城镇居民基本医疗保险调研报告

城镇居民基本医疗保险调研报告（精选8篇）

城镇居民基本医疗保险调研报告 篇1

一、城乡居民基本医疗保险工作开展情况

为完善社会保障体系，统筹城乡发展，实现我区城乡居民病有所医、医有所保的目标，巴州区于20xx年3月全面启动了统筹城乡居民医疗保险工作。将原区新型农村合作医疗服务管理中心承担的职能与原区医保局履行的城镇居民医疗保险服务职能进行归并整合，由新组建的巴州区医疗保险局全面履行，并将原城镇居民基本医疗保险与原新型农村合作医疗制度整合，建立了统筹城乡的城乡居民基本医疗保险制度，实现了机构、人员、制度、信息系统全面整合。

20xx年城乡居民参保任务数为625000人，实际参保609537人，参保率为97.5%。

(一)抓政策宣传。区医保局充分利用广播、电视、报纸等新闻媒体采取多种形式，对城乡居民基本医疗保险政策、法规进行宣传。印制了8万余份城乡居民基本医疗保险政策宣传资料，在人口比较集中的场镇、街道、社区、集市等地方发放，有力地引导了城乡居民主动积极参保。多次深入乡镇、街道社区宣讲政策、答疑解惑，同时加大对外出务工返乡人员的宣传，为城乡居民人人参保营造了良好的社会舆论氛围，做到应保尽保。开展业务培训，对定点医疗机构与定点零售药店的负责人和医保经办人员、就业和社会保障服务中心主任及业务经办人员进行了业务培训，培训人次达160人次，使他们全面系统地掌握了城乡居民基本医疗保险政策、参(续)保办理程序、待遇申领办事流程、电脑软件操作流程等业务知识，提高了服务水平和工作效率。

(二)强化内部管理。一是规范业务经办流程。按照省、市的操作规程，结合本区实际制定了各项工作制度，规范了参保登记、缴费汇总、待遇发放等业务流程。二是规范城乡居民医保基金管理，严格执行医保基金收支两条线，确保医保基金安全、规范有序运行。三是加强基金稽查和监督，建立内审稽核制度，严格对基金征收、待遇审核、基金拨付等环节的稽核。四是规范档案管理。为确保城乡居民医疗保险档案资料的规范和完整，建立了专门档案室，增强了档案管理的安全性和规范性。

(三)加强医疗机构监管。20xx年以来，共查核定点医疗机构39家，其中14家定点医疗机构存在违反医疗服务协议的行为，占查核定点医疗机构的36%，扣减定点医疗机构违约金15万元，并暂停了6家定点医院和5家社区卫生服务站收治参保患者住院。对29家存在管理不规范的行为进行了督促整改。按照与定点医疗机构签定的医疗服务协议，在20xx年年度考核中，扣减违反城乡居民医疗保险服务协议指标费用213万元。通过有效的监督管理，进一步规范了定点医疗机构的医疗服务行为，控制了医疗费用不合理增长，确保了医保基金安全。

二、存在的主要问题

(一)医保基金赤字严重，资金缺口大。全区至20xx年医保基金累计亏损15875万元，其中20xx年城乡居民基本医疗保险统筹基金亏损6079万元;同时20至20xx年应由区级财政承担的公务员医疗补助355万元、离休干部医疗费102万元、残疾军人医疗补助金100万元，合计557万元，至今未补助到位。因此区医保局资金缺口较大，难以正常运转。截止20xx年底，资金缺口为6500万元，欠定点医疗机构的医疗费用就达5787万元，其中城乡居民医保欠2369万元。按照市医保局给巴州区下达的医保基金支出计划，区医保局每月都有近10天无资金拨付已审核的医疗费用。

(二)城乡居民基本医疗保险工作任务繁重，工作经费严重不足。一是我区幅员面积大，城乡居民人口多，居住分散，绝大多数又在外地经商务工，难以联系，基金征收工作难度较大。二是我区是劳务大区，城乡居民在外地住院较多，由于目前医疗保险没有实现全国联网监管，而各地医疗机构的管理、收费不同，特别是个别民营医院的医疗费用较高，审核人员只能通过网络查询、致电医院、函告等方式与当地医保部门核实，工作效率不高，缺乏切实可行的监管手段。三是经费严重不足。城乡居民医疗保险基金征收、印制宣传资料、外伤调查核实、异地住院核查等需要大量的资金，特别是基金征收和外伤病人的调查以及对医院的监管，年初预算都未安排专项业务经费，致使经费缺口大，不能保障医保工作的正常开展。

(三)对定点医疗机构监管缺乏手段。部分定点医疗机构将医、患双方利益捆绑在一起，增加了医保经办机构对定点医疗机构的监管难度。医保部门势单力薄，目前只能通过《医疗服务协议》来约束定点医疗机构的医疗服务行为，对个人没有任何约束力，缺乏有效的政策依据和监管手段。

(四)医疗监管力量薄弱，缺乏专业技术人才。区医保局核定编制31名，实有36人，其中：参公管理编制16人，事业编制7人，工勤编制8人，外聘人员已达5人，专业技术人员仅5人。区医保局所承担的职能职责增多，服务对象增加，但缺乏医疗管理专业人才，对定点医疗机构的医疗服务行为不能实施有效监管。

(五)城乡居民基本医疗保险药品目录信息不完善。原新农合制度与原城镇居民基本医疗保险整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，启用新的网络信息平台时，原新农合药品目录中部分基药未与城乡居民基本医疗保险药品目录实现对码。在医疗费用审核中，造成这些基药不能全额纳入报销，需要参保患者自付10%或全额自付，从而降低了实际报销比例。

三、几点建议

(一)进一步加大宣传力度，提高政策知晓率和参保覆盖率。实行区医保局、定点医疗机构、乡镇(街道)就业和社会保障中心、村(居)社区联动，发挥各自优势，充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，加强对城乡居民基本医疗保险政策的宣传，让广大干部群众对政策有全面、准确的了解，充分调动他们的参保积极性和主动性，逐步扩大城乡居民基本医疗保险覆盖面，建立健全全民医保体系，全面实现城乡居民人人享有基本医疗保障。

(二)进一步加大外伤核实和异地住院核查力度，控制基金支付风险。规范各地出具医保患者外伤受伤经过证明，要求各地在出具城乡居民外伤受伤经过证明时实事求是，严禁以权谋私，徇私舞弊，出具虚假证明和相关材料。采取传真、电话、信函等查询方式，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。

(三)进一步加大对定点医疗机构的监管力度，确保基金安全。一是完善监管办法，规范医疗保险服务。积极落实区人社局印发的《关于进一步加强对定点零售药店和定点医疗机构管理的通知》，规范医疗保险服务行为。二是与各定点医疗机构签订医疗保险服务协议，对定点医疗机构实行协议指标管理，并对其发生的医疗费用进行分类监管、考核。三是全面实行医疗保险付费总额控制和均次住院费用指标控制。根据年度医疗保险基金支出计划和付费总额控制办法，对定点医疗机构实行付费总额控制和均次住院费用指标控制，有效控制医疗费用的不合理增长。四是建立信誉定级评定激励机制，实行分级动态管理。五是加强监管力量，强化日常监管和重点监督，严格服务协议管理，逗硬落实奖惩制度。

城镇居民基本医疗保险调研报告 篇2

1 基本判断

1.1 门诊统筹探索取得成效

1.1.1 有效扩大了居民基本医疗保险受益面,制度效益明显提升。

2009-2011年多数重点联系城市参保人员门诊待遇享受率逐年上升。基本医疗保险评估入户调查数据显示,城镇居民门诊受益率2011年达49.47%。越来越多的参保人员享受门诊保障,参保意愿明显增强,制度受益面显著扩大。

1.1.2 探索基层首诊和按人头付费,机制效应初步显现。

多数城市先后实行基层首诊定点,探索按人头付费,部分城市如淄博还对双向转诊进行探索。三年来,多数城市医疗服务利用与费用分布情况有所改善。参保人员有序流动、医疗资源和医疗服务合理利用的新格局正在形成。

1.1.3 不断完善门诊统筹政策,总体保障效果良好。

多数城市政策规定的支付比例达50%以上,实现了国发11号文件提出的相关要求。门诊服务利用明显增长(见图1),门诊看病难、看病贵有所缓解。

1.1.4 加强医保经办能力建设,管理服务成效明显改善。

各市积极完善信息系统,增设门诊统筹就医与结算功能,普遍实现了实时监控和即时结算;针对门诊统筹特点完善定点服务协议,明确管理重点与考核要求;优化经办流程,发挥街道(镇)社区(村)劳动保障平台作用,参保和就医结算的可及性与便捷性明显提高。

1.1.5 重点联系城市积极探索,较好发挥了典型示范作用。

东部地区凭借经济与管理优势,依托良好的基层网络,先行先试,并向更深层次的机制探索和逐步规范的管理服务迈进;中西部地区克服经济不发达、政策模式难借鉴的困难,不等不靠,为在全国范围内开展门诊统筹贡献了宝贵经验和参考模式。

1.2 各地情况参差不齐

在启动时间上,既有国家出台政策前已开展门诊统筹的城市如东莞,也有2012年方全面实施的如长沙;在保障水平上,既有上不封顶的如珠海和东莞,又有超过200元即不予支付的如柳州和南充;首诊定点管理方面,多数城市实行基层首诊定点,也有一直未实行的如厦门和玉溪,甚至还有执行后又转回自由就医的如咸阳;基层医疗机构建设方面,既有社区卫生服务网络基本健全的城市如珠海和东莞,还有截至调查时仍仅有一家社区卫生服务中心的如玉溪。

这种筹资与保障水平悬殊、管理与服务基础差异巨大的状况,对规范门诊统筹乃至完善基本医疗保障体系形成极大挑战。

以门诊统筹的保障广度和深度为纵轴,以基层首诊定点等机制建设情况为横轴,对14个重点联系城市进行考察,其大致分布见图2。

1.3 机制建设任务艰巨

门诊统筹是“保基本、强基层、建机制”的集中体现。从目前情况看,保基本成效显著,强基层初战告捷,而建机制仍任务艰巨。

在付费方式上,按人头付费受到基层公立医疗机构收支两条线的消解,付费方式与标准也比较粗放,远未达到按人头风险调节的层次;首诊与转诊方面,基层首诊制的推行严重受制于基层机构和人才队伍建设情况,双向转诊则囿于经济利益的考量而难以畅通;在考核机制上,几乎所有重点联系城市的医疗保险与基层医疗卫生机构绩效考核都是两张皮,影响考核效率与效果。

2 评估分析

2.1 政策设计与制度效益

覆盖人群:各市普遍将城镇居民纳入门诊统筹,不少城市还在更大范围内进行探索。14个城市可分为五类(见表1):

保障范围:多数城市如柳州、沈阳等,门诊统筹主要指普通门诊,门诊大病在城镇居民基本医疗保险制度建立之初已纳入保障范围。在咸阳等市,除普通门诊和门诊大病外,还有针对高血压、糖尿病等慢性病的特殊政策。厦门则经由通道式制度设计将所有疾病统一纳入门诊保障。

保障水平:启动之初各市普遍较为谨慎,政策制定相对保守。放眼到三年范围看,保障水平不断提高。起付线:各市普遍调低起付线,东莞、珠海、长沙、玉溪和南充甚至未设。除厦门外,2011年最高者为沈阳300元,其次是柳州和石家庄200元。支付比例:政策规定的支付比例多分布在50%-70%,最低者玉溪为20%;实际支付比例差距较大,最高者东莞57.1%,低者尚不足10%。封顶线:东莞、珠海不设封顶线;厦门门诊与住院执行统一标准,加上大病保险后最高额度达31万元;其余城市多在200元-900元,最低者为柳州、南充和玉溪200元。各市支付封顶线为次均门诊费用的1.6-1099倍,最低者为沈阳。

2.2 医疗管理与机制效应

基层网络:经济发展水平较高的城市,特别是长三角和珠三角地区,基层医疗服务网络初步建立,服务能力较强。多数中西部城市则相形见绌。不同地区间基层建设水平和服务能力差异成为各地门诊统筹发展参差不齐的重要原因。

多数城市以政府举办的社区卫生服务中心(站)为主体,其他性质的基层医疗机构为补充,仅葫芦岛和珠海为民营基层医疗机构占据半壁以上江山。调研中看到:一边是不少基层公立医疗机构缺乏服务动力,一边是珠海这样的民营医疗机构积极行动。珠海启动门诊统筹时,基层医疗机构到处动员居民签约,比医保部门还要积极。

首诊定点:多数城市选择了或选择过基层首诊定点,探索守门人机制。没有选择或者退出基层首诊定点的原因,多数系因基层服务能力有限,厦门则因依托较强的经济实力和管理能力,能够通过通道式制度设计有效提供门诊保障而未选择基层首诊定点。

双向转诊:淄博将双向转诊纳入协议管理,规范操作流程,开展跟踪服务,比较有效地建立起了转诊激励机制。到2011年底,享受双向转诊政策2.6万人次,其中定向转诊1.7万人次,1.2万人次享受住院报销待遇提高优惠;定向转回社区9700人次,9000人次享受门诊报销比例提高优惠。但面上的探索仍较有限。

注:1此处指门诊统筹覆盖到了职工普通门诊费用,各城市均已有针对门诊特殊病/慢性病的保障办法。2此处制度统一是指制度统一设计,所及人群适用同一个办法,不同人群的政策可能有所差异,比如在职人员缴费标准与来源不同于居民,而非不同人群适用不同文件。3沈阳市2011年已出台开展职工基本医疗保险门诊统筹的文件,2012年4月实施。

结算管理:多数城市选择按人头付费,额度分布在20元-100元,中位数为40元。各市基本是大部分费用按月结算,同时预留10%-15%到年底根据考核情况再行总结算。预算额度执行刚性上,各地严宽不一。

实施门诊统筹后,多数城市的医疗服务利用与费用分布情况有所改善。门诊统筹还较好地发挥了基本医疗保险在深化医药卫生体制改革中的基础性作用。既为基层医疗机构的发展提供了重要支持,促进了基本药物制度和全科医师制度建设以及一般诊疗综合收费改革,还推动了公共卫生服务。在珠海等市,以前不少居民健康档案流于形式,门诊统筹后这些沉睡的档案被激活。

2.3 基金运行与保障效果

筹资情况:各市门诊统筹人均筹资额分布在20元-160元(见表2)。门诊统筹启动初期各地按总筹资的30%左右进行谋划,但实际运作逐渐偏离了这一标准。居民医保总筹资逐年递增,而多数地方门诊统筹筹资额度基本稳定,使得门诊统筹筹资占比不增反减,2011年芜湖和石家庄门诊统筹筹资尚不足10%。

结余情况:多数城市门诊统筹出现较高结余,当期结余率普遍在70%以上。而放眼到三年看,当期结余率呈一定下降趋势,说明各市在努力调整政策,提高保障水平,化解过多结余。

参保人员满意度:珠海调查显示,大部分参保人员对门诊统筹政策认知度较高,对社区医疗的满意率为86.6%。咸阳问卷调查显示,居民不选择基层定点的主要原因是对其信任度不够。即便是基层医疗服务体系比较健全的珠海,也有部分群众缺乏对其医疗、服务能力信任,宁愿放弃报销70%的待遇而到大医院就医。

不过,通过深度访谈发现:参保人员特别是困难家庭对基层医疗机构的低廉价格、便捷服务和医疗质量表示认可;社区医疗服务对老年人和外来务工人员有较强吸引力;对基层服务的不信任更多地来自参保职工,特别是机关事业单位和大型企业职工。基本医疗保险评估入户调查数据也支持这一判断:低收入人群更倾向于选择社区就医(见表3)。

普通群众对门诊统筹的认可和需求是我们坚定推进和扎实完善这项工作的根本动力。

3 问题剖析

与职工基本医疗保险和居民基本医疗保险住院保障相比,门诊统筹面临着更多的基础建设与体制机制协调问题。目前门诊统筹保障模式不一,发展方向尚不清晰,一些现有政策之间也存在矛盾。

3.1 基层医疗机构服务能力不足,制约基层首诊制的推行

(%)

这是门诊统筹面临的最为突出的问题。

首先,基层医疗服务网络尚未形成。目前,一些城市的基层医疗机构仍处于建设过程之中,不能有效支持门诊统筹基层定点需要。其次,基层医疗机构的诊疗条件有待提升。不少地方的基层医疗机构设备配置水平较低,且不能像国外一样利用独立的检验检查中心的设备,与高等级医疗机构的协作机制也尚未形成。再次,基层医疗服务队伍建设面临困局。基层医疗机构人才留不住、进不去的现象同时存在。珠海市2007年曾面向全国招生48人,经系统培训后输送到农村基层,而目前留在村镇的仅剩两三人;在石家庄市某区,按照5+3模式规范化培养的家庭医生,2012年计划有30多人分配到该区,但因编制已满不能到位。

由于上述限制,有的已实行基层首诊定点的城市又转而放弃。咸阳将基层首诊转变为自由就医;石家庄门诊定点范围由一级医疗机构扩大到二级及以下医疗机构。

门诊统筹使基层看病难问题得到一定解决,但离看好病还有不小差距。国务院明文要求到2020年全国各地初步建立全科医生制度,可见基层医疗质量的普遍提高还有一个漫长的过程。

3.2 保障相对有限,影响门诊统筹的吸引力

3.2.1 筹资标准偏低。

几年来门诊统筹筹资占居民医保总筹资额度的比例不增反减,2011年过半城市不足20%(见图3)。筹资不足使制度设计和政策制定相对保守,转而造成部分参保人员远离社区门诊。

3.2.2 基层用药受限。

基层医疗机构面临基本药物质量偏低、数量不足、配送不及时的问题,有的城市财政对基本药物零差率补偿也不能按时到位。

3.3 对参保人员需求考虑不足,政策设计的针对性有待加强

一是对不同参保人群对社区的依附性差别考虑不足。在各年龄段人群中,老年人对社区粘附性最强,而老年人又多发大病、慢性病,一般社区难以满足其医疗服务需求。门诊统筹设计与各类人群的适应性存在一定差距。二是对于参保人员的就医选择意向考虑不足。城镇居民多年来已习惯自由就医,若无足够吸引力,改变就医模式面临较大阻力。三是对城乡居民自由参保的选择性考虑不足。居民医疗保险与新型农村合作医疗的过度竞争严重损失了基本医疗保险效率,城乡分治在一定程度上甚至形成恶性循环:城乡政府补贴标准不一,保障水平低,参保人员流失,不敢强推基层首诊,门诊保障有限,住院率畸高,基金更吃紧。

3.4 结算办法与相关改革不完善,影响医疗保险基础性作用的发挥

一是门诊统筹结算办法仍比较粗放。付费方式的选择与相应的监控方式不够配套,付费标准也未考虑到基层医疗机构签约人群的年龄与健康状况差异。各市在探索按人头付费的过程中,普遍遇到了人头统一定额与定点人群结构间的矛盾。二是付费方式与医疗机构管理制度不兼容甚至相冲突。政府主办的基层医疗机构实行收支两条线后,缺乏有效激励,医务人员干多干少、质量好坏一个样,付费机制无从给力。三是基层医疗机构考核“两张皮”。几乎所有重点联系城市的医疗保险与基层医疗卫生机构绩效考核都是分别进行。以珠海梅华社区卫生服务中心为例:按照公共卫生划片该中心服务人口为4万人,卫生部门仅考核这4万人的服务;门诊统筹定点签约11万人,按照医疗保险考核办法,医疗保险考核分量要占整个考核的50%,但没有执行。四是基本医疗保险与公共卫生服务缺乏有效对接。这一问题比较突出地反映在预防服务和产前检查上。健康管理无法高效实施,部分服务重复购买。

3.5 基本医疗保障发展定位不清晰,整体保障绩效有待提升

一是基金支付能力面临约束。基本医疗保险的保障水平逐年提高,不少城市已逼近基金支付能力极限,而门诊统筹本身还存在比较明显的资金结余过多、利用效率有待提升的问题。二是各保障板块兼容性差。基本医疗保险制度内部构成日益复杂,各大保障板块的相容性较差,政策繁琐,管理失衡,甚至相互冲击。三是制度长远发展方向定位不清。门诊统筹也是循着“中央制定原则,地方具体探索”的方针发展,相对多样的保障方式与机制设计对信息统计、管理规范和制度整合提出巨大挑战。

4 几点建议

基于我国经济社会发展与医疗卫生基础,现阶段在全国范围内广泛建立政策完备、管理规范、服务到位的门诊统筹保障办法的条件还不成熟。门诊统筹应当本着积极探索、分门别类、分步实施的原则有序推进。一方面,要在完善现有政策设计与管理服务上下功夫,另一方面,要以更大的改革勇气,强化体制机制创新,注重改革的系统性、整体性和协调性,对医疗保障未来长远发展进行顶层设计和总体规划。具体建议如下:

4.1 科学设置门诊统筹的当前与长远发展目标

按照党的十八大提出的关于2020年建立起比较完善的医疗保障体系目标,以及国务院深化医药卫生体制“十二五”规划对于基本医疗保险制度改革的部署,门诊统筹工作的发展目标是:当前是大病必须保,慢性病重点保,普通小病酌情保;未来则走向由健康守门人把关的门诊全面保障。

大病必须保,就是完善可在门诊进行的大病特殊治疗保障方式,选择确有实力的定点医疗机构团购医疗服务,参照住院支付政策,提供高水平的有力保障。

慢性病重点保,就是对一些常见慢性病如糖尿病、高血压等,选择具备开展慢性病管理条件的社区卫生服务中心和二级医院购买服务,确定不同于门诊大病、又优于普通门诊疾病的支付政策,提供性价比较高的适度保障。

小病酌情保,就是对门诊普通疾病,由各地结合当地实际,酌情选择保障方式,或依托较好的基层医疗服务网络,提供首诊定点、融合健康管理的全方位守门人服务;或暂按较低的保障水平,提供自由选择式服务。

同时,做好医疗保障长远发展的顶层设计和总体规划,到“十二五”末即2015年,每个统筹地区至少建起两个规范化运作的门诊统筹基层首诊示范社区卫生服务中心,到2020年建立起比较健全的由健康守门人把关的基本医疗保险门诊保障体系。

4.2 完善门诊统筹医疗服务范围管理

普通门诊:对门诊小病以及健康人群实行基层首诊定点,并开展一般健康管理。基本医疗保险只支付基本药物费、一般诊疗费以及健康管理费。制定基本医疗诊疗项目目录,超出目录的诊疗费用不予支付。将与健康管理相关的预防项目纳入基本医疗保险支付范围,但前提是参保人员必须同意基层首诊定点。

门诊慢性病:对高血压、糖尿病等常见慢性病实行准入式保障,选择具备开展慢性病管理条件的社区卫生服务中心和二级医院实行定点诊治,基本医疗保险支付基本药物与慢性病治疗药品费用、一般诊疗项目费用以及慢性病健康管理费用。或者执行基本医疗保险药品和诊疗项目目录,但支付比例要低于门诊大病。

门诊大病:参照住院医疗服务范围和支付政策执行,提供更高水平的保障。

4.3 坚定不移地把基层首诊作为门诊保障的发展方向

参保人员方面:通过机制设计鼓励基层定点。一是通过增量待遇来引导,如在社区签约给予更高的支付比例,未来可结合基层定点的健康管理,给予体检和有条件的疫苗注射。二是基层首诊一年一定,既给参保人员自由选择权,也鼓励医疗机构竞争。三是通过政策优惠引导就医下沉,酌情降低转诊住院起付线,增加下转住院费用报销比例,下转费用不计入基层医疗机构总额预算指标。

医疗机构方面:一是建立高等级医院与基层医疗机构的业务指导联系制度,定期开展技术指导,实行专家基层坐诊,提供短期进修培训,举办专题讲座。二是建立绿色转诊通道,明确转诊流程,确保参保人员在基层就医后,如有实际需要能够及时转到上级医院诊治。三是实行检查结果互认,实现医疗设备等资源共享。

4.4 切实发挥门诊统筹对医疗资源的配置优化作用

4.4.1 完善门诊统筹结算办法。

引入参保人员健康风险调节系数,依据签约人群情况,将服务范围、服务内容结合服务标准、服务质量打包,集中向基层医疗机构购买服务。

4.4.2 完善基层医疗机构考核办法。

将其与门诊统筹定点机构考核办法进行整合,探索医疗保险与基层医疗卫生工作绩效考核归并,由几大部门进行联合考核,考核结果与医务人员收入挂钩,使之成为基本医疗保险与基层医疗服务和公共卫生服务对接的制度性保障。纳入医疗保险基金支付的健康管理费用,其相应的政府公共卫生补偿资金划归医疗保险基金,用于居民门诊统筹。

4.4.3 通过购买服务方式支持民营基层医疗机构发展。

通过医疗保险基金购买与支付杠杆,引导社会资本进入社区卫生服务领域,支持非国有资本参与基层医疗机构建设,形成民营基层医疗机构与公立医疗机构的有效竞争,实现社区卫生服务的多元化发展。

4.5 通过整合制度提高基本医疗保险保障绩效

一是扩大门诊统筹在基本医疗保险中的比重,确保居民基本医疗保险总筹资中有不低于20%的部分用于门诊统筹,并应逐步提高。

二是加大整合城乡居民基本医疗保险力度,避免居民基本医疗保险与新型农村合作医疗无序竞争。统一未成年人、全日制学生以及老年人群门诊统筹筹资标准,劳动年龄段人群参加居民医疗保险则适用更高缴费标准。

参考文献

[1]中国医疗保险研究会.完善中国特色医疗保障体系研究合作项目报告[R].2012.

[2]中国医疗保险研究会.城镇居民基本医疗保险评估报告[R].2011.

城镇居民基本医疗保险调研报告 篇3

【关键词】城镇居民；基本医疗保险；对策建议

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）08-0028-02

我国城镇居民基本医保制度自2007年实施至今，在保障人们生活质量方面发挥了重要作用，但是也在长期的实践检验中出现了一系列问题，如保险的覆盖面低、保障对象界定不明确等等，这些问题已经严重制约了我国医保制度的进一步发展。

一、城镇居民基本医疗保险问题分析

1. 保险对象界定不明确

根据国务院相关文件规定，当前没有涵盖在城镇职工基本医疗保险范围之内的少年儿童、中小学学生以及非从业的城镇居民等人员可以自愿选择城镇居民基本医保。从上述规定来看，似乎保险的覆盖面非常广的，且人群定位很明确。但是通过仔细分析可以发现，其实保险界定的对象是非常模糊的：没有对非从业的城镇居民进行统一界定，特别是没有对当前城镇中存在的一大批灵活就业者与农民工等特殊群体进行明确的界定。

2. 保险制度的覆盖面低

自2007年实施城镇居民基本医保后，覆盖面确实不断增大，同时居民医保参保率也显著提升，但是从整体来看，该保险制度的实际受益人群还远远没有达标，基本维持在百分之三十左右，省会城市如山东省济南市的居民保险受益率只有21.6%，近百分之八十的城镇居民没有享受到应有的保险待遇。当前城镇基本医疗保险主要同大病医疗相挂钩，而实际情况却是接受住院治疗的病人只占很少一部分，但是这一小部分人却对当前城镇基本医保的参保率产生了巨大的影响，其不合理性由此可见一斑。[1]

3. 参保可持续性较差

我国城镇居民基本医保制度自2007年的试点运行到现在的全国推广，其覆盖率与居民参保率逐年稳步提升，但是在可持续性方面却较差，具体有以下几个原因：① 受自愿性原则的影响。自愿性参保就是说居民可以自由选择是否参保，这种自愿性就很容易导致一种现象的出现，年老易病人群积极选择参保，而年轻健康的群体则抗拒参保，这是一种逆向选择的体现。此外，家庭经济收入状况不理想的情况也导致很多居民放弃了参保的权利，上述特殊情况导致很大一部分人没有参与到城镇居民基本医疗保险中来。② 政策宣传工作没有做好。由于相关部门不重视城镇基本医保的宣传工作，直接导致部分城镇居民由于不清楚相关保险政策而放弃了参保。③ 存在部分城镇居民在参保后又申请退保，如因忘记缴纳保险费用而退保的；因保险费用增加，再加上之前没有受益而不愿意继续参保的等情况，没有激励居民继续参保的相关措施。这些情况都会对居民参保可持续性产生一定的影响。

4. 城镇居民基本医保与新农合、城镇职工基本医保之间缺乏必要的衔接措施

城镇居民基本医保、新农合、城镇职工基本医保三种医保制度构成了全面覆盖我国社会公民的医疗保险体系，但是当前三种医疗制度单独运行，相互之间没有形成合理的衔接，这就导致了参保人员不能在不同区域进行正常的流动。当前，全面范围内的人口流动性较大，部分公民的个人身份不斷变化，可能今天是某一事业单位的正式职工，明天就变成了失业人员；今天是一名普通的农民工，明天就成了个体经营者。此外，这三种医疗保险制度分别由社会保障部门、卫生行政部门分管，相关参保人员在身份出现变动的情况下继续通过同一账户参保其他保险项目是无法实现的。[2]所以，难以使参保的连续性得到充分的保障，也给这一群体的参保积极性造成了巨大打击。

二、完善城镇居民基本医保的主要措施

1. 明确界定城镇居民基本医保对象

需要建立起面向全体民众的医保制度，因此，城镇居民基本医保所涵盖的群体不能只有非从业城镇居民，还要面向当前无法参加城镇职工医保的人员。没有参保的城镇灵活就业人员以及农民工等都可以选择城镇居民基本医保。这样就对参保对象有了一个明确的界定，参保人员及其家属全部能够享受到城镇基本医保待遇，同时居民也不会再因户籍制度而受到参保条款的限制。

2. 把自愿参保改为强制参保

在居民选择城镇居民基本医保时有着逆向选择的情况，解决该问题的目的就是保证全部符合参保条件的居民能够参保，并且是一种终身参保，在这种要求下，自愿参保的原则显然很难实现。如果把自愿参保改为强制参保，就能很好的解决退保以及逆向选择等问题。此外，生活困难的城镇居民可以提出申请减免参保费，防止出现因病导致的生活更加困难的情况。

3. 提高政府补助标准

在进行城镇居民基本医保的资金筹集过程中，政府的资金补助非常重要。为了使参保率得到有效提升，可以适当降低参保缴费标准，特别是成年人，因此非常需要提高政府补助标准，此外还要重视医保待遇的提升，如提高门诊报销的额度及报销上限等。城镇费非从业居民很多都属于低收入群体，通过提高政府补助标准的方法，能够有效提升其参保积极性。再者，需要不断完善政府补助的相关标准，依照地方经济发展水平进行等级标准的划分，合理进行补助的划拨，通过平衡中央补助与地方补助之间的关系，使两者有效结合。

4. 完善三种医保制度的整合与衔接

当前，我国三大基本医保制度之间缺乏必要的衔接，并且由不同政府部门分管，因此完善制度之间的整合以及衔接有着重要的现实意义。社会保障部门、民政部门以及卫生部门之间要建立起完善的整合制度与协调机制，以尽快与城镇居民身份多变的特点相适应。需要尽快建立起可以实现跨区域转帐功能的个人保险账户，如果参保者的个人身份、工作地点出现变化，个人保险账户能够随个人转移，一旦缴费成功就会随人流动，并且是终身拥有、一卡通用。

总结：医保制度关系到国计民生，与广大人民群众的切身利益密切相关。[5]我国城镇居民基本医保制度建立至今，在长期的实践检验中出现了一系列问题，问题的出现是不可避免的，对问题的完善也是对人民群众的负责。相信随着我国城镇居民基本医保制度的不断完善，人们所享受到的保险待遇也将不断提升。

参考文献：

[1] 李翔. 城镇居民医疗保险制度运行中道德风险的控制与防范[J]. 经济问题探索. 2011(04)

[2] 阚福华. 试论城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策[J]. 现代经济信息. 2009(12)

城镇居民基本医疗保险范文 篇4

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制

度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。

优点 一是参保人患病特别是患大病时，一定程度地减轻经济负担。

二是参保人身体健康时，缴交的保险费可以用来济助其他参保病人，从而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。

三是解除参保人的后顾之忧。为鼓励城镇居民参加保险，符合参保条件的城镇居民按其参保时间划分，设定不同的医疗待遇起付期，办法实施六个月内参保者，医疗待遇起付期为三个月，未成年居民医疗待遇无起付期；六个月后参保者（含未成年居民，下同），医疗待遇起付期为一年；一年后参保者，医疗待遇起付期延长至二年；低保居民医疗待遇无起付期。

保险公约 城镇居民基本医疗保险为全面遵守和执行国家颁布的各项保险法律法规，维护保险市场秩序、规范保险行为、保护保险活动当事人的正当权益，经全国各保险公司总经理共同协商，特制定本公约。

一、保签约公司应当严格遵守国家有关法律法规，依法经营，自觉接受中国人民银行的监督管理，重合同、守信誉，竭诚为广大投保人、被保险人提供热情、周到、翔实的服务，认真履行保险责任、规范保险行为，维护中国保险业信誉，稳定良好的保险市场秩序，促进中国保险事业的持续、稳定、健康发展。

二、各签约公司应当加强联系、相互支持、友好协商、团结合作。在宣传及展业过程中杜绝不尊重甚至诋毁其它保险公司的行为。

三、各签约公司严格按照中国人民银行批准的业务范围和地域经营保险业务，并遵守各签约公司间共同达成的业务协议、约定，不得用不正当手段争抢业务。对某些特殊业务可采用联合共保的方式，避免有损行业形象的事件发生，一旦共保协议成立，共保各方均不得单方面改变承保条件，以确保保险当事人的共同利益。

四、各签约公司要遵循公平竞争原则，反对不正当竞争。严格执行经中国人民银行批准的条款、费率，不得采取无赔款退费方式变相降低保险费。对于安全无赔款续保优惠，必须做到保险期满、确无赔款、在次年续保时其保险费可在中国人民银行规定的比例内给予优惠。

五、各签约公司在与保险代理人签定保险代理协议时，都应当按照中国人民银行的规定办理，严格执行有关代理人手续费标准的规定，并对保险代理人实行登记造册，建立手续费签收制度，不得以扣除手续费以后的保险费入帐。各签约公司不得接受未经中国人民银行总行批准营业的中、外保险经纪人的境内直接业务。

六、各签约公司应当严格执行《保险法》中关于“优先在中国境内的保险公司办理再保险”的规定。分出公司有分保需求时，首先应分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才可以分到国外。中国境内的公保接受人，如需安排转分保，也应优先分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才能转分到国外。公约自一九九七年十月一日起实施。

保险待遇

1、城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费，支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。

2、起付标准（也就是通常说的门槛费）与城镇职工基本医疗保险一样，即三级980元、二级720元，一级540元。

3、就医管理：城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度，将社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为首诊医疗机构，将部分三级综合和转科医疗机构确定为定点转诊医疗机构，参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊，因病情确需转诊转院治疗的，由定点首诊医疗机构出具转院证明，方可转入定点转诊医院接受住院治疗，等病情相对稳定后，应转回定点首诊医院。（换句话说就是一但得病必须在指定的社区服务中心医院，或是指定的小医院看病，要这些小医院看不好了，才能由小医院出证明转到大医院看，等病情稍好，立马要转回来住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同级别医疗机构确定，一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级医疗机构基金支付比例为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后，可分别提高到80%、65%、55%。（换句话说就是住院越小的医院，报得越多些）

5、基本保额：一个自然内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年1.6万元。如果是由于慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移直抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（简称“门诊大病”）患者，年统筹基金最高支付限额可提高到每人2万元。

办理参保的材料

以家庭为单位参保的城镇居民，应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。

属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。具有本市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的，应当提供学生证件原件及复印件。

大中专院校学生参保时，学生需提供《学生证》或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生，应当同时提供符合规定的相关凭证。

在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时，应当提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明，学校出具的学生证明、户口簿原件及复印件。缴纳标准

学生、儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费60元，其余40元由政府补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助。非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资，缴费和补助标准是：

1、重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助；

2、70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元，其余440元由政府补助；

3、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元，其余230元由政府补助。

起付标准和报销比例 一是学生、儿童。在一个结算内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

三是其他城镇居民。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

城镇居民在一个结算内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

例如，一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可以报销3250元（5000元×65%）。报销标准

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：

（一）住院治疗的医疗费用；

（二）急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；

（三）符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；

（四）符合规定的其他费用。

试点目标

2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

试点原则

试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。参保范围

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。筹资水平试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

缴费和补助城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。

费用支付

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

管理和服务

组织管理

对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。

基金管理

要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

服务管理

对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

充分发挥城市社区服务组织等的作用

整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。相关改革 继续完善各项医疗保障制度

进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。

协同推进医疗卫生和药品生产流通体制改革

根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

加强组织领导

1、建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。

2、选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。

3、制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。

4、精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。

5、做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向，加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，加强对试点中好的做法和经验的总结推广，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持，使试点工作成为广大群众积极参与的实践。

与城镇职工医疗保险的区别

1、你所说的城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。

2、各自具有不同的针对性和受众范围,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险。

3、职工医保缴费基数是职工本人的工资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大。

4、在保障范围上,相差以很大,职工医保每年返所缴保险费的30左右到个人账户可以作为门诊费用,由职工个人自行支配,住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销。

城镇居民基本医疗保险实施方案 篇5

第一条为进一步健全我县的多层次医疗保障体系，保障我县城镇居民的基本医疗需求，提高城镇居民身体健康水平，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[20xx]20号)和《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险实施方案》(秦政〔20xx〕207号)，结合我县实际，制定本实施方案。

第二条建立城镇居民基本医疗保险制度的主要原则：

(一)城镇居民基本医疗保险保障水平要与我县现阶段财政状况及城镇居民承受能力相适应。

(二)坚持政府政策引导，城镇居民自愿参保。

(三)实行个人缴费与财政补助相结合的筹资机制。

(四)城镇居民基本医疗保险实行县级统筹，属地管理。

第二章参保范围

第三条我县城镇户口的中小学阶段学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和未参加城镇职工基本医疗保险的其他非从业城镇居民，均可参加我县的城镇居民基本医疗保险。

第四条参保人员不能同时参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

第三章缴费标准和补助办法

第五条城镇居民基本医疗保险基金由城镇居民个人和财政共同筹集。

第六条城镇居民基本医疗保险费实行按年度预缴，每年10月1日至12月20日一次性缴纳下一年度的医疗保险费。

凡属参加城镇居民基本医疗保险人员均应在每年规定的日期内一次性缴纳居民基本医疗保险费。逾期未缴纳者，下一年度不享受居民基本医疗保险待遇，中途不予办理补缴或退出手续。参保人员中断参保后再次参保缴费的，其医疗保险待遇从缴费次年的七月份起开始享受。

第七条18周岁以下城镇居民及中小学阶段学生医疗保险缴费标准为每人每年100元，其中个人缴纳50元，政府补助50元。

低保对象的儿童和学生缴费，由政府全额负担。

第八条18D60周岁的非从业成年人城镇居民基本医疗保险缴费标准为每人每年300元，其中个人缴纳220元，政府补助80元。

第九条60周岁以上参保居民基本医疗保险缴费标准为每人每年300元，其中个人缴纳180元，政府补助120元。

第十条丧失劳动能力的重度残疾人城镇居民基本医疗保险缴费标准为每人每年300元，个人不缴费，由政府全额负担(企业改制时已享受伤残抚恤金待遇人员除外)。

企业改制时已享受伤残抚恤金待遇人员参加城镇居民基本医疗保险的缴费标准和政府补助办法与正常城镇居民相同。

第十一条其他享受低保待遇的城镇居民基本医疗保险缴费标准为每人每年300元，其中个人缴纳80元，政府补助220元。

第十二条县医保中心将城镇居民参保人数和财政补助金额，于每年12月底前核准后报县财政局，列入下一年度财政预算。财政局于下年3月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十三条有条件的企业可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。

第十四条城镇居民基本医疗保险缴费标准实行动态管理。需要调整时，根据我县经济社会发展情况和医疗保障水平的变化等因素，由县人事劳动和社会保障局提出调整方案，报县政府批准后实施。

第四章参保登记

第十五条符合参保条件的城镇居民，持户口簿、居民身份证等有效证件，到户籍所在街道居委会、乡镇劳动保障事务所办理参保缴费手续，享受低保待遇的城镇居民和丧失劳动能力的重度残疾人办理参保登记手续时，需提供民政或残联等部门出具的有效证件或证明材料。

第十六条参保居民家庭中，符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员必须以家庭为单位全员参保。在一个家庭中，符合参保条件的人员有一人不参保的，其他家庭成员均不予办理参保登记手续。

城镇居民基本医疗保险调研报告 篇6

同志们：

正值十七大胜利闭幕之际，我县正式启动城镇居民基本医疗保险工作，这是党中央、国务院作出的一项惠民利民的重大决策，省市县党委、政府均将其列入民生工程。城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织实施，实行个人缴费与财政补助，社会捐助相结合，以保障住院治疗和门诊特大病治疗的一种医疗保障制度。下面，就如何做好我县城镇居民基本医疗保险工作，我讲几点意见：

一、统一思想，增强对做好城镇居民基本医疗保险工作重要性的认识

党中央、国务院高度重视城镇居民医疗保障问题，胡锦涛总书记在十七大报告中强调，要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活，全面推进城镇居民基本医疗保险制度建设。温家宝总理在今年的《政府工作报告》中明确指出“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助”。按照中央和省市关于建立城镇居民基本医疗保险制度的精神，县委、县政府将建立城镇居民医疗保险制度列入今年要着重做好的关于民生的实事内容。我县共有城镇居民及其他非农居民近16万人，从中央到地方各级财政每年将投入1000万元以上的补助资金，并且逐年增加，以保障我县城镇居民的医疗需求，从根本上解决人民群众看病

1难、看病贵的问题。至此，城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险，新型农村合作医疗一起，编织出覆盖我县城乡户籍居民的“全民医保”网络体系。因此，建立城镇居民基本医疗保险制度，是关系到全县人民根本利益、关系到全县全面建设小康社会进程、关系到临泉发展稳定的一件大事、急事、实事、好事。全县各级各部门切实要把这项造福于民的工作抓紧、抓实、抓好，使更多的人民群众体会到党和政府的关怀，享受到改革发展的成果和公共财政的阳光。

二、精心操作，确保城镇居民基本医疗保险工作的稳步实施

城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导实施的一项福利性保障制度，凡我县城镇户口居民，且未参加城镇职工基本医疗保险的，都应参加城镇居民基本医疗保险，具体包括：全日制在校学生、18周岁以下非在校居民、学龄前儿童以及其他非从业城镇居民。其中全日制在校学生不受户口限制，属于农业户口的只能在新农合全日制与城镇居民基本医疗保险中选择一种方式参保。已经参加商业保险的在校学生，都应参加城镇居民基本医疗保险，对发生的医疗费用可重复报销。全日制在校学生每人每年缴费40元，其他城镇居民每人每年缴费180元。同时，从中央到地方，各级财政每年都给予大量的资金补贴，城镇居民基本医疗保险基金支付费用设立最高支付限额和起付标准。居民参保后一旦患病住院能享受3万至5万元不等的最高报销额度。参保人员患病而要住院治疗以及规定病

种的门诊治疗费，在起付标准以上，按照医疗机构的不同级别，分别按50%、60%、70%的比例支付。城镇居民基本医疗保险是具有城镇户口的人员应参加的基本医疗保险，各乡镇、各有关部门在具体工作实施过程中，一定要按政策规定的范围、程序操作实施，严把户籍认定参保关。要熟悉掌握参保具体政策，按照参保范围的政策要求，对参保人员的资格进行严格的审核，严把“入口关”，切实做到不交叉、不重复、不错位。要认真做好参保户籍认定工作，把不同户籍类别的人员纳入与其参保相对应的医疗保障范围。对现在已参加新型农村合作医疗的城镇居民可以参加城镇居民基本医疗保险，所发生的医疗费用可双重报销。但是过去凡在参保范围上违反政策规定的，县劳动保障、卫生部门以及乡镇政府在新一轮参保时要做好纠正和衔接工作，否则将追究有关人员的责任并对发生的医疗费用不予报销。县政府成立了城镇居民基本医疗保险工作领导小组，领导小组负责统筹协调和指导全县城镇居民基本医疗保险工作，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。劳动保障、财政、地税、卫生、教育、民政、残联等部门要按照有关规定履行各自职责。各乡镇政府、县工业园区牵头做好本辖区内城镇居民参保的督办落实工作。参保的基础性业务由乡镇就业和社会保障事务所统一承办，其中，城关镇、工业园区城镇居民参保的基础性业务由所在社区的就业和社会保障工作站统一承办。县教育局牵头做好全县教育系统的全日制在校学生参保的督办落实工作。县直属学校、完中以及靖

波、郁文等规模较大的民办学校，其学生参保的基础性业务由所在的学校统一承办；其他学校学生参保的基础性业务由所在的乡镇中心校统一承办。

三、加强领导，为做好城镇居民基本医疗保险工作提供有力保证

全面建立城镇居民医疗保险制度，是县委、县政府向全县人民做出的庄严承诺。各乡镇及有关单位都要根据各自的职责，实行一把手负总责和分管领导具体负责制，加强协调配合，集中精力，整体推进，确保城镇居民医保工作有序稳步实施。各社区、各乡镇就业和社会保障事务（站）所身处工作第一线，要全力以赴地把工作做实做细，真正把政策宣传好，资金筹集好，工作落实好。在此，各乡镇政府、各有关部门要坚决按照县委、县政府的要求，切实增强大局意识和责任意识，把这项工作摆上突出位置，加强整体部署，认真履行职责，扎实做好工作，狠抓各项工作措施的落实。要建立健全目标责任制，坚持主要领导亲自抓，分管领导具体抓，一级抓一级、层层抓落实，确保责任到位、措施到位、投入到位，确保这项工作顺利推进。各级各部门要树立大局意识，充分发挥部门优势，齐心协力，密切配合，切实承担起城镇居民基本医疗保险工作的任务和责任。县劳动保障局作为城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，要及时调查研究，组织协调解决工作中遇到的问题，研究制定具体工作措施。各乡镇、县工业园区、教育、财政等部门既要各司其职，做好本部门承担的工作，又要主动协调、加强部门之间的配合，积极参与、密切配合，共同推进城镇居民基本医疗保险工作，形成全社会齐抓共管的工作机制。同志们，城镇居民基本医疗保险工作，是一项造福民众的崇高事业，是一项顺民意、得民心、惠民利民的“民生工程”，做好城镇居民基本医疗保险工作任务艰巨，责任重大，意义深远。温家宝总理曾经深情的说过：我有一个梦想----就是全中国的老百姓都能看得起病。县委、县政府希望全县各级各部门要不辜负总理的期望，认真按照县委、县政府的工作部署要求，带着感情，带着责任，同心协力，全力以赴，扎扎实实做好城镇居民基本医疗保险工作，为临泉的经济社会发展、构建和谐临泉做出新的更大的贡献！

城镇居民基本医疗保险调研报告 篇7

建立城镇居民基本医疗保险制度关系到社会和谐稳定,关系到国民经济发展,关系到医药卫生体制改革,是一件大事、一件好事,但也是一件难事。建立和完善城镇居民基本医疗保险制度,涉及到对一系列重大问题的认识,只有对相关重大问题有了比较科学的认识,才能形成比较正确的思路,才能使城镇居民基本医疗保险制度不断完善,并走上健康发展的道路。

1 模式选择

从各国医疗保险模式看,经过100多年的发展,现已基本形成国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、健保双全模式、商业医疗保险等4种医疗保险模式。从这4种模式的情况看,对非从业人员的医疗需求主要有以下两种处理方式:一是与从业人员一样享受同样的医疗保险,如英国、加拿大等国家的全民保险模式就是这样处理的;二是大部分国家对失去工作的贫困人口给予无偿的医疗救助,不需要贫困人口自己出资。从我国的情况看,我国还没有相应的财政能力建立全民医疗保险制度,也不能对非从业人员实行全额医疗救助,只能采取第3种方式,即对城镇职工建立城镇职工基本医疗保险、在农村建立新型农村合作医疗;对城镇非从业人员建立特别的医疗保险,通过政府财政补助为辅、个人出资为主,采取社会保险的形式解决城镇非从业人员基本的看病就医问题。

2 自愿和强制之间的关系

为了解决因信息不对称而导致的逆向选择和道德风险问题、为了减少因个人分散决策而导致的成本增加,社会保险应具有强制性。城镇居民基本医疗保险是社会保险的一个重要组成部分,也应有一定的强制性。这就要求政策的制定要反映这些特征,政策的实体和政策制定程序要纳入法制轨道,体现法制精神,用国家机器的强制力作为坚强后盾,保护它的运作。

《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)的文件明确规定,城镇居民基本医疗保险坚持自愿原则,充分尊重群众意愿。笔者认为,既然将城镇居民基本医疗保险定性为社会性的医疗保险而不是商业性医疗保险,就应该强制推行。建议国家相关部门制定相关法律法规明确城镇居民基本医疗保险制度的强制性,做到有法可依、规范化管理,以加快推进城镇居民基本医疗保险制度建设。与此同时,要通过财政支持,改进医保管理和服务,让群众在参保、缴费、就医、报销等环节都感到方便,增强制度的吸引力;要通过政策解释、新闻宣传、典型示范等方式,调动群众自愿参保的积极性。

3 个人责任与政府责任的关系

医疗服务具有外部正效应,但不是纯公共产品,不能全部由政府“买单”,个人应承担相应责任,政府应根据其外部正效应的大小提供相应的补贴,以使医疗服务达到有效率的均衡水平。

从世界各国社会医疗保险的实施情况来看,政府是社会医疗保险计划的承办者,政府在社会医疗保险的运作与实施过程中起着至关重要的作用,体现社会医疗保险制度的公平性、公益性与合理性。因此,政府在城镇居民基本医疗保险中应承担着重要的责任,以使公民真正享有我国《宪法》所规定的“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利”。

根据社会医疗保险的一般特点, 在城镇居民基本医疗保险制度建设的过程中,政府的职责主要包括以下几方面。

3.1 政府是法律、法规的制定者和基金的监管者。一项制度的运行必须以法律、法规的健全作为保障。要事先将法律、法规建设好,不能在出了问题后再做亡羊补牢的事,而是要先把“牢”补好,防患于未然。城镇居民基本医疗保险基金是城镇非从业人员的“救命钱”,政府有责任对基金的管理进行监督,提高基金管理的透明度,对基金的收缴、支付和管理,都要建立严格的规章制度,防止基金被挪用、挤占和贪污。

3.2 政府是城镇居民基本医疗保险基金风险的最终承担者,也是其最后一道防线。因此,政府部门尤其是财政部门要加强对保险基金的管理,以防止风险的产生。

3.3 政府是社会公平的最终维护者和利益平衡的调节者。我国各地经济社会发展的差异比较大、各地财政能力也相差较大,地方政府向其辖区内所提供的公共服务不均等,也包括向辖区内城镇非从业人员提供的基本医疗保险标准不均等,这就需要中央财政运用转移支付等手段调节各地的差异,按照财力和各地实际给予相应补助,以缩小差距、维护社会公平。

有必要指出的是,政府责任的承担应根据政府财力的增加和经济发展水平的提高而逐步扩大和强化。就目前而言,这种责任应与我国仍是社会主义初级阶段相适应、与我国经济发展水平和财政承受能力相适应。

4 筹资标准与补偿水平的关系

生产力的发展水平决定了社会医疗保险的待遇水平,在不同的生产力发展阶段,待遇水平应有所不同。这就要求,一方面补偿标准应该适度,不能超越经济发展阶段向城镇居民提供较高的补偿标准,也不能不提供最基本的医疗保障。如果不从各统筹地区生产力发展水平和各方面的承受能力超前保障,必将使财政背上沉重的包袱,城镇居民也不堪重负。另一方面又要为城镇居民提供最低的医疗保障,缓解群众看病难、看病贵的问题,以利于人心安定,社会总体走向和谐。

在筹资标准确定后,各统筹地区应从实际出发,按照以收定支、收支平衡的基本原则,合理界定城镇居民医疗保险的待遇补偿水平,从严控制医疗费用。主要把城镇非从业人员迫切需要解决的住院、门诊大病作为保障的切入点,按照分次结算、分段补偿的办法,合理设计参保人员的保障待遇模式,确保基金收支的大体平衡。

5 制度统一与地区差异的关系

建立城镇居民基本医疗保险制度的目标在于缓解群众看病难、看病贵的问题,这是建立和谐社会、落实科学发展观的需要,各地必须建立城镇居民基本医疗保险制度。由于受到经济发展水平和财力的限制,我国目前还不能彻底解决群众看病吃药的问题,还不能实行全国水平一致的城镇居民基本医疗保险制度。从全国情况看,城镇居民基本医疗保险的保障重点只能是住院和大病门诊,由于各统筹地区的经济发展情况不同、财力不一样、所筹基金不一样,因此各统筹地区在坚持上述保障重点的同时,在保障范围上会有所差别,有些地区保障的范围会更广泛一些,有些地区对于门诊费用会给予更多的报销限额。

总之,我国各地都应实施以保障城镇非从业人员门诊大病和住院为重点的基本医疗保险制度,但应允许各地在筹资标准、财政补助水平、保障水平等方面有所差别。

6 城镇居民基本医疗保险与医疗救助的关系

城镇居民基本医疗保险主要解决广大城镇非从业居民的门诊大病和住院等基本医疗需求,但还不能解决城镇非从业人员中的弱势群体、患重病的人员的医疗困难。这就需要健全医疗救助制度,对低保对象、收入低于一定水平的生活困难人员提供医疗救助,对参加城镇居民基本医疗保险制度的城镇非从业人员,当个人自负的医疗费影响其基本生活时,给予一定的经济补助,以减少因病致贫、因病致困情况的发生。两者的相互关系是:城镇居民基本医疗保险与医疗救助是互为补充的,城镇居民基本医疗保险主要解决大病需求,医疗救助主要解决弱势群体和患重病人员的医疗困难。

7 发展目标与现实选择的关系

人人享有医疗保健、人人享有医疗保险是我国宪法所规定的应该享受的基本权利之一,也是构建和谐社会的需要。我们的目标是让所有居民享有同样的医疗服务、享受同样筹资水平和保障待遇的医疗保险。由于我国目前经济发展水平较低、财力有限,目前还不能达到上述目标。从世界各国,特别是从已经覆盖全民社会医疗保障制度的一些发达国家来看,是随着生产力和经济发展水平的不断提高,由点到面、由局部到全体逐步覆盖全民的。从这个经验可知,目前我国建立的城镇居民基本医疗保险制度,是符合全民医保发展规律的,是一种合理的制度安排。当然,随着经济发展水平的提高和财力的增强,城镇居民基本医疗保险的筹资水平和保障待遇会不断提高,最终实现城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的统一,这就需要在目前的制度设计中注意这两者之间的衔接。

根据对上述问题的认识,我国建立和完善城镇居民基本医疗保险的总体思路是:以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,以科学发展观为统领,按照建设和谐社会的要求,坚持以人为本,以实现我国所有城镇居民人人享有基本医疗保险为总体目标,建立起政府承担较大责任的、低水平、广覆盖,以保障住院和门诊大病为主、实行基金统筹的城镇居民基本医疗保险制度。并根据东部、中部、西部的实际情况,按照从东到西梯度推进的原则不断提高城镇居民基本医疗保险的筹资水平和补偿标准,最终实现城镇居民医疗保险的一体化。

参考文献

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[7]陈佳贵,王延中.中国社会保障发展报告[M].社会科学文献出版社.2005.

城镇居民基本医疗保险调研报告 篇8

关键词：大学生；城镇居民基本医疗保险；问题；建议

中图分类号：F840.684

文献标识码：A 文章编号：1672-1101（2014）02-0057-03

收稿日期：2013-09-10

作者简介：张旸（1979-），男，安徽濉溪人，硕士，从事高校学生思想理政治教育、大学生医保及学生管理工作。

Problems of and suggestions for university students enrollment in the basic

medical insurance for urban residents

— taking Anhui University of Science and Technology as an example

ZHANG Yang

（Department of Student Affairs， Anhui University of Science and Technology， Huainan， Anhui 232001， China）

Abstract： The implementation of national college students to participate in the basic medical insurance system for urban residents， the full implementation of college students livelihood projects， and the implementation of medical services to enable students to fully enjoy the national policy have effectively guaranteed college students basic medical needs and greatly reduced the social， school and individual students economic burden. However， there exist also many problems in the course of the operation. Take some university as an example and by a survey of the recent years of college students enrollment and operation situation， this paper analyzes the existing problems and their causes， and puts forward corresponding suggestions and measures.

Key words：college students； basic medical insurance for urban residents； problems； suggestions

为切实保障在校大学生的基本医疗，减轻学校负担，2008年10月25日，国务院印发了国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国发办[2008]119号），为全国范围内的大学生医保工作制定了指导原则，规定在校大学生全部纳入城镇居民医保。安徽省2008年起实施大学生参加城镇居民基本医疗保险体系。在城镇居民基本医疗保险实施五年时间后，笔者对安徽理工大学五年来大学生参保及运行情况进行了调研，分析大学生参保后所取得的成效及存在的问题，并提出了相应的建议及措施。

一、安徽理工大学大学生医疗保障的现状

根据省教育厅、省劳动和社会保障厅、省财政厅和淮南市政府制定的一系列相关文件，安徽理工大学结合本校实际，对大学生参加城镇居民基本医疗保险的基本原则、参保范围、保障方式等制定了文件，加强了管理。经过几年的实践，该项工作初见成效。

（一）参保的基本原则与参保范围

大学生参加城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织实施，坚持自愿参保原则，所需费用由学生个人缴费（35元/人/年）、财政补助和社会资助捐助等渠道筹集的资金组成，实行住院及门诊特大病统筹与普通门诊统筹相结合的“双统筹”保障方式。重点保障学生基本医疗需求，逐步提高保障水平。安徽理工大学的参保范围为全日制本、专科学生、全日制研究生（ 以下简称大学生） 。保障方式是按照属地原则，通过参加学校所在地的城镇居民基本医疗保险对大学生住院和门诊大病进行费用报销见《安徽理工大学大学生参加城镇居民基本医疗保险管理办法（修订）》（校政〔2011〕65号）文件。。

（二） 医疗保障方式

安徽理工大学规定大学生参加城镇居民基本医疗保险，可享受普通门诊、住院、门诊特大病、意外伤害、省级调剂金等五种保障方式。

1.普通门诊。医疗保险经办机构按学校当年实际参保人数和缴费情况，将每所学校的门诊医疗费按统筹基金30元/人划拨给学校，由学校统一管理，专款专用。普通门诊在校医院就诊者药费按 20%收费（使用校园一卡通刷卡，门诊费用不再报销）；经校医院同意转到市内定点医保医院就诊的，学校报销 80%。每学年两类门诊报销门诊票据累计金额超出 600 元的部分，学校不予报销。根据专项医疗保险基金节余情况，对病情较重、门诊费用支出较大的参保学生进行二次救助。

2.住院。市内一、二、三级医院住院报销比例分别为73%、68%和63%；符合学校管理规定的实习、寒暑假、因公外出和因病休学等法定不在校期间，参保大学生需在淮南之外住院治疗的，可选择居住地的定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用凭材料上报市医保经办机构办理。年度住院最高报销支付额度为20万元。

3.门诊特大病。参保大学生门诊规定大特病有以下十五种：肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植后抗排异治疗、恶性肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、类风湿性关节炎、肺心病（含慢性支气管炎伴肺气肿、支气管哮喘）。本着方便大学生就医的原则，门诊规定大特病种应在本人所选择的一家定点医疗机构就医。参保大学生患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院，不分医院级别，先自付 400 元起付标准费用（包括申请二种病种），每个病种在规定的限额内，个人自付 40%，基金支付 60%。

4.意外伤害。由市医保经办机构统一购买商业保险。

5.省级调剂金。根据上级相关文件要求，调剂金从各统筹地区大学生医疗保险住院及门诊特大病统筹基金年度结余中提取，实行省级统一管理。调剂金主要用于支付超过当地城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的费用、疑难或重大疾病医疗费用和对家庭经济困难学生的个人负担医疗费用补助，以及各统筹地区大学生基本医疗保险住院及门诊特大病统筹基金超支部分的补助。

（三）医保工作成果

通过近五年的实施和运行，淮南市和安徽理工大学大学生医保工作取得了良性发展和丰硕成果。第一：医保政策深入民心，学生意识增强，参保认识空前统一（通过对比，改变了对商业保险的认识）。学生保障水平逐年提高，得到的实惠增多，学生普遍感受到党和政府惠民政策的温暖。2008年参保19 967人，参保率98%；2009年参保20 984人，参保率98.5%；2010年参保22 091人，参保率99%；2011年参保22 991人，参保率99.5%；2012年参保23 511人，参保率99.8%，参保率逐年提高；第二： 大学生参保后，大学生看病难、看病贵的问题得到有效解决，使大病、重病及慢性病风险有所降低。与此同时，安徽省人力资源和社会保障厅、教育厅、财政厅为学生建立了省级调剂金，主要解决学生患大病、家庭经济困难学生患病时医保基金支付限额以上部分，使大学生看病花费 更少的钱。例如：安徽理工大学电气与信息工程学院某学生小李，患腰椎肿瘤，家庭经济困难，住院花费3万6千元，经市医保统筹、省级调剂金申请，35元换来2万9千元。淮南市对患病大学生每年最高支付限额达到20万元，如大学生在患有血液病、恶性肿瘤、器官移植等重大疾病时，就会得到有效的保障。实行了这样的措施之后，患病学生的医药费就有了一个稳定可靠的来源，对学生家庭和学校而言，经济压力都将大大减轻。

二、存在的主要问题

经过5年多的运行，大学生参保确实给大学生看病就医带来了方便和实惠，大学生参加城镇居民基本医疗保险相对城镇居民具有明显的优越性，参保费用低，门诊报销费比例大，家庭经济困难和患重病、大病学生可以申请省级调剂金进行二次救助等，也使得部分贫困和患重大疾病的学生看到了希望，同时也缓解了政府、学校及学生家庭的压力，但笔者在调查过程中也发现一些问题和不足。

（一） 学生参保意识还需提高

大学生纳入城镇居民基本医疗保险保障体系是国家惠及大学生的一项民生工程，社会保障部要求“在校大学生必须全部纳入城镇居民基本医疗保险保障体系，同时这项工作又必须坚持自愿原则”。而广大学生中不乏经济条件差和自我健康保健意识薄弱者，如果这些人群不积极参保，将直接影响到大学生医疗保险的覆盖范围，也为今后医疗费用的负担埋下隐患。安徽理工大学每年都有近0.5%的大学生不愿意参加医保。

（二） 与新农合医疗保险及商业保险存在冲突

随着医保政策的不断完善，大学生可参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险及商业保险。但在实施过程中，3种保险存在一定冲突，70%的大学生认为生病后只能在一种医保政策内享受。例如，大学生患病住院，既然出钱购买了保险，理应在城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险及商业保险同时报销，但3种保险在保险材料上都需要原始票据，或者仅报销大学生医保不能报销的部分，且报销周期非常漫长，最终导致大学生难以享受到应有的“实惠”，这无形中挫伤了大学生参保的积极性[1]。

（三） 学生大病不能及时报销

大学生纳入医保范围对于这个群体来说，无疑是个好消息。毕竟他们尚未参加工作，生活费用基本依靠父母。特别是一些家庭贫困的农村学生，学费都成问题，如果不幸患了大病，整个家庭都要面临瘫痪状态。大学生大病医保如果不能及时报销，无疑是雪上加霜。

一般来说，大学生医保报销的程序是先看病、后报销，市内住院属于直接医保统筹基金结算。但不少大病还是属于异地住院治疗，治疗存在长期性、反复性，而且费用较高，一些家庭经济困难的学生就无法先期垫付较高的医药费，只能通过校园募捐、学校和社会资助等方式解决前期看病费用，等看病结束出院后才能进行报销，享受医保待遇。

例如，安徽理工大学2013级学生罗某，该同学于2013年10月5日突发重度心肌炎，导致心功能衰竭和肺部严重缺氧，在医院重症监护室治疗半个月，每天花费近万元。该同学自幼母亲去世，父子相依为命，父亲前年做了心脏瓣膜手术，花费十多万元，家里欠了很多外债，难以支付罗某高昂的治疗费用。学生在还未享受医保待遇的情况下，前期要支付近十万元的医疗费用，由于不能及时报销，往往只有通过师生、社会等募捐的形式帮助学生解决了。

三、做好大学生城镇居民医疗保险的几点建议