病史采集病例分析

病史采集病例分析（共5篇）

病史采集病例分析 篇1

题组A 姓名专业

病史采集

简要病史：女性，31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。

病例分析 病历摘要：

男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天，意识模糊2小时。

患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml，饮可乐约1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。无遗传病家族史。

查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，体重50kg。神志淡漠，问答不应题。眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，甲状腺不大。呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，随机血糖20.0mmol/L。尿常规：尿糖（+++），酮体（+++），尿蛋白（-），尿亚硝酸盐（+++），尿沉渣镜检WBC 20-30/HP。呕吐物隐血（-）。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟。

大学XXXX考试

题组B 姓名专业

病史采集

简要病史：男性，58岁。发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。

病例分析 病历摘要：

男性，47岁。跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。2小时前患者洗澡时滑到，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有“咔嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。休息1小时疼痛不缓解，逐渐出现心慌、乏力，头晕，眼前发黑，憋气，由他人搀扶步入急诊就诊。患者受伤后无昏厥，无意识不清，伤后未进食，未排大小便。身体其他部位没有受伤。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无出凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右侧弯腰前屈被动体位。气管居中。右季肋部皮肤轻度挫伤，局部可见腋前线至腋后线第7-8肋骨区域面积3cmx3cm皮下瘀血。胸廓挤压试验阳性，可闻及骨摩擦音，无皮下气肿，右下胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，其他各区域叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分类正常，Plt287x109/L。肝肾功能正常，出凝血功能正常。

胸部正侧位X线片：右侧第八肋骨骨折伴错位，右下肺外高内低密度影。胸部CT平扫：右侧第八肋骨骨折伴错位，胸腔下部可见弧形致密影。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟。

大学XXXX考试

题组C 姓名专业

病史采集

简要病史：女性，28岁。关节痛伴面颊部红斑10天门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。

病例分析 病历摘要：

男性，70岁。间断心悸伴头晕12天。患者12天前开始间断于活动时出现心悸，伴有头晕，无胸痛、黑矇及晕厥。屋活动后气短和夜间阵发性呼吸困难。自扪脉搏缓慢，遂来院就诊。发病以来精神可，食欲、睡眠差，大小便正常，近期体重未见明显变化。既往有“冠心病”病史17年，4年前因“不稳定型心绞痛”行冠状动脉搭桥手术，术后坚持口服阿司匹林、酒石酸美托洛尔（12.5mg/次，2次/日）和辛伐他汀治疗，偶有劳累时胸痛，每次发作持续数分钟，含服硝酸甘油5分钟内可缓解，每年约发作1次。否认高血压、糖尿病病史。否认药物及食物过敏史。吸烟史50余年，已戒4年。无遗传病家族史。

查体：T36.4℃，P52次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。神清，精神可。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率52次/分，律齐，A2>P2，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征（-）。双下肢无水肿，双足背动脉搏动对称。

实验室检查：血CK 124U/L，CK-MB 14U/L，cTnI 0.013ng/mL。心电图（入院时）：P波与QRS波群无关，P波频率大于QRS波群的频率，QRS波群时限正常，为交界性逸搏心率，心室率52次/分。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟。

大学XXXX考试

题组D 姓名专业

病史采集

简要病史：男性，18岁。多饮、多尿1个月，昏迷半小时由家人送来急诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。

病例分析 病历摘要：

女性，70岁。反复中上腹痛1年，加重伴纳差、乏力、消瘦6个月。

1年前无明显诱因出现中上腹隐痛，疼痛无规律，无放射痛，可自行缓解，伴嗳气，无反酸。近6个月腹痛加重，出现纳差、乏力。发病以来大便量少，体重下降约10kg。既往体健，无饮酒嗜好。吸烟史50年，10支/天。

查体：T36.2℃，P90次/分，R19次/分，BP115/65mmHg。神志清楚，贫血貌。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，中上腹部可触及包块，大小约4cmx3cm，质硬、边界不清、不固定，肝脾下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb75g/L，RBC 2.9x1012/L，WBC 7.8x109/L，N0.65，L0.34，Plt220x109/L。粪常规：镜检（-），隐血（++）。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟。

大学XXXX考试

题组E 姓名专业

病史采集

简要病史：男性，18岁。突发头痛、呕吐4小时，神志不清3小时门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。

病例分析 病历摘要：

女，48岁。发热伴腰痛、尿频、尿急、尿痛3天。

患者3天前劳累后突起畏寒、发热，体温最高39.2℃，同时伴右侧腰部胀痛及尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿及排尿困难，伴恶心，无呕吐。自服“左氧氟沙星”（0.2g每日3次），症状无缓解，体温波动于37.8℃-38.8℃。发病以来食欲减退，睡眠欠佳，尿量正常，大便如常，体重无明显改变。既往1年前体健发现血糖升高（空腹7.8mmol/L），未进一步诊治。3个月前憋尿后曾发作一次尿频、尿急、尿痛，自服“左氧氟沙星”2天后好转。目前患糖尿病。

查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，咽部无充血，双扁桃体无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾下未触及，移动性浊音（-），右侧肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 13.4x109/L，N0.82，Plt168x109/L.随尿常规：尿糖（+++），WBC 40-50/HP，RBC 3-5/HP，尿亚硝酸盐阳性。SCr 78μmol/L，BUN 5.8mmol/L，空腹血糖 11.3mmol/L，TP 72g/L，Alb 40g/L，血钾4.2mmol/L。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

病史采集小结 篇2

呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染 循环系统：情绪激动、用力排便、饮酒

胸痛头疼：外伤、劳累、情绪激动、服用药物、感染

消化系统：有无饮食不当、受凉、饮酒、药物、刺激性食物、精神因素

受伤情况：受伤过程、具体部位、程度。

发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。

症状：（9个）

部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素

伴随症状：（至少4个）

能和采集症状共同出现的症状，或相关系统相关疾病

与该病有关的其他病史：

一、1、有无药物过敏史。

2、其他疾病的诊治情况。

2、小儿：预防接种史；幼儿：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、父母血型。

婴儿：母亲孕期情况，胎龄(足月或早产)；出生史：第几胎第几产，分婉方式，出生体重，有无窒息。

3、女性：月经生育史、婚育及性生活史

4、有无烟酒嗜好

5、遗传病：家族史（肿瘤、高血压、相关疾病

二、有无引起该症状的相关病史：

三、与该症状相关联的疾病史：

呼吸系统：心脏病史、传染病接触史、学习工作环境如何（居住及工作环境、职业特点及生活习惯）

带血加肝肾疾病史

循环系统：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史

症状汇总：

1、发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战。

2、咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。

3、淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

4、红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部

位 有无类似情况。

4、皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。

5、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。

6、胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。

7、腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射及转移、加重或缓解因素。腹痛与停止排气排便的关系。（与进食的关系）

8、大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

9、关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。

10、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素。

11、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味。

12、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量。

咯血：发作的频率、形状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关

本次咯血的情况：起病急缓、咯血的性状和量。

呼吸困难：发病的缓急、是吸气性的还是呼气性的，与体位活动的关系，有无夜间阵发性，加重或缓解因素，与胸闷的的程度。

13、呼吸困难（气短）：出现的时间、程度，是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素。

14、心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素。

15、水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素。

16、呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素。

17、呕血：颜色、次数和量、是否混有食物。

18、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重。血中是否混有黏液、脓液。粪便。

19、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间。20、排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况。

21、黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、粪便性状。

巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化（深黄色或酱油色）、皮肤黄染、瘙痒及白陶土便。

22、面色苍白：如何发现，有无慢性失血（如月经过多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急缓，有无头晕、心季，能否胜任平时的工作。

24、血压下降情况：有无神志改变，排尿情况，尿量。

25、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关。

26、烦渴、多饮、尿量增多：每日饮水量、排尿频率，每次尿量及一天尿量，有无昼夜差异。

27、烦躁、易怒情况。

28、无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛。

发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。

输血原因及输血量（一般10-20ML）：有无突然烦躁不安、胸闷、头胀痛，继而腰背剧痛、呼吸困难、恶心、冷汗、发绀、寒战高热等。

尿量、尿色变化。

发病因素：血型是否相符、采血日期、储存情况等。

29、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿。

30、血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。

31、尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别。

多尿：每日排尿次数、量、颜色。是尿量增加先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否使用利尿剂。

32、尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数。

33、尿急：程度、有无尿失禁。

34、尿痛：部位、性质、程度、出现时间。

35、眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。

耳鸣：低音调还是高音调，双侧还是单侧，于头晕的关系。

36、惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态。

有无呼吸、脉搏、血压变化。

发热与惊厥的关系：惊厥出现的时间，惊厥发作时的体温，发作后的精神状态。

37、癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应

38、癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等。

39、意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化。

意识障碍：发生的时间、程度、持续时间及其 演变过程。

有无呼吸、脉搏、血压变化。

周围环境：有无药物、空药瓶、遗书。（浴室通风情况、周围有无呕吐物及其形状）

病史采集：

诱因：有无受凉、劳累、淋雨。

发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好。

淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

诱因：有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂

红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部位有无类似情况。

与该病相关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。

发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉

皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。伴随症状：有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多、有无关节痛及其他部位骨骼疼痛。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特点、有无出血性疾病家族史。

发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素

伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识障碍、有无视力障碍。

与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。伴随症状：有无咯血、有无心悸、出汗或意识障碍、有无腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射、加重或缓解因素、腹痛与停止排气排便的关系。大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。

与该病相关的其他病史：有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。诱因：有无外伤、过度劳累、剧烈运动、有无呼吸道感染

关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。伴随症状：有无盗汗、乏力、有无其他关节肿痛、有无皮肤红斑、有无晨僵。

与该病相关的其他病史：有无风湿性疾病病史、有无结核病史、有无与结核患者接触史。

诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量

伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无肌肉酸痛、与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无感染、情绪激动、过度劳累、有无接触过敏原、有无上呼吸道感染。

呼吸困难：程度、是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素、伴随症状：有无胸痛、有无心悸、晕厥、有无双下肢水肿、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染、有无饮浓茶、咖啡、以及服用药物 心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素

伴随症状：有无胸痛、呼吸困难、有无头晕、黑曚、晕厥、有无发热、咳嗽咳痰、有无怕热

与该病相关的其他病史：有无高血压、心脏病、贫血、甲亢、有无慢性肾病肝病肺部疾病、有无心脏病家族史、诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、上呼吸道感染。

水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素、伴随症状：有无头晕、头痛、晕厥、有无心悸、胸闷、有无腹胀、尿量、尿色、与该病相关的其他病史：有无高血压、有无肝病、肾病、营养不良、有无血脂异常、糖尿病史、有无冠心病家族史

诱因：有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素

呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素

呕血：颜色、次数和量、是否混有食物、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间 排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况

伴随症状：有无反酸、烧心、有无发热、头痛、头晕、腹泻、有无皮肤黄染、大便是否有便血等性状。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、有无腹部手术史、腹外疝手术史。

诱因：有无不洁饮食、服用特殊药物、饮酒

黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色、伴随症状：有无发热、寒战、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、有无乏力、鼻出血、皮肤瘙痒

与该病相关的其他病史：家族中有无黄疸、贫血、肝病患者、有无腹部手术史、有无肝胆胰 胆道疾病

诱因：有无精神因素、有无劳累、服用药物、生活不规律、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关

伴随症状：有无易饥、多食、有无心悸、怕热、多汗、有无大便次数增多、有无发热、咳嗽、盗汗、有无口渴、多饮、多尿、与该病相关的其他病史：有无贫血史、有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史、甲亢、诱因：有无特殊药物服用史、泌尿道器械检查、上呼吸道感染、有无使用利尿剂、精神紧张、有无腰腹部外伤。无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿 血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别 尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数 尿急：程度、有无尿失禁

尿痛：部位、性质、程度、出现时间、伴随症状：有无心悸、呼吸困难、有无纳差、腹胀、腹痛、发热、有无腰痛、关节痛、有无水肿有无尿频、尿急、尿痛。

与该病相关的其他病史：有无高血压、结核病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤、是否接受缩血管药物、甲状腺疾病、有无输血史。

诱因：有无劳累、精神因素、服用药物及外伤

眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。伴随症状：有无视物旋转、有无心悸、发热、站立不稳或行走不稳 与该病相关的其他病史：有无晕动病、、贫血、糖尿病、诱因：有无受凉、上呼吸道感染、癫痫发作时的环境因素和状态

惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态

癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应 癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等 伴随症状：有无咳嗽、头痛、呕吐

与该病相关的其他病史：有无脑外伤、脑炎、脑膜炎病史、有无家族史、有无类似发作史

病史采集答案及评分标准 篇3

题目:1

简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：同劳累的关系。(1分)2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分)3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分)4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分)(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:2

简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分)2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分)3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分)4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分)5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分)(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:3

简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。(2分)2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分)3．恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。(1分)4．伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分)5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分)(三)问诊技巧得分（(2分)）： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:4

简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史

内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：饮食因素。(1分)2．上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。(3分)3．呕血性质、量，是否与胃液相混。(2分)4．伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。(2分)(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:5

简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因，饮食习惯，居住地区等。(2分)2．吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。(3分)3．伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。(2分)4．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。(2分)(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:6

简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史

内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分)2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分)3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战?(2分)4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分)(三)问诊技巧得分：

病史采集病例分析 篇4

病史采集例题

简要病史：男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。

标准答案: 评分要点：(12分)

一、问诊内容:10分(一)现病史：8分

1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；

(2)了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等；(3)是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。

2、诊疗经过：

(1)是否到医院诊治?是否做过血流变、颅脑CT等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：

1、是否有烟酒嗜好? 有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史?

2、既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。二．问诊技巧：

(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。

简要病史：女性，56岁，肢体关节疼痛1年。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、根据主诉及相关鉴别询问：

(1)有无发病诱因(居住环境、感受寒湿)?发病时间、起病缓急?(2)肢体关节疼痛的部位(一个或多个关节)、性质(痠痛、重痛、热痛)、程度，痛有定处还是游走不定，是否伴关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶?(3)有无恶寒?有无发热?有无关节重着、肌肤麻木不仁?有无口渴?有无心悸气短?(4)饮食、二便、睡眠状况。

2、诊疗经过：

(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：

1、药物过敏史，有无烟酒嗜好；

2、既往有无类似发作，有无风湿热、类风湿性关节炎、外伤等病史。

二、问诊技巧：

(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。

简要病史：女性，35岁，小便频急刺痛时作2年，发作3天。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关鉴别诊断：(1)询问病因和诱因，发病时间、起病缓急；

(2)了解尿频、尿急、尿痛等主要症状的发生、发展情况及程度；

(3)是否有恶寒、发热、头痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及恶心、呕吐等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。

2、诊疗过程：

(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：

1、与该病有关的其它病史：既往类似病史，有无肾结核、肾结石等；

2、药物、食物等过敏史。

二、问诊技巧：

(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。

简要病史：女性，45岁，反复夜间胃脘部疼痛2个月。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解疼痛的性质(刺痛、钝痛、隐痛等)、部位；有无放射痛、持续时间、诱发与缓解因素；(3)是否有恶心、呕吐、嗳气、返酸、嘈杂、发热、消瘦等伴随症状?询问饮食及大便情况；(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。

2、诊疗经过：

(1)是否到医院诊治?是否做过钡餐、胃镜等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：

1、与该病有关的其他病史：既往类似发作史、肝炎史、胆囊炎史；家族史等

2、药物、食物过敏史。

二、问诊技巧：

(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。

简要病史：男性，23岁，胃脘部疼痛1天。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。

标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、根据主诉及相关鉴别询问：

(1)有无诱发因素(进食生冷、不易消化、暴饮暴食、受凉等)?(2)疼痛发作的缓急、性质(喜寒还是喜暖，喜按还是拒按)、程度、特点、时间?(3)伴随症状：有无口渴?喜冷饮还是喜热饮?有无呕吐、嗳腐吞酸?有无胁肋胀痛，嗳气?有无心烦易怒、口干苦、吞酸嘈杂?(4)饮食、二便、睡眠情况。

2、诊疗经过：

(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：

1、药物过敏史；

2、有无类似疾病病史?有无心脏病、肝病病史?

二、问诊技巧：

(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。

简要病史：男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。

标准答案: 评分要点：(12分)

一、问诊内容:10分(一)现病史：8分

1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；

(2)了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等；(3)是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。

2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?是否做过血流变、颅脑CT等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：

1、是否有烟酒嗜好? 有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史?

2、既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。二．问诊技巧：

(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。

简要病史：女性，56岁，肢体关节疼痛1年。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、根据主诉及相关鉴别询问：

(1)有无发病诱因(居住环境、感受寒湿)?发病时间、起病缓急?(2)肢体关节疼痛的部位(一个或多个关节)、性质(痠痛、重痛、热痛)、程度，痛有定处还是游走不定，是否伴关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶?(3)有无恶寒?有无发热?有无关节重着、肌肤麻木不仁?有无口渴?有无心悸气短?(4)饮食、二便、睡眠状况。

2、诊疗经过：

(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：

1、药物过敏史，有无烟酒嗜好；

2、既往有无类似发作，有无风湿热、类风湿性关节炎、外伤等病史。

二、问诊技巧：

(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。

简要病史：女性，35岁，小便频急刺痛时作2年，发作3天。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关鉴别诊断：(1)询问病因和诱因，发病时间、起病缓急；(2)了解尿频、尿急、尿痛等主要症状的发生、发展情况及程度；

(3)是否有恶寒、发热、头痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及恶心、呕吐等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。

2、诊疗过程：

(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：

1、与该病有关的其它病史：既往类似病史，有无肾结核、肾结石等；

2、药物、食物等过敏史。

二、问诊技巧：

(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。

简要病史：女性，45岁，反复夜间胃脘部疼痛2个月。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解疼痛的性质(刺痛、钝痛、隐痛等)、部位；有无放射痛、持续时间、诱发与缓解因素；(3)是否有恶心、呕吐、嗳气、返酸、嘈杂、发热、消瘦等伴随症状?询问饮食及大便情况；(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。

2、诊疗经过：

(1)是否到医院诊治?是否做过钡餐、胃镜等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：

1、与该病有关的其他病史：既往类似发作史、肝炎史、胆囊炎史；家族史等

2、药物、食物过敏史。

二、问诊技巧：

(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。

简要病史：男性，23岁，胃脘部疼痛1天。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。

标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无诱发因素(进食生冷、不易消化、暴饮暴食、受凉等)?(2)疼痛发作的缓急、性质(喜寒还是喜暖，喜按还是拒按)、程度、特点、时间?(3)伴随症状：有无口渴?喜冷饮还是喜热饮?有无呕吐、嗳腐吞酸?有无胁肋胀痛，嗳气?有无心烦易怒、口干苦、吞酸嘈杂?(4)饮食、二便、睡眠情况。

2、诊疗经过：

(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：

1、药物过敏史；

2、有无类似疾病病史?有无心脏病、肝病病史?

二、问诊技巧：

(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。

简要病史：女性，53岁，胸闷、胸痛半个月，加重2天。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。

标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病病因和诱因；持续时间，加重及缓解因素；(2)询问疼痛的部位、性质、持续时间及演变情况；

(3)伴随症状：是否伴有乏力、多汗、心慌气短、头晕、头痛、放射痛?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。

2、诊疗经过：

(1)是否曾到医院就诊?是否做过心电图检查?(2)用过何种药物?效果如何?(二)相关病史：

1、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史等；

2、既往类似病史、家族史、药物过敏史。

二、问诊技巧：

(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。

简要病史：女性，22岁，颜面水肿3天。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。

标准答案: 评分要点：

一、问诊内容：(一)现病史：

1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)颜面部水肿发生时间?有无加重?加重的时间?(2)下肢或全身有无水肿?(3)有无少尿、无尿或血尿等?(4)发病前1～2周有无上呼吸道感染、脓疱疮等病史，有无腰痛、心慌、气短等表现?(5)饮食、睡眠、二便。

2、诊疗经过：

(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?

3、结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无口渴，有无发热恶寒、肢体痠楚、咽痛?有无神疲乏力?(二)相关病史：

1、药物过敏史；

2、有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。

二、问诊技巧：

(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。

简要病史：男性，19岁，眼睑浮肿，尿血2天。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；

(2)了解眼睑颜面浮肿、血尿等主要症状的发生、发展、程度及演变情况；

(3)是否有四肢水肿、恶寒、发热、肢体痠楚、小便不利、咽喉红肿疼痛或心悸、咳喘等伴随症状?(4)饮食、二便、睡眠情况。

2、结合中医十问了解目前疾病的情况。

3、诊疗过程：

(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?如何用法?效果如何?(二)相关病史：

1、与该病有关的其它病史：乳蛾、疮毒、紫癜病史等；

2、既往类似病史、家族史、药物、食物及其它物质过敏史。

二、问诊技巧：

(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，30岁，发热伴鼻塞、流涕3天。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。

标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、主诉询问：

(1)体温最高和最低的温度?是否持续发热?有无恶寒?及与发热关系?(2)流清涕还是浊涕?

2、与疾病鉴别诊断有关临床表现：(1)发病诱因：有无感寒?受风?(2)伴随症状：有无打喷嚏、汗出、咳嗽、咽痛、头痛。

3、诊疗经过：

(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?

4、结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无肢体痠痛?有无口渴?以及饮食、睡眠、二便情 况。(二)相关病史：

1、有无慢性鼻炎、鼻窦炎。

2、其他如药物过敏史、个人史等。

病史：男性，65岁，头晕，心悸10年，加重2月。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。

标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；

(2)了解头晕、心悸等主要症状的发生、发展、程度及演变情况；与体位变化有无关系?(3)是否有头痛、恶心、呕吐、胸闷、气短、乏力、耳鸣耳聋、腰痠腿软、下肢浮肿等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。

2、诊疗经过：

(1)是否到医院诊治?是否做过心电图等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：

1、与该病有关的其他病史：高血压病史、颈椎病、心脏病史，有无血液系统疾病、甲亢等?有无家族史?

2、药物过敏史。

简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕吐咖啡色物1天。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：

一、问诊内容:(一)现病史：

1、根据主诉及相关鉴别询问：

(1)有无发病诱因?呕吐物的颜色、量、次数?上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关?(2)是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等?(3)呕吐前后上腹疼痛是否有变化?有无便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛?(4)饮食、睡眠情况。

2、诊疗经过：

(1)曾到何处就诊?做过何检查?结果如何?(2)服用过何药物?效果如何?(二)相关病史：

1、药物过敏史；

模拟试题：病史采集自测题四 篇5

简要病史：女性，45岁，左小腿外伤后疼痛、肿胀、畸形、活动障碍3小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。时间10分钟；分值：100分

标准答案:

评分要点：

一．问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1．根据主诉及相关病史询问(40分)

(1)受伤情况：受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件(2分)

(2)受伤的细节：包括暴力的程度、着力部位、作用力方向、体位 (8分)

(3)受伤后的一般状态，意识状态，生命体征，包括血压、脉搏 (10分)

(4)疼痛的部位、性质，肿胀的程度，畸形及活动障碍等情况(10分)

(5)伴随症状：局部皮肤有无开放，有无其它合并伤的表现(10分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史及外伤手术史。(10分)

2.与该病有关的其他病史：骨骼疾病史 (20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰(10分)