羊水栓塞抢救模拟演练（精选4篇）
孕妇杨雪,28岁，主因“停经40周,下腹阵痛6小时”。入院检查正常。
产科检查：宫高30cm，腰围90cm，胎心136次/分，胎位：LOA。肛查：宫口开大8cm，胎头棘下2cm，LOA入盆，宫缩间断3-4分钟，持续30秒；B超检查“双顶径9.2cm，羊水，胎盘均正常。” 入院诊断：G1P0 孕40周 临产，孕妇于9时30分，出现阴道流液，判断胎膜已破，协助孕妇取头低臀高位，xx监测胎心音，并给予心理安慰，在听诊胎心音过程中，孕妇突然出现寒战、尖叫，呛咳，呼吸困难，xx立即测量血压70/40mmHg，脉搏110次/min，呼吸24次/min，孕妇神志清醒，(何)报阴道流血300ml，无凝血块。医生判断：羊水栓塞
开来人啊，孕妇发生羊水栓塞了，开来抢救
xx立即安置患者半卧位，保持呼吸道通畅，给予面罩吸氧，（赵）安置心电监护监测生命体征，xx胎心监测，听诊胎心音。
赵护士立即开通多条静脉：xx医师立即下口头医嘱给予对症治疗； 何xx抗过敏：1）给予5%葡萄糖20ml+地塞米松20mg静脉推注
2）给予林格式液500ml快速静滴；赵护士对口头医嘱进行复述，确认无误后执行。
解痉挛：1）罂粟碱30mg加入5%葡糖糖注射液20mm缓慢静注；
2）阿托品1mg加入5%葡糖糖注射液10ml静注，15-30分钟一次，直到患者面部潮红，症状好转为止，但心率大于120次/分应慎用；3）氨茶碱250mg加入5%葡糖糖注射液100ml静脉滴注；4）酚妥拉明5-10mg加入5%葡糖糖注射液250-500ml静脉滴注，以每分钟0.3mg滴速为佳；5）氢化可的松500mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，赵护士对口头医嘱进行复述，确认无误后执行。抗休克纠正酸中毒：
1）补充血容量：右旋糖酐注射液500ml静滴；
2）升压药：多巴胺10-20mg或间羟胺20-80mg加入10％GS250ml中静脉滴注，根据血压调整滴速。
3）5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注。
4）纠正心衰：毛花苷c0.2-0.4mg加入25％葡萄糖20ml静推，必要时4-6小时重复使用一次。赵对口头医嘱进行重复，确认无误后执行。
5）防止DIC：肝素钠25mg（1mg=125U）加入0.9%NS100ml静脉滴注1小时，再以肝素钠25mm-50mmg加入5%葡萄糖注射液200ml静脉缓慢滴注，24h肝素钠总量控制在150mg以内为宜；氨基乙酸4-6g加5%葡糖糖注射液1000ml，15-30min滴完，维持量每小时1克；氨甲苯酸0.1-0.5g加入20ml液体稀释后缓慢静脉注射。
赵对口头医嘱进行复述，确认无误后执行。并将所有空安瓶保留，以便再次核对。
患者, 女, 32岁, 于2010年5月10日来我院妇产科行正常妊娠分娩。患者无宫缩, 家属要求静滴催产素发动宫缩, 患者在5月12日中午, 静滴催产素2.5 U, 产妇宫缩规律, 20 s～25 s/4 min～5 min, 强度中等, 于12:08自然破水, 羊水清亮, 于12:13突然出现全身短暂抽搐, 牙关紧闭, 面色发绀, 随之出现意识丧失。立即更换原静脉输注的液体复方氯化钠500 m L, 给予地塞米松20 mg静脉推注, 吸氧, 测血压75/50 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 5 min后患者意识逐渐恢复, 自诉呼吸困难, 心前区不适, 考虑该患者符合羊水栓塞的初期表现。开放另一条静脉通路, 氨茶碱0.25 g+5%葡萄糖注射液100 m L静滴、罂粟碱60 mg+5%葡萄糖注射液20 m L静脉推注, 氢化可的松100 mg+5%葡萄糖注射液100 m L快速静滴, 急给予加大氧流量吸氧, 产妇于12:47意识较前明显好转, 胎心率122次/min, 胎方位LOA (即枕左前位, 是胎头在下面, 正常胎位) , 无阴道出血。产妇意识逐渐恢复, 无阴道出血, 心电监护显示:脉搏90次/min, 呼吸20次/min, 血压90/60 mm Hg, 心肺听诊未闻及明显异常, 胎心率122次/min, 于13:00带氧气袋离开病区入手术室。急诊在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术, 术中见:子宫增大如孕足月, 下段形成欠佳, 切开子宫以LOA娩出一足月活男婴, 外观无畸形, 出生1 min Apgar评分10分, 体重3 900 g, 胎盘胎膜完整娩出, 羊水清亮, 手术经过顺利。剖宫产术后患者清醒, 手术室观察20 min, 阴道出血较多, 血压80/40 mm Hg, 给予输血、补液、对症、支持治疗, 休克仍不能纠正。血常规:白细胞计数4.47×109/L, 中性细胞计数3.92×109/L, 中性细胞比率87.74%, 淋巴细胞计数0.40×109/L, 淋巴细胞比率8.92%, 单核细胞计数0.15×109/L, 单核细胞比率3.40%, 嗜酸粒细胞计数0×109/L, 嗜酸粒细胞比率0.04%, 嗜碱粒细胞计数0.01×109/L, 嗜碱粒细胞比率0.04%, 血红蛋白16 g/L, 红细胞计数0.52×1012/L, 红细胞压积0.05, 血小板计数31×109/L.向家属交待后行全子宫切除术, 即按全子宫切除术手术步骤切除子宫, 术中输液7400m L, 出血3000m L, 尿量1700m L, 色清亮。转ICU进一步治疗, 患者转入时, 意识模糊, 皮肤黏膜苍白, 末梢循环差, 皮肤花斑。脉搏166次/min, 血氧饱和度79%, 血压102/63 mm Hg, 双瞳孔等大正圆, 直径约3 mm, 光反射灵敏, 颈软, 双肺呼吸音粗, 未闻及干湿啰音及喘鸣音, 腹软。神经系统未引出病理反射。凝血系列:凝血酶原时间27.67 s (正常值9.6 s～15 s) , 活化部分凝血活酶时间54.37 s (正常值26 s～36 s) , 纤维蛋白原FIB>100 g/L (正常值1.31～4.65 g/L) 。总蛋白36.6 g/L, 白蛋白17.82 g/L, 胆碱酯酶2 824 U/L, 乳酸脱氢酶294 U/L, 肌酸激酶180 U/L, 肌酸激酶同工酶30 U/L, 淀粉酶163 U/L.经积极补液扩容、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱, 血管活性药物、糖皮质激素应用, 输注红细胞、血浆、人血白蛋白以及强心利尿保护肾功能等抢救治疗, 患者意识转清, 生命体征逐渐趋于相对稳定。该患者共输入红细胞悬混液24 U, 新鲜冰冻血浆1 600 m L, 经72 h的精心治疗和护理, 生命体征稳定, 各项化验指标逐渐好转, 凝血系列恢复正常, 血常规逐渐恢复, 肝功、肾功、电解质、血气也恢复正常。经过10 d的治疗, 患者痊愈出院。
2 讨论
羊水栓塞 (amniotic f Luid embo Lism, AFE) 是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞, 导致出血、休克和发生血管内凝血等一系列病理改变, 是产科的一种少见而危险的并发症。发生率文献报道不一致, 为1∶5 000～1∶80 000, 但病死率高达50%～86%.诊断时要根据典型的临床表现, 迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查, 绝不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。通过该患者的治疗, 使我们对羊水栓塞的治疗有了进一步的认识。对于该病提倡早期积极的治疗, 特别是对羊水栓塞所致的早期过敏性休克、肺血管痉挛的处理, 使患者度过这一急性过程;其次是处理弥散性血管内凝血 (DIC) , 尽管大家一致认为应用肝素可以抑制DIC的发展, 但是该病从有症状到处理, 大多数已错过最佳时间, 应用肝素会导致不可逆的大出血。最有效的办法就是尽快行子宫切除术, 同时积极补充血容量, 使用大剂量的激素, 使大量溶血物质随伤口排出体外, 对肾功能起到一种保护作用, 同时也可减少其他器官的出血。在这一过程中, 维持生命体征最重要, 否则患者很难恢复。
3 结论
【关键词】羊水栓塞；临床诊断；抢救；治疗
【文章编号】1004-7484（2014）03-01189-01
羊水栓塞指的是在分娩过程中羊水突然进入母体循环，造成急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。也可发生在足月分娩和妊娠10—14周钳刮术时，死亡率高。据相关调查显示，羊水栓塞导致孕妇死亡率达到80%以上，目前，导致孕妇死亡的主要原因即为羊水栓塞[1]。近年来，通过对羊水栓塞孕妇的临床资料进行分析、总结、研究，对羊水栓塞的治抢救有了一定新的认识，极大提高了羊水栓塞抢救成功率，本文回顾性分析我院抢救的10例羊水栓塞患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2010年8月-2013年8月收治的羊水栓塞患者10例的临床资料。患者年龄24-42岁，平均年龄（30.1±1.5）岁，初产孕妇4例，经产孕妇6例，孕周35-42周，平均孕周（38.7±2.1）周；剖宫产术5例，阴道分娩4例，钳夹术人流产1例。发病时间：产时发病6例（其中剖宫产时发病1例），
产后发病4例。
1.2 临床症状
10例羊水栓塞患者临床症状各不相同，4例患者表现紫绀、气促、胸闷、咳嗽等症状，4例患者出现休克，2例患者有过敏现象。试验检验操作显示，纤维蛋白原、血小板数、凝血酶原、3P试验四项检查中[2]，7例查出3项异常，1例查出4项异常。8例患者存在前置胎盘、胎盘早剥、胎盘早破、宫颈撕裂等高危。
1.3抢救方法
对于羊水栓塞患者的抢救要迅速，并且注意抢救的全面性和有效性。羊水栓塞的患者会出现呼吸困难、面色青紫、血压下降，严重患者会出现呼吸衰竭或各个器官衰竭，并且大多数患者在病发1小时内死亡，因此，应注意抢救时间，保证患者的生命健康。
羊水栓塞患者易出现呼吸障碍和严重的肺动脉高压症，对于此类患者应注意氧疗法，保证呼吸功能，并且对患者采取心肺复苏术，尽量解除肺动脉高压症，为抢救争取时间。羊水栓塞患者在发病时会出现过敏现象，该现象与过敏性休克和感染性休克临床状态相似，所以，在对羊水栓塞患者进行抢救的同时用注意抗过敏治疗，临床经验显示，采取大量地塞米松及氢化可的松治疗能够明显提高抢救成功率。羊水栓塞患者另一重要发病阶段为弥漫性血管内凝血，对于该阶段的治疗应及时纠正血管生理功能，对于DIC期的的抢救也是对羊水栓塞患者抢救的一个重要阶段。在抢救期间，应立即使用肝素缓解症状，肝素量由患者的具体情况确定。
1.3治疗方法
在对羊水栓塞患者进行治疗时，应根据患者的具体阶段和具体情况制定治疗方案，保证治疗的有效性和全面性，最大程度减小患者的死亡率。
对于羊水栓塞前期患者，应针对肺动脉高压症进行治疗。治疗期间增加患者氧供，提高血氧饱和度，保证患者生命体征。对过敏现象患者采取抗过敏治疗，首先可将患者的过敏反应转变为妊娠过敏反应综合征，再对患者进行抗过敏治疗，治疗时可选用地塞米松20mg缓慢静脉注射，之后采取滴注地塞米松20mg。对于过敏患者可采取肾上腺素进行抗过敏治疗，但由于肾上腺素易造成或加重患者的DIC症状，因此，肾上腺素应与肝素联合使用，降低并发症，保证治疗效果。
DIC易发生于产后短时间内，该症状的发生易造成患者出现大出血，与产后大出血不易区别，并且一般不表现出肺动脉高压或低氧血症的症状。因此，对于产后大出血的患者应严格检查，并及时治疗，治疗期间可选用肝素，但应注意肝素的用量[3]。
羊水栓塞严重导致循环系统功能障碍，从而引起各器官功能衰竭，最终导致患者死亡。对于羊水栓塞后期患者应注意血容量的补充，对于少尿的患者可适当使用呋塞米等利尿药进行治疗，避免肾脏功能衰竭，对于急性肾功能衰竭患者应及时采取血液透析。国外研究显示，对于羊水栓塞患者采取血液透析能够有效降低患者死亡率，并且对于急性肾功能衰竭患者进行血液透析能够保证肾脏基本功能。
2 结果
10例患者经过积极的抢救与治疗，全部痊愈出院，抢救成功率100%。
3 讨论
羊水栓塞是产科一种少见且危险的并发症，发病率约在1：5000-1：8000之间，致死率高达50%-80%[4]，羊水栓塞主要出现在产前或产后短时间内，主要发生在产后1h内。由于羊水栓塞发病较为迅速并且致死率高，早期准确诊断是治疗成功的关键。因此不论是剖宫产、阴道分娩、人工流产过程中，当孕妇出现羊水栓塞的临床主要表现时（如：面色青紫、呼吸困难、寒颤、紫绀等），应首先考虑为羊水栓塞并及时进行抢救[5]。
本文回顾性研究表明，对于羊水栓塞患者，抢救治疗应第一时间改善患者的肺动脉高压症，提高患者吸氧浓度，保证患者的血氧饱和度，以保证患者的心肺功能，避免患者出现休克症状。对于出现过敏反应的患者应立即进行抗过敏治疗，可采取地塞米松或氢化可的松进行静脉注射，症状改善后采取静脉滴注，治疗患者的过敏症状也是治疗羊水栓塞的一项重要步骤。严重羊水栓塞患者会出现DIC现象，对于该期可采取肝素治疗，避免患者出现休克，使病情加重[6]。严重的羊水栓塞将导致患者身体各系统功能出现障碍，进而导致患者的各器官衰竭，最终导致死亡。因此，对羊水栓塞患者的抢救和治疗也应注意保证各器官功能，及时纠酸治疗，对于少尿患者可采取利尿治疗，对于出现急性肾功能衰竭的患者采取血液透析治疗[7]。
同时对于有诱发因素的产妇，应加强对发生羊水栓塞的监测，作好第四产程的观察，第一时间发现与出血不相符合的休克，预见性的观察病情，做好预防羊水栓塞处置措施，早发现、早诊断、早治疗是救治羊水栓塞成功的关键。
参考文献：
[1] 刘凤华.羊水栓塞发病机理及诊治进展[J].武警医学院学报,2008，17(9):822-823.
[2] 陈敦金，张春芳 羊水栓塞的防治[J].实用妇产品杂志，2010，26（1）：7-9
[3] 曾晚莲.羊水栓塞的早期诊断[J].现代医药卫生,2008，24(19):2924-2925.
[4] 袁少英.1例顺产后羊水栓塞病人的抢救及介入治疗配合的护理体会[J].国际医药卫生导报，2004，10（20）：104-106
[5] 张菁华.羊水栓塞38例临床分析[J].医学理论与实践,2011，24(17):2089.
[6] 王小彦.羊水栓塞6例抢救体会[J].中国社区医师：综合版，2008：10（23）：181-181
关键词：羊水栓塞,早期诊断,全子宫切除
羊水栓塞 (AFE) 是产科一种严重的分娩期并发症, 临床通常表现为突发的低血压、低氧血症、急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭或猝死等。可发生于足月妊娠, 也可见于妊娠早、中期流产。发生率低、病死率高, 如发生于足月妊娠时死亡率高达80%以上[1]。本院从2009年6月-2014年1月共诊治2例AFE患者, 均救治成功, 本文对其临床资料进行回顾性分析, 总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2例羊水栓塞患者为本院在2009年6月-2014年1月收治的病例, 均为剖宫产, 且均是足月妊娠、臀位、脐带绕颈2周。
1.2 临床表现
第1例为术中切开子宫吸羊水时, 产妇突然寒战、呛咳、烦躁不安, 继而出现呼吸困难、血氧饱和度下降、抽搐;BP 75/40mmHg (1mmHg=0.133kPa) , HR 35次/min, 持续约3min, 肺底部湿啰音。第2例术中胎盘娩出后约5min, 产妇突感视物模糊, 胸闷, 憋气, 烦躁, BP 70/45mmHg, HR 30次/min, 子宫收缩差, 子宫浆肌层出现片状淤血, 阴道出现大量不凝血。
1.3 辅助检查
对2例羊水栓塞进行如下辅助检查: (1) 床旁行胸部X片拍摄, 显示双肺弥散性点状浸润影, 沿肺门周围分布。 (2) 化验检查:3P试验阳性, 血小板<100×109/L, 并呈进行性下降, 血浆纤维蛋白<1.5g/L, 凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和凝血酶时间均大于正常值, 考虑为羊水栓塞。
1.4抢救和预后
诊断AFE后立即进行抢救: (1) 开通其他静脉通道, 并进行凝血功能检查。 (2) 供氧, 立即行全麻气管插管正压给氧, 氧流量5~10L/min。 (3) 缓解肺动脉高压, 根据病情使用: (1) 罂粟碱60mg加入10%葡萄糖注射液20ml, 缓慢静脉推注。 (2) 阿托品1mg加入10%葡萄糖注射液10ml, 皮下注射。 (3) 氨茶碱250mg加入10%葡萄糖注射液20ml, 缓慢静脉推注。 (4) 抗过敏, 应用甲基泼尼松龙180mg, 加入5%葡萄糖液静脉滴注。 (5) 针对第2例羊水栓塞患者进行DIC防治, 迅速输血并大量补充凝血因子、血浆、纤维蛋白原和白蛋白等。 (6) 产科处理:针对第1例AFE患者, 积极改善呼吸和循环功能, 并给予大剂量糖皮质激素, 迅速娩出胎儿。针对第2例AFE患者, 在积极采取上述救治措施的同时, 由于其子宫表面出现大片淤斑, 针眼渗血, 行子宫动脉结扎无效, 最终进行子宫全切术。
2 讨论
AFE是指羊水进入母体血循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、多器官功能衰竭或突然死亡的一系列严重综合征。抢救羊水栓塞的关键在于早发现、早诊断和积极治疗。目前其发病机制尚不明确, 有学者认为羊水中的有形成分并不是造成机械性栓塞的唯一因素, 羊水进入母体血循环后引起血管活性物质 (如前列腺素) 释放, 造成血管收缩, 也是造成AFE的重要因素, 称之为“妊娠过敏样综合征”[2]。AFE的危险因素包括:大龄的经产妇、强有力的宫缩或急产、子宫刺激物的应用、死胎、巨大儿和羊水污染等。
2.1 诊断
AFE的传统诊断标准为在母血中找到羊水中的有形物质, 包括胎儿毳毛、角化上皮、胎脂和胎粪等。鉴于诊断标准的灵敏度和特异度均较低, 目前多主张主要依据AFE的典型症状和体征, 对非典型病例通过排除其他原因后确定诊断[3]。在出现AFE典型症状的同时若伴有以下3项以上异常可作为诊断AFE的标准: (1) 血小板数<100×109/L或呈进行性下降。 (2) 凝血酶原时间延长, 10s即有诊断意义。 (3) 纤维蛋白原含量<1.5g/L或呈进行性下降。 (4) 3P试验阳性或D-二聚体>500μg/L。 (5) 血液中破碎红细胞比例>2%。对非典型病例通过鉴别诊断排除其他原因后确定诊断, 边诊断边治疗, 对早期有效救治病人起到积极作用, 尤其适于基层医院。
2.2 治疗
AFE的治疗措施主要包括:缓解肺动脉高压、改善低氧血症、抗过敏、抗休克、防治DIC、预防肾功能衰竭和预防感染等。心肺功能衰竭是导致AFE患者迅速死亡的原因, 所以及时供氧是抢救成败的关键因素之一。一旦确诊应以最快速度保持呼吸通畅, 予正压高浓度供氧, 氧流量为10L/min。鉴于AFE的核心问题是过敏反应, 所以在改善缺氧的同时应迅速给予大剂量糖皮质激素, 如甲基泼尼松龙180mg静脉滴注, 可以显著缓解或阻断AFE发病。血容量补充及DIC的纠正在治疗以出血为主的AFE时尤为重要。AFE患者在出现胸闷、气急等前驱症状后会迅速进入DIC的纤容亢进阶段, 表现为大量的阴道不凝血。此时应及早大量补充凝血因子、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原和血小板等, 并在中心静脉压检测下迅速补充血容量。在经上述积极治疗后, 病情仍无法控制者, 宜及时行全子宫切除术。
2.3 预防
一般AFE患者的病情较为严重, 并将耗费大量的人力、物力和财力。所以, AFE的早期预防工作至关重要。具体措施包括: (1) 对阴道分娩过程不做过多干扰, 严格使用缩宫素, 应有专人监测缩宫素的浓度, 尤其对于胎膜早破或人工破膜后应用缩宫素者要警惕AFE的发生。 (2) 妇产科医生对孕妇做阴道及宫颈检查时, 动作一定要轻柔、准确, 避免造成产道损伤。 (3) 人工破膜时需在宫缩间歇期进行, 不宜随便行宫颈扩张及人工剥膜。 (4) 严禁暴力按压孕妇腹部迫使胎儿娩出。 (5) 严格掌握剖宫产指征, 切开子宫下段时切口宜先小, 宫缩间歇期破膜后尽量吸出羊水以防其进入子宫血窦, 然后扩大切口, 迅速协助胎儿娩出。 (6) 宫缩过强或强直性宫缩时, 应用镇静剂 (如安定和杜冷丁) 和子宫肌肉松弛药 (硫酸镁) 抑制宫缩。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2010:208-209.
[2]Cark SL.New concepts of amniotic fluid embolism:a review[J].Obstet Gynecol Surv, 1990, 45 (6) :360-368.
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