胸腔穿刺的护理（推荐8篇）
胸腔穿刺术常用于：（1）检查胸腔积液的性质，有无特殊细胞及病原体，以确定诊断；（2）抽出胸腔积液或积气，减轻压迫症状；（3）向胸腔内注射药物进行治疗。
病情观察： 1.呼吸困难
2.胸痛，胸闷，气短
3.原发病的表现（肿瘤.肺炎.心衰.肺结核.肝脓肿）
术前护理: 避免咳嗽、深呼吸、转动身体以免穿破肺泡而引起气胸；对精神过于紧张者，可于术前静卧15-30分钟，紧张或激动的患者必要时给予镇静剂，或进行对症处理。帮助患者解除紧张、忧虑和恐惧，从而保持良好的心理平衡，准备与查对备齐穿刺术所需的各种用物，严格执行“三查七对”。术中护理：
1.穿刺中护理严格无菌操作，消毒范围必须超过洞巾边缘2 cm以上，避免洞巾移位，造成污染。指导患者掌握正确配合操作的方法，穿刺中勿咳嗽，咳嗽时大口哈气，或咀嚼水果。胸膜活检及胸水常规检查者，标本取出后迅速送检，以便得出准确结果。持续放液者应注意观察医师抽液情况，随时调节针头位置，确保抽液顺利。
2.抽液抽气量每次胸腔穿刺时,抽吸速度不能过快、过多，以防止纵隔移位发生意外。诊断性抽液50~100 ml即可，一般首次不超过600 ml，以后每次不超过1000 ml，注意无菌操作并防止空气进入胸腔。
3.病情观察要注意生命体征变化,患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性干咳、甚至晕倒等胸膜反应。如有上述症状时应立即停止抽液,拔出穿刺针，用无菌纱布压穿刺部位，嘱患者平卧，予低流量吸氧2~5 l/min，心电监护。如果患者症状不缓解，予皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5 mg，并做好记录。 术后护理：
1.穿刺后护理穿刺完毕局部覆盖无菌纱布并按压几分钟，协助患者卧床休息，及时观察病情，监测生命体征的变化。观察局部有无渗血、渗液，疼痛剧烈者给予盐酸哌替啶镇痛。2.监测生命体征平稳6h后取半卧位，有利于呼吸和引流，保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，观察和记录引流量及颜色。3.穿刺完毕,嘱患者静卧, 24 h后方可洗澡。监测穿刺后的反应，观察患者脉搏和呼吸状况，注意血胸、气胸、肺水肿等并发症。注意穿刺部位，如出现红、肿、热、痛、体温升高等应及时汇报医生。健康指导：
1.指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min 2.给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸,遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。4.鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。
关键词：自发性气胸,胸腔积液,脓胸,胸腔穿刺术,护理
胸腔穿刺术是自胸腔内抽取积液或积气的操作。胸腔穿刺术是临床最为常用的诊疗技术操作, 也是医护配合完成的医疗操作。主要用于:胸腔积液性质不明, 抽取积液检查, 协助病因诊断;胸腔内大量积液或气胸, 排除积液或积气, 以缓解压迫症状, 避免胸膜粘连增厚;脓胸抽脓灌洗治疗或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物[1]。胸腔穿刺术易导致胸膜变态反应、气胸、血胸等并发症, 影响穿刺成功率。我科2009年2月—2009年8月对进行胸腔穿刺术的28例病人做好术前准备、术中配合及术后护理, 效果满意。现将护理介绍如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
28例病人为2009年2月—2009年8月在我科住院的病人, 其中男16例, 女12例;年龄16岁～76岁 (56.6岁±12.53岁) ;自发性气胸8例, 诊断性穿刺12例, 胸腔积液穿刺抽胸腔积液7例, 脓胸抽脓灌洗治疗1例。28例病人均符合胸腔穿刺术适应证。
1.2 操作方法
抽液时病人反坐在靠背椅上, 面向椅背, 椅背上放一薄枕, 双手平放在椅背薄枕上, 头部伏于前臂上, 病重者可用半坐式, 病人上肢弯曲, 手置头后, 露出穿刺部位, 抽气时协助病人取半卧位。常规消毒皮肤, 抽吸麻醉药行局部麻醉, 术者左手食指和拇指固定穿刺部位的皮肤, 右手将穿刺针在局部麻醉处沿下位肋骨上缘缓慢刺入胸壁直达胸膜。连接注射器, 在他人协助下抽取胸腔积液或气体穿刺过程中应避免损伤脏层胸膜, 并注意保持密闭, 防止发生气胸。术毕拔出穿刺针, 再次消毒穿刺点后覆盖无菌敷料, 稍用力压迫穿刺部位片刻。盖上无菌纱布以胶布固定, 嘱病人卧床休息。
1.3 结果
28例病人在医护密切配合下行胸腔穿刺术, 并在最短时间内一次穿刺成功, 胸腔穿刺术中及术后无并发症发生。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 护理评估
首先了解病人病情, 评估病人精神及意识状态, 穿刺前应询问病人进食情况。临床实践证明, 空腹穿刺比进食后穿刺不良反应发生率高。因病人处于饥饿状态, 容易造成心悸等不适[2]。评估病人有无严重出血倾向、大咯血、严重肺结核、肺气肿等禁忌证[3]。监测病人血压、心率、血氧饱和度的情况, 了解凝血时间。做好病人心理护理, 保持病人良好的心理状态, 是保证穿刺成功的关键。病人对穿刺过程不了解, 担心治疗效果不佳而产生恐惧、担忧等不良情绪。因此, 在穿刺前1 d用通俗易懂的语言告知病人行胸腔穿刺术对疾病的诊断和治疗的必要性、安全性和注意事项, 并指导病人如何配合及如何以非言语方式表达其需要。并向病人及家属讲明术中、术后可能出现的并发症, 耐心细致地做好解释工作, 缓解病人的恐惧心理, 以取得病人及家属的良好配合。胸腔穿刺术属于有创性操作, 术前应确认病人签署知情同意书。
2.1.2 术前物品及药品准备
备好氧气、各种抢救药品及物品、心电监护仪等。胸腔穿刺包针栓接有胶管的胸腔穿刺针、5mL和50 mL注射器各2支、7号和9号针头、血管钳、孔巾、纱布。药物包括阿托品、肾上腺素、利多卡因、肝素。无菌手套l副、消毒物品1套、胶布和敷贴、无菌试管、量杯、载玻片。另外, 治疗气胸者还需准备气胸箱。
2.1.3 病人的准备
操作前根据需要给病人行胸部X线检查或胸腔B超定位检查, 指导病人练习穿刺体位, 并告知病人在操作过程中保持穿刺体位, 不要随意活动, 不要咳嗽或深呼吸, 以免损伤胸膜或肺组织, 必要时给予镇咳药。注意穿刺部位皮肤的清洁, 询问病人既往是否用过利多卡因、有无过敏史, 必要时做好普鲁卡因皮试。
2.2 术中配合
调节室温, 避免病人着凉, 屏风遮挡病人, 协助病人摆好体位, 穿刺部位常规消毒, 铺无菌巾, 用2%利多卡因局部麻醉, 麻醉深达壁层胸膜, 麻醉后等1 min～2 min再开始抽液, 进针要在肋骨上缘, 防止损伤肺、心脏等。穿刺及治疗过程中密切观察病人的反应, 可握住病人的手, 进行非语言安慰。同时注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压变化, 防止病人过度紧张而出现休克呼吸困难等症状。发现病人胸部剧烈疼痛、呼吸困难、心悸、出冷汗、阵发性咳嗽等应立即停止操作, 协助病人平卧, 必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3 mL～0.5 mL。每次放液抽气均不能过多、过快。防止抽吸过多、过快使胸腔内压骤然下降, 发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。胸腔抽液首次不超过6 00 mL, 以后每次不超过1 000 mL。如胸腔穿刺是为了明确诊断, 抽液50 mL～100 mL置入无菌试管送检, 如治疗需要, 抽液及抽气后可注射药物。每次分离注射器前应将穿刺针尾端的橡皮管及时夹闭, 避免气体进入。气胸病人抽气治疗时, 当穿刺针进入胸腔有气体逸出时, 将针头尾端橡皮管与气胸箱的抽气孔连接, 打开抽气开关, 利用其左右的液体流动将胸腔内气体抽出与病人胸腔连接的导管必须与气胸箱抽气孔连接, 否则不但抽不出胸腔内的气体, 反而将气体注入胸腔内。操作过程中需密切观察病人有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性干咳, 甚至晕倒等胸膜反应。每次分离注射器前应将穿刺针尾端的橡皮管及时夹闭, 避免气体进入。
2.3 术后护理
穿刺完毕后即以指压迫穿刺点3 min～5 min, 随后涂上聚维酮碘 (碘伏) , 用无菌纱布覆盖, 蝶形胶布固定;协助病人采取舒适卧位, 嘱其卧床休息3 h～4 h, 24 h后方可洗澡, 以免穿刺部位感染。鼓励病人深呼吸, 促进肺膨胀。记录穿刺的时间、抽液及抽气的量、胸腔积液的颜色以及病人在术中的状态。密切观察病情变化, 观察穿刺部位如有无红、肿、热、痛、体温升高、渗血、渗液等异常及时通知医生。
2.4 并发症的预防及处理
2.4.1 胸膜反应
多见于精神紧张的病人, 一旦发现病人头晕、出汗、面色苍白、心悸、胸闷、胸壁剧痛等, 或连续咳嗽、气促及咳泡沫痰等征象, 应立即停止操作, 并将病人平卧或置于仰卧头低位, 给予对症处理, 多数情况下可自行缓解。如果病人症状仍不缓解可给予0.1%肾上腺素0.3 mL～0.5 mL皮下注射。如病人有心率减慢、心排出量减少及血压下降等血管迷走神经兴奋的表现, 可采用阿托品0.5 mg～1.0 mg肌肉注射。
2.4.2 复张性肺水肿
严重胸腔积液的病人经大量抽液后, 肺组织迅速复张导致单侧肺水肿, 多发生于肺复张后l h内, 最迟不超过24 h。表现为抽液后立即出现剧烈咳嗽、呼吸急促、胸痛、烦躁不安、眩晕及心悸等, 继之咳出大量白色或粉红色泡沫痰, 有时伴有发热、恶心或呕吐, 严重者可出现休克及昏迷。体格检查可发现病侧肺野布满湿啰音、呼吸频率加快、心动过速等。应立即给氧纠正低氧血症, 湿化瓶内用50%乙醇去泡沫。必要时进行机械通气、补充液体和应用正性肌力药物等。
3 体会
胸腔穿刺术在减轻呼吸困难症状、明确诊断、确定治疗方案方面起到了非常重要的作用, 但由于大多数病人对其相关知识缺乏了解及认识, 一时难以接受。通过对胸腔穿刺的病人实施认知、心理、评估及行为等护理干预, 减轻了病人的心理负担和术中疼痛, 减少了并发症的发生, 提高了护理质量。护士在术前应对病人做好护理评估, 了解病人的病情, 做好心理护理;准备好术前物品及药物, 并根据需要给病人做好术前准备工作及抢救准备;熟悉胸腔穿刺术的操作方法, 以及每个医师的操作特点;术中沉着冷静, 反应敏捷, 密切监测病情, 准确迅速及时配合医师, 是穿刺成功的保证, 也是减少术中术后并发症的关键。对胸腔穿刺病人实施护理, 责任护士必须有丰富的临床经验、扎实的专业知识、较强的沟通能力, 能够与病人建立良好的护患关系, 而且需反复多次为病人进行健康宣教, 让病人真正掌握疾病的相关知识提高病人对诊疗的依从性
参考文献
[1]尤黎明, 吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2006:1.
[2]郑海英.胸腔穿刺引起不良反应的原因及护理[J].邯郸医学高等专科学校学报, 2004, 12 (17) :6.
【关键词】 静脉留置针；新生儿；气胸；胸腔闭式引流
新生儿气胸为新生儿科急症，严重时如不及时治疗可危及生命。常规胸腔穿刺术在基层医院不易开展，损伤较大，易合并感染。近年我院应用静脉留置针穿刺及胸腔闭式引流术治疗气胸，疗效较好，现报道如下：
1 资料及方法
1.1 一般资料 我院新生儿科2009——2012年收治新生儿气胸32例，其中男22例，女10例；足月儿21例，早产儿13例；呼吸窘迫综合征8例，胎粪吸入综合征5例，新生儿肺炎19例；右侧气胸23例，左侧气胸6例，双侧气胸或合并纵膈气肿3例。
1.2 临床表现 多有呻吟、呼吸增快、发绀、烦躁、一侧或双侧胸廓隆起，呼吸运动减弱，呼吸音降低，心音遥远或移位，心率增快或减慢；或在机械通气的监护过程中，患儿突然病情变化，表现为持续青紫、苍白、心率减慢、血压下降和经皮氧饱和度、动脉氧分压及经皮氧分压急剧下降。透光检查阳性。x线检查气胸量≥30%。
1.3 方法 采用18号静脉留置针穿刺。患者仰卧，穿刺点为患侧胸骨中线第2、3肋间上缘。常规消毒，带无菌手套，铺洞巾，左手定位，右手持静脉留置针，15-30角穿刺进针，有落空感时退出针芯，留软硅胶管在皮内。透明敷贴固定留置针，留置针末端接一次性输液器，用500ml灭菌注射用水瓶自制水封瓶，注射用水保留300ml左右，输液器管插入水下1.5-2cm，另一输液器插入灭菌注射用水水面上，另一端连接中心负压上，当水封瓶中有气泡冒出后，调整好引流管的位置，中心负压装置，调节负压在10-15cmH2O范围。严密观察患儿病情变化，30-60分钟复查血气分析，于24，48小时复查胸片，了解气胸吸收情况。
2 结 果
本组例气胸治愈30例，因入院时合并严重休克或严重酸中毒（PH值6.91）放弃治疗2例，30-60分钟时血气分析氧饱和度上升至90%以上。24h-72小时后胸腔气体均基本消失。夹管6 h后患儿病情稳定，经皮血氧饱和度后复查x线显示胸腔气体基本消失，2例夹管后气胸量有所增加，继续胸腔闭式引流后气胸痊愈。引流时间为1-7d。
3 讨 论
任何原因引起的肺泡过度通气，肺泡腔压力增高或肺泡腔与间质间产生压力差及临近组织压迫，均可导致肺泡壁破裂而发生气漏，气体直接破入胸膜腔引起气胸。有肺源性疾病，如RDS或MAS时气胸及纵膈其中的危险性。而机械通气的应用更显著地增加了气胸可使患侧肺受压萎缩，导致低氧、高碳酸血症；当纵膈受压时可引起静脉回流障碍和循环障碍。纵膈气肿较少造成足够的张力而引起循环系统的改变，但气体可沿软组织进入颈部引起皮下气肿[1]。随着新生儿复苏时气管插管、球囊加压给氧和呼吸机的应用，医源性气胸也增多。新生儿气胸发生后，肺受压萎缩明显，同时静脉回流受阻，严重干扰气体交换和降低心排出量；若有纵隔移位时，更加重上述变化，是危及患儿生命的急症，必须立即采取降低胸内压的措施[2]。本病的治疗原则是少量积气、症状轻者采用保守治疗方法，对于大量积气应立即排气减压，张力性气胸采用闭式引流。传统胸腔闭式引流术需做较大手术切口，置入大口径多孔导管，对患儿损伤大，容易引起感染、出血，且同时须外科协助；另外患儿胸壁薄，拔管后用凡士林油纱覆盖容易漏气。目前市场上几乎没有新生儿专用穿刺包，有文献报道应用一次性吸痰管、一次性导尿管作为胸穿引流管，切口较前小，并发症相对少，但仍为外科切开引流，具有创伤性。静脉留置针由先进的生物性材料制成，已广泛应用于输液、输血、动静脉取血。本研究32例病人采用静脉留置针穿刺胸腔闭式引流术30例痊愈出院，取得了良好的临床疗效，32例中除1例因堵管反复穿刺造成穿刺点轻度感染，护理1天后感染很快控制。静脉留置针具组织相容性好，做静脉穿刺时对人体的损害甚微；留置针穿刺部位创面小，穿刺入胸腔后拔出针芯仅留柔软的胶管在胸腔内，避免了因金属针头晃动而导致肺内组织损伤，创伤小，安全性好，患儿恢复快；一次性输液器作为引流管，一方面取材方便，有利于紧急情况下的抢救，且价格便宜，而水封瓶更简便，每次只需用密闭无菌的输液瓶即可；此操作可在红外线辐射台上进行，整个操作过程仅需l0min左右即可完成，较简单，且无需使用局麻药，如有堵管现象，可反复穿刺，节省抢救时间，提高气胸患儿成活率。总之，这种替代装置，操作简便易行，经济实惠。是应用于新生儿气胸治疗中的一种安全有效装置。宜于推广应用。
参考文献
[1] 邵晓梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011：413.
[2] 周伟.新生儿机械通气并发气胸等特点与防治.中国当代儿科杂志，2001，3（3）：285-286，290.
?为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。【禁忌证】
（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。
（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。【胸腔穿刺的注意事项】
（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。
（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。
（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。
（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。
（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。
（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。
（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。
（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内【如何选择胸腔穿刺定位点】
(1)胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；腋中线6～7肋间；腋前线5～6肋问。
(2)包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。
(3)气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。【胸腔穿刺的全过程】
1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。
2．穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。
3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4．用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁
层进行局部浸润麻醉。
5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。6．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。??腹腔穿刺术
腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。【适应症】1.明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。2.适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。3.向腹膜腔内注入药物。4.注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。【禁忌症】1.广泛腹膜粘连者。2.有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3.大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4.精神异常或不能配合者。【方法】
（一）术前指导：
1.穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。
2.穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。
3.向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。
4.在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。
（二）术前准备
1.操作室消毒
2.核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料
3.清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）
4.做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。
5.测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征
6.术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱
7.准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。
8.戴好帽子、口罩。
9.引导病人进入操作室。【操作步骤】
1.部位
选择
（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合（2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉
（3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。
2.体位参考
根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。
3.穿刺层次
(1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。
(2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。
(3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。
4.穿刺术
（1）消毒、铺巾
a用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。
b解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。
c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。
（2）局部麻醉
a术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻约安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2％利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。
（3）穿刺
术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。
（4）术后处理
a抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房．嘱患者卧床休息。观察术后反应。
b书写穿刺记录。
（5）进针技术
与失误防范
a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。
b定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。
c进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。
d放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。
e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。
f术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。【注意事项】
1.有肝性脑病先兆者；禁忌腹腔性穿刺放腹水。
2.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。
3.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。
4.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
5.术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。
6.注意无菌操作，以防止腹腔感染。7.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。腰椎穿刺术
腰椎穿刺术（lumbar puncture）是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。【适应症】
1．诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。
2．治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。【禁忌症】
病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时，均不宜进行，后者因穿刺后可将感染带入中枢神经系统。此外，颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者，以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，也属禁忌，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。【穿刺方法及步骤】
通常取弯腰侧卧位，自腰2至骶1（以腰3-4为主）椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20号穿刺针（小儿用21-22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm（小儿约3-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后（不超过2-3ml），再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4-6小时。若初压超过2.94kPa(300mm水柱)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。
1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
2．确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
3．常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。
5．在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或40－50滴／min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高
者，禁作此试验。
6．撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。
7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
8．术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4－6h,以免引起术后低颅压头痛 【并发症的防治】
1．低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。
2．脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞吉占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在订前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液化气进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般较难奏效。
3．原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，生活费因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫开大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。
此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。【注意事项】
1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。
2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。?骨髓穿刺术
骨髓穿刺术
(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。
【适应证】
1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。
2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。
3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。
4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。
【分类】
1.髂嵴穿刺术
2.脊椎棘突穿刺术
3.胸骨穿刺术
【操作方法】
1.穿刺部位选择①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。
2.体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。
7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。
【注意事项】
1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。
2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。
3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。
4.骨髓液抽取后应立即涂片。
5.多次干抽时应进行骨髓活检。
【禁忌证】
血友病患者禁作骨髓穿刺。
局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺
???血沉检查[Erythrocyte Sedimentation Rate(简称：ESR)]血沉，是“红细胞沉降率”的俗称。
将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，即血沉。
血沉速度的快慢与血浆黏度，尤其与红细胞间的聚集力有关系。红细胞间的聚集力大，血沉就快，反之就慢。
血沉病理增快：绝大多数为急性或慢性感染，恶性肿瘤以及具有组织变性或坏死性疾病（如心肌梗死，胶原组织病等）都有血浆球蛋白和纤维蛋白原的变化，或有异常蛋白进入血液，导致血沉加速。此外，贫血和月经期及妊娠三个月后也可以使血沉加速。因此，血沉是一种非特异性试验，不能单独用以诊断任何疾病。
血沉在临床上主要用于：
1.观察结核病和风湿热的病情变化和疗效、血沉加速，表示病情复发和活跃；当病情好转或静止时，血沉也逐渐恢复。在诊断上亦作为参考。
2.某些疾病的鉴别诊断，如心肌梗死和心绞痛，胃癌和胃溃疡，盆腔癌性包块和无并发症的卵巢囊肿等的鉴别。都是前者血沉明显增快，后者正常或略有增高。
3.多发性骨髓瘤病人，血浆中出现大量异常球蛋白，血沉加快非常显著，血沉可作为重要诊断指标之一。
判断血沉结果的正常与否需按性别区分，参考范围（魏氏法）：
男性为0～15mm/1小时，女性为0～20mm/1小时。血沉可因生理因素而加快，如女性在月经期间和妊娠期间可达到40毫米左右，小儿及50岁以上的老人血沉可略快于参考范围，此时可能与疾病无关。
血沉加快常与以下疾病有关：
1.炎症性疾病，如急性细菌性炎症，2～3个小时就会出现血沉加快的现象；
2.各种急性全身性或局部性感染，如活动性结核病、肾炎、心肌炎、肺炎、化脓性脑炎、盆腔炎等；
3.各种胶原性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、动脉炎等；
4.组织损伤和坏死，如大范围的组织坏死或损伤、大手术导致的损伤，心肌梗死、肺梗死、骨折、严重创伤、烧伤等疾病亦可使血沉加快；
5.患有严重贫血、血液病、慢性肝炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、甲亢、重金属中毒、恶性淋巴瘤、巨球蛋白血症、慢性肾炎等疾病时，血沉也可呈现明显加快趋势。
血沉加快对发展
速度较快的恶性肿瘤具有提示价值：手术将肿瘤切除，或化疗、放疗治疗有效时，血沉可减慢；肿瘤复发或出现转移时，血沉还可再加快。良性肿瘤一般血沉不加快或出现减慢现象，因此可以通过这个项目协助初步判断肿瘤的性质。
第五章 基本操作技能——胸腔穿刺术 胸腔穿刺术
一、适应证：
1.诊断 原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。
2.治疗 胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起起积液，可抽液或注入药物。
二、胸膜腔积液的X线表现：
当胸腔积液量达0.3-0.5L时，胸部X线检查显示肋膈角变钝。
随着胸腔积液增多，肋膈角消失，显示一凹面向上，外侧高内侧低的弧形积液影。
大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密影，纵膈和气管被推向健侧。局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。在胸部X线片与胸腔积液量判断：胸腔积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液；第 中国最大的执业医师考试论坛 http:/// 友情提供！
4前肋与第2肋之间属于中等量胸腔积液；积液位于第2前肋以上为大量胸腔积液。
三、操作准备：
1.了解、熟悉病人病情。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3.器具：消毒用具（无菌纱块、碘伏、消毒棉签）、标本送检试管、无菌胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、手套、洞巾、注射器及胶布。
4.操作者戴无菌帽、口罩。
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四、操作方法：
1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置椅背上，前额伏于前臂上，自然呼吸。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。包裹性积液可结合X线胸透或B型超声检查确定穿刺方向与深度，以确保穿刺成功。穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。
3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖消毒洞巾。
4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。
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5.术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿入胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。
6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
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五、术后处理
1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。
2.根据临床需要填写检验单，分送标本。
3.清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。
六、注意事项：
1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。
2.操作过程中密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应；或出现持续性咳嗽、气短等现象，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行对症处理。
3.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，为提高阳性检出率至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
4.严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。
5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。
6.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胞膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。
【考官提醒】
考试时需要说的：
【定义】
胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，以重力引流为原理，使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流，重建胸膜腔正常的负压，预防纵隔移位，是治疗脓胸，血气胸的有效方法。【护理措施】
1、术后病人通常为半卧位，若病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。
2、维持引流系统的密闭，为避免空气进入胸膜腔，所有的接头应连接紧密。水封瓶应置于病人胸部水平下60~80cm，搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。
3、严格无菌操作，保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多时，及时能知医生更换。引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，避免造成胸腔感染。
4、定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞。
5、妥善固定引流管，防止滑脱和移位。
6、密切观察引流量，颜色和性质：出血量多于100ml/h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。
7、留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。
8、当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。
9、胸腔引流管的拔除及注意事项：拔管前：胸腔引流管安置48小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住，病人屏气时拔管，拔管后用无菌纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿，检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。
胸腔闭式引流的护理常规
【定义】
胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，以重力引流为原理，使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流，重建胸膜腔正常的负压，预防纵隔移位，是治疗脓胸，血气胸的有效方法。【护理措施】
10、术后病人通常为半卧位，若病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。
11、维持引流系统的密闭，为避免空气进入胸膜腔，所有的接头应连接紧密。水封瓶应置于病人胸部水平下60~80cm，搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。
12、严格无菌操作，保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多时，及时能知医生更换。引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，避免造成胸腔感染。
13、定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞。
14、妥善固定引流管，防止滑脱和移位。
15、密切观察引流量，颜色和性质：出血量多于100ml/h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。
16、留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。
17、当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。
18、胸腔引流管的拔除及注意事项：拔管前：胸腔引流管安置48小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住，病人屏气时拔管，拔管后用无菌纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿，检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。胸腔闭式引流的护理常规
【定义】
胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，以重力引流为原理，使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流，重建胸膜腔正常的负压，预防纵隔移位，是治疗脓胸，血气胸的有效方法。【护理措施】
19、术后病人通常为半卧位，若病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。
20、维持引流系统的密闭，为避免空气进入胸膜腔，所有的接头应连接紧密。水封瓶应置于病人胸部水平下60~80cm，搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。
21、严格无菌操作，保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多时，及时能知医生更换。引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，避免造成胸腔感染。
22、定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞。
23、妥善固定引流管，防止滑脱和移位。
24、密切观察引流量，颜色和性质：出血量多于100ml/h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。
25、留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。
26、当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。
1资料与方法
1.1 一般资料
我院于2006年10月-2009年3月共收治胸腔积液患者112例, 其中男76例, 女36例, 年龄36～75岁, 中位年龄55.5岁。
1.2 仪器准备
采用麦迪逊8000LIVE三维彩色超声机, 根据病情准备单腔中心静脉导管, 或台湾邦拓猪尾巴引流管, 废液收集瓶1～2个。
1.3 操作方法
根据病变部位采取仰卧位或面向椅背骑跨位。常规消毒铺巾, 超声择点定位, 用3%利多卡因3ml局麻, 胸腔穿刺后将中心静脉导管或台湾邦拓猪尾巴引流管用seldinger法置于积液中心, 引流通畅后接引流袋, 皮肤外包扎固定, 穿刺物送检。
2护理
2.1 术前指导
术前应详细了解患者病史, 准确测量患者生命体征、呼吸情况, 并做好记录。向患者及家属介绍术前准备内容、目的及必要性, 包括术前皮试, 准备氧气及急救药物, 手术方法、环境, 手术中注意事项、手术大概需要的时间, 手术体位、部位, 放置引流管及如何护理, 说明穿刺的意义和必要性, 消除焦虑紧张的情绪。
2.2 术中护理
在治疗中严格执行无菌操作, 预防感染, 注意保暖, 观察引流液的颜色、性质、量、引流管放置的部位, 密切观察患者有无头晕、胸闷气短、呼吸困难, 如出现面色苍白、口唇发干、脉速, 立即通知医师停止操作, 让患者平卧、吸氧, 配合医师进行抢救。
2.3 术后护理 (包括引流管的护理)
术后嘱患者平卧休息2～4h, 观察生命体征, 加强营养, 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。如条件允许, 根据病情可输注白蛋白, 携带引流管的, 应消除患者插管产生的恐惧。引流管应固定牢固, 放置稳妥, 勿打折、扭曲、受压, 保持引流通畅, 及时清倒引流液, 正确记录引流量, 对患者及家属进行引流管护理的宣教, 坚持恢复锻炼, 嘱患者深呼吸、有效咳嗽、戒烟酒。
2.4 拔管的护理
待引流液减少、无胸闷气短、呼吸平稳后, 在超声引导下行拔管, 拔管时压迫穿刺点5min, 消毒并用敷贴覆盖, 注意观察穿刺部位有无渗血、渗液, 如有污染及时更换, 保持局部清洁干燥。
3讨论
整体护理是一种辅助治疗手段, 推行系统的健康教育, 体现了整体护理的全方位性, 通过有计划有目的有评价的健康教育活动, 影响和改变了患者行为, 有效的预防了术后并发症的发生, 促进患者尽快的达到健康状态。
【关键词】胸腔闭式引流；护理；体会
【中图分类号】 R473【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0248-01
外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸以及心胸术后均需安置胸腔闭式引流，目的是将胸腔内的气体、液体、血液、脓液引流到体外，恢复和保持胸腔内的负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀，防止感染[1]。
1临床资料
我科2006年～2010年共收治食管癌患者204例，肺癌患者32例，支气管扩张4例，自发性气胸24例，胸外伤患者248例(其中气胸46例，胸腔积液、积血、积脓40例，单纯性肋骨骨折116例)，术后安放胸腔引流管386例，其中男244例，女142例，年龄15～70岁。
2护理
2.1术前护理
2.1.1介绍术前准备的内容及必要性，包括普鲁卡因皮试、术前排便、准备氧气及急救药物等。
2.1.2介绍手术方法、手术环境、手术大概经历的时间、麻醉方式、术者、置管部位、术中术后可能经历的感觉。
2.1.3心理护理向患者耐心细致地做好解释工作，回答患者提出的各种问题，消除其紧张、焦虑情绪。
2.2术后护理
2.2.1安置的部位排液时一般在腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管引流、脓胸常选在脓液积聚的最低位、排气常选在锁骨中线第2肋间；将患者置半卧位，以利呼吸和引流，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排除，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
2.2.2保持管道密闭妥善固定引流管，防止引流管折叠、扭曲、脱落；引流瓶始终保持直立、长管没入水中3～4cm，下床活动时引流瓶位置低于膝关节，保持密封；胸壁伤口引流和周围用油纱布包盖严密，或预留内置线；搬动患者或更换引流瓶时必须先用两把血管钳交叉夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔。
2.2.3保持引流通畅，患者取半坐卧位，定时挤压引流管，1次／30～60min，并观察水柱是否有波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽观察，鼓励患者深呼吸运动、咳嗽、变换体位。
2.2.4严格无菌操作，防止逆行感染
引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；引流瓶应低于胸壁引流口平面60～lOOcm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液倒流入胸腔造成感染；定时更换引流瓶，更换时严格无菌操作规程。
2.2.5克服疼痛进行有效咳嗽排痰，讲解有效咳嗽排痰的重要性，咳嗽时轻提引流管，防止摆动，必要时用阵痛药做雾化吸入，以利排痰。
2.2.6若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生作进一步处理，如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。
2.2.7拔管指针术后48～72h患者病情平稳，无气体溢出、或引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ral，浓液小于lOml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法是嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖宽胶布密封，胸带包扎1d。
2.2.8拔管后护理内容：观察患者有无胸闷、气急、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状，如有异常及时通知医师处理。
2.3观察和记录
2.3.1注意长管中的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱波动4～6cm，如水柱波动过高，可能存在肺不张；如无波动，则引流不畅或肺已完全扩张；但若患者出现胸闷、气促、气管向健侧偏移疑为引流管被血块堵塞，设法挤捏或用负压间断吸引，并通知医师处理。
2.3.2密切观察引流液的量、色、现状，当引流出多量血液(100～200ml／h)时，应考虑有活動性出血，应立即通知医师。胸腔引流液如发现有异常出血、浑浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食物吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后1～3d拔除引流管。
2.2.3对全肺切除术后所置的引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，以减轻或纠正明显的纵隔移位。需定时开放引流管，每次放液量不超过lOOml，速度宜慢。
3体会
通过对置胸腔闭式引流患者术前、术后、拔管后的护理，患者及家属均能很好地配合，无1例出现术后并发症和不良反应，达到治疗和护理的目的，只要我们对患者进行科学性、实用性、针对性的护理，就能有效的预防并发症的发生，达到最佳的治疗效果，促进患者早日康复[2]。
参考文献
[1]王守兰，刘新梅．舒适护理在胸外科术后护理中的应用[J]．山西医药杂志，2003，32(6)：607．
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