大病医疗保险

大病医疗保险（精选8篇）

大病医疗保险 篇1

【摘要】大病医保有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。

【关键词】大病医保；商业保险；医疗保障体系

一、什么是大病医保？

城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是由政府从医保基金划拨资金，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。2015年政府工作报告要求，到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。截至目前，大病医保覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了1015个百分点，有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。

与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。由此，笔者以商业保险承办大病医保为切入点，探讨大病医保的发展模式。

二、为什么由商业保险机构承办大病保险？

从试点实践看，由商业保险机构承办大病保险，可以较好地发挥商业保险机构的专业优势，商业保险机构对保险内容的严谨性态度和严格监督，加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度，使国家财政负担有所降低，促进医保资金使用效率有效提升。

同时，商业保险机构的介入合理弥补了传统医疗体制中监管缺位的问题，商业保险机构对医院医生的监督，可以提高医生的合理行医意识，缓解医患矛盾，促进公立医院改革。

此外，商业保险机构的介入，明显增加了大病医保的施行效率和活跃度，大病医保覆盖面明显扩大，受保人报销比例也将会得到提高，进一步放大了基本医保的保障效应。

三、如何规范商业保险承办并有效监管？

（一）要坚持政府主导，专业承办

强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平。主动接受社会监督，同时加强专业人才队伍建设，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。

（二）要加强大病保险运行的管理

各部门互相协调配合，增强服务意识，切实保障参保人权益。社会保障部门、卫生部门要加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构提高服务质量和水平。保险监管部门要加强监管商业保险机构的从业资格及服务质量，依法查处违法违规行为。同时要规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开透明和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。

（三）要规范医疗服务行为

卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

四、我国大病医保引入商业保险的对策及建议

针对当前我国大病医保体系存在的诸多问题，笔者参考各国医疗保险模式和中国特色提出以下建议。

（一）应在大病医保体系中引入商业保险，建立医疗保障的市场化机制

当下，国内的医疗保障制度主要靠政府政策、资金扶持。较少商业保险参与医疗保险领域。因此，将商业保险引入大病医保体系可以促进大病医保资金的充足，以及医保病种的多样，提高受保人医药费的报销率。促进商业保险入驻，当局首先可以扶持建立非营利性保险机构，解决资金问题，促进大病医保更快、更全面的普及社会群众。其次，还需扶持更多盈利性商业保险的入驻，促进竞争与对比，提升服务质量，促进合理发展。

（二）应调整报销机制，取消费用上限

当前的大病医保报销机制是对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”，且存在15万元的报销上限，这限制了大病医保政策的实施效果和意义，即“雪中送炭”、”避免因病致贫“。故应该放开报销上限，实现生大病、少掏钱的宗旨，参保人医疗费用越高，其所需负担的费用比例应该越小。

（三）应调整药品报销范围，加强监督管理

现行的大病医保制度中对可报销药品的限制很多，有些大病常见药品、价钱较高药品不在大病医保药品报销之列。这给医院的部分不道德的医生机会给患者开具高价、非报销范围内的药品，使受保人无法享受大病医保政策，反而需要承担高昂医药费。相关部门应该调整可报销药品范围，同时加强对医院、医生的监管，督促各大承保定点医院列明常见大病可报销药物，供承包人选择。

（四）深化医疗体制改革，加大大病医保资金投入

加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障功能，形成保障合力。目前大病医保基于我国城乡医疗资源分布不均的背景下，在农村发展缓慢。国家应该加大医疗保障制度在农村的推行，推出配套优惠政策吸引人才入乡，扶持乡镇医疗单位发展，促进医疗保险制度的健全，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，促进城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

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大病医疗保险 篇2

1 运行现状

近年, 辽宁省城镇居民基本医疗保险基金结余量较大, 为充分利用医保基金, 提高全体居民的医疗保障水平, 省政府提出实施城乡大病医疗保险政策, 从目前全省实施情况看, 各地均委托商业保险公司承办大病医疗保险工作。据统计, 2011-2013年, 城镇居民基本医保基金筹资总额分别为14.7亿元、15.2亿元、21.5亿元, 基本医保统筹支付分别为8.5亿元、12.6亿元、15.8亿元, 三年基金累计结余为14.5亿元。从三年医保运行情况看, 存在医保基金累计结余量大, 基金利用率不高, 居民在基本医疗保险报销后自负额较高的现状。为落实国家六部委文件, 从今年初开始, 全面实施大病医疗保险。明确大病医疗保险实施市级统筹, 资金来源于城镇居民医保基金和新农合基金, 最低筹资标准分别不低于20元和15元, 起付线为上年度城镇居民家庭人均可支配收入的60%-100%, 农民大病保险起付线为上年农民家庭人均纯收入。目前各市的居民大病保险起付线设定在1.2万-1.8万元左右, 具体标准由各市自行制定 (见表) 。

政府通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标, 中标后以保险合同形式承办大病保险, 承担经营风险, 自负盈亏, 同时商业保险公司当年盈利率控制在大病保险筹资总额的3%-5%之间, 高于5%的商保公司需返还给城镇居民医保和新农合基金。2014年上半年全省大病保险受益人数为3161人次, 补偿支出累计1664万元。

2 城镇居民大病保险运行中存在的主要问题

2.1 商业保险公司承办成本较高

通过对省内部分市医保中心负责人访谈了解到, 参保居民的大病发生率不高, 业务量不大。由于大病保险的补偿范围和基本医疗保障范围基本一致, 加之医保部门工作人员对相关政策及报销流程等业务较熟悉, 因此, 大病保险的补偿工作可以由医保部门工作人员来完成。由医保部门经营大病保险其成本仅包含劳务费, 不包含场地费、管理费等其他费用。具体费用算法为:以报销大病保险的业务量作为标准, 在工资结算时, 每个业务员在原有工资基础上加上大病保险业务量绩效工资。参考专家咨询结论, 业务量绩效工资的确定, 单笔业务量绩效工资仅为几十元。通过对两家商业保险公司的相关管理费用的了解和访谈估算, 管理成本中人力资源主要分为窗口业务人员与地区管理人员工资、福利;办公地点费用包括房租、水、电、暖消耗费用;设备主要包括电脑、打印机、复印机、扫描仪;耗材则包括纸张、办公文具;软件操作平台程序设计及维护费用等。同时按照辽宁700万人计算, 商保公司提取4%的管理费用高达700万元, 从成本角度对比, 医保部门经营大病医疗保险的优势要高于商业保险公司。

2.2 理论关注不够

政府集中采购商业保险机构服务是借鉴国际上一些通行做法, 但目前我国学术界对于政府购买社会服务的相关研究尚不深入。理论上研究不够, 缺乏对实践的有效指导。本省部分市对将大病保险业务交由商业保险公司承办, 认识不统一。部分地区负责人认为, 大病保险政策和原有的超限额医疗费用补助政策区别不大。而对于参与政府购买服务的商保承办公司来说, 也因为从理论和政策上缺乏明确的指导, 思想上产生畏难, 承办上信心不足, 从而缺乏积极主动参与城镇大病医疗保险的动力。

2.3 制度建设缺乏细则指导

政府购买大病保险服务的新模式, 必然要求有一整套与之相对应的新的政策法规和各项配套措施, 即所谓的“游戏”规则, 使得在实现公共利益最大化的同时, 市场机制能够有效运行、城乡居民的利益得到保障, 使商保承办公司有提供高质量服务的内在动力。如果新的“游戏”规则不健全, 则很难实现政府购买服务的高效、优质、低耗, 很难使各商业保险机构平等参与、公平竞争, 也就很难实现政府购买服务的目标。

本省要求商保承办公司遵循“收支平衡, 保本微利”的原则。面对诸多人体健康不确定的因素, 商业保险机构实现“保本微利”犹如走钢丝一般。随着医疗费用的逐年上涨, 意味着赔付标准不断提高, 赔付上不封顶, 将给医保基金与商保公司带来较大的压力。一旦释放过去一些应治未治的就医需求, 诱发不合理就医和过度医疗, 很可能导致大病保险收不抵支难以为续。

2.4 经办管理亟待细化

目前全省城镇医疗保险参保缴费标准主要是按照职工、城镇居民来划分。在大病医保政策实施前, 城镇职工基本医疗保险的缴费标准最高, 报销比例也最高, 在大病保险方面有保障。居民大病医保的政策实施后, 城镇职工、居民的缴费标准变化不大, 但是参保居民的报销比例提高了。一些城镇灵活就业人员已经有意愿从其基本医疗保险中退出来, 去参加城镇居民基本医疗保险, 以获得廉价高效的大病医疗保障。此外, 本省大病医保的统筹层次以地市为单位, 各市居民大病异地就医及一卡通结算的操作规范还不完善, 导致参保居民就医的方便性难以保证。

3 完善城镇居民大病医保服务的对策和建议

顺应创新社会管理发展的形势, 更新观念, 采用政府集中购买服务方式, 提升服务的效率与水平, 是构建和完善医疗保障制度框架的必然要求。商保公司也应利用行业优势, 参与城镇居民基本医疗保障经办服务, 破除体制机制障碍, 为医疗保障的发展起到更大的推动作用。

3.1 加强大病保险的政策指导和经办沟通

一是, 政策制定要通过综合医保经办部门的反馈结果和商业保险的咨询结果, 并考虑参保人群的年龄、经济状况、健康状况等因素, 确定适合本地的费用及保障标准。二是, 根据本地区的实际情况及医疗服务水平和医疗资源配备情况, 与商保承办公司协商, 制定服务、管理标准及与定点医院费用结算方式, 实现参保患者就医消费即时结算。三是, 发挥商保承办公司对医疗保险的风险管控能力和专业化管理水平。

3.2 推进商保承办机构的医保专业化管理

商业健康保险的专业化发展之路, 被国际经营实践所证明, 我国商业健康保险的经营实践, 业已再次得到证明, 是行之有效的。一是, 加强与商保承办公司在城镇居民大病医保和医疗档案信息系统建设的沟通、协调与合作, 实现数据信息的共享与分析利用。提升商业保险机构参与城镇居民大病医疗保险服务的能力与水平。二是, 支持商保承办公司开展多种形式的大病保险方案设计、个性化产品开发及公众健康信息管理等方面的咨询服务, 及针对城镇居民大病医疗保险的一站式服务、全过程管理要求, 不断加强自身的专业化建设。

3.3 建立和完善大病保险监督评价体系

一是建立以量化指标为主的适合商保承办公司运营管理的指标考核评价体系, 重点是对参保患者的就医服务、费用结算和基金使用效率的考核与评价。

二是强化委托协议管理, 完善大病保险医疗服务管理规定, 改进费用结算办法, 加强对定点医院服务考核监督等方面内容;建立商保承办公司派驻定点医院工作制度, 随时受理、审核大病医疗保险的赔付。

三是加强大病保险基金管理和监督。建立健全大病保险基金决策、运营、监督相互制衡的管理体制和科学民主的决策程序、规范有序的运行机制。利用医保计算机网络资源, 监控基金的管理、支付和运营情况, 实现基金管理的科学化、规范化, 更好地防范风险, 提高安全程度。

四是强化大病保险信息披露制度。提高大病保险运营的透明度, 是推进大病保险工作监管的重要举措。建立大病保险信息管理系统和监管信息库, 及时将大病保险的相关情况及其它重大事项向公众披露, 公告大病保险基金的支付、积累、运营等情况, 实现大病保险基金的公开、公平、公正运作

3.4 建立和完善大病保险工作协调机制

一是健全与大病医保相适应的工作机制。组建由医保、商保及定点医院参加的大病医保工作机构。明确各方的责任和义务, 实行大病医保购买与提供服务联动的管理制度。二是建立与商保承办公司相衔接、相适应的大病保险制度体系, 管理体系, 完善经办管理及服务流程, 改进服务方式。三是完善与大病医保管理方式相适应的政策调整管理办法。在研究大病医保时, 广泛听取商保承保公司的意见和建议;在调整支付政策、标准前, 请商保承保公司的有关人员参加测算, 让商保承保公司理解, 在服务中落实医保政策。

参考文献

[1]辽宁省社会保险统计摘要2011、2012、2013、2014上半年.

[2]于洁.城乡居民大病保险工作可持续性发展研究文献综述[OL]国研网, 2013-03-19.

建立军人大病医疗保险制度的探讨 篇3

一、及时建立军人大病医疗保险的重要意义

（一）建立军人大病医疗保险是完善国家社会保障体制的客观需要

建立多层次的社会保障体系是发展社会主义市场经济的重要保证，军人保险是国家社会保障制度改革的重要组成部分。军队继1998年军人伤亡保险项目出台后，2000年又推出了退役军人医疗保险，接下来出台军人养老保险。按照《军人保险制度实施方案》确定的目标，在条件允许的情况下，将相应开设其他保险项目。建立军人大病医疗保险，符合国家关于建立多层次社会保障体系的要求和军队建设的需要。目前军人保险机构已经成立，开展军人大病医疗保险，应该说条件已经成熟，能够正常工作。

（二）建立军人大病医疗保险是保障军人合法权益的重要措施

在《中华人民共和国宪法》中规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。军人作为公民，有其自身的物质、精神需要。在服役或退役后由军队供应期间，发生疾病，应该得到有效的治疗。根据费用管理规定，军人享受免费医疗，尽管卫生事业费标准不是很高，其基本医疗需求尚能满足，如果一旦患上大病，需要支出大笔医疗费时，就很难得到及时有效的治疗。通过建立军人大病医疗保险，筹集相对充裕的保险基金，确保军人患病后有获取社会帮助的物质基础，享受国家应该给予的治病权利。

（三）建立军人大病医疗保险是缓解医疗费供需矛盾的有效途径

建立军人大病医疗保险是减轻军费负担的需要。尽快建立军人大病医疗保险制度，这样保险义务由单位和个人分别共同承担，即各自交纳保费，应由保险赔付的费用由全体投保人共同承担。一部分保障通过大家互帮互助来解决，相应地减轻了军费的负担。军人大病医疗保险具有其他的军人社会保障方式不可替代的作用。例如与军人社会福利相比较，两者均是满足较高水平的保障需求，旨在改善并提高生活质量，而军人社会福利，特别是职业福利，主要是通过国家财政的硬性补贴或“军队办社会”的模式实现的，国家和军队的社会保障负担重，而军人大病医疗保险，既强调国家对军人的保障责任，以强调军人个人的自我保障责任，客观存在充分发挥商业保险机制的作用，以较低的保险费获得较高保险赔偿或补贴，同时集中军队的分散资金，发挥集团优势，易于实现大病医疗保险基金的保值增值，满足军队较高层次的社会保障需要，从而有利于減轻国家和军队的社会保障负担。

二、建立军人大病医疗保险的基本思路

（一）建立军人大病医疗保险的原则

建立军人大病医疗保险必须在国家相关政策和原则的基础上，结合军队实际。配套进行军人大病医疗保险设计，并根据国家社会保障改革的统一部署，坚持以邓小平新时期军队建设思想和江主席关于军队建设的一系列重要论述为指导，以国家社会保障改革政策和《中华人民共和国国防法》为依据，以国有企业职工和外国军人保障制度为参照，以完善军人保险体系，提高现役军人保障生活保障水平、保护军人合法权益、增强部队凝聚力、提高部队战斗力为目标，立足于现实情况，建立一个比较完善的大病医疗保险制度。主要遵循以下原则。

1.职业特点与保险待遇相结合原则。军人的职业特点主要就是体现在险种的设计和保险待遇的水平上。因此，合理确定军人大病医疗保险水平是一个关键性问题。军人大医疗保险的项目设置、给付标准、个人缴费等，既要参照国家已出台的相关保险制度，又要充分体现军人的职业特点，要确保军队大病医疗保险待遇水平高于地方一般劳动者的水平。以充分体现对军人职业的承认与激励。这也是世界各国军人医疗保险所采取的政策导向。

2.公平与贡献相结合原则。军人大病医疗保险缴费额度、待遇水平应当在国家宏观政策指导下，体现贡献大小，兼顾公平的原则。

对特殊行业岗位边远艰苦地区、训练作战任务重、劳动付出大，对身心健康损害程度高的军人，要有一定的差别。与军内人员相比较，要体现出岗位差别和地区差别，尤其是在有毒有害岗位上和高原、高寒地区工作的军人他们的工作具有危险性，所处的恶劣环境，有些甚至对本人及家属乃至后代的身心有着长远的滞后的影响，对这些人员的保险待遇水平要略高于一般岗位、一般地区同类人员真正体现国家，军队和社会性对这部分特殊人员的特殊照顾使他们能够享受到优厚的保险待遇，以回报他们在特殊岗位上付出的巨大牺牲和奉献。

军地之间比较，军内人员要略高于地方人员，这有利于鼓励军人安心服役献身国防事业。工作在国防科技战线的广大官兵，在过去十分艰苦的年代里和极其简陋的工作条件下，他们从来没有想过什么待遇和保险，但是就凭着那种高昂的爱国热情，顶住了美苏的各种封锁，为确立我国的大国地位，硬是研制出了“两弹一星”，创造和实践了“两弹一星”精神。我们理解：军队为这部分“特殊人员”设立大病医疗保险，正是代表了广大人民群众的根本利益，因为这部分“特殊人员”的工作正是代表着全中国人民的最根本利益。

（二）建立军人大病医疗保险的基本内容

1.大病医疗保险的性质。大病医疗保险制度的根本属性应是补充性。因为现行的公费医疗制度是保障军人待遇的一项重要制度，是军人的基本医疗保险制度。现在推行大病医疗保险制度不是要代替公费医疗制度，而是解决公费医疗保障制度在现实中暴露出的某些问题，如经费投入少，保障范围宽而水平低。就性质而言，大病医疗保险制度属于补充医疗保险制度，在军人保险体系中，处于补充地位。风险发生频率越高、损失程度越大，保险费率越高。驻军环境不同，职业不同个人身体健康状况、生活习惯不同，患病尤其是患大病的概率就不相同，风险发生后的损失程度也不相同。保险费率的计算与风险发生频率、风险损失程度直接密切相关。

2.大病医疗保险的对象和范围。大病医疗保险的对象应是现役的军官、文职干部、志愿兵、义务兵（含学员）和由军队供养的离退体干部。

其范围有两种界定的方法：一是以治疗疾病所需的费用来划分。根据济南军区的试点是以医药费在5000元以上的定义为大病。另一种是按病种划分。最合理的应该是首先确定病种，然后以医疗单位提供的费用再定义大病的范围。因为随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术經济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为大病医保机构费用偿付的依据。“按病种计费”方式可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种计费”方式。具体的病种应有总后卫生部来确定。

3.大病医疗保险基金的筹集及管理。在社会保险中，保险基金除来源个人外，还应由政府、单位出资。所以大病医疗保险基金应：一是由总部安排；二是由大单位补助；三是个人交纳。个人交纳保险费应以健康状况、年龄大小来分。因为年龄越大，患病率越高，保险金给付的期望值越大。因此，为取得被保险关系，年老的投保人为之付出的成本应高于年青人。一般而言，军内年老投保者的工资水平较高，更能负担的起保险费。

对大病医疗保险基金要设立专户统一管理，医疗支出实行保险机构、医疗单位和患者共同负担，互相约束，互相监督。保险机构监督医疗单位对大病的用药范围及经费支出；医疗单位限制大病患者医疗费的增长；大病患者监督医疗单位的用药效果，增强“医、患、保”三者之间医疗监督的透明度。大病医疗保险的支出由保险基金管理机构统一向医疗单位进行结算，实行预决算制度。

（三）建立和完善大病医疗保险制度的措施

1.建立及时治疗军人大病的机制。在当前情况下，军人因大病医疗项目需要诊疗时，往往由于医院或单位资金紧张，不能及时得到治疗，甚至久拖不“医”，有的错过了最佳治疗期，病情加重，为下一步治疗增加了费用。建立军人大病医疗保险后，由于有保险基金作保障，当军人患病后，部队和医院考虑最多的是如何治疗问题，而不会像过去经费短缺时那样更多考虑治疗费问题。凡是属于一般用在一定限额内的，由单位或医院从正常计领的卫生事业费中开支。属于大病医疗项目开支，申请保险基金解决或个人按一定比例适当承担，这样就可以使军人在服役期间所患疾病得到及时、有效的医治。

2.确保医疗经费的合理性支出。军队不再从事经商活动和部队维持性经费实行标准化供应后，各级的机动财力明显减弱，一旦单位出现有大病的人，需要开支上万、甚至几十万的医药费，对每个单位讲，都是很大的“包袱”。按照总部规定，医院实施大病医疗项目后，可以单独向总部计领一部分大病诊疗费，但数量有限，医院补助数额大（某总医院仅此一项每年就要补贴几百万元），不仅造成医院经费亏损，而且让医院负担也不尽合理。一个正规建制团队，一年标准计领的卫生事业费才十几万元，如果碰到一个需要脏器移植的病人，治疗费将近30万元，即使用全团人员计领的医疗费也不够支付一个人的开支。在没有办法的情况下，出现这种情况医院或单位只能垫支。要么造成超支，要么长期挂账，有的甚至影响了正常供应。个别单位的病人由于不能及时治疗，还引发了单位与病人或病人家属的矛盾，实施军人大病医疗保险后，对缓解部队医疗经费供求矛盾，保证其他人员基本医疗质量，将起到积极作用。

三、建立大病医疗保险制度应注意的问题

（一）操作规程要简便易行

目前军人保险机构只有总部和各大单位有，军以下没编配专职保险人员。随着财务改革的不断深化部队财务管理工作出现了许多新情况，新问题。如住房制度改革、预算编制的改革、财产计价核算，再加上政府采购等，军以下财务部门人少事多的矛盾非常突出。如果要把军人保险工作管理落实好，把在病医疗保险制度运筹好，除了提高人才素质外，更重要的需要我们把制度设计不要过于复杂，能简化尽量简化，以减少工作量。

（二）大病医疗保险与伤亡保险的区分

大病医疗保险与伤亡保险大部分范围内没有清晰的分界线，由于军人职业的特殊风险对那些因战、因公或患职业病所导致的死亡伤残人员，划入伤亡保险范围是对军人的一种补偿，以更好的维护军人权益。但在实际工作中，有的单位为了好做工作、送人情，虚报情况，将一些意外死亡或正常病死的人员也划入伤亡保险中，这是犯了原则性的错误，各部门应严格遵守各项规定，认真按照国家的伤亡保险标准来执行。

（三）引入竞争机制，实现军地医院兼容

军队医院是国家卫生资源的重要组成部分，应充分发挥军队医院在社会医疗保险中的地位和作用，将军队医院纳入社会医疗保险定点医院。这样做，有利于促进军队医疗体制改革的发展，更重要的是可以解决军队医院只愿收地方病员、不愿收部队病员和只愿收轻病人而不愿收患有大病人的问题，调动军队医院医疗积极性，提高服务质量和保障水平，开辟军队后勤社会化保障的新途径。在军队医疗机构改革中，结合军队实际，也引入竞争机制，应被过去对口定点医院为全方位的定点医院医疗，是有效实现医疗保险的必要过程。所谓“全方位定点医院医疗”，就是患者可选择所有的定点医院，而不受“对口”限制。这种“选择”的结果，最终能导致医院之间建立一种平等基础上的竞争关系，从而推动医疗供给的完善和医疗服务质量的提高，促进医院面貌的改变，也真正给患者带来方便和实惠。

大病医疗保险 篇4

农保大病医疗保险有效地缓解了农民抵御大病风险的能力，使农民得到了实实在在的实惠。2018农保大病医疗保险最新报销范围、比例、流程是怎么样的？下面和保险同城网小编一起去了解一下。

农保大病医疗保险国家只出台了相关原则，具体实施办法由各省、地、县自行制定，具体农保大病医疗保险报销范围可咨询当地社保局。农村大病医疗保险报销范围：

第一诊断或主要诊断患有儿童白血病（0-14周岁）、儿童先天性心脏病（0-14周岁）、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、BH4缺乏症、危重孕产妇等22类重大疾病，其住院和大病门诊医疗费用，经新农合报销后，新农合报销政策范围内个人自负费用累计 3000元以上（含3000元）部分和政策范围外个人自负费用累计3000元以上（含3000元）部分。

除上述22类重大疾病外，当住院和大病门诊医疗费用，经报销后个人自负费用累计2万元以上（含2万元）部分和政策范围外个人自负费用累计4万元以上（含4万元）部分。

农保大病医疗保险报销比例：

1.门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%；

2.一级医疗机构住院费用在400元以下者，不设起付线； 3.二级医疗机构补助比例提高到75%~80%； 4.三级医疗机构补助比例提高到55%~60%； 5.省三级医疗机构补助比例提高到55%；

农村大病医疗救助 篇5

2012年10月27日，我市下发《建立农村大病医疗救助制度的意见（试行）的通知》，对全市所有参合农民实施大病医疗救助。农村大病医疗救助从2012年7月1日起执行,2012年7月1日至本意见施行前,以及持续住院至2012年7月1日后出院发生的属于大病救助范围的医疗费用,由定点医疗机构出具相关证明,参合农村居民回参合地新农合管理经办机构办理。

1救助范围

所有参加市新型农村合作医疗的农村居民及随参合父母享受新农合医疗待遇的新生儿,凡符合下列三个条件之一的,列入农村大病医疗救助范围：

1.参合农村居民第一诊断或主要诊断患有这22类重大疾病的，其住院和大病门诊医疗费用,经新农合报销后,新农合报销政策范围内个人自负费用（自然,下同）累计3000元以上（含3000元）部分和政策范围外个人自负费用（自然,下同）累计3000元以上（含3000元）部分。

2.除上述22类重大疾病外,参合农村居民当住院和大病门诊医疗费用,经新农合报销后,新农合报销政策范围内个人自负费用累计2万元以上（含2万元）部分和政策范围外个人自负费用累计4万元以上（含4万元）部分。

3.对新农合报销政策范围外费用规定其占医疗总费用比例上限,一级新农合定点医疗机构为10%（含10%,下同）、二级新农合定点医疗机构为20%、市级及市外新农合定点医疗机构为30%,高于上限的范围外费用不予救助。

2救助标准

患22类重大疾病的参合农村居民,其住院和大病门诊纳入新农合报销政策范围内的个人自负费用累计超过3000元以上部分,按60%比例给予救助;新农合报销政策范围外费用累计超过3000元以上部分,按20%比例给予救助。

除患22类重大疾病外的参合农村居民,其住院和大病门诊纳入新农合报销政策范围内的个人自负费用累计超过2万元以上部分,按60%比例给予救助;新农合报销政策范围外费用累计超过4万元以上部分,按20%比例给予救助。3.农村大病医疗救助费用和救助金额累计时间按自然计算,救助额封顶线10万元。

22类重大疾病:儿童白血病（0-14周岁）、儿童先天性心脏病（0-14周岁）、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、BH4缺乏症、危重孕产妇等。（来源青岛晚报)

青岛开始试行农村大病医疗救助制度青岛日报2012-10-27 08:50

所有参加市新型农村合作医疗的农村居民及随参合父母享受新农合医疗待遇的新生儿，凡符合下列三个条件之一的，列入农村大病医疗救助范围：

参合农村居民第一诊断或主要诊断患有儿童白血病(0-14周岁)、儿童先天性心脏病(0-14周岁)、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、BH4缺乏症、危重孕产妇等22类重大疾病，其住院和大病门诊医疗费用，经新农合报销后，新农合报销政策范围内个人自负费用累计3000元以上(含3000元)部分，按60%比例给予救助，政策范围外个人自负费用累计3000元以上(含3000元)部分按20%比例给予救助。

除上述22类重大疾病外，参合农村居民当住院和大病门诊医疗费用，经新农合报销后，新农合报销政策范围内个人自负费用累计2万元以上(含2万元)部分按60%比例给予救助，政策范围外个人自负费用累计4万元以上(含4万元)部分按20%比例给予救助。

对新农合报销政策范围外费用规定其占医疗总费用比例上限，一级新农合定点医疗机构为10%(含10%)、二级新农合定点医疗机构为20%、市级及市外新农合定点医疗机构为30%，高于上限的范围外费用不予救助。

本报讯 为切实减轻参合农村居民大病医疗费用负担，缓解部分参合农村居民因大病致贫、返贫或因无力支付大病高额医疗费放弃治疗的问题，近日，市卫生局等部门制定了《关于建立农村大病医疗救助制度的意见(试行)》。《意见》规定，该制度的执行时间从今年7月1日算起，救助费用和救助金额累计时间按自然计算，救助额封顶线10万元。《意见》规定，农村大病医疗救助资金以政府补助为主，鼓励有条件的单位、组织、社会团体和个人等自愿资助。各区(市)新农合管理经办机构负责农村大病医疗救助资金的管理和使用，累计结余医疗救助资金不得超过当年筹集资金总额的10%，结余资金结转下年救助使用。当医疗救助资金超支的，由当地财政垫付资金进行救助，垫付资金由当地财政从下一医疗救助资金中扣减。

大病医疗保险 篇6

随着社会主义市场经济的发展，医疗保障作为国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供的一种社会保障制度，已越来越受到人们的重视。由于职业的特殊性，其在医疗保障制度的构建上是与一般国民的医疗保障制度选择有所差别的。创建有中国特色的特种人群医疗保障制度，对于提高这一特殊群体的凝聚力、战斗力会起到积极的促进作用。

一、特种人群大病医疗保障存在的问题

现有的医疗保障待遇是一种福利性很强的免费医疗。免费医疗制度对保障特种人群的身体健康，促进单位建设和维护国家安全发挥了积极的作用，但是，这种制度的保障能力是相当低的。这种低水平主要体现在全体特种人群享受的医疗设施服务 药品消费等都是最基本的需要，特种人群没有自由选择的权利。这种面向特种人群的免费医疗制度已难以解决市场经济条件下特种人群的医疗问题。特别是大病患者的医疗保障问题，弊端日益凸显。

1.特种人群体系医院难以保障正常就诊

特种人群要想享受医疗保障，必须到特种人群体系大医院就诊，而特种人群医院的数量非常有限，每省大约只有一所，且大多集中在省会城市，这就给特种人群就诊带来极大的不便。有相当一部分在一些小的城市甚至更小的县城单位工作，离省会城市比较远，通常不会享受到特种人群体系医院的免费治疗，只能就近选择地方医院医治。特种人群体系医院对相当一部分特种人群来说形同虚设，没有真正发挥它对这些人的价值。特种人群在地方医院就诊所花费用全部由自己解决，单位不予解决，因此，大部分特种人群实质上无法享受到其医疗保险待遇。

2.保障范围狭窄

12种大病医疗统筹补助的病种是参照地方对于大病范围界定提出的。但是，单纯按照医学专业角度划定大病范围有很多不合理之处。首先，在某些发病率低的罕见病种的医疗保障上出现了断层，这些疾病往往没有方法彻底治愈，只能依赖维持性治疗控制病情，如果特种人群单位所隶属的医疗机构没有治疗该疾病的药物销售，患者只能只能从地方医疗部门购买，公费医疗对这部分人来说名存实亡。其次，某些患者在疾病早期并不享有大病统筹补助，而一般的公费医疗又难以保障这些疾病享受到高质量的医疗服务，如糖尿病等慢性病，但大病医疗统筹补助只给出现并发症的糖尿病提供保障，而这种疾病进入此种状态时已经属于高危阶段。

总之，高福利、低保障能力的特种人群医疗保障制度已经越来越不适应特种人群这一特殊群体发展建设的需要，市场经济体制的建立也对特种人群医疗保障制度的改革提出了新的要求。只有改革特种人群医疗保障制度，才能提高特种人群的福利待遇水平，使他们能更好、更放心的服务于单位，服务于国家。

二、地方大病医疗保险的经验借鉴

目前我国大多数地方已经建立了比较完善的大病医疗保险制度，其中有很多方面都值得我们学习与借鉴。

山东门诊大病医疗保险

所谓门诊大病，是指一些中晚期的慢性病，如高血压、糖尿病、冠心病等，以及处于门诊康复阶段的重大疾病，如恶性肿瘤、肾透析、肾移植等。为了减轻慢性病人和重大疾病患者在康复期门诊治疗阶段个人负担过重的问题，避免患者用住院服务替代门诊服务，有效地使用统筹基金，山东省各县市出台了“门诊大病”进统筹的规定，并且根据需要和可能，适当增加了门诊规定病种，完善了相关政策，调整改进了门诊大病的管理和费用支付办法。基本医疗保险门诊大病管理的特点和效果是：

实行门诊大病就医证制度

持有门诊大病证的患者，方可获得在门诊治疗的资格。也就是说参保患者要享受门诊大病的报销待遇，必须要办理一定的手续，进行准入资格审批。门诊大病证一般由医疗保险经办机构负责办理。目前，全省各地的审批标准和审批程序趋于规范，由原来只管报销不管就医服务，到目前有序的人性化管理服务；费用结算由原来的手工报销，已发展为网络化结算。

2.实行门诊大病资格年审度

青岛、济宁等市建立了退出机制，以一个医疗为一个结算周期，为了便于管理，《门诊大病证》实行复审制度。从参保人员第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗。《门诊大病证》 的年审时间为本人当期医疗的终止日，患者的《门诊大病证》上均有明显标识。定点医院联网的，可通过网络查到患者的医疗。在医疗到期时，定点医院应当提醒患者，及时到定点医院所属的医保服务窗口办理审核；参保患者因特殊情况延误年审，最长不得超过规定时间的60天，超过60天的，门诊大病资格自动取消。医疗期满，需要更换定点医院的，到医保经办机构办理年审和变更手续，并换取门诊大病专用病历，对于符合年审要求的即时可以办理完毕。

目前，对于特种人群已经实行了持卡就医以及医疗卡年审等制度，在这些方面都应加入大病医疗保险的内容，可以借鉴山东省的取得的成果。

石家庄铁路职工大病医疗互助保险

铁路基本医疗保险属地化管理以后，石家庄分局职工大病医疗互助保险及时与基本医疗接轨配套，对救助因患大病导致的生活困难的职工，稳定职工队伍产生了重要作用，在职工大病医疗互助保险与基本医疗保险接轨配套的实践中，解决了2个问题：

1.优化接轨配套方案

在总结以往职工医疗互助保险经验和不足的基础上，提出了“比例”加“病种”双重补助的互助保险模式。一方面体现了公平性，不论是什么人患什么病，只要花钱多，年年可以按“比例”补助办法得到补助；另一方面体现了及时性，如果此人又身患特殊大病，还可按“病种”当季再重复得到一次补助。

改变资金使用方式

筹资方式为职工个人自愿缴纳，企业积极资助。职工大病医疗互助保险资金由原来的基金式管理变为资金式管理，即当年筹措到的资金及利息均可使用，原则是以筹定支，略有节余，年年注入，滚动发展。

福建:为大病保险“趟路” 篇7

福建省是全国较早推出大病保险细则的省份, 目前已经取得阶段性进展。近日, 记者带着推进大病医疗保险的相关问题, 专程走访了福建省医改办负责人。

记者:福建省针对大病保险推出的《关于进一步完善城乡居民大病保险工作的实施意见》, 有哪些“地方特色”?

负责人:2012年8月, 国家发展改革委、原卫生部等六部委印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 (下称《意见》) , 福建省发展改革委 (医改办) 牵头会同有关部门, 经过精心测算, 广泛征求各方意见, 制定了《关于进一步完善城乡居民大病保险工作的实施意见》 (下称《实施意见》) , 于2012年11月由福建省政府办公厅印发实施。《实施意见》有4个主要特点。

一是大病保险保障范围进一步扩大。福建省为进一步提高大病患者保障水平, 提出城镇居民医保大病保险的合规医疗费用至少应涵盖现行的城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。新农合大病保险的合规医疗费用至少应涵盖现行的新农合诊疗项目目录 (包括医疗服务设施范围和支付标准) 及调整后的新农合药品目录。这就比之前的基本医保政策范围内的报销目录、水平有了进一步的扩大和提升。并规定城镇居民医保、新农合大病保险起付线, 以个人年度累计负担的合规医疗费用超过各统筹区域统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。当参保 (合) 人员个人扣除基本医保报销后年度累计负担的合规医疗费用超过起付线, 即转入大病保险。

二是大病保险报销比例和封顶线较高。福建省规定, 城镇居民医保、新农合的参保 (合) 人员个人年度累计负担的合规医疗费用超过起付线, 即进入城乡居民大病保险, 扣除基本医保报销后的合规医疗费用实际报销比例不低于50%, 按医疗费用高低分段制定支付比例, 原则上医疗费用越高支付比例越高。最高支付限额包含基本医疗保险在内原则上不低于20万元, 也就是说原则上不设封顶线。

三是提高特定病种和困难群体的保障水平。这部分工作是根据近年来福建省已经开展新型农村合作医疗大病补充补偿和城镇居民大额医疗费用补充保险基础上的有序衔接和完善, 也是福建省大病保险工作较为有特色的内容。我们要求各地要在做好基本医保、大病保险的基础上, 进一步提高特定病种和困难群体保障水平, 做好基本医保、大病保险和重特大疾病医疗救助的衔接。同时, 对符合民政部门和省红十字会医疗救助条件的困难群体, 在获得基本医保、大病保险补偿的基础上, 再给予进一步的医疗救助。

四是提高医疗费用报销的一站式服务水平。为了让群众更方便报销, 减少“跑腿垫资”的成本, 福建省将进一步提高医疗费用报销信息化水平, 建立健全城乡居民医疗费用“一站式”即时结算服务平台, 实现患者在定点医疗机构结算医疗费用时, 只需支付自付部分, 基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助和省红十字大病救助进行同步报销补偿。

记者:大病保险由政府主导, 商业保险机构承办, 属于公私合作的一种。由商业保险机构承办大病保险有哪些优势?

负责人:开展城乡居民大病保险工作, 在坚持普惠的基础上, 提高大病的保障水平, 提高患者救治质量, 对促进社会和谐稳定具有重要意义。建立城乡居民大病保险, 既能大幅提高保障水平, 为医药、医疗改革创造条件和打好基础, 同时通过引入商业健康保险专业优势, 强化支付方式改革, 从而促进医药、医疗改革。

城乡居民大病保险制度兼顾公平与效率, 强调政府在大病保险政策制定、组织协调、规划筹资和监管指导等方面的主体地位;同时充分发挥市场机制作用, 采取向商业保险机构购买大病保险的方式, 提高大病保险的运行效率和服务水平, 拓展和延伸了基本医疗保障的功能, 提高了大病患者实际费用报销比例, 将会有力促进基本医疗保障制度建设从扩大范围向提高质量的重大转变。

记者:《意见》指出, 实施大病保险要遵循收支平衡, 保本微利的原则, 合理控制商业保险机构盈利率。福建省在这方面是如何考虑的?

负责人:《实施意见》规定, 各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则, 建立健全招标机制, 规范招标程序。要遵循收支平衡、保本微利的原则, 合理控制商业保险机构盈利率, 建立起以保障水平和参保 (合) 人满意度为核心的考核办法。对于超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制, 在年度末大病保险资金有结余的前提下, 商业保险机构可在结余额中提取一定的承办服务费增量。政策性亏损先由风险调节金、城镇居民医保基金和新农合基金支付, 不足时由政府财政给予补助。截止目前, 福建省首先开展商业保险机构承办新农合大病保险试点的漳州等市刚完成招标, 具体盈亏情况须待年底统计。

记者:据了解, 《意见》实施以来, 保险公司参与的积极性很高, 为什么会出现这样的情形?政府在挑选险企时比较看重公司的哪些特质?

负责人:城乡居民大病保险是由政府主导, 采取商业保险机制运行的一项制度安排, 既是党中央、国务院对建立多层次医疗保障体系的战略部署, 也是对保险业在风险管理、提供保障方面优势的肯定;既是保险业扩大社会影响、提升社会形象的重要途径, 更是保险业转变发展方式、调整业务结构的重大机遇。

开展大病保险业务如果经营得好, 可以获得多种收益, 包括开展大病保险业务带来的业绩和品牌影响, 以及众多衍生业务和综合开发的收获, 还有利于进一步优化业务结构、转变发展方式。因此, 积极参与大病保险业务符合险企的总体发展规划。

对商业保险机构的要求具体包括3个方面。

一是严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构, 必须具备以下基本条件:总公司具有保监会审核同意的大病保险承保资质;总公司以书面形式同意其开展大病保险业务;在福建省经营健康保险业务5年以上 (专业健康险公司、专业养老险公司除外) ;最近连续3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚;在开展大病保险的统筹地区设有分支机构;配备医学等专业背景的专职服务队伍, 能够提供驻点巡查等大病保险专项服务。

二是规范大病保险招标投标与合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原则, 合理控制商业保险机构盈利率, 建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。

三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。提供“一站式”即时结算服务, 确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势, 为参保人提供异地结算等服务。

记者:未来, 福建的大病保险在监管及其他方面有哪些考虑?

负责人:城乡居民大病保险惠及全民, 要把这件好事办好, 加强监管尤为重要。这项工作涉及到多个部门、多个环节、多方利益, 要形成部门联动、全方位的监管机制。

一是加强对商业保险机构承办大病保险的监管。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人, 通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查。福建省保监局加强对辖区内大病保险业务的统筹协调、监督指导, 维护正常的市场秩序;财政部门参与大病保险基本政策的制定, 加强对城乡居民大病保险基金筹集、使用和管理;审计部门按规定进行严格审计。

“大病保险时代”正式开启 篇8

严格定义

《大病保险业务办法》明确了大病保险的定义，“所称城乡居民大病保险，是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）基金、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金或城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。”

与2012年9月下发的《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》（征求意见稿）相比较，此次对大病保险的定义更加科学和合理，2012年9月的征求意见稿中所谈到的大病保险的定义是这样规范的：“是指提高城乡居民医疗保障水平，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用进行补偿，从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，相符合经营条件的保险公司购买的商业健康保险。”

首先，《大病保险业务办法》明确提出大病保险是在基本医疗保障的基础上对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，它的发生是在基本医疗保障的基础上产生的，也就说它的产生是建立在基本医疗上的第二次费用，没有基本医疗就不需大病保险，它的产生是基本医疗的报销后剩余的部分的再次费用的发生。其次，明确指出是制度安排，“制度性的安排”意味着是政策性的、带有强制性的安排，也就是说，大病保险列入了国家的战略安排中，是一项关系到广大老百姓制度。

第三，定义中也明确指出，大病保险费用的作用是基于基本医疗保险的基础上补充，是第二次费用，是对基本医疗的补充，也就是说，在基本医疗上线超出的部分才能实施大病保险。

第四，明确了大病保险的业务开展是通过招标方式产生的。通过招标的方式是确保公开、公正的阳光方式，在一定程度上保证了这项事关人民福祉的政策在人民的监督下运行。

在《大病保险业务办法》中，第一章的总则中还明确了实施的地方部门，“本办法所称投保人为地方政府授权的部门；被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人；受益人为被保险人本人。”通常情况下，大病保险实施的具体办法一般由省政府牵头，省内相关职能部门具体参入，相关职能部门一般是卫生部门、劳动和社会保障部门和保监局三家共同参入进来联合办公，确立相关的保险人资质，最后由保险人承办的过程。监督则由三家单位共同组成的部门联合实施。一般情况下，由省政府根据本地的实际情况，制定本省的实施大纲，具体的落实办法都是由卫生部门、劳动社保部门和保监局落实，各地市州还要根据当地的情况确立投保费用，然后，各地市州或县级以上政府全程监督。

严格投标管理

《大病保险业务办法》的第三章单独提出了投标管理和相关政策。

保监会所制定投标资质为，保险公司总公司开展大病保险业务基本条件：“注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；专业健康保险公司除外；满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据；中国保监会规定的其他条件。”

同时，“办法”还规定：“同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。保险集团公司应当整合资源，加强指导，统筹协调子公司做好大病保险业务。”

保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）开展大病保险业务应当具备以下基本条件：“总公司具有开展大病保险业务资质；总公司批准同意开展大病保险业务；近三年内无重大违法违规行为；在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；当地保监局规定的其他条件。”

中国保监会在第一时间“公布并及时更新具有资质的保险公司总公司名单。”《大病保险业务办法》还说，“保监局根据本办法和中国保监会公布的保险公司总公司名单，公布并及时更新具有资质的保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）名单。”

明确了投标资质后，保监会还公布了具体的投标办法，这个办法应该是保监会近年来第一次，具体流程法如下：

投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求，科学预估承保风险和管理服务成本，合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例，同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、医疗管理和服务措施等内容。投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。

投标人不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得以向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保人员信息。”

投标人应在投标7个工作日之前，向当地保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况。

保监局应全程跟踪招投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显偏低的，保监局要进行综合评估，禁止恶性竞争。

投标人在中标后，应按照招投标文件内容规定，与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。

大病保险合作协议签署后，应在一个月内由保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）报送当地保监局。

规范作用流程的目的是为了置该政策于监督下，对此，保监会可谓用心良苦，因为这种做法无疑是从另一个方面是为了扭转保险业的形象问题。

规定事无巨细

该“办法”不仅规定了投标管理办法，还规定了相关的配套办法，可谓是细无巨细。例如：

《大病保险业务办法》在《指导意见》的基础上，对大病保险的市场准入和退出条件作了明确规定，要求开办大病保险的保险公司必须偿付能力充足；近三年内无重大违法违规行为；具备较强的健康保险精算技术；并需配备具有医学等专业背景的专业人员；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。保险公司在投标过程中违反有关规定，开展大病保险业务过程中受到3次以上行政处罚，或违规支付手续费、给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益的，保险监管机构三年内不将其列入大病保险资质名单。

《大病保险业务办法》对保险公司的投标行为进行严格监管，要求投标文件由保险公司总公司同意，并出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。严禁投标人弄虚作假，相互串通投标报价，恶意压价竞争，向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段，泄露招标人提供的参保人员信息等行为。《办法》还要求保监局全程跟踪投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。

《大病保险业务办法》对保险公司开展大病保险业务进行了规范，要求保险公司制定大病保险专属产品，并根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。要求保险公司与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接，严格用户权限管理，确保信息安全。

《大病保险业务办法》要求保险公司加强大病保险服务能力建设。建立大病保险专业队伍，通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务，根据被保险人分布情况，设立服务网点，为投保人和被保险人提供便捷服务。加强大病保险与基本医保、医疗救助的衔接，提供“一站式”即时结算服务和异地就医结算服务。《大病保险业务办法》在《指导意见》有关规定的基础上，规定保险公司应在医保主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门，并提出相关处理建议。

《大病保险业务办法》要求保险公司对大病保险单独核算，加强资金管理，严格核定业务成本，据实列支大病保险经营费用支出，加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率。《大病保险业务办法》特别要求保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。建立动态风险调整机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。

《大病保险业务办法》要求保险监管部门加强大病保险市场准入和退出监管的同时，要加强市场行为监管，确保有序竞争，提升服务质量和水平，探索研究以保障水平和被保险人满意度为核心的大病保险业务考核评价制度。对于保险公司拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务，违反规定泄露被保险人信息，在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争，编制或者提供虚假的业务数据和财务报表等行为，保险监管部门将依据《保险法》及有关规定给予严厉处罚。