文件与记录管理制度
第一章 总则
第一条 为了对诚信管理记录与证据进行控制，确保记录的可追溯性，为了证实管理制度有效性和为审核提供证据，为了完整保存用以解决争议的各类证据资料，特制定本制度。
第二条 记录管理的主要责任部门是信用管理部。其它相关部门和人员配合。
第二章 记录与证据管理
第三条 信用管理部应建立记录清单，以方便检索。每一个制度的记录清单都应记入该记录清单。
第四条 协会各部门和工作人员应有证据意识，应注意保存各类证据资料。证据资料是指对确定权力、义务和责任有重要证明力的资料。
第五条 每一制度文件，都应明确与其有关的记录，并尽可能明确记录格式。
第六条 记录可以规定保存期，对于规定保存期的资料，应在设计记录格式时明示保存期限。
第三章 记录的销毁
第七条 过了保存期的记录资料经总裁批准可以销毁，销毁应有销毁清单。
第四章 本制度的评价与完善
第八条 制度的定期评价。每年于 9月1日之前，对本制度进行评价，评价的内容是：本制度的作用与意义，本制度存在的问题与不足。然后根据评价的结果，完善本制度。
第九条 制度的不定期评价。协会内每一位员工和每一个部门均有权提出完善本制度的建议，建议应当详细说明完善的理由、必要性和可能性，建议一般采用书面形式，也可采用口头形式，采用口头形式的，信用管理部应根据口述内容制作书面的建议书。信用管理部接到制度修订建议后，立即向总裁汇报，由总裁决定是否修订或召开专门会议讨论修订建议。
第十条 制度评价后，如需要完善，填写《文件更改申请表》，经原批准人或其继任者批准后执行文件更改。
第五章 责任追究与奖惩措施
第十一条 违反本制度第四条规定的工作人员，将给予警告、通报批评的处分，性质与情节严重的，将记入违规人员的个人信用档案，或者进行公开投诉或永久曝光。
第十二条 违反本制度第六条的工作人员，将给予行政降级的处分，性质与情节严重的，将记入违规人员的个人信用档案，或者进行公开投诉或永久曝光。
第六章 记录
第十三条 本制度使用的记录有：《制度评价、完善与反馈表》、《奖惩情况表》、《发文薄》、《文件更改申请表》，格式见文件管理制度；《信用监督体系记录清单》和《信用监督体系文件（记录）销毁清单》，格式见附件。
第七章 附则
第十四条 本制度自发布之日起实施。
第十五条 本制度由协会信用管理部负责解释。
附件 1
记录清单
记录编号： J00 保存期限：永久
序号记录名称记录编号使用部门
附件 2
文件（记录）销毁清单
记录编号： J01 保存期限：永久
文件名称文件编号销毁原因销毁日期
VB文件操作分为程序工程建立、程序执行与程序数据读写3个阶段。程序工程建立阶段中的相关文件信息记录在VB系统的文件信息表中,包括文件名称、属性及路径等相关信息,这些都是通过VB的IDE环境中“文件”菜单来自动完成的。因此,保存了工程文件vbp后,特别是“另存为”更名文件名称后,其它相关辅助文件如窗体文件frm、通用过程文件bas及类文件cls等必须通过IDE中的“文件”菜单来完成,而不能通过操作系统Windows所提供的文件操作来实现,否则会造成因工程文件找不到其相关辅助文件而不能编辑与编译的错误。
程序执行阶段的文件操作通常是通过对话框实现的,VB提供了3类对话框:预定义对话框、自定义对话框与通用对话框。预定义对话框直接调用系统函数inputbox()和msgbox()来实现;自定义对话框通过窗体及标准控件制作;通用对话框由通用控件CommonDialog的Action属性或ShowOpen、ShowSave、ShowColor、ShowFont、Show-Printer和ShowHelp方法实现,根据不同的适用场合分为6种类型。当然,程序执行阶段的文件操作也可通过将驱动器列表框DriverListBox、目录列表框DirListBox和文件列表框FileListBox关联起来,这3种文件操作控件相互关联。
假设程序界面中需要联动的3个文件控件对象名称分别是Drive1、Dir1和File1,产生联动的事件过程如下:
程序数据读写阶段的文件操作可通过3 类文件实现[1]:顺序文件、随机文件和二进制文件,VB提供了程序读写这3类文件的语句和函数。顺序文件为文本文件,即不定长记录文件,没有记录号,因此不能同时进行读与写操作,且读与写必须按文件记录顺序进行;随机文件要求记录与字段必须是定长的,有用于定位与作为文件读写标识的记录号;二进制文件是字节流式文件,可任意位置读写,读写位置标识是字节整数byte。随机文件与二进制文件可按任意顺序同时进行读与写操作。三类文件的优势与不足:顺序文件结构简单,访问方式简单,顺序文件中的数据以ASCII字符形式存储,是普通的纯文本文件,可用任何字处理软件如记事本查看,但查找记录必须按顺序进行,不能同时对顺序文件进行读操作和写操作(output,append)。其读操作是在input模式下通过input # 与Line input#语句及input(n,#)函数实现,而写操作是在output与append模式下通过write # 与print# 语句完成;随机文件可以按任意顺序访问其中数据,可以方便地修改各个记录而无需重写全部记录,在打开文件后可同时进行读操作(get#)和写操作(put#),为默认文件打开方式,但不能用字处理软件查看,占用磁盘存储空间比顺序文件大,数据结构复杂,需要用户自定义类型(type…end type)来保证其记录与字段是定长的,数据的读写只能通过自定义类型变量来实现;二进制文件灵活性很大,占用空间小,可直接以字节byte为标识从任意位置访问(get#/put#)文件,但不能用字处理软件处理,不存在记录结构,编程难度大。
2 利用VB随机文件处理中文记录数据
随机文件具有严格的记录结构与字段结构,是标准数据库中关系表结构的代表。利用VB随机文件处理数据库关系报表非常方便,提供了通过Jet数据库访问Access等数据文件处理方法,从而实现VB的数据库编程[2]。
2.1 VB随机文件建立
随机文件建立分为3个步骤,首先在窗体模块frm或标准模块bas的公共段,定义用于描述记录数据结构的自定义数据类型,如存放“学籍档案”数据库中的学号、姓名、性别与成绩的数据类型结构为strec(no,xm,xb,cj)等;然后由定义的随机文件记录类型,定义存放文件数据的记录变量;最后在对随机文件读写前,通过带random模式的open语句完成随机文件的建立。
2.2 VB随机文件读写
通过get#语句与put#语句按记录号进行随机文件读写,其中需要上面定义的记录型变量,读写操作可通过事件过程、函数过程或通用sub过程完成。对于由数字或英文字符等纯ASCII字符组成的记录,读写操作均没问题。但对包含汉字字符的记录,由于每个汉字字符由两个字节组成,当从随机文件中读出的记录数据项的长度小于字段宽度时,则会产生只显示第一条记录的前面字段数据,后面的记录完全不能显示,即使对相应的记录数据项使用VB去掉字符串左右多余空格字符(其ASCII码值是32)的内部函数Ltrim()、Rtrim()和Trim(),也不能解决问题。而通过本文提供的nrtr()函数即可实现VB随机文件处理中文记录的目的,程序代码如下:
3 中文二进制文件读取
在VB应用开发中,经常需要读取二进制文件中的中文字符[3]。中文字符与占1个字节ASCII字符不同,每个汉字字符占2个字节,而VB二进制文件是以字节为单位所形成的字节流式文件,如果对读取的每个字节都使用字符转换函数chr(),则ASCII字符能正确显示,但中文字符会显示为乱码符。因此,读取二进制文件的程序需要判断每个字节,如果ASCII码值在0-128范围内,则按字节转换,否则,需要读取相邻的两个字节,并将高字节乘以权28(即256)左移8个位后,与低字节连接形成16位后再转换。正确读取中英文字符混合的二进制文件VB代码如下:
参考文献
[1] 宋汉珍,王贺艳.Visual Basic程序设计[M].北京:高等教育出版社,2011.
[2] 徐军,杨丽君,李翠梅,等.Visual Basic与SQL Server 2005数据库应用系统开发[M].北京:清华大学出版社,2015.
Windows 8系统中新增了“文件历史记录”功能，这个功能可以备份位于库、联系人、收藏夹、SkyDrive 以及桌面上的文件，有了这个功能，如果系统中这些位置的原始文件丢失、损坏或被删除，我们可以轻松将它们还原和恢复。下面我们一起来看看Windows 8系统中文件历史记录具体功能和操作方法。
按下“Win + W”组合键，我们可以直接进入Win8系统的“设置”搜索，在搜索框中输入“文件历史记录”，从左边的搜索结果中能看到相关的功能选项，点击“文件历史记录”即可进入相应的功能界面。
也可以打开Win8控制面板，选择“系统和安全—文件历史记录”，就会看到相应的功能界面。这个功能需要有外接驱动器或者网络位置，如果当前Win8设备尚未连接外部驱动器，Win8系统会给出提示：“我们建议将外部驱动器用于文件历史记录。连接一个驱动器并刷新此页，或者使用一个网络位置”。
保存文件历史记录
插入外部存储设备如U盘之后，点击“刷新”按钮。
现在Win8系统的“文件历史记录”界面会显示出已连接上的U盘。 点击“启用”按钮，文件历史功能即会启用，对应磁盘的状态会变为“文件历史功能正在第一次保存你的文件的副本”，并显示出“文件复制来源”以及目标驱动器的可用容量等信息。
打开用于保存“文件历史记录”的U盘，可以看到“FileHistory－用户名－WIN8”路径下的备份文件，主要有Configuration和Data等文件夹保存系统的配置文件和原始文件副本，
相关功能及设置
回到Win8“文件历史记录”操作界面，左边有“还原个人文件”、“选择驱动器”、“排除文件夹”以及“高级设置”等丰富功能的标题链接，点击不同的标题链接可以进入不同的功能和设置界面。
进入“选择驱动器”界面会显示出所有可用的驱动器，可以更改使用哪个驱动器，也可以“添加网络位置”。并且在这里还可以选择备份哪些用户的文件。
“排除文件夹”可以设置在备份文件的时候需要排除哪些项目。
“高级设置”界面中包含很多详细的设置选项，比如自动保存文件副本的时间间隔、当保存位置为网络位置时的脱机缓存大小、保留保存的版本多少等。
最重要的当然是“还原个人文件”，在保存过文件按历史记录之后，我们可以随时点击这个标题选项轻松恢复指定时间点的相关文件状态。
请点击“下一页”，我们一起看看Win8系统的“文件历史记录”功能如何还原个人文件。
还原个人文件
进入还原个人文件界面，可以看到相关备份的日期和时间，后面的“数字/数字”表示“第几个/共几个备份版本”，下面会显示出当前备份版本中都有 哪些文件，这些文件夹都是可以打开并查看的，大家也可以选择部分文件夹做还原；底端提供有向前、向后按钮切换不同时间的备份版本和一个大大的圆形“还原” 按钮。
护理文件书写实施细则
前言：
根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：
一、护理文件书写的基本要求
（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。
（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏
1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。如在六天中遇到新的或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
4.“手术（分娩）后日数”栏时，用红钢笔填写，手术当日用红钢笔在相应时间栏内填写“手术”，手术（分娩）次日为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。
（二）40℃～42℃横线之间
1.用红钢笔在40℃～42℃横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、请假不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。
2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入 院--十时二十分”，竖破折号占用两个小格，转入时间由转入科室签写。
3.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）。
（三）体温的绘制
1.体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉 “×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。
2.每一小格为0.1℃，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。
3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线仍与降温前的体温相连，并将体温变化及物理降温情况记录于护理记录单上。
4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。
5.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。
（四）脉搏、心率的绘制
1.脉搏、心率符号：脉搏以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红圈“○”表示。2.每一小格为2次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。（脉搏与心率相符时只绘制脉搏曲线）。
3.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。
（五）呼吸的记录
1.将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内。2.相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。
3.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间栏内顶格用黑笔画®。
（六）体温、脉搏、呼吸的测量频率
1.一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸。
2.新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸。3.高热患者（体温≥39℃）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天。
（七）底栏
底栏的内容包括血压、体重、身高、入量、出量、小便量、大便次数、自理能力评估、药敏试验等。用蓝（黑）钢笔书写，要求如下：
1.大便次数：应在每日16:00测量体温时间询问患者24小时大便次数，并用蓝色笔填写。大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌肠后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。
2.尿量：以毫升（ml）为单位，记录前一日24小时的尿液总量，每天记录一次。排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。
3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）。
4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。住院患者每周测量体重一次，并记录。（病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内填写“卧床”字样。5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如果医嘱开的血压监测≥3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。如为下肢血压应当标注。
7.自理能力评估：患者入院2小时进行评分并记录，病情变化随时评估。评分后的结果用中文书写在相应栏内，如“重度依赖”。
8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验等。9.页码：用蓝（黑）钢笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。
三、医嘱单的内容及要求
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。
（一）与医嘱相关的表格
1.医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，包括长期医嘱单和临时医嘱单，存于病历中，作为整个诊疗过程的记录之一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。
2.各种执行卡：包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱抄录于各种执行卡上，以便于治疗和护理的实施。
3.长期医嘱执行单：是护士执行长期注射给药后的记录，包括序号式、表格式、粘贴式三种。序号式和表格式长期医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写执行时间和签名；粘贴式长期医嘱执行单用于粘贴各种执行卡的原始记录。长期医嘱执行单要求：
（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。
（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。(4)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院半年。
（二）医嘱种类及处理
1.长期医嘱单：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止
2时间后医嘱失效。
（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的执行单上，并在长期医嘱单上注明执行时间并签全名。
（2）医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。
（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。
（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。
2.临时医嘱：指医嘱有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。
（1）需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名，先执行后签字；有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时抄录至临时治疗本上；会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（2）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。填写皮试时间以看结果时间为准并签全名。
3.备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。
（1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。（2）临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时，过期未执行则失效。需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。
（三）注意事项
一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
四、护理记录单书写要求
护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录、动态记录。取消了一般护理记录单，使用通用的临床护理记录单。妇产科、脑外科及ICU使用专科护理记录单。
（一）住院患者当班完成病情评估并记录，新入病人完善住院患者首次护理评估单及其他各种评估单，具体见
（四）中内容。
（二）根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录，书写频次如下：
1、病危病人护理记录
（1）日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后至少每班记录1次。（2）住院期间有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。
2、病重病人护理记录
（1）病重I级护理：每天至少记录1次（推荐下午完成）。（2）病重Ⅱ级护理：每两天至少记录1次（推荐下午完成）。（3）住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。
3、单纯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理病人（指医生未下病危、病重医嘱）（1）单纯I级护理：①每天记录1次；②住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。（2）单纯Ⅱ级护理：①入院记录1次；②出院记录1次（记录病人当时生命体征、皮肤及管道、离院时间等情况）；③住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。
4、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。
5、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。
6、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。
（三）特殊记录要求
1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。填写危重患者风险评估/计划/防范措施表，由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。
2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。
3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。
4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”，填写好病人转科交接记录单，由转入科室保存。
5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。
6、手术患者的护理记录
（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等。（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况。
7、产科护理记录：
（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等。
（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。
（四）我院运行中的各种评估表及要求如下：
1.患者入院2小时进行自理能力等级评分并记录（Barthel指数评定量表），病情变化随时评估，并将评估结果用中文书写在体温单相应栏处。
2.患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录（住院患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表），评分≥4为高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。
3.患者入院当班内进行压疮风险评估并记录，压疮中危、高危患者有预防措施（Braden压疮风险评估量表及压疮预防、治疗护理记录单）,评分≤14分为中、高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。4.疼痛患者入院有疼痛评估并记录（疼痛评估量表），有处理疼痛措施及药物治疗后的效果追踪记录。5.危重病人要填写风险评估单（危重患者风险评估/护理计划/防范措施表），医嘱下达2小时内评估，抢救患者6小时内完成相关评估记录，病情无变化每周评估，病情变化动态评。
6.安置有导管的病人需进行管路滑脱评估（住院患者管理滑脱危险因素评估及防范措施），评分≤8分为轻度风险，只评估一次，病情变化随时评估；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，需每周跟踪评估1次，直至拔管。7.转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录，填写（病人转科交接记录单）。
8.提供符合患者个体需求的疾病及健康指导（健康教育计划与评价表），患者新入、转科评估一次，病情变化随时评估。
五、手术清点及安全核查记录单填写要求
（一）手术清点记录
1.手术清点记录内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。
6.器械敷料清点单：（1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后4次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量,不可用打“√”，术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单背面指定处。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。
（二）手术安全核查表
1.是指手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用的物品清点等内容进行核对并记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字。2.术中用药、输血时，有麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。
护理部
一、电子文件与纸质文件并存是现阶段的必然选择
电子文件从产生起, 在相当长的时间内将会与纸质文件共存于世, 他们共存状态大体可以归结为“双套制”、“双轨制”两种类型。双套制是指归档后电子文件与纸质文件的共存, 亦称双套归档。“双轨制”是指文件在生成和运转过程中两者共存, 即两种版本文件同步随业务流程运转。
现阶段, 两种版本并存是由他们各自的特点决定的。首先, 电子文件在档案信息存储、输出、利用等方面具有纸质档案无法比拟的优越性:1.档案信息存储丰富。2.档案信息生动形象。3.档案资源共享的便捷性。但是, 电子档案本身也具有一些难以克服的局限性:1.信息易改性。2.系统依赖性。3.安全性有待提高。与之相比, 纸质档案本身的特点恰好能弥补电子档案的不足:1.惟一性, 能够保证档案的原始记录性, 这既体现在档案信息内容的原始真实性, 又表现在存储介质的原始依附性。2.存储形式更加直观, 阅读、利用无需借助现代办公设备, 不受客观条件的影响和限制。3.信息存储介质具有较强的耐久性, 只要排除其他发生化学作用的必要条件, 就可以使他的寿命延长到上百年甚至更长时间。
基于以上对电子文件和纸质文件各自优缺点和利弊的分析与对比, 可见纸质档案仍是当今档案存储的主要形式, 具有较强的生命力。但随着信息化的快速发展, 电子文件将成为未来档案管理发展的方向和潮流。当前实行纸质文件和电子文件并存管理机制是现实的必然选择。
二、电子文件与纸质文件并存阶段管理中遇到的问题
(一) 对电子文件管理的重要性认识不足, 管理缺失。
有些机构尚未将电子文件视为“正式文件”, 更没有作为重要的信息资源看待, 缺乏规范管理。在电子档案的形成过程中, 软件的管理尚未实现标准化, 人们常常忽视电子文件的收集、积累, 不按规范去编制积累文件, 电子文件在完成处理程序之后并不能获得法定的身份, 而是通过打印成纸质文件留做凭证, 系统中的电子文件得不到有效的保管。
(二) 电子文件管理的标准化、规范化尚需完善。
1996年以来, 我国陆续制定和颁布了一些电子文件管理的标准和方法, 但总的来说数量不多, 操作性相对较弱, 配套性不好, 执行效果并不理想, 尚有大量空白需要填补。由于缺乏统一的标准, 不少地区、专业系统和机关根据自身的理解和技术水平制定管理规范和方法, 研发了大量异构的电子文件管理系统, 其中关于文件格式、元数据标准、数据结构规定各有不同, 系统平台互补联通, 形成越来越多的电子文件孤立存在, 无法实现电子文件资源共享, 导致信息割据, 已经出现电子文件信息孤岛并面临深化的风险。
(三) 电子文件管理模式较为落后。
无论是双套制还是双轨制, 都是以电子文件和纸质文件的相互对应为前提的, 且二者实质上都是文件办理和管理模式各自为政的分段式管理, 真正的“文档一体化”管理理念和管理模式没有在机构内部形成。
三、并存期档案管理工作的发展策略
首先, 应转变档案人员传统思想观念, 使其提高认识, 实行电子文件与纸质文件的整合管理, 在操作上实现“三统一”。一是统一分类方案, 这是二者同步管理的基础和前提。二是统一排列顺序, 基于当前文件级组卷方法和计算机信息处理功能在档案查准率、查全率和快速检索方面的优势, 我们可将同一保管期限内同一年度、同一作者的纸质文件, 按照印发时间的先后顺序排列, 与利用系统制法过程形成的电子文件实现统一。这样既简化了档案人员的操作同时又充分利用了计算机的检索优势。三是统一编号, 归档纸质文件在每份文件首页上方的空白位置加盖归档章以固定其位置。
其次, 构建电子文件管理标准体系。完善的规范制度、统一的标准体系是保障电子文件妥善归档和提供有效利用的重要前提。一是加强管理性标准建设, 包括对电子文件管理人员的职责和任务、用户的权利和义务以及电子文件信息资源合法性的确认。二是加强业务性标准建设, 包括电子文件术语标准、电子文件管理标准规范, 如电子文件元数据标准、电子文件存储格式、电子文件保管期限表等;三是加强技术性标准建设, 包括电子文件交换技术规范、电子文件移交技术要求、数据存储压缩格式规范、数据长期保存格式规范、数据加密算法规范等。在制定以上标准规范时, 应做到各标准间统一协调、彼此互补、相互配套、组成体系, 形成具有联系的整体结构, 保证电子文件管理的各个环节都有据可依, 逐步实现其标准化和制度化。
第三, 改进管理模式, 实行电子文件、档案一体化管理。一是从电子文件的生成阶段开始, 档案人员就要参与设计, 进行指导, 对计算机软硬件的配置、文件格式和数据库结构的确定等提出要求, 使其产生的电子文件能够按归档要求进行归档。二是在保管和归档过程中, 应及时登记设备环境、相关数据等, 归档保存的电子文件应与相同内容的纸质文件或硬拷贝一同归档, 生成电子文件的专用软件也要一同归档。三是对已归档的电子文件, 应有严格的制度和有效的技术措施确保其原始性、真实性和完整性。
参考文献
[1].冯惠玲.电子文件与纸质文件管理的共存与互动[J].中国档案, 2003.12
对美登记文件（FCE、SID、FFRM）良好操作规范（GMP）-要有英文版
标准卫生操作程序（SSOP）-要有英文版 标准生产操作程序（SOP）或作业指导书 HACCP-要有英文版 防虫鼠控制程序 外来物控制程序
玻璃及硬胶制品控制程序 过敏源控制程序
有毒有害物品控制程序
有毒有害物质使用调配程序 设备工具维护程序 纠偏措施程序 原料采购控制程序 回收程序-要有英文版 不合格品控制程序 可追溯性控制程序 工器具及仪表校正程序
产品标识及罐盖码识别程序 食品安全计划
HACCP小组成员证书及结构图 企业厂区平面图 生产车间平面图 水管走向图 污水流向图 捕鼠网络图 灭蝇灯布置图
人流物流走向平面图 热分布报告 热穿透报告
过敏源物质一览表 合格供应商总表 有毒有害化合物清单 实验室药品清单 原、辅料验收标准
食品添加剂清单及验收标准 包装材料验收标准 二重卷封标准
保质期证明（商业无菌证书）化学品MSDS文件
记录
2年出口美国产品记录 水质检测报告 工厂自检水质报告 合格供应商评估报告 CCP点的监控记录 微生物检测记录 农残检测报告 重金属检测记录 捕鼠点检验记录 灭蝇灯检验记录 模拟回收记录 顾客投诉记录
HACCP内审及会议记录
封口抽检记录（目测、解破）杀菌操作记录表 杀菌时间温度记录纸 原料、辅料验收记录 原料、成品抽检记录
员工培训计划和培训记录-(包括反恐及过敏源)每日班前班后卫生检查记录 不合格产品处理记录 工具仪器校正记录
chown命令的语法格式是：
chown [选项]用户或组文件1[文件2...]
用户可以是用户名或用户ID。文件是以空格分开的要改变权限的文件列表，可以用通配符表示文件名。如果改变了文件或目录的所有权，原文件主将不再拥有该文件或目录的权限。系统管理员经常使用chown命令，在将文件拷贝到另一个用户的目录下以后，让用户拥有使用该文件的权限。
在Linux下，每个文件又同时属于一个用户组。当你创建一个文件或目录，系统会赋予它一个用户组关系，用户组的所有成员都可以使用此文件或目录。文件用户组关系的标志是GID。文件的GID只能由文件主或超级用户(root)来修改。chgrp命令可以改变文件的GID，其语法格式为：
chgrp [选项] group文件名
其中group是用户组ID。文件名是以空格分开的要改变属组的文件列表，它支持通配符。
Linux系统中的每个文件和目录都有访问许可权限，用它来确定谁可以通过何种方式对文件和目录进行访问和操作。访问权限规定三种不同类型的用户：文件主(owner)、同组用户(group)、可以访问系统的其他用户(others)。
访问权限规定三种访问文件或目录的方式：读(r)、写(w)、可执行或查找(x)。
当用ls -l命令或l命令显示文件或目录的详细信息时，最左边的一列为文件的访问权限。其中各位的含义如下：
*文件访问权限
读权限(r)表示只允许指定用户读其内容，而禁止对其做任何的更改操作。将所访问的文件的内容作为输入的命令都需要有读的权限。例如：cat、more等;写权限(w)表示允许指定用户打开并修改文件。例如命令vi、cp等;执行权限(x)允许指定用户将该文件作为一个程序执行。
*目录访问权限
在ls命令后加上-d选项，可以了解目录文件的使用权限：
ls -d
读权限(r)可以列出存储在该目录下的文件，即读目录内容列表。这一权限允许shell使用文件扩展名字符列出相匹配的文件名;写权限(w)表示允许你从目录中删除或添加新的文件，通常只有目录主才有写权限;执行权限(x)允许你在目录中查找，并能用cd命令将工作目录改到该目录。
cat 命令主要作用可归为四种：
1.用来显示文件内容，主要用于读取信息量比较少的文件
命令形式：cat filename
例如：
cat /data/www/robots.txt 查看 /data/www/robots.txt 文件的详细内容
cat -n *.php 把当前目录下的所有的 php 文件都显示出来(按顺序显示)
cat -n /data/www/robots.txt 查看 /data/www/robots.txt 文件的详细内容并加上行号
2.创建文件(只能创建新文件，不能编辑已有文件)
命令形式：cat >filename
例如：
cat >/data/www/robots.txt 创建 /data/www/robots.txt 文件
cat /data/www/index.php >/data/abc/index.php 把 /data/www/index.php 这个文件的内容输入到 /data/www/index.php 这个文件里面去
cat -n /www/index.php >/abc/index.php 把 /www/index.php 这个文件的内容加上行号输入到 /www/index.php 这个文件里面去
3.将几个文件合并为一个文件
命令形式：cat file1 file2 >file
例如：
cat -b /www/index.php /www/about.php >>/www/abc.php 把 /www/index.php 和 /www/about.php 的档案内容加上行号(忽略空白行)后将内容输入到 /www/abc.php 这个文件里(注意这里 abc.php 是原本不存在的)
cat /data/www/*.php >index.php 将 /data/www/*.php 目录下的所有 php 文件合并为 index.php(注意这里 index.php 是 *.php 里面的一个文件)
4.清空文档内容：
例如：
cat /dev/null >/data/robots.txt 此为清空 /data/robots.txt 文件的内容
另外一些关于 cat 命令的技巧，
cat /proc/cpuinfo 显示CPU info的信息
cat /proc/interrupts 显示中断
cat /proc/meminfo 校验内存使用
cat /proc/swaps 显示哪些swap被使用
cat /proc/version 显示内核的版本
cat /proc/net/dev 显示网络适配器及统计
一、电子文件资源整合相较于传统纸质档案资源整合的优越性
1. 从档案本身来说, 进行电子文件资源整合有利于保证档案资源的安全性和完整性。档案资源的数量是极为浩繁的, 如果将实体档案资源整合, 不仅仅使档案馆无暇顾及保存过多的档案资源, 同时也使档案人员对档案信息资源开发有心无力, 而且在面临火灾、水灾等自然或者人为灾难时, 也难以区分轻重, 对档案进行抢救。但是电子文件资源的整合管理, 就能解决这些问题, 还相当于一份网络备份的档案资源, 更保证了档案资源的安全性和完整性。
2. 从档案馆来说, 进行电子文件资源整合有利于丰富档案馆档案资源的种类和数量, 便于档案馆对档案信息深入地挖掘, 同时也避免了牵扯馆际的既得利益。电子文件资源中除了数字化的档案信息资源外还包括音频和视频文件等无法纸质化的文件以及存在于网络中的对档案有参考和利用价值的信息。对电子文件资源进行整合, 有利于实现实体馆藏与虚拟馆藏的完美结合, 丰富档案馆馆藏。同时档案馆不仅仅是管理档案的库房, 它还承担着对浩繁的档案资源进行梳理, 开展一系列研究, 参与编史修志, 通过各种方式提供利用的责任。正如绍素云所说:“专门档案数量最为庞大, 特点和属性更为明显, 如果不加分析地加以集中整合, 不仅达不到‘一站式’服务的便利, 反而会给档案部门自身带来更多的不便。”档案馆的人力资源、知识构成及场所有限, 如果一定要对档案实体进行整合, 就不能术业有专攻地针对不同的档案资源进行保管, 开发档案信息资源的内部信息, 提供专业咨询意见和进行编研, 从而为利用者服务。
二、各地电子文件资源整合现状分析
1. 北京市档案馆。
北京市档案馆抓住互联网覆盖率越来越大的特点, 积极开展档案目录检索查询等服务项目, 加紧数字档案馆建设。“1998年, 北京市档案馆正式建立网站, 用户可以进行档案全文检索、目录检索等业务。2002年, 网站进行改版后, 不仅增加了服务内容和栏目, 而且还增加了英文版。北京市档案馆的检索系统涵盖了六个数据库, 共84.73万条数据, 涵盖了政治、经济、文化等多个方面的文件。此外, 北京市档案馆还拥有强大的链接功能, 与各区县档案机构, 国内各档案机构, 国外档案机构和高校档案馆都建立了链接。”从以上的介绍可以看出, 北京市档案馆的网站建设和数字化工程已经日趋完善, 它通过数字档案馆建设这个项目将北京市档案馆内的档案资源进行组织管理, 并与北京市下属的区县档案机构进行链接, 这些都是值得其他档案局和我国档案信息网建设借鉴的地方。
2. 上海市档案馆。
上海市档案信息网络化建设的总体思路是, 以上海市档案馆仙霞路老馆信息加工和管理为基地, 以上海市外滩新馆信息集聚和利用为中心形成上海档案信息网络及其资源总库, 其网络化建设实施“三网并举, 重点突破”的战略。所谓“三网并举”即局域网、政务网、互联网三大网络体系及其档案应用项目建设, 使全市各级各类档案部门, 通过不同性质的网络, 上下左右连成一片, 形成档案目录中心和信息枢纽, 实现信息共享。上海市档案信息网络化结构包括档案馆 (局) 内部网、上海档案城域专网网络体系和上海档案系统的广域网络体系, 形成由点到面, 涉密网和非涉密网分开保管的格局, 取得了很大的成功。上海市档案馆的做法, 既符合档案信息化的发展实践, 同时, 还通过档案目录中心和档案网络, 将各级各类档案馆连成一片, 形成一个整体, 是我国档案信息网络化和资源整合的典型代表。
三、电子文件资源整合的方法与模式
1. 建立强制性电子文件管理基础性标准。
标准是一个体系构建的基础, 是成功的关键。正如彭绪庶在其书中指出:“资源数字化的整个过程及过程中各个阶段都需要有相应的标准规范或指南来进行约束和规范, 以便建立方便使用、可重复利用、可长久保存的数字资源。”由此可以看出, 在国家资源整合这个大背景下, 电子文件必须具备可长久保存、可重复利用的特性。因此, 在实施步骤中, 我国首先应该确立标准规范, 确保各个单位遵照此规范执行。
2. 根据我国不同的情况选取不同的试点单位。
试点单位的选择应该遵循“既有经济发达地区, 又有经济落后地区;既有东部, 又有西部;既有市级单位, 又有县级单位”的原则, 考虑到中国各方面的情况, 来修正和改进电子文件管理策略。在第二批试点单位中, 各个单位都会被分配一个全国档案信息网的板块, 各个单位只需要完成自己任务的板块即可。最后, 国家再根据试点情况对规范进行改正, 确定其具有全国的适用性。再选取更广泛的试点单位, 再修正, 最后确定出一个可以在全国推广的具体做法。在以上的电子文件管理实施步骤中, 一个全国档案信息网是核心, 围绕此, 国家制定各种电子文件标准, 全国的试点单位的网上公布信息也必须呈现在档案信息网;一个由各级各类档案馆组成的全国性的电子文件目录数据库是基础, 这是档案信息化实现的第一步。
摘要：本文从电子文件资源整合相较于传统纸质档案资源整合的优越性、各地电子文件资源整合现状分析、电子文件资源整合的方法与模式三个方面, 就电子文件管理整合方法与模式加以阐述。
时间：2012-08-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：
通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。
主要检查内容：
通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。
医疗质量存在问题： 病历：
【病历缺手写签名】 不合理用药
1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。
核心制度
1.会诊存在不及时情况；2.会诊填写过于简单，会诊质量差；3.交接班本登记过于简单。改进措施：
1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制 度的学习。
2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级 质控提高运行病历的质量
3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生 素使用的规范程度
4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高 交接班质量
5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情 同意书没有签名，存在医疗隐患。
质控员签字 2013年8月20 日 科主任签字 2013年8月20 日 医务科、质控科医疗质量检查反馈
一、存在病历迟归现象。
二、存在传染病漏报现象
三、存在医院感染病例漏报现象
四、用抗菌素送标本查药敏率低
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理
四、明确责任，加强责任追究。科主任签字： 2013年8 月30 日
质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0质量与安全管理小组活动记录
时间：2013-06-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：（病情评估检查）为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学的评价，医师能做出详细、科学的治疗计划，当病情变化时，能及时调整治疗方案，有利于病人恢复。所以，病情评估在临床治疗，相当重要。
主要检查内容：
检查本科在治疗患者期间，病情评估情况。医疗质量存在问题：
1、2、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解 病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天 的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。
3、论 改进措施：
1、2、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓 对病程记录中节点时间的评估，科室可以制订专科模板，对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论
科室整改措施：1、2、3、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训 加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量 建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超
30天患者都有阶段性的分析和总结
4、严格按照医务处整改意见执行 质控员签字 2013年6月20 日 科主任签字 2013年6月20 日 质量与安全管理小组活动记录 时间：2013-07-16 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：（总体医疗质量检查）
通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。
主要检查内容： 总体医疗质量检查 医疗质量存在问题： 【胃、肠镜无知情同意书】
【腹腔穿刺知情同意书非患者非委托人签名】 【胸腔闭式引流知情同意非患者非委托人签名】 核心制度
1.交接班医生缺少签名；2.各核心制度登记本均存在代签情况；3.交接班记录过简。改进措施：
1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的 学习。
2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控 提高运行病历的质量
3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使 用的规范程度
4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接 班质量
5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意 书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字 2013年7月16日 科主任签字 2013年7月16日 质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-04-30地点：普外科办公室，执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处方规范化管理，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，外科手术抗生素的预防性应用，质量与安全管理小组活动记录
时间：2013-04-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）
主要内容：（合理使用抗生素；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）
执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真贯
彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处方规范化管理，提高抗菌药物合理应用水平，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度。外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。
1、普外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或 多或少的有抗药性。
2、一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素，联合用药，效果不佳时要及时反应，更改抗生素。
3、普外胃肠手术的特殊性，术中时间较长，出血较多、对血细胞 的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素，维 持有效的浓度，减少感染机会。主要检查内容：合理使用抗生素 医疗质量存在问题：
1、应用抗菌药物的目的性不强。
2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。
3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施：
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强相关知识的学习。质控员签字 2013年4月30 日 科主任签字 2013年4月30 日 质量与安全管理小组活动记录
时间：2013-05-21 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）
主要内容：（对查对制度的教育及检查情况）
查对制度是保障护理工作安全的一个护理核心制度,做好手
术中的查对制度是非常重要的.据研究表明,有近一半的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成的.严格执行各种查对制度,是保证手术室护理工作安全进行的重要措施.包括手术患者的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的清点查对及手术标本的查对.提高护士的查对意识,较好地防范了因查对制度执行不到位,导致接错患者,开错手术部位,物品遗留体腔等严重差错或事故.主要检查内容：
医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。医疗质量存在问题：
1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术医生在实际操作中 对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、3、4、护理人员对查对制度掌握相对良好。手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。输血核查记录在病程中未能体现。
5、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生 的核对记录。改进措施：
1、加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对 手术相关准备程序的学习及培训。
2、要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患
者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。
3、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询 问过敏史，确保用药及输液安全。
4、对未能执行查对制度导致严重后果，科室对其个性化奖 惩。
质控员签字 2013年5月21 日 科主任签字 2013年5月21 日
质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-02-28地点：普外科办公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：，2、在普外科大手术中，输血记录要完整及时，主要检查内容：临床输血医疗质量存在问题：，时间：2013-03-30地点：普外科办公室，3、普外科的急诊手术的特殊性，医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：，质量与安全管理小组
质量与安全管理小组活动记录
时间：2013-02-28 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）
主要内容：（临床输血；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）
输血是医学发展史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：成分血是目前输血的大趋势，缺什么输什么,严格掌握输血适应症，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：
1、体液循环回收术中失血，但是有限。
2、在普外科大手术中，防止输血后合并症，术前及时申报用血 输血记录要完整及时，做到严查严对。主要检查内容：临床输血 医疗质量存在问题：
1、输血申请表填写不规范
2、输血不良反映未及时上报
3、用血不符合标准
4、输血前未及时检查RPR 抗HIV 抗HCV
5、重大手术用血未报医务科
改进措施：改进申请输血流程，及时上报输血不良反应处理预案，认真学习临床用血规范，建立科室输血质控员。
质控员签字 2013科主任签字 2013 年2月28 年2月28 日日 质量与安全管理小组活动记录
时间：2013-03-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）
主要内容：（手术时间的控制；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）
根据经验，手术时间与伤口愈合的时间是成正比的，缩短手术时间不仅有利于创面愈合，又能减少感染的几率，存在的问题有：
1、术后切口裂开、愈合不良病人较多，甚至出现了切口感染病例，二次切口清创，增加患者痛苦与经济负担。
2、高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切 口裂开病例增加；
3、普外科的急诊手术的特殊性。主要检查内容：手术时间的控制
医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：
1、手术适应症的把握不及时
2、手术方式的选择不恰当
3、新技术、新手术的开展时机，理论准备欠充分
4、术中意外的处理，根据术中复杂的难以预料的情况及时调整
手术方案应急预案不完备
改进措施：术前讨论充分，制定备选方案；根据现有的技术水平和硬件，开展新技术。质控员签字 2013科主任签字 2013 年3月30 年3月30 日日 质量与安全管理小组活动记录
时间：2013-01-30 地点：普外科办公室 主持人 参加人员（签名）
主要内容：（病历书学规范；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）
病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规范，有其基本规则与要求。由于我院电子病历开始使用，手写与电子版本的病历有个过渡期，所以上个月存在的问题：
1、以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些 科室数据缺失。
2、电子病例的模板设计尚有不完善；
3、专业知识编辑补充不及时，有关心外科的操作规范不全面。主要检查内容：病历书写 医疗质量存在问题：
1、病历不及时完成
2、首页漏项目
3、医嘱用商品名
4、表格病历有空项
5、病历书写简单欠分析
6、上级医生查房记录过简
7、辅助检查不完善
【文件与记录管理制度】推荐阅读：
二甲科室质量与安全管理小组工作记录本07-20
文件管理制度起草06-02
干部管理文件07-20
文件档案借阅制度10-05
临床用血管理制度文件06-19
病区医疗文件管理制度09-23
公司质量管理文件06-11
企业消防管理文件07-19
公司文件管理规定09-24
文件管理工作总结09-27
