医疗核心制度落实情况

医疗核心制度落实情况（精选7篇）

医疗核心制度落实情况篇1

活动情况总结 2017.12.10

鹿泉区中医院

为贯彻落实《医疗质量核心制度》，进一步加强医疗质量管理，根据上级有关文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下：

一、活动的组织实施

根据上级文件精神，我院组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。

我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。

同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。

以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。

二、采取的具体措施

我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。

1、动员部署、全员培训阶段

5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。

同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。

2、加强学习、自查阶段

5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

3、整改提高、科室抽查阶段

6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度 “常态化、规范化、标准化”。

医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情况、新问题进行分析，找出症结，抓住重点，完善措施，建立保证医疗核心制度落实的长效机制，并严格考核制度，确保此次活动的权威性和有效性。

4、竞赛提高阶段

6月份在全员培训基础上，我院组织医疗核心制度知识竞赛。通过知识竞赛，评选出了优胜科室一个。

5、考评验收、总结点评阶段

11-12月份我院对“落实医疗核心制度”活动实施情况使用“兰陵颐和医院医疗核心制度考核细则评分表”进行全面考评验收，对活动开展好、制度落实有成效的科室、个人在年终给予表彰，对活动开展不好、制度落实不到位的科室，给予全院通报批评，限期整改达标，并纳入考核，给予经济处罚。并要求所有科室在2017年底前达到“合格标准”。

医院将医疗核心制度落实考评会扩大到科主任、护士长和缺陷责任人，责任人员现场听取缺陷通报和点评，认真记录会议内容，现场接受质询和表态，提出工作改进措施。

通过以上分时段工作的落实，我院形成会议记录和不同时期影像资料以及考核打分文件和培训使用材料等数10项，并及时做好存档留存工作。

三、取得的工作成效

在提高医疗服务水平方面，通过优化我院急救体系，保障患者健康；改善住院服务，强化出院随访；全面落实优质护理服务，提高患者感受度。在提升医疗服务质量方面，完善了质控网络，完善质控工作制度，强化督查管理。结合医院实际大力实施了医院绿化、美化工程，着力改善医院环境，舒缓患者心情。

此外，通过开展此项活动服务与质量考核工作，全院职工的法律意识显著加强，医疗文书书写进一步规范，医患沟通得到强化，形成全院职工参与的良好氛围，增强了全院医务人员的质量意识、服务意识，并在实施过程中不断完善管理中存在的薄弱环节，提高了医疗服务质量获得患者好评。

通过以上努力，医院流程更加科学，布局更加合理，功能分区更加明确，减少了患者排队次数，节约了就诊时间。就医环境和群众就医体验有了进一步的改善，切实方便了广大患者。

四、发现的突出问题

1、首诊责任制。首诊负责落实还有提升空间，表现在首诊医师对于患者所提问题解答简单不耐心，不能处理的问题不及时请上级医师诊治，不是本专科的疾病不能认真及时的向患者及家属解释。本专科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗，2、查房制度落实偶尔有不到位。个人方面，经治医生没有坚持每日至少两次的查房，节假日有时会让其他医生代劳。科室方面，普遍存在对三级查房，重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面系统的体检和分析，普遍缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊，非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人的实际情况。

3、病例内涵质量不太高，表现在，一首页填写不规范，有空项漏。二记录描述不详，使要素不全，个别诊断当主诉，现病史中主要描述症状描述不准确，层次不清晰，如感觉应以过敏、减退、消失描述感觉障碍情况，运动应以肌力等级描述运动障碍情况，而一些病案均以“障碍”描述感觉和运动状况，不准确;质量评定不严格，科室领导对病历等级评定把关不严,所有出院病历均评定为甲级病案。

4、查对制度落实不细致，医师、护理、药房都有各自的查对制度，查对的项目内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却偶尔被忽视。

5、医师结构不合理，接诊不及时。医师结构不合理，不能形成梯次结构，各级医师偶尔不能按时接诊，造成核心制度尤其是三级检诊制度不能落实好的主要原因，6、检查考核评分的手段方法不够多，人员配备不足。

五、下一步工作打算

核心制度落实不力，造成医疗安全隐患，从而影响医院在患者心中的声誉。如何落实制度，保障医疗质量安全，成为医院工作重点。在新的一年里，结合医疗质量年活动开展以下工作:

1、坚持不懈抓意识教育。医疗工作关系到患者生命，不能有丝毫的马虎与懈怠。我院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置，以全员全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一个患者做起，遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规章规定制度，工作遇到新问题，要积极向职能部门反映，不搞变通执行

2、健全制度。

制度管理是建立长效机制的关键因素，制度的执行是当前医院之间医疗管理水平差异的重要原因。因此医院建立健全的医院职能科室，医疗科室三级督导检查，组织分级负责管理科室质量管理小组注重把好第一道关，每个科室都有专职医师，督促医生认真落实制度，以确保每一项医疗活动都能按制度落实。医院质量管理科定期组织检查，发现问题及时通知有关科室进行整改，医院医疗质量管理委员会通过开展专题讲评，提高医务人员对按制度办事的重视程度。全面形成医院主抓亲管，分管领导具体抓部门和职能科室天天抓，医疗科室时时抓的格局。

3、加强考评责任，落实责任到人。

对科室核心制度的情况，严格做到，定期通报，严格奖惩，形成人人尽责，事事尽心，时时尽力的良好局面。

通过以上打算，促使医院医疗安全质量管理有了大幅提升，医疗纠纷投诉明显减少或避免，从患者中树立医院良好声誉，门诊量住院量以及医疗收入等指标保持稳定增长，医院全面建设取得一定成绩。

xxxx医院

医疗核心制度落实情况篇2

恰逢其时, 让大家倍感鼓舞的是, 前一天晚上 (22日) 大家在新闻联播里看到温家宝总理主持召开的国务院常务会议, 决定按照权利和义务相对应、公平与效率相结合的原则, 将未参保集体企业退休人员纳入基本养老保险, 并要求这项工作在2011年年底前完成。

看到这条新闻后, 与会代表激动万分, 为了让集体企业的退休职工能老有所养、病有所医, 多年来总社及各级联社一直在为此事进行调研, 并向有关部门、领导多次呼吁、写报告, 希望能妥善解决退休集体企业职工的后顾之忧, 使其能够安享晚年, 共享改革开放的成果。

与会代表共同回忆到, 在建国初期、在安置知青就业、在经济短缺时期, 为解决产品供不应求, 为丰富市场、社会安定、满足消费需求和扩大就业, 集体经济 (企业) 几代人为社会主义建设呕心沥血、默默无闻地做出了巨大贡献。改革开放后, 由于各种原因, 集体经济逐渐萎缩。但是, 通过改革改制和“第二次创业”, 仍有很多企业充满生机和活力, 在新的历史时期蓬勃发展, 成为我国工业经济的重要力量。河南二轻供销公司总经理卫竞绮谈到, 集体企业所在位置大多都在市中心, 因为城市改造占地, 征用了企业厂房, 导致了一批职工失去了岗位。山西太行锯条厂厂长杨润梅谈到, 该厂原属国有企业, 但在服从国家搬迁中改为集体企业, 提到企业职工艰难生活处境时, 她哽咽着说不下去。讨论中大家一致认为:温家宝总理的讲话, 如春风雨露般地滋润着集体经济战线的职工, 大家感到党和政府并没有忘记他们曾经为社会主义建设、为改革开放所做出的牺牲与奉献。

各地联社、企业负责人对本单位医疗、养老保险落实情况的进展及难点情况进行了汇报。人保部养老保险司制度处处长李德宏介绍了即将出台的未参保集体企业退休人员纳入基本养老保险的政策设置情况, 解读了相关的重要内容。人保部医疗保险司职工医保处处长汤晓丽随后介绍了当前全国医疗保险制度的建设情况和困难集体企业职工参加医保的相关途径及政策分析。

与会代表殷切希望在实践中把政策落到实处, 本着公平、公正的原则, 共享改革成果, 让集体经济战线的职工感受党和政府的关怀, 使整个社会更加和谐。

医疗核心制度落实情况篇3

药品管理、核心制度落实环节督查情况汇报

8月21日，我院认真学习县卫生局阜卫医便（2010）11号文件关于转发《转发哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况通报的通知》，为贯彻落实主管局文件精神，杜绝医疗隐患，我院就药品管理、核心制度落实等环节进行了全面督查。现将此次督查情况汇报如下：

一、学习宣传部署落实

孙军成院长在晨会上全文学习了卫生部《通报》精神及省、市、县主管局的相关文件，这次黑龙江省哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件,充分暴露出医院管理中的问题，整个事件触目惊心，教训十分深刻。孙院长要求分管院长、医疗组长对照《通报》中列举的问题，举一反三，针对本院实际，立即行动，认真查找本单位药品管理、核心制度落实等环节中存在的漏洞，要做到“三快”即宣传快、督查快、整改快，杜绝医疗隐患。

二、成立组织实施督查

会后，古河卫生院成立了药品管理、核心制度落实督查领导小组，组长由孙军成院长担任，成员由分管医疗秦院长、分管药事石院长以及相关科室负责人组成。孙军成院长率督查小组立即对我院在药品管理、核心制度落实等环节进行全面检查，重点就医院存储药品效期管理、中西药房调配药品时“四查十对”制度、中西药库存储条件、中药有无霉变等情况及医院基础管理、建立健全医院医疗质量和医疗安全管理、各项规章制度、诊疗规范标准、岗位职责的落实情况、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术前讨论制度、三级医师查房制度、护理三查七对制度等各项医疗管理核心制度执行情况进行督查。督查领导小组将以此次事件为鉴，一改以往的突击检查为长效管理，加强对我院医疗质量和医疗安全的全程督查，实施动态监控，及时发现并消除医疗质量和医疗安全隐患，避免医疗差错和事故的发生。

三、强化监管杜绝隐患

虽然此次我院在药品管理、核心制度落实环节等方面督查没有发现明显缺陷，但是孙院长要求全院职工：

1、时刻绷紧医疗安全这根弦、汲取教训、举一反三，必须强化质量安全意识，坚持以病人为中心，以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。

2、必须强化医疗管理核心制度落实，全面抓好基础护理工作,严格执行三查七对制度、节假日和夜班交接班、会诊、急诊、病房值班、重症和危重病人监护等医疗管理制度，查找薄弱环节，及时加以整改。

3、必须强化医疗质量管理。要狠抓医疗服务中重点环节、重点区域、重点人员的管理，尤其要加强药事管理，确保药品使用安全。通过强化监管，加强责任心，严格执行医疗管理核心制度，杜绝医疗隐患，为构建和谐卫生、平安卫生，作出我们古医人的贡献。

以上汇报，如有不妥，敬请领导批评指正！

古河镇卫生院

医疗核心制度落实情况篇4

一、总体情况

（一）及时制定地方法规。国务院《医疗机构管理条例》颁行后，我市认真贯彻落实，并启动了地方法规的立法工作。《重庆市医疗机构管理条例》于2000年5月25日经重庆市第一届人大常委会第二十五次会议通过，并于2000年7月1日起实施。《重庆市医疗机构管理条例》的颁布实施，对贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》，规范和加强我市医疗机构管理起到了积极作用。

（二）科学制订并严格落实医疗机构设置规划。《重庆市医疗机构管理条例》颁布实施以来，每一个规划，原市卫生局均及时开展区域卫生规划和医疗机构设置规划的起草工作。结合我市医疗卫生事业的实际情况，合理配置医疗资源，保障医疗供需平衡，促进医疗卫生事业的健康发展。市和区县两级均制定了医疗机构设置规划，并将符合规划作为新设医疗机构的必备条件，使医疗机构设置规划真正发挥了合理配置医疗资源的指挥棒作用。

（三）严格、规范、高效开展医疗机构设置审批工作。将我委所有的医疗机构行政审批许可实施“接办分离”，由市卫生计生委卫生监督局开设行政审批窗口对外统一办理，建立了审批岗位职责、审批流程、项目管理、工作人员监督考核等制度，配备专职人员，开展医疗机构设置审批。将医疗机构设置审批纳入重庆行政审批电子监察系统，对审批流程、时限进行信息化全程监控。所有医疗机构设置审批均在行政审批时限内完成。

（四）规范了医疗机构行政许可的档案管理。在全市开展了已批准设置的医疗机构的清理整顿，重点清理不符合《医疗机构设置规划》或《医疗机构基本标准》的类别、名称和诊疗科目等规定的情况。通过清理，进一步完善了医疗机构的设置审批、执业登记、变更、校验、处罚等档案管理。推进信息化联网管理，将医疗机构设置、执业、变更、校验等情况，及时录入“医疗机构注册联网管理系统”，实时掌握医疗机构管理动态信息。

（五）加强对医疗机构的监督管理

一是加强对医疗机构的日常监管。利用校验、年终考核、专项检查、暗访、等级医院评审等多种方式，加强对医疗机构的日常监管，提升医疗机构的管理水平和服务质量。

二是开展了基层医疗机构专项整治工作。制定了《重庆市基层医疗机构专项整治工作方案》，在全市开展基层医疗机构专项整治工作。共出动卫生监督执法人员25531人次，车辆6521台次，监督检查基层医疗机构11199家，查处各类违法违规行为1892起。

三是加强对民营医疗机构的监管，启动了重庆市“诚信民营医院”创建工作，及时查处违规发布医疗广告、违规收费等违法违规行为。各区县卫生局将辖区内民营医院纳入年终考核和排名。

四是打击非法行医，净化医疗市场。持续开展了打击非法行医专项行动，自2005年以来，我市每年都组织开展了一次以上的全市性集中行动，采取日常监督与集中行动相结合的方法，开展了上下联动、相互配合、内容统一的专项行动，做到了对各级各类医疗机构监督检查覆盖率达100%，违法案件查处率达100%。

（六）开展了地方法规的修订工作

2013年3月，市人大正式将《重庆市医疗机构管理条例》纳入五年立法规划。随即，我委组织专门起草团队，深入调研，启动《重庆市医疗机构管理条例》的修订工作。修订后的条例在放宽社会资本准入、下放审批权限、压缩审批时间、强化执业规范、加强监督管理、明确法律责任等方面都有较大的进步。目前，该条例已通过市人大常委会审议，将于2014年11月1日施行。

二、取得的成效

一是医疗机构管理走上法治化轨道。在国务院《医疗机构管理条例》颁布施行后，我市相继出台了《重庆市医疗机构管理条例》、《医疗机构执业违规行为实行记分管理暂行

规定》、《重庆市涉外医疗定点医院管理办法》等政策法规，规范了医疗机构管理。

二是医疗机构相关行政许可更加规范、公开、高效。市、区县两级卫生行政部门均实现了医疗机构管理行政许可的接办分离、信息公开及信息化管理，使行政审批更加规范、公开、高效。

三是医疗机构管理更加规范，服务能力明显提升。通过持续的加强监管，各级医疗机构内部管理更加规范，服务能力、服务水平、服务质量都明显提升，保障了人民群众的生命安全和身体健康。

四是医疗市场更加规范。通过持续开展打击非法行医专项行动，非法行医、违法医疗广告的突出问题得到有效遏制，医疗市场不断净化。

三、存在的问题

（一）国务院《医疗机构管理条例》已实施20年，现行的医疗机构管理相关法规在诸多方面已不能适应新的社会发展。

（二）准入成本过低，监管难度过大。随着我国经济社会水平的不断提高，群众对于医疗的需求越来越高，各种医患矛盾日益增多，相应的医疗损害赔偿纠纷数量剧增。按照目前《医疗机构管理条例》的相关规定，在规划审批、登记、执业、监督管理、罚则等方面，存在准入成本过低，导致监管难度过大的情况。

（三）法制意识薄弱，违法成本过低。部分医疗机构和从业人员法律意识薄弱，所谓的“老中医”、“老军医”仍游弋在背街小巷，摆摊设点，一旦造成损害后果难以追究责任。只有个别黑诊所受到没收非法所得的行政处罚，或因涉嫌非法行医被移送公安机关处理。由于违法成本过低，对其震慑力度不足，导致打击力度有限，宣传和影响力不大。

（四）医疗机构监督执法力量不足。各级卫生行政部门普遍存在医疗机构监督执法队伍力量不足的情况，增大了对医疗机构监督管理的难度。

四、下一步工作建议

（一）结合医改要求和医疗卫生事业发展的新形势和新情况，尽快启动《医疗机构管理实施条例》的修订工作。

（二）加强监管力量，组建专业化的医疗机构监管队伍，根据管辖医疗机构的数量，明确医疗机构监管队伍人员配置编制比例，加强对本行政区域内医疗机构执业活动的监督管理。完善医疗机构服务质量监督管理制度，加强医疗机构监督执法工作，及时查处过度医疗、违规执业、虚假宣传等行为。

（三）加强医疗机构管理的信息化建设。对医疗机构的执业人员、服务量、执业规范等通过信息化手段开展实时信息收集、统计和监管。

（四）完善医疗机构不良执业行为记分制度，对医疗机构的不良执业行为进行记录和评分，并将评分记录作为医疗机构校验和评审的重要依据，加强对医疗机构的动态监管。

医疗核心制度之补充制度篇5

为保证患者安全，卫生部制订了《2009—2010年患者安全目标》。结合我院临床工作的实际，采取了三种患者身份识别方法，即：腕带标识、床头卡、向患者或者是家属核对身份。特别注意关键科室或部门（如手术室、ICU、急诊科）的患者的身份识别。

1、进行患者身份查对时，清醒病人：对患者的床头卡、腕带标识进行核对，并询问患者的信息；意识不清病人：核对患者的床头卡、腕带标识，询问患者家属患者相关信息。无家属的意识不清病人核对患者的床头卡、腕带标识进行核对。

2、对危重急诊病人，由急诊科医护人员护送病人至手术室或者是病房，病房医生或者是手术室医生查看病员腕带标识、危重病人交接单、临时医嘱单、询问病人或家属核对病人信息，并与急诊科人员核对后、双方交接并签名。

3、对手术病人，手术室医生与病房医生交接时，查看病人腕带标识、询问病人或家属核对病人信息，交接并签名。

4、危重病人从病房转入ICU时，ICU医生与病房医生进行交接，查对病人腕带标识、病历资料、询问病人或家属核对病人信息、双方交接并签名。

5、从ICU转入普通病房的病人，病房医生核对病人腕带标识、查对病历资料、询问病人或家属核对病人信息，与ICU人员核对、双方交接并签名。

6、急诊留观室、门诊输液室的患者身份识别方法，与上相同。

***人民医院医务科补充制度汇编

***人民医院口头医嘱制度与执行流程

在临床工作中，一般治疗杜绝口头医嘱。只有在对危重病的（急诊）抢救过程中方可执行口头医嘱。执行口头医嘱时，医护人员应遵循以下规定：

1.口头医嘱范围标准：

1.1医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需处理时；

1.2危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。2.口头医嘱方式：现场口头医嘱方式； 3.相关措施：

3.1严格执行口头医嘱的标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好，并应列为医院管理中（绿色通道）的规章制度。3.2医生是做好口头医嘱的关键：医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品（包括商品名）、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。

3.3医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字，执行护士确认后方可离开。

4.护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。4.1严格执行“三查七对”制度；

4.2清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认；

***人民医院医务科补充制度汇编

4.3现场中应有两个人听到同样的口头医嘱； 4.4现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好； 4.5及时核对认可的口头医嘱；

4.6执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确； 4.7执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱时使用；

4.8认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字； 4.9建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人的安全。

***人民医院医务科补充制度汇编

***人民医院

围手术期患者安全管理制度

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，严格按照手术分级管理原则，根据各级医生手术权限安排手术。、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

5、手术通知单填写的内容（包括参观人员）应详细、准确。如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

6、择期手术，手术通知单提前送至手术室。急诊需术前30分钟

***人民医院医务科补充制度汇编

电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人腕带标识、姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

二、术中管理

1、手术医师进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。

3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。

4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺秒在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。

5、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备

***人民医院医务科补充制度汇编

须术前准备好。严密监视生命体征变化。

6、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服？有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。

7、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

8、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见。如系医保病人，应得患者或家属后方可使用术后镇痛泵。

9、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

三、术后管理

1、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。

2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。

3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送重症病房，待生命体征平稳后转回病房。

4、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚

***人民医院医务科补充制度汇编

带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。

5、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。主刀医师及主任要亲自查房。

6、手术记录必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。

7、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

8、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。

***人民医院医务科补充制度汇编

***人民医院

患者坠床与跌倒防范、报告与伤情认定制度和程序

一、坠床与跌倒的防范与报告

1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

4、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育。包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

6、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

7、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。

8、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

9、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

10、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。

***人民医院医务科补充制度汇编

11、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。

12、做好高危跌倒患者的交接班工作，直至高危解除或病人出院、死亡。

13、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

14、医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报科主任。

15、护士加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

16、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

二、伤情认定制度和程序

1、住院病人在院内坠床或跌倒受到的人身伤害方可进行伤情认定，对自杀、自残的不予认定。

2、发生伤情后，护士及时向科主任、主管医生、护士长报告，科主任在24小时内填以书面形式上报医务科。紧急情况可先电话报告。

3、医务科根据报告内容进行情况调查，确有坠床或跌倒事件发生，组织相关专家、科主任、主管医生进行伤情认定。

4、经专家认定为坠床或跌倒所致的伤情，医务科会同质控办，与患者或授权人沟通处理。

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***人民医院知情告知制度

一、门急诊知情告知内容、告知责任人和告知办法

1、门急诊接诊医生详细询问病史、体格检查及书写病历记录后，以口头告知的形式介绍所需检查项目及注意事项：告知病人所患疾病、病情评估情况及预后；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项；治疗期间需观察、注意事项；并将告知内容简要记录于门急诊病历中。

2、急危重症患者由于病情需要转诊者，由主治医师及以上医师以口头及书面形式交待向患者及家属或监护人交待病情，医患双方在门急诊病历中签字确认；

3、有住院指征而患者拒绝住院者，接诊医生以书面形式交待病情，申明利弊，医患双方在门急诊病历中签字确认；

4、计划生育手术、有创操作等均需由实施手术及操作医生以书面形式进行风险告知，医患双方签字确认。

二、住院知情告知内容、告知责任人和告知办法

1、由主管护士向患者本人、家属或监护人进行“入院须知”告知，并签订“入院告知书”。

2、主管医师或上级医师负责向患者本人、家属或监护人以书面形式告知病人所患疾病的诊断、治疗及预后、病情评估情况等；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项等，告知内容由医患双方签字后记录于病程中。

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3、因病情需要作相关辅助检查，由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家属或监护人告知检查项目及注意事项拒绝检查者需请患者本人、家属或监护人签字确认。检查结果回示后应及时向其反馈及需要采取的措施，并记录于病程中。

4、主管医师应随时观察住院患者特别是新入、急危重、疑难、手术、社会因素、纠纷（先兆）等患者的病情变化，及时处理，并向上级医师汇报；以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情及治疗措施，告知内容记录于病程中由医患双方签字确认。

5、危重患者一周内未确诊者，入院诊断为“**病待查”而入院大于两周未确诊者，主管医师负责向上级医师汇报并提请全科讨论，同时主管医师或上级医师应及时向患者本人、家属或监护人反馈告知。

6、凡涉及基本医疗保险目录以外的特殊检查、特殊用药或治疗时，主管医师应向患者说明并签字。

7、凡手术、麻醉及有创性操作、手术中需使用植（介）入材料，术前由手术主刀及主管医师向患者、委托人或监护人告知病情及需植（介）入材料的相关情况（材料名称、生产厂家、价格、质量、估计使用数量、可能引起的并发症等）后，医患双方签字确认，手术结束后应将植（介）入物资料一份交病员，一份存于病历中。

8、手术过程中发现新的或与术前诊断不一致病灶、手术中由于病情变化、病变位置与术前诊断不一致、麻醉因素等，需要改变手术方式时，应由手术主刀、主管医师及科主任与患者委托人或监护人进行告知，并书面形式向患者委托人或监护人交待病情，医患双方签字

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于手术同意书并记录于病程中。

9、新开展手术及治疗、开展符合规定进行的临床实验、药品试验、医疗器械试验等除应开展伦理学评价，还应向患者、委托人或监护人告知并签订书面知情告知书。

10、危重患者因特殊检查、转诊需进行搬动有可能造成危险时，主管医师应进行口头及书面告知，患者委托人或监护人进行签字确认。

11、患者因病情需转诊或请上级医院会诊时，应由主管医师、上级医师或科主任进行口头及书面告知，患者委托人或监护人进行签字确认。

12、因病情需要输血及血制品前，主管医师或值班医师应以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情，医患双方签字后记录于病程中；主治及以上医师进行审核。

13、化疗前由主管医师向患者或家属交待药物的毒副作用、注意事项及预防措施，医患双方签字后记录于病程中；主治及以上医师进行审核。

14、对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动时，主管或上级医师给患者本人、家属或监护人进行书面形式的告知。

15、患者出院前，应由主管医生或主管护士告知患者出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）、出院注意事项及康复指导等。

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***人民医院医疗不良事件报告制度

为了进一步完善医院医疗安全，防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益，根据《医疗事故处理条例》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，以及国家相关的配套政策，结合本院的实际情况，制定本报告制度。

一、医疗不良事件报告的内容

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害,包括诊疗的失误及相关的设施,设备引起的损害等.按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度,从小到大分为6类,分别为接近错失,无伤害,轻度伤害,中度伤害,重度伤害,极重度伤害.其中接近错失是指由于不经意或实时的介入,使可能发生的事件并未真正发生于病人身上.二、根据医疗不良事件所属类别不同,本院划分为24类,内容涵盖医疗,护理,医技,行政后勤四大部门.(1)病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误).(2)治疗,检查或手术后异物留置体内.(3)手术事件:麻醉,手术过程中的不良事件.(4)呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件.(5)药物事件:医嘱,处方,调剂,给药,药物不良反应等相关的不良事件.(6)特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品.(7)烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤.(8)跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面.(9)管路事件:管路滑脱,自拔事件.(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事

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件.(11)医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良.(12)医疗处置事件:诊断,治疗,技术操作等引起的不良事件.(13)检查,治疗或手术后神经受损.(14)输血事件:医嘱开立,备血,传送及输血相关不良事件.(15)公共设施事件:医院建筑,通道,其它工作物,天灾,有害物质外泄等相关事件.(16)医疗设备事件:设备故障导致的不良事件.(17)治安事件:偷窃,骚扰,侵犯,暴力事件.(18)伤害事件:言语冲突,身体攻击,自伤等事件.(19)病人不满:病人或家属对工作人员不满.(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住院.(21)病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件.(22)针扎事件:包括针刺,锐器刺伤等.(23)医疗器械事件:内固定断裂,松动.(24)其它事件:非上列之异常事件。

三、医疗不良事件报告程序，医疗不良事件报告,处理流程:

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四、奖惩原则:奖励为主,为报告者保密原则。

奖励：

1、每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

2、定期对收集到的不良报告进行分析,公示有关的好建议和金点子,给予表扬。

3、对积极提供不良报告的科室给予表扬。

4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。处罚:结合不良事件的级别,对以下情形分别予以不同处理。

1、不良事件发生后,及时报告,最终未形成医患纠纷,不予处罚。

2、不良事件发生后,及时报告,最终形成医患纠纷,处理时,酌情减轻。

3、不良事件发生后,不及时报告,虽然最终未形成医患纠纷,被职能科室检查发现,给予处罚。

4、不良事件发生后,不及时报告,最终形成医患纠纷,处理时,加重处罚。

五、医务科,护理部

1、汇总,分析不良事件报告,提出并落实整改措施。

2、每年将典型的有建设性的案例汇总后,隐去当事病区和当事人,组织全院医护人员集中学习,促进医疗质量的持续改进。

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***人民医院危急值报告制度

一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。

二、目前提供的危急值项目和范围

K+＜2.70mmol/L或＞6.00mmol/L；

Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；

Ca++＜1.50mmol/L或＞3.50mmol/L；

Mg++＜0.60mmol/L；P<0.4或＞3.0；

CI＜80或＞125；

成人Glu＜2.75mmol/L或＞22.0mmol/L, 新生儿Glu＜2.20mmol/L或＞16.50mmol/L； Urea>26.8mmol/L；血清肌酐＞884.0μmol/L； PT＞35s； APTT＞55s； CK＞2000u/L；

血气分析pH＜7.25或＞7.55, PCO2＜20mmHg或＞70mmHg, TCO2<10或>40； URIC>892umol/L； HCO3-<15或＞40。CTnI阳性

***人民医院医务科补充制度汇编

三、检验科危急值报告流程

检验科会将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行：

1、重复检测标本,有必要时须重新采样。

2、对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。

3、检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。

4、必要时检验科应保留标本备查。

四、临床科室对于危急值按以下流程操作：

1、检验科发现危急值后，立即电话通知临床科室。护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检验科报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检验科报告人员。

2、接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，医疗干事，(副)主任医生、科（副）主任、医务科。非工作时间依以下次序通知医生：值班医生、二线值班、大查房主任、值班院长。

***人民医院医务科补充制度汇编

3、被通知医生应当在危急值登记本上确认签字。

4、医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。

五、危急值的定义进行不定期的维护：

1、临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。

2、检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。

医疗核心制度落实情况篇6

(一) 法援制度发展历史与基本内容

“法律援助是国家 (政府) 对因经济困难无力支付或不能完全支付法律代理费用的公民给予免收费或者当事人分担部分费用的法律帮助, 以维护法律赋予公民的权益得以平等实现的一项司法保障制度” (1) 其制度本质是一项司法保障, 而司法保障制度最主要的要求就是最大范围的保障当事人的诉讼权利以及尽可能保护需要法律援助的个体。因此刑事法律援助制度的适用范围成为了法律最为关注的内容。

首先是刑事法律援助适用的诉讼阶段。现行刑事诉讼法规定, 一定范围的刑事案件到了审判阶段, 被告人没有聘请律师的才由法院指定承担法律援助义务的律师为其辩护。而在侦查和审查起诉阶段, 任何犯罪嫌疑人都不能得到法定的法律援助, 。虽然通常情况下审判阶段作为案件定案的最关键阶段也是诉讼辩护最主要的阶段, 但侦查以及审查阶段同样作为起诉的有机组成部分, 但法律援助的适用阶段却没有涉及, 其中的问题有待探讨。

其次是刑事法律援助的涉案人群。2013年的新《刑事诉讼法》和原《刑事诉讼法》相比, 新《刑事诉讼法》显得更加完善, 即增加了一条“被告人可能被判处死刑而没有委托辩护人的, 人民法院应当指定承担法律援助义务的律师为其提供辩护。”使适用主体进一步扩大, 借此让更多的涉案人群可以享受到法律援助这一司法制度。

(二) 法援制度的作用

1.政府作为公权力的代表必须承担法律援助的社会责任。政府作为“公共意志”的代表有义务克服市场经济的缺陷, 保护弱势群体, 维护每一个社会成员的基本权利。而政府同时又作为公权力的行使者, 掌握着绝大部分的社会公共资源。 (2) 因此理应成为法律援助的义务主体, 所以法律援助制度正是政府承担社会义务的重要体现。

2.法律援助是维护司法程序公正的需要。程序正义是实体正义的保证, 许多公民诉讼时可能因为无力承担高昂的律师费用而无法靠自己实现程序正义, 进而丧失实体正义。法律援助使那些经济困难者同富裕的社会成员一样, 平等地进入诉讼程序, 通过诉讼来保障自己的合法权利不受非法侵害, 从而真正实现法律规定的相关基本权利。 (3)

二、当前法律援助制度的落实情况

(一) 法律援助的立法落实

法律援助的立法落实是当前我国法律援助制度的基础和根基, 立法的完善将使法律援助在实际运作过程中有法可依, 同时提供主要的实行方向, 保证法律实施大框架的实现。

1.刑事法律援助制度最重要的立法体现就在于《刑事诉讼法》。2013年新《刑事诉讼法》的一大发展, 就是首次以立法的形式, 规定了我国刑事法律援助制度的基本原则和框架。《刑事诉讼法》第34条明确规定了法律援助的适用范围。虽然这一举措看似简单, 但其背后透露的国家法制化进程的加快, 以及国家立法机关对法律援助制度的重视, 而新《刑事诉讼法》的出台正是在立法层面对法律援助制度的再一次落实。

2.刑事法律援助制度最关联的立法体现在于《律师法》。作为法律援助最直接的实行者以及与案件当事人权利最密切联系的一方, 律师在法律援助中的地位自然不言而喻, 为了使律师更好的保障当事人的合法权益, 同时也能使当事人获得最全面的法律援助, 《律师法》的出台以及关于法律援助的规定正是在当前我国的立法环境下为法律援助的落实提供新的保障。

(二) 法律援助的司法落实

在2013年由最高检、最高院、公安部和司法部联合出台的《关于刑事诉讼法律援助工作的规定》对刑事法律援助制度的具体实施提供了详尽的规范。

1.对于法律援助的申请范围, 《规定》根据相关法律以及案件现实将法律援助的申请范围扩大。过去法律援助主要针对经济困难的犯罪嫌疑人、被告人, 在新规中明确四种情形, 没有委托辩护人的, 也可获得法律援助。按照新规, 要申请法律援助, 不但可以本人申请, 近亲属也可代为申请, 方便处于羁押期间的犯罪嫌疑人、被告人获得法律援助。

2.对于公检法等相关部门在法律援助中的职责《规定》也进一步落实。《规定》明确规定, 对符合应当通知辩护和通知代理情形的犯罪嫌疑人、被告人以及被申请人, 公检法机关应当在规定时限内通知法律援助机构指派律师提供辩护或者法律帮助, 并将相关法律文书送交法律援助机构。 (4) 这项规定能够更好的督促公检法履行自己在法律援助中的职务, 切实保障案件被告人等的辩护权利, 维持司法公正。

(三) 法律援助制度发展建议

针对当前社会环境下法律援助制度落实问题, 提出发展建议, 最大程度的弥补制度缺陷, 使之成为司法救济中不可或缺的一部分是我们当下最为迫切的任务。

1.制订统一的《法律援助法》。 (5) 虽然2003年国务院出台了《法律援助条例》, 但位阶较低, 不能真正为我国的法律援助事业发展提供强有力的法律后盾。一部统一的《法律援助法》将会成为我国刑事法律援助制度全面的框架基础, 促进我国刑事法律援助事业的发展和完善。

2.构建刑事法律援助制度的质量保障机制。实践中, 法律援助的水平和质量最集中反映于庭审过程中, 人民法院作为整个庭审的主持者, 在结案后, 由其依照法定的标准对援助者作一个评价将客观地反映法律援助的真实面貌。通过以上过程, 将会把法律援助纳入有效的管理监督体系之中, 从而提高法律援助的质量, 保障人权、推进司法公正, 最终实现法律援助制度的立法初衷。

参考文献

医疗质量核心制度篇7

一、首诊负责制度

首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻“一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求：

一、各级医生应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。

二、病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。

三、危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。

四、病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。二、三级医师查房制度

查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。

1、住院医师查房制度

（1）对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。

（3）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。

（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等等。

（6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。

2、主治医师查房制度

（1）每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。

（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。

（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

（4）对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论。

（5）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（6）检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

（7）检查住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（8）决定病人的出院、转科、转院问题。

（9）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

3、主任（副主任）医师查房制度

（1）每周查房2次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

（2）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

三、分级护理制度

医师根据病情决定护理级别以医嘱形式下达。级别分为特级护理及一、二、三级护理，并作出标记。

（一）特别护理

1、护理对象：病情危重，复杂多变。随时可发生生命危险，需要抢救或极度虚弱，生活不能自理的病人。

2、护理内容：

（1）安置病人于危重监护室或单人病室，建立特护单。（2）备有各种抢救仪器和药品。

（3）严密观察呼吸机、心电监护仪的运转情况。

（4）严密观察病情，随时监测生命体征及其他观察指标并做好特别记录。（5）按医嘱执行各种治疗操作。

（6）保证各种导管畅通、清洁、消毒，每天可更换引流袋，详细记录引流量及色泽。

（7）保护呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染规定。（8）做好心理护理并进行卫生健康指导。（9）基础护理和生活护理内容。

①洗脸、口腔护理和头发护理每天2-3次。②床边擦浴每日1次，包括洗脚及会阴护理。③每日更换床单、病人服，有污染随时更换。④每2小时翻身1次，褥疮护理每日2次。

（10）特护合格率要求三级医院达到95%，二级医院90%。

（二）一级护理

1、护理对象：

（1）病情危重，需绝对卧床休息者。

（2）特大手术7天以内，各种大、中手术后1-3天。（3）昏迷、休克、心衰、肾衰、惊劂、子痫等。（4）脑瘫生活不能自理者。

2、护理内容：

（1）严密观察病情变化，每30分钟至1小时巡视病人一次。

（2）按医嘱执行各种治疗和护理技术操作，并详细记录书写护理病历。（3）晨、晚间护理每日各一次（湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡、酌情剃须）。

（4）口腔护理：昏迷病人及手术当天病人每日2次。

（5）褥疮护理：昏迷病人及手术当天病人每日2次，卧床病人每2小时协助翻身一次。

（6）保持呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染管理规定执行（吸痰管应一次性使用，吸痰无菌盘必须8小时更换一次，吸痰时医护均戴一次性无菌手套，实行严格的无菌操作，呼吸机管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分钟，再以无菌水冲洗。气切内套管用灭菌法处理，每8小时一次，注意保持敷料清洁与干燥）。

（7）保持各种引流管畅通、清洁、消毒，每天更换引流袋并记录引流量及色泽。

（8）协助完成喂饭、服药、功能训练等。

（9）做好心理护理、心理支持，针对性做好健康教育和出院指导。（10）一级护理合格率要求三级医院≥90%，二级医院≥85%。

（三）二级护理

1、护理对象：

（1）已脱离危险期，病情较稳定不能完全生活自理者。

（2）年老、体弱、慢性病不宜过多活动者。（3）大、中手术后病情稳定者。

2、护理内容

（1）注意观察病情变化，每1-2小时巡视一次。每天定时测生命体征并做好记录。

（2）执行各种治疗，留置导尿病人每天更换引流袋并清洗导尿口。（3）根据病情协助病人在床上或床边轻微活动。

（4）生活不能完全自理者协助个人卫生、进食及二便护理。（5）每周剪指甲、称体重一次。

（6）做好心理护理、健康教育、出院指导。（7）执行各种专科护理。

（四）三级护理

1、护理对象

（1）慢性病人、孕妇。

（2）择期手术病人或术后恢复期。（3）能下床活动、生活自理者。

2、护理内容

（1）每班巡视病人二次，掌握病人病情及活动情况，注意病人的饮食及休息。

（2）按医嘱进行治疗、收集各种标本、送药到病房。（3）每天测生命体征一次并做好记录。

（4）协助做好晨间护理，剪指甲，督促病人做好个人卫生。（5）每周称体重、更换床单一次。

（6）督促遵守院规，做好心理健康教育，出院指导。（7）协助送水、送饭。

四、疑难病例讨论制度

凡新入院病人五日内不能明确诊断的病例、或诊断已清楚，但治疗效果差的病例、以及罕见病例、估计在治疗或手术方面难度大的病例，统称为疑难病例。疑难病例讨论的目的是对疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案，临床科室应根据收治病种的特点，拟定应进行疑难病例讨论的原则标准，以便更好地落实疑难病例讨论制度，对疑难病例的诊疗质量实宪集体把关。

1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主治医师或主任（副主任）医师提出，科主任决定，确定讨论时间，通知有关人员参加。

2、疑难病例涉及多科情况，应邀请相关科主任或副高以上医师参加。

3、需要作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务科（处）派员参加。

4、疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管住院医师报告病情，主治医师或主任医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题，讨论的意见由科主任小结并决策。

5、疑难病例讨论的意见应另立专页全部归入病历存档。

五、会诊制度

会诊既是一种对疑难病例的集体性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的发展，更重要的是有利于保证诊疗计划的正确性。因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。

会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应根据病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。

（一）科间会诊

住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。

1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

2、会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目的。

3、应邀会诊医师原则上要主治医师以上并在24小时内完成会诊任务，同时写好会诊记录。应邀医师如遇自己解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医

师前来会诊。

4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。

（二）院内会诊

复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。

1、会诊前科主任应向医务处报告科内会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间。

2、医务处同意后，应向分管业务院长报告，按确定的会诊时间、地点、通知有关人员参加。

3、申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。

4、院内会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌情参加，但医务处要有人参加。

5、院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。

6、申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。

（三）院外会诊

院外会诊对象为本院不能解决的疑难病例。院外会诊必须按照卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》实施。

院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。

1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊，审查相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外会诊的目的。综合性医院一般应在科内会诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间，邀请医院科别及医师姓名、病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。

2、会诊由申请科主任主持，经管住院医师（或主治医师）简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可根据邀请医院要求，向病人家属反馈会诊意见。

3、会诊医师意见如无特殊理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。

4、病情较轻的病人，必要时可携带病历由经治医师陪同到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

（四）急诊会诊

急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。急诊会诊由经管住院医师直接申请，并在申请单上注明“急”字，特别紧急时可用电话邀请，急诊会诊应突出“急”字，应邀医师要随叫随到，特殊情况不能前往时，应报告科主任进行协调，派相应医师前往。

急诊会诊记录应及时在病程记录中记载，抢救情况下，可待抢救结束后及时整理记录，会诊医师应签全名以示负责。

六、危重患者抢救制度

1、抢救工作应由主治以上的医师组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录开医嘱及护理执行时间。

3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行，并及时补开医嘱。

4、抢救时使用的药物安瓿，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便抢救完成后查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并填写病

危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在病历上。

7、危重病人抢救结果，应电话报告本科科主任及医务处。

七、术前讨论制度

根据江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则，我院规定中等以上的手术（手术分类中二类以上手术），再次手术或新引进的、新开展的术式，要求有术前讨论，术前讨论由科主任或副主任医师以上者主持。

讨论时应重点记录术前诊断及依据，手术指征、有无手术禁忌症、术前准备、手术时机、手术及麻醉方式选择，术中、术后可能发生的意外情况及防范措施等，并将讨论的重点内容详尽地与病人及其家属沟通。

八、死亡病例讨论制度

为提高医疗质量、加强死亡病例的管理，按江西省《病历书写基本规范（试行）》要求，结合本院实际情况，特作如下规定：

1、对每例死亡病例必须进行死亡讨论，并在病人死亡后一周内完成。

2、病人入院不足24小时死亡者，应书写24小时内入院死亡记录和死亡讨论记录。

3、要求科主任或副主任医师以上专业技术职务的医师主持讨论，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。

4、讨论情况如实准确记录在《死亡病例讨论记录》单中。

5、重点讨论：（1）死亡原因；（2）死亡诊断；（3）诊疗护理是否符合常规；（4）应该吸取的经验教训；（5）今后努力的方向。

6、内容：包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加人员、讨论意见等。（表格附后）

九、查对制度

医生查对

1、开医嘱、处方或进行治疗时查对姓名、性别、年龄、床号。

2、手术前与巡回护士一起查对姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。

3、应查对各种检查化验报告单的姓名、性别、年龄、床号，有无遗漏丢失等。

护理查对

1、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用的药品、剂量、浓度、时间、用法。

2、班班查对，每天总查对电脑一次。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前应注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限药品时要经常反复核对；静脉给药要注意有无变化，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

手术室：

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、每天检查器械包，使用器械包前，查对名称、消毒日期。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房：四查十对

1、查处方，对科别、姓名、年龄；

2、查药品，对药名、规格、数量、标签（有效期）；

3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

4、查用药合理性，对临床诊断。供应室：

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、预处理情况。

4、发放一次性输液器、输血器、注射器需查对数量、失效日期。注射室：

“三查八对”内容：

接注射单、药品时查；注射、处置前查；注射、处置后查。对姓名、年龄、药名、药品失效期、剂量、浓度、时间、用法。

十、病历书写基本规范制度

1、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字（句）上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。

2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

3、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔（如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书）；过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。

4、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10）的规范要求。

6、入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内

书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。

7、对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

8、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。

9、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。

10、所有住院病人均应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上，以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称，正常结果用蓝墨水笔记录，异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单，经管医师应及时检查回收，不允许缺失。

11、对各种法定传染病，诊断一经确立，应立即填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。

12、对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品（指医疗保险、省级公费医疗规定）等，均要求征得患者或近亲属同意后方可施行。

13、书写各种记录每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。

14、门（急）诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有病人姓名、科别、床号和住院号。

15、医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。

16、住院病历纸张大小规格为27cm×21cm，门诊病历为19 cm×13cm为准，均采用书页式装订。

17、度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

18、中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

十一、交接班制度

医师交接班

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，并建立交班簿。

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。