宿迁市医疗保险定点医院服务协议

宿迁市医疗保险定点医院服务协议（通用8篇）

宿迁市医疗保险定点医院服务协议篇1

宿迁市医疗保险定点医院服务协议

甲

方：

法定代表人或委托代理人：

地

址：

联系电话：

乙

方：

法定代表人或委托代理人：

地

址：

联系电话：

宿迁市社会保险基金管理中心

2018年

为保证医疗保险制度顺利实施，保障参保人员合法权益，规范协议医疗机构医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版）的通知》（人社险中心函〔2016〕136号）等法律法规，及国家、省市有关政策，甲乙双方经协商签订如下协议：

第一部分

总

则

第一条

甲乙双方应认真贯彻国家、省及本市医疗保险相关规定，保证参保人员享受医疗保险服务。

第二条

乙方提供医疗服务的对象包括：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工生育保险、城镇职工工伤保险的参保人员以及其他医疗待遇管理人群。

第三条

甲方应当履行以下义务：

（一）及时向乙方通报医疗保险政策法规、管理制度及操作流程的变化情况，并接受乙方咨询；

（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用；

（三）组织乙方与医疗保险管理有关人员的培训。

第四条

乙方应当履行以下义务：

（一）建立健全单位内部医疗保险管理服务部门，制定与医疗保险政策法规相适应的院内规章，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专职人员，履行管理职责；

（二）为参保人员提供合理的医疗服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药，并采取有效措施控制医疗费用的不合理增长；

（三）按卫计部门规定书写并规范保存各类医疗文书；

（四）向甲方提供与医疗保险有关的材料，并保证材料和信息的真实、准确、完整；

（五）定期组织本单位职工进行医疗保险相关政策、法规和知识培训；

（六）甲方以现场检查结果为准，需乙方提交补充材料或涉及申诉事宜的，乙方应在甲方要求的时间内向甲方提交相关材料。

第五条

甲方应建立并及时维护本统筹地区为参保人员提供医疗保险服务的医保责任医师信息库。对纳入医师库的医务人员所发生的符合规定医疗费用，甲方予以支付。乙方未向甲方提供医师信息，及被暂停或取消资格的医师所发生的医保费用，甲方不予支付，由此产生的医保费用由乙方承担，已支付的费用经核算予以追回。

第六条

甲方建立对乙方的考核机制，考核结果与调整总额控制指标及监督检查频次等挂钩。

第七条

乙方应当在本单位的显要位置公示医疗保险主要

政策、本协议重点内容及就医流程，公布咨询和甲方监督举报电话。

第八条

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第九条

甲方应对乙方及乙方医保责任医师的医保服务行为、医保基金支付情况进行监督检查，并对乙方的违约行为进行处理。

第二部分

就医管理

第十条

参保人员就医时，乙方应对其进行身份登记和证件识别，审查社会保障卡，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。乙方发现就医人员有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）。

第十一条

乙方应严格按照卫计部门批准的诊疗科目和手术范围进行诊疗，不得超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；不得将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；不得为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算。

第十二条

乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。乙方向参保人员提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项

目和服务设施及特需服务等，应逐项填写自费协议书，注明使用数量、疗程和费用等相关内容，事先征得参保人员或其家属同意并签字。未签自费协议的，参保人员可拒付相关费用。原则上不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。

第十三条

乙方应严格执行出、入院和日间手术、床日付费、重症监护病房的收治标准，严格按照国际疾病分类编码填写疾病诊断名称，不提供虚假病程记录。不得以任何理由推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗，不得将不符合入院标准的参保人员收治住院。

第十四条

乙方应及时准确上传参保病人住院信息，包括科室、病区、床号、入院诊断疾病名称、入院诊断疾病编码、出院诊断疾病名称、出院诊断疾病编码、出入院日期、责任医师信息等。

第十五条

乙方应在收治参保人员当日及时办理医保入院手续，因特殊情况乙方当天未及时上传备案的，备案时间可放宽至3日内。

乙方不得以甲方总额指标控制为由，要求未达到出院标准病人提前出院或办理自费住院。乙方为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十六条

乙方收治意外伤害参保人员时，应在24小时内将门诊抢救、住院外伤人员基本信息上传备案，超时率（超时上

传数/全部上传数）应控制在5%以内，未上传率（应上传未上传数/应上传数）应控制在0.5%以内。未备案的不得上传费用信息，如上传造成的结算费用由乙方承担。乙方在收到外伤结论确认书后，符合意外伤害范围的及时做好费用结算工作。

乙方应配合由甲方和商保方联合开展的外伤调查工作，建立与之匹配的协调、沟通机制，积极处理调查工作的各种问题。

第十七条

乙方应建立健全转诊、转院制度，明确相关制度流程，及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。做好转诊引导和政策解释等工作，参保人员确需转诊、转院的，应在尊重其选择权的基础上，引导其合理选择就诊医疗机构。

第十八条负责转诊管理的定点医疗机构，应严格执行转诊转院相关规定，控制转诊至市外就医的就诊率。

第十九条

乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第二十条

乙方经市人社局和市卫计委确定为产前筛查采血点、产前筛查机构、产前诊断中心的，方可开展产前筛查、产前诊断工作。乙方开展相关服务，应做好登记台账及档案管理。

第三部分

药品和诊疗项目管理

第二十一条

乙方应严格按照《江苏省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目、— 6 —

医疗服务设施范围和支付标准》、《江苏省医疗保险特殊医用耗材目录》规定，指定专人负责药品和诊疗服务项目的对照工作。甲方完成省中心目录库维护后应通知乙方，乙方在接到通知后5个工作日内完成下载、对照、审核等工作。乙方对照错误的，甲方不予支付相关医保费用，由此产生的医保费用由乙方承担，已支付的费用经核算予以追回。

第二十二条

乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围，并留存用药依据便于甲方核查。

第二十三条

乙方应当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

第二十四条

乙方应执行《处方管理办法》限量规定。凡属我市医保政策规定范围内的门慢门特处方限量可适当延长，最长不超过一个月量，并在处方上注明理由。

第二十五条

出院带药为患者住院期间已计费但出院时未使用或未使用完的药物，出院带药以第一诊断疾病所需药物为主，不得带与患者本次住院所患疾病无关的药品，限口服药物，出院带药同类药品不超过两种。

第二十六条

乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应进销存台账，并留存销售凭

证。乙方应加强药品及医用材料进销存管理，确保药品进销存管理的真实性、准确性。

第二十七条

乙方在为参保人员进行彩超、CT、MRI等医用设备检查时，应由相关医技人员规范书写诊断报告，并按规定进行登记。检查结果为阳性的图片、报告必须进行档案存档管理，以备甲方查阅。

第二十八条

乙方应当建立植入类高值医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。

第四部分

门慢门特、特药管理

第二十九条

乙方应做好门慢门特鉴定、特药政策宣传、业务受理等工作，同时做好鉴定医师管理，以及鉴定结果的复审工作。

第三十条乙方承担甲方门慢门特、特药参保人员门诊治疗、用药医疗服务的，应按本统筹区门慢门特、特药管理的相关规定，规范门慢门特、特药医疗服务流程和标准。其中，门慢门特、特药处方单独管理，并加盖门慢门特、特药印章。不得出现超医保药品目录限定支付范围、超量、重复用药等现象。

第三十一条

对门慢门特、特药人员就诊购药，乙方必须查询以往购药记录，原则上参保人员累计持有药品量不超过一个月。

第五部分

医疗费用结算

第三十二条

乙方符合规定的收费项目名称、价格发生变动

时，应在3个工作日内凭批准文件和有关材料向甲方备案，未经备案的，其费用甲方不予支付。

乙方为我市实行基本药物制度的医院，须执行药品零差率销售有关规定，上传医保信息系统药品价格需与基本药物销售价格一致。

甲乙双方对部分项目（含药品）经协商谈判确定医保支付标准的，按谈判确定的标准支付。

第三十三条

乙方应当严格按照行政主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度要求，规范财务管理。

乙方应建立和完善住院预交款制度，根据参保人员身份、病情收取一定金额的住院押金（建档立卡低收入人口除外）。

患者出院时，乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员需交纳按规定应当由个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。

第三十四条

乙方收治建档立卡低收入人口住院时，应核实其身份，并与其签订住院费用结算协议书，免收取住院押金，患者出院结算时结清相关费用。

第三十五条

甲方可通过智能审核、人工复审和组织专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在3个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

甲方对随机抽查的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用不予支付。

第三十六条

参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当在院相关职能部门首次收到投诉后三个工作日内向甲方报备。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第三十七条乙方应按月向甲方报送上月医疗费用结算申报表，甲方按月完成费用结算、审核、审批和支付工作。

第三十八条

甲方每月动态统计次均住院费用增长情况，按项目付费的协议机构次均住院费用较上增幅超过5%，且在10%以内的，予以警告；增幅超过10%的，超过部分在月度结算时暂不予支付。

第三十九条

乙方应建立按病种付费信息公示制度，对本单位按病种付费类别、结算标准、医保报销费用和个人负担金额等进行公示。

第四十条

乙方实行按床日付费的，对于急危重病例比值超标的，超出比例部分按照其他病人的疾病分类标准给予结算。特级、一级护理天数占急危重病例住院日超过50%的，超出部分按照III级护理给予结算。

第四十一条甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况，对乙方本医保付费实行总额控制。对超标定点单位，可定期采

取“三级约谈机制”，即由经办机构分管主任、经办机构主任、局领导对定点单位负责人进行约谈，指出存在问题，并要求加强整改。未整改或情节严重的，超标费用不予支付。

第四十二条

甲方与乙方建立医保基金风险分担机制，结合考核结果，乙方的（季度）医保费用超出（季度）总额控制指标的，甲方按以下标准与乙方进行清算：

甲方按季度对乙方医保费用总额控制指标使用情况进行通报，当住院累计发生额超过定额控制指标序时进度的，将其列为重点监管对象，乙方需对超标情况进行说明，并暂缓支付。年终清算时，超过总额控制指标部分不予支付。

第六部分

医疗服务监管

第四十三条

甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

第四十四条

甲方建立和完善通报制度，对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用月通报制度，合理科学分解各项指标，每月初向甲方说明上月医疗费用管控情况。

第四十五条

乙方不得以医疗保险定点医院名义进行任何商业或广告宣传，不得以返还现金、礼券及赠送生活用品等进行营销活动。

第七部分

信息系统

第四十六条

乙方信息系统应与甲方医疗保险信息系统有效对接。乙方应配备相关医疗保险联网设施设备，保证与互联网物理隔离，与其他外部网络联网应采用有效的安全隔离措施。

未经甲方批准，乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构网络通过乙方信息系统接入医保结算系统。

第四十七条

甲乙双方应遵守信息安全管理规范，制定信息安全管理制度。乙方应保障参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。乙方不得人为后台篡改医保数据。

第四十八条

参保人员入院时，乙方须当日（24小时内）完成入院信息录入，费用信息当日传输，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。

第四十九条

甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应与之有效对接，配合甲方将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。

第五十条

甲方开发药品进销存监控系统，实现协议医院药品、诊疗材料进销存等各环节信息化监控。乙方应配合甲方将进销存监控系统嵌入医院信息系统。

第五十一条

根据甲方要求安装视频监控的，乙方必须按甲

方要求保持视频监控终端处于开启状态，不得遮挡监控镜头或蓄意干扰视频图像正常传输，并按甲方要求在监控视线内进行医保刷卡结算、药品配置。

第八部分

违约责任

第五十二条

乙方有下列行为之一，甲方第一次查实的，告知乙方，并限期整改；内再次查实的，乙方每次（例）应缴纳违约金1000元，并限期整改：

（一）未公布基本医疗保险主要政策、门诊和住院流程的；未设置“医疗保险政策宣传栏”及“医疗保险投诉箱”的；

（二）不按要求参加医保会议、培训，或协议期内未对本单位职工培训医疗保险相关政策的；

（三）未及时为参保患者办理出入院手续的；

（四）未建立住院押金制度，或未向参保人员提供医保结算票据、费用明细清单、出院病情证明等结算资料，医保费用未经参保人员签字确认的；

（五）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿参保病人的；

（六）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第五十三条

乙方有下列行为之一，相关违规费用甲方不予支付，由乙方承担，并限期整改：

（一）未按要求上传医保数据的；信息系统数据维护错误的（含药品及诊疗项目对照、录入不正确等）；未按规定上传意外伤害参保人员住院

信息的；

（二）未按临床诊疗规范或医保相关规定使用药品、诊疗项目、耗材的；使用药品超出适应症或特殊限定范围，缺乏相关依据的；产前筛查、产前诊断服务不符合有关规定的；彩超、CT、MRI等医用设备检查未按规定登记，或检查结果为阳性的图片、报告未存档的；

（三）未经参保人员或其家属签字同意，提供超出医疗保险支付范围医疗服务的；

（四）乙方未实行门慢门特处方限额制度，或未登陆医保信息系统查询购药人月购药量，造成购药人月累计购药量超过一个月的；

（五）发生医疗纠纷，未在规定时间内报告的；

（六）不执行物价收费标准或医保支付标准的。

第五十四条

乙方有下列行为之一，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用1倍缴纳违约金，违约金金额低于5000元的，按5000元上缴，并限期整改：

（一）未有效核验参保人员就医凭证，造成冒名顶替门诊就医的；

（二）将应在住院期间进行的常规检查纳入门诊结算，增加参保人员负担的；或将应由门诊结算的费用计入或转为住院方式结算的；

（三）分解住院的；普通住院带检查、治疗项目出院，或违反出院带药规定的；

（四）减少医疗服务，将未达到出院标准的参保人员办理出院的；未按照政策规定上传结算符合按病种付费医疗费用的，或将不符合标准、未完成临床路径治疗全程的病例纳入按病种付费结算的；

（五）负责门慢门特、特药鉴定的定点医疗机构，对鉴定医师未依据标准进行鉴定把关不严的；

（六）将不符合住院指征的参保人员收治入院的；或对异常出入院费用采用住院方式结算的；违规减免医保政策规定个人应负担费用，或现金返还等方式诱导参保人员住院治疗的；

（七）未经备案擅自使用新增诊疗项目或变动医疗价格，并纳入医保基金结算的；

（八）混用养老与医疗床位的；

（九）患者住院期间，责任医师未规范书写住院病历的，包括书写不及时、不准确，及提前书写病历等。

第五十五条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务15天，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用1倍缴纳违约金，违约金金额低于1万元的，按1万元上缴，并限期整改：

（一）挂床住院的；

（二）未按甲方要求在规定时间内提供医保费用审核、调查所需资料或数据的；提供的处方、票据、费用清单、医嘱、检查结果、治疗单记录及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（三）负责门慢门特、特药鉴定的定点医疗机构为他人提供或协助提供虚假材料，作出虚假鉴定行为的；

（四）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务，并纳入医保结算的；

（五）未正常使用药品进销存管理系统保存真实完整的药品、耗材购

进记录，未建立相应进销存台账及留存销售凭证的。

第五十六条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务1个月，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用2倍缴纳违约金，违约金金额低于2万元的，按2万元上缴，并限期整改：

（一）检查发现乙方存在挂床住院行为，乙方将挂床住院的参保患者转为自费结算的；

（二）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料等费用串换为医疗保险政策范围内费用，纳入医保基金结算的；

（三）患者出院后，责任医师未按规定完成住院病历，存在重度缺陷的。

第五十七条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务3个月，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用3倍缴纳违约金，违约金金额低于3万元的，按3万元上缴，并限期整改。情节严重的，解除协议。

（一）冒名住院、或虚假住院的；以伪造医疗文书（含自称丢失）、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金的；

（二）乙方拒不配合甲方调查和询问的；无故拒绝在医保核查文书、材料上签字确认的；无理抗拒、阻挠甲方进行费用核查的；隐瞒事实真相、出具伪证或者隐匿、毁灭证据的；

（三）为无医疗保险结算资格、中止协议的医疗机构提供结算服务的；

（四）发生其他造成严重后果或重大影响的违规违法行为。

第五十八条

乙方违反卫计、药监、物价等部门规定被查处的，涉及医保费用不予结算，已支付的由甲方从结算费用中扣除。

第五十九条

乙方发生上述违约情形，经告知后，仍拒不整改的，甲方可解除服务协议。

第九部分

医保责任医师管理

第六十条

纳入医保责任医师管理的乙方医务人员，在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的，甲方可依据情节，予以警告、暂停、或取消其医保责任医师资格。

（一）乙方责任医师有下列行为之一的，一次予以警告，发生两次及以上或情节严重的，暂停医保责任医师资格3-6个月：

1、降低入院标准收治病人、或降低诊断标准开具疾病证明的；

2、分解住院的；

3、通过限价等违规手段误导、推诿参保病人的；

4、负责门慢门特、特药鉴定医师未依据标准进行鉴定的，或提供、协助提供虚假材料，作出虚假鉴定行为的；

5、其他违反医保管理规定的情形。

（二）乙方责任医师有下列行为之一的，取消其医保责任医师资格，两年内不得重新申请：

1、为非医保责任医师签名开具医保处方的；

2、伪造各种材料、虚构医疗事实骗取医保基金的；

3、提供虚假诊断证明等材料，串通他人套取医保基金的；

4、其他严重违反医疗保险政策法规，造成基金损失的情形。

第六十一条

协议履行期间，乙方一科室有两名及以上医务人员被甲方暂停或终止医保责任医师资格的，甲方可暂停该科室医保服务。

对于甲方暂停或终止乙方科室或医务人员的医保服务，乙方有权申请甲乙双方认可的第三方进行评审。

第十部分

附则

第六十二条

协议履行期间，乙方的名称、经营地址、法定代表人、机构所有权、经营权等发生变更转让时，应自变更转让之日起30日内向市经办机构重新提交服务申请。经甲方确认符合协议医疗机构条件的，重新签订服务协议。未在规定时限内重新提交服务申请的，解除服务协议。

第六十三条

乙方发生违约行为，甲方下达处理告知书，乙方应在3个工作日内报送整改情况。整改规范后，经甲方核实后结算相关费用。

第六十四条乙方及乙方的工作人员发生违规违约行为，涉嫌违反医疗保险法律法规应予行政处罚的，由甲方移送社会保险行政部门处理；涉嫌犯罪的，由甲方提请社会保险行政部门移送司法机关追究其刑事责任。

第六十五条

本市范围内的其他医疗保险经办机构，与甲方实行协议机构互认，根据本协议与乙方进行医疗保险业务合作。

乙方应按照本协议约定，对其他医疗保险经办机构辖区范围的参保人员，实行“一卡通”实时刷卡结算服务，确保参保人员待遇得到及时保障和落实。

乙方推诿、拒绝参保人员刷卡结算造成社会影响的，市级经办机构将在全市范围内予以通报并限期整改，未整改到位再次发现违规的，暂停医保费用结算。

第六十六条

协议执行期间，遇国家法律、法规或省市政策调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成共识，双方可终止协议。本协议未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本协议等同。

第六十七条

本协议期限自签订之日起至2018年12月31日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。甲方通知乙方续签新协议，乙方不续签的，视作自动放弃医保服务。乙方因违规被解除服务协议的，一年内不再签订服务协议。

第六十八条

本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，原协议自动废止。甲乙双方各执一份，另一份报社会保险行政部门存档。本协议最终解释权归甲方所有。

甲方：（签章）

乙方：（签章）法定代表人：

法定代表人：

****年**月**日

宿迁市医疗保险定点医院服务协议篇2

关键词：医保协议,社保经办机构,协商机制

1 关于基本医疗保险服务协议的立法现状

本文所称基本医疗保险服务协议是指各基本医疗保险统筹地区的社会保险经办机构与医保定点医疗机构签订的医疗服务协议。

1998年,国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)。为了贯彻落实该决定,1999年5月劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局制定了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号),其中第十一条规定:“社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人,并报统筹地区劳动保障行政部门备案。”该条规定明确了我国基本医疗保险服务协议的签订主体、主要内容、有效期限、解除权以及解除程序等诸多法律问题,为我国基本医疗保险服务协议的订立提供了行政法规层面的法律依据。

2000年1月,劳动和社会保障部为了进一步指导各地切实做好定点医疗机构的确定和基本医疗保险服务管理工作,印发了《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部函[2000]3号),该通知就基本医疗保险服务协议首先明确了以下几个问题:(1)各统筹地区劳动保障部门负责认定基本医疗保险定点医疗机构,社会保险经办机构按规定在具备资格的医疗机构内选择定点,依据本地区医疗机构的实际情况,与定点医疗机构签订服务协议。(2)在协议执行中,社会保险经办机构应严格履行协议规定的职责,并监督定点单位遵守协议的有关条款。定点医疗机构如果严重违反协议且影响到公共利益时,社会保险经办机构可以单方面解除协议,并做好有关善后工作。(3)各地要结合实际,研究制定对定点医疗机构综合考评办法,加强对医疗服务的监督,不断提高服务质量。同时,该通知以附件1的形式,提供了我国基本医疗保险服务协议的参考文本。包括总则、就诊、诊疗项目管理、药品管理、费用给付、争议处理和附则等七章。

2003年5月,为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理,劳动和社会保障部办公厅在总结各地实践经验的基础上,又印发了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》(劳社厅函[2003]258号)。该通知着重强调了协议管理的重要作用,明确了协议管理的重点,强化了协议管理的监督作用,并对就医管理与信息系统建设、医疗服务项目管理、参保人员个人负担控制、费用结算等重要协议内容进行了细化。贯看我国基本医疗保险体制的建立和践行过程,应当说基本医疗服务协议不仅为社保经办机构和定点医疗机构双方行为提供了重要法律依据和行为准则,而且作为连接双方的重要桥梁,对我国基本医疗保险制度的顺利实施起到了至关重要的作用。也正因为如此,中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过的《中华人民共和国社会保险法》第三十一条规定:“社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”该规定为基本医疗保险服务协议提供了最新的,也是最高效力层面上的法律依据,积极肯定了基本医疗服务协议在医疗保险管理和规范医疗行为中的重要作用。该法已于在2011年7月1日起施行。

2 基本医疗保险服务协议订立以及履行中的主要问题

任何一种协议在订立和履行过程中都会出现这样或者那样的问题,所以国家制定法律以调整合同当事人之间的关系问题。从我国基本医疗保险服务协议的订立和履行来看,主要存在协议主体不平等、协议内容部分条款显失公平以及纠纷解决途径不明确等情况。

2.1 协议主体地位不平等

从目前我国许多统筹地区基本医疗保险协议订立的过程看,基本医疗保险服务协议是格式合同,由医疗保险经办机构拟定,其条款以及相关指标等均不是双方意志的体现,类似于一种行政命令,定点医疗机构均反应其内容没有任何协商性。对于医疗机构认为不合理的条款,医保经办机构称不能改动。基本医疗保险协议基本上属于定点医疗机构的承诺书。

2.2 协议内容部分条款显失公平

从目前我国许多统筹地区基本医疗保险协议的文本上看,协议内容存在许多不合理的地方,部分医疗机构称其为霸王条款。医保经办机构依据该服务协议制定的标准考核医疗机构,许多医疗机构认为考核欠缺科学性和公正性,对定点医疗机构不甚公平。主要表现在以下几个方面:

2.2.1 医保预留金比例太高,预留时间过长,且存在不能返还的可能性。

首先,大部分省份医保经办机构每月给医院拨款要被扣掉申报金额10%的保证金,个别地区还设特病保证金为15%、住院定额结算的5%作为预留金。医院承担、垫付费用巨大。其次,作为考核预留金,需要一年半考核后返还,返还时间过长。经办机构有一种倾向,认为医院尤其是大型医院对拒付费用的“消化能力”强,使医院苦不堪言。另外,考核是否合格也存在问题,有些地区把考核分为ABC等级,A级可以全部返回预留金,但是A级有名额限制,也就是说,部分医疗机构虽然全部符合A级标准,但由于名额限制也无法进入A级,就不能得到返回预留金。即部分医疗机构完全按照协议履行也不能返还预留金,即使部分医疗机构做的再好,符合协议规定也存在不能返还的可能性。

2.2.2 协议定额过低,超定额费用不返还,不考虑临床治疗和患者的实际情况。

每年签订的医保协议,定点医院都是处于被动位置,将病种费用定得较低。部分地区非病种定额只有3500元/人次,居民医保和生育保险定额也过低。医院在签订协议时明知是亏损但还必须签协议。超定额费用不返还,大额医疗费用只返还90%~92%,医院要承担8%~10%的不返还费用。三甲医院收治患者病情复杂,定额超标严重,部分地区越是大医院越不敢收医保患者。

2.2.3 医保目录调整不及时,制约医学新技术的应用,不符合患者的利益。

医院在开展和应用新的技术和新的治疗方法,临床效果是明确有疗效的。但由于现行医保目录调整不及时,新技术、新的治疗方法不予支付,患者只能自费,加重了患者的负担。自费比例过高,医保考核不达标,影响了临床医生开展新技术的积极性,间接地制约了医学新技术的发展和医疗保障水平的提升,从而影响了参保人员不能享受较好的医疗服务。

2.2.4 医疗机构受到多部门管理,而各部门管理标准时有冲突,医疗机构无所适从。

医疗机构本身受到多个行政部门的管理和监督,尤其是医保管理与卫生行政部门、物价部门等管理指标不统一,各部门根据自身管理需要自行制定指标。例如医保支付部分规范与诊疗规范不完全一致,收费标准不能完全对接。医疗机构按照诊疗规范完成工作流程,但不符合医保经办机构的要求。例如,医保部门在调阅病历时,要求所有用药、治疗、检查均应在“病程记录”中描述原因及使用方法,并要求报告单、医嘱记录单、费用清单中的所有项目均应一致,不可存在特殊情况,发现一处缺少就视为违规便拒付。而卫生部《病历书写基本规范》规定中对使用的药物和剂量等内容并不要求必须都记在病程记录中,只要记录在医嘱上即可。由此给临床科室医护人员和医保办的工作带来很大压力,增加了人力成本和时间成本。又如医保政策规定能用甲类目录药品而不用乙类目录药品,这与基本医疗保险制度基础用药同类药中使用价格便宜的要求相抵触,造成参保人员在疾病治疗需要时有一定矛盾,参保人员指责医生不负责任,也是导致医患矛盾的原因之一。

2.2.5 预留费用、拒付费用和超支缓付资金同时并存,严重影响了定点医疗机构资金流通。

目前我国定点医疗机构多为公立医院,其经费来源为国家财政,为国家全额拨款或者差额拨款。其经费本来十分有限,不能满足日益增长的医疗需求的发展需要。作为医疗费用支付大户,如果占用更多医疗机构的周转资金,必将严重影响医疗机构的生存和发展,也会影响到部分患者的治疗。

2.2.6 违约条款带有惩罚性质,惩罚数额由社保经办机构一方规定。

目前我国许多社保统筹地区的基本医疗协议违约条款的性质不是补偿性质,而是惩罚性质,比如《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》中第七十八条规定:“下列行为属重大违规,乙方有下列违规行为之一,视情节轻重应向甲方支付违规费用数额3~5倍的违约金。”从以上类似的规定可以看出,该合同中违约责任不是合同意义上的违约补偿,而更类似于一种行政处罚。

2.3 社保经办机构身份不明确

从目前我国许多统筹地区基本医疗保险协议文本以及课题组调查结果看,协议当事人一方社保经办机构多认为自己是行政机构,其可以行使行政职权,在合同履行中医保经办机构处于监督检查的主体地位,具有合同当事人和合同裁判者的双重身份。既是运动员,又是裁判员。签订协议的医疗机构多反映,协议中要求医院做到的,医院必须无条件做到,否则属违规行为。而协议中规定的结算和年终考核日期,如果被医保经办机构以种种理由推迟或延缓,则没有任何责任。社保经办机构的合同履行行为没有监督主体,违约也没有违约责任。

2.4 协议性质和纠纷解决途径不明确

2.4.1 协议性质不明确,导致法律适用不明确。

我国基本医疗保险协议具有较为浓厚的行政色彩,那么它是什么性质的合同呢?是行政合同还是民事合同?目前认识比较混乱。一些人认为其不同于我国《合同法》中所规定的民商事合同,所以不能简单地适用《合同法》的相关规定,但因为我国目前尚没有对这类合同进行单独立法,因此目前我国基本医疗保险服务协议在订立和执行过程中出现的许多问题尚属于无法可依的状态。许多人认为其还是属于行政合同范畴,应当适用行政法。但也有人认为该协议就是一种民事合同,其主体是否是行政主体,对于合同订立和履行的原则没有任何影响,均应适用《合同法》的相关规定,不具有特殊性。也有些人认为,该协议具有行政和民事的双重属性。总之,理论上尚没有定论。

2.4.2 合同纠纷解决途径不明确,合同权利得不到有效救济。

目前我国统筹地区基本医疗保险协议文本中对发生纠纷的解决途径,约定不明,可以说五花八门。有的约定复议和行政诉讼,有的约定仲裁,有的约定协商等。定点医疗机构往往对于采用何种途径解决纠纷,如何维护自身的利益,无从而知。长此以往,必将造成合同当事人之间的关系紧张,最终影响就医者利益,以致影响我国基本医疗保险制度的成效。

3 关于基本医疗保险服务协议亟待研究的法律问题

从我国基本医疗保险服务协议订立以及执行中的主要问题来看,确实存在许多相关法律问题亟待解决。其中最令人困惑的有以下几个问题:

3.1 基本医疗保险服务协议签订主体的法律地位问题

协议订立主体分别是医疗保险经办机构和定点医疗机构,两者其实都有行政背景。两者法律地位如何定性?尤其是医疗保险经办机构的身份问题,仅仅是事业单位,还是具有行政授权的监管机构?两者的身份是否平等?如果基本医疗保险服务协议的内容可以协商,两者是否能够实现真正意义上的平等协商?

3.2 基本医疗保险服务协议的性质

基本医疗保险服务协议的性质是行政合同还是民事合同,还是两者的叠加?其受何种性质的法律调整?

3.3 基本医疗保险服务协议的协商机制

关于基本医疗保险服务协议的内容双方是否可以协商?如何协商,采用什么样的机制协商?关于基本医疗保险服务协议中的霸王条款,医疗机构是否可以主张其无效?

3.4 协议纠纷的解决机制

保险经办机构违约,医疗机构是否可以主张权利?如果可以,能够通过什么样的途径解决?仲裁、复议还是诉讼?

4 基本医疗保险服务协议的政策建议

4.1 通过立法确立基本医疗保险服务协议协商机制

目前,我国出台了《社会保险法》,已于2011年7月1日起施行,该法主要调整的是公民个人与社会经办机构之间保险合同的权利、义务关系。而在当前的实践中,为方便患者就医和便于社会医疗保险经办机构管理,实际的做法是社会医疗保险经办机构和定点医疗机构签订服务协议,直接向定点医疗机构支付患者医疗费用。社会医疗保险经办机构如果拒付医疗费,对象是定点医疗机构而非患者。由此,社会医疗保险经办机构与患者没有了医疗费拒付的问题,而是社会医疗保险经办机构与定点医疗机构之间由于支付等服务产生了法律关系。在服务协议履行中出现许多问题,但目前的法律却没有针对订立基本医疗保险服务协议的主体,签订双方的法律关系、地位定性,权利、义务分配的明确规定。如何解决这些问题成为大家关注的重点,立法成为关键的一环。

4.1.1 立法原因。

目前我国公立医院为定点医疗机构的主体,首先,面对不公平的协议条款,没有订立或者不订立的选择权。其次,社保经办机构作为医疗机构的支付大户,加之其性质虽然为事业单位,但事实上带有浓厚的行政色彩的现实,造成不论在经济上还是行政背景上,医疗机构在协议订立中都处于事实上的不平等的被动局面。在美国,医疗机构一旦被社保拒付,会要求患者支付拒付部分,而患者如果认为社保机构应当支付而没有支付,患者可以起诉社保机构。医疗机构也可以起诉患者偿还医疗费用,由此可以看出,社保建立的是和患者的关系。但在我国,社保患者的支付主体就是社保经办机构,社保经办机构一旦拒付医疗费用,医疗机构是不可以起诉患者得到医疗费用的,但其目前又没有途径得到求偿,所以亟需立法调整医疗机构和社保经办机构之间的关系问题,其中协商机制的构建是非常必要的。在协商机制的建设中,笔者认为不但要考虑到协议双方主体,即社保经办机构和医疗机构之间的平衡问题,同时还应当考虑最密切利益相关人即参保人员的参与。

4.1.2 立法的主要内容。

考虑到我国现实的基本医疗保险的覆盖能力、覆盖程度和水平、协议各方的利益均衡、以及事实上的力量对比关系和各个统筹地区的不同情况、各类医疗机构的差异性以及效率和公平等相关因素,笔者认为基本医疗保险服务协议协商机制应构建以下三个层次的机制:第一层次机制是社保经办机构和定点医疗机构的集体协商机制。作为协议的双方,笔者认为可以是各统筹地区社保经办机构和医院协会;第二层次机制是参保人员的听证会议制度。参保人员的听证应当安排在集体协议协商完成,但尚未成立之前。这样参保人员的听证意见可以纳入集体协议的订立中。笔者之所以没有将参保人员代表直接纳入集体协议的协商中,主要是考虑协议订立的效率和可操作性。为了保证参保者的听证确实可行,建议各统筹地方先以地方法规的方式规范参保者的听证权利、程序以及约束力等问题。笔者认为,听证制度不仅是利益相关者一种重要的沟通途径,而且是一次大规模的医保支付制度的普及,又将医保经办机构和定点医疗机构的结算行为置于民众的监督之下,对协议双方的诚信履行起到了促进作用。第三层次机制是社保经办机构和定点医疗机构的单独协议制度。考虑到各个定点医疗机构的不同情况,社保经办机构和定点医疗机构应当在集体协议的基础上再单独订立协议。

4.1.3 立法政策建议。

鉴于我国目前在该方面的立法尚属空缺,所以笔者建议卫生部、劳动社会保障部可以联合通过部门规章的方式确立以上协商制度,明确基本医疗保险协议的可协商性,协商的主体资格,协商的程序并对具体的可协商的内容给予明确的规定,待成熟后国家可以单独就社会基本医疗保险单独立法,使基本医疗保险协议有法可依,促进社会医疗保险的正常发展。

4.2 通过立法明确基本医疗保险服务协议的纠纷解决机制

通过立法建立了基本医疗保险服务协议的协商机制,实践中就要涉及纠纷解决的问题,在立法上应配套设置相应的程序,因此,应通过立法明确建立基本医疗保险服务协议的纠纷解决机制。

4.2.1 立法原因。

首先,目前我国在法规层面上能看到建立基本医疗保险服务协议的纠纷解决机制的惟一文件是《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部函[2000]3号)中的有关规定。其中《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》第六章争议处理的第四十条规定:“本协议执行过程中如发生争议,乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定,向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。”该部门规章虽然规定了基本医疗保险协议纠纷解决的途径,但该途径的规定是和我国《行政复议法》和《行政诉讼法》相冲突的。该类协议纠纷显然不属于行政复议或者行政诉讼的范畴,而《社会保险法》对该类协议纠纷的解决也没有明确解决的途径。所以从法理的角度来看,该部门规章与法律相冲突的规定当属无效。所以该纠纷解决的途径,如果要走行政复议或者行政诉讼的途径,是需要全国人大或其常委会颁布的法律层面的立法来确立的。其次,对于基本医疗保险协议纠纷走行政复议和行政诉讼途径,笔者是持异议态度的,我们认为不论从法律基本理论还是从长远中国的社会发展态势来看都是不恰当的,该类协议纠纷解决途径应当是协商、仲裁以及民事诉讼等几种途径比较合适。但笔者认为该类协议的解决又有别于一般的民事协议的解决途径,行政机关的参与非常重要,所以呼吁能够出台新的立法,对该类协议的纠纷解决确立新的解决机制。

4.2.2 立法的主要内容。

首先应明确纠纷的解决途径,明确该类协议可以协商、行政仲裁或者民事诉讼。其次,重点应规范行政仲裁机制。从各国的经验看,政府均作为该类纠纷的调解者和仲裁者。尤其在美国,司法只是最后的手段,从调查问卷的情况看,协议双方也希望能建立行政调解、申诉或者仲裁机制。所以,笔者建议确立行政仲裁制度,并且其是民事诉讼制度的前置程序。仲裁机构可以设在劳动社会保障部门,但组成人员应当有卫生部门的参与。建立行政仲裁的原因有以下几项:一是目前的纠纷多是医疗机构对社保经办机构不支付、延迟支付和处罚问题,因此在其监管机构设立调解、申诉或者仲裁机制比较合适。二是劳动社会保障部门是其监管机构,对于调解、申诉或者仲裁的结果,执行会比较有效率。三是行政部门因是主管部门,对协议履行的恰当与否,会有专业人士做出判断,而在司法程序中,我国的法官还不能实现专业化分工,对医疗以及费用支付中的一些行为很难做出专业的判断。四是对双方来讲,没有诉讼成本。

4.2.3 立法的政策建议。

因为该类制度在立法上也尚属空白,因此也建议卫生部、劳动社会保障部可以联合通过部门规章的方式确立以上制度,待运行一段时间后将其上升为行政法规或者国家法律。

4.3 通过立法明确社保经办机构的性质

在整个课题研究中,一个中心环节就是社保经办机构的性质问题,因为其涉及到基本医疗保险协议的性质、协议主体的权利和义务、以及纠纷的解决途径问题等。在课题研究的过程中,多数专家认为,关于社保经办机构的性质不好下结论。在不好下结论的情况下,应当暂时搁置,只讲程序问题,促进协商,解决目前存在的问题。但也有专家认为,不明确性质,无法实质性决定问题,尤其是纠纷解决的途径问题。社保经办机构的代表认为,虽然《社会保险法》中有所规定,但规定不明确。从实际情况出发,社保经办机构只是一个行政命令的执行者,其权利十分有限,在协议内容的协商上没有明确授权,而且受到国家各个部门政策的制约,没有自主性,因此也基本实现不了双方的平等协商。另外,从国家管理的角度看,社保经办机构不可能是一个简单的服务部门,其要承担一定的管理职责,否则无法保障社保机制的运行。

关于对两种性质的不同法律关系和结果,课题组认为:

首先,在协议的可协商性上,不论社保经办机构是行政主体还是单纯的服务机构,其与医疗机构签订的均是协议。既然是协议,其性质不论是行政合同还是民事合同,其协议的达成都应当经过协商。但如果社保经办机构是行政主体,假设它有明确的授权和委托,其在协商过程中自由度会大些,可能更有利于协议的公平性。因为在课题研究过程中,社保经办机构的有关人员也一直在强调,协商也是他们愿意看到的方向,并正在努力实践中,但迫于多方面的制约,有很多方面不尽如意。

其次,在纠纷问题的解决上。如果社保经办机构是行政主体,出现纠纷依据现有法律,应当走行政复议和行政诉讼程序。其好处在于给予协议当事人一个明确的纠纷解决途径,有利于解决纠纷。但可能涉及的问题是,现有的行政复议和诉讼法律体系是否能兼容这种协议性质的审判,除非有国家层面的大法规定,否则不论从《行政诉讼法》还是《行政复议法》来看,该种协议均不应当属于行政复议或者行政诉讼的范畴。另外,如果社保经办机构是行政主体,其行使的是行政职权,该协议不应具有可调解性,如果社保经办机构出现违约,该赔偿应当纳入国家赔偿等,从现行法律体系来看,很难兼容。但如果社保经办机构是民事主体,建立首先由行政部门调解、仲裁等解决机制,从现有法律体系来看,应当比较具有可行性。

第三,在赔偿的可行性问题上。在课题研究过程中,关于赔偿的可行性问题,有观点认为,不论在理论上该协议的性质应当是什么样的,但从目前的协议设计的基本思路上一直都是行政思路,尤其在赔偿的可行性问题上,如果走民事协议的思路,遇到社保经办机构违约,谁来赔偿就是个难以逾越的症结。如果把社保经办机构看做是行政主体,或者是准行政主体,那么很显然可以有国家赔偿,赔偿的资金有合法的来源。如果按照民事协议的思路走,谁来赔偿?社保经办机构赔偿还是社保基金赔偿?前者赔偿不起,后者谁动谁违法,所以根本走不通。这似乎成了目前认定该类协议为民事协议的一个症结。但课题组认为,这从某种程度上讲,也是社保经办机构性质不明确造成的。如果社保经办机构不是事业单位,而是具有该方面管理能力的管理公司,毋庸置疑,如果出现违约情况,该公司应当承担赔偿责任,而不是社保基金或者国家。但目前的情况恰恰是社保经办机构无力承担该赔偿责任而又要行使相应的协议权利而造成的。其实,任何协议的双方主体都应当是能够独立承担民事责任的主体,否则其也不应当成为合同的订立者。不过,即使从目前的实际情况来看,公立医院为协议医院的主体背景,以及社保经办机构还掌握着医疗机构的评价权等因素的影响,所以即使从民事协议的角度来看,在协商等环节上,社保机构也是占有优势地位的,所以承担赔偿责任的可能性也不大,应当以实际履行为责任承担的主要方式,如迟延支付的支付,拒付的实际支付等。

宿迁市医疗保险定点医院服务协议篇3

【关键词】民营医院；公立医院；医疗服务

【中图分类号】R197.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-817（201）1-0147-03

随着我国市场经济的发展，以及医疗卫生服务市场的逐步开放，政府大力支持和发展民营医院。2013年12月20日，国家卫生计生委和国家中医药管理局联合发布《关于加快发展社会办医的若干意见》的文件，要求持续提高社会办医的管理和质量水平，引导非公立医疗机构向规模化、多层次方向发展，实现公立和非公立医疗机构分工协作、共同发展[1]。2014年月28日，国务院办公厅向社会公布了《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》（以下简称《工作任务》），推动社会办医今年首次被列入新医改重点工作任务[2]。《工作任务》提出，重点解决社会办医在准入、人才、土地、投融资、服务能力等方面政策落实不到位和支持不足的问题[3]。在政策的支持下，民营医院已成为医疗市场上一股不可忽视的力量，在方便群众就医和解决看病难的问题上发挥一定作用。本文以我国的公立医院与民营医院为研究对象，对比分析各自的优势和不足，总结民营医院的发展现状，并提出促进民营医院发展的建议。

1 对象与方法

本文是以我国公立医院与民营医院为研究对象，对2013年中国卫生计生统计年鉴和2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报的基本数据进行收集、整理和分析，对比分析我国民营医院与公立医院的数量、床位数、服务量以及服务效率等。

2 结果

2.1 医疗机构总量和床位数分析 2009～2013年我国民营医院数量增长迅速，由2009年的6240家增加到2013年的11313家，占医院总数4.78%，民营医院的床位数也从2009年的32.82万张增长到2013年71.32万张，占医院总床位数1.8%。从民营医院的数量以及床位数可以看出，民营医院的规模在不断扩大，增加了医疗卫生资源，弥补了我国医疗资源的配置。据表1，公立医院的数量由2009年的1401家减少到2013年的13396家，所占比重由71.47%减少到4.22%，尽管公立医院数量所占比重在减少，但公立医院在医疗服务市场中依然占主导地位；公立医院床位数由2009年的279.2万张增长到2013年的386.4万张。公立医院的数量在减少，但是床位数却在增长，这表明，公立医院可能在走集体化发展，走“医联体的经营道路。

2.2 医疗服务开展情况 2013年民营医院诊疗人次为2.9亿次，占全部诊疗人次的10.%；住院人数为1692万人次，占全部住院人次的12.1%。2013年公立医院诊疗人次为24.6亿次，占全部诊疗人次的89. %；住院人数1231万人次，占全部住院人次的87.9%。由此可见，虽然民营医院在医疗服务市场上与公立医院形成竞争关系，分流了公立医院的市场份额，但是民营医院所占份额还是比较少。2013年，医院医师日均担负诊疗7.3人次和住院2.6床日，其中民营医院医师日均担负诊疗.6人次和住院2.0床日，公立医院医师日均担负诊疗7.6人次和住院2.7床日。民营医院医师担负工作量低于平均医院医师担负工作量。见表2。

2.3 床位使用情况 2013年，全国医院病床使用率89.0%，其中民营医院的病床使用率为63.4%，与上年比较，民营医院病床使用率上升0.2个百分点，尽管民营医院的病床使用率有所上升，但与公立医院相比其病床使用率偏低。民营医院病床使用率不高，这可能说明民营医院的医疗水平和服务质量还没被患者广泛地接受。2013年医院出院者平均住院日为9.8d，比上年缩短0.2d。其中民营医院8.4d，公立医院10.0日，见表3。

3 讨论和建议

民营医院发展迅速，取得一定成就，但由于公立医院不仅有获得政府财政补偿、税收优惠等利好政策[4]，还拥有绝大部分的优质医疗资源等优势，使得公立医院仍然占据医疗市场的主导地位。民营医院为解决人民群众就医，提供一定数量的医疗服务，但所占市场份额较少。医院医师担负工作量比较，民营医院低于公立医院，民营医院医师担负工作量有待提高。民营医院出院者平均住院日短于公立医院，影响平均住院日的因素有很多，例如患者因素、内部因素、外部因素涉及经济、社会发展各个方面等。有效缩短平均住院日是提高医院经济效益和降低患者医疗费用的有效办法[6]。尽管民营医院的病床使用率逐年递增，但其病床使用率偏低。笔者认为民营医院的发展影响着民营医院的医疗服务提供情况、医师担负工作量、病床使用情况，而民营医院的医疗服务提供情况、医师担负工作量、病床使用情况反作用于民营医院的发展。针对民营医院的问题与不足，本文提出以下建议。

3.1 连锁经营，科学管理在未来几年，民营医院面对的不仅仅是公立医院的竞争，还要警惕国外医疗机构，这就要民营医院规模化经营。连锁经营是民营医院在短时间内提高自身实力和水平的有效途径。连锁经营在给民营医院带来管理制度上的统一的同时，也提高了民营医院参与市场竞争的抗风险能力[7]。科学管理有利于民营医院完善内部结构并规范运作，形成医院决策机构、执行机构和监督机构相互协调，相互制约的机制，提高医院的整体素质[8]。

3.2 多管齐下，逐步提升竞争力目前，民营医院与公立医院相比还处于劣势，民营医院需要不断提升自身的竞争力。

①民营医院要根据医疗市场的变化、病人的需求和自身就医环境好、服务态度好、服务流程便捷等优势确定特色专科和重点科室，并积极扶持，努力形成优势专科。不断巩固和发展自身特色，转向发展特需医疗服务，定位高端医院，开拓体检、慢性病、医疗保健和康复等市场，主动避免与公立医院争夺主流病源，形成良性循环[9]。

②民营医院的核心竞争力来源于优秀的卫生技术人员。民院医院要谋求长期发展，需要在人力资源上有较大的投入。通过自身培养，形成自身人才梯队，以维持民营医院的核心竞争力[10]。同时，民营医院需要构建多维度的科学的激励机制，如员工持股、给予技术骨干期权等经济激励方式和精神激励方式，激发员工积极性，通过实现员工的价值带动医院的发展与成长，实现民营医院基业长青[11]。此外，还可借助医师多点执业政策的推行，吸引公立医院优秀的医务人员到民营医院执业，解决人才紧缺的困境。

③民营医院以社区卫生服务带动自身发展。新医改中要求健全基层医疗卫生服务体系，但目前我国的卫生资源配置呈倒三角形状况，绝大多数卫生高级人才、高精尖设备集中在大城市、大医院。民营医院要在基层医疗卫生服务求得一席之地，就必须把自己“沉入社区。进入社区以后，组织并参与社区卫生服务如义诊、开展健康讲座等，直接服务于社区群众，一方面可以创建自身的公益形象，提升自身的知名度；另一方面，可以在基层对一部分病人进行筛选，提高医院病源量[12]。

④民营医院要注重信誉，诚信经营，不作虚假宣传。开展行业自律，委托民营医院协会、护理协会或有能力的民营医院，开展临床护理、医疗急救、药物使用、感染控制等督查活动，及时发现和纠正问题[13]。开展社会公益事业，树立良好的社会口碑，从而增加患者对医院的认同感和安全感。

⑤认真学习并研究各级政府相关政策，领会政策的精神实质，顺应政策发展，争取政策上的支持，争取公平的竞争环境。例如，获取医保定点机构资格[14]。因为获得了医保定点单位资格，就意味着拥有了一个稳定的市场客源，也就意味着一定程度上的垄断[8]。如果民营医院不能设为医保定点，是很难与公立医院竞争。

⑥建设医院特色文化。医院文化是一个医院的灵魂，只有通过构建医院文化体系和培育医院精神，才能激发员工的责任感和使命感，增强员工的积极性使医院成为一个生机勃勃的、奋发向上的有机体[1]。

3.3 重视服务质量管理，提高服务效率要提高民营医院的服务效率，需要民营医院不断提高医疗质量和服务水平。实施全面质量管理，建立医院全面质量管理小组，对影响服务效率的因素加以分析和控制。严格执行医疗管理法律法规和诊疗护理规范、常规，做到依法执业、行为规范。建立健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度[7]。加强基础医疗和护理质量管理，重“三基抓“三严[16]。增加培训投入，加大医务人员的培训力度，不断提高医务人员的专业技术水平。定期研究和反思如何提高医疗质量、保证医疗安全的问题，开展经常性监督检查，保证医疗质量安全且有效。

总之，民营医院应充分发挥服务优势，提升服务水平，减少医患矛盾，构建和谐的医患关系。积极为患者提供整洁、舒适的诊疗环境和便民的服务措施如优化看病流程、简化环节，利用多种形式公示医疗服务信息、开展就诊流程指导等。

参考文献

[1] 国家卫生和计划生育委员会.关于加快发展社会办医的若干意见[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/tigs/s7846/201401/239ae12d249c4e38ae2de47ee 2023.shtml， 2013-12-30.

[2]远峰.2014年医改重点确定改革进入实质性阶段[J].天津社会保险，2014，（04）：2-26.

[3]国务院办公厅.国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知[EB/OL]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/201-0/09/content_9716.htm ，2014-0-13.

[4]王晓曼.公立医院补偿机制探讨[J].现代医院管理，2013，11（4）：24-26.

彭相文，任慧，王永晨.影响平均住院日的主要因素分析与对策[J].中国医院管理，2010，30（）：40-42.

[6]周汉新，王新民，贺务实.缩短平均住院日对医疗质量与效益的影响[J].中国卫生质量管理，2006，13（2）：11-13.

[7]庄一强，黄慧玲，陈达灿，等.国有和民营医院品牌经营战略现状分析[J].中国医院，2007，11（8）：20-22.

[8]翁梅玉.民营医院的发展趋势、发展困境与应对策略[J].海峡药学，2011，23（11）：21-23.

[9]严艳，雷寒.民营医院现况分析及新医改背景下的战略契机[J].重庆医学，2014，（14）：1811-1813.

[10]陈哲娟，方素珍.民营医院人才发展现状与问题探析[C]. 2012清华医疗管理学术会议论文集，2012：227-234.

[11]袁顺召.新医改背景下民营医院发展策略研究[J].现代商贸工业，2014，（20）：33-34.

[12]曹春明，陈飚.新医改政策下民营医院经营对策的调整[J].消费导刊，2009，（13）：6-7.

[13]施金阳，王玉华，杨霞，等.云南省2010-2013年民营医院卫生资源与服务分析[J].卫生软科学，2014，28（9）：66-69.

[14]肖俊辉，杨云滨，陈琴，等.民营医院发展的现状与问题：以广东省东莞市为例[J].中国卫生政策研究，2013，6（9）：2-6.

[1]杜惠峰，赵云山，段莉敏，等.呼和浩特市民营医院卫生人才现状分析[J].现代医院管理，2013，（）：3-38.

[16]胡秀凤，周新凤.重“三基抓“三严提高护理服务质量[J].中国卫生质量管理，2009，（2）：67-69.

宿迁市医疗保险定点医院服务协议篇4

医疗服务协议书

甲方：深圳市社会保险基金管理局乙方：

为保障我市社会保险参保人的医疗待遇，促进社会保障及卫生事业的发展，根据国家《工伤保险条例》(国务院令第375号)、《广东省工伤保险条例》（广东省第十届人民代表大会常务委员会公告第24号）、《深圳市社会医疗保险办法》（深府令180号）、《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》（深府[2007]164号）、《深圳市直机关、事业单位家属统筹医疗管理办法》（深社保发[1999]68号）及其相关配套文件和其他社会保险规定，经乙方申请，甲方审核确定乙方（乙方下属门诊部或社康中心的约定名单详见附表）为社会保险定点医疗机构。甲乙双方约定医疗服务的社会保险险种为：、、、、，共项。经双方协商一致，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲、乙双方应严格贯彻执行国家、广东省和各定点医疗机构所在地关于社会保险、医疗、卫生、物价、药品的有关规定，严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其相关配套文件、工伤保险、生育医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）、机关事业单位家属统筹医疗保险（以下简称统筹医疗保险）各项政策、规定和本协议条款。

第二条甲、乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传、教育，督促其自觉遵守社会保险各相关规定。

同时承担本机构用户端范围内系统升级及维护的相关费用。

第十条乙方应按照社会保险管理规定和医疗服务需求，及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行更新和维护。发生问题及时处理，当月数据、账目当月结清，做到日清月结；按月上传病历首页，及时准确上传、下载各有关数据，向甲方提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性，保证电脑系统正常运行。乙方应提供输入密码的小键盘，以供参保人输入社会保障卡密码。

第十一条甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查；可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗服务的情况向社会通报。

第二章参保人就医服务管理

第十二条

乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格实行首诊负责制和坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

第十三条乙方应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务。在本机构显要位臵通过多种方式公布基本就诊流程，设臵社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询电话等，将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布。

第十四条乙方为参保人提供医疗服务时，应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号；社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费，不得记录

合理诊疗。

对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。如发生过度治疗行为，经调查核实，将对接诊医生过度诊疗费用按本协议第七十六条规定处理。

第十八条乙方应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据；其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶及子女门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告单等，乙方应分类存放，甲方不定期进行专项检查。

第十九条乙方应建立社会保险补记账、退账系统。在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，在对社会保险参保人做好说服解释工作的同时，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，保障参保人的正常就医。

第二十条参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间，发生门诊费用的，先行现金支付，待领取社会保障卡后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销；发生住院费用的，乙方应核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的乙方办理补记账手续；出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续；办理补记账手续时，乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生变化的，则由甲方按社保相关政策审核报销。

病人出院时，乙方确认人卡相符后，应在社会保障卡复印件上填写“人卡相符”字样。

符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，乙方应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（必要时附证明材料）。

第二十五条参保人出院后，乙方认为由于疾病原因确需在10日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、乙方医保办核准盖章，并在乙方医保电脑系统上进行“10日内住院登记”操作后住院。甲方不定期对乙方10日内再入院参保人的住院情况进行专项检查。

第二十六条乙方在首次接诊工伤伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观的记录（该登记资料不得随意更改）：要标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分）。在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到甲方核销工伤医疗费用；需住院治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤认定后凭甲方发出的《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险工伤医疗住院结账单》进行记账；伤者出院后有关费用由乙方向甲方申报偿付。

需转市外诊疗或康复的，经市三级医疗机构或康复医疗机构开出的转诊证明，由市社保部门核准后，方可转往市外诊疗或康复。

第二十七条乙方为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格按照甲方规定的生育医疗保险支付范围记账。对符合计划生育政策的生育医疗保险参保人，在本市定点医疗机构就诊时，根据疾病类型需提供以下资料方可记账，并由乙方留存资料复印件和计划生育证明原件（由深圳市计划生育部门开具，全市统一版本）：

（一）产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（14周以上）、输卵管复通术、输精管复通术需提供：本人社会保障卡、身份证、结婚证和计划生育证明。

（二）放臵宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止妊娠手术（14周以

转诊审核申请表》或《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》，按规定对参保人住院医疗费刷卡记账，记帐比例不降低；

（二）参保人未持有有效的市外就医手续（急诊抢救除外），对其住院医疗费按规定刷卡记账，记帐比例降低20个百分点；

（三）参保人住院应采用电脑记账支付。无特殊原因不得将可以记账支付的费用让参保人先垫付现金后回深圳社保局审核报销，由此引起的现金报销费用，总结算时纳入乙方当年住院费用核算，同时纳入信用等级评定。

第三十二条参保人在乙方就医时发生医疗事故的，经鉴定乙方负主要责任或完全责任的，乙方应在鉴定确认之日起15日内书面通知甲方，由此引发的医疗费用应由乙方承担，已经医保记帐的费用从医保偿付款中扣减。

第三章诊疗项目服务管理

第三十三条乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。深圳市营利性定点医疗机构，根据深圳市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及深圳市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》（2007年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。

第三十四条为参保人提供记账的诊疗项目为：符合《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规【2008】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。

第三十五条

在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》（深劳社规[2008]25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫

（三）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。

第三十九条乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。

第四十条乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。

第四章药品管理

第四十一条甲、乙双方应严格执行国家、广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录、深圳市地方补充医疗保险用药目录（以下简称社保药品目录），严格执行定点医疗机构所在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定。深圳市营利性定点医疗机构应执行深圳市非营利性定点医疗机构的价格政策。

甲方按以上原则对乙方提交的药品进行准入，不包含对药品商品名与社保统一名称的对应及价格的核定，如发生不符合规定的药品费用，甲方不予支付。

第四十二条

乙方生产的医院制剂，必须符合国家、广东省关于医院制剂的相关规定，并按照《深圳市社会医疗保险用药管理办法》（深劳社

（二）尘肺特殊用药: 克矽平、抗矽、羟基喹哌、柠檬酸铝；

（三）三氯乙烯剥脱性皮炎用药: 肤必润、素高捷疗；

（四）其他职业病基本用药。

第四十八条如发现乙方有出售假、劣药品或过期药品的，一经核实，甲方拒付相关费用，同时根据社会保险相关规定和本协议作出处理，并向定点医疗机构所在地药品监督管理局等有关行政执法部门反映，追究相应责任。

第五章费用结算

第四十九条乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[2008]7号）和《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[2008]26号）等办法进行总结算（总结算均以一个医保为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行总结算。

甲方应加强与财政部门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。

第五十条乙方应根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。

乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），3第五十三条甲方对乙方门诊特检费用实行总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。

经测算确定乙方门诊特检费用标准为元。

甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。

第五十四条甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。

（一）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算近三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）平均值作为标准。

（二）病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。

病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次

（三）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。

超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍

5的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的 %以内。

第五十八条经测算，核定乙方住门比标准为，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。

门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。

所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。第五十九条医保住院人次核定：

（一）月结算：

每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；

每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。

（二）总结算：

全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；

全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。

第六十条医保住院费用核定：

（一）月结算：

每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。

每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×平均住院人次费用标准×医保记账/医保合计

（二）总结算：

实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）

7院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准总结算，但不重复支付。

第六十三条乙方为深圳市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。

第六十四条甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为元。

（一）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、深圳市基本医疗保险用药目录内药品和广东省增加的儿童用药、深圳市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。

（二）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。

（三）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，总结算。参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。总结算办法参照本协议第六十条执行。

第六十五条工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。

9违规扣款项目及金额执行扣款；乙方及时反馈的，甲方应对反馈意见予以重视，并于接到反馈意见后的10个工作日内完成双方沟通并签字确认，甲方按双方沟通后的违规扣款项目及金额执行扣款。

第七十一条甲方将本协议中对乙方的各项要求（包括费用控制指标）纳入对乙方执行社会保险规定的信用等级评定标准，评定项目及评分标准见深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法。

第七十二条乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩，不得以任何形式发放开单费。乙方（含科室、门诊部或社康中心）不得将全部或部分社会保险支付范围内项目改为承包、转包、合作经营或独立经营核算等方式。乙方违反本条款规定，甲方有权拒付全部违规费用；情节严重造成社会保险基金损失的，甲方有权立即取消乙方（科室、门诊部或社康中心）的社会保险定点资格，单方终止本协议。

第七十三条乙方对其下属门诊部或社康中心执行社会保险政策情况，负有监督、指导和管理的责任。下属门诊部或社康中心如果发生任何违反社会保险政策情形，甲方除对其做出相应处罚或取消定点资格外，还可追究乙方相应连带责任。经甲方批准挂靠的门诊部或社康中心，责任自负。

第七十四条

乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的，甲方除追回违规金额、拒付相关费用外，视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度，有权对乙方及其违规部门（科室、门诊部或社康中心）分别作出如下处理：警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止社会保险服务协议、承担相应违约金；同时可对违规事项直接责任人作出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等处理。情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。

第七十五条

乙方有下列违规行为之一的，甲方根据其违规行为和违规情节，予以警告、限期整改或通报批评等处理，并纳入信用等级评定综合考评：

1处方医生名单及工号不全的。

第七十六条乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额1倍的违约金：

（一）不严格执行《处方管理办法》、《深圳市社会医疗保险用药管理办法》和社会保险及本协议有关规定，超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用药的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的；对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；未按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；

（二）应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的；

（三）使用社保支付范围外项目之前，未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的；

（四）病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未留参保人社会保障卡及身份证（正面）复印件、未填写“人卡相符”的；血透记录单背面未附收费收据的；因生育住院的病历里未附婚育相关证明材料复印件和计划生育证明原件的；参保人使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；外伤参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的；

（五）给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；

（六）为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围记账的。第七十七条乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额2倍的违约金：

（一）乙方工作人员未核验就诊病人社会保障卡、导致非本人社会保障卡发生医疗保险记账（即冒卡记账），造成社会保险基金损失的（由甲方检查发现的冒卡就医，除将记账改为自费外，乙方仍要承担相应违约金）；

（二）将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以

3账的；

（六）采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的。第七十九条甲方对乙方进行常规抽查发现乙方出现违规行为的，按照第七十六条、第七十七条、第七十八条规定进行违规处理；甲方对乙方进行全面检查发现乙方出现违规行为的，按1-3倍扣除违约金。

第八十条在一个社会保险内，发生的非本人社会保障卡记账的，同一医生被有效投诉的门诊处方次数超过3例及以上、住院1例及以上或被新闻媒体直接报导影响较大经查属实的，甲方可对该医生作出如下处理：要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等。

甲方应建立对乙方核验社保卡通报表扬制度，在一个医疗保险内，乙方将保存好的冒卡就医原始材料提交甲方，甲方对典型事例进行通报表彰。

第八十一条

乙方被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除与社会医疗保险服务质量挂钩5%医疗费用的50%或100%。

第七章争议处理

第八十二条本协议执行过程中如发生争议，可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。

第八章附则

第八十三条本协议有效期自二○一○年七月一日起至二○一二年六月三十日止。双方签字盖章之日起生效。

本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。

第八十四条甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。

5附件：

甲方核准乙方医疗保险可记帐门诊大型医疗设备检查治疗项目

1、心脏彩超（UCG）

2、活动平板心电图(ECG-ETT)

3、动态心电图(HOLTER)

4、X-射线计算机断层扫描(CT)

5、单光子发射计算机断层显像(SPECT)

6、核磁共振成像(MRI)

7、颅内多普勒血流图(TCD)

8、体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)

9、高压氧舱治疗(HBO)

10、数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗

11、伽玛射线（γ射线）立体定向治疗（Gamma Knife）。

宿迁市医疗保险定点医院服务协议篇5

零售药店服务协议

甲方：曲靖市医疗保险管理服务中心乙方：东骏大药房麒麟连锁店

为认真贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及省、市政府的有关文件精神，严格执行医疗保险经办机构的相关规定，确保零售药店更好的为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店，现经甲乙双方协商一致，达成如下服务协议。

一、甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及医疗保险经办机构的各项配套规定，履行各自的职责，做好曲靖市辖区内定点零售药店为参保职工基本医疗保险服务的工作。

二、甲方应履行的职责

（一）甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策和医保信息的调整情况以及参保人员变动情况等基本资料。

（二）甲方应针对乙方医保经办人员和计算机管理、操作人员分别进行涉及基本医疗保险政策，业务知识和计算机系统的相关操作技能进行指导和培训。

（三）甲方应对乙方送审的药费清单进行认真审核，发现下列情况之一，其发生的医药费用甲方有权不予支付；

1、处方与医疗保险证明相关资料项目不符，乙方仍予受理；

2、参保人员持用伪造、变造和外观上足以辩认不实的处方，乙方仍予受理；

3、未依照处方配药；

4、售出的药品不属于基本医疗保险支付范围；

5、因调剂不当出现药事责任的；

6、售出的药品中出现假药，劣药；

7、违反国家及省物价政策，售出的药品价格高于国家及省最高限价的差价部分；

8、其他违反基本医疗保险规定行为的。

（四）甲方与乙方药费结算采取后付制结算办法进行。每月结算一次，当月发生的缴费乙方应在次月5日前向甲方申报，甲方应在接到乙方垫付费用申请之日起15天内审核办理付款业务。

（五）甲方若发现重复核付的药品费，可在下期支付款中扣除追回。

（六）甲方应采取必要的行政及技术手段确保医疗保险网络的正常运行，并对医保计算机技术提供商（服务商）实行有效的监管。

三、乙方应履行的职责

（一）乙方须配备与基本医疗保险相配套的计算机信息系统，确保参保人员凭社会保障卡能进行购药及结算；及时向甲方提供必要的信息资料；通过计算机信息系统进行支付结算（乙方所使用的计算机及通讯费由乙方承担）；定时下载医保中心发出的相关信息。

（二）乙方的医保计算机系统操作人员必须经过甲方培训，参保人员购药时乙方必须严格执行《云南省城镇职工医疗保险定点零售药店有关票据使用的通知》向参保人员提供规范的收据和购药明细，购药明细应与网络传输信息内容一致，甲乙双方应自觉维护网络系统的正常运行。

（三）本协议签定后，乙方应在药店的显要位置悬挂劳动保障部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购

药，同时对基本医疗保险药品明显标记，营业员要文明用语，为患者提供优质服务。

（四）乙方必须配备专（兼）职医保管理人员，并依据有关法规制定内部管理制度，与医疗保险经办机构共同做好各项管理工作。从事药品质量管理、处方调配等岗位的工作人员必须经过专业培训，并经地市级药品监督管理部门考核合格后持证上岗；营业人员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传。

（五）乙方经营面积不得小于80平方米，并逐步提供24小时连续服务，营业时间内至少1名药师在岗，同时免费提供政策咨询、修改密码、费用查询等服务。

（六）乙方必须保证参保职工的基本医疗保险用药，其经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%。药品合格率应符合国家有关标准，协议期内不得发生假药案件。

（七）乙方必须从符合规定的药品流通渠道采购药品，并建立健全药品质量保证体系，严格药品验收、储存，零售管理，确保药品安全有效。乙方应对所售出的药品负全部药事责任。

（八）乙方应严格执行国家规定的药品价格政策，实行明码标价，接受劳动和社会保障部门、药品监督部门、物价部门、卫生部门、医保经办机构等有关部门的监督检查及参保人员的监督。

（九）乙方对参保人员持定点医疗机构开具的处方进行调剂时，需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后方给予调剂，处方必须由药师审核签字以备核查。

（十）乙方必须在售出药品的24小时内将出售药品的有关信息按要求传输给甲方，并保证传输信息真实、准确、完整

（传输内容包括：参保人员医疗保险卡号、药品通用名、商品名、规格、剂型、价格，数量、金额、购药时间），不得虚报、拼凑和假传数据，套取医疗保险基金。

（十一）乙方须应按规定在次月10日以前将当月处方外配服务、费用发生情况及相关资料和账目清单，向甲方报告以备核查。甲方若需乙方提供相关证明，或派人查看或调用参保人员的调剂记录、处方、帐单、收据及有关资料时，乙方应予以积极配合，不得无故阻碍或拒绝。

四、罚则

乙方的以下违规行为，所导致的相关费用甲方不予支付，且按违规费用的三倍收取违约金。并令乙方限期改正，同时通过新闻媒体通报批评；若连续三次以上或一次出现三项以上违规行为，情节严重的终止协议，并向有关部门建议取消其定点

资格；因出售假药、劣药造成参保人员损伤的，由乙方承担全部责任；对于非法牟利者直接终止服务协议。

（一）出售假药、劣药；

（二）以基本医疗保险药品目录内的药换非目录内的药、不依处方调剂的行为；

（三）直接或变相出售化妆品、生活用品等非基本医疗保险药品范畴外的用品；

（四）超量配药，转手倒卖，非法牟利者；

（五）药店与患者合谋骗取医疗保险基金的其他违规行为；

五、其它

（一）在协议期内，乙方地址，名称变更，应事先通知甲方，并持变更登记及相关证件到甲方重新办理有关手续，如乙

方被吊销《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的，自吊销之日起终止协议。乙方更改法人代表的，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应该重签协议或终止原协议。

（二）双方无论以何种理由终止协议，必须提前一个月通知对方。

（三）本协议如有未尽事宜，甲乙双方以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

（四）本协议有效期一年，二0一年一月一日起至二0一0年十二月三十一日止。

（五）本协议对全市各级医保中心都具有效力，乙方可为全市范围内的参保人员到本零售药店购药垫付费用，各级医保中心依据本协议及相关规定拨付乙方垫付的费用。

（六）本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

六、双方约定事项

（一）离休人员每次购药量最多不得超过2周量出售，对超剂量费用医保中心不予支付，未按规定提供机打发票和电脑小票的药品费用由乙方负责。

（二）为享受特殊慢性病待遇服务的定点零售药店，须严格按照有关慢性病待遇管理规定执行，超标准费用医保中心不予支付。

甲方：乙方：（盖章）（盖章）

宿迁市医疗保险定点医院服务协议篇6

甲方：

乙方：

为落实县卫生局《关于县内定点医疗机构做好2012年新农合相关工作的通知》（枞卫„2011‟280号）文件规定，保证参合农民的基本医疗保障权益，规范新农合定点医疗机构服务行为，提高新农合基金使用效率，促进新农合制度健康持续发展，根据《枞阳县新农合定点医疗机构监督管理实施细则（试行）》要求，乙方愿意成为甲方辖区内的新农合协议医疗机构，双方自愿签订如下协议。

一、甲方的权利与义务

第一条甲方及时向乙方通报新农合政策管理规定，甲方自觉遵守各项新农合管理规定。

第二条甲方以 “一封信”、“参合协议书”等有效方式告知参合农民：乙方为协议医疗机构，在乙方就诊享受协议医疗机构补偿标准，以及乙方对参合农民所能提供的优惠政策。

第三条甲方引导与鼓励参合农民选择乙方就诊，但不得违背参合农民意愿强行指定就诊（或转诊）医疗机构。

第四条甲方建立新农合信息管理系统，为乙方提供乡村医疗一体化管理系统接口标准和农民参合信息，培训乙方使用新农合管理软件。

第五条甲方按照协议医疗机构补偿标准，本着严肃、慎重、定性准确的原则，审核乙方已经垫付的新农合补偿医药费用。在接到乙方申报材料后及时审核上报申请补偿材料，并及时向乙方拨付应支付费用。

第六条甲方在卫生局、合医局领导下监管乙方的医疗服务行为，审核参合农民医药费用。

第七条甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理建议。

二、乙方的权利与义务

第八条乙方应将全省统一的新农合药品目录以及可补偿的诊疗项目臵入乡村医疗一体化管理系统，且乡村医疗一体化管理系统必须与全省新农合信息系统联网。

第九条乙方需在办理报销手续窗口附近设立有明显标识的即时结报窗口，安排专职人员，配备必需的计算机、复印机等设备。广泛告知就诊病人即时结报时需要提供的材料。

第十条乙方应确定专人维护新农合信息系统，并与甲方的信息技术专职人员互留通讯方式，互相保持通讯通畅，确保甲方的新农合信息系统与乙方的乡村医疗一体化管理系统保持持续联接运转。乙方先发现网络故障，应及时告知甲方，主动解决本方网络故障的同时，帮助对方解决故障。

第十一条乙方确定专职人员与甲方的专职人员保持业务联系，双方互留通讯方式，互相保持通讯通畅，确保垫付报销过程中遇到的政策问题及时明确、及时得到处理。

第十二条在病人就诊时，乙方应负责审核病人所持的相关证

件。须将《就诊卡》与《身份证》以及病人本人相貌进行对照，并进入新农合信息平台的参合信息库进行核实，以防“非参合者”冒充“参合者”报销。

第十三条如病人所持的《就诊卡》与其所持的《身份证》、与信息平台“参合信息库”登记的信息三者互相不一致，乙方应及时与甲方联系，甲方有责任和义务及时核实，并明确告知乙方是否对该人提供即时结报服务。

第十四条对新农合就诊病人，只要网络通畅、病人携带证件齐全、参合身份确认无误，乙方应为病人及时结报，不得随便不予报销。

第十五条如因客观原因导致无法当场办理即时结报手续，为避免病人等待时间过长，乙方应立即向病人说明情况，先行予以就诊，等可以办理即时结报的时候再行办理补登记给予报销。

第十六条乙方应设立档案室，要及时将门诊补偿的发票和结算单按编号顺序整理，新农合申请补偿材料按月归档，按软件打印的登记表顺序排列，附新农合村卫生室门诊统筹资金垫付统计表，归档备查。

第十七条乙方对就诊参合农民医药费用进行初审，在就诊当日垫付（即时结报）参合农民医药补偿费用。并在每月3日前向甲方提交新农合村卫生室门诊统筹资金垫付统计表、门诊统筹补偿登记表及结算单第一联。

第十八条乙方应积极配合新农合管理经办机构组织的核查、督查，提供各种原始医疗文书及相关资料。

第十九条乙方根据规定的执业范围以及自身医疗服务能力，合理收治参合农民,不得推诿或截留病人。严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。严格执行处方书写与管理规定，保证处方书写的真实性、规范性。

第二十条乙方严格执行《安徽省新农合基本药物目录》、《国家基本药物目录〃基层部分》和《安徽省新农合基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》，自费药品比例控制为零。

第二十一条乙方违反本协议第十九条规定而发生的不合理费用，甲方不予支付，由乙方承担。不合理费用主要包括：

（1）乙方将不符合报销范围药品纳入报销的费用；

（2）乙方多次使用参合农民家庭成员分解报销次数的费用；

（3）乙方违反《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导手册》和《处方管理办法》等，提供过度医疗服务而发生的医药费用；

（4）乙方违反《医疗服务价格》项目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分解项目收费、超标准收费等形式，违反医疗服务价格政策而发生的医药费用；

（5）乙方已经垫付的、不符合新农合补偿政策规定的医药费用；

（6）乙方不合理收取一般诊疗费产生的报销费用；

（7）乙方其他违规的医药费用。

第二十二条在参合农民就诊时，乙方未按新农合有关政策规定查对、核对参合住院病人相关证件、证明资料，导致非参合农民骗取或套取新农合基金的，有关责任由乙方承担。

第二十三条乙方未履行告知义务，使用目录外药品和诊疗项目而发生的相关自付费用，参合农民有权拒付。

第二十四条乙方不得提供虚假医疗文书和报销凭证。甲方查实乙方虚报费用或乙方工作人员串通参合农民骗取新农合基金的，除追回基金外，甲方有权单方面中止协议。并报告、建议或提请相关部门追究有关责任人责任。

四、争议处理

第二十五条本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商达不成一致的，双方均可以提出书面复核申请，由负责审定乙方定点资格的卫生行政主管部门根据核实的情况和专家会审意见裁

定。

五、有效期限及其它

第二十六条本协议有效期自2012年1月1日起至2012年12月31日止（1年）。协议执行期间，国家法规、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的服务地点、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第二十七条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。协议期满前2个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第二十八条本协议未尽事宜，双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十九条本协议一式二份，双方各执一份。

甲方：乡镇卫生院（签章）

法人代表：（签名）

年月日

宿迁市医疗保险定点医院服务协议篇7

1 资料与方法

1.1 资料

医保分会调集了28份省会城市医疗保险局、医疗保险管理中心与当地三甲医院所签定的2010年度医疗服务协议书为样本。

1.2 方法

本文数据主要来源于全国28份省会城市三甲医院与当地医疗保险局、医疗保险管理中心签定的医疗服务协议书,主要运用深入访谈、描述性统计方法进行分析,通过EPIDA3.1数据录入,SPSS2.0整理分析。

2 结果

2.1 甲乙双方共同执行的条款

在绝大部分协议书中,第一条:“甲乙双方应认真执行贯彻国家、省的有关规定及当地政府相关政策。”第二条:“甲乙双方应教育参保人和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定;甲乙双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违法行为。”其中第一条的内容在27份协议书中都有表述,占总数的96.43%,天津市制定的协议书分别列出甲方的责任和乙方的责任,更为合理。

第二条内容在有的协议书中有表述,也有没有表述的。协议书是属于合同范畴,签订的原则应是平等互惠、共同遵守、相互监督。目前协议书中对乙方要求的条款居多,对甲方的要求遵照执行的条款太少,这就造为争取平等所采取的不正当措施。平等协商,自愿签订协议书是实现医保管理共赢的最佳途径。

2.2 甲方查实乙方违约的处理

各地区医保经办单位都制定了医疗机构医保管理考核办法或考核标准,这对加强医保基金安全、规范医疗行为、控制不合理检查、不合理用药以及医患联手骗取医保基金管理十分必要。在协议书中有明确的扣分条款表述,但在实际执行中反映最多的问题是医保经办机构检查人员业务素质和医疗知识水平参差不齐,以查代罚行为过多,没有事前告知和事后申诉的程序,查处问题以扣分为准,这就造成乙方被动接受检查。沈阳市医疗保险管理中心协议书第五条第八款“甲方对乙方日常检查时,至少两人以上,并出示有效证件。要秉公办事,严禁徇私舞弊、谋取私利,自觉接受乙方的监督。”这一条款受到医院医保管理人员的称赞。考核抽查的目的是促进医院不断纠正过错提高管理质量和持续改进,甲方应通过考核检查帮助医院查找过错的原因,提出解决的办法,一味扣分罚款不利于问题的解决和矛盾的化解。

成都市医疗保险管理局制订的协议书第二十条、重庆市医疗保险管理中心协议书第十四条“甲方审核住院费用后查出乙方有违反本协议的费用时,应及时通知乙方,乙方若有异议应在接到通知后5个工作日内到甲方提出申诉和举证说明,并提供相应的病历检查(甲方对抽查的病历承担保密责任),经甲方复核认可,可予以更正。乙方如在5个工作日内不进行申诉视为认可违规扣款。”重庆市医疗保险管理中心协议书第十六条:“甲方对符合基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用,必须按规定及时向乙方拨付。”这些条体现出人性化管理的愿景,既有事前告知和事后申诉的程序,也符合合同属性的要求,遵循了平等合作的原则。

2.3 乙方自费占医疗总费比例

在医疗服务协议管理中,患者自费比例条款中各地区要求不尽相同。共有15个地区有明确要求,占53.57%,13个地区在定点协议管理中没有要求。自费比例制定最高如广州市要求,人次平均自费率,肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种为20%;银川市则要求三级医疗机构自费比例为20%,这是较为科学合理的。西安市则要求药品自费比例为4%是否过低可以通过谈判来确定。患者自费比例的商定还要考虑患者病情严重程度和临床治疗必需等因素。患者自费比例管理各地区在照顾患者经济承受能力的同时,也要防止侵占和浪费医保基金的倾向。全民医保制度的建立不是看病吃药不要钱,吃大锅药。医疗保险规则要求个人必需负担一部分费用,而不是参加医保后看病吃药就不要钱了。新闻宣传有时夸大了医保制度的作用,误导老百姓,参加医保后就得全额报销。要让患者知道参保后看病吃药也是要个人负担一定比例费用,要珍惜医保基金,而不能侵占和浪费医保基金。要坚持费用分担机制,没有费用分担机制,就没有节约,就形不成费用节约意识。否则就会使一人看病全家吃药、不看白不看、不吃白不吃的现象成风。根据国际经验,医疗费用的自付比例一般在20%~30%之间,过高了个人负担重,过低了不能形成节约意识[1]。

2.4 甲方每月扣留乙方保证金比例

从各地区医疗服务协议书分析可以看出,有18个地区有甲方每月扣留乙方保证金比例占64.29%,有10个地区没有扣留保证金条款占35.71%。商洛市社会保障事业管理局协议书第三十五条:“甲方依据协议内容,每年度末组织相关管理人员对乙方年度服务情况进行考核,并依据考核结果兑付所扣10%的服务质量保证金。”返还标准为考核得分90分以上(含90分)100%返还,80~90分返还90%,70~90分返还70%,60~70分返还50%,考核得分60分以下全部扣除。保证金的制定是当初经办机构在实施定点医疗机构管理时,为规范医疗机构的医疗服务行为,保证医保基金安全运行,防止基金透支是必要的。但随着时间的迁移,服务协议书管理的不断完善和规范,甲方扣留乙方保证金的条款比例到底是多少合适?是否取消扣留保证金的条款?是医疗服务协议书谈判的最为重要的内容。甲方扣留乙方保证金是一种管理手段,可以说是强制性行政手段,对医疗机制可以起到强制管理的目的。但效果如何评估,把管理的责任完全压给医院,会造成医院流动资金的巨大压力,实践中越是医疗业务能力强,业务量大的医院,压力就越大。如三甲医院每月医保费用为1000万,以违约就扣10%计算,就是100万,而这100万是真金白银纯收入。以药品收入加成15%计算,相当于这所医院每月就要多卖出1000万的药品。而且扣留保证金并没有规定要一定返还给乙方,扣留保证金的去向和用途甲方也没有明确规定。医疗服务协议管理应当执行人力资源和社会保障部[2010]9号《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》文件[2],“建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系,形成对定点医疗机构有效的激励约束机制。”从制度上加强对医疗行为的科学管理。

2.5 甲乙双方都应加强法律意识

协议执行过程中如发生争议,乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼》的有关规定,向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。19个地区服务协议书中有明确条款占67.86%,9个地区服务协议书中没有明确条款占32.14%。服务协议书既然归属合同的范畴,甲、乙双方都有权维护自身的合法权益,发生争议时都有权依法向同级人社行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。这个权利不单是乙方独享而是甲乙双方共享。乙方拒不执行协议条款,甲方有权依法维护自身的权益和利益。但在实践中,甲、乙双方都未拿起法律武器维权自律,而是采取找熟人、拉关系或采取硬碰硬等方式来解决争议。法律意识淡薄,维权能力不强。增强依法办事的意识,维护双方的合法权益也是服务协议书谈判的内容之一。

2.6 甲乙双方应承担的义务和责任

在服务协议书单独明确甲方权利义务、乙方权利义务的条款有8个地区占28.57%。这样分开明确甲、乙各方的权利义务的条款,符合合同的书写规范,体现平等互利的原则,是医疗服务协议管理的一大进步,也为完善医疗服务协议书的谈判机制打下好的基础。武汉市医疗保险中心是唯一在协议书中体现甲方承担相应责任的经办单位。

该协议书第三十二条规定:“甲方应从每月11日起向乙方办理结算费用拨付手续(节假日顺延),未按规定完成费用审核拨付,给乙方造成损失的,由甲方承担相应责任。”

第四十条“甲方违反社会保险医疗服务管理规定和本协议约定给乙方造成损失的,由甲方承担相应责任;乙方违反社会保险医疗服务管理规定和本协议约定给甲方造成损失的,由乙方承担相关责任;由于系统故障造成数据和基础资料缺失,影响到费用结算的,由甲、乙双方协商解决。”

第四十二条“甲方主动接受乙方的监督,搞好行风建设,提供优质服务,对多次受到乙方投诉的工作人员进行批评教育,情节严重一经查实的,依法依纪给予处理。”

从上述条款中可以看到武汉市医疗保险中心制定的协议书体现了甲乙双方平等、公开、公平的原则,并且甲方勇于承担责任,同时主动接受乙方和社会的监督,这一举措和制度应该作为示范样本在全国推广,如果全国的医疗服务协议书都能按照这个样本执行,就能够达到构建和谐医保的预期目标;就能够营造经办单位和医疗机构互相支持、友好合作、共同发展的良好氛围;就能够为广大保民提供优质服务,让医保政策的成果与人民群众共享。

现对28个省市的定点医疗机构服务协议内容进行分析、总结,详见表1、2。

3 定点医疗协议书谈判机制的建议

3.1 遵循平等、诚信、互相监督原则

服务协议书的属性是合同,它以国家医保政策和地方政府法规政策为蓝本,服务协议书条款的内容和签定要求甲乙双方平等协商。目前协议书条款对医院要求多,对经办机构责权利要求少。谈判不仅是一个很好的利益协调机制,也是平等协商的良好心态。平等是一种凝聚力,是甲乙双方相互信任、携手合作的基础,平等协商既是谈判各方都必然遵循的原则,也是利益各方达到为保民提供优质服务的美好愿景。

3.2 履行诚实守信原则

诚信是指能够认真履行双方约定的事情而取得的信任。诚信是一种不需要提供物质保证的软约束,而对于讲诚信的谈判各方,它比任何刚性约束更为珍贵,在经济社会发展和构建和谐社会中,诚实守信是无价之宝。诚信是一个人、一个单位、一项事业的生命,不讲诚实守信无异于失去了生命的价值和被世人所抛弃,就不可能在社会生活中得到尊重和尊严。服务协议书中所签定的条款,甲乙双方都应该严格执行,但在实际执行中,双方都有问题。

3.3 加强法律意识

医疗服务书的政策依据有国家政策,协议书的争议处理或仲裁有《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》等法律文件。实践中医院医保管理工作者并没有很好地学习和运用国家法律和医保政策,遇到不合理情况或发生争议时,也不会用法律武器保护自己,而是靠找熟人、拉关系或硬碰硬来解决问题。在执行服务协议书时甲乙双方都要严格遵守国家法律,营造学法、懂法、遵法、用法的良好氛围。

3.4 提高谈判技巧和谈判能力

谈判机制在我国还是新生事物,无论是医保经办机构还是医院都不熟悉,甚至出现不敢谈、不会谈、不习惯谈。不敢谈是自身医保政策、法律知识、专业知识和技巧不完备、不理解、不掌握,不能做到运用起来得心应手。在谈判技巧中有效的沟通最为重要。要克服不想谈、不敢谈的心理障碍,学习相关知识,在谈判中学习谈判,在实践中不断升华,要从观念上认识到提高谈判能力是一个理论知识和人文知识、实践经验和操作技能积累的过程。只有刻苦学习、勇于实践、不断总结,就能够提升谈判能力和技巧,就能够胜任这项工作。各级医保管理工作者都要把谈判机制建设作为提升自身能力、提高医保管理水平、促进全民医保制度可持续发展的一项重要内容抓好、抓实、抓出成效。

3.5 发挥医院医保分会作用

鉴于上文中描述的现状,我们积极呼吁各省(区、市)医院医保分会代表医院与经办机构进行谈判。在充分调研的基础上,根据医院发展的现状,结合当地经济发展趋势、疾病诊治的变化、医疗新技术的应用,实事求是地向当地医保经办机构提出自己的主张,反映医院的诉求。如医保费用预留金(保证金)的额度,目前陕西省西安市最少为5%。返款时间、拒付争议、双方的权责利等内容都可以谈判。经办机构也可对医务人员的医保违规行为提高到法律追究的高度。没有成立医保分会地区的医院也要积极主动与经办单位进行谈判。只要遵循依法协商、平等合作、诚实守信的原则,会达到谈判预期的效果。

3.6 完善考核评价体系和标准

各地区医保经办机构对医院医保管理都有考核标准,尽管考核标准有这样和那样的不足和缺陷,但总是有考核内容和惩罚措施。而医保经办机构工作考核标准和内容也应该向社会公开,最低限度也应该接受医院和参保人员的监督。

3.7 政府作为第三方仲裁机构的作用

医保费用拒付是医院医保管理最难解决的问题。能否借鉴台湾地区健保局的作法,发生医保纠纷或争议时,由医保仲裁委员会进行仲裁解决,仲裁结果不服才可向法院提请诉讼。台湾保健局仲裁委员会由社会名流、律师、医师、民众代表组成。大陆是否也可请人大代表、政协委员、律师、医师、官员、保民代表组成仲裁委员会进行仲裁,目的就是找到适合国情的解决医保争议的出口和有效途径。

3.8 做好谈判机制的基础调研和宣传引导工作

既然党中央国务院已明确提出探索和建立谈判机制,我们就应当积极响应,以实际行动来落实和完善这项艰巨而光荣的任务。社保中心能否设立这一课题,双方进行基础数据的调查研究,用数据和事实作为支撑,找出共性的问题和特殊问题的解决办法,使之服务协议书内容更趋合理合法、科学有效、考核严谨、便于操作。同时,还要做好宣传引导工作,教育双方的工作人员保持良好的心态和期望值。谈判不是谁输谁赢、谁胜谁败、谁强谁弱的问题,而是要达到合作共赢、共同发展的最佳目标。

3.9 制定全国统一的医疗服务协议书标准制式

签于服务协议书内容、格式、文字表述不统一、不规范的现状,人社部社会保险事业管理中心应制定全国统一的服务协议书标准制式(因各地经济状况不同,报销比例、自费比例等不同,但可将协议书内容等作统一要求,具体的数额由当地主管部门决定)。即使全国不能统一,最起码也要求各省(市、区)统一制式,使服务协议书从内容、格式、文字表述符合合同的书写要求,使服务协议书管理走向规范化、标准化、科学化的轨道。

3.10 服务协议书的谈判机制渐次推进

目前,一些单位和地方对探索建立谈判机制表现出积极的态度和高涨的热性,但从实际操作来看,还有相当大的差距。当前,要防止有些单位和媒体不讲客观条件和具体情况一哄而上,给医疗保险制度的可持续发展带来不利影响。对少数单位和地方的探索,一要热情帮助,二要冷静分析,三要规范指导,沿着正确的方向在正确轨道上积累经验,减少盲动和冒进。

参考文献

[1]何平.积极探索建立医保谈判机制[J].中国医疗保险,2009(12):5.

宿迁市医疗保险定点医院服务协议篇8

一、以教育实践活动为动力，促“四风”问题有效解决

党的群众路线教育实践活动开展以来，该院召开了教育实践活动动员会，通过邀请党校老师做专题报告、收看“最美乡村医生颁奖晚会”、组织科室中层干部到看守所接受警示教育等各种形式的活动，强化学习效果，加强职工的正面思想教育。印发了党的群众路线教育实践活动实施方案、集中学习计划、工作日程推进表，建全组织领导机构，开辟学习园地，并以宣传橱窗、LED为平台，宣传教育实践活动的重大意义。

二、狠抓医疗业务内涵建设，提升医院整体服务功能

一是抓业务学习与培训。采取“派出去，请进来”和在院内举办学术讲座、开展“三基三严”技能培训等措施，提高医护专业人员技术水平。二是抓医疗文书书写与质量管理。医院各职管科室坚持每周至少一次的业务查房制度，全面督导医护病历书写质量。通过检查督导，有效提高了病历书写合格率。三是抓特色专科与医疗安全。认真抓好专科专病内涵建设，按照专科专病建设标准，不断增加病材积累，装备医疗设备，完善技术资料，上报验收报告。四是抓科研课题与新技术项目。为了促进业务技术的提高，积极申报科研课题，引进新技术、新项目。

三、抓好医院规范化建设，为二甲医院复审奠定基础

按照上级卫生主管部门的整体工作部署，突出抓好医院规范化建设工作，印发专门文件，健全组织机构，把二级中医医院规范化建设标准中的有关任务指标全部分解到各个科室，做到任务到科、责任到人，齐抓共管，扎实推进。主管科室对照考核细则，深入一线检查督促，把在检查中存在的9大问题疏理分类，立行立改，先易后难，循序渐进，力争把各项工作任务落到实处，抓出实效。

四、加强门诊医疗管理，增加病人就诊人次

首先，扩大业务用房，增加业务科室，调整科室布局。其次，聘请在社会上知名度高、业务能力强的四名退休老中医坐诊，使门诊坐诊医师中，副高级及以上的专家达7人之多，把高职称的业务专家与骨干充实到门诊一线，让病人真正能够得到名医的诊疗。最后，改善服务设施，提高服务质量，全方位服务广大病人。

五、加强重点环节管理，坚持服务临床一线

一是加强医院专业人员队伍管理。为适应业务发展需要，医院新组建了健康体检科、临床药学室、设备科，压缩行政办公用房，调整了部分科室负责人，规范了聘用人员的人事管理，制定了专业技术人员技术职务晋升管理规定，实施全院职工带薪休假制度。二是组建警务室与医患沟通室。按照上级要求，与公安部门结合建立了警务室，配备办公用具，健全管理制度，成立了医患沟通室，实行专（兼）职管理。三是严格落实新农合补助政策。加强全院职工新农合管理制度的学习与培训，严格转诊与补助管理。四是落实医院经济运行与医疗质量分析例会制度。加强医院科学管理，实施宏观调控，对医院经济运行及医疗质量进行对比分析，便于发现问题，实行有效干预。五是投资20余万元完成医院相关科室的基础设施改造与改建，刷新医技一、二楼走廊，改造病区护士站等。六是有效整治“四风”，压缩经费开支，制定了《职工差旅费管理办法》，规范公务用车管理，减少公务接待，杜绝铺张浪费，使办公经费大幅度下降。七是抓细节，促规范，提升医疗服务水平，召开病人工休座谈等会议，广泛征求意见，抓关键环节管理，从小事做起，促质量提升。

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