门急诊退费管理规定（精选8篇）
一、退费原则
（一）退费必须凭证和手续齐备后才能办理。
（二）交支票者退支票（收费处经办人拿现金到财务处换取同等金额的支票，交与病人，同时病人登记签字），交现金者退现金，急诊支票预交金以转帐或退
支票形式退费。
（三）如只退收据中的部分费用，需按剩余金额给病人新出收据。
（四）凡需退给现金或支票的，均需收款者在收据上签名及收到退费金额。
（五）退费时需从计算机中核对收据的真实性及支付形式（现金、支票、记 帐），凭证是否与电脑明细相符。
二、退费细则
（一）退药费
1.没有取药的患者，找原开电子处方的医生在医生工作站上操作退费，患者 拿就诊卡到收费处直接退费，并在收据上签收。医生不在的情况下，到门诊部办 理相关手续。
2.已取药的患者，除走上述流程外，需到药房开具退药单，必需注明药品名 称、规格及数量，并加盖药剂科章，患者持原始收据和退药单到收费窗口办理退
费手续，原始收据和退药单作为退费凭证保留。
（二）退检查、化验、治疗等其它费用
1.患者将盖有收费章的原始医疗项目申请单（含有科室提成的附联）找开单 医生签名盖章，如医生不在，可由服务台护士盖各科证明章，并写明“请退费”
字样后，带上原始收据收费窗口办理退费手续，原始收据和医疗项目申请单作为
退费凭证保留。
2.因收费员错收费需将原收据退后重出收据的，应由后台人员当场核实无误 后在原收据上写明原因并签字后，由本收费员办理退后重出收据手续，原始收据
作为退费凭证保留。当天发生的费用由后台人员签字，如在星期
六、星期日或夜
间收费时发生差错的，由收费员在原收据上写明原因，并需患者在原始收据上签
名加以证明。如不是当天的费用，由收费处主任核实签字后，方可办理相关手续。
一、医院退费的形式
(一)门诊退费表现的六个方面
1.收费处工作人员错打项目、张冠李戴,导致相关检查科室拒收不符合本科室上报业务收入的票据。
2.对于职工医保病人到医院做相关门诊检查,因职工医保门诊刷卡费用已消费完毕,用现金交费进行检查,检查完毕后需要住院治疗。因职工医保政策住院费用才能纳入职工医保费用报销,所以职工医保病人就要求退相关门诊检查费用,再交存于住院检查费用。
3.对于新农合门诊患者到医院做相关检查,收费处工作人员因疏忽错打姓名,结果门诊病人做完相关检查需住院治疗。按照新农合政策当天的检查费用可以纳入住院费用报销,但因错打姓名等原因却不能进入电脑报销程序。
4.门诊病人就诊做相关检查时误报姓名或报错姓名,收费人员根据医生开据的处方打印票据,结果因报销等相关问题产生退费。
5.因停电、检查设备、机器维修等原因,导致科室不能对打印出来的票据进行相关的检查,门诊患者因时间等原因不能等待做相关检查。
6.计算机录入费用时因打印机产生机器故障,或者微机收费软件因感染病毒出现程序瘫痪,导致空白票据的产生。
(二)住院患者退费表现的六个方面
1.在院患者所在病区护士工作站,因护士录入医嘱错误;
2.在院患者所在病区护士工作站,因护士录入医嘱多记费用,与住院患者费用清单不符,之后在审核费用时发现错误;
3.在院患者因病情好转提前出院,因衔接问题导致护士按照常规录入长期医嘱,先期录入的费用需要退费;
4.在院患者因对医生所开据的处方药产生过敏等不能持续输液原因产生退药费用;
5.职工医保、新农合住院患者在出院经住院医保处、新农合办审核时,因产生不符合报销的费用需要作退费处理;
6.住院病人已办理住院手续,因转院等多种原因办理出院,牵涉到退住院预交金。
二、医院退费存在的问题
(一)医院管理者的思想认识存在问题,片面强调抓医院收入,不注重退费的核查、监督管理;
(二)财务监管不到位,退费程序不完善,缺少退费管理制度或者退费管理制度形同虚设;
(三)退费的电脑程序设计不当。医院HIS系统软件开发公司从方便患者出发,忽略了财务内部控制、职务不相容等财务管理制度,采取简单易行的可操作方式,在医院的收费处就可以直接完成退票程序;
(四)退费工作相关科室责任人工作分工不细致,科室协调工作不严密,出现相互推诿现象;
(五)医院单位内控制度不健全,职务不相容制度执行的力度不够。
三、针对医院退费采取的主要应对措施
(一)多角度、多方面搞好医院的收费管理工作
1.保证医院有一个完善的门诊、住院收费管理软件系统
利用计算机管理使医院的医疗、教学、科研、管理等功能成功实现,计算机网络化的医院HIS系统已成为现代化医院运营的基础设施与技术支撑环境,同时也使医院管理在收费等方面高效率、精确成为可能。要在方便患者的基础上进一步搞好软件的实用性、可操作性,完善其功能,减少退费等情况的发生机率。
2.加强医院医疗服务价格的管理
医疗服务价格的管理是医院收费管理的基础性工作。医院要设立专门的物价管理部门,根据《医疗卫生事业单位收费标准》中的项目规范医疗服务项目名称,严格按照国家的物价政策执行标准收费,检查各医疗科室是否合理用药,有无分解项目重复收费、自主收费、自立收费标准的现象。
3.医院要搞好收费宣传工作
在医院的显著位置标示国家的物价政策、医院的收费标准,让门诊患者、住院患者清楚了解消费,这样不会因诊治等费用不明而退费。
(二)建立严格的医院退费制度
制定医院退费制度,要从方便患者和临床、医技等相关科室,又有效防止和堵塞各环节可能产生漏洞的角度出发,从而杜绝医院因退费产生的种种弊端。
如退费可规定,收费处门诊工作人员应严格按照退费管理办理。对于医院门诊病人的退费,应由病人执完整的收费票据和相应的收费依据,保持票价的完整性,根据收费科室主任审核确认退费的原因,交财务科或专门人员进行审校签字后交收费处,由病人签收后退费。
住院收费工作人员对于住院病人已办理住院手续,因转院等多种原因办理出院,需要退住院预交金,要由住院病人所在科室提出,科室负责人或护士长签字注明退费的原因,再由财务科或授权的部门签字后到住院收费处,收费工作人员根据相关部门的签字由病人签收后退费。
对于病区护士工作站因多记、重记等原因的退费,按退费规定需由临床主治医生或主管护士在退费的单据上签字,说明退费原因,由科主任和护士长同时签名以示负责,表明退费的真实性。
对于退相关检查、材料等费用的,要在住院内部记账单据上粘贴,表示费用已退,保持退票的票据完整。
对于退药者必须由药房收药签字,送交住院收费处审核无误后,再由药房根据签字从电脑中冲减其费用。
对于以上情况,财务部门要会同医院行风纪检部门,要随时督查收费工作人员、住院处护士工作站的退费流程,检查退费票据,检查退费票据是否完整,核查是否按规定严格执行医院的退费制度。
现实中,患者对以上退费程序有意见,收费工作人员也没有时间、精力去处理这些问题。一般情况下是由收费工作人员直接进行退费处理,财务审核月终账目时监管不到位,没有按退费管理制度对收费处工作人员进行处罚,导致退费管理制度形同虚设,为不法人员利用退费漏洞进行违法犯罪活动提供可乘之机。
(三)加强票据的核算
对于退费票据,在电脑软件程序中加入退票汇总功能,可以按收费类别、收费工作人员的姓名、按退票统计的时间进行综合汇总。在月终时按门诊、住院、住院预交金的退票时间打印出退票的明细,交医院的各退费科室,起到警示作用,并安排核算部门对各科室上交的收费联票据进行核查比对,查出利用已退票据做相关检查的,对相关责任人从严从重处罚。
(四)医院各相关科室要协调好工作,明确各自的职责
医院收费处工作人员要与药房、各科室病区的医护人员、财务人员、计算机管理等相关科室经常沟通、协调和配合,确保收费准确合理,避免因工作失误造成误录、漏录或错收等多种原因的退费。
各科室病区的护士工作站要专职配备医嘱录入员,选拔有临床经验、有责任心、工作服务态度好的护士从事医嘱录入,做好数据录入关。建立科室收费记录本,严格遵守国家收费标准,做到合理收费,把退费杜绝在严谨的工作中。
【中图分类号】R169.1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）09-0110-02
随着一系列医院经济案件的层出不穷，医院在注重收费管理，规范收费行为的同时，更要重视退费管理，堵塞经济漏洞，防止医院收入流失，使医院经营活动合法、有序、规范地运行。
1退费管理中存在的问题
1.1计算机程序的缺陷。随着全球经济一体化进程的不断加快，计算机网络化管理已渗入到医院收费管理的范畴。但计算机软件作为一种辅助工具，也有一定的缺陷性。如果医院未及时发现，也会导致收费人员利用软件缺陷，创造医院退费的犯罪记录。
1.2退费流程疏于管理，退费管理制度执行不到位。 收费人员只要看到有退费申请单、患者提供的票据齐全，无论有无医生签字，直接给予退费。如果再加上财务审核不严谨，无疑会给某些居心不良的人创造机会，利用病人遗弃的发票，进行退费，获取不正当的收入。
1.3退费涉及的部门和原因的多样化。收费涉及的部门多、范围广为退费管理的难度打下伏笔。任一个部门、一个环节的不配合，都会给退费制度执行带来一定的难度。比如门诊收费员已将发票打印出来，而患者所带钱款不足，未付款，造成退费；还有药品规格的更换，记费员记账错误等，造成了系列退费，致使收费系统退费记录繁杂。
1.4微妙的医患关系与退费管理严谨性的矛盾。医院退费要求患者提供发票原件、附医生签名的检查退费、退药申请单等，让患者觉得医院是收钱容易，退款难，对医院产生不信任感。特别是一些票据遗失的退费，稍有不慎，就会激发矛盾。
2加强退费管理的对策
2.1完善计算机软件。对计算机的一些特殊功能应设置权限，来限制收费人员退款。并在退费处理程序中，增加医生退费申请功能和医技科室同意退费确认功能，控制收费员退费的随意性。
2.2优化部门管理。各部门在做好本职工作的同时，加强部门之间的协作和监督，防止收入流失，确保收入全过程得到有效控制。
2.3优化退费流程，健全退费管理制度。对退费程序、审批权限、单据要求、退款方法、收款票据处理及核对工作等做出明确规定。各部门严格执行相关条款，违者必究。
2.4加强票据管理。票据是反映医院收入最真实的凭据。财务部门设专人对票据进行保管、领用、核销、遗失处理、稽查、归档管理。发现不符合制度规定的退费，收费人员解释原因并承担相应责任。
一、收费须知
1、幼儿每生每学期收取管理费、保育费、代办费、杂费450元，教材费50元，共计500元。
2、生活费每月暂定70-80元(两餐一点)，学期始一并收取。
3、夏季6、7、8每月加收空调费用15元;冬季11、12、2、每月加收取暖费20元。
4、代收费：幼儿入园时一次性收取幼儿被褥费(未定，离园时归个人带走)和校服费、保险费。
二、退费须知
1、幼儿交费后一律不退费，学期末统一结算，根据情况转入下学期。
2、管理费、保育费、代办费、杂费：因特殊情况连续2个月以上不来园者，退所交以上费用的40%，连续不来园不足2个月者，不再退以上费用。
3、连续一周内(不包含节假日、周日)不来园者每天退生活费2元，连续不来园不足一周者，不退生活费。
三、优惠须知
1、我校(中心小学、中心园)教职工享受优惠收费，每生每学期收取管理费、保育费、教材费200元，生活费不再优惠。
第二条本办法适用于国家机构以外的社会组织和个人，利用非国家财政性经费，经本市或区县 教育行政部门审批设立的，面向社会举办的各级各类民办学校和教育机构(以下简称学校)，包括本市民办 普通高等学校、民办非学历高等教育机构、民办普通中小学、民办 中等职业学校、民办教育培训机构。
第三条 本办法中的学校所退费用，是指学校向学生收取的学费、住宿费以及代收代管费用。
第四条 新生在报到前提出退学的，学校应退还学生预交的所有费用。学生在学校开始上课前提出退学的，学校应当退还学生所缴纳的全部学费，并按照学生实际住宿时间和实际发生其他教育服务情况，扣除已经发生的住宿费及其他代收代管费用，退还剩余部分。
第五条按学期收费的 全日制学校，学生在开始上课后的一个月内提出退学的，学校应核退80%的学费;一个月以后两个月以内提出退学的，学校应核退60%的学费;开学两个月后学生提出退学的，学校可以不退本学期的学费。学校应按照学生实际住宿时间和实际发生的其他教育服务情况，扣除已经发生的住宿费及其他代收代管费用，退还剩余部分。
第六条 按学年收费的全日制学校，学生在第一学期提出退学的，学校应按第五条的规定退还本学期相关费用，并将其余学期的学费、住宿费和未发生的代收代管费用退还学生。学生在第一学期结束后提出退学的，学校应按第四条及第五条的规定，退还其余学期相关费用。
第七条 在民办学校参加短期、业余培训的学生，在完成本期二分之一课时前提出退学的，学校应按已完成课时的比例，扣除相应比例的学费及已发生的代收代管费用、相关税费后，退还剩余部分。学生在完成本期二分之一的课时后提出退学的，学校可以不再退还学费。
第八条 学生在学期间应征入伍，持户口所在地政府武装部门出具的入伍通知书提出退学的，学校应当退还学生所缴纳的全部学费，并按照学生的实际住宿时间和实际发生其他教育服务情况，扣除已经发生的住宿费及其他代收代管费用后，退还剩余部分。
学生因家庭经济困难提出退学的，学校在按第四至第七条计算退费额度时应给予特殊照顾。
第九条 学校发布 虚假招生广告和简章，或未能履行招生广告和简章中的承诺，学生提出退学的，学校应当退还学生所缴纳的全部费用。
第十条 学生因病或其他原因经学校批准 休学的，自休学之日到复学期间的学费和住宿费应予退还，或经学校及学生本人(监护人)同意转入下一缴费学期(学年)。
第十一条 学生在校期间因违法违规，被学校按照学生管理制度开除的，学费一般不予退还。学校按照学生实际住宿时间和实际发生其他教育服务情况，扣除已经发生的住宿费及其他代收代管费用后，退还剩余部分。
第十二条 学生提出退学的，学生本人或其监护人应向学校提出书面申请;未成年人提出退学申请，应由监护人签字确认。
第十三条 学校接到学生提出的退学申请后，应予签收。学校计算学生在校学习时间占总学时的比例，应以学生向学校提出退学申请的时间为准。学校在收到学生退学申请的5个工作日内，应给予学生书面答复，并办理退学及退费手续。
第十四条 学生撤销退学请求的，应提交书面申请，经学校批准后，方可留校继续就读。
第十五条 各民办学校依据本办法，可结合本校实际情况，制定本校具体的退学退费管理办法，并通过张贴公告，编入招生简章(广告)、学生手册、入学须知等方式进行公示，并将有关内容编入学生入学协议中。
第十六条 学生与学校在退费问题上发生争议的，可以在接到学校书面答复的2个工作日内，向学校有关纠纷调解部门提出书面申诉。学校对学生提出的申诉有责任进行复查，并在接到书面申诉之日起5个工作日内，做出复查结论并告知申诉人。
第十七条 学生对学校复查结论有异议的，在接到学校复查结论后，可以向学校的审批机关提出信访。审批机关在接到学生书面信访后，按国家和本市有关信访的规定进行处理。
第十八条 学生与学校在退费问题上发生争议的，也可以依法向人民法院提起民事诉讼。
第十九条 民办幼儿园的退费依照市教委关于《北京市民办幼儿园年度考核评价标准及细则》的有关规定执行。
幼儿因病、因事不能来园者，应及时向班主任或园长请假。请假1天以下不退费，连续1天（不含节假日）以上应退伙食费.幼儿园退费制度
一、收费制度
1．收费项目：我园入园幼儿按学期收取托保费按月收取伙食费。
2．收费标准：托伙费按月收取，100元/月
3．收费时间：每月1日-5日为交托伙费时间。为不影响幼儿园正常工作，请各位家长务必按时交费。
4．根据幼儿园作息时间安排，我园早7：30-8：00为接待时段，下午4：00-4：30为幼儿离园时段。凡因特殊情况不能按时接送的幼儿，及时和班主任联系。
5.幼儿因特殊原因长期不能来园者，家长应及时到园长办公室办理退园手续，否则不退费
二、退费制度
1．幼儿入园第一个月退园者一律不退费。
2．幼儿因病、因事不能来园者，应及时向班主任或园长请假。请假1天以下不退费，连续1天（不含节假日）以上应退伙食费，未履行请假手续者概不退费。
1 退费管理中存在的问题
1.1 电脑软件设计存在漏洞
目前，电脑已经普及到医院各大医院的诊疗、收费等管理部门。计算机的广泛运用，对优化医院收费工作流程，提高工作效率，为医院管理者提供有效的数据发挥了重要作用。但计算机作为辅助工具，也有一定的局限性。如果医院管理者没有及时发现其中的缺陷，会导致医院收费员利用软件缺陷，利用假退费制造出贪污的案件来。比如，北京肿瘤医院的石某就是利用计算机软件的漏洞进行贪污的。
1.2 忽视退费管理，退费管理制度执行不到位
医院一笔退费的发生过程，一般分以下几步：(1)医生因为某种原因，根据患者的要求向财务科提出退费申请。(2)收费员核对治疗单和现金收据后进行退费操作。(3)财务人员一搬要等到收费员当天交完帐后才能进行审核监督。由于医院管理的滞后效应，导致一些退费只写退费原因没有医生签字，有的甚至无退费原因且无医生签字;而收费人员只要看到有退费申请单、患者提供的票据齐全，无论有无医生签字，直接给予退费。因为当前微妙的医患关系，有的医院收费员怕引起不必要的患者投诉，尽管病人退费票据缺失，但依然给其退费，如果再加上财务审核不严，无疑会给某些存心不良的人创造机会，利用病人遗弃的发票，进行退费，获取不正当的收入。
1.3 退费原因复杂，且涉及的部门众多
不管金额大小，一笔退款，可能会汲及到临床医生、医技科室、医院管理部门等多个部门，退费工作是一项很细致的工作，涉及到的相关部门和人员较多，需要部门和人员之间的配合与监督，任何一部门和环节不配合，都会给退费制度执行带来一定的难度。退费原因更呈多样化，有的是门诊收费员已将发票打印出来，而患者所带钱款不足，未付款，造成退费;有的是药品规格的更换，记费员记账错误造成退费;有的是病人身体原因暂时不能作检查等，造成了退费。这致使收费系统退费记录繁杂，有时一天的退费记录多达上千条，而真正涉及现金退费的不多，给财务稽查增加了负担，从而降低了工作效率。
1.4 医院退费程序繁琐，患者对医院收费不信任
医院退费要求患者提供发票原件、并要求附有医生签名的检查或治疗退费申请单、退药申请单，最后，还要附有医院管理部门的退费签字单，这系列手续下来患者往往是怨声载道，也会让患者觉得医院是收钱容易，退款难，对医院产生不信任感。特别是一些票据遗失的退费，往往使医院陷于财务管理要求与病人未接受相关医疗检查或治疗事实的矛盾中，稍有不慎，就会引起医患纠纷。
1.5 医院各治疗科室对发票控制不严
医院内部各治疗科室在收取病人检查或治疗发票时，控制不严，有的患者手持发票上的名字与治疗单或化验单上的名字和日期均不符，而我们相关科室人员并没有去查明原因，只看金额。这种情况会导致医院内部人员会从自己科室里拿发票替熟人或朋友到其它科室去做检查或治疗，甚至作退费，造成医院收入流失，还很容易导致贪污案件的发生。
2 加强退费管理，堵住漏洞的科学对策
2.1 加强和信息专业人员沟通，不断完善计算机软件
不断完善计算机管理系统和软件设计功能，增加患者就医费用的透明度，减少各种可能的退费情况;对于计算机功能的使用，设置不同权限，退费操作和退费的审批权限严格分开由不同的人执行，并通过计算机进行退费操作。病人遗失的发票要及时在计算机程序中进行挂失，防止误退情况发生;对发票重打设置标识，并在程序中添加功能控制将重打发票作废，如遇特殊原因需退款，须经收费部门负责人审核确认，方可作废，这样可防止收费人员重打发票作废，套取现金。另外，在退费处理程序中，增加医生退费申请功能键和医技科室退费功能键，控制收费员退费的随意性。
2.2 加强对退费票据的管理
收费员在办理退费过程中，发票的正、附联缺一不可，核对相符方能进行退费，收费员退费时要核对正附联姓名、项目、金额是否相符及退费手续是否完备，通过电脑退费的票据，及时在票据存根联正确位置进行粘贴，空白附联也要粘贴在存根联原位。另外，财务部门要设专人对票据进行保管、领用、核销、遗失处理、归档管理，票据管理人员应审核票据是否按顺号使用，有无跳号，作废票据手续是否健全，并对所有退费和作废票据逐笔核对，发现不符合制度和规定的退费，收费人员需解释原因并承担相应责任。
2.3 加强财会人员的道德修养和管理
加强收费人员的职业道德教育和法制教育。通过教育，提高财会人员的素质，培养其爱岗敬业、诚实守信、廉洁自律、坚持原则的职业习惯，并能使自己自觉强化法制观念，树立以法律为准绳的理念，约束自我、规范自我，严格执行各项规章制度，减少违法犯罪行为的发生。同时对收费人员开展持续有效的专业知识培训，使收费人员能严格执行物价政策，熟悉收费流程，提高收费技能和业务水平，降低记费差错率，减少退费机率，为医院树立良好的形象。
2.4 加强部门管理，不相容职责严格分开，相互制约
整个医院统一认识，建立一套相互监督、相互制约、相互联系的内部控制方法。各部门明确岗位分工和职责权限，确保退费审批与前台退费、退费审核与退费经办、票据保管与使用等不相容职务相分离。各部门在做好本职工作的同时，加强部门之间的协作和监督，防止收入流失，确保医院窗口收入全过程得到有效控制。
2.5 要优化退费流程，健全退费管理制度
优化退费流程，使整个流程更具严谨性，而又不失其合理性、可操作性。全院相关部门共同参与，细化各个环节，并从方便患者原则出发，制定既简便，又易于管理的退费制度。对退费程序、审批权限、单据要求、退款方法、收款票据处理及核对工作等做出明确规定。对各项退费，必须由经治医生提出退费申请并写明退费理由，由医技科室、治疗科室等在退药单、需要退费的检查申请单或治疗申请单上审核签字，并由患者提供原始发票等有效证明，收费部门方可办理退费手续。收费人员每日收款结束后，将退款凭证附在收入日报表中，经专人审核后，上交财务部门存档。各部门严格执行相关条款，违者必究。
2.6 强化医院科室内部管理
医院内部各治疗、检查科室，在患者到本科室做检查和治疗时，要将上缴的发票与检查单和治疗单等医疗文书上的名字和日期进行核对，如没有特殊原因应当两者相符，如不相符则要做好相应的调查和登记，以备查。各科室的治疗发票要派专人负责保管，不能在科室内随意丢放，以免造成有心之人顺手牵羊，拿本科室的发票去做其它检查和治疗。如果计算机软件的功能，能做到把已经做过的检查和治疗发票消号的话就更好了。这样，即使有病人捡到了发票，要想在本院继续做治疗、检查、退费，也会办不到。这样，一方面控制一些假退费现象发生;另一方面也会减少收入的流失。
在信息化、网络化不断发展的今天，医院加强财务管理，查处恶意退费、假退费等贪污腐败案，刻不容缓，由于退费管理具有多部门、多环节等特点。不仅需要我们相关部门通力合作，共同参与，制定一套适合本医院的退费管理制度，还需要医院管理者加强对退费管理的重视，把退费管理纳入医院财务管理的重要组成部分。医院内部审计人员要对医院退费采取定期和不定期抽查，从医院退费系统调出某一期间的退费记录，认真查对这些记录，看是否票据齐全，退费审批手续是否完整。并从医技报告系统中调出相同期间的数据，核对已做的检查，有无退费，防止恶意退款。各大医院，需要针对不同阶段，不断更新制度，顺应医院形势发展。
摘要：医院的退费管理是医院财务管理的重要组成部分,当前医院退费部门环节的多样化,退费原因的复杂多变,给医院退费管理提出了更高的要求,笔者从内部审计的角度就医院退费管理中存在的问题提出相应的对策,旨在加强退费管理、规范退费行为。
关键词：医院,退费管理,对策
参考文献
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XXXXXXXXXX，以下简称合同）条款的约束。现我公司因自身业务经营需要，于 XXX年XXX 月XXX 日终止了服务。现经我公司核实，我公司账户剩余推广费共计人民币xxx元（大写：xxx），请贵公司收到本退费申请书后将上述款项按以下银行账户退还我公司。我公司对贵公司提供的服务履约情况无异议，特此申请。
xxxx年xxxx月xxx日
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