科室临床路径会议记录

科室临床路径会议记录（精选9篇）

药剂科临床科室联席工作会议制度 篇1

为促进合理用药，及时供应药品，了解临床用药情况，制定药剂科与临床科室的联席工作会议制度。

一、参加人员：临床科室主任或医生代表、护士代表、医务科管理人员、药剂科主任与行政组组长等相关人员。

二、讨论议题：

1、合理用药问题，以提高医院的合理用药水平。

2、药品供应问题，解决医院药品供应存在的问题，全面保证全院的药品供应。

3、药品安全问题，密切关注各类药品不良反应，保证患者的用药安全。对有质量问题的药品及时执行“药品召回制”。

4、麻醉、精神药品管理问题。

5、抗菌药物监测问题，定期公布全院抗菌药物的使用频率、抗菌药物金额占药品总金额的比例，以减少不合理用药现象。

6、处方合格率问题。

7、各类临床应用指导原则贯彻情况、存在问题及其他有关药品使用问题。

8、药剂科要充分了解听取临床科室对药学服务方面的意见和建议，做好会议记录，总结会议内容，制定并落实整改措施，及时反馈临床科室反馈。

xx中医院医务科

临床路径护理记录单的设计与应用 篇2

为了更好地规范护士行为，提高护理文书书写质量和效率，使护士有更多的时间用于护理患者，我院于201月设计了重症护理记录单，在试点科室运行3个月后，逐步完善了设计中存在的不足，设立了相应的书写要求，收到良好效果。

现介绍如下。

1表格式重症护理记录单的设计

成立护理文件书写质量控制小组，运用“PDCA” 循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善，自行设计表格式重症护理记录单。

采用横向A4打印纸，护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成，眉栏用于记录患者的基本信息，横标目主要列出了常用的护理观察指标，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度;意识、出入液量(包括切口渗血、引流、胃管、胃肠减压情况、导尿、呕吐、补液、静脉留置针、饮食情况)以及基础措施(包括皮肤护理、安全措施、吸痰、雾化、吸氧)，此外，将专科护理的项目包括管路护理、持续实施的护理措施列出，保留“病情观察及措施”一栏，记录患者的病情变化和护理过程。

备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。

首行以填空式罗列患者姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号的基本信息。

记录均有记录时间和签名。

2表格式护理记录单的优点

2.1简化书写

改进后的护理记录单记录方式灵活，客观资料以打钩(√)或数字选项来标记，记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中，便于医护人员在短时间阅读到大量信息。

大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。

2.2规范书写

表格式护理记录单.实现了护理记录的标准化，使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式，减少了主观随意性，使护理记录更加规范。

2.3突出重点

表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并突出重点，一目了然，为医师查阅病史和护士交班提供了方便。

3应用效果

3.1缩短了护理记录时间

传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量时间，而在一连串的记录中如有一人出错，就要全部重写，造成严重的时间浪费。

表格式护理记录单减少了书写内容，缩短了护理记录时间。

3.2减少了护理记录错误的发生

传统护理记录单着重文字书写，导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认;有的标点符号不准确或全篇无标点符号;有的用简化字、同音字、用词不当、不用医学术语、错别字等，损害了记录的真实性。

我院使用表格式护理记录单以来，护理记录中的错别字由每页1或2个减少至每页0.8个，较原来有了明显改善。

3.3提高了护理质量控制水平

文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位。

由于传统护理记录单很难达到规范化书写，因此，各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美，而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化，各病区的文件书写质量有了很大提高。

我院护理文件书写质量控制检查中，23个病区平均分为96分，而2011年则提升为98.2分，表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。

3.4 提高了护患满意度

传统护理记录单占据护士大量的实践和精力，大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务患者，影响了患者满意度，护患矛盾增加。

表格式护理记录单减少了书写时间，使护士能把更多的时间和精力投入到患者的直接护理和沟通交流中，提高患者满意度，真正体现了以患者为中心的护理理念。

3.5 加强了医护沟通

以往的护理记录单上记录文字繁多，医师反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间。

表格式护理记录单重点突出，方便医师查阅，能及时将患者的重要信息和病情变化反馈给医师，以保持医疗病历和护理记录的一致性，加强了医护之间的沟通。

我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上，进行探索和改革，逐步摸索出一些了适合我院特点、适应临床需要的各种表格式护理记录单，使护理文件更规范、科学、便捷。

目前，面对我国护士人力资源的紧缺现状，通过简化护理文件书写以提高护理工作效率，真正做到把时间还给护士，把护士还给患者，体现“以患者为中心”的护理理念。

参考文献

[1]田金萍，言克丽，蒋书娣，肿瘤化疗病人表格式护理记录单的设计与应用[J].护士进修杂志。2008.10.vol23(19)1765-1766

科 科室质控小组活动记录 篇3

日期：2014年11月 主持人：陈浩明

参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度

活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。

一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。

二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。

三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。

存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。

改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。

梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录

日期：2014年12月 主持人：陈浩明

医疗质量与医疗安全科室督查记录 篇4

科全体 医生：

科室近期质量安全工作存在问题如下：

1、入院记录中辅助检查栏目中未记录入院前有意义的外院或门诊检查结果，反而出现在现病史中；

2、多数首次病程记录病例特点基本照搬入院记录，归纳和重点不突出，不符合要求；

3、病程记录中请会诊记录和会诊记录未分开书写且内容记录不规范；

4、转科记录格式正确但书写不规范，如病人入院时情况和入院后诊疗经过混淆不清楚，不前情况未记录主要的病情表现；

5、辅助检查申请单填写病史和诊断栏内容简单甚至缺乏主要的病史和诊断，影响辅助检查科室结合临床准确提供检查结果，易致辅助检查结果错误（以前有类似情况存在），遗漏申请医师签名、时间等；

6、出现丙级病历现象：病历归档后无首次病程记录；

督查人：张德琼

整改措施如下：

1、在科室晨交班会上通报上述问题；

2、再次要求上述记录的规范书写；

3、科主任加强督查、修改、培训和指导；

4、医生加强学习，提高自身水平；

5、强调病史询问时注意起病情况的收集；

6、要求医生加强责任心和进一步端正工作态度；

7、质控医师和住院医师加强科室质控管理；

被反馈人员签名：

2016年05月17日

追踪评价：已整改□

未整改□

部分整改□

评价人：

未整改问题：

2016年

月

科室临床路径会议记录 篇5

小组成员：

小组职责：

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

科室临床路径会议记录 篇6

目 录

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分：科室围手术期预防感染

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 •

1、病案质量管理组：组长：周朝阳

成员：朱芸、习丽、汪世花 •

2、医院感染管理组：组长：周朝阳

成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲 •

3、临床路径管理组：组长：周朝阳

成员：汪世花、董中明、赵国祥 •

4、药品（检查）管理组：组长：周朝阳 •

成员：习丽、朱芸 •

5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳 •

成员：谭玮玮、朱芸 •

6、医疗安全(不良事件)管理组：组长：李起伟 •

成员：周朝阳、习丽

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范

第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录

月份科室质量与安全管理小组专题活动记录

地点： 主持者： 参加人员（签名）：

记录者： 本次活动内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

临床药学实习科室鉴定 篇7

时间荏苒，一转眼，已经度过了四个月的实习生活。这四个月，是我们紧张而充实，飞速成长的四个月。回想在每天的实习工作中，我们学到了许多课本上学不到的东西，同样也遇到了许多的困难和挫折，看到了自己本身存在着许多问题。以前总以为液相色谱分析很简单，配样进针就完事了，可现在发现并不是那么简单，在实际工作中，样品，流动相，仪器以及温度，湿度等外界因素对它都有很大的影响，任何一个因素出了问题，都不能得到一张合格的图谱。前期我们遇到了许多困难，但在老师的帮助下和指导下，使得我们能够克服种种困难顺利完成任务。从中我们学会了如何发现问题，分析问题，解决问题，认识到医药研究的科学性和严谨性。因此我们不再单纯的向老师索取知识，而是更多的思考分析，不再刻板的研究书本定律，而是要学有所用。我们已经走出了大学的象牙塔，能够熟练操作各种仪器，独立完成各项试验工作，综合素质得到了全面的提高。

在工作之余，我们利用公司的网络系统，搜集整理毕业论文论文素材，在大家的帮助下，经过几个月的努力，我们的开题报告，课题综述已经完成，期间陈总和赵总两位领导曾多次修改，并提出了宝贵的意见。两位领导根据我们的实际表现如期完成了中期考核，通过不懈的努力相信我们能够完成一篇优秀的毕业论文，实习鉴定《临床药学实习科室鉴定》。

还有一个月我们的实习生活即将结束，四年的大学生涯也即将画上一个完美的句号。在这样一个经济大萧条时期，很多人正在为找工作发愁。但是公司的领导很负责，在百忙之中为我们谋划未来的蓝图，并为我们安排了合适的工作，我们感到很幸运。凭借着丰富的实战经验和崇高的人生目标，我们对未来充满着信心，充满着希望。

我们不会忘记，我们所获得的宝贵经验的背后，有着各级领导对我们的殷切关怀，有着各位老师对我们的谆谆教诲。所以，我再次向你们表示最诚挚的感谢，并致以最崇高的敬意。

2.我是xx-xx药学毕业生，四年的大学生活使我在思想认识和专业技能方面都有了很大的提高。目前，我是从一个对药物一点都不懂的情况下到现在都比较了解并熟练应用，这便是我对自己的学习成果最大的个人自我鉴定。四年期间，我努力学习，成绩优异，掌握了深厚的药学专业知识，专业课程主要有我药物化学，药物分析，药理学，药剂学和其它的基础医学课程，并通过了英语六级，有良好的英语听说读写能力，并通过了国家计算机考试二级证书，熟悉办公软件如word、excel等操作。

为了让自己能够在毕业之后更快地适应社会，课余时间，我积极组织院内外的活动以及假期的勤工俭学，不仅能自己挣到生活费，更重要的是提高了自己的交际能力和适应能力。

大四下学期，我在xx药业股份有限公司实习，初步掌握了药品的检测和取样方法，初步了解颗粒车间，片剂车间和胶囊车间的工艺流程及生产的管理等，并受到实习单位的一致好评。

当然，本人思想上进，积极向党组织靠拢，并如愿成为一名光荣的共-产-党员，用马列主义毛泽东思想邓-小-平理论武装自己，带动和影响周围人，树立了正确的世界观、人生观、价值观。

医院临床科室发展计划 篇8

今年是新的国家医疗卫生制度改革方案即将正式出台实施，医院发展面临新的契机和挑战。未来三年将是我院加快发展的关键时期。加强科室管理，推进内涵建设，增强科室整体素质，对于提升医院服务能力和竞争能力、推动医院进入发展快车道、顺利实现医院规划目标具有十分重要的意义。我们将牢固树立以人为本的思想、求真务实的作风和积极进位的意识，振奋精神，坚定信心，抓住机遇，勇于挑战，努力开创医院肿瘤科工作新局面。

作为一个科室管理者，我对未来三年科室工作的发展作以下规划设想： 坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，坚持科学发展观，按照医院确定的发展总体规划和决策部署，紧紧围绕医院改革与发展两大主题，思想上始终保持与医院一致，积极抓好科室队伍建设及学科建设，搞好科内和谐，切实提高医疗质量、科研技术水平和教学水平，使科室整体有一个质的飞跃，推动科室全面、协调、可持续发展。工作目标

医疗质量、科室管理、学科发展、经济效益、社会效益迈上新的台阶。1）不断提高医疗质量：医疗质量始终是我们临床工作的重点，提高医疗质量是我们未来三年的第一目标。2）科室管理达到新的水平，各项管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我们科室工作良好实施的重要保证。3）争取在学科建设、技术创新方面取得新突破。4）服务态度进一步好转，医疗质量投诉和医疗纠纷赔偿继续下降，病人综合满意度进一步提高，医院管理年活动阶段评估取得佳绩，科室综合实力及可持续发展能力明显增强。

具体措施方案

（一）以提高医疗质量为重心,以确保医疗安全为基线，强化基础医疗和护理质量建设，为促进医院协调发展构建质量和安全保障系统。医疗质量是立院之本，医疗安全是医院生存的关键，医疗质量与医疗安全是医院各项工作的重中之重。我们必须树立以医疗质量为核心的理念，保证医疗行为的安全性和有效性。医疗质量与安全工作要做到：一是强化职责意识、风险意识、科学严谨意识；二是健全医疗质量管理考评体系、护理管理体系；三是重点抓好医疗质量和医疗安全核心制度的严格执行、抓好医疗安全责任制度的严格执行；四是着重落实三基训练、医师定期考核、医疗质量定期讲评三项措施。要进一步完善院、科二级质量控制网络，加强基础质量、环节质量、终末质量的全程监控，实施质量实时监控、定期评价、及时整改等综合措施，使其真正落到各项医疗工作、各个医疗岗位、各个诊疗环节之中；要加强医疗护理文书书写的规范，强化病案书写者自我检查、科室病案质量小组监控、病案室监控和病案管理委员会监控措施，注重细节，定期组织对有缺陷的病历进行分析，找出存在的共性问题，做到举一反三，提高病历内涵质量；要规范医疗行为，严格执行诊疗常规、护理常规等技术操作规范，切实防范医疗差错事故的发生；要进一步加强急诊急救能力建设，提高急危重症患者的抢救成功率；要认真组织学习新颁布的《护士条例》，加强护理队伍建设，规范护理行为；要进一步加强医院感染的监控措施，按照医院感染规范要求，认真做好院内感染监测工作；要针对医院管理年活动督查中存在的薄弱环节，严格执行医疗管理法律规范，依法执业，加强处方规范法管理，加强抗菌药物合理使用，坚决做到“六落实”；要加强全员质量和安全教育，积极预防、妥善化解医疗纠纷，积极开展平安医院创建活动，维护医院正常工作秩序。

（二）积极实施战略规划，强化基础医疗业务建设，充分挖掘潜力，促进效益提升，全面提高科室综合实力，为推动医院快速发展增添后劲力量。拓展医疗业务。一是要拓展门诊业务。门诊部作为医院的门户与窗口,在吸引患者就医、引导患者消费、扩展医院业务等方面起着举足轻重的作用。根据我院门诊现状，加强门诊部建设、实现管理创新势在必行。我们要把加强门诊工作、提高门诊量作为实现效益增长的首要任务，要认真落实首诊负责制，对门诊医生做到相对固定，增加专科门诊次数，积极开展全程优质服务；二是要加快肿瘤科床位周转。要根据肿瘤科病人多、床位紧的实情，主动采取有效措施，充分利用院内资源，改善服务流程，提高工作效率，降低平均住院日，提高床位周转率。三是要拓宽医疗市场。更新市场观念，完善市场营销模式，重点加强农村和社区网络工作。四是控制药品占总收入比例，争取达到40%以下。提高业务总收入的“含金量”。

（三）抓好队伍建设，提高科内医务人员整体素质，为推进医院持续发展强化组织保证。人才是医院求生存、谋发展的关键要素和第一资源。要顺利推进医院各项工作的开展，一定要有好的人才队伍。实施人才强院战略是我院一项重大而紧迫的任务。抓好技术队伍建设，重视人才培养和梯队建设，抓好科室医务人员在职教育，全面提高职工的综合素质和综合能力；根据学科发展需要选送医生外出进修深造，引进一批高学历实用人才。加强行业作风建设。更加注重治本，更加注重预防，更加注重制度建设，努力实现好、维护好、发展好患者的健康权益。结合实际抓好以党纪法纪教育、职业道德教育、警示教育为主要内容的党风廉政教育和医德医风教育。定期对门诊和住院病人开展患者满意度测评，及时收集社会群众的意见和建议。进一步加强治理商业贿赂工作，严格规范医务人员的诊疗行为，杜绝医务人员收受回扣、“红包”等现象。

（四）抓好学科建设，促进技术创新。医院的学科技术建设不仅代表着医院的水平和特色,同时也决定着医院的竞争力和形象。我们要从医院建设全局出发,从面向未来的战略高度，增强紧迫感，把抓好学科专业技术建设摆在重要的议事日程上。推动医疗技术创新。要建立健全科技创新激励机制，完善技术创新、项目申报、学术论文撰写奖励制度，鼓励参加学术交流。各科要充分利用现有条件，发挥学科优势，积极创造条件引进、推广新技术、新业务，拟每年开展临床科研技术项目2项。发表科研论文5篇。

临床科室三甲复审准备要点 篇9

为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成的任务，三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》，供临床科室学习、执行。说明：

1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。

2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。

3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处，请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。

三甲创优办公室

2012-7-2

一、科室管理

（一）分级管理

1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（提供书面材料）

2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（提供书面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）

3． 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各级人员需知晓并执行）

5.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）

（二）人员管理

1.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核 记录与评价。（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行）

2.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）

3.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（科室有以上制度，熟知并执行）

4.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。（根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联络方式，医护人员知晓并执行）

5.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（临床科室执行）

6.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。（临床科室执行，尊重患者知情同意）

7.相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（医院制定应急预案及流程，各级人员知晓）

（三）技术管理

1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处臵与损害处臵预案。（医院制定以上预案，科室备有，各级医护人员做到知晓）

2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，临床科室知晓并执行）

3.医务人员知晓相关预案和处臵流程。（医务人员知晓）

（四）授权管理 1.授权

（1）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（医院制定制度与审批程序，科室备有，临床科室知晓）

（2）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（科室有目录）（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（临床科室人员知晓）2.再授权

（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）

（2）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）

（3）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）

（五）临床路径管理

1.有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（开展临床路径科室提供书面材料）

2.有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。（开展临床路径科室提供书面材料）

3.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。（医院制定以上制度与程序，科室备有，开展临床路径科室知晓并落实）

4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。(开展临床路径科室人员知晓)

5.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。（开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并有记录）

6.按照本标准第七章相关指标，有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序。（临床科室执行）

7.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。（临床科室执行）

8.每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。（临床科室执行）

9.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。（临床科室执行）

（六）单病种质量管理

1.专人负责上报单病种质量信息。（指定专人上报，名单报质量管 理科备案）

2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。（临床科室执行）

3.上报信息正确、可靠、及时。（临床科室执行）

二、住院诊疗管理与持续改进

（一）病情评估

1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（医院制定以上制度，科室备有，临床科室知晓并执行）

2.实施评估的医务人员具备法定资质。（医院执行）3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（医院执行）4.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（临床科室执行）

5.持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（（临床科室执行，病历中能体现））

（二）诊疗规范

1.有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制度、批准与试行的程序，并执行。结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。（医院制定以上制定及程序，科室备有，临床科室参与更新）

2.对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。（医院和科室进行两级培训，培训需要记录。）3.新的指南/规范是先培训、后执行。

4.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（临床科室备有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，临床科室执行）

5.院科两级对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（科室日常检查记录能体现，并纳入个人考核）6.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（病历中能体现以上行为符合规范要求）

7.重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。（科室 人员熟知第七章所列的“住院重点疾病”，并开展质量控制工作）

（三）检验检查

1.严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（病历中能体现严格遵循各种检查项目的适应症）2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（科室尊重患者知情同意权，签署知情同意书，病历中能体现）3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（临床科室执行，病历中能体现）

（四）诊疗计划

1.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。（首次病程记录有诊疗计划/方案）2.诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。（病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。）

3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。）

5.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科室有措施并有文字材料，执行落实）。

6.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。（科室质控小组的监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中）7.上级医师对诊疗方案核准率100%。（病历中能体现）

（五）跌倒坠床防范

1.有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。（医院制定制度，科室备有，临床科室知晓并执行）

2.对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。（病历中体现）

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（临床科室执行）

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（医院、临床科室执行）

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。（医院、临床科室执行）

6.有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。（医院制定制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）

7.员工知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。（同上）

（六）压疮预防

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（医院制定制度流程或预案，科室备有，知晓并执行）2.有压疮诊疗与护理规范。（医院制定压疮诊疗与护理规范，临床科室备有并执行）

（七）院内会诊

1.有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）

2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（重症与疑难患者联合会诊有记录）

（八）外出会诊

有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）

（九）多学科诊疗

有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。（医院制定制度与程序，科室备有材料，知晓并执行，做好多学科会诊讨论记录）

（十）医嘱处方

1.有开具医嘱相关制度与规范。（医院制定医嘱制度，科室备有材料，知晓并执行）

2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。（科室澄清流程，并执行）

（十一）口头医嘱

1.有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱。（医院制定制度，科室备有材料，知晓并执行）

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执 行。（临床科室执行）

3.下达的口头医嘱及时补记。（病历中能体现）

（十二）处方管理

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（临床科室执行）

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。（护理人员执行）

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（临床科室执行）

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（医院制定操作规范及预案，科室知晓并执行）

5.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。（活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》）

（十三）抗菌药物

1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（医院制定制度，科室备有制度，知晓并执行）2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。（病历中体现用药符合规范）

3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（临床科室知晓，实行三级管理）

（十四）肠外营养

1.有肠道外营养疗法的规范或指南。（医院制定规范或指南，科室备有）

2.不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。（护理人员执行）

（十五）激素类及血制剂

1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。（医院制定规范或指南，科室备有）2.有评价用药情况的记录。（病历中有评价用药情况的记录）3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（临床科室执行，检查病历是否符合要求）（十六）化疗药物

1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。（医 院制定规范或指南，科室备有）

2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，药学部门能提供必要的信息支持。（科室有化疗药物可能发生的不良反应有处臵预案，检查病历是否规范、正确使用，）3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。（临床科室执行，临床医师和临床药师病例讨论有记录）

4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。（科室备用相应说明文件）（十七）毒麻精放等药品

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。（临床科室执行）

3.相关员工知晓管理要求，并遵循。（十八）其他药品

1.有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”（临床科室执行）

3.随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

（十九）病历书写（按病历书写基本规范执行，科室对病历质量进行检查与评价，自查记录、整改措施、改进等记录于《医疗质量管理与持续改进记录本》）

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。6.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。7.每一位医师知晓有关病历书写的要求。8．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

9．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

10.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

11．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。12．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

13.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。14.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

15.达到C:患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。

达到B:患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。

达到A:患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

16.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。17．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

18.院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。（二十）住院超30天患者管理

（医院制定住院超30天患者管理的相关规定，科室备有，并按规定执行）

1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点的程序，有评价分析的记录。（二十一）出院管理

1.有对出院指导与随访工作管理制度和要求。（医院制定制度与要求，科室知晓并执行）

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。（临 床科室执行，检查时现场模拟出院患者）

3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。（科室有出院后随访和指导流程，检查时查看随访资料）4.为相应的社区医师提供治疗建议方案。（出院医嘱中有建议社区医师进一步治疗方案）

5.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。（科室有随访工作记录）

6.有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。（科室有定期随访制度，并有随访记录）

7.有出院患者健康教育相关制度并落实。（科室有相关制度、措施，执行并有记录）

8.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。（医院制定制度，科室备有，并执行）

9.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。（检查时电话了解患者或近亲属）

10.开展多种形式的随访，不断提高随访率。（查看随访记录）（二十二）出院记录

1.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（检查时查看归档病历）

2.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（检查时现场模拟出院患者）

（二十三）缩短平均住院日

1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（医院对各临床科室出院患者平均住院日的明确量化要求）2.有缩短平均住院日的具体措施。（医院制定相关措施，临床科室执行）

⑴有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。

⑵有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。（开展临床路径的科室进入临床路径管理的病种平均住院日符合医院指标要求。）

4.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（各级人员知晓相关内容）（二十四）质量与安全管理

1.组织保证（各临床、医技科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）

有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。科主任为第一责任人。有工作制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范并落实，有工作计划并实施。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。对科室质量与安全进行检查与评价。召开科室质量与安全管理工作会议，提出改进措施。科室能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和护士组成。科主任为组长，结合科室实际制定管理制度、工作计划并落实到位。

科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查。

将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。将实施“患者安全目标”的各项对策告知全体员工。

科室根据专业特点，将实施“患者安全目标”管理的要求，纳入正式的工作制度与程序之中，并告知全体员工。将实施“患者安全目标”管理的要求，全面纳入日常运行的工作制度与程序之中。

向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。

2.质量与安全指标（医院对科室制定的质量与安全指标，临床科室执行）

医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。

定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。

根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。3.核心制度 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（落实各项制度，科室培训有记录）4.关键环节

有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（医院制定管理标准与措施，相关人员知晓并落实）5.重点部门

有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）及相应的管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（医院制定管理标准与措施，相关人员知晓并落实）

6．有防范医疗风险的相关教育与培训。

有针对共性及各科室专业特点的教育与培训课程内容。其中包括患者安全典型案例的分析。（检查院科两级进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析。医院对共性问题进行教育和培训，科室根据本部门特点进行教育和培训。）

根据相关要求，主动报告医疗不良事件。7.临床质控

有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。（开展单病种质量控制科室按照要求进行网络上报，并及时、准确）

三、手术治疗管理与持续改进

（一）手术授权

1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医院制定管理制度与程序，科室备有）

2.手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。（手术科室建立分级授权管理档案）

3.手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。（同上）4.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（医院制定管理制度与程序，科室备有）5.手术医师知晓率100%。

6.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（检查时抽查3-4级手术病历核查授权管理档案）

（二）术前评估

1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。（医院制定制定，科室备有并执行，检查时抽查3-4级手术住院病历评价执行倩况）

2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。（医院制定术前讨论制度，科室备有并执行，2-3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。检查时抽查手术住院病历评价执行倩况。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中）

4.对相关岗位人员进行培训。

（三）手术计划（外科科室执行，检查时抽查手术病历评价）1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

（四）知情同意

（医院制定患者知情同意管理的制度与程序，检查时抽查手术住院病历（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。）1.有落实患者知情同意管理的制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

（五）重大手术报告审批

（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）

1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.相关人员知晓上述制度与流程。

（六）急诊手术管理

（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）1.有急诊手术管理的制度与流程。2.相关人员知晓上述制度和流程。

（七）预防性抗菌药物

（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。检查时抽查Ⅰ类切口50份病历）

1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2.对相关人员进行培训。

3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。

4.达到B:Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

5.达到A：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，术后24小时停用预防性抗菌药比例逐年提高。

（八）术前准备

（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行。检查时抽查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。）1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行 知情同意手续后方可下达手术医嘱。

（九）手术标记

（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。查当日和次日手术患者每科各2人，对双侧、多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统一的标记。）

1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率100%。

2.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定。

3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

（十）手术三步核查 1.实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

2.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。3.手术安全核查项目填写完整。

（十一）术后首次病程记录

1.手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。

2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。

（十二）术后病理

1.对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）

2.手术室有具体措施保障制度与程序的执行。（手术室有具体措施）

3.相关人员知晓上述制度及流程。（手术室护士知晓）

4.达到B:对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

肿瘤手术切除组织送检率100%。

5.达到A:手术离体组织送检率100%。

（十三）术后患者管理

（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）1.有术后患者管理制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。

（十四）术后并发症（临床科室执行）1.相关人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。

3.对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。（检查诊疗常规与预防措施，抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。）4.相关人员知晓上述常规与措施。

（十五）手术质量管理

（手术科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。

5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

6、对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。

达到B:质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

（十六）手术质量管理指标

1.对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。(医院明确手术科室的质量与安全指标，科室登记上报。)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。

手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。围术期预防性抗菌药的使用。

单病种过程（核心）质量管理的病种。

2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。根据数据分析，采取有针对性的改进措施。(记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》)（十七）非计划再次手术

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。（主管部门）

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。（主管部门）

4.对临床手术科室医师与护理人员培训。（主管部门）5.“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（主管部门）

四、医院服务 1.预约诊疗

医务人员熟知预约诊疗制度与流程，出院复诊患者实行中长期预约。（医院制定制度与流程，科室备有资料，知晓并执行；病人出院记录应告知、预约复诊时间）2.按时出诊

医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。（科室有出诊替代方案，门诊有特殊情况无法出诊应告知门诊办公室。检查时查看出诊登记、告知患者的原始资料。）3.主动指导

医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。（临床科室执行，检查时现场了解医师、门诊工作人员和患者。）4.急诊抢救

急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（重点病种相关科室有流程与职责，熟悉并执行）

5.转科、转院

执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（医院制定相关制度及流程，科室备有，知晓并执行）

能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。（科室有便民措施，提供指导有记录）

有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。（科室制定处理制度、流程、方案，并执行。）有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（医院制定相关制度，科室备有，知晓并执行。培训有记录）

转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。（科室执行）

经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。（医生执行，检查时了解病人）

有病情和病历等资料交接制度并落实。（科室有交接制度，执行）相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。6.医保服务

（执行医保相应政策，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目有患者签名。）

向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。

对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。7.知情同意

医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。（科室执行，检查时抽查病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否全面？能否提供不同的诊疗方案。）

患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。相关人员熟悉并遵循上述要求。8.患者隐私

（医院制定相关制度与措施，科室备有，知晓并落实。）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

能尽量满足患者特殊合理的需求。有私密性良好的诊疗环境。

在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。多人病室各病床之间有间隔设施。

有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。9.无烟医院

对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

五、患者安全

（一）查对制度

（科室备有查对制度和相应的方法、核对程序，知晓并落实。检查时现场抽查落实情况）

1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.各科室严格执行查对制度。

4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

（二）身份识别

（医院制定相关制度和流程，科室备有，知晓并执行。检查时现场检查。）

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。

（三）腕带使用

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（医院制定，科室知晓并执行）

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）

3.对手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）

（四）危急值报告

1.有危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。（有处臵记录和反馈）4.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。（医技科室根据制度备有相应的危急值项目表）

5.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

6.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

（五）医疗安全（不良）事件上报

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）

2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。（科室有无医疗安全（不良）事件的报告程序。）3.每百张床位年报告≥10件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

（六）患者参与

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（医院制定相关规定，科室备有，知晓并执行）

2.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。（临床科室执行，有健康教育、供患者选择的诊疗方案的相关材料）

3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（病区有无鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料）

4.患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。（临床科室执行，检查时向病区患者或亲属了解请况）

5.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。（医院制定相关制度，科室备有，知晓并执行）

6.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（检查时随机抽查门诊和住院患者了解落实请况）

六、医院感染管理

（一）手卫生

1、手卫生设施配备正确，手卫生依从性≥95%。

2、洗手正确率≥85%，3、查看临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。

（二）依据《医院感染管理办法》加强医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

1、提问三级监控网络成员（分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务科等相关职能部门负责人和临床监控小组成员）控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。（安徽省实施《医院感染管理办法》细则书上有各部门职责）

2、查看临床科室医院感染相关会议记录，查看是否按期召开、有无对医院感染现在进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。

（三）有相应的规章制度，将医院感染管理的预防与控制贯彻于所有医疗服务中

1、抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况。

2、查看临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺陷有无改进措施。

3、查看临床科室质量改进效果评估资料。

（四）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测

1、查看综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科对相关管理与监测的实施情况。

2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3、查看SSI（手术部位监测）阳性结果报告，追踪感染病例的预防控制措施实施情况。

4、查看ICU送检血培养、痰培养、尿培养阳性结果报告，追踪感染病例，现场查看预防控制措施实施情况。

（五）有医院感染暴发报告流程与处臵预案

1、医务人员掌握医院感染暴发报告流程、处臵预案知晓情况，要求知晓率达到100%。

2、重点科室制定医院感染暴发演练的脚本，并进行演练。

（六）有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动

1、现场查看对多重耐药菌（MRSA和VRE等）控制措施落实情况（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）。

2、查微生物实验室细菌耐药性监测及反馈形式。

3、临床科室查现场看多重耐药菌感染病例措施落实情况（包括手卫生措施、隔离医嘱及隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物使用等）。

4、查看微生物室每季度一次为临床提高耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。

5、现场提问临床医务人员、微生物检验人员对多重耐药菌感染预防和控制知识掌握情况。

（七）临床合理使用抗菌药物

1、提问临床医师抗菌药物分级使用原则。

2、重点部门医师要求掌握科室前五位病原微生物名称及耐药率。

（八）消毒、隔离工作符合要求

1、重点部门医护人员要求掌握消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。

2、查看临床科室定期对消毒剂的浓度、有效性等监测资料。

3、查看消毒供应中心、手术室、腔镜中心、血透中心等相关设备设施定期检测资料。

（九）职业防护符合规定