外出请假表格（精选8篇）
为进一步加强对局系统干部队伍的日常管理，增强组织纪律性，保证各项工作高效运转，根据区委办、区政府办《关于进一步规范领导干部请假制度的通知》（都办发[2012]41号）有关要求，现就我局干部职工请假制度通知如下：
一、外出请假制度
1、局领导班子成员离盐外出开会、学习一天以上（含一天），须提前向局长请假。
2、机关各科室主要负责人、局属各单位主要负责人离盐外出一天以上（含一天），须经分管领导同意后，向局长请假。
3、各单位主任、书记原则上要有一人在岗，不能同时请假。国家法定假日期间，确需离开本市，须向局长请假。其他班子成员离盐外出开会、学习一天以上（含一天），须向分管领导请假。
4、局机关各科室主要负责人外出学习一天以内，经分管领导同意后，报办公室备案。
5、一般工作人员请假三天之内（含三天），向分管领导请假，三天以上向局长请假。
二、会议（活动）请假制度
1、局领导班子成员因故不能参加班子成员会议的，须向局长请假。
2、各单位正职、各科室主要负责人因故不能参加局里会议、活动，须向办公室主任请假，并由办公室备案。其中，局务会以及局系统大会的请假，须首先经局长批准；各种专题会办会议和局领导直接召集的重要会议、牵头组织的重要活动请假，须首先经召集和牵头组织的局领导批准。
3、凡要求各单位主要负责人参加的会议、活动，正职不能参加的，应按以上要求事先请假，同意后派主持工作或分管负责同志参加。
4、局系统其他工作人员因故不能参加会议、活动的，须向科室、单位主要负责人请假，经同意后，报会议、活动组织单位备案。
三、干部职工请假制度纪律
1、领导干部要自觉遵守请假制度，按规定程序请假批准后，必须妥善安排好手中的工作后方可离岗，并明确临时主持工作的负责同志。
2、领导干部外出期间，必须保持通讯畅通，并按请假时限及时返回。假期结束后，履行销假手续。
本文以心内科患者为例, 对患者请假外出的原因进行比较全面的分析, 并在此基础上, 提出一些有针对性的建议。
1 患者外出请假方式
(1) 规律性请假:常见于白天治疗, 晚上请假回家患者。 (2) 不规律性请假:常见于工作忙, 不能24h住院患者;临时有事或周末请假回家患者。
2 患者外出的主要原因
患者外出的原因多种多样, 无法完全罗列。但是, 从患者外出的诱因分析, 可以将患者外出区分为医院因素导致的患者外出和患者自身因素导致的患者外出。
2.1 医院因素导致的患者外出
(1) 医院生活枯燥乏味:住院期间, 患者闲暇时间比较多, 而医院一般缺少必要的娱乐和消遣设施。患者在完成必要的治疗行为 (例如检查、打针、吃药等) 后, 可能在治疗期间外出打发无聊时间。 (2) 医院环境影响睡眠:晚上睡眠期间, 由于对环境、周围人员的陌生及同住其他患者的咳嗽、打鼾或者治疗行为导致患者无法安然入睡或者影响睡眠质量, 导致部分患者白天在医院接受治疗、晚上请假回家睡觉的现象。 (3) 医院饮食不合胃口:生活可以自理的患者, 不习惯医院的饮食导致其外出或回家就餐。
2.2 患者自身因素导致的患者外出
(1) 入院准备工作不充分:除极少数的情况外, 患者一般是在例行检查后被告知需要入院治疗, 或者紧急情况下被他人送入医院治疗的。在这些情况中, 患者思想准备不足, 未带相应的住院必需品, 工作也可能也没有办理相应交接。 (2) 疾病相关常识不了解:患者对心内科疾病常识认识不足, 导致认为自身病情不严重, 对住院治疗的重要性缺乏足够重视。 (3) 缺少归属感:突然离开自己熟悉的家庭环境及社会环境, 患者住院后进入一个新的环境。一方面, 病区缺少家庭温馨的环境;另一方面, 患者之间互相不认识, 不能通过有效沟通排解无聊与寂寞。在病房的新环境中, 患者普遍缺少归属感。 (4) 逃避治疗:患者对住院、打针、吃药等治疗行为有天然的抵触情绪, 或者认为住院是一件很不光彩的事情。 (5) 工作及家庭因素:部分患者工作安排紧密, 或家庭中成员的生活、学习需要安排。
3 患者外出的不良后果
3.1 与治疗护理措施发生冲突
患者外出, 不能得到全面及时的病情观察, 医疗护理工作不能及时开展, 既干扰医护人员工作程序, 又影响患者治疗。
3.2 患者很难得到及时治疗
心内科住院患者一般病情较重, 如果病情突然恶化, 需要得到及时救治, 但外出患者远离医护人员, 很难保证患者在最佳时间内得到及时的救治。这既延误了宝贵的治疗时间, 占用了紧张的医疗资源, 同时也徒增了患者不必要的经济开支。
3.3 医院增大医患纠纷风险
虽然患者外出的责任主要应该归结在患者身上, 外出期间所发生的医疗风险也应该由外出患者承担, 但是患者的家属可能认为由于医院制度不完善、监管不力等医院原因最终导致患者成功外出。在这种情况下, 医院将有口难辩, 自然会承担发生更大的医患纠纷风险。
4 避免患者外出及减少患者外出期间安全问题的对策
为了有效减少以致最终避免患者外出的不良后果, 针对上述患者外出的主要原因, 笔者提出以下几种对策以供参考。
4.1 建立完善的告知制度
患者办理住院程序时, 应到被告知住院期间所需的生活必需品, 并要求患者一次准备齐全。患者正式入院后, 不得再次以准备生活必需品为由离开医院, 如有遗漏, 应由患者家属负责补充。同时, 患者应当被告知医院包括外出请假制度、私自外出责任承担制度等在内的所有规章制度。
4.2 改善住院环境
营造整洁, 温馨的住院环境, 在医院内增设患者休息区, 可在休息区内放置棋牌、报纸、杂志等消遣时间的文化娱乐设施。同时, 护理人员可以组织患者之间的交流和对话。医院应当通过多种渠道改善病房内枯燥的生活氛围, 使患者在住院期间减少孤独感、增强归属感。
4.3 宣传心内科疾病治疗常识
通过展板、宣传画以及医护人员与患者之间的交流等多种途径, 使患者了解治疗心内科疾病的治疗常识, 减少患者治疗住院期间的疾病恐慌性, 或者改变患者对疾病的麻痹大意心态。
4.4 建立生命卡制度[1]
患者住院后, 即给每一位患者发放一张生命卡。生命卡的内容一般应当包括患者基本资料、所患疾病、既往病史、所住医院和科室、科室联系电话、患者家属和联系电话等内容。医院应当要求患者随身携带生命卡并保持其处于显著位置。患者外出期间如突发紧急情况, 其他人员可以及时联系医院科室, 同时医生也可以根据该患者的基本情况采取救治措施。
4.5 提供可口饭菜及生活必要物品及设施
医院食堂应尽可能提供可口、营养、科学的饭菜, 医院及病区可提供部分生活必需的用品减少患者外出频率。
4.6 调动社会支持系统[2]
调动包括工作单位、家属、朋友等支持系统, 适当分担患者的职责。
4.7 加强日常巡查, 心理护理
医护人员应及时评估患者心理变化, 加强心理护理, 加强医患沟通。医护人员定期巡查, 如发现患者可能已私自外出, 应及时与其家属取得联系, 重大情况及时向上级领导汇报。
关键词：心内科,患者,请假,原因分析,对策研究
参考文献
[1]成翠珍, 杨晓旭, 彭晓欣.生命卡在老年患者中的应用体会[J].实用医技杂志, 2006, 13 (6) :950-951.
患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（说明具体请假原因）需请假外出，保证年月日时返回病房。并同意：
1、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其它行为，如饮酒、吸毒等；外出期间服药不得间断；
2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；
3、外出期间不做违法乱纪之事；
4、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；如有身体不适必须及时回医院治疗；
5、因离院所造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销的后果自负；
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意；
7、超时未归，或发生违反约定的行为，科室有权按出院办理。医师已告知以上事宜，同意上述约定，并签字： 有效联系电话：请假时间年月日时分 医师签字： 护士签名：
本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日
准假医师签字： 护士签名：
本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日
准假医师签字： 护士签名：
本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。签名：请假时间年月日
1学生外出必须例行请假手续，并有请假条，注意！注意!2不住校学生上晚自习，必须和家长、学生协议书签订 3经常对学生进行安全教育
2013.41学生外出必须例行请假手续，并有请假条，注意！注意!2不住校学生上晚自习，必须和家长、学生协议书签订 3经常对学生进行安全教育
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2013.4
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在不小心犯错后，为了避免今后再出此类事件，就需要写一份自我检讨书好好进行自我反省，写检讨书的时候要注意内容的完整。你还在为写检讨书而苦恼吗？以下是小编整理的单位不请假私自外出检讨书（精选5篇），欢迎大家分享。
单位不请假私自外出检讨书1敬爱的公司领导：
昨天正好是我儿子的生日，我思想放松了，去给儿子买生日礼物，给儿子过生日。今天我怀着愧疚和懊悔写下这份检讨书，表示我对星期六早退旷工这种不良行为的深刻认识以及再也不旷工的决心。早在我踏进我们单位，公司领导就已三申五令，一再强调，全体员工不得无故迟到旷工。但是我还是多次迟到。特别是在前天，在没有向上级公司领导请假;经上级公司领导的同意的前提下就私自早退离开，在全体员工里造成恶劣的影响。我感到特别的愧疚。
对不起，敬爱的公司领导!我犯的是一个严重的原则性的问题。我知道，公司领导对于我的无故旷工非常的生气，失望。我也知道，对于单位员工，保证服从单位按排，不早退，不旷工是一项最基本的责任，也是最基本的义务。但是我却连最基本的都没有做到。事后，我冷静的想了很久，我渐渐的认识到自己将要为自己的冲动付出代价了。公司领导反复教导言犹在耳，严肃认真的表情犹在眼前，我深为震撼，也已经深刻的认识到事已至此的重要性。
如今，大错既成，我深深懊悔不已。深刻检讨，认为在本人的思想中已深藏了致命的错误：思想觉悟不高，本人对他人的尊重不够，以后我将对公司领导要有更多的尊重。对重要事项重视严重不足，为了更好的认识错误，也是为了让敬爱的公司领导您能够相信员工我能够真正的改正自己的错误，保证不再重犯。
检讨人：xxx
20xx年xx月xx日
单位不请假私自外出检讨书2尊敬的贾总：
自从5月份以来，我一直都因为父亲的病和他的过世，没有上班且没有和领导好好的请假或认真的谈过。我几天来通过认真反思，深刻自剖，为自己的行为感到了深深地愧疚和不安。
通过这件事，我感到这虽然是一件偶然发生的事情，但同时也是长期以来对自己放松要求，工作做风涣散的必然结果。经过几天的反思，我对自己这些年的工作成长经历进行了详细回忆和分析。记得刚上班的时候，我对自己的要求还是比较高的，时时处处也都能遵守相关规章制度，从而努力完成各项工作。但近年来，由于工作逐渐走上了轨道，而自己对单位的一切也比较熟悉了，尤其是领导对我的关怀和帮助使我感到温暖的同时，也慢慢开始放松了对自己的要求，反而认为自己已经做得很好了。因此，这次发生的事使我不仅感到是自己的耻辱，更为重要的是我感到对不起领导对我的信任，愧对领导的关心。
同时，在这件事中，我还感到，自己在工作责任心上仍就非常欠缺。众所周知，服务行业一定要有规范的行为准则，可我却没有和领导打招呼就自行给自己放假，这充分说明，我从思想上没有把工作的方式方法重视起来，这也说明，我对自己的工作没有足够的责任心，也没有把自己的工作做得更好，也没给自己注入走上新台阶的思想动力。在自己的思想中，仍就存在得过且过，混日子的应付思想。现在，我深深感到，这是一个非常危险的倾向，也是一个极其不好的苗头，如果不是公司同事及时的发现和引导，并要求自己深刻反省，而放任自己继续放纵和发展，那么，后果是极其严重的，甚至都无法想象会发生怎样的工作失误。因此，通过这件事，在深感痛心的同时，我也感到了幸运，感到公司领导和同事的关心，感到了自己觉醒的及时，这在我今后的人生成长道路上，无疑是一次关键的转折。所以，在此，我在向领导做出检讨的同时，也向你们表示发自内心的感谢。
此外，这件事的恶劣影响我也看到了，大家如果在工作中都像我一样自由散漫，态度懒散，怎么能把公司的工作及时做好呢?如果一个集体中形成了这种目无组织纪律观念，不良风气，我们的又怎么能工作提高呢?为公司服务也只是纸上谈兵了。因此，我已经深深意识到这件事对公司员工的影响是恶劣的、后果非常严重。这件事虽然公司并没有深究，但这说明了公司的宽容，博大，我深感不安，为鞭策自己，我必须书面检讨，忘贾总及各位领导能看到我的悔改之心，以后我决不再犯，并保证好好工作。
检讨人：
20xx.x.x
单位不请假私自外出检讨书3尊敬的领导：
您好!
对于我此次的无故旷工，我在此表示深深地歉意。xx月xx日，由于我突然有事，未能向单位提前办理请假手续，期间也没有积极向领导进行联系请示，造成旷工x天，严重违反了单位规章制度规定，就以上这种行为，我感到很内疚。在这件事之后，我已经充分认识到了错误。
通过过这几天的自我反思，今天我在这里做出深刻检讨，以此来向各位领导同事表示我对违反单位纪律，擅离职守这种错误行为的深刻认识和我改正错误的决心。今后我将通过以下五个方面加以改正：
1、上交内容深刻的检讨书一份，对自己行为上的错误在思想上进行深刻反省，并认清其可能造成的后果。
2、多想想领导同事对自己的帮助、教诲，提高自己的思想觉悟，知错就改，严格按照单位的规章制度去执行，对任何事情都要以高度的责任心去对待。
3、加强与领导同事之间的沟通联系，工作期间如外出及时进行请示汇报，今后不再出现类似违反单位纪律的情况。
4、在各项工作中严格要求自己，以实际行动，在工作中用自己的努力来弥补个人错误。
5、树立牢固的劳动组织纪律观念，不迟到、不早退、不旷工、严格遵守工作纪律和各种规章制度。认真克服粗心大意的缺点，努力将工作做好。
通过反思这件事，我也认识到，做事要对自己、对单位负责。同时非常感谢领导对我所犯错误的及时批评，我愧对领导的关心，希望领导能给我改过的机会，我会化悔恨为力量，今后不会再有类似行为发生在我身上，请关心爱护我的同事和领导继续监督、帮助我改正缺点，使我的工作取得更大的进步!为了在思想上真正认识自己的错误，我在此进行了十分深刻的反思和检讨，希望领导同事批评指正。
检讨人：xxx
20xx年xx月xx日
单位不请假私自外出检讨书4尊敬的公司领导：
您好!
关于我此次的无故旷工，我在此对您表示深深地歉意，主要还是我自我感到很愧疚。通过此次深刻的教训和检讨，让我深深地意识到了自己的错误。
作为一名企事业单位职工，我的工作正是我立足于这个社会的本职，这份工作也是我个人社会价值的主要体现。而我却因为各种琐碎原因旷工，既没有向领导当面打声招呼请假也没有提交任何的请假申请。就这样贸然的不来工作，我的行为真的是严重的过失。此时此刻，我深刻认识到我的错误，我这样的行为是对领导的不尊重，和对自己这份岗位工作的不负责。
关于我的此次旷工，客观原因是因为的鞋子旧了，因为是下雨天鞋子进水，行走起来非常不方便。于是在今天上班路上我先是逛了商场，到了商场的鞋店，不料很多商场店铺没有开门。因此我就在商场里等待。时间很快到了8点，到了上班时间。于是我为了买鞋就没有去上班。当购买了鞋子之后，我依然没有回到公司上班，当时我的心情是因为雨天鞋子进水而糟糕透了，因此也就没有回到公司上班。
为了更好的认识错误，也是为了让领导你能够相信员工我能够真正的改正自己的错误，保证不再重犯，我将自己所犯的错误归结如下：思想上的错误：对于自己不是很做的任务的重视不够。对于这一点，我开始反省的时候并没有太在意，但是，经过深刻的反省，我最后认识到了，这个错误才是导致我旷工的`重要原因。试问：如果我很喜欢这项任务，我自己会无故随意旷工吗?这个错误也反映到了我平时没有旷工在上班效率上。很多我不感兴趣的顼目，往往我并没有自始自终的专心上班，这种行为虽然没有扰乱同事和领导的教与学，但是这对于自己来说，却是一个严重的错误。对于公司开的每一项工作任务都有公司的理由，我们作为员工就更就应去认真学习。
时此刻，我的脑海里充斥着愧疚，悔不当初的一念成魔，家里的纷纷扰扰不就应成为我犯错的致命原因，我彻彻底底醒悟，并深刻的认识到我的错误，这样的行为是对领导的不敬爱，是对劳动组织的无视，是对自己工作岗位的不负责，更是对自己、前途和人生理想的不负责。对于此次的旷工，我身为一名职工在没有事先请示就旷工确实是一项重大过错，今后我承诺不再犯此类错误，即使有天大的原因也就应提前跟领导请示。愿科室其他人员为戒，努力做好本职工作，遵守劳动纪律：无规矩不成方圆!
至上这份深刻的检讨书，希望能够争取您的原谅。
检讨人：xxx
20xx年xx月xx日
单位不请假私自外出检讨书5xxx:
感谢您在百忙之中看我的检讨，我于xx-xx年9月x日因家中有事，只是向x经理请假，没有向公司经理室请示，就放心回家了，除xx费用收取外做了交接，其余各项工作都没有做出妥善安排，直到xx-xx年2月x日才回来上班，在此期间没有与公司领导联系。我为自己的行为感到了深深地愧疚和不安，直接暴露出我的幼稚和不成熟。在此，我向领导做出如下深刻检讨：
通过这件事，我感到这虽然是一件偶然发生的事情，但同时感觉到对自己放松要求，没有考虑到这种行为的负面影响性和错误的严重性。经过反思，这次发生的事使我不仅感到是自己的内疚，更为重要的是我感到对不起领导对我的信任，愧对领导的关心。同时，在这件事中，我还感到，自己在工作责任心上仍有欠缺。现在回想起来，我时时都能从自己投射到墙壁上的丑陋身影中看到“自私”两个大字，我不仅自私、而且丝毫不懂得尊重别人，在一个集体环境中缺乏一种起码的合作精神，连最起码的尊重领导的意识都不完全具备，认真思考，我意识到我涣散的集体意识给领导及同事们带来了多大的麻烦。
发生这件事后，我知道无论怎样都不足以弥补自己的过错。因此，无论领导怎样从严从重处分我，我都不会有任何意见。同时，我请求领导再给我一次机会，使我可以通过自己的行动来表示自己的觉醒，以加倍努力的工作来为我单位的工作做出积极的贡献，请领导相信我。
检讨人：
尊敬的老师：
您好！
我昨天外出没有和老师请假，虽然只是出去买东西，没多久的时间。但是我这样不遵守纪律的行为也是不好的，我在这儿也是向老师做检讨。
也是想买东西，然后和老师请假，我也是担心不会批准，然后我也是偷偷的趁着门卫不注意，就出去了，在外面买东西，我也是没有耽搁多久的时间，但是回到学校的时候也是被老师发现了，我也是不该这样的来做，其实放假之后再去买也是没关系的，没必要在课间的时候出去，并且我们在学校也是主要是学习的，而不是用来玩的，我这样子做，如果养成了习惯，也是会不把心思放在学习上面的，并且我也是有事情要向老师请假的，这样做就是不遵守了纪律。
并且我也是知道老师不会允许我这样做，不会批假，但是抱着侥幸的心理，以为自己偷偷溜出去，然后回来，也是不会耽搁上课，也是不会被老师发现的`，即使真的不会被发现，但这样的做法，老师也是不允许，而且我不该出去，既然来到了学校，认真的学习，而不是闹着玩的，这样的习惯如果养成了，以后我也是没有心思再学习了，老是会想着溜出去玩，或者买东西，老师批评我，其实我也是知道错误了，只是当时真的没有忍住，总以为老师不会发现的。
而今我也是非常的懊恼自己的行为，给老师也是带来了麻烦，我们班级本来在其他老师看来，是比较优秀的，也是没有犯过什么错误，但是发现我的老师把我带到您前面，也是让您丢脸了，我也是后悔自己的错误，您教育了我，我也是要改的，以后在学校里面，我是要认真的去学习，下课的时间，好好的休息，不能总是想着玩，或者其他的方面，只有自己把学习给搞好了，并且养成了好的一个习惯，这样对自己才是有帮助的，而不是心思花在玩上面，那样的话，自己也是得不到成长，没有进步，甚至还会让其他同学觉得我没有上进心，一些活动也是不找我参加的。
以后真的有事情要外出，我也是要找老师来请假，并且也是老师能同意的事情，而不是像这次这样的出去买东西，和学习完全无关的事情，也是尽可能的不要去做，要让自己能花心思在学习上面，才能让自己有进步，不要做老师不允许的一些事情了。
此致
敬礼！
检讨人：xxx
局机关各科室，局属各基层单位：
为进一步加强内部管理，强化干部队伍作风建设，严格岗位责任制，经局党委、行政研究，现就严格执行中层领导干部外出请假制度重申如下：
一、请假人员：本局机关科室、事业单位、企业单位中层干部
二、准假领导：局党政主要领导、分管领导。
三、备案部门：局行政办公室。
四、请假类别：外出请假，包括出国（境）和离沪两类。
五、请假方式：外出请假一般应按级当面请假，因时间紧急、健康状况等特殊情况可电话请假，或由他人代请。
六、请假程序：
(一)出国、出境请假程序
第一步：提交外出请假报告。
中层干部出国、出境（指港澳台）出国、出境相关手续齐备后，出发前，必须向分管领导提交书面请假报告进行当面申请，经分管领导同意再向主要领导当面申请。
第二步：将请假报告提交局行政办公室备案。
经主要领导同意，将请假报告提交局行政办公室备案。如因特殊情况分管领导或主要领导认为不宜按原计划安排外出的，取消行程，并由行政办公室将结果通知申请人是否成行。
第三步：销假。出国、出境必须按照请假报告中确定的时间返回，如因特殊原因不能按期返回的，要立即向分管领导和主要领导电话汇报情况并说明原因，一般不得事后解释。返回后，要及时向批准人当面或电话销假。
(二)离沪请假程序
1．较长时间离沪请假程序。
中层干部离沪时间2天以上（含2天，不含双休日）的，要参照出国、出境的请假程序，提前3天进行申请、备案，按期返回后及时向批准人电话销假。
2．短期离沪请假程序。
离沪时间1天以内的，无需提交书面请假报告，可通过电话向分管领导和主要领导临时请假，并报告局行政办公室备案。方可出行。
3．组团离沪请假程序。
由局领导带队组团离沪进行学习考察等活动，由带队局领导向局行政办公室提交外出人员名单，局行政办公室直接备案，其他人员无需另行请假。
部门单位组团外出须向局党委或行政书面申请，由局行政办公室告知审批结果并直接备案，无需另行请假。
4、双休日及国定假日期间离沪的，可通过电话或口头向分管领导或主要领导请假，准假后方可出行。
(三)批准权限
中层正职干部由局主要领导批准，中层副职干部由局分管领导批准
七、请假要求
(一)请假期间必须与局办公室、本科室、单位保持通讯联络畅通。妥善安排本部门、本单位各项工作，并明确临时负责人，以确保工作的正常运转。
(二)特殊时期、特殊事项不得请假。逢重大节假日和重要敏感期原则上不能外出，有关会议不能请假。
(三)部门、单位领导班子成员一般不得全体请假外出。
患者姓名性别年龄床号住院号 请假外出事由：
外出去向：
外出时间：年月日时分
预计回院时间年月日时分
可联系电话：
实际回院时间年月日时分
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时联系电话0716-7802224，或可获取紧急治疗措施。
本人（或患者监护人、被委托人）自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。患者（或患者监护人、被委托人）签名：
与患者关系：
联系电话：
值班医师：
护士签名：
时间：年月日时分
温馨提示：
