意外死亡赔偿协议书（推荐10篇）
xxx受雇在甲方船上务工，XX年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系亲属。甲乙双方就死者xxx的善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：
一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币------万元整（￥:------元），乙方同意接受上述赔偿款额；
二、甲方将上述------万元整（￥:------元）于本协议签订后--日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：--------------；
三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关；
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就xxx死亡一事向甲方要求其他任何费用；
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任；
六、本协议为一次性终结处理协议；
七、本协议自甲乙双方签字后生效；
本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。
甲方： 乙方：
xxxx年x月x日
甲 方:东方虹 乙 方:太阳神
甲方:————工程有限公司 法定代表人:————, 职务:————
意外死亡赔偿协议书
乙方:———— ————之父, 身份证号码:——————
———— ,————之母,身份证号码:————
乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因于————年——月——日发生工伤事故,经抢救无效于————年——月——死亡。————,——,————岁,身份证号码:——————,供养支属及直系支属身份情况:
父亲:————,年龄:——岁,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ————————;
母亲:————,年龄:——岁,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ————————。
为妥善处理————工伤死亡的善后事件,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《————省工伤保险条例》等有关法律法例,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方一次性付出乙方丧葬补助金、供养支属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币————元(大写:————整),除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或赔偿费用。
二、自甲、乙方双方签署本协议,乙方收到甲方————元工伤赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结————的工伤死亡赔偿纷争,乙方及其近支属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃基于————工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近支属不得再就工伤赔偿事件向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本变乱或有任何异议;不得要求甲方将死者————的尸体运回——————市,而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述商定,则构成违约,应承担相应法律责任。
意外死亡赔偿协议
协议书格式 甲 方:东方虹 乙 方:太阳神
xxx受雇在甲方船上务工,二零零九年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系支属。甲乙双方就死者xxx的善后事件经协商一致,自愿达成条款如下:
一、甲方愿意一次性付出给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币------万元整($:------元),乙方同意接受上述赔偿款额;
二、甲方将上述------万元整($:------元)于本协议签署后--日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为:--------------;
三、上述费用付出给乙方后,由乙方内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方有关;
四、甲方履行汇款任务后,乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何来由就xxx死亡一事向甲方要求其他任何费用;
五、甲方履行汇款任务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、任务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任;
六、本协议为一次性终结处理协议;
七、本协议自甲乙双方签字后生效;
本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份。
xxxx年x月x日
在充满活力，日益开放的今天，大家逐渐认识到协议的重要性，协议能够成为双方当事人的合法依据。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编整理的意外伤害赔偿协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。
意外伤害赔偿协议书1甲方：_____
乙方：_____
_________、_________两学生于____________年______月_____日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的_____把_____从双杠上强行拉了下来，不幸造成_____左腿胫骨螺旋形骨折。经_____年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：
1、依据事故经过事实，_____同学承担______元整（￥_____）（包括部分营养费、误工费、家缴费）；
2、再由学校通过保险公司等渠道一次补___________元整，（￥_____）部分营养费、误工费、家缴费）；剩余_____元（￥）有科学老师_____承担。
3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，_____家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；
4、_____左腿今后功能的完全恢复由监护人_____监护督促，梁XX家不再承担任何责任。
甲方监护人：__________
乙方监护人：__________
日期：___________年______月_____日
意外伤害赔偿协议书2甲方： 法人代表：
乙方： 监 护 人：
乙方于 年 月 日在 发生伤害事故（ ）,经治疗后现已基本康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
一、甲方愿赔偿给乙方一次性补助金人民币＿＿＿元（大写： ）。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，无论又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
五、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲 方：（签字）盖章
乙 方：（签字）
见证人：（签字）
年 月 日
意外伤害赔偿协议书3甲方：
乙方：
依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则,对于公历 年 月 日发生的`人身意外伤害事件，在经过 医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币 元，大写）痊愈的基础上，双方自愿达成如下协议：
一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 日内，乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元(大写)，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：__________________乙方：__________________
________年_____月_____日________年_____月_____日
意外伤害赔偿协议书4甲方：xxx 性别:x 民族：x 年龄：xx 身份证号：xxxx 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：xxx 联系电话：xxx
乙方：xxx
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后 x 日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方(签字)：xxx
乙方：xxx
意外伤害赔偿协议书5甲方：受伤学生通海县第六中学初二年级十一班郑翔（十五岁），监护人郑永福
乙方：通海县第六中学初二年级十一班学生吉梓豪，监护人吉德清
郑翔、吉梓豪两学生于二零一一年一月二十日二十一时三十分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：
1、依据事故经过事实，各自应承担一半的责任；
2、再由吉梓豪监护人吉德清补偿郑翔家医药费柒仟(￥7000)元人民币，加之前补偿的伍仟(￥5000)元合计补偿人民币一万贰仟(￥12000)元；
3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，郑翔家不再从任何渠道要求其它补、赔偿；
4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促，吉梓豪家不再承担任何责任。
甲方郑翔监护人：
乙方吉梓豪监护人：
二零一一年八月十四日
意外伤害赔偿协议书6甲方：_____
甲方：_____
乙方于___________年________月_______日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__________________元(大写：_________________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后____________日内，甲方向乙方支付人民币____________元(大写：____________________)，于___________年________月__日付清。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的_______%作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的_______%
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的_______%的违约金。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：_____ 乙方签字：_____
时间：__________年_______月_______日
见证人：_____
意外伤害赔偿协议书7甲方：
学生家长：
乙方：
学生家长：
经学校调解双方家长达成如下协议：
1、甲方现已付清乙方的住院费用(xxxx年2月26日---xxxx年3月18日);
2、甲方应另附给乙方住院期间的护理费及一切费用xxxx元(包括车费、住院期间的生活费等费用);
3、甲方负责乙方的后续治疗、检查费用，直至痊愈(痊愈是指：医院出具的完全康复证明);在校疗养期间由甲方和校方共同监护;
4、康复后在xxx市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责;
5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;
6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：xxxx学校政教处留一份。
甲方：乙方：第三方：
xxxx年x月xxx日
意外伤害赔偿协议书8甲方：何玥弘监护人：
乙方：陈浩宇监护人：
何玥弘和陈浩宇两学生于在寝室玩闹时，不幸造成何玥弘头部受伤。后经清香坪二医院的ct等系列检查确诊为头部皮外伤现已治疗痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下解决协议：
1、依据事故经过和事实，何玥弘和陈浩宇各自承担此次意外伤害事故的一半责任。
2、由陈浩宇的监护人一次性赔偿何玥弘医药费共计人民币300元（叁佰元）整，此解决为这次意外伤害事故的最终解决，何玥弘及其监护人从此协议签订之日起不再以任何渠道要求其它赔偿。
3、何玥弘今后头部外伤的恢复由监护人负责，陈浩宇及其监护人不再承担任何责任。
4、以上条款，是甲、乙双方自愿平等协商的结果，是甲、乙双方真实意思表示。
5、本协议自甲、乙双方签字之日起生效，协议签定后双方再无争议，任何一方不得反悔。
甲方监护人：乙方监护人：
协议签订时间：
意外伤害赔偿协议书9甲方：________，监护人________
乙方：________，监护人________
________、________两学生于________年________月________日________时________分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：
1、依据事故经过事实，各自应承担一半的责任；
2、再由吉梓豪监护人吉德清补偿郑翔家医药费柒仟(￥7000)元人民币，加之前补偿的伍仟(￥5000)元合计补偿人民币一万贰仟(￥12000)元；
3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，郑翔家不再从任何渠道要求其它补、赔偿；
4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促，吉梓豪家不再承担任何责任。
甲方________监护人：
乙方________监护人：
________年________月________日
意外伤害赔偿协议书10甲方：
法人代表：
乙方：
监 护 人：
乙方于_____ 年 _____ 月 _____ 日在 发生伤害事故（ ），经治疗后现已基本康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
一、甲方愿赔偿给乙方一次性补助金人民币_________ 元（大写：__________ ）。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，无论又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
五、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：（签字）盖章
乙方：（签字）盖章
见证人：（签字）盖章
20xx年XX月XX日
意外伤害赔偿协议书11甲方：受伤学生魏子健，系钢管厂子校小学六年级（1）学生，监护人：魏春发。
乙方：学生梁家裕，系钢管厂子校小学六年级（1）班学生，监护人：梁成斌
魏子健、梁家裕两学生于二零一三年九月二十九日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的梁家裕把魏子健从双杠上强行拉了下来，不幸造成魏子健左腿胫骨螺旋形骨折。经宝鸡市中心医院半年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：
1、依据事故经过事实，梁家裕同学承担肆仟元整（￥4000.00）（包括部分营养费、误工费、家缴费）；
2、再由学校通过保险公司等渠道一次补偿魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分营养费、误工费、家缴费）；剩余陆佰元（￥600.00）有科学老师盛建军同志承担。
3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，魏子健家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；
4、魏子健左腿今后功能的完全恢复由监护人魏春发监护督促，梁成斌家不再承担任何责任。
甲方魏子健监护人：XX
乙方梁家裕监护人：XX
二零一四年三月十四日
意外伤害赔偿协议书12甲方：桐川小学法人代表：兰正祎乙方：安顺监护人：安广华
乙方于20xx年3月24日凌晨12时不慎从学校床上跌下，摔伤右肩部致使右锁骨骨折，学校及时与家长联系，送到庆阳市中医医院进行治疗，经治疗后现已出院。根据医生安排，六个月后需再次到医院复查，并进行二次手术，取出固定钢针，使患者彻底康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
一、此次事故甲方负主要责任，乙方负次要责任。因此，甲方应承担病人第一次住院的治疗费及医药费共计6350.50元；第二次治疗费、陪护费共1500元。两项总计7850.50元。（大写：柒仟捌佰伍拾元五角整）
二、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方各执一份，上交一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：（签字）盖章
乙方：（签字）
见证人：（签字）
年月日
意外伤害赔偿协议书13甲方：_________________
乙方：_________________
乙方到甲方家梳绒,于_______年_______月_______日上午_________时左右,梳绒时因不慎至右手中指受伤,事故发生后甲方将乙方及时送往医院治疗。于______年_______月_______日痊愈出院,乙方要求甲方支付受伤赔偿金,经双方协调,甲方与乙方家属及本人友好协商,双方本着从人性化考虑、平等自愿、互谅互让为原则,达成如下协议：
一、经甲、乙双方协商同意,甲方向乙方支付受伤赔偿金等及其它一切费用共计_________人民币元(大写：_________________)。住院期间,住院治疗费生活费等一切费用已由甲方全部支付。
二、甲乙双方签署本协议后,双方一切关系即行终止,同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承担其他任何费用或责任。
为确保此事故的完满解决,甲、乙双方在公平合理、平等自愿的基础上签订本书面协议,本协议是双方真实意思和全部诉求的表示,是一次终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,任何一方如违犯协议应承担违约责任,本协议违约责任为：_________________由违约方单方承担此事故和履行协议产生的所有费用。
本协议一式两分,甲乙双方各执一份,协议在甲、乙双方签字后即发生法律效力。
甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
电话：_______________________ 电话：___________________________
传真：_______________________ 传真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
意外伤害赔偿协议书14甲方：__________
乙方：__________
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后____日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方(签字)：__________乙方：__________
________年____月____日________年____月____日
意外伤害赔偿协议书15甲方：受伤学生xxx，系钢管xx校小学六年级（1）学生，监护人：xxx。
乙方：学生xxx，系钢管xx校小学六年级（1）班学生，监护人：xxx。
xxx、xxx两学生于二零XX年九月二十九日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的梁家裕把魏子健从双杠上强行拉了下来，不幸造成魏子健左腿胫骨螺旋形骨折。经宝鸡市中心医院半年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：
1、依据事故经过事实，梁家裕同学承担肆仟元整（￥4000.00）（包括部分营养费、误工费、家缴费）；
2、再由学校通过保险公司等渠道一次补偿魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分营养费、误工费、家缴费）；剩余陆佰元（￥600.00）有科学老师盛建军同志承担。
3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，魏子健家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；
4、魏子健左腿今后功能的完全恢复由监护人魏春发监护督促，梁成斌家不再承担任何责任。
甲方xxx监护人：
乙方xxx监护人：
乙方：_____
_________、_________两学生于____________年______月_____日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的_____把_____从双杠上强行拉了下来，不幸造成_____左腿胫骨螺旋形骨折。经_____年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：
1、依据事故经过事实，_____同学承担______元整（￥_____）（包括部分营养费、误工费、家缴费）；
2、再由学校通过保险公司等渠道一次补___________元整，（￥_____）部分营养费、误工费、家缴费）；剩余_____元（￥）有科学老师_____承担。
3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，_____家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；
4、_____左腿今后功能的完全恢复由监护人_____监护督促，梁XX家不再承担任何责任。
甲方监护人：__________
乙方监护人：__________
乙方：
鉴于甲方员工xxx因急性心肌梗塞经医院抢救无效不治死亡，甲方为体恤死者家属，特与死者xxx的妻子、儿子、女儿及大哥四人（共同作为乙方）在平等自愿的基础上，经双方协商一致达成如下协议：
1、乙方已经清楚死者xxx的死亡属于急性心肌梗塞导致，对此没有异议（详见医院有关证明）。
2、乙方已经清楚并详细了解到死者xxx在发病至死亡期间，甲方已经及时将死者xx 甲方（盖章）：
乙方（签名）：
代表人（签名）
年月日
甲方：邓某、郭某。乙方：蒋某、廖小星。
2016年7月13日晚22时30分许，死者廖某和妻子蒋某开货车到林丰木业总经销装运建筑模板，邓某聘请司机赵某开叉车装运建筑模板，在装车过程中，货车上面层的建筑模板翻落，导致正站在建筑模板上进行垫砖平衡作业的廖某跌落车下，并被约20块翻落的建筑模板压倒，经**市人民医院抢救无效死亡。经公安部门调查取证，认为廖某属于意外死亡事故后，**街道综治信访维稳中心介入调处，组织安监、司法、城北派出所等部门多次协调，认为甲方和死者方都应负部分责任，调处过程中叉车司机赵某拒绝参与调解。经协调，现甲、乙双方协商一致，达成如下协议以便双方共同遵守。
一、经甲、乙双方协商，甲方就廖某意外死亡事故责任赔偿支付20万元，邓某、郭某各自支付赔偿款10万元；
二、甲方邓某于2016年8月 日，一次性支付17万元（其中7万元是郭某支付）赔偿款给乙方后，乙方不再就此事追究邓某任何责任；
三、郭某余下3万元赔偿款，乙方另行与其协商，郭某支付余下3万元赔偿款后，乙方不再就此事追究郭某任何责任；
四、乙双保留追究其他责任方的权利；
五：甲方于2016年8月 日前，将赔偿款17万元汇到**街道综治维稳中心指定的账户后，再由维稳中心转支乙方，乙方收到赔偿款后及时处理死者廖某丧葬事宜；
六、赔偿款17万到**街道综治维稳中心指定的账后，甲方再处理车上的建筑模板；
本协议自双方签订之日起生效，双方都必须共同遵守，如一方违约，违约方要赔偿守约方经济损失。
本协议一式三份，甲、乙双方各一份，调解部门存一份。
甲方(盖章): 乙方: 代表人:
调解单位(盖章):
律师：工伤死亡赔偿协议书(范本)
乙方：XXX，XXX是受害者的**(书面和受害者的关系)。
乙方是由受害者支持所有亲戚委托(特殊的授权)处理XXX死亡相关的康复事宜。
居民身份证号码：
甲方单位职工XXX，因为工作原因在XXXXXXxxxx天厂房(或其他的起点)损伤后，救援无效死亡。
XXX在xxxx年xxxx天生活、供养亲属情况：
父亲：名字时代出生日期专业家庭住址
母亲：名字时代出生日期专业家庭住址
妻子：名字时代出生日期专业家庭住址
孩子们：名字时代出生日期专业家庭住址
孩子们：名字时代出生日期专业家庭住址
来妥善处理善后事宜的XXX死亡问题，按照劳动法律的中华人民共和国，《工伤保险条例》和其他有关法律、法规，我们双方将补偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成协议如下：
甲方乙方补偿丧葬补助金XXX元;工伤死亡赔偿协议书(范本)
第二，甲方一次性赔偿乙方供养亲属格兰特XXX元;
三、乙方一次性补偿死亡补贴XXX元;
四、和其他费用。
在上面的资金基础，甲方自愿赔偿乙方***元。
上面的一、二、三、四元;总人民币XXX
四、付款时间。
第五，乙方负责赔偿的钱供养亲属之间合理分配根据法律，如有争议，几乎由乙方负责、无关甲方。
六、协议后，双方没有其他纠纷工伤死亡赔偿协议书(范本)，当事人不得撤回。
甲方：(印章)
律师：
乙方：
郑翔、吉梓豪两学生于二零xx年一月二十日二十一时三十分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：
1、依据事故经过事实，各自应承担一半的责任；
2、再由吉梓豪监护人吉德清补偿郑翔家医药费柒仟(￥70000.00)元人民币，加之前补偿的伍仟(￥5000.00)元合计补偿人民币一万贰仟(￥12000.00)元；
3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，郑翔家不再从任何渠道要求其它补、赔偿；
4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促，吉梓豪家不再承担任何责任。
甲方：
郑翔监护人：
乙方：
吉梓豪监护人：
甲方：福建省中城建筑工程有限公司
法定代表人：庄汉章，委托代理人：龚秀华 项目负责人：谢拥军
乙方：柴洪树，男，汉族，生于1955年5月16日，住南部县南隆镇枣儿松云洞村7组16号，系死者父亲。
乙方：李琼芳，女，汉族，生于1961年2月12日，住南部县南隆镇枣儿松云洞村7组16号，系死者母亲。
乙方：雍碧成，女，汉族，生于1987年5月9日，住南部县南隆镇枣儿松云洞村7组16号，系死者妻子。
乙方：柴瞳，女，汉族，生于2012年12月2日，住南部县南隆镇枣儿松云洞村7组16号，系死者之女。法定代理人：雍碧成，系柴瞳之母。
2015年7月29日上午7：30分左右，柴兴培在福建省中城建筑工程有限公司承建的位于南部县定水镇莱克川东北商业汽贸园D区（D1区）工地工作时，不幸从玻璃雨棚架上摔下死亡，现经甲乙双方友好协商，达成如下赔偿协议，供双方遵照执行。
一、甲方一次性赔偿乙方因柴兴培死亡的工亡补助金、女儿和父母抚恤金、丧葬费等共计99万元，大写玖拾玖万元正。
二、付款方式：2015年8月2日甲方支付乙方49万元，余款50万元（甲方支付时应扣除乙方借支的1.5万元，实付48.5万元），在甲方收到乙方提供的乙方户口簿、身份证复印件，火化证、销户证明、死亡证明书（甲方协助乙方到医院开具）、死者身份证复印件、亲属关系证明后20天内支付完毕（甲方指定
第1页，共2页 谢拥军、陈碧生收取乙方资料，并出具收条）。甲方如不按时支付，除承担违约金外，还应按每天500元向乙方支付资金利息至付清之日止。
三、本协议签定后，甲乙双方到公证处办理公证。
四、本协议为一次性终结处理协议，乙方收到上述全部赔款后，不得再到有关部门和乙方闹事。
五、甲方拥有因柴兴培工地意外伤害死亡的保险理赔权，乙方应配合甲方到保险公司理赔，保险理赔费用全部由甲方享有。
六、甲方上述赔偿款打入乙方下列账户，视为支付，乙方同时向甲方出具收条。
户名：柴洪树，开户行：建行南部县瑞安路营业部，卡号：6217 0036 7000 4032 349。
七、本协议一式六份，双方签字生效，甲方不按时支付，乙方不按约定执行，均属违约，如单方违约，应向守约方支付违约金20万元，并赔偿对方实际经济损失。
甲方： 乙方：
委托代理人： 委托代理人： 担保人： 在场人：
第2页，共2页
3页，共2015年8月1日
2页
________________________________________
甲方：上海泉安实业有限公司
法定代表人：聂雪林
委托代理人：杨金傅 顾建华 陈伟
乙方：潘燕
丙方：乙方男方亲属和乙方女方亲属
见证方：
现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理汪文勇死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位职工汪文勇，于2011年8月21日13点左右在生产车间更换行车轨道大梁时，突然晕倒；120急救40分钟，经抢救无效死亡宣布汪文勇同志死亡。
死者姓名：汪文勇性别：男年龄：43岁
身份证：***052
籍贯：四川省南部县大富乡来龙井村2组
进入公司年月：2011年2月11日
任职部门：后勤机修组
供养亲属情况：
妻子：姓名年龄出生日期职业住址：
父亲：姓名年龄出生日期职业住址：
母亲：姓名年龄出生日期职业住址：
子女：姓名年龄出生日期职业住址：
子女：姓名年龄出生日期职业住址：
为妥善处理汪文勇死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲、乙双方达成协议，同意不解剖汪文勇尸体，以病故认定汪文勇同志死亡事实。但按照工伤事故赔付。
二、丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；
三、供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；
四、一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
五、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。
上述二、三、四、三项为上海市社保局赔付于汪文勇家属，赔付金额以国家政府机构上海市社保局所定赔付额，第五项目为公司自愿补偿甲方费用。
四、付款方式和付款时间；
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：（盖印）
委托代理人：
乙方家属（妻子）：
乙方男方家属代表签字：
乙方女方家属代表签字：
年月日
附录：
1、结婚证复印件
2、户口簿复印件
3、身份证复印件
承诺书
本次汪文勇死亡事故，乙方、乙方男方家属、乙方女方家属和甲方达成协议共识，为一次性赔偿和补偿处理，根据国家处理死亡事故等有关条例（一次性赔偿），赔偿和补偿金额为元。（大写：）乙方、乙方男方家属、乙方女方家属做出承诺：甲方履行赔偿和补偿协议后，乙方、乙方男方家属、乙方女方家属不再就本次工伤事故向甲方以任何形式提出任何要求；不再就本次事故向有关部门申请索赔和有任何异议及反悔。
承诺人：
乙方家属（妻子）：
乙方男方家属代表签字：
乙方女方家属代表签字：
年月日
见证人：
乙方：
法定代表人：
职务：
丙方：
身份证号码：
甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于 年 月 日死亡。为妥善解决陈××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、丧葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）
二、赔偿金额：
乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元；向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限：
年 月 日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元；
年 月 日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
四、违约责任：
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。
五、担保条款：
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字：
时间：
乙方签字盖章：
时间：
丙方签字：
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