印鉴卡遗失证明（共5篇）
（一）新办《印鉴卡》
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表1份；填写齐全、签字及用印规范的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》3份；
2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件；
3、经麻醉药品和第一类精神药品培训合格并取得麻醉药品处方权医师的证明文件（本医疗机构下文）；
4、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师花名册和签名留样；
5、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师资格证书及医师执业证书原件、复印件；
6、经过麻醉药品和第一类精神药品培训且专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的本医疗机构药学专业技术人员职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件；
7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；
8、委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理，则免除本条款)；
9、现场验收合格材料。
注：⑴ 以上材料需加盖医疗机构公章。⑵同时提供上述资料的纸质版和电子版（JPG格式且单个文件大小不超过1M；文件每页皆须单独命名）。
（二）变更《印鉴卡》
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件2份；
2、变更相关信息的书面申请；
变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章；
变更医疗机构地址：需提供有关部门的批准变更文件复印件等材料；
变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；
变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；
变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章；
变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证原件、复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；
变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更处方权医师：需提供经过麻醉药品和第一类精神药品培训并取得麻醉药品处方权医师的证明文件（本医疗机构下文）、取得麻醉药品处方权医师花名册、签名留样和医师的身份证、医师资格证书、医师执业证书复印件。
3、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
4、委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理，则免除本条款)；
注：⑴ 以上材料需加盖医疗机构公章。⑵同时提供上述资料的纸质版和电子版（JPG格式且单个文件大小不超过1M；文件每页皆须单独命名）。
（三）延续《印鉴卡》
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表1份；填写齐全、签字及用印规范的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》3份；、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、经过麻醉药品和第一类精神药品培训并取得麻醉药品处方权医师的证明文件（本医疗机构下文）；
4、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师花名册和签名留样；
5、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；
6、提交原《印鉴卡》上一个有效期内麻醉药品、第一类精神药品使用情况；
7、原《印鉴卡》；
8、委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理，则免除本条款)。
关于开展全市医疗机构麻醉药品和第一类
精神药品专项检查的通知
各县市区卫生局，济宁高新区、济宁北湖新区社发局，兖矿集团卫生预防中心，市直及省驻济有关医疗单位：
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等有关规定，为确保我市医疗机构麻精药品使用安全，经研究，决定近期在全市范围内开展医疗机构麻醉药品、第一类精神药品专项检查。现将相关事宜通知如下：
一、检查范围
全市各级各类、持有我局发放《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》）的医疗机构。
二、检查内容
本次检查，是对医疗机构麻醉药品和第一类精神药品在采购、储存、管理及使用等方面的一次全面考核，同时是对医疗机构是否具备麻精药品使用资格的一次重新认定。我局依据有关卫生法
规制定了《济宁市麻精药品专项检查考核标准》（见附件），依据《标准》对检查情况进行分值量化。
三、检查方式
检查采取医疗机构自查和卫生局督导检查相结合的方式进行。医疗机构对照检查标准，由本单位药品管理领导小组牵头，对照标准逐条逐项进行自查整改。各县市区卫生局对辖区内医疗机构进行全面拉网式检查，对检查发现的问题要责令其限期整改，并于4月20日前将检查情况市卫生局医政科。市卫生局将于4月下旬组织人员对各县市区专项检查情况进行督导检查，并对申报换发《印鉴卡》的单位进行验收，对符合要求的单位核发新的《印鉴卡》，对不符合要求的吊销其《印鉴卡》。同时，我局将对检查结果通报，对发现的严重违法问题将立案查处，对造成严重后果的医疗机构，追究有关责任人的责任，构成犯罪的由公安部门立案追究刑事责任。
四、工作要求
各县市区卫生局、卫生监督机构要高度重视此次专项检查工作，切实加强领导，认真学习检查标准，落实责任，科学部署，合理安排，加强督导，确保专项检查工作取得实效。各医疗机构要高度重视麻醉、精神药品使用安全的重要性，组织开展医务人员依法使用麻醉药品和精神药品法律法规知识培训和考核，提高医疗机构及其工作人员依法购用、安全合理使用麻精药品的意识，提高依法执业和合理安全使用麻精药品的管理水平。
联系人：仲曙光 高海洋 联系电话：2315050 Email：jnyzk@126.com
附件：济宁市医疗机构麻精药品专项检查考核审标准
二〇一二年四月五日
主题词：医疗机构药品检查通知
抄送：省卫生厅医政处，市政府办公室，市食品药品监督管理
局，市医改办，局机关各科室。
济宁市卫生局办公室2012年4月5日印发
附件：
济宁市麻醉药品印签卡发放评审参考标准
注:评分表中带“※”者为关键项,发证条件:申请单位必须同时具备以下条件（1）所有关键项均符合要求;（2）得分不低于90分。
***人民法院：
2014年7月30日，我公司收到****有限公司支付的银行承兑汇票一张，该银行承兑汇票出票人为：*****有限责任公司，收款人为****有限公司，出票日期：贰零壹肆年零贰月壹拾捌日,出票金额:叁万元整,汇票到期日:贰零壹肆年捌月壹拾捌日,付款行为****银行,汇票号码为:******/******。我公司是该汇票的合法持有人，因我公司财务人员保管不慎，将该汇票遗失。
特此证明。
公司财务章
公司法人章
****************有限公司
票据遗失证明1
**国税局：
我公司(**公司)因保管不善丢失了*张由**公司开具的增值税专用发票，包括抵扣联及发票联，具体明细如下：发票号
发票金额 元(货款金额 元，税额元)
开票时间 年 月 日
此发票未进行认证抵扣。
特此证明 !
**公司
年 月 日
票据遗失证明2
xx国税局：
我公司（xx公司）因保管不善丢失了xx张由xx公司开具的增值税专用发票，包括抵扣联及发票联，具体明细如下：
发票号：
发票金额元（货款金额元，税额元）：
开票时间：
此发票未进行认证抵扣。
特此证明！
xx公司
xx年xx月xx日
票据遗失证明3
xx国税局：
我公司(xx公司)因保管不善丢失了x张由xx公司开具的增值税专用发票，包括抵扣联及发票联，具体明细如下：发票号
发票金额元(货款金额元，税额元)
开票时间年月日
此发票未进行认证抵扣。
特此证明!
xx公司
年月日
票据遗失证明4
XX国税局：
我公司(XX公司)因保管不善丢失了X张由XX公司开具的增值税专用发票，包括抵扣联及发票联，具体明细如下：发票号
发票金额XX元(货款金额XX元，税额XX元)
开票时间20xx年XX月XX日
此发票未进行认证抵扣。
特此证明!
XX公司
20xx年XX月XX日
票据遗失证明5
______________公司:
我司不慎遗失贵司于xx年xx月xx日开具的._______________项目保证金收据原件，收据编号______,金额：______整(小写___________元) 。现请贵司按约定退回盖保证金，同时我司声明我司持有的该保证金收据作废。日后不论任何单位或个人找到上述收据，不得向贵司主张任何权利，并保证将该收据无条件归还给贵司。如日后有任何第三方持上述文件向贵司提出任何权利主张的，则由本人承担因此而可能给贵司造成的全部经济损失及法律责任。
声明人签章：
法定代表人(签名)：
日 期： 年 月 日
票据遗失证明6
xxxxxx国家税务局：
我公司遗失一份江苏增值税专用发票的`发票联和抵扣联，由xxxxxxxx有限公司开给我公司，版本号：320xx14170 ,发票号码：xxxxxxxx开票日期XXX年8月30日,品名：xxxxxxxxx，规格：40mg，数量：1000支，金额：1068.38，税额：181.62，合计金额：1250.00。盼望贵司给予证明。我公司的疏忽给贵司带来的不便之处请谅解!
xxxxxxxxxxx有限公司
20xx-09-26
票据遗失证明7
四川奥克斯商业管理有限公司：
我公司(个人)，金额：￥大写：( )，并已取得票据。但因我公司(个人)票据保管不善，票据不慎遗失，现我公司(个人)_____申请贵司退还______,并郑重申明若找到票据原件，原件作废，由此产生的一切经济纠纷及法律责任由我公司(个人)自行承担。
特此申明。
签字盖章:
20xx年XX月XX日
票据遗失证明8
我司(旭硝子显示玻璃(深圳)有限公司)于XXX年8月接受旭硝子高新技术设备(昆山)有限公司的改善管理业务咨询服务，但并未收到旭硝子高新技术设备(昆山)有限公司的发票，疑为在运输途中遗失，发票明细如下：
旭硝子显示玻璃(深圳)有限公司
XXX年11月27日
票据遗失证明9
TO：三新百货(大利店)
兹有清溪何兴副食商行不慎遗失贵商场两张验收入库单，单号分别为：xx年月日交贵公司项目合同押金元，收款单据号号，合同押金元，收款单据号号，由于我公司管理不慎将此押金条原件丢失，现凭贵公司记账联复印件予以支取。
我公司声明押金条原件作废，我公司不再以任何形式向贵公司索取此保证金，由此产生的一切经济后果由我公司承担。
单位：
公章：
日期：
票据遗失证明10
**国税局：
我司(旭硝子显示玻璃(深圳)有限公司)于XXX年8月接受旭硝子高新技术设备(昆山)有限公司的改善管理业务咨询服务，但并未收到旭硝子高新技术设备(昆山)有限公司的发票，疑为在运输途中遗失，发票明细如下：
旭硝子显示玻璃(深圳)有限公司
xxxxxxxxxxx有限公司
XXX-09-26
票据遗失证明11
有限公司：
本人公司 ___________(证件号： ____________)因自身原因将贵公司开具的收据遗失，收据号为 ___________，金额小写￥___________ 元(大写) ___________，开具内容为___________ ，因该收据已遗失，在此本人声明作废并以此遗失声明办理相关业务。日后此收据原件出现，贵公司有权拒绝办理相关业务，由此造成的经济纠纷与贵公司无关，由本人负责。特此证明!
声明人签字并按手印：
电话：
声明日期：
销售售后顾问：
定金三级帐签字：
销售售后经理：
财 务 经 理：
注：将收据记账联复印至此页背面
票据遗失证明12
我司(旭硝子显示玻璃(深圳)有限公司)于XXX年8月接受旭硝子高新技术设备(昆山)有限公司的改善管理业务咨询服务，但并未收到旭硝子高新技术设备(昆山)有限公司的发票，疑为在运输途中遗失，发票明细如下：
旭硝子显示玻璃(深圳)有限公司
委托人：姓名：***，性别：*，身份证号：**** 被委托人:姓名：***，性别，*，身份证号：****
由于本人在外省，不能亲自办理户口薄补领的相关手续,特委托**** 作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
****年**月**日
被委托人：
年 月 日
户口薄遗失补领申请
***派出所：
本人***，身份证号码：****，户口地址***，因***年*月 **日不慎遗失居民户口簿，现要求派出所给予补办。
特此报告。户主签名： 本户其他人员签名：
年 月 日
户口本丢失证明
***派出所：
兹证明我村村民 ***（女，现年**岁，身份证号****，住***）于**年*月因保管不慎，将户口簿丢失，共有家庭成员*人，该户口簿户主为***，成员为***。
情况属实，特此证明，恳请为其补办。
**村村委会
****年**月**日
证明
****：
兹证明我村村民 ***（女，现年**岁，身份证号**，住***）于**年*月因保管不慎将户口簿丢失，共有家庭成员*人，该户口簿户主为**，成员为**。
情况属实，特此证明，恳请为其补办。
***村村委会
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