医疗机构申请医保

医疗机构申请医保（精选6篇）

医疗机构申请医保 篇1

如何申请深圳医保定点医疗机构

深圳社会医疗保险办法部分内容：

第六章定点医疗机构和定点零售药店

第六十三条[定点资格选定原则]

市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。

市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构，或选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。

第六十四条[定点医疗机构申请条件]

医院、门诊部、社康中心符合以下条件的，可向市社会保险机构提

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赢了网s.yingle.com 出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点医疗机构：

（一）具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；

（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定；

（三）严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；

（四）承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的专职管理人员以及满足社会医疗保险需要的计算机等设备。

企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。

第六十五条[定点药店申请条件]

零售药店符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定

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赢了网s.yingle.com 点医疗服务协议，成为定点零售药店：

（一）具备药品经营许可资格；

（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和规定；

（三）严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策；

（四）及时供应社会医疗保险用药；

（五）在零售药店营业时间内，应有至少2名具备执业药师资格或药师(含中药师)以上职称的药学技术人员的在岗服务；

（六）承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备；

（七）具备基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录中80%以上的药品。

在同等条件下，连锁直营药店和可24小时提供服务的、不经营除

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赢了网s.yingle.com 药品、医疗器械以外的商品的零售药店可优先选择确定为定点零售药店。

第六十六条[申请受理及评定]

医疗机构和零售药店申请定点资格的，应于每年9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在2个月内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。

第六十七条[定点医疗机构和药店的管理及等级评定]

市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。

市社会保险机构根据本办法的规定及协议的规定，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督和管理，根据其履行协议的情况每两年进行一次信用等级评定，评定的结果予以公布。市社会保险机构根据评定结果对定点医疗机构、定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构的部门预算。

对定点医疗机构、定点零售药店进行信用等级评定的标准由市劳动

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赢了网s.yingle.com 保障部门会同市质量技术监督部门制定，报市政府批准后执行。

第六十八条[定点医疗机构和药店的医疗服务原则]

定点医疗机构应当坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供医疗服务。

第六十九条[定点医疗机构费用管理]

定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。

第七十条[定点医疗机构和药店内部管理]

定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构，建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。

第七十一条[定点医疗机构和药店的信息公开]

定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准

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赢了网s.yingle.com 和药品价格的规定，并予以公布。

定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。

第七十二条[定点医疗机构和药店的单据备查]

定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间至少2年以上，以备市社会保险机构审验。

定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间至少2年以上，以备市社会保险机构审验。

第七十三条[定点医疗机构管理]

定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准药品目录、诊疗项目的有关管理规定。

定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人的同意。

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定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。

第七十四条[定点医疗机构对参保人身份查验]

定点医疗机构在接受参保人就医并对其发生的医疗费用记账的，应查验参保人身份。参保人拒绝出示相关的身份证明的，医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。

第七十五条[定点零售药店对个账购药管理]

定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时，应审查以下内容：

（一）参保人使用的社会保障卡是否为参保人本人所有；

（二）参保人购买处方药时是否具有定点医疗机构出具的处方；

（三）参保人购买非处方药时，其个人账户积累额是否达到1个月市上在岗职工月平均工资。

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来源：（如何申请深圳医保定点医疗机构http://s.yingle.com/l/bx/425673.html）

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医疗机构申请医保 篇2

我院是三级甲等医院，也是最早成为广州市医保定点医疗机构之一，经过多年医保管理的实践，遇到了不少困难，但也积累了一定的管理经验和体会。本文拟就相关问题并结合我院的一些具体做法进行简要的探讨。

1 医保管理中面临的困难

1.1 医保政策培训难以做到人人过关

医保工作开展的好坏，会直接影响到医院未来的生存和发展。医保工作是一项政策性非常强的工作，且涉及到医疗过程的方面，这就要求所有医务人员都必须熟练掌握和执行医保政策。但由于现行医保的政策比较复杂，且不断有新的医保政策出台，加上医务人员日常工作非常繁忙，因而医保政策培训难以及时到位。如何让每一个医务人员及时准确地学习领会医保的各种政策特别是新政策，这是做好医保管理和政策执行的前提。

建议采取全面培训和分层次培训等相结合的方法，加强全院医护人员医保政策培训，最终达到全员培训的效果。

1.1.1 定期组织全院范围内的医保政策培训

每逢新的医保政策出台时要求全院人员参加培训；定期邀请医保中心人员前来为全院医务人员进行医保政策培训。

1.1.2 利用各种渠道方便医务人员得到医保政策的相关资料

如将有关医保政策基本知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册，所有医务人员人手一册；还用电子版的形式挂在医院的行政网上，方便医务人员查阅；在每期院内期刊《医讯》上设有固定版面专门刊登医保政策及相关内容。

1.1.3 实行各科医保专员制度

各临床科室指定医生、护士各一名作为医保专管员，不定期组织医保专管员进行培训，确保专管员领会医保政策，吃透精神，监督各自科室医护人员按照医保政策为参保人员提供优质的服务。

1.1.4 开展针对性强的专项培训

如开展针对性强的专项培训：如居民医保门诊药费的费用控制主要涉及儿科、急诊科等，因此对儿科及急诊科等医务人员进行专项培训；对肿瘤、心脏介入、血透等实行单病种结算和管理的，要组织相关科室和医务人员分别进行相关培训。

1.1.5 做好特定医务人员的培训

首先要做好医院领导的医保政策培训。对于医保新出台的政策和要求，医保办工作人员除及时向主管院长汇报外，还利用医院院长办公会议的时间向全体院领导和党委委员讲解，使院领导班子成员能够了解最新的医疗保险政策，从而能实施有效正确的管理决策。由于老专家特别是退休返聘的老专家，他们门诊患者很多，但参与集体培训的机会少，所以应采用个别辅导的方式，确保医保政策的执行全面覆盖，避免遗漏与差错。还要做好进修生和实习生上岗前的医保政策培训。

1.1.6 下科室培训

医保办的工作人员参加每周一次的院长行政查房，利用科室每天早上交班时间（人员最集中的时候），检查医务人员医保政策掌握和执行情况，并将在平时检查中出现的问题通报给科室。

1.2 医保患者出院难

目前广州各大医院都不同程度存在医保患者出院难的情况，医保患者的平均住院天数较其他患者长的情况。按照国家的有关规定，为了保证医疗资源的合理配置和合理使用，三级大医院主要收治各类急危重症和疑难杂病，而病情较轻或稳定的患者应在一、二级医院诊治。平均住院天数也是考核三级大医院的重要指标之一。医保患者在疾病达到出院标准后又找各种理由拖延出院，导致很多病情重确应入院的患者又因医院无空床而不能及时入院治疗。这就造成了国家医疗资源的浪费，由于大医院的床位数也相对有限，过多病情稳定的患者不出院也会耽误真正有需要抢救治疗的危重患者的救治。患者拒不出院的原因很多，其中主要原因有：一方面患者及家属缺乏医学常识，不能正确理解疾病发展的过程，往往在出院标准的问题上与医生意见不统一；另一个方面，由于住院医保患者医保三大目录范围内的药品和诊疗项目主要由医保费用支付，一些晚期肿瘤、中风等生活不能自理的患者，家属宁可将其放在医院也不愿意接回家，所以就造成大医院医保患者出院难的现象。医保政策中虽有规定：对于符合出院标准而患者又不愿出院的医保患者，自医生开出院医嘱后的第二天患者仍不出院的按自费处理。但一些医院担心转自费后，患者会恶意欠费而不敢轻意采用这项政策。

目前对符合出院标准又拒不出院的患者，医院苦无良策；医保政策对此类医保患者也缺乏有效的制约机制。为缓解此问题对医院造成的压力，医院方面因应加强对医保患者进行健康知识宣教，争取患者的理解。医保管理部门应会同卫生管理部门制定统一的出院标准，使医务人员有章可循。目前，医保管理部门对医院执行医保政策有较好的管理措施，但对违反相关规定的参保人缺乏应有的制约机制。参保人违反医保政策的成本很低，造成了患者出院难或恶意欠费等现象时有发生。医保管理部门还要进一步完善或出台相关政策规范参保人行为，如实施个人信用或医保黑名单制度等对参保患者进行有效的制约；对达到出院标准而拒不出院而又造成恶意欠费的，建议医保中心制定政策对医保患者进行处罚外，还要给予医院一定的经济补偿，尽量减少医院的经济损失。

1.3 医保患者转院难

出院此类问题的原因与医保患者出院难有类似之处。这也是困扰各大医院的难题之一。目前广州市医保管理部门也通过调整不同级别医院的起付线和自付比例的方法，引导病情稳定或患小病的医保患者前去基层医院；医保管理部门也积极推动不同级别医院之间的“双向转诊”制度。此做法在一定程度上缓解了医保患者转院难的问题。但目前这个问题还没有得到很好的解决。其中原因一方面由于患者交纳入院起付金后是医保三大目录范围内的药品和诊疗项目等费用主要由医保费用支付，大医院与基层医院患者自付的费用差别不大；而大医院的医疗技术、环境和服务比基层医院好，造成患者不愿意转院。

为进一步缓解此问题，还需医院和医保管理部门共同努力。医院方面要主动帮助有需要的医保患者联系转入医院并做好转送病人的工作；做好医保政策的宣传工作，让参保人员了解转院前后按一次住院支付起付标准，消除患者的费用顾虑；不同级别医院之间要积极建立挂钩的双向转诊制度和会诊制度，使转入下级医院的医保患者能及时得到上级医院专家的诊治，为患者消除疗效方面的担忧。医保管理部门也应制订政策，通过进一步拉开不同级别医院之间的起付线、自付比例的差距；进一步完善不同级别医保定点医院之间的双向转诊制度，确保医疗资源的合理应用[2]。

1.4 参保人员对医保政策的误解

现行医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使确实有需要的患者特别是重症患者能得到较高的医疗保障。对单个医保患者，如病情需要，住院患者每医保年度医保的最高支付限额为上年度本市职工年平均工资的4倍 (十几万元) ；超过基本医疗保险最高支付限额的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金继续给予支付至15万元。一个医保年度最多可用至20多万的住院费用。但医保中心与医院的结算又主要采用“平均定额结算”的方式，一般每家医院的平均定额都只有几千元。刚实施不久的广州市居民医保政策，就单个医保患者而言，每个月门诊药费医保最高支付限额为300元。但医保中心是按每个患者每个诊次最高不超过40元，每年平均每个定点人次门诊药费不超过120元的方式与医院结算。这就要求医院要控制每个住院或门诊患者的平均费用。而医保管理部门在宣传医保政策时，主要宣传医保患者可以享受的待遇，而很少宣传其与医院的结算方法，造成了参保人员对医保的期望值过高。有些医保患者误以为其医保卡户中全年有20万元的医疗费，住院时一味要求多用药、用好药，甚至要求搭车开药；有的居民医保患者也误以为门诊每个月都可以享受300元的药费待遇，强烈要求医生多开药等等。患者对医保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易产生医患双方的矛盾，导致目前本不太和谐的医患关系雪上加霜。

要缓解此困难，医院方面应做好参保患者的医保政策宣传，包括整理印刷各种医保政策宣传单张发放给医保患者；所有入院医保患者由主管医师对其讲解医保政策；制作医保知识宣传栏；将医保相关政策制成多媒体在医院候诊大厅等显示屏上滚动播放；医院在前台设立医保政策咨询处，由医保办人员耐心、细致、准确地解答患者的各种问题，宣传医保政策。还有待医保管理部门能加大对广大参保人的医保政策宣传的工作力度，并且要能全面准确地宣传医保政策，既要宣传参保人可以享受的待遇，又要宣传参保人应尽的义务。

1.5 医保患者费用控制困难

医保的基本政策是“低水平、广覆盖”，目前主要费用支付方式按照“平均定额”的结算方式。这种政策及付费方式与医疗机构对高新技术的广泛应用、宽泛和高价的医保用药范围，形成了突出的矛盾，医疗机构为此承担了很大的超支风险[3]。但有些医保患者根本就没有“基本医疗”的概念，一味地要求医务人员药品用贵的，材料用好的，甚至会出现极个别医保患者在住院期间，其家属要求给自己“搭车”用药，“搭车”检查的问题。这就给医院合理控制费用带来很大的压力，再加上大医院收治的危重患者的比例较高，医院若不能有效地控制医疗成本，势必造成严重的亏损。如何在保证医疗质量的情况下，合理控制医保医疗费用是医保管理的目的，也时医院医保管理工作的重点。

2 医保管理对策

我院从加强管理入手，制定并执行一系列规章制度，收到一定的成效。

2.1 充分利用医院的电子病历信息系统

对大额医疗费患者的诊疗信息进行实时跟踪，督促临床医生合理检查、合理用药。

2.2 实行科室定额管理制度

科学制定分科定额标准是分科定额管理的关键，为此我院对定额标准的测算做了大量的研究工作。以我院以前几个社保年度的数据为基础，结合各科室收治医保患者的业务量、自费比例、年度人均医保费用变化率等多项指标进行各科医保定额的测算，从而制定出我院各科医保住院费用的基本定额标准。每年根据各科业务量的增加和收治病种的变化，按照测算公式进行定额的动态调整。该套定额标准与科室奖金挂钩，对超出定额的部分进行扣罚。通过定额标准的管理使医保患者得到了合理检查、合理治疗及合理用药，使我院医保患者出院的平均医疗费得到了有效控制。

2.3 实行每月全院及各科医保费用通报制度

每月通过院内行政网公布各科医保费用控制情况；要求各科医保专管员对其所在科室每月的医保患者超定额4倍费用及3 000元以下（含3 000元）费用的患者进行费用合理性及入院指征进行自查；每月将医保中心的医疗定点医疗机构月结算审核说明中提到的医保费用问题及时反馈给各临床科室。

2.4 建议医保机构加强对医保结算方法的研究

随着社会的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱也随之改变，据统计，近几年我国城市居民病伤死亡原因前3位的疾病为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病。而此类疾病多为慢性病且病程长，治疗费用均较高，在某种程度上增加了人均医疗费用。目前各地实行的结算方法主要有平均定额结算、总额预付制、单病种费用管理等多种形式[4]，各有其优缺点。建议医保机构能进一步研究优化医保结算方法，既保证医保基金的安全，又兼顾到医院的费用压力和为患者提供最佳的诊疗方案，多开展单病种结算，对条件成熟的地方试行按项目结算。

摘要：本文列出医保定点医疗机构医保管理中目前面临的主要困难:医保政策培训难以做到人人过关、出院难、转院难、参保人对医保政策的误解、费用控制难等, 对其主要原因进行简要分析, 并结合本医院的管理经验, 提出相应的应对措施。

关键词：医疗保险,定点医疗机构,管理

参考文献

[1]黄秀芹, 孔旭辉, 戴书云.落实医保政策, 规范医保管理, 提供优质服务[J].泰州职业技术学院学报, 2007, 7 (5) :61-62.

[2]马春鹏.医保“新政”引导资源整合[J].中国社会保障, 2008, 7:82-83.

[3]刘亚琴, 陈宝霞.医疗机构在构建和谐医保中问题及对策[J].中华临床医学研究杂志, 2008, 14 (8) :1232-1233.

医保基金面临过度医疗“黑洞” 篇3

医院“发展”动力足医保基金压力大

枣庄市山亭区今年的居民医保取消了门诊报销，因为整合前山亭的门诊费用占到了整个医疗费用的40%，而按照山东省的规定，门诊费用不能超过总费用的15%。

枣庄市人社局发现，在城乡医保并轨以前，有的村卫生室把全村的医保卡都收上来，猛开药，一个5口之家一年开药只要不超过1000元，就不要钱。还有的明明是孩子打针，用的却是大人的名字。

在医保制度下，小病大治、轻病住院、过度检查等现象屡见不鲜。记者采访发现，到乡镇卫生院切一个鸡眼的费用要2000多元，医保费用结算单上写的是“皮下囊肿切除术”；三甲医院一个阑尾炎手术费用达9000多元；而在某些县区医院，想出院甚至要托关系走后门。

枣庄市人社局城镇居民医保科科长李超在监管中曾发现滕州市滨湖镇一个病例，这个病人因高血压到滨湖镇卫生院住院7天，花费1840元，其中仅检查费就达1040元，检查项目包括动态心电图、心肌三项、PCT降钙素等11项。记者就此请教专家，专家说，仅从这些检查项目上，就可以判断出这家医院存在利益导向。

据了解，医院院长们只要坐在一起，就谈自己的业务收入、床位数、病人数，未来要达到的床位数、业务收入。医院“发展”动力十足，二级的想进三级，乙级的想升甲级，你追我赶开展“设备竞赛”，你上B超，我买CT，你买核磁共振，我上派特CT。

枣庄市人社局副局长黄杰说，现在有很多乡镇卫生院都有了CT，这些CT多是大医院淘汰下来的二手机，做这样的CT一次吃线量相当于照700次×光，但是乡镇卫生院为了创收，会要求病人做CT检查，病人做了以后，如果该卫生院没有影像专业的医生，还得把病人转到二级以上医院，而二级以上医院对乡镇卫生院的CT片质量不满意，会安排病人再次做检查。

医生的业务素质偏低，也是检查费上升的一个原因。枣庄市卫生局副局长张令刚认为，全国医务人员中，大部分医生只能依赖检查结果开处方。

在医院“发展”大旗的引领下，我国卫生总费用、人均医疗费用等节节上升。据复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心公布的数字，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，如果现有的政策环境不变，预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33%至18.24%。

“谁改谁吃亏”亏了就想补回来

公立医院改革后，药品实行零差率销售，山东省的政策是，对医院因此减少的收入，80%由调整医疗服务价格来补偿，政府补偿不低于10%，其余部分通过医院加强核算、节约成本解决。

实际上，由于医改不彻底，政府该担的责任没有担起来，出现了“谁改谁吃亏”的现象，亏了就会千方百计找补回来，所以零差率以后的医院，耗材、检查等费用急剧上升。五莲县人民医院参保职工改革前人次均费用5000元，改革后提高到6000元。枣庄市薛城区人民医院去年被列为公立医院改革试点医院，药品实行零差率销售，而去年检查次均费用、检查次数均上升了50%。

对医院而言，政府投入是净收入，医疗收入是毛收入。据业内测算，医院要想挣1元的净收入，需要从患者身上挣4到5元的医疗费用。由于财政投入缺位，医院只能加大开处方、开住院的力度，而这种压力直接传递到医保基金。

日照市人社局医保处主任厉建海介绍说，在日照，东港区的财政状况较好，对医院补偿到位，医院挣钱的冲动没有那么强烈，所以医保定额就显得比较充裕，而财政状况较差的五莲、莒县，医院医保定额就比较紧张。

莒县东莞卫生院有28个在编人员、45个非在编人员，每年仅人员工资就需470万元，而县财政拨款只有170万元，3D0万元的缺口需要自己挣。这家卫生院床位编制二三十个，但日平均住院人数都在80人以上，一个床位挂几个病号。

厉建海认为，医改最应该改的是药价虚高，而不是以药养医，“在老百姓看来，药还能治病，多拍个片子能治病吗？不让以药养医，现在开始以检查养医了，本来做CT的，做核磁共振。大量医保资金以‘检查费’的名义被医院‘吞掉’”。

医院控费需综合施治

除了医疗费用增长对医保基金形成压力外，医保部门还要面临种种骗取医保基金的企图。

医保政策规定，有第三方赔偿的外伤患者不予补偿。也就是说，外伤患者由医保部门审核确认没有第三方才予以补偿。“稽查科的同志天天往交警支队跑，但能得到交警认定的外伤少之又少。在医院，99.9%的外伤患者没有第三方。但是每天交通事故那么多，伤者都去哪儿了？”厉建海对此一直十分困惑。

直到他听说一起交通事故，责任方已赔付7万元，受伤的人拿出1万元给医生，医生帮他把病历改成“从房顶掉下去摔伤”才恍然大悟：没有第三方的外伤患者就可以从医保报销，实现“两头赚钱”。为防止医院与伤者联手套取医保基金，日照市把意外伤害从“大病据实结算”目录中拿出来，放到总额支付里。

2015年2月由华中科技大学、人民出版社联合发布的《中国医疗卫生事业发展报告2014》认为，医疗保险基金正面临巨大风险。从2DOO年至2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入的年平均增幅为33.20%，而支出的年平均增幅为34.39%。以此趋势推测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。

枣庄市卫生局医改办主任袁汝亮认为，医药费用增长的因素非常复杂，既有合理的方面，也有不合理的方面，可调节的余地也不一样，需要卫生、人社等部门采取包括支付方式改革、行政、经济等多种手段管控，比如将“次均费用零增长”纳入医院目标责任制考核，将平均住院费用、门诊次均费用、药占比等列入医院等级评审标准。

山东大学齐鲁医院谢力认为，医保的制度设计需要改进和完善。现有的制度鼓励患者大量占用医疗资源，因为他如果不用，这个钱就被别人使用。在“不看白不看”的心态下，有人从医院开出大量药品，转手就卖给医院门口收药的药贩。有的检查项目，在门诊上做，医保不报销，或报销比例较低，有些人就先住院再检查，各项检查的报销比例高了，还占用了本来紧张的床位资源。

医疗机构医保违规行为方案 篇4

一、工作目标

以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。

二、工作重点

（一）医疗机构医保管理问题

*．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

*．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

*．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

*．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

*．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

*．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

*．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（二）一般违法违规问题

*．分解住院、挂床住院；

*．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

*．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

*．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

*．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

*．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

*．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

（三）欺诈骗保问题

*．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

*．虚构医药服务项目；

*．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

*．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、实施步骤和措施

（一）学习教育阶段（*-*月）。

召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

（二）存量问题清零阶段（*-*月）。

*-*月份，县医保各部门要把自组建以来至*年*月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。*月*日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。

（三）现场检查全覆盖阶段（*-*月）。

县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构*年*月*日至*年*月*日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到*年，并贯穿到全年基金监管工作中。

（四）抽查全覆盖阶段（*-*月）。

县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一基金支付排名前*位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于*%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。

对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。

（五）总结完善阶段（*-*月）。

县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局将全县*年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县zf、县纪委监委。

四、工作要求

（一）提高政治站位，落实监管责任。

要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

（二）健全监督机制，提升监管实效。

县医保局要坚持问题导向，汲取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。

医疗机构申请医保 篇5

从制度上看, 我国基本医疗保险制度建立的原则是“保基本、可持续”, 保障的是参保人员的基本医疗需求, 并强调个人在医疗费用支出上的责任。这样的政策定位, 限定了其并非是依据职工的实际医疗消费需求和市场供给水平来确定保险的缴费标准和补偿水平, 难以满足多层次多样性的医疗消费需求。再加上我国目前医疗服务的定价和补偿不尽合理, 诱导医疗需求和过度消费医疗资源的现象普遍存在, 导致近年来参保人员自费费用及占总费用的比重都呈逐年递增态势, “费用向制度外转移”的现象日渐突出。大病补充医疗保险是弥补基本医疗保险水平不足、支付大病所产生的巨额医疗费而建立的补充性医疗保险制度政策, 其资金的筹集、待遇给付标准和基金管理方式等均与基本医疗保险有着天然的、无法割舍的内在联系。从这个意义上讲, 经办机构经办大病保险不失为减轻个人自费医疗负担的一个好方法。因为是嫁接在强制性的“基本医疗保险”的基础上, 大病保险的起付线与基本医保规定的“封顶线”相衔接, 对部分遭遇高额医疗费用的参保人给予较高比例的补偿, 可真正起到分散风险, 减轻患者及其家庭经济负担的作用。

从实践上看, 医保经办机构经办大病医保有其历史的背景因素。在基本医保逐步完善的过程中, 基本医保保障水平较低, 社会医疗救助尚不完善, 商业保险刚刚起步尚不发达。江苏省部分地区医保经办机构积极探索, 逐步建立起大病医疗保险为主的补充保险, 来缓解参保人员医疗费用负担, 取得了突出的成效。同时, 医保经办机构也具有先天的优势。一方面, 医保制度已基本实现全员参保, 有效避免了逆向选择, 充分发挥了医疗保险大数法则的规模效应, 让参保人员在更高的统筹层次上实现互助共济;另一方面, 医保经办机构在基金的收缴、监管和控费方面有着丰富的经验。由于现行基本医疗保险运行原则是“以收定支, 收支平衡”, 所以, 医保经办机构既有控制医疗费用增长的责任, 也在积极探索有效控制费用的方法, 比如通过实行总量控制、按病种分值结算、按人头付费等, 抑制医疗费用的过度增长。同时运用行政、法律、经济、技术等手段, 加强对医疗服务行为的监管。医保部门通过费用结算和费用监管两大杠杆引导医疗机构进行费用控制, 从而达到合理控制费用的目的。

医疗机构申请医保 篇6

【关键词】口腔医疗；卫生服务费用；城镇医保；影响因素

【中图分类号】R197.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0800-01

口腔医疗卫生服务费用是反映居民口腔医疗服务需求的重要指标之一。随着世界医疗卫生服务费用的不断增长，口腔医疗费用也随之增长，口腔疾病预防、治疗费用仅次于精神疾病和心血管疾病卫生服务费用[1] 。要实现有限医保资源的合理利用，最大程度地服务民众，了解不同人群医疗费用水平及相关影响因素是关键。本研究旨在分析城镇医保制度影响口腔医疗卫生服务费用的相关因素，现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取我院口腔科在2010年1月～214年1月收治的2854例患者作为研究对象，其中1205人有城镇医保保险，1649人无医保。1205例医保患者中，男639例（53.03%），女566例（46.97%），年龄>65岁者120例（9.96%）；1649例无医保患者中，男825例（50.03%），女824例（49.97%），年龄>65岁者148例（8.98%）。两组患者的一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

向两组患者发放调查问卷，了解患者的一般情况。问卷内容包括家庭收入、性别、年龄、口腔医疗服务费用、家庭规模、教育水平、储蓄情况、就诊原因等。同时对非医保和医保患者的就诊率和口腔卫生服务费用进行单因素分析，并应用多元回归分析法分析影响医保居民口腔卫生医疗服务费用的相关因素。

因变量为次均口腔医疗卫生服务费用（年就诊总费用/就诊次数），自变量为就诊病因（口腔预防、急性牙痛、牙周疾病、洁牙、拔牙、镶牙）、社会学经济学特征（职业、文化程度、家庭规模、收入、储蓄）、人口学特征（年龄、性别、婚姻状况）。

1.3 统计学方法

本次研究数据应用统计学软件SPSS19.0进行数据处理，数据比较采用t检验或x2检验，多因素分析应用多重线性回归法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口腔医疗卫生费用

非医保与医保患者的口腔医疗卫生费用比较见表1。从表1可知，医保组患者的口腔医疗卫生年总费用及次均费用均显著高于非医保组，P<0.05，差异均具有统计学意义。

2.2 口腔医疗卫生费用影响因素

对医保组和费医保组的因变量性别、年龄、职业、婚姻、家庭规模、文化程度、储蓄、收入、就诊原因进行单因素回归分析，纳入P<0.05的因变量，包括年龄（46～64岁、≥65岁），职业（离退休、商业服务、科级干部），文化程度，储蓄，收入，就诊原因（急性牙痛、拔牙）。对其进行多元回归分析，结果见表2。从表2可知影响医保患者口腔医疗卫生服务费用最显著的因素依次为离退休、46～64岁、文化程度、急性牙痛、收入；影响非医保患者口腔医疗卫生服务费用最显著的因素依次为拔牙、急性牙痛、离退休、文化程度和收入。

3 讨论

本次研究发现，医保患者的口腔医疗卫生年总费用及次均费用均显著高于非医保组，P<0.05。这种情况的发生主要与费用来源、医院医疗行为两方面因素有关。医保患者的口腔医疗卫生费用大部分可由医保部门报销，这就极大地减轻了患者的经济负担，故这类患者并不十分在意口腔治疗费用[2] 。另一方面，患者是否有医保也会对医院的医疗行为产生影响，对于有医保的患者，医生会考虑到患者的个人经济负担较轻而选择使用先进技术、先进材料，从而导致了医保患者医疗费用的升高[3] 。

在口腔医疗费用方面，影响医保患者口腔医疗卫生服务费用最显著的因素依次为离退休、46～64岁、文化程度、急性牙痛、收入；影响非医保患者口腔医疗卫生服务费用最显著的因素依次为拔牙、急性牙痛、离退休、文化程度和收入。两类患者的影响因素排序有较大差异，医保患者中，收入因素排在其他因素之后，表明医保患者对诊疗费用并不担心，其对口腔卫生保健的重视程度更高[4] 。在非医保患者中，拔牙和急性牙痛是影响最显著的两个因素，表明非医保患者进行口腔医疗的主要目的在于解决口腔疾病造成的生理痛苦。收入和文化程度都是影响两组患者口腔医疗费用的显著因素，表明患者的文化程度越高，对口腔保健、口腔疾病的认识越深入，对口腔卫生保健的重视程度越高，而收入越高，人们的经济基础越好，就越愿意接受口腔医疗卫生服务。

参考文献

[1] 王春辉，沈曙铭.口腔疾病住院患者基本医疗保险认知及满意度调查分析[J].中国医院，2010，14（10）：25-27.

[2]王春辉，沈曙铭.口腔专科医院医务人员对基本医疗保险认知及其医疗行为调查分析[J].中国医院，2011，15（1）：27-29.

[3]胡冬梅，谭荣，胡坤娥等.医保政策下综合医院口腔科门诊诊疗方式的调整[J].中国美容医学，2012，21（10）：429-430.