不良事件安全警示教育（推荐9篇）
为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，结合《患者安全目标》，制定医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下:
一、医疗安全（不良）事件的定义及范围：
医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。
包括：1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；2.可能导致患者残疾或死亡的事件；3.各类可能引发医疗纠纷的事件；4.不符合临床诊疗规范的操作；5.可能引起患者额外经济损失的事件；6.可能给医院带来经济损失的事件；7.可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；8.可能给医院带来信誉等各种损失的事件；9.其他可能导致不良后果的事件或隐患。
二、医疗安全（不良）事件分级：
1.Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：
（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。
2.Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。
三、医疗质量安全（不良）事件报告的原则
1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。（1）主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。（2）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
四、医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容，有以下相应部门收集处理：
1.医疗安全（不良）事件由医务科处理； 2.护理安全（不良）事件由护理部处理； 3.感染相关安全（不良）事件由控感办处理； 4.药品安全（不良）事件由临床药剂科处理；
5.器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理； 6.设施安全（不良）事件由总务科处理； 7.服务及风纪安全（不良）由政工科处理； 8.安全不良事件由保卫科处理。
五、上报形式
（1）书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。
（2）．紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。
六、上报流程
1.Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。
2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的质量改进建议。
3.医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。
七、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性
（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
八、监管医疗（安全）不良事件上报管理，实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥15例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。
关键词：患者安全,麻醉,不良事件
现代麻醉学经过了100多年的发展, 不论是基础理论拓展、新技术的开发、新设备的发展、新药物的研制, 还是相关高层次人才的培养, 都取得了令人瞩目的进步。各种先进仪器设备的出现, 为麻醉手术的成功开展提供了高效地保障, 但是麻醉是一个复杂性和危险性高度结合的医疗过程, 麻醉操作具有一定程度的创伤性, 麻醉药物则具有一定程度的副作用;同时, 临床上对于麻醉效果要求见效迅速、灵敏高效, 但是麻醉一旦出现病情变化, 则会快速对患者造成严重伤害。当今, 即使拥有功能齐全、精良的麻醉仪器设备和性能高效的麻醉药物, 由麻醉所致或与麻醉有关的意外事件、严重并发症甚至死亡仍会发生。麻醉对于患者、医生和医院都是巨大的挑战和考验。因此, 我们的工作重点不是去应对超出目前医学能力范围造成的伤害, 而应将重点放在由于医院管理与内部运作所造成的相关不良事件。
1 利用患者安全理论来分析麻醉相关不良事件
1.1 麻醉相关不良事件的特定含义
麻醉相关不良事件有多种类型, 它们又具有各自特定的含义, 我们应当从医院管理的角度来研究和探讨, 分析各自特定的含义、概念。对于任何患者安全事件分析前, 需要厘清其特定性的含义, 不可混淆或随意扩大其外延。
1.1.1 麻醉事故。
是指在麻醉过程中, 因麻醉人员的操作、管理或药物处置发生错误, 造成患者死亡、残废或组织器官损伤并导致功能障碍, 包括因麻痹松懈引起的责任事故, 因技术过失引起的技术事故。
1.1.2 麻醉差错。
麻醉差错和麻醉事故的惟一区别是造成的后果不同, 它造成的后果属一般性的, 未导致患者死亡、残废或组织器官功能障碍。可分为严重差错和一般差错两类: (1) 严重差错:失职行为或技术过失给患者造成一定痛苦, 并延长了治疗或住院时间。 (2) 一般差错:失职行为或技术过失未给病人造成痛苦。
1.1.3 麻醉意外。
尽管麻醉人员完全按规范进行操作, 由于药物的特殊反应, 患者对药物或方法的特殊反应, 患者的特殊生理变化, 而产生的意想不到的一些问题, 如发生药物过敏、心律失常或反射性心搏骤停, 以及病人原有某些疾病在麻醉或手术刺激下恶化、残废或组织器官功能障碍甚至死亡。
1.1.4 麻醉并发症。
在按常规操作过程中, 因麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或引起某些疾病或综合征。1.1.5麻醉围手术期管理盲区。是患者在麻醉围手术期产生的不良事件, 如手术后麻醉药物残留体内同时又为开展检测造成的伤害等。
1.2 麻醉相关不良事件是医院管理中突发事件的典型代表
麻醉相关不良事件具有突发性的特点, 而此类突发事件对医院管理可能产生灾难性的后果, 医院在健康稳定发展的过程中, 必须处理好麻醉安全性问题。同时, 对于医院的管理来说, 解决麻醉环节的安全问题是一项紧迫的任务。
1.2.1 医院管理层次的认识。
文献显示, 国际上麻醉 (相关) 死亡率一般为0.2/万~8/万;我国目前虽然尚无全国性的麻醉死亡率系统调查, 但2004年, 安徽省麻醉质控中心的一份调查报告显示, 估计我国麻醉死亡率约为3/10万[1]。以三级甲等综合性医院为例, 年平均手术近一万台次, 若按照以上概率计算的话, 一家医院每年将产生2~3例麻醉意外死亡事件, 这是单纯的从麻醉死亡这一维度计算, 如果加上麻醉事故、麻醉意外、麻醉差错、麻醉并发症及麻醉围手术期的问题对患者造成的各类伤害, 麻醉不良相关事件的例数将会更高, 因此医院必须把防范和减少麻醉相关不良事件作为一项紧迫任务加以对待。
1.2.2 患者层次的认识。
患者的伤害可通过“5D”项目予以体现, 即死亡 (death) 、残疾 (disability) 、痛苦 (discomfort) 、经济负担 (dollar costs) 、药物副作用 (drug toxicity) 。麻醉药物大多毒性都很大, 对重要脏器功能具有强烈的抑制或兴奋作用, 其治疗指数 (半数致死量/半数有效量) 仅为3/4, 其他药物治疗指数可高于其数千倍[2], 这也说明了麻醉药物的危险性。所以在麻醉环节要防止小差错引发大事故, 一旦用药不当, 出现意外将难以补救, 患者在短时间内便会造成严重的伤害或死亡。很多情况下, 患者受到的伤害是不被患者发现的, 这也就是我们所说的隐性伤害。虽然隐性伤害的发生不知不觉, 但是这种伤害却可能具有一种慢性、长周期的特征, 对于患者健康的损害程度不亚于显性伤害, 同时也会产生生命质量的降低, 如生理功能、心理功能、角色活动、社会适应能力及健康状况的总体感觉的变化。因此, 从医院管理年提出的“以病人为中心”的理念出发, 麻醉相关不良事件也同样是一项紧迫的任务。
1.3 防范麻醉相关不良事件发生是医院经济良好运营的重要保证
从经济的角度出发, 衡量患者安全事件所造成的经济损失, 不单单是医院, 还有患者的损失。通过以上紧迫性认识我们可以知道, 麻醉相关不良事件的死亡率高, 一旦发生, 很可能造成重大医疗纠纷。由此引发的医院的附加医药费、手术费、病床占用费、器材使用费用、人力资源费用等等指标均会额外上升;事件对患者造成的疾病负担 (BOD, Burden of Disease) 的评价指标主要包含:病残率、质量调整寿命年 (QALY) 、伤残调整寿命年 (DALY) 、潜在寿命年数 (PYLL) , 严重者更会导致患者死亡, 以上指标在医疗事故处理过程中转化为医疗费误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等项目, 这些都加大了医院的运营成本。以三级医院为例, 每年一家医院用于解决医疗纠纷偿付的金额高达100万元, 约占医院营业额的0.26%, 尤其是导致患者死亡的事件, 偿付值比其他一般事件要高出许多。现今, 在对医院投入不足的大环境下, 防范和减少麻醉相关不良事件的发生, 也是为医院经济减压。
1.4 麻醉相关不良事件的发生是系统功能紊乱的表现
系统是由一些相互联系、相互制约的若干组成部分结合而成的、具有特定功能的一个有机整体 (集合) 。我们应当要用系统的观点看待麻醉安全问题, 将麻醉作为核心, 围绕其形成了多元素的一个系统。我们可以从四个方面理解麻醉安全系统的概念:
1.4.1 麻醉安全系统是由若干要素组成的。
这些要素可归纳为人 (管理决策层、医务操作人员、患者及家属) 、物 (药品、设备、环境) 、信息 (患者信息、医院信息、医患交互信息、政策信息、技术信息) 。
1.4.2 麻醉安全系统具有一定的结构。
麻醉安全系统是各要素构成的集合, 这些要素相互联系、相互制约。例如, 领导层、医生、护士、护工各有分工;不同的药品、设备按功能不同搭配使用等等。麻醉系统内部各要素之间具有相对稳定的联系方式、组织秩序及失控关系。单纯的将各要素进行机械地排列组合、简单拼凑, 系统各主量和的贡献小于各主量贡献的和, 即常说的1+1<2, 这是不能发挥系统正常的作用和功效的。
1.4.3 麻醉安全系统有一定的功能。
麻醉安全系统的功能是指有效地多方沟通, 运用正确的科技手段和知识经验, 对患者进行安全、有效、损伤最小化的麻醉操作, 进而为患者进一步的治疗做好铺垫。
1.4.4 看待麻醉安全系统要有整体的观念。
麻醉安全管理是一项全过程的管理, 包括术前、术中、术后的全面管理, 要求对每一个环节的加强质控, 优化操作流程、做到各环节间衔接顺畅。
技术水平是否达到麻醉要求, 人员状态是否饱满, 设备药品是否有效安全, 沟通反馈渠道是否通畅或存在“瓶颈”, 报告制度是否存在信息梗阻, 应急反应是否存在真空等等, 都会影响系统功能甚至导致系统紊乱。不过系统的状态是可以转换、可以控制的, 只要完善相关管理, 系统仍然可以有效运转。
1.5 麻醉相关不良事件是科技发展的相关产物
据文献显示, 目前县及县级以上医院麻醉科从业人员中50%为无学历者或护士改行做麻醉, 具有大学及大专学历者不足20%, 具有硕士、博士学位更是寥寥无几[3], 这种现状势必阻碍我国麻醉学科的发展。
麻醉学的新技术、新仪器、新设备、新材料正在不断的涌现。20世纪5 0年代以前用乙醚、氧化亚氮等药品麻醉是主要的手段;50~60年代, 硬膜外麻醉占主导地位;70年代以后, 硬膜外麻醉的缺陷日显突出, 含氟吸入性全麻药可控性及优越性被人们所认识并推广。
现代科学技术的发展, 许多禁区不断被突破, 伴随由此产生了众多的隐患, 在麻醉学迅速发展的新形势下, 高科技含量增加、高精尖手术增加, 麻醉新的风险也相应增加, 从而也对麻醉安全提出了更高的要求。
医院要关注新技术、新设备、新药物等硬件的发展, 这样才能跟上卫生事业发展的步伐, 同时, 在新技术、新设备、新药物的引进的同时还必须要发展自身的软件实力, 这才是发展的根本。众多医疗事故的实例表明, 由于麻醉人员自身专业素质的不过硬是导致麻醉相关不良事件发生的主要原因, 主要表现在对于引入的新技术不了解或一无所知, 对于新的仪器设备不知如何操作或违规操作、错误操作, 对于新药的乱用误用。
2 加强管理, 防范和减少麻醉相关不良事件的发生
2.1 病因学方面
2.1.1 充分认识患者的病理生理改变。
麻醉进行前要完善各项必要的体检和生化检查, 麻醉人员术前应当亲自详细地询问病史、对照相关检查, 全面了解病人的健康情况, 以此作为评判麻醉方案和对病人影响的标准。不同的患者, 其病理生理状况有所不同, 成人、少儿及老年人也要加以区别对待。据Tiret报道, <1岁小儿麻醉所致心搏骤停的发生率比年长儿大10倍, Keenan等报道[4], 4岁以下小儿麻醉心搏骤停的发生率为12岁以上的3倍。
2.1.2 详尽评估患者的重要器官功能。
病史搜集的全面与否直接影响到病情的正确估计, 相关检查不完备则可导致某些重要器官功能障碍无法发现。患者重要脏器功能的现状, 更是事关麻醉方法选择、麻醉准备、麻醉管理、麻醉质量及患者的生命健康。为此, 进行麻醉之前, 应当依据病情进行麻醉ASA分级。
2.1.3 防范患者麻醉并发症。
麻醉并发症很多, 威胁病人生命。麻醉患者会出现兴奋、谵妄等精神变化, 严重的会出现植物神经紊乱、心脏传导障碍、肾功障碍、肝功能障碍、脂肪栓塞、呼吸障碍等并发症, 麻醉人员要充分认识到并发症的危害, 做好防范和治疗并发症的准备。
2.2 人员管理方面
2.2.1 重视对麻醉人员的培养。
医院应当大力开展“临床练兵”, 麻醉医生除了要掌握麻醉有关的解剖学、生理学和药理学等基础医学学科, 还要有内、外科的基本理论指导, 医院可安排麻醉人员到心内科、呼吸科、急诊科、心电图、ICU、影像科等科室轮转, 打好扎实的临床基础。进修可以切实地提高麻醉人员的业务水平。为适应现代医院麻醉科的发展, 10年来, 我院 (南京医科大学附属无锡市第二人民医院) 派出了十多位本科以上学历的青年医师到国内著名大医院麻醉科进修, 扩展其在心胸外科、神经外科、器官移植、疼痛治疗和体外循环管理等专科领域的素质。同时, 应当积极开展日常科内学习, 安排相关人员有目的地参观学习, 不断提高、更新理论和临床知识, 加强对医务人员的培训, 促进与外界的交流, 真正意义上的理解新技术、掌握新设备的标准操作和新药的使用规范。
2.2.2 重视职业精神的培养。
职业精神 (Medical professionalism) 是指医护人员在职业活动中应具有的医学科学精神与医学人文精神的统一。麻醉医师责任重大, 要有高度的责任心、事业心, 提高麻醉人员的高度责任心[5]。职业精神的培养应作为医疗质量管理的动力源, 医院应当加以重视, 进行良好的医德医风教育, 培养医务人员的利他主义精神、团队合作精神、情感责任以及献身精神等。患者在患病时表现出的紧张、恐惧、甚至失去理智或情感变态, 可能会影响麻醉人员正常的工作, 这更加要求医务人员要带着爱护、同情的情感, 安抚其心理的压力, 使其配合麻醉的开展, 不让自身的失误使患者遭受更多的伤害。
2.2.3 防止职业倦怠的发生。
除了在规章制度中使用禁止、警告、限制性的条款, 在麻醉人员行为的外部督促、控制, 在经济上惩罚外, 我们应当引入鼓励性、人性化的管理理念, 这在一定程度上对于防范麻醉相关不良事件的发生会产生一定的积极作用。如果麻醉人员在思想上出现问题时, 易出现精神不集中或情绪不佳状态, 麻醉工作中易发生事故, 此时, 科室主任要予以关怀, 尽力帮助解决困难, 同时安排其进行不易出现问题的麻醉或暂时不安排其麻醉。
2.2.4 加强沟通。
良好的医患沟通有利于提高医疗质量、减少医疗纠纷。沟通并不只是向患者交待病情、麻醉方法或并发症, 而是心灵和感情的沟通。这要求我们在为患者服务的过程中, 应该设身处地的为患者着想, 真心地帮助和关心患者, 使患者能真切地感受到人格得到了尊重。我们要建立医疗机构、医务人员和患者三方理解和信任, 加强相互沟通和反馈, 消除医患、医护、医生间的信息盲区, 提高医务人员团队合力, 为患者提供安全有效的麻醉服务。
2.3 医院管理方面
2.3.1 严格执行相关制度规范。
健全相关规章制度, 严格贯彻执行制度是麻醉安全开展的基石。根据不同年资、不同职称医生、实际能力确定麻醉操作权限。严格执行查对制度和报告制度:贯彻执行“三查七对”制度;凡属急诊危重、疑难病例或发生意外情况, 要在第一时间做好抢救, 同时立即报告上级医生、科主任, 情况严重应及时报告医务科、院领导。
2.3.2 加强麻醉机械及相关设施管理。
有关器械、设备应做到及时检修和更新, 确保仪器设备的良好运行。实施麻醉前必须按规定认真执行电源、气源、麻醉机、监护仪、吸引器的检查和校准, 确认无误后方能开始麻醉。确保在麻醉过程中不发生缺氧、二氧化碳蓄积、开错挥发器等过失;防止电凝机等电器产生电击伤和电刀烧伤;同时也要防止受污染的器械所造成的院内感染。
2.3.3 做好麻醉药品、麻醉方法、麻醉时机的选择。
要做到, 在合适的时机选择合适的方法和合适的药物, 做好风险与效果和价格与效果的比值 (risk/benefit、cost/benefit) 的评估, 在过程中进行正确的处理。要求麻醉人员应根据患者的身体状况、病情、手术方式、设备条件以及自身经验选择合适的麻醉方法。充分了解各种麻醉药物适应证、禁忌证、副作用和药物之间的相互作用。对于时机的把握十分重要, 如某些患者术前曾服用阿司匹林, 应停药7~14天, 方可进行手术, 因为其抑制血小板功能具有不可逆性;硬外拔管4小时后方能使用小分子肝素, 已用肝素者, 停药24小时后才能进行穿刺。
2.3.4 强化麻醉围手术期的管理。
加强过程监测与终末监测是麻醉安全的重要保障。在麻醉围手术期全过程中, 密切观察、正确判断和处理患者生命体征的变化, 重点做好体温检测、氧合情况监测、换气情况监测、循环情况监测和肌松剂监测。小儿、老人以及休克、脱水、危重病人还需要额外的指标进行监测。随着麻醉学科的发展, 部分医院已将心电图 (ECG) 、无创血压 (NIBP) 和脉搏氧饱和度 (Sp O2) 作为常规监测项目。医院应当紧跟时代步伐, 将新的监测技术应用于麻醉监测, 如:经颅多普勒 (TCD) 、肌松监测仪、经食道超声心动图 (TEE) 、脑氧饱和度仪、光导纤维导管血氧饱和度仪 (FCO) 等。不过过度依赖和相信现代化设备, 不客观分析监测数据的真伪, 忽略对病人的直接观察和自身知识经验的应用, 则会丧失对病情变化处理的最好时机。尤其值得注意的是, 在术后麻醉医师应护送患者回房, 做好途中观察, 防止残留麻醉药物引起的意外, 三明市第二医院麻醉事件中的第三例死亡患者是这种意外的典型案例。
2.3.5 重视突发事件的管理。
麻醉人员要养成应急的思想, 培养沉着敏捷的应变能力, 建立麻醉相关应急预案, 做到有备无患、防患于未然。术前应尽量纠正患者低血容量、严重心律失常等异常状态, 准备好肾上腺素、安定等急救药品和用具, 以备应用, 必要时甚至要做到麻醉设备和人员的应急配备。
2.3.6 形成宽容的文化氛围。
麻醉本身是一项高技术、高风险、高应激的医疗活动, 麻醉人员承担着巨大的心理压力, 我们对麻醉相关不良事件的关注要有一种相对宽容的文化。我们要从重视的角度来防范, 要从理性的角度来研讨, 要从杜绝的角度来防范未来的发生, 在职业工作中形成“宽容不是放纵, 宽容是患者赋予的理解和尊重”的氛围。
2.3.7 认真总结经验。
在日常工作中, 我们要坚持“五个不放过”:病人死亡了, 其死亡原因不明不放过;手术失败了, 失败原因不明不放过;病人投诉了, 病人不满意的原因不明不放过;病人出现并发症, 并发症的原因不明不放过;纠纷处理了, 当事人认识不到位的不放过。要让每一位参与麻醉的人员知道问题发生的根本原因, 并开展如全院职工集体学习等活动, 将经验与教训加以推广, 防范此类事件的再度发生。
参考文献
[1]张健, 徐光红.麻醉风险及其应对[J].麻醉与监护论坛, 2007, 14 (1) :68.
[2]郭新乾, 肖亚宁.精细化管理, 防范意外和并发症--麻醉中的失误与反思[J].实用医技杂志, 2008, 15 (18) :2385.
[3]陶国才.麻醉安全与临床监测[J].重庆医学, 2002, 31 (10) :897-898.
[4]王焱林.重视麻醉安全防范麻醉风险[J].华中医学杂志, 2005, 29 (2) :73.
[5]李本富.论医生的职业精神[J].中国医学伦理学, 2006, 19 (6) :3-4.
[6]易利华, 陆银春, 杨广宇.关于患者安全未来性认识[J].中国医院管理, 2008, 18 (10) :9-10.
[7]黄秀娟.外科手术医生配合与麻醉安全之间的关系探讨与防范[J].中国伤残医学, 2006, 14 (1) :49-50.
【关键词】ICU；护理不良事件；安全管理
护理不良事件是指发生于护理过程中，给患者带来与疾病无关的伤害，影响患者治疗与康复的护理行为[ 1 ]。护理不良事件可致不良结局，以美国为例，每年便约有44000～98000人因可预防的不良事件死亡，超过因交通意外死亡例；护理不良事件还可能给护理人员心理造成负面影响，进而影响护理效用[2]。ICU是医院收治危重症的病房单位，对护理质量要求较高，护理不良事件严重影响患者预后。本次研究对我院ICU发生的护理不良事件89例进行分析，现报道如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
选择我院2012年1月至2014年1月ICU病区共发生护理不良事件86例，涉及主要责任人38人。
1.2方法
1.2.1 不良事件登记制度 我院于2012年起开始建立护理不良事件循证责任制，并首先在ICU重症病房监护室实施，为详细查明护理不良事件发生情况，实行无责上报制度，将全年内收集所得护理不良事件报告进行归档。
登记制度：发生护理不良事件后，责任人可于医院网络平台下载或护理部领取护理不良事件等登记表，并遵照指示填写完成，发送至医院专用邮箱中或交由护士长。若不在规定时间内完成登记，一经查实，按律严惩，督促责任人自觉、及时完成报告登记。
登记表内容主要包括：①不良事件详细内容、性质；②不良事件主要责任人、次要责任人；③不良事件处理方法、过程、结局；④对护理不良事件的原因剖析，自我检讨、合理建议[3]。登记表经护士长、科室负责人逐级调查与审核，反复确认内容详实、完整、准确，填写规范后纳入至护理部护理不良事件录中。护理部于每季度末护理质量改进会议前，将该季度收集获得的不良事件报告进行汇总，形成一篇统计报告，统计护理不良事件发生次数、性质、分布特点等，并将此作为今后护理质量控制与改进工作的重点。
1.2.2 研究方法 收集护理部2012年至2013年度护理不良事件报告，采用回顾性研究方法与文献综合分析法，对所获报告进行循证分析，对护理不良事件潜在原因、不良事件类型进行探讨。
1.3 统计学处理
本次研究中获取的所有资料数据均应用SPSS 18.0软件包操作处理，以均数±标准差（x-±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2013年医嘱交代遗漏例、给药失误例、非计划拔管例、器械操作致伤例、合计例低于2012年，差异具有统计学意义（P<0.05）2012年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、误吸与药物渗漏；2013年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、药物渗漏与给药失误；2012年与2013年合计发生护理不良事件86例，构成从高至低分别为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、药物渗漏与误吸（见表1）。
3 討论
2013年护理不良事件发生例低于2012年，医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤发生例低于2012年，护理不良事件发生率显著下降，说明行护理不良事件无责上报制度并以此为依据进行持续改进，效果显著。医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤是护理不良事件最常见的类型。
本次研究开展护理不良事件无责上报制度，对已发生的护理不良事件进行分析，提出针对性的改进措施，有效地减少了护理不良事件发生例次；无责任上报制度并非适用于所有医院，医院应酌情开展，并在无责上报的同时，建立严格的瞒报惩罚措施，以促进护士自觉上报。
参考文献
[1]袁晓丽，江智霞，酒井顺子等.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策[J].护士进修杂志，2009，24（8）：726-728.
[2]罗丹，周立，明星.医疗不良事件报告影响因素的国外研究现状[J].解放军护理杂志，2009，26（6A）：27-28.
翻开近期的报纸，有关医疗纠纷的报道不时闯入我们的视野，成为人们茶余饭后谈论的又一热点。随着媒体对一些负面医疗事件的曝光，原来医护人员在心目中的“白衣天使”形象渐行渐远，一些“剪不断，理还乱”的纠纷干扰了正常的医疗活动。
有一组数据显示，医疗安全不良事件的发生，技术方面的错误只占了很小的比例，更多的是工作疏忽、忽视细节。有一种说法叫“魔鬼”隐藏在细节中，这些细节的疏忽在未酿成毁灭性的遗憾之前，往往被冠以种种借口而姑息、迁就。
“没有任何借口”是美国西点军校传授给每一位新生的第一个理念，是它强化每一位学员想尽办法去完成任何一项任务，而不是为没有完成任务去寻找借口，哪怕是看似合理的借口。
1.不良事件定义：是指在临床诊疗活动中以及医疗运行过程中，任何可能影响病人的诊疗 结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷和医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为2类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为或设备故障造成的不可预防的伤害。报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
2.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧
失。
3.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人
机体与功能损害。
4.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何
损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。
一、医疗不良事件发生的例数和类型：
今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想，2例术后复发，3例过度治疗，且费用过高，2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。
二、不良事件发生及上报情况：
1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。
2、事件发生比较集中，在男科和妇科。3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。
4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。
三、分析与整改：
以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。
医教科
2015-7-10
2015年下半年医疗不良事件总结分析
今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。
一、不良事件发生的例数和类型：
21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。
二、不良事件的发生及上报情况：
1、其中3例不良事件，属于医疗投诉类，接到投诉后及时上报，并给与相应的处理。2、19例药物不良反应，上报的情况统计：
药品种类 给药途径 品种数 例数 临床表现
抗微生物类 静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类 静脉 2 2 皮疹
支气管扩张剂 静脉 1 1 头晕、肌颤 心脑血管类 静脉 1 1 局部疼痛，肿胀 孕酮类 口服 1 1 皮疹，瘙痒
以上药物引起的不良反应，在临床应用过程中，出现不良反应后，及时停用，并给与相应的处理，经处理后症状消失。
三、不良事件分析与整改：
1、投诉类事件中，存在医疗技术问题，诊断不明确的问题，和过度治疗的问题，针对这种情况，我们与当事人进行了沟通，指出其问题所在，并给予相应的处理，同时，进一步加强专业知识的学习和培训，杜绝类似事件的发生。
2、对于药品的不良反应事件，与药剂科，采购做了详细的沟通，对相应的药品做了详细的检查，从生产厂家，采购途径、药品的保管，都做了详细追溯。
3、通知临床各科室，在使用过程中，注意观察，发现问题，及时处理。
1 资料与方法
1.1 医院护理不良事件免责上报系统的建立:
2012年1月建立自愿、匿名的护理不良事件免责上报系统, 倡导一种无惩罚性、保密性的报告制度。事件的处理从运作系统方面查找原因、改进工作流程, 不以处罚个人为解决问题的手段, 形成注重质量改进与患者安全的医院文化。建立主动报告的奖励机制, 每例奖励50元。
1.2 成立护理质量与安全管理委员会:
由主管院领导、护理部主任、副主任、质控员、科护士长组成, 每2周一次例会, 会上对全院护理不良事件进行分析并及时反馈。将程序化、标准化、科学化的PDCA循环管理模式贯穿于护理不良事件管理的全过程。另外实行不定时抽查, 督促主动上报, 规范管理。
1.3 医院安全文化相关知识培训:
定期组织医院安全文化相关知识培训: (1) 卫医管发[2011]4号文件—《医疗质量安全事件报告暂行规定》; (2) 国内外医院安全文化发展和研究现状; (3) 进行护理不良事件相关知识培训; (4) 系统上报途径和流程; (5) 反复培训上报制度。
2 结果
系统建立后不良事件主动上报率有所提高, 且呈逐年上升趋势。2011年、2012年和2013年住院患者平均满意度分别为90.27%、92.17%和97.86%, 满意度有所提高, 且呈逐年上升趋势 (χ2=43.943, P=0.000) 。见表1。
3 讨论
3.1 护理不良事件发生漏报、瞒报的原因:
长期以来, 由于害怕受批评、受处罚、被曝光等造成的不良影响, 护理人员往往不愿主动上报不良事件;其次, 不良事件相关知识的缺乏以及对其重要性认识不够, 导致评估不准确造成漏报;除此之外, 临床工作忙、未严格执行交接班制度、责任落实不到位等亦影响不良事件的准确及时上报。3.2对护理安全质量管理的预警作用:瞒报一些并未或引起患者轻微损伤的护理差错, 不仅无法从根源上避免差错的再发生, 而且可能会埋下更严重的安全隐患。该系统从根本上避免了这样的不足, 鼓励积极上报, 并通过系统分类进行原因调查分析, 以学习-分析-总结-再学习的循环模式, 达到护理质量持续改进的目的。发生率从2012年的2.92%降到2013年的2.65%;住院患者满意度从90.27%提升到97.86%, 并呈现逐年上升的趋势。这表明, 系统的建立有助于改善护理安全和质量, 与以往研究结果相似[4,5]。
3.3 对护理安全文化建设的促进作用:
“冰山理论”认为, 若干个安全隐患促成了一个严重事故的暴露, 减少安全隐患, 严重事故的发生必然随之减少。该系统通过行之有效的管理办法, 促进护理安全文化的建设, 加强不良事件管理制度, 从而达到预防不良事件再次发生的目的。系统建立后, 主动上报率呈现逐年上升趋势, 特别是2012年, 系统启用仅仅1年, 不良事件上报率从27.90%上升到90.98% (χ2=485.63, P=0.000) , 与以往研究结果类似[6]。
3.4 融洽了管理与被管理者的关系:
摆脱了以往的“责备文化”, 其非惩罚性、保密性原则充分体现了以人为本的人性化管理理念, 使被管理者感受到尊重、理解和关心, 从而提高工作积极性。从强制自我反省的传统模式转变为自我学习与进步, 自愿主动的参与到护理质量管理工作中来, 提升团队凝聚力。
4 小结
实施非惩罚性护理不良事件报告制度, 能有效地防止护理不良事件的发生, 提高不良事件主动上报率, 对提高护理质量, 保障护理安全十分重要。国内不良事件上报系统尚处于起步阶段, 有待完善, 希望加强培训, 规范相关制度的执行, 达到护理安全和质量持续改进的目的。
摘要：目的 了解不良事件免责上报系统对护理质量与安全管理的影响。方法 建立护理不良事件免责上报系统, 正式运行2年, 采用问卷调查法, 比较系统建立前后住院患者满意度、不良事件发生率和主动上报率的差异。结果 系统建立后住院患者满意度、不良事件发生率和主动上报率得到明显改善, 其中住院患者满意度和不良事件主动上报率呈逐年递增趋势, 不良事件的发生率大幅度降低。结论 不良事件免责上报系统的建立对保障患者安全和提高患者满意度有积极作用, 值得推广。
关键词：护理不良事件,免责上报系统,护理质量管理,患者满意度
参考文献
[1]Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, et al.To err is human:Building a safer health system[M].Washington DC:National A-cademy Press, 1999:22.
[2]Singer SJ, Gaba DM, Geppert JJ, et al.The culture of safety:Results of an organization-wide survey in 15 california hospitals[J].Quality Safety Health Care, 2003, 12 (2) :112-118.
[3]欧阳霞, 陈少贤, 冯晓玲, 等.医院工作人员对患者安全文化的认知研究[J].中国医院, 2012, 16 (9) :40-42.
[4]Kunaviktikul W, Anders RL, Chontawan R, et al.Development of indicators to assess the quality of nursing care in thailand[J].Nurs Health Sci, 2005, 7 (4) :273-280.
[5]徐林珍, 黄丽华, 胡斌春, 等.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[J].中华护理杂志, 2009, 44 (12) :1101-1102.
随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。我院护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，护理不良事件明显降低。现总结如下。
临床资料
2009年1～12月共发生65例护理不良事件，其中安全隐患类20例，差错类44例，事故类1例。2010年1～12月共发生32例护理不良事件，其中安全隐患类12例，差错类20例，事故类0例。
常见原因
工作责任心不强：责任心不强是历年来差错发生率最高一类，工作态度不严谨不认真，上班时松松垮垮，不负责任，观察巡视不到位，汇报不及时，查对不严密，是护理缺陷发生的主要原因。
工作经验不足：护理缺陷往往发生年资低的护士、护生及新上岗人员。
工作安排不合理：护理缺陷往往发生在工作忙、人员少；交接班时、节假日、夜班时。
操作规程不规范：护理缺陷往往发生在简化操作流程，凭主观经验估计行事，不能严格执行各项制度，不能严格执行操作原则及常规。
管理及防范措施
严格护理质量管理：护理部成立护理缺陷鉴定小组，护理部主任为组长，负责全院护理不良事件定性及处理，各病区护士长为成员，参加全院护理不良事件讨论分析，提出防范措施，鉴定小组制定出严密地制度，每护理单元都有护理不良事件登记簿，对护理不良事件做到及时登记，一式二份，一份报护理部，一份科室存留，每月统计一次，每季度进行分析、鉴定；并决定处理意见。两年来未有漏报现象。
加强管理职能，提高管理效率：护理管理者除对日常的护理工作进行检查、指导、督促把好质量关外，更重要制定出护理不良事件防范措施，对一切可能引起差错的病房布局、护理用具、工作流程都要警觉性加以改革。如病室布局要合理、操作方便、床头牌要放在醒目地方，对特殊检查、治疗、护理要有特殊标志，对药物过敏者床头牌、病历都要有醒目标记；对使用约束带、热水袋、冰袋防护档，长期卧床者要在记事板上记录清楚，并使用巡视记录；对分级护理、饮食标志要明显可辨；对出入院流程、操作流程、各项护理常规、制度要制作卡片熟记、随身携带。
提高护理不良事件防范意识：搞好医疗安全，归根到底是解决好对人的管理问题，是做好人的工作，提高人的医疗安全意识，我院护理部每季度进行安全教育一次，请外院专家来我院讲座，请法院专家来院进行案例分析，本院认真学习医疗事故处理条例，学习护理不良事件防范措施并进行考试。应用实例对护理人员进行教育，让当事人讲缺陷经过，讲险些发生的事例，做到举一反三，吸取教训。让护理人员人人知道缺陷的内容，不仅是打错针发错药，凡是涉及患者检查、治疗护理等全过程中任何一项工作不到位都视为不良事件。将不良事件进行分为安全隐患类、差错类、事故类。如医嘱处理未签字，观察记录不及时，治疗不及时，巡视不到位，空腹抽血未禁食等。通过反复学习，提高护理人员对不良事件的防范意识。
消除护理不良事件的隐患：护理部严格执行交接班制度，查对制度，分级护理制度，值班制度及各科操作规程，若護理中有章不循、玩忽职守、粗心大意是护理缺陷发生的隐患。对此我院护理部制定了护理安全“五不可”，不可随意简化操作规程；不可忽视查对制度，不可凭主观经验估计行事；不可忽视操作中病情变化；不可放手对护生的无监督的独自操作。强化护理安全意识，狠抓易发生差错的几个环节：①危险时刻人员少，节假日、交接班、夜班；②危险人员，新上岗、情绪不稳定的护士；③危险操作，对特殊检查、治疗、护理患者。针对缺陷发生的时间、环节、科室、个人进行分析，对护士进行安排、调配，对新上岗护士要做到多示范、多讲解、多指导，对各项操作，严格执行操作规程，做到多检查、多核对、多观察。
加强职业道德教育，提倡“慎独”精神：我院不断对护理人员进行道德教育和有关法律法规学习，培养护士的道德信念和尽职尽责的态度。在工作中主动克服侥幸心理增加责任感，自觉地将各项护理工作标准及要求化为自身的护理行为。护理工作往往是一个人独立进行的，服务对象是患者，有时他们不能提出自己意见和要求，全靠护理人员自己观察和护理，而正确与否，好与差是医护单方认可。如对患者翻身、吸痰、口腔护理是否遵守无菌原则和操作规程，这些工作往往不易被人觉察到，这就要求有高度道德观念和责任感。只有这样才能使护理不良事件得到有效防范。
加强对护士业务素质培训：随着护理学科的发展和医疗设备的更新，新技术的开展，需要护理人员不断充实和更新知识，为提高护理人员业务水平，我院护理部制定三基三严训练计划，组建教学小组，每月进行全院护理人员业务讲课一次，安排专科护理人员外出学习、进修，安排护理股干参加管理培训，每季度理论考试一次，每月操作抽查一次，每年进行一次技术比赛，使护理人员业务能力逐步提高。过硬的业务能力是避免不良事件发生的保证。
常州市第一人民医院
2013年在医院领导的高度重视和领导下，在常州市药品监督管理局的指导帮助下，我院加强了医疗器械不良事件监测，提高了医护人员的医疗器械使用风险预警意识，为保障广大患者用械安全起到了一定的积极作用，较圆满的完成了上级主管部门交给的监测上报工作任务。
一、建立健全医院管理机构
为了确保医疗器械不良事件监测上报工作的顺利进行，利用医院现有的信息管理系统建立了医疗器械不良事件二级监测网络体系，成立了以院领导为组长的医疗器械不良事件监测领导小组，在器械科和物资采购中心设立了医疗器械不良事件监测中心，负责全院医疗器械不良事件的收集、统计、分析、审核、报告及信息反馈工作，采取有效措施减少和防止医疗器械不良事件的重复发生；在临床各科室设立医疗器械不良事件监测信息员，成员由各科主任、护士长及设备操作人员组成，对我院发生的医疗器械不良事件及时上报器械科和物资采购中心。
二、建立完善监测运行制度
加强了不良事件监测制度建设，制订了医院“医疗器械不良事件监测管理制度”和“医疗器械不良事件上报考核办法及激励机制”以及“医疗器械不良事件报告流程”等。建立完善工作联系、督查、考核评价、风险预警等监测制度，健全监测工作程序，细化操作流程，不断优化监测工作运行机制，实现医疗器械不良事件监测工作制度化、规范化、日常化。建立了医疗器械临床试用安全控制与风险管理制度、医疗器械不良事件科室反馈报告制度、故障设备紧急替代制度、医疗器械临床准入与评价管理制度、医疗器械验收、维修、保养及使用管理制度、医疗设备应急管理程序及规范以及医疗设备故障和意外事件应急预案等相关制度与规范。
三、突出重点加大监测力度
1、进一步加强医疗器械不良事件监测重点，如人工髋关节、一次性麻醉穿刺包、静脉留置针架、接骨板、角膜接触镜及相关设备等。器械科对DSA、手术室、影像科、ICU及各临床科室抢救设备等重点科室、重点设备进行定期检查，确保器械、设备始终处于良好的使用状态，有效避免了不良事件的发生。
2、职能部门加强了从器械和医用耗材的申购、验收、论证、储存养护、交付使用等各环节进行质量控制，购进器械及一次性耗材必须“三证“齐全，对照包装说明查看是否符合产品的消毒、包装、运输及储藏要求进行检查验收，严格按产品维修与保养程序进行设备、器械的安装、调试及养护。维修人员定期下科室检查仪器、设备的防护是否符合要求、操作人员是否按操作规程操作、有关计量是否符合国家规定及器械及设备的维修与保养情况，及时发现一些漏报的不良事件信息。在日常普通维护中，对所有重点设备采取色标管理，挂上标示牌（绿色-正常、黄色-故障、红色-报废），设备的正常与否一目了然。同时将设备操作流程图挂在设备明显位置，做到人人懂流程，每人会操作。
四、完善风险评估和考核制度
一是定期与临床相关科室沟通，积极发挥临床的监测作用，了解医疗器械使用情况，尤其是关注高风险产品、江苏省重点监测产品及已经发生不良事件的产品，对可能发生的质量安全问题及时预警，对可能存在安全隐患的产品及时抽验，必要时应采取暂停购买等控制措施，切实做到安全隐患“早发现、早报告、早评价、早控制”。二是完善监测工作流程，加强临床对医疗器械不良事件监测和上报的培训与指导，提升监测能力。三是建立医疗器械不良事件监测督查考核制度，将监测上报任务分解到临床各科室，并与科室考核挂钩，对上报例数多、上报质量高的科室及个人进行奖励。
五、强化学习教育加强宣传培训
1、医院主要领导和分管领导多次在会议上强调医疗器械不良反应事件监测上报工作的重要性，督促各临床科室监测点及时发现并按时进行医疗器械不良事件上报；
2、由器械科和物资采购中心继续组织开展医疗器械不良事件监测培训，加大医疗器械不良事件监测宣传力度，进一步提高医疗器械不良事件监测人员的能力和水平。
六、体会
1、医院领导的重视是开展医疗器械不良事件监测的前提
医院开展医疗器械不良事件监测工作，首先应得到院领导的足够重视。器械科、采购中心负责人应经常向医院领导汇报开展此项工作对提高医疗质量，加强医院管理的重要性。
2、做好监测知识的宣传是开展医疗器械不良事件监测工作的基础 我们的部分医务人员对医疗器械不良事件监测存在认识上的误区，因此通过医疗器械不良事件监测业务学习与培训，使广大医务人员正确认识医疗器械不良事件监测报告的重要性，自觉树立医疗器械不良事件监测意识，使医疗器械不良事件监测报告制度化。
3、实施绩效考核及奖惩制度是提高报告数量和质量的关键
我院将监测上报任务分解到临床各科，并与科室考核挂钩，对上报及时、上报例数多、上报质量高的科室及个人进行奖励。
我院开展医疗器械不良事件监测工作实践证明，由于院长重视，组织机构健全、医、护团结协作，医疗器械不良事件监测工作已走向正轨，及时、有效控制用械风险，保障公众用械安全。
用眼睛去观察、用心灵去发现，医疗器械不良事件监测是你我共同的责任!
【不良事件安全警示教育】推荐阅读：
医疗安全不良事件记录12-27
医疗不良安全事件制度01-01
2024年医疗安全(不良)事件总结分析12-23
不良事件护理01-01
输血不良事件分析10-20
医疗不良事件报告12-16
科室不良事件分析01-09
护理不良事件总结04-10
护理不良事件范文04-13
不良事件报告分级制度05-27
