精神科病历书写及范例

精神科病历书写及范例（精选6篇）

精神科病历书写及范例 篇1

目录：

一、病史采集

二、躯体检查

三、精神检查的书写

四、辅助检查

五、初步诊断及拟诊讨论

六、诊疗计划

七、日常病程记录

八、小结——如何写好精神科病历

01

病史采集(概述)：

病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：

病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：

1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。

(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。

(3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。

(4)主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。

(5)主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。

(6)选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如 ：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。

首次患病的主诉书写格式：症状+时间。

多次患病(2次以上)的主诉书写格式：复起(复发或发作性)+症状+时间+总病程n年。

举例：

精神分裂症

1)首次患病住院：

(急起)疑人害己，称被外力控制2+周。

(渐起)孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。

2)多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。

举例：

心境障碍

1)首次患病住院：

兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。

情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。

2)多次患病住院：

复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。

3、现病史：为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1)发病条件及发病的相关因素，2)起病缓急及早期症状表现，3)疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况;疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系;社会功能变化;病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等，4)既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情，5)病时的一般情况。

范例1：

患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的;独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动;与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己;过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就数我最有钱”;“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到楼下;把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照;让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症?”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。

范例2：

患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入XX精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活在督促下料理，无伤人、毁物行为。

范例3：

患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。

范例4：

患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿;自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌;自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物(具体剂量不详)。

范例5：

患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。同年9月23日首次入XX医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用帕罗西汀20mg/每早1次1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛100mg/日，合并劳拉西泮1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用氟西汀20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。

4、既往史：询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。

5、个人史(重要)：

一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。

包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等;生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激;女性月经状况;婚姻情况;兴趣嗜好;病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。

6、家族史：

包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。

精神病病史采集的特点：

病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获取有关病史资料。为书写病历方便，我们将知情者提供的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。

1、病史采集应尽量客观、全面和准确：若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充，并对可靠程度应给予适当的估计。如家属与单位对患者病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。

2、采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系：与家人相处如何;有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切;与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。2.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯;有无特殊的嗜好或癖好;有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。

3.兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛;有无特殊的偏好。

4.占优势的心境：情绪是否稳定;是高兴乐观还是悲观沮丧;有无焦虑或烦恼;内向或情感外露;是否容易冲动或激惹。

5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;

6.对外界事物的态度和评价：灵活还是刻板。

7.询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。

采集病史时询问的顺序：

在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。

采集病史技巧：

(1)病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料(如信件、作品)，这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。

(2)采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。

(3)要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。

(4)住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。

(5)要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。

02

体格检查

精神科最易被简化或忽略的就是体格检查，包括细节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽略掉的细节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录“无外伤手术史”“脊柱及四肢活动自如无畸形”住院6月后病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属提供的证据充实，无奈!

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

03

精神检查的书写：

(一)外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活能力

(二)言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容

(三)情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估

(四)感知：错觉、幻觉等

(五)认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能

(六)自知力

精检书写示范1：

一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。

认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里传音，只闻其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”，“男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的声音也都听得到”;承认有人跟踪、监视她，迫害她，“世界变化的一举一动也与我有关”，“家里的空调、电视里都有毒，到处都是魂魄”，“连家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”;说 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行为都被人控制了”，问其是通过什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用魂魄，用电脑(鼠标)啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”;称自己心里的想法不说出来别人就知道，是感觉出来的，因此自己处处很警惕。

记忆，智能检查正常，否认有病，无治疗要求。

情感反应：患者内心体验与外界环境不协调：有时情绪激动，怒目圆睁，表情气愤。有时又突然仰天大笑，问其心情如何，回答心情一般。有时神情诡异，盯着医师眼睛看，长时间不语。

意志行为：入病房后被保护性约束于床，有时用被子蒙住头一言不发，有时表现兴奋，大喊大叫，骂人，吐痰，反复要求解开约束，未见木僵行为。

精检书写示范2：

一般表现：患者在家属陪同下步入病房，意识清晰，对时间、地点、人物定向力完整，准确。衣着适时，尚整，貌龄相符。接触欠佳，诊疗欠配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。

认知活动：患者接触交谈差，对答欠切题，东拉西扯，问其是否看不见人的时候耳边听见声音议论她，回答说“一直存在，现在还有，是男人的声音”，“告诉黄XX，不要等了，救他救他”。问其是否心里想的事不说出来别人都知道，患者一个劲地点头，称“就是这种感觉，大家都知道我的事”，并承认有强烈的不安全感，感觉有人害她，“请回答我，我要五体投地”。询问期间患者一直都在自言自语，内容零乱，称“这就是双胞胎的真相，所有的良心都发生在那些”，“我们都需要勇气，有女人和自己说话，我不知道我不知道”，“我们深刻认识到良心，下一站就会了”，内容难以理解，记忆，智能正常，否认有病，无治疗要求。

情感反应：患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，问其心情如何，又称自己不开心，很难受，内心体验与其外在表现不协调。

意志行为：患者在病房内表现较兴奋吵闹，大喊大叫，被保护性约束于床，无冲动、木僵、怪异行为。

特殊情况下的精神状况检查：

(一)不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为

(二)意识障碍的患者

(三)风险评估

不合作患者精检书写示范：

一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，欠整，家人陪护下步入病房。接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。

认知活动：患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视医师，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。记忆，智能检查不配合，无治疗要求。

情感反应：患者表情平淡，眼神呆滞，与外界缺乏情感交流。

意志行为：患者开始在病室内来回走动，后躺于床上，身体保持某种姿势不动，给予更换体位后患者又恢复原姿势。态度违拗，工作人员给其喂饭，患者口齿紧闭，拒食，未见兴奋、冲动、怪异行为。

04

辅助检查：

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括以下三类：1)实验室检查：三大常规、生化等，2)物理检查：脑电地形图、CT、MRI等，3)心理测量(评定量表)。

05

初步诊断及拟诊讨论：

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 按照2010版的《病历书写基本规范》要求，拟诊讨论和诊疗计划应写在首次病程记录。根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

06

诊疗计划：

诊疗计划是指提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：

1)围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。

2)简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效 及预后。

3)治疗方案：选药依据、治疗疗程、重点观察事项(如可能出现的副作用);替代方案;心理治疗及康复计划。

4)护理方面应该注意的事项。

07

日常病程记录：

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

具体内容：

1)主要治疗(包括日治疗剂量及日期)，是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验(包括特殊检查)。

2)精神症状的动态变化(应与上次病程记录做比较)，要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。

3)合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。

4)上级医生的查房意见及会诊情况。

5)病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。

精神科病历举例

一般资料(略)

主诉：疑丈夫有外遇，害她5月，扬言要自杀1月。

现病史：患者自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。半月后丈夫上班，遇一女同事带12岁女孩，丈夫向其问好，回家即勃然大怒，认定该女孩是丈夫与这女同事的“私生子”，并动手抓打丈夫。从此终日不上班，常尾随丈夫跟踪监视，见其与异性交谈即认定是“谈情说爱”。一天邻居女孩唱歌，丈夫亦不自觉轻声哼哼，患者突然对丈夫头上一掌，并大声说：“好呀!对起歌来了。”接着站在门口谩骂“骚货”、“不要脸”等，淫词秽语不绝于口，此后疑心重重，通宵不寐，紧闭门窗坐于床上，观察丈夫行动。6月中旬某日，婆婆来家看望儿子，吃饭时，劝患者吃菜，患者吃了一口，即将碗筷一扔，不停吐口水，愤怒地说：“菜里有毒，我尝到一股特殊味道，你们(指丈夫和婆婆)想合伙谋害我，想另找对象，办不到”。从此，即不敢在家进食，常到餐馆就餐，并到处诉说常听见丈夫在骂她，常对空谩骂。8月初某天，丈夫带她去医院看病，候车时突然紧张、恐惧地拉着丈夫往回跑，诉说等车的人都用敌对眼光看着她，不怀好意地朝她笑，从此不敢出门，近1月病情加重，常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。家人担心患者病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食无规律，通宵不寐，大小便正常，个人生活督促料理，尚未出现伤人、毁物、外走行为。

既往史(以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归)：脑外伤疾病史：无，外科手术史：无，输血史：无，肝炎病史：无，结核病史：无，精神活性物质使用史：无，非依赖性物质使用史：无，冶游性病史：无，药源性疾病史：无。

个人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平产;婴幼期：体格发育正常、智力发育正常、童年无不良遭遇;适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作;平常不善交际，工作主动性差，能力一般。

月经史：14岁4-5天/28-30天;末次月经：2013年3月1日 绝经：无;

婚姻：27岁结婚，配偶：体健、夫妻感情好;

生育：妊娠 1 次，分娩：1次，现有子 1 名;

兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好;

个性特征：内向，敏感多疑;

家族史：经济状况：一般，主要经济来源：工资，家庭结构类型：核心型，一家3口，成员关系：和睦，家庭主要成员情况：丈夫熊某某，37岁，身体健康，性格急躁，儿子熊某某，4岁，身体健康，性格内向

家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者

近亲结婚：否

体格检查(略)

精神检查

一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪态不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心。

感知觉：有言语性幻听，无错觉及感知综合障碍。

一个人时耳朵里听到有什么声音吗?他(指丈夫)随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗?有时有。(侧耳倾听)听得清楚吗?很清楚。看到过人吗?没有找到。

认知活动：言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。

问：你是什么时候结婚的?

答：07年3月，结婚一年多就不好了。

问：为什么不好?

答：男的在外面乱搞，想害死我。

问：和谁乱搞?

答：和很多人,有老太婆，也有年轻的;还私养了个女儿，都十多岁了。

问：你抓到过吗?

答：看到过他们讲话，没有抓到过。

问：讲话就是有意思吗?

答：他自己说讲着玩，就是玩女人。

问：他是怎么害你的?

答：在饭里放毒药，睡着时用电麻我。

问：你看到过吗?

答：没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。

问：为什么想害你?

答：骗我的嫁妆，想另找一个。

问：你告过他吗?

答：告过，单位的人不管。

问：邻居好吗?

答：他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。

问：你怎么知道的?

答：他们说打电话了吗?就是听窃听器。

智能：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。

问：你是哪一年参加工作的?

答：1998年高中毕业后到厂里做事。

问：早上吃的什么饭?

答：两个馒头，一点酱菜。(对)

请记住375964

两分钟后复诵375964

问：1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱?

很快即回答1.73元。

问：小孩和矮子有什么不同?

答：小孩是年龄小，矮子个子小。

问：“画蛇添足”是什么意思?

答：多此一举。

问：桔子和香蕉有什么异同处?

答：都是水果，样子、味道不一样。

问：一斤铁和一斤棉花哪个重?

答：一样重。

情感反应与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，不时发笑。

问：有什么伤心事吗?

答：我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。

问：家里人对你好吗?

答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。(面露笑容)

问：那你怎么办呢?

答：管他的。(发笑)

意志行为：主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。

自知力：对疾病无认识，自知力缺失。

问：这里是什么地方?

答：精神病院。

问：你有毛病吗?

答：没有，我很好。

问：为什么住到医院里来了?

答：他们冤枉我，把我送来的。

问：准备住多长时间?

答：一季度。

检验及其他检查

血常规：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，白 细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。

尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。

X线胸片：心、肺正常。

08

如何写好精神科病历：

住院病人的病历是病人的完整记录，要以科学严谨的态度来对待病历书写。病历书写要求内容完整，实事求是，注意逻辑性，突出重点。文字要简练流畅，生动形象。精神科病历内容丰富，除了病历书写的常规要求外，还要重视个人史，家族史，精检的书写。书写病历时，病史中有关精神症状的描述，一般不用精神病学的专业术语，精检中可使用术语，但必须具体描述其表现。为了能如实生动反映患者的精神症状，有时可采用问答式的记录，但不宜过多。记忆力和智能检查，一般采用问答形式，要根据患者的具体情况列出提纲。

精神科病历书写及范例 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月—2006年12月我院精神科护理记录进行调查。

1.2 方法

根据《医疗事故处理条例》, 护理记录所涉及的相关内容进行调查, 调查采用随机抽样法, 从4个病区中各抽查50份护理病历 (共计200份) 进行分析。

2 结果

抽查的200份护理记录中有145份 (72.5%) 存在不同的质量问题。其中, 一般资料收集中与病情不符12份 (8.3%) , 资料不完整28份 (19.3%) , 带有主观性8份 (5.5%) ;护理记录的书写中记录不及时8份 (5.5%) , 涂改20份 (13.8%) , 字迹潦草18份 (12.4%) , 内容空洞16份 (11.0%) ;护理措施不具体20份 (13.8%) , 执行后不记录15份 (10.3%) 。

3 原因分析

3.1 一般资料收集中存在的问题

3.1.1 与病情不符

护理记录是证实护理经过的记录, 是传达信息的工具[2]。由于精神病病人的特殊性, 如果护士不深入病房与病人及家属接触交流, 不仔细观察病人的病情变化, 就很难收集到真实有效的资料。如某病人在住院第15天夜里外逃, 而护理记录中始终未记录病人有外走行为。病情变化如果不及时记录, 不仅影响护理质量, 也增加了医疗事故发生的几率。

3.1.2 带有主观性

护士收集病人一般资料时带有较强的主观性, 内容缺乏科学依据和正确评估, 医护之间记录不吻合而影响病历整体质量。如:某病人主诉右下腹疼痛, 护士记录病人装病、不安心住院, 医生记录阑尾炎复发, 没有相应的护理措施, 而引起不必要的医疗纠纷。

3.1.3 资料不完整

完整的护理记录能充分体现病人住院治疗护理的整个过程, 遗漏记录可使护理连贯性中断, 导致护理记录失真。如:某病人有自杀念头, 记录中有防自杀, 随着时间的推移记录中断。

3.2 护理记录书写存在的问题

3.2.1 记录不及时

在病人出现危重抢救时, 护士由于忙于急救, 未及时记录抢救中用药及用药时间, 事后记录, 在检查时发现与医生记录不符, 使记录存在矛盾, 失去了护理病历真实和全面的意义。

3.2.2 内容空洞

护理记录主次不分, 关键问题被忽略, 如对病人入院前的主要症状及入院后的病情观察和检查描述不全, 护理措施与护理诊断、目标不协调, 对潜在性的危险因素如自伤、自杀、毁物等缺乏预防性护理措施的记录, 内容显得空洞。3.2.3涂改护理记录应准确、及时, 完整的书写护理文书不仅是护理专业的内在要求, 更是依法维权意识的真实体现[3]。有个别护士不是通过认真询问病史, 细心观察病情等积累资料, 而是转抄医生的病历, 亦有个别护士随意捏造、涂、刮、粘护理记录, 造成医疗护理记录明显不符, 这些均严重影响了护理记录的可信性和真实性。随意涂改, 降低护理记录的可信度, 更会导致医院的信誉度下降。

3.3 护理措施落实中存在的问题

3.1不具体

检查中发现与护理诊断相应的护理措施只列举一些条款性的内容, 同一病种千篇一律, 无个体差异性。部分护士只是机械地按照有关规定记录, 对于临时性的病情观察、护理措施及治疗护理效果少记或漏记。如1例精神分裂症病人突然冲动毁物, 予以保护性约束, 临时肌肉注射氟哌利多醇注射液10 mg, 当班护士只是记录病人出现冲动毁物行为而未记录所采取的护理措施和进行医疗护理处理后的效果。在记录中还存在着一些模糊不清无法衡量的词, 如“饮食少量”“中午进食”等。

3.2执行后不记录

护理措施的实施与记录不是同一人, 导致了执行后不记录, 因此, 从记录中不能反映护理措施实施的情况, 如体温单上显示病人高热, 有降温处理, 但护理记录中未记录降温措施及过程。

4 对策

4.1 注重培训, 提高护士自身素质

护理记录反映了护士的专业理论水平, 护士素质的高低决定了护理记录的质量。由于护理工作繁忙, 外出进修学习的机会偏少, 知识更新缓慢, 所以, 护士的在职继续医学教育显得至关重要。因此, 应支持和鼓励护士参加各种形式的学习, 提高护士的学历层次;加强医院内“三基”理论知识的学习和精神科专科理论知识的学习, 严格要求护士掌握护理病历书写规范, 提高病历书写水平。

4.2 加大质量管理力度, 提高护理病历书写质量

根据本科疾病的护理特点, 制定本科室从护理记录的书写模板, 由护理部组织相关人员进行评审[4];制定护理病历三级质量控制方案, 将护理病历质量控制的重点前移到病区, 要求责任护士首先对自己分管的病历进行自查、自我完善;护士长对运行中的病历每天抽查, 对新入院3 d内的护理病历和重点病人、危重病人的病历做到每天必查;护理质量管理委员会不定期抽查每病区运行病历;出院病历先由病区护士长全面检查然后送交病案室;病案室对回收病历逐份进行终末质量控制后才进行归档。对护理记录中存在的问题及时反馈给病区, 按护理质量管理委员会制定的整改方案, 要求病区护士限时整改。通过层层把关, 提高护理病历质量。

4.3 加强法制教育, 增强护士的法律意识

组织护士学习《医疗事故处理条例》和相关的法律法规, 使护士增强法治观念和法律意识, 认识到护理记录的严谨性和重要性, 自觉从法律的角度规范书写护理记录。

参考文献

[1]陈贤梓, 何金爱.护理记录对举证倒置的影响[J].护士进修杂志, 2003, 18 (3) :242.

[2]李新华, 李宝军.护理记录在日本的临床应用及研究进展[J].国外医学:护理学分册, 2000, 19 (6) :249.

[3]包家明, 霍杰.整体护理临床问答[M].北京:中国医药科技出版社, 2000:15.

病历书写规范试题及答案 篇3

一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

9、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师 E.住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分钟

21、过去病史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

22、下列哪些内容应另立专业书写（）

A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结

23、下列哪些手术应具术前讨论记录（）

A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术

24、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）

A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

25、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

26、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

27、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址

28、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）

A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

29、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）

A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期 30、门诊病历包含（）

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗

二、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）

三、填空题：

1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

四、名词解释

1、病历

2、主诉

3、首次病程记录

4、有创诊疗操作记录

5、病危(重)通知书

五、简答题：

1、应在24小时内完成的记录有哪些？

2、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？

3、出院记录内容包括什么？

答案

一、选择题：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19.D 20.B 21.ABDE 22.ABCE 23.ABCD 24.ABCD 25.ABCD 26.ABCD 27.ABCD 28.ABCD 29.ABCDE 30.ABCDE

二、判断题：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√

三、填空题

1.24 手术者 2.2 48 72 3.交班医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范 5.3 10 6.病性诊断 病位诊断 7.手术医师 麻醉医师 巡回护士 8.姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9.红 红 职称 修改时间 10.1/3

四、名词解释

1、医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

2、促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

3、患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

4、在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录，应当在操作完成后即刻书写。

5、因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

五、简答题：

1.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。

13病历书写规范及质量检查制度 篇4

1病历书写应当客观、及时、准确、真实、、清晰、完整，诊断有据。门急诊记录在接诊时完成，入院首程在患者入院8小时内（重病人在入院3小时内）完成，入院记录在24小时内完成。

2住院病历书写应当使用蓝黑墨水（或电脑打印），门（急）诊病历可以用蓝或黑色圆珠笔。

3病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并在旁边空白处填写正确文字后钱全名和日期，不得用任何方法掩盖或去除原来的字迹。

4病历当按照规定的内容书写，全部用中文医学术语书写，诊断及手术应按照疾病名称和手术分类名称书写，并由相应医务人员签名。5因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

6对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、试验性临床治疗等，应当由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。

7患者入院48小时内应有主治医师查房记录。

10上级医务人员定期检查下级医务人员的病历格式及内涵，并提出修改意见。

11科病历质量管理小组成员及上级医师负责检查、监督、管理、评

精神科病历书写及范例 篇5

各临床科室：

近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。

2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写，输血病人首页不体现或填写错误。

3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。

4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。

5.首程：辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。

6.病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。

7.医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有病理医嘱，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。

8.各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按时间顺序黏贴，个别科室不黏贴，夹在病历中极易丢失。有的有医嘱无相应的检查报告单。

9.门诊病历：个别门诊病历是由实习人员书写但带教医师不签；有的内容过于简单，书写不规范。

针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。医院今后将加大检查力度，对不规范情况按照《临沂市中医医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。

医疗质控办公室

精神科病历书写及范例 篇6

一、电子病历系统的概念

电子病历系统是指医疗机构内部用于支持电子病历信息的采集、存储、访问记在线帮助而提供信息处理的智能化服务功能的计算机信息系统。包括应用于门 (急) 诊、病房的临床信息系统, 以及检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它将传统的纸质病历部分或全部电子化, 将患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采集、加工及存储, 并且根据需要及权限可以进行相应的查询及输出[3]。

二、电子病历系统对肿瘤科实习医师病史采集、病历书写质量的不利影响

1. 临床基本功减弱。

肿瘤科病人大多数为老病人, 在临床工作中, 医生为了及时完成病历, 习惯于借助既往病历, 对相关内容进行填充和复制, 常常不假思索、不加修改, 其后果是实习医师缺乏亲自采集病史、体格检查等最基本的临床工作。且拷贝既往病历存在很多问题, 比如出现时间、内容前后不一致, 逻辑混乱、顺序颠倒、漏项, 不符合病人目前病情等等。电子病历格式化的体格检查, 使实习医师只关注疾病相关的重要体征, 忽视全面系统的体格检查, 临床查体基本功减弱。实习医师缺乏对每一个病人详细的病史询问、仔细的查体, 因而也就缺少采集病史、体格查检查的锻炼, 导致他们在教学查房时, 实习医师脱离电子病历, 不了解病情, 不能完整汇报病史, 比如对疾病发展情况描述不清、不能完整说出术后病理诊断、肿瘤分期、放化疗方案描述不清、肿瘤治疗期间疗效评价不清等。此外, 在实际工作中, 病人的主诊医师往往会有变动, 如果未能真实记录病人每个阶段的病情, 书写病历犹如记流水账一样, 病历质量低, 也可能对治疗产生一定的影响。

2. 临床思维能力下降。

完成一份病历, 需要对照病历格式要求, 亲自采集病史, 完成病历书写的同时养成了严谨的临床思维习惯。病历书写是临床资料积累的过程, 是提高业务能力必要的手段, 每书写一份病历都是一次经验的学习和积累。模板化电子病历规范了病历记录的基本内容, 尤其是病情相似的患者可能复制后修改, 书写速度快捷, 大大提高了工作效率。然而电子病历的应用常常会使实习同学过分依赖模板, 容易不假思索地复制、粘贴相应疾病内容, 忽视了亲自询问病史和根据患者不同病情特点进行病历内容的归纳整理与综合分析。例如恶性肿瘤化疗时重点要观察化疗药物的相关毒副反应, 尤其是消化道反应和骨髓抑制反应, 需要动态随访血常规, 调整治疗方案。而很多同学病历书写中简单的复制粘贴, 没有对患者病情演变的过程进行描述, 没有对重点需要观察的内容进行记录, 没有对阳性体征化疗后的改变进行记录, 没有对肿瘤标志物、影像学资料化疗前后的对比进行分析, 这些内容都是临床思维能力的表现。不少学生对病例书写培训重视不够, 认为书写病历占用时间多, 只注重完成病历这个形式, 又想着有现成的内容可以拷贝, 使病历质量下降, 也使实习医师产生思维惰性, 独立思考、深入分析问题的锻炼机会减少, 不利于开拓临床诊疗思路。致使实习医师对病历书写严肃性、严谨性认识下降, 影响到临床思维能力的培养。

3. 病历缺少个性特点。

模板化的病历, 容易导致病历书写缺乏每个病人的个性特点, 病历中症状、体征描述千遍一律, 忽略了不同病人间症状、体征的细微差别。同一疾病诊断, 病情分析、鉴别诊断、预后判断复制粘贴, 使用相同的化疗方案, 甚至相互拷贝化疗病程记录或套用模板, 难免会导致病历出现拷贝错误, 缺乏个性化描述, 不能突出每例病历的疾病特点和治疗模式的差别。不利于让后来的学生通过查阅病历学习这些宝贵的资料, 失去了每一份病历的真实性, 失去了教学价值。

三、解决问题的对策

1. 强化病历质量意识教育。

病历作为医疗活动信息的主要载体, 不仅是医疗、教学、科研的第一手资料, 也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价的依据。要教育实习生时刻牢记病历的作用, 从法律的高度认识病历、对待病历, 在病历的书写过程中注入法律意识。实习医师要注重自我临床思维能力培养和遵守医疗核心制度意识, 重视病历书写的重要性和法律意义。让学生了解病历书写的真实性、完整性是非常重要的。在临床实习过程中, 认真书写病历, 确保病历内容真实、可靠, 避免因拷贝病历出现一些低级错误, 比如左右颠倒、时间顺序不对、症状或体征不符合目前病情等等。做到结合每个病人情况, 分析病情, 将所学的理论知识与实践结合起来, 真正做到对具体的病人个性化地书写病历, 带着问题认真思考, 一方面提高了病历质量、内涵, 另一方面也提高了临床思维能力。

2. 岗前教育, 提高实习医师对病历书写的认识。

实习医师进入临床实习前, 进行系统岗前教育, 将病历书写规范作为一个专门的模块。要求实习医师认真按《病历书写基本规范》书写病历, 严格遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。做到询问病史要详细, 查体记录要客观、真实, 反映患者的情况, 不能千篇一律地用查体记录模板代替患者的查体记录, 对阳性体征要重点描述;诊断要有依据;诊疗计划要结合病人具体情况加以描述;日常病程记录要反映患者的病情变化、上级医师的诊疗意见、对异常检查及检验结果的分析及处理、更改治疗的理由以及疗效等。实习医师进入肿瘤科实习后, 科室安排一名教师对学生进行病历书写重要性的宣传教育工作。通过病历书写的宣传教育工作, 让实习医师意识到病历书写不是为了完成任务的一项工作, 而是临床医疗工作中非常重要的组成部分。在认真书写病历的同时, 也是在培养学生临床思维能力的过程, 通过书写一份优秀、高质量的病历, 能够增强学生的临床诊断技能。书写电子病历可以采用电子模板, 但是学生也应该结合每个病人的病情特点, 进行适当的修改, 能够切实反映出每个病人的病情, 而不是简单的复制粘贴。独立、认真地完成问诊、查体、诊断、记录等流程是进入临床的必要过程, 病历书写过程中要全面考虑记录的正确性、科学性[4]。

3. 肿瘤专科病历书写培训、做好带教工作。

实习医师在科轮转期间, 安排有资质的临床指导教师负责实习医师的临床带教工作, 除了常规指导实习医师询问病史、体格查体之外, 对于肿瘤专科病历, 需要先对实习医师进行肿瘤专科病历书写的培训, 加强病历书写重要性的宣传教育工作。比如如何书写放化疗治疗方案、肿瘤的诊断与分期、肿瘤治疗疗效评价、放化疗毒副反应等。实习医师最好在带教老师陪同下进行询问病史、体格检查, 带教老师可以对实习医师在问诊、查体过程中的不足或错误进行引导、更正。

4. 重视病历书写考核。

电子病历是医疗信息管理的必然趋势, 但是从临床教学尤其是实习生的临床实习考核来看, 手写病历仍有其不可替代的重要性。手写病历在书写过程中可以不断完善问诊内容、体格检查、实验室检查内容、疾病诊断等, 是临床经验的学习和积累途径。对实习生而言, 完成整份病历的手写记录, 可以锻炼整体临床思维、解决临床问题的能力。目前, 实习医师在科轮转周期内 (通常为一个月) , 可完成2~4份手写病历, 由临床带教教师负责修改, 同时由教学管理科请相关专家定期对实习医师手写病历进行评阅、考核, 汇总并反馈病历书写存在问题, 有针对性地对存在问题进行督查、整改。

总之, 随着电子病历系统的广泛应用, 其方便、快捷、规范等优势, 提高了肿瘤科医师病历书写的效率, 获得了临床医师的广泛认可。病历书写过程是医师学习疾病、诊治经验的过程, 对每一位实习医师的成长非常重要, 但是电子病历系统减弱了这个过程, 不利于实习医师病史采集和病历书写能力培养, 对临床教学工作带来了一些不利的影响。临床带教教师和相关管理部门应针对新形势、新情况, 加强相关管理制度建设和临床教学考核力度, 扬长避短, 确保电子病历时代实习医师病史采集和病历书写能力培养质量。

摘要：电子病历应用于临床以来明显提高了工作效率, 但也引发了新的问题, 对临床教学产生了一些负面影响。本文通过作者在肿瘤科实习医师临床带教经历, 总结了肿瘤科实习医师应用电子病历系统书写病历存在的问题, 并提出了相应的措施。通过了解这些问题及对策将有利于临床教学的改进, 更好地发挥电子病历带来的便利, 提高临床教学质量。

关键词：电子病历,实习医师,病历书写,影响,对策

参考文献

[1]桑爱民, 周庆, 戴林, 等.关于提高实习生病史采集和病历书写质量的思考[J].淮海工学院学报:社会科学报, 2011, 9 (18) :99-100.

[2]聂明明, 卓冬兰, 徐逸萍, 等.电子病历对临床教学的负面影响及对策[J].西北医学教育, 2007, 15 (1) :148-150.

[3]黄冬至.医院电子病历系统应用的探讨[J].华夏医学, 2012, 25 (4) :589-591.