护理业务查房记录模板

护理业务查房记录模板（精选7篇）

护理业务查房记录模板篇1

时间：2012-11-15

参加人员：10人

主查人：于艳梅

病人床号：30床

病人姓名：李洪波之子

诊断：支气管肺炎

主要内容：

1、责任护士杨秋妹简述病情经过：患儿反复发烧，咳嗽10余天入院，初步诊断为支气管肺炎。

2、责任护士汇报病人存在的护理问题：1）气体交换受损2)清理呼吸道无效3)体温过高4)潜在并发症

3、支气管肺炎的护理要点。肺炎患儿的生活环境应维持气氛新鲜清洁。小儿得病期间，应谢绝客人来访，非凡是其余人有呼吸道感染时，应与小儿隔离，防止交错感染。居室要定时开窗，使气氛流通，室内不能抽烟，切不能门窗紧闭，造成室内气氛混浊。室内温度宜在18℃左右。

4、病人正确卧位患儿宜取半卧位把头和上半身抬高，这样可减轻呼吸困难的症状。卧床时，父母要经常转换患儿的体位，以促使痰液排出。

5.护理期间应加强给患儿补充营养，少量多次地给患儿进食轻易智谋消化的食物，另外，还要注重给患儿补充维生素，以增加小儿身

体的抵抗力。患病期间应尽量让小儿卧床休憩，患儿身体比较虚弱，充沛的休憩有利于小儿身体的康复。

护理业务查房记录模板篇2

1 方法与效果

1.1 方法

1.1.1 参加人员护理业务查房由护理部组织, 要求全院护士长及本科室的护士及护生参加, 本科护士长主持。

1.1.2 病例的选择

为拓宽护理人员的知识面, 护理业务查房的病例应选择具有疑难、复杂、特殊或新开展的治疗护理项目等病例, 也可对新入、危重病人的现存护理问题、措施的实施情况及效果进行审查, 通过查房讨论, 重点解决护理病例的疑点和难点。

1.1.3 查房前准备

(1) 房病例确定后, 负责该患者的护理责任组长或责任护士与患者及家属进行沟通, 取得患者及家属的同意和配合。 (2) 患者的责任护士应全面熟悉患者的基本情如床号、姓名、年龄、诊断、病情、治疗方法、特殊检查、饮食要求、护理级别、目前患者的心理状态等, 做好充分的准备, 预习病史、护理计划、护理记录、有关基础理论和专科理论。

1.1.4 查房地点

查房一般在患者床旁边进行, 凡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不可在患者床边讨论, 应在医护办公室进行, 查房时间一般为30～40min。

1.1.5 查房的顺序

(1) 报告病例:首先由责任护士向大家报告病例, 重点应突出患者的阳性检查化验、症状体征、正在应用的药物及仪器、护理诊断以及护理计划、护理措施的执行情况, 询问患者的病情, 同时进行必要的护理查体。 (2) 讨论:是对疑难、复杂、特殊患者的护理方案, 进行讨论总结的过程。根据所汇报的情况和护理查体, 护士长结合病例组织对护理问题进行讨论, 向参加查房的护士进行提问, 必要时演示规范的护理操作。所提的问题一定要在切合患者病情的基础上, 进行联系性的拓展, 以体现护理理论在实践中的运用。在讲解时可配合必要的示教、练习等, 使大家能够掌握实际操作要领。同时请患者及家属参与, 对所患疾病及治疗护理过程中的疑问与护理人员共同讨论, 认真听取患者及家属的意见建议, 审核临床护士在疾病各阶段健康教育的落实情况及效果。 (3) 评价:以护理程序为框架, 从评估、诊断、计划、实施、评价这五个阶段正确评价患者的护理情况。重点放在患者得到了什么样的护理, 护士为患者解决了什么问题, 患者向健康目标进步了多少。根据讨论结果, 对原有的护理计划进行修改, 修改后的护理计划作为以后护理措施必须实施的内容。

1.2 效果

(1) 护理业务查房可督促护理人员更加刻苦、自觉地学习专科理论知识和护理操作技能, 更加注重知识的积累和更新, 形成了良好的学习氛围。 (2) 在查房中通过与患者互动交流讨论, 可使患者对疾病的发生、预防、预后有了一定的了解, 增加了护患之间的沟通与交流, 融洽了护患关系, 有利于疾病的早日康复。 (3) 通过全院性的护理业务查房, 逐步完善了查房相应的制度及质量标准, 形成了护理3级查房, 交流院内各科室护理工作情况, 互相取长补短, 以促进和推动全院整体护理质量的提高。 (4) 通过护理业务查房, 促进了护理人员对疾病的知识有了全面的了解, 针对患者的病情制定、修订了合理的护理计划, 实施了有效的护理措施。

2 体会

2.1 提高了对整体护理的认识, 提升了整体护理质量

随着医学模式的改变, 护士长通过查房可对护士制定的护理计划和实施的护理措施进行有效的评估, 及时发现问题并予以纠正, 对护理工作起到了监督和指导作用。护理工作也实现了新的转变, 真正体现了“以病人为中心”的护理理念。护士的工作不仅局限在常规的打针、输液上, 而是对患者有一个完整的了解、观察和认识, 使护理工作由被动护理变为主动护理, 加强了护士实施整体护理的能力。

2.2 提高了护理人员的整体水平

在查房过程中, 我们要求护理人员对病例的相关知识了解全面, 使护理人员在压力中激发求知欲望, 主动深入病房搜集资料及时修订计划, 认真进行健康宣教, 提高了护士的学习热情和工作责任心。通过汇报患者的基本情况、回答提问、集体病例讨论, 培养了护理人员的心理素质, 拓宽了思路, 可互相学习, 交流经验, 集思广益, 解决疑难问题, 提出护理问题。可使护理人员的专业理论知识、技术操作技能以及语言表达、逻辑推理等都不断提高。

2.3 改善了护患关系, 有利于患者的身心健康

患者入院后, 往往希望医护人员重视自己, 尽快制订出一套行之有效的医疗护理方案, 使疾病早日痊愈。通过护理业务查房, 能让患者感受到护士对他们的重视、爱护和尊重, 使他们产生安全感和依赖感。通过让患者参与查房, 共同讨论, 还可了解患者的需要, 以及护理措施执行情况, 得到患者的反馈信息, 进一步改进护理工作。同时, 护理业务查房给患者进行了一次相关的知识宣教, 提高了患者参与治疗的意识, 促进了患者对护理工作的理解和配合, 密切了护患关系。

摘要：护理业务查房是护理管理中评价护理质量最基本、最主要的方法。通过查房可重点了解病人现存的护理问题、措施及效果, 发现护理问题与不足, 及时修正指导护理措施, 以护理理论指导护理实践, 从而提高护理人员的整体素质和工作质量。为了适应现代护理模式的转变, 体现“以病人为中心”的整体护理理念, 近年来, 我院对原有的护理业务查房模式进行了改进, 实施了以护理程序为框架的护理业务查房。护理业务查房对提高整体护理质量, 完善监督评价系统, 提高护理人员理论、技术水平, 融洽护患关系等方面发挥了极大的作用。

关键词：探析,护理业务查房,临床应用

参考文献

[1]迟凤玉, 蔡宝英, 王秋华.护理教学查房管理的实践与思考[J].中华护理杂志, 2001, 36 (7) :525.

产后出血护理查房记录篇3

时间：2015年2月2日地点：妇产科护士办公室

参加人员：胡智勇、廖春燕、袁丽江、袁丽霞、曹巧丽、李小佳、邓京、卢璐、孙翠娟、宋伟、刘行、唐芳、李璟、袁秀珍、黄士珍主题：产后出血患者的护理主讲人：胡智勇记录人：袁丽江

责任护士邓京介绍：患者，廖满芝，女，40岁，患者平时月经规则，LMP 2014-6-2，EDC 2015-3-9，此次怀孕系试管，6月24日植入胚胎，植入胚胎后一直阴道内给黄体酮固胎，持续约1+月，自停经以来，无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动，活跃至今，孕期产检6次，孕19+周做21-三体、18-三体及13-三体检测示低风险。孕中期在郴州市第一人民医院做检测发现有地中海贫血（轻型），孕18+周在郴州市第一人民医院做系统彩超发现胎儿双侧肾盂分离均约3mm。孕23+周在郴州市第一人民医院做系统彩超示宫内妊娠横位，胎盘低置状态，当时建议复查。未做。未做糖尿病筛查，1月13日在我院B超示宫内单活胎约32周3天，臀位，脐带绕颈一周。上次产检时间1月26日，今日18时左右出现腹部阵痛，不规则，无阴道见红及流液，遂在家属陪同下来我院，测胎心音76次/分，拟1.宫内妊娠35周单活胎2.疤痕子宫3.急性胎儿宫内窘迫收住我科。

患者入院予以完善相关检查，血常规示大致正常，血型O RH+.因胎儿濒死、产妇不能排除内出血，病情紧急，拟立即剖宫产终妊，开放静脉通道，备血，通知新生儿科尹剑副主任医师监产，通知何芬兰科主任及陈芳艳副主任医师参与抢救，通知手术室做好抢救准备，立即入手术室手术。术中进入腹腔，见大量暗红色血液涌出，胎儿及完整剥离的胎盘位于腹腔内，于19：25娩出一重度窒息早产儿交台下新生儿抢救小组新生儿科主任尹剑及妇产科副主任医师陈芳艳抢救。子宫前壁体部及子宫底部完全破裂，子宫已收缩，裂口呈T型，收缩后子宫底部裂口横径约10cm，体部裂口纵径约8cm，裂缘处有渗血。组织钳钳夹，拭净宫腔，扩张宫颈，1号可吸收线间断缝合子宫体部及子宫底部裂口肌层，1号可吸收线连续扣锁缝合浆肌层，查无出血，探查双侧附件，双侧卵巢外观正常，双侧输卵管水肿，增粗，伞部闭锁。术中吸出游离血约2000ml,血块约1000g，术中生命体征平稳，输液1500ml，输浓缩RBC4u，术毕见尿管通畅，尿液清亮，约300ml.术后诊断：

1、G5P2，宫内孕35W，再剖一活婴

2、疤痕子宫3.子宫破裂4.地中海贫血5.试管早产儿6.新生儿重度窒息7.失血性休克

李璟（护师）分析病因：产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。

袁丽江（护师）提出预防措施：

1）加强孕期保健，全面了解孕妇健康情况，对贫血，血液系统疾病或其他全身性疾病要及时纠正，对有妊娠合并症，可能发生产后出血的孕妇应择期住院待产。已确诊为胎盘早期剥离或死胎者应及早处理，并注意防止发生DIC.2）分娩期加强观察，正确的处理，护理三个产程，预防产后出血。

第一产程加强心理护理，解除产妇思想顾虑和恐惧心理，注意休息，睡眠，加强能量补充，保持精神愉快，避免体力过度消耗，严密观察产程，防止产程的延长，有诱发产后出血因素者，应做好输液，输血的准备，积极防治子宫收缩乏力。

第二产程宫口开全后，勿使胎头娩出过快，胎头娩出后不可忽略胎肩的缓慢娩出。以免软产道的损伤。助产手术时，避免操作粗暴，严格执行操作规程。

第三产程①对有诱发产后出血因素者，于胎儿娩出后立即静脉注射缩宫素10～20u.②正确处理第三产程，正确判断胎盘剥离征象，在胎盘娩出前不应揉挤子宫或牵拉脐带，以免扰乱正常宫缩。引导适时娩出胎盘。③胎盘娩出后，要仔细检查胎盘及胎膜是否完整，有无遗缺。④仔细测量和认真估计出血量，特别对于少量持续出血者，以免延误病情。注意血液的凝固状态以便及早发现凝血障碍。⑤阴道手术助产后，应常规检查软产道有无损伤。

产后出血多发生于产后2h内，所以尤其在这段时间内要严密观察子宫收缩力及阴道出血量，出血的时间和出血的形式。膀胱充盈更引起出血量多。还应注意失血的全身症状。充分做好输血和急救的准备。

宋伟（护师）提出.配合急救：

一旦发生产后大出血应沉着冷静，反应迅速，在针对不同原因采取止血措施同时，立即通知医生，尽快地恢复血容量，维持各组织、脏器的正常功能状态。切勿惊慌失措。立即采取有效的止血措施，并观察止血效果。

1）子宫收缩乏力：立即以一手在耻骨联合上压制子宫下段，另一手按摩子宫底，压出宫腔内的积血和凝血块，给予缩宫素，肌内或静脉注射、宫底注射。经腹壁按摩子宫底，可刺激子宫，从而使子宫壁血窦闭合。方法：站在患者的左侧，左手在耻骨联合上按压下腹中部，将子宫上推，右手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均匀有节律的按摩。在按摩过程中应将子宫腔内积血压出，以免影响子宫收缩。在按摩子宫的同时，立即给予肌内注射缩宫素10u.或缩宫素20u加于25％葡萄糖40ml内静脉推注。也可经腹壁直接注入子宫体部肌层（宫底注射）或经阴道注于子宫颈，以加强宫缩。必要时加用麦角新碱肌内注射。注意麦角新碱和缩宫素不宜同时应用，其相互作用抵消。用药后仔细观察，必要时可重复使用缩宫素胎盘滞留

①胎盘嵌顿，立即导尿排空膀胱，给予麻醉镇静剂，帮助胎盘娩出，做好阴道手术准备。方法：一手按摩子宫使其收缩，同时轻压子宫底，另一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。

②胎盘部分粘连，在无菌操作下，徒手剥离胎盘，取出胎盘和残留的胎盘组织。做好术前准备。

③植入性胎盘不能分离，应立即做好腹部手术的准备，进行子宫次全切除术。3）软产道撕裂软

产道撕裂持续出血时必须注意是否有出血的血管，立即钳合血管结扎后，缝合裂伤处，防血肿产生。不钳合血管单缝合伤口，必致继续出血产生血肿。缝合时应按解剖关系对整齐，逐层缝合，尽量做到恢复会阴，阴道原来的形态。4）凝血功能障碍

若发现出血不凝，伤口出血不止等，立即通知医生，同时抽血作凝血酶原、纤维蛋白原、3P试验等，配新鲜血备用。并确保输液途径通畅。

黄士珍（护士）提出防止失血性休克：

患者取平卧位，保持安静，吸氧保暖，静脉开放补充血容量，纠正酸中毒等一系列休克的抢救措施。

严密观察并详细记录患者的意识状态，皮肤颜色，出血量，血压、脉搏、呼吸及尿量。大量失血后产妇抵抗力低，体质虚弱，易感染，需严密观察子宫收缩以及恶露的量、颜色，做好会阴的护理，并按医嘱给予抗生素预防感染，加强营养及时纠正贫血，提供产妇与家属的心理支持。

护理教学查房记录(中医特色) 篇4

查房前的准备：

1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。

2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。

3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。

4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。

病房

责任护士推治疗车，进入病房。责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。

责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊

①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。②闻诊：包括听声音、嗅气味等。

③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。④切诊：包括切脉、脘腹等。

目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。现在有痰的话，可以咳出来吗？（患者：……）您目前还有尿管，可要记得多喝一些水，您看您的水杯上的刻度是500ML，每天您要喝上3-4杯，这样可以防止尿路感染。因为关节置换手术是一个外科比较大的手术，为了预防血栓的发生，现在您做的这个气泵和肚子上面打的针，都是用来防止血栓的。今天您早上下床没有啊？（患者：下床了，可以去卫生间…….）每次下床的时候，记得按我交待您的方法，您先坐起来几分钟，如果没啥事，咱再扶着助行器在床边站站，然后再开始走，第一天尽量室内走走就可以了，咱们慢慢地增加活动量和活动范围。让您孩子陪着，记得穿一个防滑的鞋子，可不敢摔着了。（此处责任护士与患者应有互动，语言交流）

责任护士：下面我再给大家简单介绍一下患者的治疗经过：患者于2016年10月12日入院，完善各项术前检查，并于2016年10月14 日在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷；肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓；下肢关节功能康复机（CPM）进行康复锻炼。目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。

责任护士：阿姨，现在我给您做个“耳穴埋豆”。七步洗手法，演示中医操作“耳穴埋豆”

护士长点评：责任护士提出的护理问题很全面，采取的护理措施比较到位，下一步需要注意指导患者的功能锻炼，以便患者能够较好的恢复膝关节功能，提高生活质量。同时也十分感谢王银菊阿姨，对我们工作的配合，祝愿您早日康复！谢谢！注意：

１、在进行查体的时候要体现人文关怀。并应口述望闻问切的结果。

２、责任护士阐述护理问题，应简明扼要。根据患者实际情况和疾病的不同阶段，提出相应的护理问题。

3、床头查房时间不宜过长，以免影响患者休息。

4、需要时演示相关的规范护理操作技术。

5、以上查房（病房）内容不记录在“护理查房记录”中。

办公室

护士长：各位专家、护理姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加关节II科本月的护理查房。今天，我们选择的是一位膝痹患者，希望通过这次的教学护理查房，我们可以共同提高有关膝痹的相关中医知识，共同探讨有关该疾病的证型及辨证施护，及治疗护理该病的措施及方法，同时采取相应治疗以减轻病人的痛苦，希望大家踊跃发言，高年资的护士能够更多地介绍该类型疾病的护理经验，以便于低年资护士业务水平的提高。下面先由责任护士汇报一下患者的简要病史。

责任护士：做为患者的责任护士，我先来介绍一下患者的基本情况。一、病历资料

1、基本资料：02床患者王银菊女，61岁，二级护理，于2016年10月12日入院

2、中医诊断：左膝膝痹

3、西医诊断：左膝关节骨性关节炎

4、证型：肝肾亏虚

5、现病史：患者于10年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，每受凉后加重，患者自行口服药物、外用膏药、静脉输液等保守治疗，效果欠佳，2年前，在我院确诊为“双膝关节骨性关节炎”后行“右膝关节表面置换术”，术后效果良好，近2年左膝关节疼痛渐重，现行走距离约500米，现为进一步治疗，遂再次到我院治疗，门诊经检查后以“左膝骨性关节炎，右膝关节表面置换术后”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

6、既往史：无高血压病，糖尿病史，2年前住院检查发现“冠心病”，无心绞痛症状，无肝炎等传染病史，3年前体检时发现“肺部阴影”，在郑州市第六人民医院反复痰培养检查，“排除肺结核”，但遵医嘱给予预防性口服抗结核治疗半年，17年前曾施“痔疮切除术”，22余年前行“结扎手术”，无其他外伤、手术史，无输血、献血、中毒史，无过敏史，随社会预防接种。

7、体格检查：入院测T：36.8P：80次/分，R: 20次/分，BP:132/83mmHg神志清，精神尚可，面色微黄，营养良好，体型中等，舌红苔薄黄，闻，语声重浊，呼吸均匀，未闻及特殊气味，切，脉弦紧。主要阳性体征：（1）生化指标示：血糖6.15↑、高密度脂蛋白1.03↓、低密度脂蛋白4.03↑、肌红蛋白96.1↑（2）心脏彩超示：左室舒张功能减低，收缩功能正常。三尖瓣少量反流。

8、治则：补益肝肾，消肿止痛。

9、治疗经过：患者于2016.10.14 在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷；肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓；下肢关节功能康复机（CPM）进行康复锻炼。目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。

二、中医护理方案

护理诊断/问题及依据、护理措施

术前

１、焦虑：与疾病相关知识缺乏，担心愈后有关（１）讲解相关疾病知识。

（２）提供心理疏导。可介绍成功病例，增加病人之间的交流；多与患者沟通，了解其心理动态，消除紧张顾虑，亦可增加亲情陪伴。树立战胜疾病的信心。（３）保持病房的安静、整洁。必要时，治疗尽量集中操作。２、纳呆：因病思虑伤脾，脾湿纳呆（１）增加食物的色香味，增加病人的食欲（２）酌情指导病人少量多餐（３）向病人讲解加强营养的重要性３、夜寐欠安：与环境改变有关（１）保持环境安全，安静（２）合理安排治疗护理时间（３）嘱其睡前喝热牛奶，温水泡脚。术后

1、疼痛：与气血亏虚，阻碍气血运行、手术创伤有关（1）做好疼痛评估，给予情志护理。（2）根据病情协助患者取正确、舒适的体位。（3）嘱其卧床休息、局部注意保暖。（4）遵医嘱给予药物治疗。（5）给予中医耳穴埋豆，常取神门，交感，皮质下，膝等穴。目前疼痛有明显缓解，通过数字疼痛评分法，疼痛已有4分降为2分。

2、皮肤完整性受损：与气血亏虚，运行不畅有关（1）协助病人勤翻身，定时按摩受压部位皮肤。（2）保持床单元的整洁，干燥。移动患者时应注意避免牵拉，减少摩擦力和剪刀力，避免皮肤擦伤及局部不良刺激。

３、有便秘的可能：与卧床缺少活动，脾肾阳虚，阳弱气微、传导无力、大肠推动不足有关。（１）向病人及其家属解释便秘的原因，预防和处理便秘的必要措施和重要性。（２）调节饮食：饮食清淡，食用新鲜蔬菜，多吃富含粗纤维的食物（如韭菜、芹菜）每天可起床后饮一杯温开水，以促进肠蠕动，利于通便。（３）亦可采用中医技术，如穴位贴敷（选中脘、天枢穴位）也可每日按摩腹部，以刺激肠蠕动。目前便秘已得到缓解，今天早晨已排便。（４）应为患者提供隐蔽环境，如果暂不方便上卫生间的时候，可拉起隔帘，以增加隐蔽性，放松心情，协助患者舒适体位。

４、深静脉血栓的可能：与卧床和手术创伤有关（1）下肢运动循环泵的使用。（2）皮下注射立迈青2500单位，每日一次。（3）每日活动后可给予下肢垫，以促进血液循环。５、有跌倒的可能：与患者膝痛，步态不稳有关（1）做好防跌倒健康教育。（2）留陪护一人。（3）床头悬挂防跌倒警示牌。（4）保证地面干燥，通道无障碍，穿防滑鞋。（5）指导患者做力所能及的事，必要时请护士协助。

６、坠积性肺炎：与卧床有关（1）指导患者进行有效咳嗽。（2）鼓励病人尽早坐起，进行扩胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等锻炼肺功能。

７、泌尿系感染：与术后留置导尿有关（1）保持尿管通畅，避免受压扭曲，给予妥善固定及定时开放（术后第二天拔除）。（2）每日给予会阴护理，膀胱冲洗，并鼓励患者多饮温开水。

８、有坠床的可能：与术后失血有关，神疲乏力、心悸眠差。（1）做好防坠床健康教育。（2）留陪护一人。（3）床头悬挂防坠床警示牌。（4）及时纠正贫血症状。

三、讨论

护士长：当今社会老龄化导致了膝痹的发病率大大增加，其临床表现主要为关节肿胀、疼痛，不能正常行走，甚至关节严重变形，严重影响了人们的生活质量，针对这些部分患者，我们科室不仅有保守治疗，还开展了人工全膝关节置换术，可最大限度增加病人的活动及日常生活功能。近两年我们培训学习了相关的中医理论知识，开展了辨证施护，哪位护士可以介绍一下膝痹以及中医护理程序？

***护士：1、膝痹病：由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的肌肉，筋骨，关节发生酸痛，麻木，屈伸不利，甚至关节肿大灼热等主要临床表现的病症。、中医护理程序：四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料，利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析，确定护理诊断，制定针对性强的护理措施，并根据临床效果随时修订、补充。

护士长：根据患者的症状、体征，结合中医辩证，该患者病情属于那种证型?如何做好辩证施护?

***护士：根据此病的症状、体征，中医将该病分为风寒湿痹证、风湿热痹证、淤血痹阻证、肝肾亏虚证四种证型。该病人属于属肝肾亏虚，筋脉失养，经络阻滞。

证候表现：筋骨挛缩，故出现膝关节隐隐作痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，可伴膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。也可见腰膝酸软，遇劳更甚。失眠多梦，舌质淡少苔，脉沉细或弱。病因病机：肝肾亏虚，筋脉失养。护治法则：治宜滋补肝肾，补益气血

⑴卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤 ⑵病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息 ⑶关节酸痛按医嘱予中药硬膏热贴敷，缓解疼痛 ⑷宜食补益气血，益肝肾，如山药、枸杞等 ⑸中药汤剂宜温服。

护士长：本病其他常见的证型还有那些?如何对症做好辩证施护? ***护士：除了上述的证型外，还多见一下三种证型。

1、风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻。

病因病机: 风寒湿侵袭筋脉，筋脉失养，故出现膝关节疼痛，屈伸不利治则 : 宜食祛风除湿、温经通络护治法则：

⑴卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理； ⑵注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜； ⑶观察膝关节肿胀、疼痛的变化；

⑷行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动； ⑸予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷；

⑹饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如辣面条等，趁热食用，以汗出为度；

⑺中药汤剂宜温服。

2、风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄。

病因病机: 多因感受火热之邪，故出现膝关节红肿、灼热、疼痛治则 : 宜活血通络护治法则：

⑴卧床休息，软枕抬高，做好生活护理；(2)观察膝关节肿胀、疼痛的变化；(3)可给予冷疗

(4)宜食清热利湿的食品，如薏苡仁、冬瓜等。忌生冷、辛辣、滋腻、温燥、伤阴的食品，如洋葱、荔枝、狗肉、羊肉等。食疗方：苡仁冬瓜汤。(5)中药汤剂宜温服。

3、瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌质紫暗，苔白而干涩。

病因病机: 多因气血瘀滞，不通则痛，故出现膝关节刺痛，僵硬感治则 : 宜活血化瘀，舒筋止痛护治法则：

⑴卧床休息，做好生活护理；(2)观察膝关节疼痛的变化；

(3)宜食活血通络、温经壮阳的食品，如山楂、木耳、黑豆、核桃、乌鸡汤等。忌辛热燥辣、肥甘厚腻的食品，如肥肉、烤肉等。

(4)中药汤剂宜温服。

护士长：根据患者的阳性体征显示，患者还有胸痹心痛病，对此如何进行辨证施护？ ***护士：患者两年前发现有胸痹心痛病，其病机以寒凝为主，痰浊、瘀血，治疗应多以益气温阳、活血化瘀、宣痹通脉入手。饮食上应多食动物脂肪和高胆固醇食物，少吃肉多吃鱼、蔬菜，注意休息，可做轻微体育活动，打太极拳、散步等。

护士长：我们对患者采取的中医特色治疗有穴位贴敷、耳穴埋豆等，谁可以介绍一下中医综合治疗措施及注意事项？

***护士：我科开展的中医综合操作项目有：中药硬膏热贴敷、艾灸、穴位贴敷、耳穴埋豆，作用原理及注意事项如下：

（一）中药硬膏热贴敷

主要作用：疏风散寒、调气、活血、化瘀、化痰通络、消肿止痛、散结通滞、强肾健骨，改善局部血液循环。缓解患者的关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。注意事项：

1、敷药摊制厚薄要均匀，固定松紧适宜。

2、注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。

（二）艾灸

主要作用：温经通络、散寒、祛风湿、活血、行气、化瘀，缓解患者的关节疼痛、僵硬等症状。注意事项：

1、妥善固定

2、防止烫伤皮肤。

（三）穴位贴敷

主要作用：既有穴位刺激作用，又通过皮肤组织对药物有效成分的吸收，发挥明显的药理效应，具有双重治疗作用，达到通经活络、活血化瘀，润下通便、防治腹胀。注意事项：

1、药物现配现用。

2、贴药时间视病情而定，注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。

（四）耳穴埋豆

主要作用：贴压或刺激耳朵上的穴位或反应点，通过经络传导，达到疏通经络、调畅气血，缓解关节疼痛。注意事项：

1、贴压耳穴应注意防水，以免脱落。

2、耳廓皮肤有炎症或冻伤者不宜采用。

3、年老体弱者，按压宜轻。

护士长：中医认为利用食物的性味归经等特性，达到辅助治疗疾病的目的。根据辩证分型分别给与行气活血、补益肝肾，强筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食时令蔬菜、水果，多饮温开水。根据证型，如何做好饮食指导? ***护士：饮食处方

早期主要证型为气滞血瘀，治疗上主要以活血化瘀止痛为主，饮食采用活血通络之品，如：萝卜、芹菜等新鲜蔬菜。

中、晚期主要证型为肝肾亏虚，经络组织，饮食采用宜食补益气血，益肝肾的食品，如山药，枸杞等。忌发物、肥腻的食品，如鱼、虾、鸡蛋等。食疗法：木瓜薏仁粥：木瓜10克，薏苡仁30克。木瓜、薏苡仁洗净后，倒入小锅内，加冷水一大碗，先浸泡片刻，再使用小火慢炖至薏苡仁酥烂，少炖即可。有利于祛风利湿，舒筋之痛。

护士长：患者属于年龄偏大，脾胃虚弱，我们应如何指导患者用药，有什么需要注意的? ***护士：护理上严格遵医嘱用药，给予辨证施护（服药期间以清淡饮食，禁辛辣油腻之品，多饮温开水，胃肠功能差者宜饭后服药），给患者讲解用药剂量，不良反应，处理措施等，让患者及其家属了解合理用药知识。

１、桃红四物汤：活血通络、温经痛络。用法用量；一日两次，每次一袋，饭后半小时温服。２、波舒达：各种急慢性关节炎及术后疼痛。饭后温开水口服，一日两次，一次一粒。不良反应；偶见胃肠不适和皮肤过敏反应。

３、迈之灵：主要利于消肿。饭后温开水口服，一日两次，一次二片。

以上主要为活血化瘀，消肿止痛的药物，告知患者服药期间多饮温开水，脾胃功能差者可分次服用；同时注意观察有无皮肤过敏和消化道溃疡的发生，异常时及时报告医生，采取措施。

护士长：根据筋为骨用的治病原则，我们应告知患者功能锻炼的重要性，同时出院后的日常生活中更应该掌握保护膝关节的注意事项，我们具体的锻炼方法有哪些？以及如何做好出院指导?

***护士：我首先说一下锻炼方法：

1、屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时5-10次，每个动作持续3秒左右，手术后立即开始直到完全康复。

2、转动踝关节：由内向外转动踝关节每天3-4次，每次重复5遍。

3、股四头肌练习：绷紧大腿肌肉，尽量伸直膝关节，保持5～10秒钟，以促进血液循环，减轻肿胀。练习可分组进行，每组5-10次，每天3-6组。

4、直腿抬高：在床上绷紧伸直膝关节，并稍稍抬起，使下肢离开床面10-15CM，保持5～10秒钟后，将腿缓慢放下，并完全放松。练习可分组进行，每组5-10个，每天3-5组。

5、屈伸膝关节练习：保持脚在床上滑动尽量屈曲膝关节,每天3组，每组15-20次，每次在最大屈曲位保持5-10秒钟，然后伸直膝关节。

6、床边弯腿练习：双侧小腿自然下垂于床边：腿凭借重力垂下，即可达到90°，然后再以健侧肢体放于手术腿足踝前方，健腿向下施压以帮助膝关节弯曲，用力大小以能够忍受为度，建议持续用力5分钟左右。每组15-20个，每日2-3组。

出院指导如下：

1、告知患者避免以下动作：蹲马步、跪姿、跳跃、爬山或提重物。

2、坚持功能锻炼，循序渐进，注意安全

3、适当控制体重，减轻膝关节的负担。

5、慎起居，避风寒，注意保暖。

6、避免引发人工关节感染，遵循“小病大治”的原则。

7、告知病人复查时间，1个月、3个月、6个月、1年。

四、总结

护士长：针对这次中医护理查房，全科护理人员非常重视，大家一起共同学习中医基础理论，结合膝痹的临床症状，进行讨论，实施辩证施护。我们今天查房所讨论的这位患者还需要注意以下问题：

1、患肢目前有肿胀，除了用下肢垫抬高患肢，以促进血液循环外。在术前我们应注意测量腿的周径，以便能够确切知晓患者术后肿胀的程度。

2、患者血糖略有偏高，首先需加强健康宣教，糖尿病本身就是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足引起的糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。患者多消谷善饥、烦渴多饮，阴虚为本、燥热为标。应告知患者控制饮食的重要性，食不过量，三餐要合理。

3、患者有贫血的倾向，在护理患者的时候，应注意患者临床所呈现的症候，进行辩证施护。

10月行政查房记录护理部篇5

10月28日下午护理部参加医院行政查房，检查科室为小儿科、妇产科。检查内容为入院宣教、护理评估落实情况、6S持续改进情况、留置针使用规范等。检查情况总结如下：

一、入院宣教落实情况。

以上2个科室对病人能够及时做入院宣教，而且病人或家属知晓相关安全知识和疾病的注意事项。对科室责任护士强调进一步加强护患沟通，保证护理安全。

二、护理评估制度落实情况。

护理评估是优质护理服务的一项重要部分，所有护理操作和护理措施都要在评估的基础上进行。小儿科、妇产科两个科室都需要完善护理评估工作，包括生活自理能力评估和各项风险评估，评估的过程也是观察病情主要措施，通过评估既能掌握患者基本情况，未采取正确的护理措施打好基础，而且能够提高护士专业水平。下一步护理部将重点督导这项工作。

三、6S持续改进工作

两个科室6S管理整体较好，尤其是妇产科环境整洁、物品放置规范。存在问题：小儿科卫生还有死角，医生值班室物品放置不规范，地面不清洁；妇产科医生值班室床下杂物多。督促科室加强监管，持续改进。

四、留置针使用规范

提问护士留置针使用注意事项能够基本掌握。存在问题：小儿科留置针未记录穿刺时间和护士签名；妇产科留置针未有护士签名，已向护士长反馈，及时改进，护理部加强督导检查。

护理部

护理业务查房记录模板篇6

1 晨间护理业务查房

1.1 实施方法

我区2006年3月23日—2007年8月31日共进行晨间业务查房189次, 讨论病例263例, 涉及病种104种。我们遵循危重病人重点查, 突发病情、罕见病例、特殊病人及时查, 疑难问题预期查, 技术操作随时查, 新收治病例必定查等灵活机动的原则进行每天的业务查房。具体做法如下:护士长前1 d下班了解重点病人 (新收治、重病、特殊背景或有特殊要求的病人) 的重点问题、新开展或平常少见的技术以及工作中出现的问题, 做到心中有数;责任护士第2天早晨提前15 min到岗, 了解病人的情况。早上交完班后, 当天上班的所有护士集中在配剂室 (鉴于综合病区病人身份特殊, 所以一般不在病房查房讨论) , 责任护士首先介绍当天主要查房内容, 护士长补充并记录, 其间根据病人的病情穿插提问, 调动大家参与的热情, 激发大家学习的主动性。整个过程历时15 min～20 min。

1.2 评价方法

护理质量评价及病人对护理工作满意度均采用我院护理部设计已使用多年的评分标准。护理质量评价由科内固定的质量检查小组按医院护理质量检查规定每月对上述内容进行评价, 全部采用百分制, 得出结果。病人对护理工作满意度由责任护士向每位出院的病人发放调查问卷, 护士长每月统计, 按百分率统计结果。

2 效果

2.1 维持临床护理质量在较高水平

2006年与2007年主要护理质量检查结果 (年平均) , 显示维持在较高水平。详见表1。

2.2 提高了病人对护理工作的满意度

2006年与2007年出院病人年平均满意度、调查表上病人点名表扬和书面表扬的次数及表扬信的份数。显示, 各项指标均有所提高。详表2。

2.3 提高了护士学习的主动性

经过实施, 使护士的学习主动性得到了提高, 特别是新护士, 从一开始的被动听到后来能在下班后根据当天收治病人的情况主动查资料学习有关知识, 护士的知识面拓宽了, 对专业知识、相关知识的熟练程度明显提高。在全院及科室的“三基理论”考核中, 我科护士100%合格。

3 讨论

3.1 保障护理质量

科学技术日新月异, 医学也随之发展迅速, 临床上新技术、新业务的不断应用, 对护士提出了较高的要求, 要保障医疗护理质量, 护士必须付出更多的努力。由于晨间业务查房要求责任护士每天向大家报告病人健康状况的动态变化, 因此责任护士必须熟悉掌握病人的情况并及时采取正确有效的护理措施, 即使存在护理评估错误、护理措施不及时、不正确或护理效果不好的病例, 也能通过这种集体讨论及时发现问题并探讨出更有效的解决方法[1]。这在客观上对临床护理质量起到保障和促进作用, 也提高了病人的满意度。

3.2 形成良好的学习氛围, 促进护士专业素质的提高

人们学习的行为不像生存需要那样来自人的本能, 而是内外部各种力量综合作用的结果, 其动力源主要来自于内在的动力和外部压力两方面。学习动机的激励在于利用一定诱因使已形成的学习需要由潜在状态转入活动状态, 使学习者产生学习愿望[2]。在查房中, 通过提问, 创设“问题情境”, 激发了护士的求知欲, 主动提前学习业务知识, 久而久之就养成了主动学习的习惯。靳温的群体动力理论认为, 一个人的行为是个体与环境中各种有关力量相互作用的结果[3]。一个护士工作在一个勤奋好学的集体里, 良好的学习气氛和积极向上的氛围会形成一种动力, 激发护士的学习动机。每天15 min的晨间护理查房, 由于涉及罕见病例、新开展或平常少见的技术等多方面的内容, 护士下班后必须查资料学习才能在第2天的查房中不至于哑口无言, 而且大家互相影响、互相学习, 易于形成良好的学习氛围。

3.3 培养护士临床思维能力

在查房中, 采用了“以问题为基础 (PBL) ”查房方法。这种方法通过“提出问题→讨论→推理→解决问题这样一个过程, 将基础知识与临床实际有机结合起来, 引导护理人员从习惯性思维中跳出来, 善于发现问题并培养护理人员运用评判式思维对问题进行分析讨论, 提高了大家解决问题的能力[4]。如有2例80多岁、患有老年痴呆、糖尿病的病人, 按常规三餐前注射胰岛素, 但在平常护理中发现病人有时注射胰岛素后并不能定时定量的进餐, 这就留下了隐患, 病人容易因此而发生低血糖反应。针对这个问题, 通过讨论并与主管医生商讨, 决定改变工作方法。3餐时, 由护士观察病人进餐情况, 若病人进食量正常则在进餐后立即注射胰岛素;否则, 则观察病人微量血糖的情况, 再报告医生决定是否注射胰岛素。通过这个小改动, 有效地预防了并发症的发生, 提高了护理质量。通过类似问题, 锻炼了护士的思维, 护理工作不再是机械的劳动, 不再一味地依从医疗工作, 为护理人员赢得医生及病人家属的尊重和信任创造了条件。

3.4 培养一批适应临床需要的全科护士

综合病区由于收治的病人往往年龄大, 而老年人常多病共存, 一病多症或一症多病, 临床表现复杂且不典型, 容易发生并发症或多脏器衰竭[5], 临床护理工作难度大, 对护士要求高, 必须培养一批具有全科护士素质的护理人才, 才能适应临床的需要。通过晨间护理业务查房, 使护士的理论知识和操作技能得到提高, 综合业务素质得到全面发展, 能有效地提高了临床护理工作质量。

参考文献

[1]方海云, 周彩梅, 熊洁, 等.规范化晨间业务查房在深化整体护理中的作用[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (11) :58-59.

[2]陈琦, 刘儒德.当代教育心理学[M].北京:北京师范大学出版社, 2003:1.

[3]商临萍, 王晓红.晨间提问法在病区日常管理中的应用[J].护理研究, 2005, 19 (7A) :1203.

[4]石兰萍, 温敏.护理业务查房模式的探讨[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (8) :58-59.

护理业务查房3 篇7

时间：2009-6-19

参加人：护理部主任如苮、科护士长玛依拉、张贺月、廖晓玲、阿里米热、吐司那依、怕提古、李莉、李丽、麦地那、玛依拉

内容：颌面部蜂窝织炎{左侧咬肌间隙感染}

一、病区护士长马金凤

患者、阿米那吐尔孙、门诊以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，主诉“左侧耳前区肿痛伴发热1天”精神差，神志清，痛苦面容，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时疼痛明显，张口困难 Ⅲ 受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图无异常请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。

二、{护士长提问}

1、什么是颌面部蜂窝组织炎？回答玛依拉张贺月补充

答：颌面部蜂窝组织炎是颜面部、颌周及口咽区软组织化脓性炎症的总称。在正常的颌面部解剖结构中，有多个潜在的筋膜间隙，为疏松的结缔组织所充满。一旦发生感染，结缔组织溶解后，炎症产物充满筋膜间隙，故此类炎症又称间隙感染。因各间隙之间互相通连，炎症可以局限于单个间隙，亦可扩散到相邻间隙，形成弥散性多个间隙感染。

2、病因于发病机制？回答怕提古

答：常见为牙源性感染，如下颌第三颗牙冠周炎、根尖周炎等，其次是腺源性感染，多见于幼儿。病原菌以葡萄球菌和链球菌为主。

3、临床表现？回答李丽

答：一般局部变现为红肿热痛、功能障碍。重者高热、寒战。因感染部位不同，可有其他特殊表现。如咀嚼肌受累，可出现张口受限，进食困难。炎症侵及喉头、咽旁、口底可引起局部水肿。造成不同程度的呼吸及吞咽困难。腐败坏死性感染局部红、热不明显。但有广泛性水肿，全身中毒症状严重，或出现严重并发症。化脓性感染脓液呈黄色或粉色，腐败坏死性感染脓稀薄、污黑且常有恶臭。

4、护理诊断？回答廖晓玲

答：

1、疼痛颌面部疼痛与炎症有关

2、体温升高与急性炎症有关

3、焦虑与全身不适及担心预后不佳有关

4、有窒息的危险与肿胀致咽腔缩小或压迫气管有关

5护理措施？回答麦地那李莉补充

答：

1、耐心向病人解释病情及治疗计划，减轻紧张情绪，消除顾虑

2、提供安静舒适的环境，减少不良刺激，让病人充分休息

3、注意生命体征的变化，严密观察局部及全身症状。脓肿形成协助医师切开引流，如肿胀严重引起呼吸困难者，必要时行气管切开术。

4、遵医嘱给予止痛剂、镇静剂，应用抗生素治疗原发病灶。

5、给于高营养易消化的留置饮食，张口受限者采取吸管进食

6、保持口腔清洁用温盐水或漱口液漱口，重者进行口腔护理。

7、感染控制后，嘱病人及时处理病灶牙，对不能保留的患牙及早拔除。

三、责任护士阿里米热回报病例

（1）病史：患者以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时疼痛明显，张口困难 Ⅲ °受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。

（2）查体：T:38.5℃ P:90次/分 R：21次/分BP：130/90mmHg W：70Kg发育正常、营养中等、自动体位、疼痛面容、神志清楚，唇颜色正常，左侧面部中度肿胀，左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时痛明显，张口困难 Ⅲ °受限。

（3）辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。胸片检查结果正常，血常规WBC 数值升高，BTCT、免疫三项、乙肝三系均正常。空腹血糖为6.07mmol/L，饭后2小时血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右肾结石轻度积水。

四、责任护士根据收集资料和病情提出以下

（护理诊断）

1、潜在并发症：脓毒血症

2、体温过高：炎症反应

3、疼痛：与炎症肿胀有关

4、知识缺乏：对疾病的认识缺乏

五（护理措施）

（1）

1、严密观察病情变化，记录出入水量，做好抢救的准备。

2、遵医嘱静脉大量应用抗生素，控制炎症的发展

3、遵医嘱全身支持疗法、输液输血，维持电解质平衡。

4、必要时给予吸氧

5、及早行切开引流

6、做好口腔护理，病情严重者，每天3次用双氧水清洗

（2）

1、提供舒适清洁的住院环境，注意通风，空气新鲜保持合适的温度18-20℃左右，湿度50%-60%

2、卧床休息，减少消耗，加强生活护理。出汗后立即更换衣服，注意保暖。

3、给于清淡的高蛋白、高热量、高维生素的留置饮食，多饮水，每天约1500-2000ML4、测量体温、脉搏、呼吸，每2小时1次，体温突然升高或下降时，要随时监测并记录。

5、体温超过38.5℃给予物理降温酒精擦浴、头枕冰袋等。物理降温后半小时测体温，并做好记录。

6、遵医嘱给于抗生素

7、做好口腔护理，保持口腔的清洁..（3）

1、评估疼痛的部位、特点、持续时间

2、提供安静、舒适的环境，减少不良刺激

3、严密观察蜂窝织炎的局部症状和全身症状。脓肿形成后，协助医师切开引流。

4、遵医嘱给于抗生素

5、反复交替使用放松术，如听音乐、看书等活动来转移病人注意力

（4）

1、详细向病人介绍有关疾病的相关知识及注意事项

2、提供适合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保护、调节能力。

六、廖晓玲

（1）病人住院期间未发生任何并发症。

（2）病人住院3-4天体温降至正常。

（3）病人住院7天诉疼痛减轻。

（4）病人住院9天能说出疾病的相关知识及注意事项。

张贺月根据目前的病情和患者担心治疗效果补充两个护理诊断

（1）口腔黏膜改变-蜂窝组织炎引起口腔溃疡

（2）焦虑-担心预后不佳

七、出院指导吐司那依

（1）注意饮食饭前饭后漱口进清淡饮食禁辛辣刺激食物。

（2）病情平稳炎症控制后嘱病人及时处理病灶牙，对不能保留的患牙及早拔除，定期复查。

八、病区护士长马金凤总结

今天我们对29床阿米那吐尔孙、进行护理业务查房，责任护士报告病例全面恰当，落实到位病人住院期间未发生任何并发症，张贺月进行补充和完善，提问个别护士回答问题不全面，希望加强自身学习尤其是年轻护士。

九、科护士长玛依拉总结

今天参加颌面外科护理业务查房，对该科疾病有一定了解，希望加强心理护理，尤其外科系列，要做好这方面心理疏导。

十、护理部主任如苮总结

今天护理业务查房做的较好，护理人员准备充足，回答问题积极，科护士长进行补充，希望护理人员加强专科护理知识，不断充实自己提高专业水平。

护理疑难病例讨论

时间2009-6-19

讨论地点：耳鼻喉颌面外科

主持人：马金凤

参加人：护理部主任如苮、科护士长玛依拉、心内科护士长张宜、内分泌护士长张永玲、泌尿科护士长阿子古、张贺月、廖晓玲、阿里米热、吐司那依、怕提古、李莉、李丽、麦地那、玛依拉

内容：颌面部蜂窝织炎{左侧咬肌间隙感染}

一、病区护士长马金凤

患者、阿米那吐尔孙、门诊以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，主诉“左侧耳前区肿痛伴发热1天”精神差，神志清，痛苦面容，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时痛明显，张口困难 Ⅲ 受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图无异常请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。

二、责任护士阿里米热回报病例

（1）病史：患者以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时疼痛明显，张口困难Ⅲ°受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。

（2）查体：T:36.5℃ P:76次/分 R：19次/分BP：110/60mmHg W：70Kg发育正常、营养中等、自动体位、痛苦面容、神志清楚，唇颜色正常，左侧面部中度肿胀，左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时痛明显，张口困难Ⅲ°受限。

三、责任护士根据收集资料和病情提出以下