医保网络申请（精选5篇）
随着我国医疗保险普及率的提高,医保基金的安全问题日渐引人关注。自城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗制度实施以来骗取医保基金的案件不断发生[1]。据不完全统计,在许多国家医保欺诈和滥用每年造成的损失都达数亿美元甚至更多,严重妨碍了各国医保政策的顺利实施[2][3]。因此,构建一个相对准确的医保欺诈主动发现和预警机制,对保障参保人员权益、提高医保基金使用效率都具有重大意义。
目前,反医保欺诈的研究是一个世界性的课题。由于医疗数据的海量信息和欺诈行为的隐蔽性,有效识别欺诈行为是反欺诈研究的重点和难点。国外学者的研究中,美国的Fen-May Lion对Logistic回归模型、神经网络和决策数等三种方法用于医疗数据挖掘,的方法和效果情况分析比较[4];美国的Kweku-Muata和Osei-Bryson分析了目前数据挖掘中存在影响因子过多的问题,并提出VFT和GQM的解决方法[5]。国内针对医保欺诈的研究,目前多数停留在社会和法律层面的分析;关于医保欺诈行为识别方法,主要有杨超等提出的统计回归和神经网络相结合的方法[6],研究的深度和广度都有待进一步拓展。
注:住院情况中,数字“0”代表未住院,数字“1”代表住院。
本研究采用自组织竞争型神经网络,对海量医疗数据按疑似欺诈数据和非欺诈数据两类进行初步筛选;在此基础上,人工精选一些分类后的数据作为BP神经网络的训练样本,并用遗传算法对BP神经网络进行优化。经验证,优化后的BP神经网络对医保欺诈具有良好的识别效果。
2医保欺诈的概念及数据特点
2.1医保欺诈定义和类型
医疗保险欺诈一般是指医疗保险制度的相关利益主体以骗取医疗保险基金或医疗保险待遇为目的,采取各种形式隐瞒自己的真实身份或实际诊疗情况,从而骗取相关利益的行为。本研究所指的医保欺诈采用广义的定义,即任何因不符合正常就医规律的行为而导致的对医保基金的滥用或骗取都被视为医保欺诈。
根据严重程度的不同,医保欺诈可分为两类:一类是对医保基金的滥用,如小病住院,开高价药,过度检查等造成的医保资源的浪费;另一类则带有明显的欺诈故意,如非投保人使用投保人的证件,医院开具虚假的住院证明、药品清单或就诊发票等。
2.2医疗数据特征
本研究所用数据来源于深圳市南口区南山、西丽、蛇口三家大型医院2014年一月份的病人数据和就诊记录,共计约35万条数据。每条医疗数据有100多个字段,包含病人资料、就诊明细、住院信息、药品信息等海量数据,具有明显的大数据特征。这些数据中既没有明确标记为骗保行为的记录,也没有一套用来界定异常数据的完整规则,而且其中不乏错误的、残缺的和无效的数据。因此,研究前期利用SAS和SPSS等工具对数据进行清洗和提取,构建了有效信息数据库。
3相关算法简介
3.1自组织神经网络
自组织神经网络(SOM)属于层次结构网络,有多种类型,其共同特点是都具有竞争层。最基础的网络仅有一个输入层和竞争层。假定输入层由N个神经元,竞争层有M个神经元。网络的连接权值为ij(i(28)1,2,...,N.j(28)1,2,...,M)且满足约束条件:所有连接权值之和为1。在竞争层中,神经元之间互相竞争,最终只有一个神经元获胜,以和当前的输入样本相适应。在这种竞争机制中,竞争层中具有最大加权值的神经元k赢得竞争胜利。竞争胜利的神经元可以代表当前输入样本的分类模式。竞争后各层神经元之间的权值还要按照一定规则进行修正。通过不断调整网络中与各神经元相关的权值和阈值,网络得出当前样本下误差最小的最佳分类模式。
自组织神经网络最大的优势是具有自主学习能力,可以通过分析事物的内在规律和本质属性建立相应规则,进而对具有不同特征的事物进行分类。其事先无需已明确分类的样本进行训练,能满足对海量医保数据进行初步筛选的要求。据此,我们采用的自组织神经网络对原始数据进行一次筛选,初步分离具有骗保行为特征的数据和没有骗保行为的数据作为BP神经网络的训练样本。
3.2 BP神经网络算法
BP网络[7](Back Propagation),是一种按误差逆传播方法训练的多层前馈网络,是目前应用最广泛、研究最充分的神经网络模型之一。BP网络无需事前揭示描述事物之间映射关系的数学方程,它通过学习和存贮大量的输入-输出模式映射关系,采用最速下降法的学习规则,通过反向传播来不断调整网络的权值和阈值,使网络的误差平方和最小。
BP网络的缺陷是学习收敛速度过慢、无法保证收敛到全局最小点,网络结构难以确定。另外,网络结构、初始神经元之间连接的权值和阈值的选择对网络训练的影响很大,而且需要不断的测试和调整才能获取。不过一旦找到合适的参数,BP网络将具有很高的精确度。针对这些特点,我们采用遗传算法对神经网络BP算法的参数,即连接权值和阈值进行优化,选择出最佳的网络模式,大大减小了人工选择参数带来的误差。
3.3遗传优化算法
遗传算法借鉴于生物进化论,它将要解决的问题模拟成一个生物进化的过程:初始种群通过复制、交叉、突变等操作产生下一代的解,种群中适应度较高的个体被保留下来,适应度函数值低的个体被自然淘汰。这样进化多代后就很有可能会进化出适应度函数值很高的个体。在对医保欺诈数据挖掘实例中,我们利用遗传算法对BP神经网络进行优化,把预测数据与期望数据之间的误差作为适应度函数,这样当进行数代的进化,变异,选择之后,得到最优的初始权值和阈值。利用得到的最优初始权值和阈值建立BP神经网络,此时建立的即是判别误差最小的网络模式。这样,当有新的数据输入神经网络,便可以较准确的实现对它的分类,即判断是否属于医保欺诈数据。
4主动发现模型的搭建
4.1样本和变量
对比所给数据和医保欺诈种类,前述医保欺诈的行为反映在数据上主要有以下几种表现:单张处方药费极高、同一医保号短时间内反复多次大量拿药、病人ID和医保号不符、小病长时间住院等。提取数据与医保欺诈行为识别相关的特征,包括“患者年龄”“住院情况”“就诊总金额”“就诊次数”,构建就医行为数据库,最终得到10050个样本。部分示例表1所示。
通过自组织神经网络算法的计算,找出了欺诈患者在就诊总金额、就诊次数和住院人数比例上与非欺诈患者有明显的区别:欺诈患者的就诊平均总金额达到1254.63元、平均就诊次数为3次、住院人数比为32%,而非欺诈患者就诊平均总金额为289.49元、平均就诊次数1.58次、住院人数比为19.5%。欺诈患者的三项指标明显高于非欺诈患者。
改变训练的步数,得到不同步数下欺诈人群的人数如表2所示。
从表中可以看出,随着训练步数的增加,自组织神经网络分类出的欺诈人数呈现先增加后减少的趋势。在20步的时候,欺诈人数远远小于30步的人数,这是神经网络学习不完全的结果。当训练步数增加到300时,欺诈人数较之前有一定下降,这可能与神经网络过度学习有关,使得数据的泛化能力下降。30步以后,神经网络分类结果基本稳定,欺诈人数的波动率仅为0.35%。综合考虑网络的学习效果和分类所需时间,我们最终选定训练步数为200,即将欺诈人数为569人作为初步分类结果。
通过查阅参考资料,应用经验判断法对分类后的欺诈数据进行人工核查。考虑到老年人容易患病住院和患严重疾病的患者医药费极高的特殊情况,从569位疑似欺诈患者中排除89人,从9481个非欺诈患者中新确定出35位可能欺诈的患者。最终确定疑似欺诈人数为471,非欺诈人数9579,自组织神经网络的误判率仅为0.98%。
由于分类结果的波动率和误判率都很低,可以认为该分类有效,能够作为BP神经网络的训练样本。
4.2 BP神经网络创建
对于一般的模式识别问题,三层网络即可很好地解决问题。在三层网络中,隐含层神经网络个数2n和输入层神经元个数1n之间有近似关系[9]:n2=2n1+1。
在建立的模型中,由于样本有4个输入参数,2个输出参数,所以这里2n取值为31,设置的神经网络结构为4-9-2,及输入层有4个节点,隐含层有9个节点,输出层有3个节点,共有4×9+9×2=54个权值,9+2=11个阈值。
遗传算法对BP神经网络的优化如下:首先计算适应度并对神经网络的权值和阈值编码,从而得到初始种群;通过解码得到权值和阈值并并利用其建立新的BP网络;使用训练样本和测试样本来训练和测试网络,得到相应的测试误差;利用遗传算法对适应度高的染色体进行复制、交叉、变异,得到新群体,然后循环上述过程。最后得到测试误差最小的那一组权值和阈值,作为用来医保欺诈数据主动发现模型网络结构中的最佳参数。
为了确保模型的有效性,我们从初步分类的欺诈数据和非欺诈数据中分别选取271条和400条数据,共计671条数据作为训练样本来训练BP网络。然后将确定为欺诈的剩余200人和非欺诈人群中再次选出的200人作为测试样本,来验证网络的识别效果。将样本的测试误差的范数作为衡量网络的一个泛化能力(网络的优劣)的指标,优化前后仿真误差的结果对比如表3所示。
由表3可见,优化初始权值和阈值后的测试样本误差由15.536%减小到5.545%,训练样本的误差由3.5687%减小到3.1256%,即测试样本正确率最高可达到1-5.545%=94.094%。表明优化后BP神经网络的训练和测试效果都得到了较大改善,遗传算法的优化具有良好的效果。
5结语
本研究创新性地将单层竞争型神经网络与BP神经网络结合使用:采用单层竞争型神经网络对海量数据的初步分类,得到的结果经检验具有较好的稳定性和一定的准确性;利用BP神经网络需要用部分已知分类的样本进行训练的特性,将单层竞争型神经网络的分类结果作为BP神经网络的输入,从而使两种神经网络相结合、优势互补,对于建立一种医保欺诈行为主动发现的模型具有较大的参考价值。本研究的不足之处在于:无法获知准确的欺诈数据或者判别标准,当数据量增加时会更难以判断自组织神经网络初步分类的精准度,对BP网络学习的准确度造成一定影响。因此,本研究成果适合开发成一款医保欺诈预警系统,由系统直接从海量数据中筛选出疑似欺诈数据,并对疑似数据进行实时监测和报警,这样可以大大缩小人工核查的范围,为医保欺诈的调查和最终判别提供极大的便利。
摘要：本文阐述了运用自组织竞争型神经网络(SOM)与BP神经网络相结合,建立医保欺诈主动发现模型的原理和过程。主要介绍医疗数据的特征,海量数据初步分类和精选样本对BP神经网络进行训练的方法,最后采用遗传算法对BP神经网络的权值和阈值进行优化。研究成果较好地实现了对医保欺诈行为的主动识别。
关键词：SOM神经网络,BP神经网络,医保欺诈,识别模型
参考文献
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关键词:医疗保险;信息化管理;医保信息管理系统
中图分类号:TN948.61文献标识码:A文章编号:1007-9599 (2010) 04-0000-01
Web-based Information Technology Costs Under Status of County Health Insurance Information Management
Cai Jingtao
(Cost of labor and Social Security Bureau,Linyi276000,China)
Abstract:The medical insurance management information is an important Social Security information content,is to strengthen the effective supervision of medical insurance fund and improve the level of macroeconomic policy-making powerful magic, is to improve healthcare management,an effective means to improve the management level is an in-depth people's convenience project.This paper analyzes the cost status of the county medical insurance information management,medical insurance information management issues and the strengthening of the existing medical insurance information management measures.
Keywords:Health insurance;Information management;Health insurance information management System
近年来,随着我国医疗保险体系及其相应制度、法规的日臻完善,其信息化的管理也在逐渐走向成熟,医疗保险信息化在医疗卫生行业的应用日趋深入。医保管理信息化是社会保障信息化的重要内容,是加强医保基金有效监管,提高宏观决策水平的有力法宝,是改进医保管理方式,提高管理水平的有效手段,是一项深入民心的便民工程。搞好医保信息管理,能有效地降低医保成本,防止漏洞,提高医疗保险服务管理水平,使医保管理工作走上规范化、信息化,更好地为参保职工提供优质服务,促进医疗保险制度和谐、健康发展。
一、我县医疗保险信息管理现状
从几年前医疗保险制度改革到今天医疗保险的全覆盖,几乎所有的医疗保险决策管理部门及经办机构都高度重视信息管理,配备专业人员,建立专门组织,配置计算机硬件,开发实用的软件,形成了参保登记、费用征缴、待遇审核、费用记录处理、费用结算和服务监督等一套较为完善的医疗保险信息管理系统。我县于2005年8月份实现了与市医疗保险计算机信息管理系统联接,成立了医保局信息中心和医院计算机管理中心,配备了专职的信息管理人员。全县20家定点医疗机构,12家定点零售药店实现了医保信息管理系统全面铺开,参保人员就诊、购药和住院信息由终端计算机接送到中心数据库存储、处理,其间将相关信息传回终端,并将处理的结果告知医保经办机构、定点服务机构和参保患者。2006年5月份我县依托全市联网的医保计算机管理信息系统,实行全市“医保一卡通”,参保人员可持医保证、医保IC卡自由地在全市范围内任何联网县(市)的定点医疗机构和定点零售药店使用个人账户就诊和购药,满足了参保人员在全市持医保证、医保卡畅通消费的需要。“医保一卡通”的实行,大大方便了参保人员,使参保人员可以享受到更灵活更便捷更优质的服务,能合理地引入竞争机制,使定点服务机构的服务管理水平得到提高。我县医疗保险基础性工作,如档案管理、IC卡管理、缴费管理等各项管理,都是由医疗保险信息管理系统来完成,使我县医疗保险工作迈向信息化管理进程。
二、加强医疗保险信息管理的对策
医疗保险信息系统,是基本医疗保险业务管理的枢纽,对于实现医保业务处理信息化,加强基金收、支动态监控和分析预测,对政策执行情况进行评估,合理控制基本医疗费用增长,减少医疗资源浪费,加快决策科学化进程,支持医疗保险基金长期安全运行等有着极其重大的意义。
(一)领导重视,加大投入力度
医疗保险管理信息系统的建设是一项投资大、技术复杂的系统工程。在系统建设和实施过程中不仅涉及到医疗保险机构内部的各个部门、人员的职责和利益,还涉及参保人员的切身利益。在进行系统规划和整体运作中,主管领导要亲自主持,统一协调和指挥,制定整套行之有效的各项管理制度,确保医保系统规范、有效、安全运行。要加大对医保系统软、硬件和安全管理的投入力度,可争取政府投入资金、软件投资银行吸纳资金、医疗机构筹集资金等多方筹措办法,保证各项资金的及时到位,确保医保信息管理系统运行维护稳定畅通。
(二)提高医保信息工作人员的整体素质
医保信息化建设离不开专业的技术人员,工程技术和维护技术队伍是医保计算机网络建设成败的关键。信息管理工作人员强调的是多功能、多面手的整体素质,突出政策意识,科学知识,组织才能,迅速反应能力和科学管理能力,尤其要注重既懂计算机技术又懂医疗保险业务的复合型人才的培养。这就要求信息人员不但要有强烈的探索性和创造性精神,还必须具备工作认真踏实,埋头苦干的献身精神和工作责任感。要熟练地掌握计算机技术等现代信息技术,充分调动信息人员的积极性和创造性,只有提高了信息人员的整体素质,才能把医保信息管理做好。
(三)建立一套完善的应急机制
医保信息系统保障就医的要求,决定了它非同一般的功能,它是广大参保人员的健康保障线。出现故障,没有一套快速反应的应急机制,不能及时地排除故障是万万不行的。为此要成立一支快速反应的应急机构,区分软、硬件和安全系统等各个细小环节,确立专人负责,协调人、财、物等方面需求,制定一套快速反应的应急预案,做到遇事不慌,分工负责,计划周密,安排合理,确保故障能尽快排除。
(四)做好医保信息系统的安全防范措施
安全防范,是医保信息系统安全、有效运行的重要举措。一是要建立软、硬件防火墙和有效的防病毒措施,以防黑客、木马、病毒侵入系统。二是确定不同管理人员的使用权限,各部门操作人员的职能不同,分配的权限也不同,如医保经办机构有档案管理、缴费管理等权限,定点机构只能按定点服务协议分配管理权限。三是完善医保登入识别系统。现行的医保系统登入,只是输入用户名(工号)、密码即可,缺乏有效的识别和登入人员的身份验证,存在操作人员在各个网点都能进行医保登入操作,造成系统的安全隐患。可采取将操作人员的身份验证信息(如姓名、工号、身份证号、指纹等)写入一张IC卡上,当操作人员登入系统时,通过IC卡刷卡识别,验证人员身份,方可登入系统。四是采取当前用户普遍公认的Oracle数据库,确保数据库具有安全级别高、查询速度快、并发性能好、使用方便和良好在线分析功能,采用安全可靠的小型机双机系统,确保数据的安全稳定;五是采用DDN等专线连接方式建立网络,保障网络的安全运行。
当前,我们正处在一个信息技术飞速发展的时期,现代化、科学化的医保管理向信息化管理提出了更高的要求。因此,加强医保信息管理,是体现医疗保险管理工作的最佳途径,我们将沿着这条途径,更进一步规范医保信息管理,使我县信息管理工作日臻完善。
参考文献:
[1]余亚.基于三层架构的医疗保险系统IC卡模块的分析与设计[D].哈尔滨理工大学,2003
桂林市四季堂药房成立于2007年7月，原来名称为桂林市四季大药房，位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号，对面有南洲湾商务酒店距离50米左右，大河乡派出所100米，希望小学120米，附近有乌石街菜市距离大约180米，桂林工商局叠彩分局300米，桂林气象台350米左右，广信大药房170米（不是医保定点药店），春和堂药房200米（不是医保定点药店），龙昌医药连锁药店200米（不是医保定点药店），桂南药店10米（不是医保定点药店），百业物流批发城200米，距离火车始发站有约800米，由于中北菜市以北都没有医保定点药店，所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的居民，上的收支情况：总收支1.262万，一年药品销售额118000元，利润5.3万，税金1980元，工资3万，房租7800元，水电费600元：注册资金叁万元。业务用房：营业面积65.7平方米，进药情况：在桂阳医药有限公司，湖南万通医药有限公司，有药品经营许可证等，证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保管理专门结构，医保定点刷卡管理组，由组长唐琳，组员李社香、唐植文负责医保。管理制度完善，全天24小时营业，营业必须有一名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数量，金额
管理。历年没有药品经营，价格等方面的违法违规情况出现。本药房如作为医保定点零售药店，有医保卡的顾客比较多，营业员服务热情态度好，而且营业员都有丰富的临床经验，可以很好的给顾客指导购药，现在药品还不是很全，以后逐步完善。
申请单位：桂林市四季堂药房
太仆寺旗人力资源和社会保障局：
我叫XXX，女，199X年毕业于XX卫生学校，乡村医生专业，1999年毕业于XX医学院，临床医学专业，专科。2004年取得乡村医生职业证。本人从事乡村医生工作X22年，全心全意为人民服务，牢记救死扶伤是我的天职，认真为患者诊治疾病，多年来救治患者无数，受到百姓的好评。
本人现在位于XX镇XX路开了一家XXX卫生室，有《营业执照》，为方便患者就医、买药，特向贵局申请办理医保刷卡一事恳请领导批准。
特此申请
申请人：XXX
本人系xx县xx镇xx村委会四组村民xxx，女，白族，初中文化，现龄28岁。
我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。
20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。
为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢!
特此申请!
此致
敬礼!
申请人：
