检大体标本的保存期限自签发病理学诊断报告书之日起保存2~4周。尸检标本自签发病理学诊断报告书之日起保存3个月。涉及医患争议的尸检标本，按照尸检前有关各方签署的协议办理。细胞病理学检查：查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的玻片保存30年。未查见恶性肿瘤细胞的玻片，与诊断报告书发出后保存2周。所有病理学检查的文字资料保存30年。4.医疗设备及办公类档案：对超过使用期或故障医疗设备、不能正常使用，经医院设备科或相关部门确认。填写医疗设备报废登记表，其报废设备由设备科或相关部门处理。

十六、各类档案归档登记规格

一．病理检查申请单归档登记规格 1．病理标本检查申请单 2．尸体解剖申请单 3．细胞学检查申请单 4．TCT检查申请单 5．免疫组化检查申请单 6．病理会诊申请单

二．病理检查登记簿归档登记规格 1．病理活检登记本档案 2．尸体解剖登记本档案 3．细胞学检查登记本档案 4．TCT检查登记本档案 5．冷冻切片登记本档案 6．特殊染色/重切登记本档案 7．免疫组化染色登记本档案 8．会诊登记本档案

三．病理仪器设备档案登记规格 1．显微镜类

2．病理技术设备类 3．制冷、制热设备类 4．计算机类 5．病理辅助设备类 6．病理其他设备类 7．病理器械类 8．档案设备类

9．病理科医疗设备登记表 10．病理科医疗设备报废登记表。

十七、易燃易爆、剧毒物品、化学药品管理制度

一、管理易燃易爆、剧毒物品、化学药品的工作人员必须具备高度的责任心，作风严谨，严于职守，自觉遵守有关法律法规及各项规章制度。

二、管理人员必须将易燃易爆、剧毒物品、化学药品建立详细帐册，使用登记，包括数量积时间。

三、按规定分门别类存放，并在存放处贴上标签，注明“危险”字样。

门诊各项规章制度 篇7

1 对象与方法

1.1 调查对象

南京市高淳县农村地区社区卫生服务中心的门诊患者, 了解患者对基本药物制度实施情况的感受、认知和评价。

1.2 方法

调查现场的选择采用分层抽样的方法, 按照规模和运营情况较好、一般以及较差分三个层次, 考虑到调查方便, 确定了古柏社区卫生服务中心、漆桥社区卫生服务中心及阳江社区卫生服务中心。

调查员对门诊患者的调查采取在中心出口处随机拦截的方法, 问卷调查的方式采取面对面直接询问的方式开展。问卷内容包括:患者的基本情况、对于基本药物制度的知晓情况及对药品和医疗单位的关注情况、患者用药行为等。问题的形式包括单选题和多选题。调查时间是2011年7月8-13日。本次调查共发放550份调查问卷, 收回有效问卷544份, 有效回收率98.90%。

1.3 分析方法

运用Epidata3.0进行双录入, spss16.0软件进行统计分析。分析方法为统计描述、Logistic回归。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

共计调查门诊患者544人, 其中男性占47.6%, 女性占52.4%;60岁及以下占82.7%;文化程度中小学及以下占42.8%, 初中占29.6%, 高中/中专19.5%, 大专及以上占8.1%;无业或失业占30.9%, 在业占到60.4%;在业人群中, 产业工人和农业劳动者分别占35.5%和25.7%, 个体工商户占15.4%。74.9%的被调查对象参加了新型农村合作医疗, 9.7%没有参加医疗保险。

2.2 基本药物制度的知晓情况

2.2.1 基本药物制度知晓率

共计调查门诊患者544人中, 没听说过基本药物制度436人 (80.1%) ;听说过但不了解的84人 (15.4%) ;较了解的有24人 (4.4%) 。

2.2.2 基本药物制度知晓情况与人口学特征关系

采用单因素Logistic回归分析方法, 分别对性别、年龄、文化程度、职业类型、就业情况、参保情况进行分析。统计结果显示不同性别的人群对基本药物制度知晓率的差异有统计学意义 (χ2=4.134, P=0.042) , 男性比女性更倾向于了解基本药物制度;年龄组分:30岁以下、31岁到45岁、46岁到60岁、61岁以上。不同年龄组基本药物制度知晓率的差异有统计学意义 (χ2=10.859, P=0.001) , 趋势性卡方检验P值为0.001, 故不同年龄组之间, 随着年龄的增大, 基本药物制度知晓率呈现负向变化;不同文化程度人群对基本药物制度的知晓率差异有统计学意义 (χ2=23.287, P=0.000) , 且趋势性卡方检验P值为0.000, 表示随着文化程度越高, 基本药物制度知晓情况越好;不同职业类型的人群对基本药物制度知晓率的差异有统计学意义 (χ2=47.800, P=0.000) 。就业情况 (χ2=5.004, P=0.171) 、参保情况 (χ2=0.013, P=0.908) , 故这两个变量之间基本药物制度知晓率的差异没有统计学意义。

设入选多因素Logistic回归方程的界值为0.05, 通过单因素Logistic回归分析筛选出性别、年龄、文化程度、职业类型四个变量, 将这四个变量纳入多因素Logistic回归模型。基本药物制度知晓情况影响因素的性质及赋值见表1。

统计结果显示, 不同性别、年龄组、文化程度在影响基本药物制度知晓情况差异没有显著的统计学意义。职业类型这一变量是影响基本药物知晓情况的关键变量, 其中专业技术人员对基本药物制度知晓发生比是农业劳动者的13.993倍, 其影响在0.05水平具有统计学意义, 也就是说专业技术人员了解基本药物制度的可能性要明显大于农业劳动者, 多因素Logistic回归分析结果见表2。

2.2.3 基本药物制度知晓途径

在108名表示听说过或者较了解基本药物制度的患者中, 104名对知晓途径问题项给予应答。知晓途径主要以电视广播、报纸杂志以及同事或朋友为主, 分别占总知晓人数的65.4%、28.9%及23.1%, 另外通过医生以及网络了解基本药物制度的占了总知晓人数的17.3%、11.5%, 在选择其他选项中, 知晓途径包括了手机报、医院宣传栏等。

2.3 基本药物制度实施对农村门诊患者用药行为的影响

2.3.1 门诊患者用药需求满足情况

最近一年内, 除去这次看病, 在社区卫生服务机构看过病的305例门诊患者中, 认为上次看病医生所开药的疗效很好的占10.8%, 较好占到69.2%, 一般及以下的占到20%。

在上述305名门诊患者中, 认为在社区卫生服务机构就诊经常遇到需要或者想要药品没有的情况占到7.6%, 偶尔遇到占16.8%, 从没有遇到用药需求不能满足的占75.6% (2名门诊患者该问题未给予应答) 。

2.3.2 农村门诊患者用药需求不能满足的情况分析

对74例用药需求不能满足的情况进行分析发现, 药品疗效不满意比例12.2% (9/74) ;因为药品名气不大、药品副作用大、药品使用不方便、药品价格过高比例分别为1.4% (1/74) 、2.7% (2/74) 、1.4% (1/74) 和4.1% (1/74) , 回答药品种类缺乏比例95.9% (71/74) 。

一般疾病常用药品的缺乏, 在调查过程中收集到的信息显示例如消炎药、皮肤病用药、眼科用药等都存在缺乏的现象, 此类药品缺乏占到总例数的40.6% (30/74) ;慢性病用药例如慢性胃炎、高血压、心脏病、关节炎等疾病用药缺乏占到28.4% (21/74) ;儿童疾病专用药品缺乏占到21.6% (16/74) , 其他种类药缺乏占5.4% (4/74) 。

2.3.3 门诊患者在用药需求未能满足情况下的处理方式

在上述经常有或者偶尔遇到用药需求不能满足的被调查患者中, 31.1% (23/74) 的患者选择到上级医院就诊, 40.5% (30/74) 的患者选择到药店购买, 有20.3% (15/74) 的患者选择更换其他药品, 8.1% (6/74) 的患者选择了其他方式, 包括到到私人诊所购买药品, 或者放弃药品治疗而选择食疗。

3 讨论

3.1 农村门诊患者人群对基本药物制度知晓情况不理想

在《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中明确规定, 应当提高全民对基本药物的认知度和信赖度, 营造良好社会氛围[3]。调查显示, 农村门诊患者对基本药物制度的认知度低, 仅有五分之一不到的患者听说过或者较了解基本药物制度, 大部分患者没有听说基本药物制度, 更无从谈起了解该政策对合理配置医药资源、保护社会公众药品获得的权利以及防止不合理用药现象的发生等方面所起的重要作用[4]。在患者缺乏对基本药物制度了解的前提下, 制度也很难引导患者下沉到基层医疗机构。

本次调查选择的样本机构处于农村地区, 调查对象的文化程度较低, 集中在小学和中学的水平, 通过统计分析发现, 不同职业类型对基本药物制度知晓率差异有统计学意义 (P<0.05) , 专业技术人员了解基本药物制度的可能性要明显大于农业劳动者。

通过上述分析结果, 一定程度上可以认为农业劳动者对基本药物制度的知晓情况较差。而这些人群往往基本医疗可及性较差, 应属于基本药物制度发挥作用的重点人群, 因此这些人群也是基本药物制度宣传的重点人群。

在知晓途径分析中, 发现大部分患者了解基本药物的途径是电视广播等公共媒体渠道, 通过医生了解的人数不到五分之一。医生作为最能影响患者的工作人员, 对基本药物制度的宣传工作并没有到位。

3.2 基本药物目录满足农村门诊患者用药需求方面有待完善

在调查中发现, 有24.4%的患者遇到过想要或者需要的药, 在社区卫生服务机构无法获得的情况。在这些缺药的情况中, 大部分是对药品种类的不满意, 占到了总例数的95.9%, 其中缺乏一般疾病用药和慢性病用药品种占到了总例数的69%, 缺乏儿童用药占到了22.6%。在遇到用药不能满足需求的情况下, 有20.3%的患者选择更换其他基本药物目录内药品, 有31.1%的患者选择到大医院就诊, 这样反而增加了患者的就医时间和经济负担。针对国家基本药物目录不能满足基层需求的情况, 江苏省出台了《江苏省基本药物增补目录》, 2009增补目录和2011年增补目录的药品分别达到了292种和281种。增补目录一定程度上解决了患者用药需求不能满足的情况, 但是基本药物目录仍然需要调整, 在药品种类上适当增加慢性病、儿童疾病等专用用药。

另外, 患者用药不能得到满足的原因, 既有基本药物目录本身的原因, 也存在医生及患者的用药习惯问题及基本药物配送供应问题。保障患者对基本医疗的可及性不仅要完善基本药物目录, 而且需要统筹解决上述问题。

3.3 基层医务人员执行基本药物的主动性有所欠缺

基层医务人员是群众健康的“守门人”, 是最能影响患者行为的环节。目前基层医务人员执行基本药物的主动性不强。调查发现仅有17.3%的患者通过医生了解到基本药物制度。在用药需求不能满足的情况下仅有20.3%的患者更换了药物, 尽管用药需求不能满足是多种原因引起的, 但由于对基本药物知识掌握欠缺、收入水平下降等一定程度上导致医务人员欠缺动力来引导患者更换基本药物。据了解, 高淳县实施基本药物制度后, 财政投入不足, 绩效工资迟迟没有落实, 医务人员的收入明显下降, 工作积极性受到了负面影响。经费不足同时也影响了绩效考核制度对医务人员监督和激励作用的发挥。

4 建议

4.1 有针对性地加强基本药物制度宣传力度

建议主管部门应当制定更有效、更有针对性的基本药物制度宣传策略, 来扩大政策的认知度和信赖度。如在调查中发现通过电视广播了解基本药物制度的人数较多, 有关部门可以充分利用电视广播或者手机报、网络等途径来宣传基本药物制度的内容及相关政策。针对农村地区农业劳动者人群, 有关部门可以采用更通俗易懂方式进行宣传, 比如笔者在其他地区进行现场调查时了解到, 当地医疗机构在开展健康教育活动时, 利用当地的地方戏编写了宣传曲目, 健康教育效果得到了很大的提高。针对基本药物制度的宣传, 可以结合健康教育活动, 这样的宣传形式即生动又高效。

4.2 培训、监督和激励相结合, 充分发挥医务人员推行基本药物制度的作用

根据有关调查显示, 影响医生处方基本药物的主要原因包括缺乏使用基本药物的信心、担心因处方基本药物出现医疗事故以及不清楚哪些是基本药物[5]。因此在基本药物制度实施的初级阶段, 应当将基本药物政策、基本药物合理使用以及熟悉基本药物目录作为当前培训的主要内容, 定期组织医生开展专题学习。

医生作为最能影响患者的环节在调整自身用药习惯的同时, 也要积极引导患者改变用药习惯。应进一步加强基本药物制度的政策刚性, 将基本药物的合理使用和宣传工作纳入医务人员的绩效考核, 考核结果与收入挂钩。政府应保证基层医疗卫生机构的正常运营投入, 保证医务人员的合理收入不下降, 解决其后顾之忧[6]。对医生和其他医疗机构存在利益关系而“倒卖病人”的行为应严厉惩罚。

4.3 合理调整基本药物目录, 满足公众基本医疗需求

基本药物目录应当适当增加慢性病、儿童疾病等专科疾病用药。对目前药品不能满足患者需求的情况, 应采取灵活的手段比如医疗机构向上级医院代购药品, 暂时解决患者用药问题, 尽量保证患者能在基层就近获得必须的基本医疗服务。在调整药品目录期间, 可集中向有关部门反映缺药问题, 在充分的调查和专家论证后, 有关部门应当合理调整药物目录。

4.4 推进基本药物制度立法, 保障政策权威性

尽管国家出台了一系列关于基本药物制度的办法, 但无论在供应、采购、配送环节还是在基层医疗机构的使用环节, 都存在不规范现象, 基本药物制度仍然缺乏政策刚性, 推行过程中出现很多问题。基本药物是用于保障公众基本医疗, 拥有较完善基本药物制度的国家比如印度、澳大利亚等都在法律层面上对其作出了规定[7]。相关部门应当尽快将基本药物涉及的关键环节如生产、流通、使用、财政投入等设立相关的法律来保障和促进基本药物的推行, 维护公众健康权利。

摘要：目的:分析基本药物制度推行中存在的问题并提出相应的对策和建议。方法:对医疗机构的选择采用分层抽样法, 对患者采用随机拦截法进行问卷调查, 了解农村患者对基本药物制度的认知情况、制度实施对用药行为的影响。结果:544份有效问卷中, 仅有19.8%的农村患者表示听说过或者较了解基本药物制度, 在基本药物制度知晓率的影响因素分析中发现职业类型是影响知晓率的关键因素。有24.4%的患者表示存在不同程度用药需求不能得到满足的现象。结论:农村门诊患者人群对基本药物制度知晓情况不理想;基本药物目录满足农村门诊患者用药需求方面有待完善;基层医务人员推行基本药物的主动性有所欠缺。建议有针对性地加强基本药物制度宣传力度;培训、监督和激励相结合, 充分发挥医务人员推行基本药物制度的作用;合理调整基本药物目录, 满足公众基本医疗需求;推进基本药物制度立法, 保障政策刚性。

关键词：基本药物制度,知晓率,农村门诊患者,用药行为

参考文献

[1]卫生部.医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2010年) [EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/busi-ness/htmlfiles/mohzcfgs/s7846/200904/39876.htm. (2009-04-7) 2010-10-23.

[2]孔海生.高淳县实施基本药物制度分析[J].中国当代医药, 2011, 3:137-138.

[3]卫生部等九部委.关于建立国家基本药物制度的实施意见[EB/OL].2009, 8.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/bus-iness/htmlfiles/mohywzc/s3581/200908/42498.htm.

[4]刘宝, 武瑞雪, 叶露.论基本药物的可获得性和可及性障碍[J].中国药房, 2007, 1 (14) :1041-1043.

[5]杨世民.提高全民对基本药物制度的认知度和信赖度的建议[J].中国药房, 2010, 2 (12) :1075-1077.

[6]闫抗抗, 杨世民.377名基层医师对国家基本药物制度的KAP调查[J].中国药房, 2010, 21 (44) :4209-4221.