等级评审实施细则

等级评审实施细则（精选7篇）

等级评审实施细则 篇1

等级评审迎评工作实施细则

各科室：

为了切实做好我院第三次医院等级评审工作，按照医院等级评审工作方案要求抓住工作重点。在时间紧，任务重，要求高，标准严情况下，为了医院的发展，职工的利益，团结一心，凝心聚力，集中精力，全心投入医院等级评审工作。特制定本实施细则。

一、目的

1．明确工作任务、夯实职责责任；明确条款分工、明晰条款要求；明确评审要求、资料准备规范；严明工作纪律、严格责任追究。

2．关注工作重点，注重工作环节；抓住时间进度，保证资料质量；做好标准培训，认真指导落实；持续质量督查，不断改进提高。

二、组织机构

（一）、成立医院评审领导小组，院长担任组长是医院等级评审管理工作的第一责任人。副组长负责医院等级评审工作的实施的第一责任人。各分管院长、职能科室主任是各自职权范围内等级评审工作的落实与督导的第一责任人。

（二）、设立评审办公室，负责等级评审的组织协调、督导检查、初审自评、汇总申报、验收迎评等工作。

（三）、成立迎评管理、督查小组，依据方案要求各小组应认真组织实施。

1.党、政、后勤管理组组长、副组长作为党、政、后勤管理的

直接责任者。应全面负责医院管理方面条款的学习培训，深刻领悟条款内容，完善医院党纪、政纪，相关制度、职责，人力资源管理，财务管理，医院安全管理，网络信息安全管理，后勤服务管理，医院规划、计划，医德医风、投诉、员工违规违纪的处理、各种满意度调查等资料的上传及资料盒建立等。

2.医疗、医技、护理管理组组长、副组长作为医疗、医技、护理管理的责任者。各自负责临床、医技、护理方面条款的学习培训，完善法律法规、规章制度、诊疗常规、工作流程、操作规范、各种应急预案，“三基三严”培训，科室管理、人力资源管理，设备设施管理，医疗质量管理与控制及资料盒建立等。

3.各科室应成立科室评审实施小组，科主任任组长，是各科等级评审的第一责任人。要选定一名工作高度负责、工作责任心强、工作能力强、思路清晰的科室人员担任科室评审工作资料员，负责资料起草、录入、上传及资料的归档管理。科主任负责资料上传审核修改，全员培训、检查指导、跟踪整改。科室主任、护士长自查每周不少于一次，职能科室下科室检查每月不少于一次。

4.大内科、外科、医技、护理管理小组组长，作为专业评审工作的核心管理者，主要负责医疗工作的督查与指导。在医院等级评审工作中起关键性作用，决定着医院评审工作的成败，责任重大。督查出问题在系统上反馈，限定整改时限，并跟踪督导落实。每个专业管理小组组长要制定各自的评审工作计划，在分管领导的领导下每两个月全面督查一次。

三、评审工作原则

（一）谁分管谁负责，谁出问题追究谁；谁砸医院的锅，医院就砸谁的碗。

（二）不看你的过程如何，只看你的结果如何；不看你说了多大，只看你做了多少。

（三）不当绊脚石，争当开拓者；主体责任明辽，组织纪律严明。

（四）评审条款纳入考核，工作成效纳入分配。

四、评审工作要求

（一）各分管领导、各职能、临床、医技科室主任、护士长、科室负责人，要以身作则，尽职尽责，以高度负责的精神，以严明的工作纪律，全心投入到医院等级评审工作中去。

（二）在医院评审时期，职能科室要将全院评审工作纳入科室的绩效考核中，作为主要工作内容进行考核，着力保证医院评审工作的完成。

（三）科室要将评审工作纳入科室的绩效分配考核方案，作为一种激励机制，要以大局为重，奖励那些在评审工作中作出贡献的医务人员。对那些敷衍了事，事不关己，上有政策、下有对策，个别极不配合，消极对抗，自以为是，我行我素，严重影响评审工作的医务人员，离岗培训，停岗、停薪，甚至调整岗位。

五、评审阶段工作要求

（一）宣传动员阶段：核心工作是建立健全组织机构，开好动员会，做好前期筹划筹备、规划计划、各项准备工作。

1.召开院务会、科主任护士长会、职工大会、科会。重点宣讲等级评审工作的重要性、必要性、紧迫性和艰巨性。目的是统一职工思想认识，让个人有充分的心理准备。评审工作是我院一项艰巨的政治任务，没有退路，只有一搏。他关乎着医院的生存和发展，关乎着医院的社会地位和形象，关乎着全院职工的切身利益，坚决剔除麻痹思想，扫除一切障碍，保障评审工作顺利通过。

2.建立医院等级评审领导机构、督查机构和评审办公室。各科室也要成立相应的实施组织机构，按照各自工作任务和职责职能开展工作。

3.印发《二级综合医院评审标准（2012版）》、《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》、《二级综合医院评审标准任务分配》及各科应准备资料目录。

4.考察、招标《二级综合医院评审软件》，目的减少劳动强度，精准掌握标准，运用科学化、现代化、先进的管理工具。用一周时间对科主任、护士长、科室评审工作资料员进行培训，熟悉软件功能，配备专用网络，确定专人管理，设定管理权限、审核权限，创建模拟借记文档。

5.认真阅读各自的分得的评审条款，根据数量多少、难易程度、领悟程度，制定各科的实施工作计划。具体应从以下几方面做起：

（1）粗读标准建立宏观概念：组织学习《二级综合医院评审标准（2012版）》，从思想上建立宏观概念，有完整的构筑框架，熟悉条款范围，权重值，核心条款有那些，否决条款有那些，涉及专业有那些等等。

（2）精读细则吃透条款：组织学习讨论《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，细则是实施评审标准的具体措施，精准理解每条细则的所有项目，项目包含那些内容和工作。

（3）深读细则草拟评审资料：深刻领悟细则项目的同时，知道我要做什么？我该怎么去做？结合医院实际，创建、制定、修订、完善各种制度职责、规范流程、常规、预案等草拟评审文献。

6.评审办公室要草拟医院等级评审申请报告书，模拟评审自评一次，按医院要求时间，向卫计主管部门进行申报。

（二）自查整改阶段：核心工作是熟悉标准细则，创建上传评审草拟文献资料，加强评审培训，查找评审“短板”。

1.评审资料创建要求：

（1）资料草拟：在精读吃透评审细则条款的前提下，利用医院原有资料、参考文献资料、借记软件文档资料等，由科室评审资料员进行草拟、修订、完善评审资料，经科室讨论，广泛征求意见建议，资料力求切合实际、科学实用，科主任、护士长要严格把关。

（2）资料上传：修改完善的资料，由科室评审资料员负责在软件系统中进行文字录入，自行核对无误后，方可上传到系统中。

（3）资料审核：大内、外科室科主任负责各临床科室（耳鼻喉科整合到眼科；自体血回输室整合到血液透析室；碎石、乳腺室整合到普外科）上传资料的审核；康复科主任负责自己科室上传资料的审核；影像科（放射科、CT室、MRI室、TCD室）、检验科（检验、血库）、药剂科主任各自负责科室上传资料的审核；医务科科长负责（心电图、胃镜、病理科）各科上传资料的审核；院办主任负责职能科室上传资料的审核；党办主任负责各支部、考核办上传资料的审核；后勤服务中心主任负责后勤、保洁公司、病员灶、医疗废物、太平间、洗衣房等部门上传资料的审核；保卫科科长负责安全保卫方面上传资料的审核；财务科科长负责财务、审计等财务方面上传资料的审核；护理部负责各科护理部、手术室、供应室上传资料的审核。所有的科主任审核修改后必须在系统里进行确认。

（4）资料复核：主管领导对分管科室上传的资料进行复核，符合条款要求的在系统上进行确认。对不符合要求的资料将从系统退回上传科室，科室接到退回文档资料后，应立即重新进行修改上传，重新进行审核和复核。评审办公室对全院上传的资料审核复核把关。

2.评审培训要求：

（1）评审资料培训是指《二级综合医院评审标准（2012版）》、《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》的培训，目的是让全体人员详细了解标准、理解标准、掌握标准、执行标准。

（2）评审创建资料培训是指科室上传通过复核确认的评审资料，这是医院等级评审培训的重点（从D→C结果过程,未培训仅P），是评审检查关键任务，是追索检查医院培训效果、职工知晓的重点内容。因此，培训要求做到以下几点: ①培训覆盖率达到100%：科室培训必须履行培训签到制度，任何人不得无故缺席，因故未参加培训者一律从新培训，并建立严格的奖惩制度。

②培训合格率达到90%以上：熟悉创建要件名称、内容、要求，正确理解创建要件的目的和意义。

③培训时间要充分：按条款科学合理安排时间，工作培训两不误，时间要保证，辅导要到位。

④培训记录完整：科室培训要有记录，个人要有培训笔记，培训记录、笔记作为医院督查科室培训的主要资料。

3“三基”培训要求：

（1）基础知识培训资料：《医学临床三基训练医师分册》、《医学临床三基训练医技分册》、《医学临床三基训练护理分册》。基础知识培训按系统分为临床医技、护理两大类。

①全院培训、考试：每季度1-2次，由医务科、护理部组织。建立“三基”培训、考试签到处册，建立考试成绩册，建立培训考试档案，培训考试覆盖率100%。考试采用多样性，闭卷、开卷、口述等；不同年龄段采用不同考试方式，确保培训效果。

②职能管理方面考试：职能部门根据专业培训要求安排各自 的培训、考试方式，建立各自培训考试档案。例如：传染病、医院感染、无菌技术、消毒灭菌、医疗保险、消防安全等培训。

③科室培训考试：是“三基”培训的重点，每个月不少于1次。医、护分开培训、考试，建立各自的考试成绩册，培训考试档案。

（2）技能培训：

①徒手心肺复苏培训、考试：

A.医务科负责组建全院徒手心肺复苏培训指导专家组，负责徒手心肺复苏培训与考试考核。

B.医务科负责制定全院徒手心肺复苏培训、考试考核工作规划、计划。全面培训、重点强化，重点对象的培训、考试考核（理论、操作）合格率达到100%。

C.建立全院徒手心肺复苏培训签到册，培训覆盖率100%。②诊疗操作技能：

A.由医务科负责组建诊疗操作技能培训指导专家组。负责查体、（胸、腹、腰、骨）穿刺、电除颤、气管插管、呼吸机使用培训和考核。全面培训、重点强化，重点培训对象的考试考核（理论、操作）合格率要达到100%。

B.医务科负责制定诊疗操作技能培训、考试考核工作规划、计划。

C.建立诊疗技能操作培训签到册，成绩册。③护理操作技能：

A.由护理部负责组建护理操作技能培训指导专家组，负责60多项护理操作技能培训、考试考核。

B.护理部负责制定诊疗护理操作技能培训、考试考核工作规划、计划。

C.建立护理操作技能培训考试考核培训签到册，成绩册。4.查找影响评审全局工作的“短板”：

①各评审实施专业领导小组依据评审标准和细则要求，认真查找影响评审工作“短板”条款，特别是否决条款、核心条款（★）、一些重要必查条款，存在需要医院积极的应及时提交医院等级评审领导小组进行讨论，拿出切实可行意见。

②需要医院协调、协助解决的问题，各科汇总提交医院等级评审领导小组或评审办公室协调解决。

③重点“短板”条款要不留死角，谁分管谁负责，涉及多科的条款，由首位负责条款的科室负责督促落实。

（三）持续整改阶段：核心工作反复强化培训，重点指导落实，不断督查整改，持续改进落实。

1.强化培训：创建评审资料上传、审核、复核基本完成以后，培训的重点是如何落实条款？怎样落实条款？要有监督机制和约束机制来保障创建条款完成（仅C结果过程,也PD）。

2.指导落实：创建条款在反复培训基础上，在监督机制和约束机制的保障下，科主任、护士长反复跟踪检查指导，检查落实情况，监督使其执行正确，达到质量又提高、安全又保障、患者

得满意（仅B结果过程, 也PDC）。

3.督查整改：督查整改是评审工作的核心，是评审工作实施的关键一步，各专业小组、职能科室要反复不断的督查，及时发现存在的问题和缺陷。要及时将督查问题录入评审软件，提出整改意见、限定时限、明确责任人，跟踪督导整改，使其工作改进明显，管理更科学规范，诊疗水平不断提高，服务能力稳步提升（A结果过程, 也PDCA）。

4.强化“三基”培训：工作核心是反复培训、全面考试考核。对年轻医务人员列为重点培训对象，重点对象要有重点培训考试考核措施，必须做到纪律严、训练严、考试严、要求严、标准高。

（四）冲刺迎评阶段：迎评阶段工作核心是查漏补缺，修复“短板”，自评自验，全面整改，完善资料，建立迎验资料档案。

1.专业督导小组、职能科室应做好督查、完善、落实不间断。督查科室评审资料的分类、整理、归档，督查科室执行整改情况，不断完善迎验资料，继续督导整改落实。

2.各科室要认真自查科室评审迎验工作的准备情况，还有那些方面没有完全整改到位，要限时整改到位。

3.做好迎验各类材料、资料、证件等等的准备工作。

六、评审验收及验收后

1.成立迎验机构，全力配合验收工作。2.做好迎验配合、服务工作。3.向上级卫技部门提交整改报告。

等级评审实施细则 篇2

关键词：等级医院,病案,质量管理

等级医院评审是卫生行政管理部门对医疗机构综合能力科学、客观、准确的评价, 等级医院评审中, 病案的检查为其中重要内容之一, 占有很高分值。这次我院参与江西省妇幼保健院三级甲等医院评审, 针对病案检查项目[1], 狠抓病案质量管理, 取得了卓越成效。

1与病案有关的检查项目

1.1 病案信息管理指标

1.1.1 抽查100份连号病案有无缺失, 反映病案归档的及时性、完整性

1.1.2 查病案归档、借阅、复印制度, 了解科学规范的管理

1.1.3 现场检索病案, 看是否按ICD-10编目。

2.1 质量与效率指标

2.1.1 随机抽查住院病案计算入、出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率。

2.1.2 随机抽查抢救病案, 计算抢救成功率;抽查输血病案, 看成分输血和输血适应证是否符合标准。

2.1.3 随机抽查产科病案计算剖宫产率。

2.1.4 抽查手术病历, 查清洁手术切口甲级愈合率;看术前术后是否按规定检查并访视患者, 麻醉记录单是否规范, 麻醉效果优良率是否达标, 麻醉期间管理、诊断、处理准确率是否达标;特殊治疗病例是否尊重和维护患者的知情同意权, 选择权;是否落实围手术期制度, 保证手术的安全性, 提高手术质量。

2.1.5 查病案看合理用药合格率;超声诊断与临床确诊率的符合率;大型X机检查阳性率。

3.1 核心制度考核指标

3.1.1 查会诊单看会诊管理制度

3.1.2 查死亡病案、疑难病案、危重抢救病案看死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度的落实, 并从中检查三级医师查房制度。

4.1 病案书写质量

4.1.1 抽查运行病案及归档病案是否按《江西省病历书写基本规范实施细则》要求书写。

4.1.2 从病案看护理文书书写合格率。

4.1.3 各种检查报告单书写是否规范。

5.1 技术水平

5.1.1 查相关技术病案看医院的诊疗技术水平。

2措施

2.1 成立医院评审办公室, 以江西省《病历书写基本规范》为基础, 结合评审标准, 不断学习, 针对临床医、护、技在医院评审过程中的问题和疑问, 重申病历书写规范、核心制度落实, 按照标准进行有效的质量监控。

2.2 成立病案质控小组, 负责运行病历的质量控制, 病案专家负责归档病案质量的评审, 严格执行病历四级监控[2]:一级监控由病房主治医师及护士长担任, 对每份病历出科前进行全面自查签字, 并对每份病历进行评分;二级监控由副主任以上医师或科主任负责, 对出科病历再次进行审查并签字;三级监控由医务科负责, 定期对运行病历进行环节检查;四级监控由病案室质控人员负责, 对病案书写的完整性及规范化进一步审核。

2.3 坚持每月对病历终末质量进行统计分析, 发在医院内网上, 对普遍存在的问题向科主任反馈, 对个别医师的问题及时通知整改, 并在定期召开的病案管理委员会上进行反馈。

2.4 对病案归档及书写质量, 适时进行全院通报, 执行医院奖惩制度, 进一步强化约束力。

3体会

医院等级评审十分细致严格, 从病案的归档、借阅、复印管理到病案的书写质量, 可反映出医务人员的技术水平、医疗规章制度、医疗政策的执行, 医疗单位的管理质量与效率等, 病案质量优劣影响到医院评审, 我院以此为契机, 狠抓病案质量管理, 通过标准化监控, 各级人员层层把关, 及时反馈, 适时奖惩, 我院病案质量得到了大大提高。

参考文献

[1]江西省卫生厅.江西省妇幼保健机构评审标准 (三级) , 2008.

等级评审实施细则 篇3

【关键词】医院评审；持续改进；评审标准

医院等级评审是推动医院现代化管理及医疗事业快速发展的有力手段，是检验医院综合实力的标准[1]。我院在三级甲等医院评审中，护理部发挥了积极的重要的作用，在云南省卫生厅、卫生部的评审中，得到了评审专家的一致好评，2013年6月顺利通过省卫生厅、卫生部三级甲等医院的评审。现将护理部在评审期间的工作总结如下：

1 统一思想，提高认识

护理部多次组织召开护士长会议，统一对等级医院评审重要性的认识，并且树立“众人拾柴火焰高”的理念，增强每位护士长的责任感、紧迫感、使命感。在此基础上，认真组织学习卫生部《 三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），要求护士长对照《实施细则》进行逐条梳理，严格自查，分析评估，狠抓落实。

2 把握标准、重视台账

《三级综合医院评审标准实施细则》内容多，范围广，共6章，护理除了《护理管理与持续质量改进》外，第一章至第六章涉及护理共计128款，其中核心标准11款，渗透在医院服务、患者安全目标管理、医院感染管理、医院综合管理等其他项目中，可见护理管理涉及面之广、任务之重。此次评审是以现代评审、评价理念、角度、标准、流程、方式和方法，紧密围绕"质量、安全、服务、管理、绩效"五大要素横向关联性及逻辑性进行的科学评价与分析，要求各医院管理者树立可持续发展及应对评审常态化的理念[2]，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，确保患者能得到安全的、高质量的、具有就医感觉的医疗服务。护理部组织学习《实施细则》同时，将台账资料作了分层、分线梳理，哪些是护理部层面的、哪些是科室层面的或护理部和科室同时要整理与准备的，做到全面真实、数据正确、图文并茂、符合逻辑。

3 层层培训、加深理解

为使全体护士长充分理解评审标准，医院将评审标准下发至每个科室。护理部主任首先对标准进行梳理，将重点、难点进行分解，通过护士长会议、专题讲座、经验交流、组织外出参观学习，分别对各护士长进行培训，通过广泛的、多层面的培训动员，把评审标准落实到每个岗位每个环节中去，带头在全院营造浓厚的迎评氛围。

4 落实标准，确保质量

4.1在设及护理的条款中5.3.2.1、5.3.3.1是护理核心条款，是此次评审护理工作的重点。开展扎实、有效的优质护理，成为等级医院评审的前奏，其结果势必影响医院的评审。在医院的大力支持下，我院通过增加人力资源、采取“扁平化”排班模式、增加绩效等方式，让优质护理服务标准走下墙，走向患者身边。2010年5月，我院通过2个示范病区，逐步增加到4个病区、8个病区，通过强化基础护理，做实生活护理，深化护理内涵，改善护理服务，提升护理队伍的职业形象，全面提升护理服务质量，提高病人满意度。到2011年底，全院21个病区全部开展优质护理服务，2012年11月，21个病区一次性通过云南省卫生厅的验收，取得了较好的社会效益。

4.2在医疗实践中护理人员接触患者最为频繁，在预防和控制医院感染方面护理人员占有重要的地位。护理管理在医院感染的管理中具有十分重要的意义，贯穿于护理活动的全过程，涉及护理工作的方方面面。在护理管理中，建立健全护理三级管理体系，制定消毒隔离考评标准，严格强化管理。消毒隔离督查组定期、不定期的进行检查，各种检查情况详细记录，对存在问题及时指出，限期整改，并进行效果评价，检查结果与奖金挂钩，护理部每月通报结果。

5 完善制度，持续改进

5.1强化护理质量控制组的作用，分设优质护理、病房管理督查组；危重病人、护理文件督查组；护理教学督查组；急救药（物品）督查组；消毒隔离督查组五个大组。各督查组组负责对照标准对各项制度职责、操作规程、护理常规、服务流程进行修订、完善、督查。各护理单元结合科室实际完善本科室的内容，科室质控小组每周进行检查，发现问题，认真记录，及时督导整改。护理质量管理委员会负责检查各项制度职责的落实，各组按照标准，负责完成督查主要内容有：

5.2分级护理、优质护理落实情况、床头交接班、护理差错管理等核心制度的落实。

5.2.1全院统一购置更换急救车及车内急救药品和物品，制作药品摆放示意图、抢救药品口诀。

5.2.2加强高危险药物如氯化钾、浓氯化钠、化疗药物与普通药物分类存放的管理，使用红色标识，提高用药安全。

5.2.3完善各种识别标志如“腕带”识别标识的使用，由重症患者使用“腕带”，改为对每一位患者男患者为兰色，女患者为粉红色。

5.2.4护理不良事件管理。

5.2.4.1对需要特殊护理的患者，使用各种警示标识牌：防跌倒、防压疮、防管道滑脱、皮试阳性、氧气四防卡等。护理教学督查组负责制定详细的“三基”培训、操作考试考核计划，分组进行督导、落实、检查，考试不合格再次补考，直到达标为止。

6 实战演练，提高应检能力

针对标准中每个知识考核点，护理部专门作了归纳与分类，哪些是要查资料的，哪些是问护士的，哪些是问病人的，哪些项目实地操作等等，帮助大家有计划、有步骤准备。准备初期护理部着重分批、分時段对全体护理人员进行了一系列的培训，培训的内容主要有：护理管理核心制度、应急预案、关键环节服务流程等。为确保护理质量，培训均安排在中午和晚上进行。本着“众人拾柴火焰高”的理念，每位护士在毫无怨言完成繁重日常工作的情况下，放弃休息，不辞辛苦地参加培训，期间听到最多的一句话是打给家人的电话—我晚饭又不能回来吃了。护理部也花了1个月时间，对全院护士作了心肺复苏培训，准备中期护理部分别对全院各科的台账资料作了检查与指导，组织科室骨干，先后8次对标准台账进行统一。准备后期护理部又对照标准重新梳理检查，查漏补缺，特别是应知应会知识点，要求每位护理人员人人过关掌握。ICU、急诊医学科是这次检查的重头戏，医院、护理部多次进行实战演练，不断提高护士的应急能力。

6 体会

医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，通过等级医院的评审，护理部认真解读、梳理标准，层层动员培训，全体护理人员在护理部的领导下众志成城，团结一心，对照标准逐条自查、及时整改，不断总结既往经验，立足新的起点，逐步使各级人员落实标准的意识不断增强，持续质量改进的理念不断强化，逐步形成了按照标准良行运行的有效机制。由此可见，护理部在医院等级评审发挥了关键性作用，达到了等级医院评审标准方针“以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵”，使医院的护理工作更好更快发展。

参考文献：

[1] 王家凤 《中国医药卫生》2013年第2期

等级评审实施细则 篇4

关于印发五竹卫生院“一甲”医院评审达标

工作实施方案的通知

各科室：

为了进一步加强我院的医院管理，规范我院的诊疗流程，推进我院的法制化、规范化、标准化建设和目标化管理，从而很好的提升我院的公共卫生服务功能和预防、保健以及基本医疗服务水平，改善就医环境，规范执业行为，达到确保实现人人享有基本医疗卫生保健服务的目标，特制订本方案，请各科室认真贯彻执行。

一、统一思想，明确目的

（一）强化医院管理，提高医疗质量，规范医疗行为，确 保医疗安全，让患者满意，这是我们一切工作的宗旨和永恒的 主题，更是我们医院生存的根本。

（二）切实改进和提高医院各项管理水平和医疗服务质量，确保医院管理达标，是各级领导和广大患者寄予的希望，更是我们医院可持续发展的关键。

二、精心组织，责任到位

根据甘肃省卫生厅201 0年6月印发的《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》和渭源县卫生局2009 【149】号文件《渭源县卫生局转发省卫生厅关于开展全省乡镇卫生院等级评审工作的通知》的文件要求，我院积极组织，按照“医院院长为首、医院各职能科室负责人为重点、全院职工参与”的形式进行，采用“层层分解，责任到人；内容明确，要求具体；考核量化，奖惩兑现”的方式实施。

三、实施步骤

1、动员部署与自查创评阶段（2010年8月1 0日-9月10。日）

成立等级医院评审工作领导组织，部署安排并制定等级医院评审工作实施方案，根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》和渭源县卫生局2009【149】号文件《渭源县卫生局转发省卫生厅关于开展全省乡镇卫生院等级评审工作的通知》的文件要求，组织学习，对医院的各项工作和软硬件建设进行深入、细致、逐条逐项的自查、自评、查漏补缺，收集整理汇总资料，书面申请现场评审。

2、申报、评审阶段（2010年9月10日-12月10日）根据自查结果，写出自查报告，认为符合一级甲等医院评审资格时，向县卫生局提出评审申请，并填写《甘肃省乡镇卫生院等级评审申请表》。

四、乡镇卫生院等级评审提交材料

包括：《甘肃省乡镇卫生院等级评审申请表》；自查综合总结报告；《医疗机构执业许可证》（副本）复印件，以上材料均装订成册一式四份（须报市、州卫生局两份）。

特此通知 二0—0年八月八日

等级评审整改方案 篇5

国家二级中医医院等级评审整改方案

我院于今年11月接受了四川省中医管理局组织的国家二级中医医院评审。专家组对我院创建工作进行了严格评审，在肯定我院成绩的同时，也指出了存在问题和不足。针对我院中药饮片的使用金额占医院药品使用金额低于20%，不符合省中医药管理局对中医医院发展建设和登记评审要求的这一问题我院制定如下整改方案与措施：

一、高度重视，提高认识，统一思想。

医院在评审工作结束后，迅速召开全院中层干部会议。会议对评审工作中的亮点和不足做了认真的总结与分析，特别是中药饮片使用率低的这一问题引起了院领导的高度重视。院长兰俊重申了“坚持中医为主的发展方向，充分发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”的中医管理年主题，指出：中医医院生存与发展的根基是发挥中医药特色优势，提高中医疗效。而中药饮片的使用率是其重要的衡量指标。他要求全院干部职工继续认真贯彻落实、不折不扣地执行国家中医药管理局、省中医药管理局关于开展中医医院管理年活动、医院评审工作系列文件的要求；严格执行《二级中医医院评审标准》，进一步落实十八个核心指标；保持和发挥中医药特色，坚持能中不西的原则，大力开展辨证论治和使用中药饮片，提高我院中医药治疗率。

二、制定和修改提高中医饮片使用的相关考核标准及激励

机制。

医院成立了以院长为组长的综合目标考核管理领导组，下设办公室，制定了结合实际、便于操作的医院综合目标考核标准并组织考核工作的实施。综合目标考核细则加大了有关中医药特色的指标的分值，并且将每月严格按照评分标准，对全院科室及个人进行考核，考核结果与奖金挂钩。具体相关标准如下：

（一）门诊：

门诊中药处方占门诊处方总数的比例≥60%；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；非药物中医技术治疗占医院门诊人次比例≥10%。

（二）急诊：

非药物中医技术治疗参与率≥10%；中医参与率≥60%；中医适宜技术开展≥5项。

（二）病区：

内科、儿科中医参与率100%，中药饮片使用率≥80%，其他科室中医参与率≥80%；中药使用率≥60%。

具体操作程序

1、信息科每月初统计上月中药饮片及医院制剂门诊医生和病区的使用情况，报综合目标考核管理办公室。

2、综合目标考核管理办公室审核后报财务科核算。

3、各临床科室根据财务科核算结果，与个人奖金挂钩。

4、考核结果还将与个人的选优评先挂钩。

三、加强临床科室及重点专科建设，突出中医药特色。

医院将继续按照二级中医医院评审标准，加强临床科室及重点专科建设。科室每年对常见病及优势病种的中医诊疗方案实施情况及中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，以保证疗效，为提高中药饮片的使用率提供了有力的支撑。

四、加强名老中医查房，提高中药饮片使用率。

医院制定名老中医查房制度，规定每位名老中医每周至少查房2次。通过查房，指导下级医生的中医辨证论治，提高病房的中药饮片使用率和临床疗效。

五、完善中医药人才培养机制，全面提高中医药人才队伍素质。

我院中医药人才匮乏，特别是省、市名中医短缺，具有深厚中医理论功底和丰富实践经验的中医药临床技术骨干不足，严重影响了我院中医药特色的发挥。因此，加强中医药人才培养，全面提高中医药人才队伍素质是我院亟待解决的问题。针对这一问题，我院将采取如下措施加以整改：

1、传承创新，全面推进名老中医学术经验继承工作。我院现有省、市、区名中医2人，医院高度重视名中医学术传承工作，正式建立名老中医学术继承师承关系的师徒共4对。现已有2对师徒通过省、市名老中医学术经验继承考核。在此基础上，我院将遴选出更多符合条件的医生，继承名老中医学术经验并不断创新，为医院发挥中医药特色，提高临床疗效奠定坚实基础。

2、有计划遴选优秀中医临床人才进行重点培养，造就新一代中青年名中医。通过名老中医药专家学术思想继承、课题研

究等途径，着力加强中医药学科带头人和技术骨干培养。

3、加强全院职工中医药继续教育管理。医院通过中医药远程视频教学、四大金典考核、各种中医继教培训等方式不断加强医护人员的中医理论和中医诊疗技术的培训，使医护人员能够更好地运用中医的手段为患者服务。

4、在院内掀起西学中的高潮，鼓励西医人员使用中医诊疗技术；同时选拔一批中青年西医临床骨干进行系统的中医药理论学习和临床实践，培育新一代中西医结合学术带头人。

5、引进中医药人才。目前我院通过应届大学毕业生招聘会已经与数名来自成都中医药大学不同专业的研究生、本科生达成了接收意向。这些高技术人才的加入，为我院的发展注入了新的活力，将推动我院中医特色的建设。

六、积极开展中医特色护理，为患者提供具有中医药特色的健康指导和煎药服务。

加强住院部各科室护理人员中医药知识与技能的培训、考核工作，提高护理人员的中医药知识水平。积极开展中医护理技术操作项目，制定和实施中医护理常规。为每一位住院患者提供具有中医药特色的健康指导，使患者加深对中医药的认知，提高接受度。同时为患者的煎药提供服务，每日把中药饮片处方送煎药室煎煮后，将分包的汤药交予患者服用，并做好服药指导，为住院患者中药饮片的使用提供方便。

七、加强中药饮片质量的监管。

医院进一步建立健全中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。健全中药饮片验收

管理制度并落实到位。规范中药饮片的储存管理，保证中药饮片无变质、霉变、串药等现象。从各个环节加强中药饮片质量的监管，为临床提供优质的中药饮片，从而保障疗效。

八、完善煎药服务。

评审中，专家指出我院煎药室面积不足，布局欠合理，煎药机设备老旧，不能实现两煎、先煎后下的要求。煎药机数量不足，不能为门诊及住院患者提供快速、方便的煎药服务。这些问题制约了我院中药饮片的使用率的提高。在今后的规划中，我院将扩大煎药室面积，购买新的煎药机，增加煎药室工作人员以满足不断增长的业务需求，为患者提供方便、快捷的服务，提高患者对中药饮片的接受度。

九、鼓励小包装饮片的使用。

由于小包装饮片具有饮片质量高、计量准确、杂质少、便于保存等优点，同时又能实现简便而又快速的配方操作，将逐步取代“手抓戥称”的传统中药配方调剂方式，成为中医院的首选调剂方式。此举对提高中医临床疗效，保持发挥中医药优势具有重要意义。我院现有小包装中药饮片有336种，431个规格。今后，我院还将根据临床需要，增加小包装饮片的品规。我院的奖金分配方案中已经制订了关于使用小包装饮片的鼓励政策，这一举措，我院还将继续实施下去。

十、采取多种给药方式使用中药饮片。

中医饮片的使用，除了运用于煎剂以外，我院将采取多种给药方式使用中医饮片。大力推广中药贴敷、中药熨烫、中药灌肠、中药雾化、中药熏洗、中药浴足、药膳处方，开展多形

式的中医药治疗手段。同时把中药饮片制作成为膏、丹、丸、散等制剂运用于临床，将很大程度上提高中药饮片的使用率。

十一、加强信息化建设。

我院现运行的信息化管理系统不完善。一方面，许多中医药特色的相关指标数据无法提取，造成统计报表不及时、欠准确，影响了对医院运营情况的分析；另一方面，目前的管理系统中缺乏针对中医处方的模块，医生在实际操作中开具中药饮片处方时，操作不便、费时长，影响了医生使用中药饮片的积极性。针对这一情况，我院高度重视信息管理系统的建设与更新，要求新的管理系统要突出中医特色。目前，我们已经与松果科技、中联科技、九阵科技等公司进行了接触，对这些公司的信息化系统进行了了解；同时，我院向卫生局提交了更新中医特色的信息化管理系统的申请并得到了卫生局的认可与支持。目前，我院已根据自身需求，拟定了信息化管理系统的招标方案，拟于近期进行实际运作。相信随着新的中医特色管理系统的上线，将对促进医生开具中药饮片处方起到很大的促进作用；这一举措同时也为我院加强科学化、规范化管理提供了强有力的支持。届时，我院将利用及时、全面、准确的统计报表，加强对医院中医药特色优势建设相关指标的检测和分析，从而推动医院的建设与发展。

十二、通过各种形式向群众进行中医药知识宣传，提高中医药的认知度。

医院通过开展各种专题的中医药知识讲座、发放中医药知识宣传手册以及医院宣传栏展出等形式向广大群众和患者宣传

中医药知识，让更多人认识中医、相信中医、接受中医。同时，加强医院庭院建设，突出中医药文化氛围，吸引更多的患者来我院就医。

等级评审的说明 篇6

1.医院有护理质量委员或小组，人员构成合理，有工作职责，护理质量工作计划

设专人负责护理质量管理，落实检查护理质量，有记录

2.有主动报告不良事件与隐患缺陷制度与工作流程，教育和培训机制，报告系统与途

径，制度上及系统上有非惩罚性，护士知晓

护理不良事件报告案例记录全面，科室与护理部记录一致 主动报告有激励措施，未造成后果的无惩罚

发现有未主动报告护理安全事件考试或员工有整改措施，使用不良事件报告系统，年》10—15—20件，CBA极

3.对不良事件有成因分析讨论，有实例可查

在不良事件管理制度中，有利用信息资源改进护理安全有效措施及记录

对于不良事件相关科室和人员，实施具体有效地改进措施，对执行情况有评估及检查。

对于执行不力重复出现问题进行修正

各质量组对于主动报告不良事件、隐患执行情况每年至少有两次以上跟踪活动。

护理部对主动报告安全及隐患缺欠制度执行情况至少有两次以上全员跟踪活动。

院长对主动报告不良事件与缺欠制度执行情况有两次以上全院管理系统改进，对重大不安全事件有根本原因分析与改进措施。

护理部有安全警示教育、护理制度流程修订有培训、落实的督查

4.有护理风险防范措施；如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等

1）严格执行麻醉药、精神药、放射药品、医疗用毒性药、药品类易制毒化学品 等使用管理制度

有制度全院统一规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、放射性药品、医疗毒品 性药品、制度药品等特殊药品的存放区域、标识和存放方法》85---95%，人员知晓 护理部有监管改进措施（至少查六个月内）

有制度规定高浓度电解质、化疗药品等特殊药品的存放区域、标识和储存方法 对包装相似、听似、看似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识》85—95% 全院统一、工作人员知晓，具有识别技能。护理部有监管记录，改进措施。

2）处方或用药医嘱在执行中有严格的核对程序，并由转抄和执行者确认签字。对于住院病人医生下达医嘱、药学人员统一摆药、护士按时发药、确保服药到口，制定静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急予案，执行85--95% 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件及时报告记录 各科质量组每年对制度执行情况至少开展两次以上全科追踪活动。

3）对危急值报告复合确认率》80--95》%，护理部年至少有两次以上全院再追踪。4）对于跌倒、坠床高危患者有主动风险告知，并采取有效措施

有防止意外制度、报告制度，对新入院患者评估，并根据病情、用药变化再评估，评估率》70--90--95%

对儿童、老年人、孕妇、行动不变、残疾患者、主动告知、使用警示标识、语 言提示、搀扶、或请人帮助、使用床挡预防措施。在病历中书写风险评估记录。

病房环境：卫生间、走廊扶手，地面提示

员工知晓意外处理及报告程序，有持续改进措施及成效。

有意外事件报告制度与措施，改进处理予案、原因分析、有效改进措施，护士长、护理部有年两次以上追踪活动及记录。

5）有压疮风险评估与报告制度，诊疗及护理规范、防范压疮护理规范措施

对高危病人入院时评估率70---95% 其他同上。

5.临床技术操作常见并发症处理与防范 有临床常见并发症预防及处理原则 有技术操作培训计划及处理流程

护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻司操作、并发症预防及处理流程 现场模拟操作符合护理予案要求

6.有重点环节管理制度及紧急意外情况应急处理予案及演练。对病人输血、治疗、用药、标本采集、围手术期管理、安全管理等环节有明确紧急意 外情况应急预案，护士知晓，培训有实例可查

等级评审实施细则 篇7

整个评审工作持续了整整3天, 省等级医院评审组19位专家通过听取工作汇报, 然后分行政组、医疗一组 (西医) 、医疗二组 (中医) 、综合组4大组若干小组分别对我院各临床、医技、行政、后勤等进行了全面系统的检查和考核, 并实地检查应急演练、三级查房和职工应知应会、中医基础、四大经典抽查考试等。

作为设备科的管理人员, 我院的设备科在这次检查中不管是现场应急处理还是各种类别的台账资料等, 都得到了评审组专家的好评, 我感到非常欣慰, 特别是我院的设备自修率高更是一大亮点。今天我想通过《医疗装备》这个平台, 结合这次医院等级评审谈谈自己近几年来在设备科管理中的几点体会, 和大家共勉:

1 注重平时的细节管理

俗话说:细节决定成败。我院的设备维修人员长年以来不仅重视设备的维护、维修和保养工作, 并坚持每天做好维修笔记, 每周对急救设备做好巡检和必要的维护, 每月下科室针对全院的医疗设备和器械进行一次大巡检, 对各科室、病区进行考核并与科室人员每月的奖金挂钩。包括以下检查内容 (见表1) 。

这样才能督促各科室、病区的设备使用操作人员共同维护保养好设备, 降低设备的故障率, 提高设备的使用率, 保证医疗设备和器械临床使用的安全性, 保障医疗工作的顺利进行。几年下来我院的设备故障率也有明显下降, 在用设备给病人的感觉是整洁和舒畅。

2 注重开展对维修、使用人员的技术培训工作

近年来, 凡在购置新设备时, 与供应商协商不仅做好现场培训工作, 并要求厂商免费提供设备的专业维修人员培训和操作使用人员培训名额, 对他们进行一系列正规系统的培训。如我院的血透中心 (现已有41台原装进口血透机和2套水处理装置) 在引进新设备的同时, 派维修人员进公司跟专业维修工程师学习了近两个月, 并配备了专业维修工具———电导度表, 现基本能做到自行维修血透机。每年都能积极参加省市质控中心组织的工程技术人员和管理人员的培训班, 提高了我院设备科维修人员和管理人员的专业技术水平, 还不定期的邀请设备厂商来我院对临床使用人员进行应用操作培训、业务指导、技术咨询并进行考核。因为只有熟练的操作使用设备人员, 才能降低设备的伪故障, 降低设备的临床使用风险。

3 注重对生命支持和高风险设备的预防性维护工作和性能检测工作以及电气安全检测工作

如呼吸机、血透机、监护仪、除颤仪、麻醉机、电刀等等。在院领导的支持下, 我院设备科不仅有合理的人员配备, 同时也购置了几台必要的检测设备, 定期开展设备的质量检测工作, 在做好记录的同时对存在的问题及时进行改进。如遇到自己没有条件开展的则邀请医疗设备生产厂商来我院协助完成。

4 注重设备科各项管理制度的进一步完善

俗话说:没有规矩不成方圆。只有建立了科学有效的设备管理制度和约束机制, 才能充分发挥医院设备科的管理职能。规范到设备的采购、验收、使用、保养、维修、档案、计量以及报废、不良事件监测和报告等等。