病理科质量控制标准

病理科质量控制标准（精选5篇）

病理科质量控制标准 篇1

一 组织固定、标本取材质量标准

（一）组织固定：

1.组织标本常规固定液为10％中性福尔马林溶液（手术室及手术科室标本应使用同样的固定液）；固定液量应为被固定标本体积的5～10倍。

2.脏器标本或大标本需切开，固定12～24小时。

（二）标本取材：

1.标本切检工作应由二人完成，一人切检，另一人记录。2.巨检和取材必须由病理医师进行。

3.医师观察描述标本要详细、确切。对于脏器、肿瘤标本，应将脏器及肿瘤形态、体积（三径值，单位cm3）及肿物位置做准确描述并记录。记录人员应向医师报告病理申请单中临床情况、手术所见、标本部位、数量及临床医师特殊要求等，并如实清楚的记录取材医师的口头描述。

4.切检医生工作前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致。对申请单内容和标本的患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者，尽快与送检方联系，并报告科主任，查明原因，确保无误后，再巨检和取材。

5.内镜咬检、穿刺标本，全部取材（前列腺电切标本应争取全取）。细小标本用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。

6.多部位，多件标本要逐一取材。

7.常见脏器恶性肿瘤标本应按“规范”取材，即肿物（4～6块），交界处、正常处，切端/断端及区域引流所有淋巴结取材（数量应与解剖数量一致）。

8.取材结束，医师和记录人员签署姓名和日期。

9．取材后的标本要妥善保存，待报告发出后2周以上，临床无反馈意见时再行处理，有教学和科研意义的标本，酌情妥善保存，并可摄影存档。

10.巨检和取材过程中，严防标本污染和流失；也应严防污染工作人员和周围环境。（结核、肝炎等标本经必要的巨检和切开后，立即置于有足够固定液的专用容器内，充分固定后再取材）。

检查方法：测定标本固定液是否用10%中性福尔马林溶液，固定液量是否充足，脏器标本是否切开固定。随机抽查连续编号的30份以上申请单，查看标本切检记录。

二 蜡块质量标准

1． 组织块脱水透明好，无回缩。

2． 蜡块与其中组织大小适度（组织块周围不缺蜡；空白蜡边1～2mm）；切出组织面积不低于90%。

3． 标签整齐牢固，编号字迹清楚。4． 蜡块数量与取材相符。5． 切后封蜡。

检查方法：随机抽查连续号50个蜡块以上与申请单核对

三 HE切片（包括冰冻切片）质量标准

1.组织块位置适当1～3块/片，组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数与取材数一致。小组织（内镜咬检等）连续切片6片以上，排列整齐。

2.切片薄（3～5μm），厚薄均匀。3.切片无刀痕、裂隙、颤痕。

4.切片平坦，无皱褶、折叠；无切片时因刀不锋利而致的挤压和细胞舒展不良。5.切片无污染物。

6.盖玻片大小适度（组织不外露）。封片无溢胶、无缺胶、无气泡。7.切片清洁透明度好。

8.切片染色适度，细胞核与细胞质对比清晰，核染色质清晰。9.切片无松散，裱贴位置适当。

10.切片整洁，标签端正粘贴牢固、编号清晰、字迹工整。

检查方法：随机抽查连续号切片50张以上与申请单核对，肉眼及显镜下检查各项内容。切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）。

四 报告质量标准

1.姓名，性别，年龄，报告日期等项目齐全。2.报告内容应写明送检材料种类或部位。

3.较大肿瘤或脏器标本应有大体描述及镜下病变要点描述。

4.病理医师应全面、细致地阅片，诊断真实准确，用词规范，肿瘤要分型、恶性肿瘤要分级并说明侵犯、转移情况；切端/上下断端，引流淋巴结转移情况。

5.报告书写精练、严谨、字迹清楚、规范，避免错别字。

6.冰冻切片，应由富有经验的主治医师以上的医生进行诊断，疑难病例要双签名。7.对于疑难病例、涉及到切除器官、截肢的重要病例应共同阅片诊断，体现三级检诊并双签名，必要时可进行报告前科内、外会诊。

8.医师、进修医师、实习医师阅片，应由主治医师以上复诊并签名，才能发报告。9.几位医师共同发的报告，要共同签名以示责任。10.一般活检病例3～5个工作日、术中快速冰冻30分钟左右、一般会诊30分钟～1小时出报告。

11.Ⅰ类报告≥85％；Ⅱ类报告＜10％；Ⅲ类报告＜5％；Ⅳ类报告＜0.5％。

检查方法：随机抽查连续号100份以上申请单（及其报告），与切片核对。诊断报告的基本类型：Ⅰ类：部位、名称、性质明确或基本明确的诊断。Ⅱ类：不能完全肯定名称、性质的疾病，可冠以“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。Ⅲ类：检材、切片显示的病变不足以做出Ⅰ类或Ⅱ类诊断，只能进行病变形态描述。Ⅳ类：标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重受压（变型）、被烧灼、干涸等，无法做出诊断。

五 资料管理标准

1.常规活检、术中冰冻、细胞学和尸检组织蜡块、切片、文字及电子资料必须由病理科妥善保管。存放在档案资料室，并建立归档、借还等管理制度。

1.以上资料，门诊者保存期限为15年。住院者保存期限为30年。2.各种文字资料应定期装订成册，上架永久保存。

3.未查见癌细胞的涂片，于诊断报告发出后保存2周；活检标本自签发病理学报告之日起保存2周以上；普通尸检标本自签发病理学报告之日起保存3月以上；涉及争议的尸检标本，按有关各方签署的协议办理。

4.病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行借用手续；蜡块原则上一律不许外借，有重要用途者尤其是有医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批准，方可借用。

病理科质量控制标准 篇2

1 根据各部门的特点建立规章制度和操作规程及质量评价表

根据“以病人为中心”的服务宗旨，发挥管理者的作用，全面参与，系统管理，根据医疗质量管理规范并根据本院的实际情况制定相应的规章制度。对病理工作的各个环节如标本接受、取材、制片、诊断、会诊、资料管理免疫组化、特染等建立相应制度和质控措施。负责人根据评价表对每个工作室进行月评、季评和年评，通过全科小组讨论，找出不足，提出整改措施，提高技术含量和业务水平。

2 影响病理质量的关键因素

2.1 及时处理标本

2.1.1 及时对标本进行固定，缩短标本细菌、病毒的存活期,及时控制传播。

固定标本的液体浓度要适合，时间要充足，固定液一定要超过标本，对一些较大的或袋装的标本，一定要剖开。

2.1.2

标本的回收,在处理病理穿刺液、体液涂片后消毒液标本的回收,在处理病理穿刺液、体液涂片的毒液中，次日再取出冲净高压灭菌。标本的回收,在处理病理穿刺液、体液涂片

2.2 确保标本、取材无误

2.2.1 认真核对

标本有采集时间，标本送到病理科的时间、标本固定时间的记录，时间精确到分钟。病理医师取材时应与病理技师逐个认真核对，送检标本是否有患者姓名和住院号，与申请单位上的所列姓名、住院号、标本名称及数量是否一致。仔细观察描述大体标本，切取标本应做到准确、全面、数量足够。取材时要特别注意勿将细小标本不慎冲走或丢弃。应将小标本的块数写在取材记录单上并写在塑料包埋盒上。从病理科接受标本至病理医师发出报告，确保申请单所列病例与相关检材为同一患者。

2.2.2 隔离

病理医师切取标本时，应穿好普通隔离衣、裤，戴好工作帽和乳胶手套。隔离衣每周更换2～3次，乳胶手套使用后均应消毒处理。

2.2.3 消毒

用较深的容器盛装高效消毒液，每次切取病理标本后的工具均浸泡在消毒液中。消毒液定期配换，保持足够的消毒杀菌力。

2.2.4 灭菌

标本取材室应该装备低噪音的强劲抽风设施，每天定时抽换室内空气，减少空气污染，此外，在每天切取病理标本后，应对标本取材室进行1次冲洗、消毒，认真清洗操作台，夜间用紫外灯照射。

2.2.5 清洗

标本取材完毕后病理医师应用高效消毒液浸泡双手10～15min，再用肥皂反复清洗。

2.3 控制院内感染

工作场所分污染区，半污染区，清洁区。加强病理室的通风，每周做1～2次的室内全面清洁，消毒工作，诊断室和技术室都应安装臭氧紫外线灯定时照射。标本取材室应该装备低噪音的强劲抽风设施，每天应定时抽换室内空气，减少空气污染。对每天进入技术室的病检申请单用紫外线杀菌处理，并存入专用文件夹，在进入下一个工作流程。病理医师切取标本时，应穿好普通隔离衣、裤，戴好工作帽和乳胶手套。每次切取病理标本和穿刺后的用具均浸泡在高效消毒液中。在处理穿刺液、体液涂片后剩余部分标本时，一定要将剩余的标本倒入盛有消毒液的污物桶。在涂片、染色过程中，尽量避免染液溢出。

2.4 显微镜观察时要谨慎

镜检前应再一次确认申请单及数量是否符合，注意识别组织切片中的污染组织块。掌握观察组织切片的基本程序，如先低倍，后高倍；先观察组织结构，再观察单位细胞微细结构；先看HE常规切片，再看免疫组化，特殊染色片；先看肿瘤实质，再看肿瘤间质[1]，正确判断免疫组化和特殊染色结果，识别假阴性和阳性。遇有质量低略的切片，不勉强诊断，应请病理技师重新制成合格的切片后再做显微镜观察。

2.5 病理诊断要仔细

病理科医师必须结合临床资料，综合分析各种病理学所见，实事求是，形成较为客观的病理诊断。在常规HE切片的基础上，还可以参考免疫组化和特殊染色，必要时请求同行专家会诊以形成准确的诊断。

2.6 病理资料管理要严格

病理资料档案包括组织标本、组织切片、蜡块、涂片、病理申请单和病理检查结果登记本。应集中分类归档，按年份写明编号，以利于查找。医生完成诊断发出报告后，切片及病理申请单及时送档案室归档，并做好书面记录。蜡块必须在切面上封蜡后晾干或烘干才能整理归档，存档蜡块应按序排列。切片包括活检切片、尸检切片、会诊切片、教学切片及科研切片。存档切片按序排列，晾干后才能入档。各类申请单应及时清点、归类，按年份和顺序装订成册，入柜备查。

3 处理好教学和科研工作，注重人才培养

对学生进行一对一镜下教学，培养学生的实践能力，如切片制作、取材等，每周进行一次集体读片考核。培养了学生解决实际问题的能力。同时教学能使病理医师知识更新，锻炼其表达能力，有利于病理医师素质的提高。具有中级职称以上的人员每年要发表科研论文，鼓励申报科研课题。

4 加大设备投资，提高工作效率

病理科仪器设备非常重要，它的好坏直接影响制片质量，质量差的片子可能会导致医生误诊。所以医院要加大投资。现在病理科的设备很多，如自动脱水机、石蜡包埋机、自动染色机、石蜡切片机、免疫组化染色机等。很大程度提高工作效率和病理诊断的准确性、及时性。

5 加强与其它科室的沟通

病理科与其它科室尤其是临床科室密切联系，如果临床医生和病理医生缺乏经验，处理不当会造成病理诊断与临床诊断相分歧，从而造成病理医生和临床医生之间相互指责及医患矛盾，甚至发生医疗纠纷。

摘要：为加强医院病理科的质量管理,提高病理诊断水平,保证医疗质量,促进临床工作。

关键词：医院病理科,质量管理

参考文献

病理科质量控制标准 篇3

尊敬的评审团专家：

您们好！

病理科在医院领导的大力支持和全科人员的共同努力下，顺利开展了多种病理检查项目，完善了各项规章制度。现汇报如下：

一、病理科工作情况简介。

1． 能开展常规病理切片、快速病理切片、细胞学诊断、免

疫组化等项目。

2． 能够开展病理解剖。

3． 能进行多种细胞染色。比如：苏木素-伊红染色、巴氏

染色、神经纤维染色、肾上腺嗜络细胞染色、肥大细胞染色、脂肪染色等。

4． 有各种常用病理设备。如：徕卡2015切片机、奥林帕

斯显微镜、液基细胞涂片机、生物组织摊烤片机及组织冷冻包埋机等。

二、制定和完善了各种规章制度。

1． 建立了病理检查服务目录和病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度。

2． 有病理切片的借阅、审批、管理制度，病理报告签发、复核制度，标本验收、核对制度，疑难病例的专家会诊制度等。

3． 对病理资料进行了计算机管理等。

三、在医疗质量管理与持续改进中，我们不断改进了如下几

点：

1． 我科原来的布局不合理，现在布局基本合理了。

2． 以前不能开展薄层液基细胞涂片技术，现在能开展了。

3． 以往病理资料不能做到计算机管理，现在已经解决了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰冻病理切片因技术水平有限，准确性不够等原

因，还需要进一步外出学习，掌握好该技术。

2． 病理科在全院科室发展中，如有更大的投入，比如设备

更新，学习新知识新技术，将能更好的为医院提供医疗质量和医疗技术水平。满足于临床，服务好患者。

病理科

病理科 篇4

专业理论：包括病理诊断、临床、病理生理、病理技术、电镜，其中电镜考了几个，什么电镜组织最佳固定时间1min以内，这种很细的题目,今年考的和去年一样的题目不少！如果有条件非常建议看考过的真题！

by陈湾湾

辅检：幼年性纤维腺瘤、淋巴瘤2例（结合免疫组化）细胞（TCT一例，肝穿刺1例）心电图2题，骨头疾病结合平片图2例，其他的不难了，应该可以拿分。

by陈湾湾

公共科目：单选题不难，超纲不太多（感觉90个里80个是大纲内的，其中病例对照和队列分析相关考的比较多，传染病考的比较多比较细（传染病建议不要照大纲看，完全超纲的~~，法规考的也比较多（可以参考职业医师考试的法规的题目），多选题就感觉比较变态，考了结核杆菌的特点，什么老鼠什么传染病的，忘了~~，卫生法的渊源包括什么这些）by陈湾湾

临床病理： 2014住院医生规培结业考核，理论部分的专业知识若干总结：

⒈辅助检查：共20题，其中心电图2题，病理结合影像学3题，HE结合免疫组化2题，细胞学1题，其余为HE结合临床病史。与去年考题无重复。要注意的是：2013年的考题仅考镜下图像，个别题目结合影像或免疫组化，并没有纯粹的心电图，复习的时候心电图、影像还是要看的。2.专业知识：

考题分布：病理题目约60%，病理技术题目约20%，临床题目10%，其他题目约10%。注意事项：

①专业知识主要靠日常积累，书本参考中级考试资料，有些在我们日常病理工作中是碰不到的，如电镜（含技术）等，需要看书，有些甚至书本上也没有看到。（考点参考去年的总结。）

②考题与去年小部分题目是一样的，所以建议毕教处组织的考前真题模拟还是必须要参加的，并能把这些题目的答案都弄清楚。

③考试时间分配：第一部分共80题，均为单选，做题过程中可进入任意一题，建议用一个半小时的时间，多检查几次；提交后进入第二部分，约10题，含三大题，每个大题下有若干小题，不能返回上一题，有单选与多选，基本为多选，选错扣分，少选扣分，得分按照选项的重要性给分，建议半个小时时间。另：至于公共科目，按照考试大纲，参考书尽量都看过，有些题目也是超纲的。

病理科规章制度 篇5

（2015年）

第一版

四川友谊医院

二○一五年九月

目录 人员管理4 1.1 人员准入制度 1.2 员工健康管理制度 1.3 医师人才培养计划 1.4 医师专业水平定期考核制度 1.5 进修、实习人员管理制度 1.6 人员档案管理制度 1.7 值班制度 2 设施与设备管理 2.1 设备管理制度

2.2 实验室设备检测、维护制度 2.3 办公用品、耗材及试剂管理制度1 3 标本管理11 3.1病理项目种类 3.2标本运送制度 3.3标本交接制度

3.4不合格标本处理制度与程序 4 分析前质量管理 4.1 取材室管理制度 4.2 组织标本取材制度14 4.3 常规组织学标本制片制度 4.4 细胞制片室工作制度 4.5 冰冻切片室工作制度 4.6 特殊染色区工作制度 4.7 免疫组化染色区工作制度 5 分析质量管理19 5.1 诊断室工作制度 5.2 病理技术室工作制度20 6 分析后质量管理21

[2] 记录管理21 7.1差错事故登记制度21 8报告管理20 8.1病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度22 8.2 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序22 9危急值管理23 9.1病理科“危急值”项目及报告范围24 9.2病理科“危急值”报告流程24 10安全管理25 10.1病理科实验室生物安全防护制度25 10.2病理科实验室安全与环境保护26 11患者隐私保护 12技术分级管理

12.1病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序 12.2病理科各级各类人员岗位职责 13 信息管理 13.1病案管理

13.2 实验室信息管理系统

[3] 人员管理

1.1人员准入制度

1.1.1 病理科工作人员必须具备相关专业教育经历和资质，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能，并持有我省相关上岗证。

1.1.2 从事病理科工作的人员必须进行上岗前体检并体检合格。

1.1.3所有工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。1.1.4应熟练掌握与岗位工作有关的方法和操作规程，能独立进行操作和结果的处理，分析和解决工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。1.1.5应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

1.1.6 工作人员在下列情况下进入工作区需经科室负责人同意：

a)身体出现开放性损伤； b)患发热性疾病；

c)呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况； d)正在使用免疫抑制剂； e)妊娠。

1.1.7 外单位来病理科参观、学习人员进入科室应经院相关部门批准并遵守科室生物安全相关规章制度。通过培训掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。

1.2员工健康管理制度 1.2.1实验室人员体检制度：

a)新从事本科室工作的人员必须进行上岗前体检，不符合岗位健康要求者不得从事相关工作。

b)保证科室人员在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等情况时，不宜再从事致病性病原微生物的相关工作。

c)负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时安排进行临时性体检。1.1.3 实验室人员免疫预防制度：

a)实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药。

b)实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药。

c)发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药。

1.1.4 发生事故后的人员管理：

a)发生意外事件或一般生物安全事故后根据相应制度进行相关人员救治、免疫接种和医学观察，发现异常应临时性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后方可上岗。

b)发生重大感染事故后，应采取有效措施尽量控制人员感染范围。1.3医师人才培养计划

为提高病理科人员诊断水平，保持科室持续良性发展，杜绝医疗事故的发生，现计划如下：

a)定期安排人员附上级医院进修学习；

b)技术人员在上级医师的带领下参加包埋、切片、做免疫组化染色等技术； c)病理科诊断组或技术组学习期间，在上级医师的带领下参加取材、初步诊断、复诊；

d)每月进行业务讲座一次；

e)积极参加疑难病理读片会，开阔视野； f)积极参加省、国家级病理学术会1-2次； g)鼓励科室职工搞科研和论文写作。1.4医师专业水平定期考核制度

为进一步提高病理医师的诊断水平，完成阶段培养病理医师的任务，实现科室人才梯队的规范化建设，科室对住院医师、主治医师及副主任医师实行专业水平定期考核制度。

[5]

a)住院医师考核：住院医师在5年的两个阶段考核培训中，每年学习结束由科室进行专业理论及技能考核，考核合格后进入下一年培训，不合格者需要再培训，再考核。每个阶段完成后参加全省住院医师规范化培训考核，考核合格后，进入下一阶段培训，不合格者延长一年的培训，再考核。

b)主治医师考核：完成住院医师规范化培训并通过全国卫生中级专业技术职称考核后，进入主治医师培训（亚专科培训），由科室统一安排阶段培训计划，每年培训结束后再经科室统一考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。

c)副主任医师考核：完成主治医师培训并通过副主任医师晋升后，进入高级职称培训周期，除能够熟练掌握大病理的诊断外，还应掌握1-2系统疑难病例的诊断，完成下级医师的培养，指导下级医师完成科研和教学，科室每年对阶段完成工作进行考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。

1.5进修、实习人员管理制度

a)进修生和实习生在科室学习期间，由科主任根据不同阶段的学习内容，指定专人负责带教工作。带教老师应向其详细介绍医院及病理科的各项规章制度和各种操作规程，并根据工作情况授课，认真讲解，严格要求，杜绝带教期间发生差错事故。

b)进修生和实习生必须严格遵守医院及病理科的各项规章制度和操作规程，尊敬老师，服从科主任和带教老师的安排。

c)进修生和实习生必须自觉遵守劳动纪律，不迟到、早退、脱岗，如确因病或因事不能上班，必须按医院教培管理机构有关规定请假、销假。

d)借阅科室资料，需向资料管理员办理相关借阅手续，必须爱护切片，有序归档。造成损失者，按程度轻重给予相应处罚。利用本科室资料做科研或撰写文章，必须经过科主任同意。

e)进修生与其带教老师共同负责所辖卫生区的环境卫生。

f)进修期满，写好个人进修总结交主管带教老师，并通过理论和实践考试合格后，方可填写进修生考核表。

[6]

1.6 人员档案管理制度

a)本所为每一成员建立技术档案，随时将其培训记录、考试成绩、工作业绩、表彰及奖罚情况记录造册。

B)所内人员技术档案内容包括：姓名、性别、出生年月、籍贯、学习简历、最高学历、最高学历院校及时间、技术级别及时间、文职级别及时间、工作简历、专业培训简历、培训内容、思想表现、考核成绩、工作表现、科研成果、发表论文。还应包括：以前工作单位情况、意外事件或事故报告、接触职业危险品的记录、免疫接种记录。

c)所内人员技术档案不定期进行更新，内容必须实事求是，科室技术人员档案的内容更新须经科主任批准。

d)所内技术人员档案由专人管理，必要时科主任可授权专人进行查阅、打印。

e)所内技术档案材料作为所内成员评功、评奖、晋升的重要依据，人员督察。

1.7 值班制度

a)值班是指正常上班时间以外安排工作人员上班，处理急诊病理、急诊检验工作和法定节假日日常工作。

b)值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证圆满完成工作。

c)值班人员的职责负责急诊标本的处理、病理检验咨询和安全工作。d)收到样品后尽快检查检验，结果及时确认，接到非急诊标本要妥善处理，按要求保留标本并及时交接。

e)耐心解释来电询问，态度和蔼，在不违反本所规定前提下尽力帮助解决力所能及的问题。

f)负责门、窗、水、电及贵重仪器设备的安全，室内物品不得随便借出。g)不得擅离工作岗位，值班期间不干与工作无关的事情，如有急事需暂时离开要委托他人代岗。

h)值班时遇有特殊情况，如大批病例或疑难检查应及时报告室主任、科主任协助解决。

[7]

i)值班人员认真填写值班记录。接班人员负责检查上一轮值班情况。交接班记录要按时、清楚、明确，交接班要严格遵守”交不清不接，接不清不走”。

j)所内实行每日查岗制度，由科主任或指定人员督察。

2仪器设备与试剂管理 2.1设备管理制度

a)仪器由专人负责保管，大型仪器和精密仪器均配备必要的操作规程和注意事项。本科仪器由技术员保管。

b)仪器使用严格遵守操作规程，使用完毕后及时做好仪器复原与清洁工作并按规定登记，建立健全各种仪器设备保管、使用记录。如发现问题需查明原因，并告知负责人做出处理。

c)对各种仪器要定期维护，仪器要做到“五防”：防尘、防潮、防热、防霉、防震，保证正常使用。

d)所有仪器设备说明书、图纸等由专人负责妥善保存。

e)建立健全的仪器设备保管、使用记录，做好仪器设备的进、出、缺损、消耗登记，做到帐物相符，分类清楚，摆放条理，整洁美观，保证正常使用。

f)他人借用仪器必须经科主任和器械（设备）科同意。

g)定期对仪器进行清查，及时与设备科联系，对损坏仪器进行维修及报废处理。

h)计量器具按规定每年检测，准确率100%。i)科室万元以上设备完好率≥95%。

2.2实验室设备检测、维护制度

a)实验室内各种设施要符合生物安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。

b)科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.c)科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。

d)主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数

[8]

和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。

e)仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。

f)仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。

g)仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。h)所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。

i)在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。

j)因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。

k)使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。

l)科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。

m)冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。

n)所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。

2.3办公用品、耗材及试剂管理制度

a)科室所用物品、试剂等由专人负责保管。

b)根据所用物品、试剂需求，提前做好计划，经科主任批准后请领。应严格审批程序，并保证常用物品有一定库存，方便使用。

c)物品存放需有专门仓库，分类保管。易燃、剧毒物品及强酸独存独放，[9]

专人负责，有详细领用记录。

d)需要冰箱保存的试剂、抗体按要求及时存放到冰箱。保证冰箱温度恒定，有调控记录。

e)借用物品和试剂，一律通过科主任或保管人员，必须有借条并记录。若借用数量较大，则需要器械科转帐办理。

f)所有物品和试剂每年清点一次，做到帐物相符。g)保管人员要高度负责，严格管理，保证供应，及时交接。标本管理

3.1病理项目种类

a)活检组织、各种手术切除标本病理组织学诊断;b)恒温冷冻切片术中快速病理诊断：用于手术中各种肿瘤及疾病的快速诊断；

c)免疫组化：用于各种疑难疾病的辅助诊断、分型、肿瘤诊断、鉴别诊断、实验研究与药物敏感性检测；

d)ER、PR、c-erBb-

2、HER-

2、Ki-67、P53等检测：指导乳腺癌治疗及预后判断；

e)组织化学染色：各种疾病辅助诊断与鉴别诊断;f)穿刺细胞学诊断：各种体表肿块、内脏病变细针穿刺细胞学诊断； g)全自动离心涂片检查：各种体液及分泌物的诊断；

h)液基细胞学检查：妇产科疾病与非妇科疾病癌前病变诊断与筛查； i)DNA倍体检测技术：适用于妇产科疾病和全身各系统疾病癌前病变、肿瘤的辅助诊断与筛查；

j)分子病理检测与辅助诊断技术；

k)肝脏穿刺活检：各种肝脏病变的病理学诊断;l)肿瘤个体化治疗基因检测技术，如：EGFR、KRAS、BRAF等药敏基因检测； m)荧光原位杂交（FISH）：多发性骨髓瘤、膀胱癌、前列腺癌、滤泡性淋巴 瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病、慢性淋巴细胞性白血病、慢性粒细胞病白血病、急性粒细胞性白血病辅助诊断技术，EGFR、HER－

2、TOP2A、TERC基因检测技术等，用于肿瘤的分子病理学诊断、辅助诊断、[10]

预后因子分析与病理学研究；

n)淋巴瘤诊断、鉴别诊断与分型分子病理辅助诊断技术； o)基因芯片与反向分子杂交技术：病毒检测与分型等； p)疑难病例会诊：各种疑难病理切片病理会诊工作。3.2 标本运送制度

a)实验室不得接收或处理缺乏正确识别资料或不合格的原始样本。b)实验室应监控样本送达实验室的全过程。业务员需严格按照要求，做好标本接收登记手续，记录接收样本日期、时间、送检单位等信息，认真核查申请单与标本信息是否对应，送检样本保存方法(固定液量是否合适)、送检方式是否正确。

c)应制定有关接收或拒收原始样本的准则；如发现接收了不合格的样本，但有可能检测时，应与送检单位及时联系并在报告中注明问题的性质，对于拒收的原始样本应告知拒收原因。

d)对标明“急”字样的样本的接收、标记、处理和报告过程应制定特定工作程序。

e)标本接收人员需严格按照标本运送要求，将标本妥善放置于相应运送箱，在规定时间内、安全送达检验实验室,按照规定程序与实验室办理标本交接手续。

3.3 标本交接制度

a)收集标本时，实验人员要注意核对标本患者姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室。

b)标本与申请单所标送检部位是否一致, 并核实送检标本份数，有无固定液，确认无误后办理接收手续、标本与申请单编号、排序、进入取材流程。

c)如发现问题（如：申请单填写字迹潦草或有疑问时，请与送检医师或患者核实后再送检），立即与送检方联系，沟通情况，并在报告单中注明；对于影响诊断的标本应拒收。3.4不合格标本处理制度与程序 3.4.1不合格病理标本：

[11]

a)申请单与相关标本未同时送达病理科。b)申请单中填写的内容与送检标本不符合。c)标本上无有关患者姓名、科室等标记。d)申请单内填写的字迹潦草不清。e)申请单中漏填重要项目。f)标本严重自溶、腐败、干涸等。g)标本过小，不能或难以制作切片。

h)其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

以上情况视为送检标本不合格。不接收的不合格申请单和不合格标本，并当即返回，不予存放，由病理科接收人员负责记录，汇总后定期上报。3.4.2不合格标本再送检：

a)按照正常标本核对制度进行交接，不合格标本按以上处理。b)在病理申请单注明。分析前质量管理

4.1 取材室管理制度

a)取材室基本设施：取材台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台等。

b)取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

c)取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

d)取材台上的各种电器开关：排风、照明、紫外消毒灯、病理标本贮存柜的排风开关应按照取材室要求开启与关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。

e)病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问时应及时联系临床医师。

f)取材医师穿着隔离衣时，不得在取材室以外的区域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

g)取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

[12]

h)取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。

i)取材台、取材室设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

j)病理标本贮存柜按照分类使用，专人负责管理。

k)各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

l)取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。4.2 组织标本取材制度

a)取材前，实验人员认真查对标本及送检单（申请单与标本瓶的姓名等是否一致），核实当日取材标本的申请单、标本编号顺序，标本排序、申请单、包埋盒、工作单顺序必须一致。

b)取材医师应与实验人员再次核对标本与申请单姓名、顺序、编号、送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后取材。

c)标本取材时配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

d)病理医生，在取材时应对所取标本进行拍摄、详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

e)所有的取材信息均有现场录音和记录，并在工作单上做好每一例取材标本块数记录，取材过程中与取材后，取材医师应与技术员再次核对取材蜡块编号及蜡块总数，核实无误后，取材医师应与实验人员在工作单上签名认可，进入脱水程序。

f)有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明。g)清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

h)取材后标本与申请单交由病理技术人员处理与管理，申请单常规消毒。i)对本程序中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。4.3 常规组织学标本制片制度

a)技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次

[13]

核对。

b)制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

c)医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。4.4 细胞制片室工作制度

a)细胞制片室内应保持清洁、无尘。除每日清洁外，每周做两次彻底保洁工作，分别于周一、周四上午。

b)接收标本：接收标本时严格执行核对制度，核对标本姓名与标本送检单是否一致，如有疑问应及时联系。并在登记本上登记送检日期、检验序号和患者姓名等。

c)粘贴检验条形码（分别在送检单、离心管及载玻片），并将患者一般信息输入计算机。

d)按实验室细胞操作SOP文件进行操作。

e)制片完成后，关闭实验及相关机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。

f)送检标本（含离心管提取细胞样品），待报告发出7天后，按《病理科废弃物处理常规》进行处理。

g)诊断报告签发后，将玻片、申请单送技术室，按序号归档保管。报告单由文员核实签收后负责派发物流人员，及时送交相关医疗机构。

h)每周二仪器清洗。

i)如仪器设备出现故障，应及时向实验室主任、科主任报告，并在相关设备登记本记录中记录，根据情况通知厂家。4.5 冰冻切片室工作制度

a)冰冻切片机定时保养，冷冻切片机应保证随时满足工作需要（工作温度（-25C至以下）。

b)术中冰冻组织标本送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、标本、单位是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

[14]

c)值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冰冻切片。

d)取材时需要分部位的多块组织的冰冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

e)值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理冰冻切片操作常规SOP文件》和《病理科冰冻切片染色常规SOP文件》执行，技术员在10-15分钟内做出切片，贴好标签送至病理诊断室。

f)医生做出《术中冰冻病理诊断报告》后，将报告单交技术人员发送FAX至所属手术室，并电话通知对方接收报告。

g)冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，放入特属的标本盒内固定，与常规病理组织一同进入脱水制片程序。

h)将样品托清洗干净，备用。

i)技术员每日清扫冰冻切片机。如特殊病例（如结核等）时及时按照规定消毒。

j)每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。4.6 特殊染色区工作制度

a)各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。b)各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制人员、配制时间与数量，贴好瓶签（注明配制时间）。

c)特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科规定《各类容器的清洁标准》进行处理。

d)特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，由技术人员患者沟通、补交费，协助技术员核实玻片与蜡块，无误后进行切片染色。

e)技术制片室在每天上午10：00以前将所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后1-2日内完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。

[15]

f)染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。

g)染色完成后的切片，送交经检医师。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。

h)染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。

i)遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

j)染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。4.7 免疫组化染色区工作制度

a)制片过程中应保持科学严谨的工作态度，使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。

b)抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。c)各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。d)免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱，收费后执行。

e)申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。

f)技术组负责找出蜡块，制片室将每天上午12：00前登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量2日内完成染色。

g)操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门次数和时间。

h)免疫组化染色方法，按《病理科免疫组化操作常规》进行。

i)在染色过程应有实验记录，实验人员应熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类、抗体修复方法、染色技术。

j)染色完成后的切片，贴好标签，由执行人记录完成的时间、签字，送至经检或主检医师诊断。

k)染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

[16]

l)负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。m)如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

n)诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月20日前向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。

o)免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。

p)负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。

q)免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。分析质量管理

5.1 诊断室工作制度

a)病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变，必要时向有关临床医师了解更多的临床信息。

b)进行初检的病理医师，提出初诊意见后送交主检病理医师复查。c)负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

d)应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

e)主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

f)对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床，如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

g)疑难病例应多取材，借助特殊染色、免疫组化、分子病理技术或电镜等辅助诊断技术，请示主任或科主任，必要时提请科内会诊或院外专家会诊。

h)主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

[17]

i)病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为3-5个工作日。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，以书面形式发送延迟报告书告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因（需要作进一步检查或处理者需要补交相应费用）。

j)病理医师不得出具、签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。5.2 病理技术室工作制度

a)病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片、免疫组织化学等检测的可靠结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误，技术操作遵照SOP文件执行。

b)熟练掌握病理科各种仪器设备使用和维护，确保脱水机、包埋、切片机、染色剂、免疫组织化学染色机等设备正常运转；使用时应严格按照SOP文件。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

c)包埋、切片、染色等制片过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

d)负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

e)病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冰冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15-20分钟以内出片，细胞学当日出片。

f)按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理资料文档的归档工作。

g)特殊染色项目在1-3个工作日内完成，免疫组化项目2-3个工作日内完成。

h)每月由技术组长和专职人员共同制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。

i)免疫组化试剂按试剂说明书分类于冷藏、冷冻要求存放。

[18] 分析后质量管理

a)病理诊断报告是经病理科各级人员努力,按复杂的工作流程,对送检标本作出的最后结论,是病理医师签署的重要医学证明文件,必须认真,书写字迹应清楚,不得潦草和杜撰简化字。

b)诊断用语按照WHO分类与诊断要求执行。

c)书写诊断报告单上的文字不得涂改,也应杜绝错别字。d)报告发出前要认真审核,并且应由初诊、复诊医师签字盖章。e)病理诊断报告发出后,应保留复印件与报告申请单原件。

f)病理组织学报告一般不超过2-5个工作日,细胞学报告一般不超过2-3个工作日。记录管理

7.1差错事故登记制度

a)病理科医、技人员在工作中应严格遵守《深圳东亿医学检验所技术流程与管理文件》和《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

b)严格按照本所差错事故登记报告制度行事，科内建立质量控制小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加，严防差错事故发生。

c)一旦发生差错事故，当事人应立即向室组长、技师长与科主任汇报情况，情节严重者及时向董事长汇报。

d)要求保护现场，科主任、技师长立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

e)根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金或追究相关责任。

f)建立病差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。g)定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

8报告管理

8.1 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度

a)病理报告发出后，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临

[19]

床医生要求做的某些特殊检查），可以补充报告的形式进行修改。

b)病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改并立即通知临床医生。

c)由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

d)每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

e)发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。f)病理报告单签字与授权文件符合率100%。g)有完整资料证实上述制度得到有效执行。8.2 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序 8.2.1病理诊断报告补充程序：

a)病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），首先与临床医生进行沟通；

b)如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改通知，病理医生以补充报告的形式进行修改。

c)如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进行修改。

d)并对上述情况需在病理档案中有完整记录。8.2.2病理诊断报告更改程序：

a)病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改，首先立即通知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的原因。

b)立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。c)并对上述情况需在病理档案中有完整记录。8.2.3病理诊断报告迟发程序：

a)由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染

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色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，首先以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

b)根据迟发原因及情况与病理科室相关人员讨论并制定最快解决方案。c)与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致照该方案进行。d)如临床医师或患方不同意该方案，则需重新拟定方案直到临床医师或患方同意，并照双方认可的方案执行。

e)并对上述情况需在病理档案中有完整记录。

9危急值管理

“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

9.1病理科“危急值”项目及报告范围

a)病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。b)恶性肿瘤出现切缘阳性。

c)常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。d)送检标本与送检单不符。

e)快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

f)对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。9.2病理科“危急值”报告流程

a)病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

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b)病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：送检单位、患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。

c)对原标本妥善处理之后保存待查。

d)主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。

10安全管理

10.1病理科实验室生物安全防护制度

a)实验室工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。

b)在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。

c)当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。

d)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

e)在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开。

f)实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。

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g)各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。

h)技术人员结束操作后应及时洗手。

i)每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

j)当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。

k)当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗。

l)当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗。之后到眼科就诊。

10.2病理科实验室安全与环境保护

10.2.1加强实验室的环境安全

实验室的工作区域主要分为污染区、半污染区和非污染区，这些区域应明确分开做到既相互联系又互不干扰和污染。

a)污染区：污染源主要是临床送检的标本和属于危险品的化学试剂。接收送检的标本的收发室、取材室、储存室、冰冻切片制作室、细胞学涂片制作室和尸检解剖室都属于污染区，应安装紫外灯等消毒装置，每天进行消毒；安装良好的通风设施，将甲醛等有害废气排出。

b)半污染区：污染源主要属于危险品的化学试剂。制片技术室包括组织处理实验室、组织包埋实验室、石蜡组织切片室、HE染色和其他染色实验室以及一些相关技术实验室、病理诊断室、组织切片和蜡块储存室、大体标本制作室和陈列室等属于半污染区，应安装良好的通风设施，将有害废气排出。

c)非污染区：非污染区不应有生物性和化学性的污染物存在，但也应该安

[23]

装良好的通风设施，保持室内空气新鲜。（文字档案室、摄影室、办公室和休息室等属于非污染区）

配备实验室所必须的设施，一旦出现事故能在最短时间内进行救治和处理，使对实验室工作人员受到的伤害和实验室受到的破坏最大限度地减低。

a)配备工作衣、手套、口罩、眼镜、面罩等劳动防护用品，供实验室需要时使用。

b)安装喷淋设备。

c)安装专门的通风柜台（局部通风），分别用于取材、配制和使用有害的化学试剂，使工作中产生的有害废气从通风柜里排走而不会散发到整个实验室。同时实验室也安装良好的通风设施如排气扇（全室通风），将实验室中的有害废气排出。

d)有污染物的实验室要在天花板或墙壁上固定安装紫外灯（离地面约2.5米左右）进行消毒。

e)实验室要配备足够数量的消防器材和设施，消防器材不得移作它用，楼梯、走廊内不得堆放杂物，保证消防通道畅通。

f)配备有消毒药水、止血帖等药箱，以作急救用途。

10.2.2加强实验室排污管理，维护环境和公共安全病理实验室产生的污染主要是危险品污染、医疗垃圾和废气污染。

(1)危险品污染：实验室中使用的许多化学药品都是危险品，包括：爆炸品、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、毒害品和感染性物品、腐蚀品以及压缩气体和液化气体等均列为危险品。

a)致癌物质如黄曲霉素B1、联苯胺类（DAB）等

b)高毒试剂如三氯甲烷、苯胺、硫化氢、氯化氢、叠氮钠。c)中毒试剂如苯、硫酸、甲醛、甲醇、二甲苯。

d)低毒试剂如正丁醇、乙二醇、二甲基酰烷、亚铁氰化钾、铁氰化钾、氨及氢氧化铵、三硝基酚、对苯二酚、氢氧化钾、盐酸、乙醚、丙酮等。

用过废弃的危险品包括固体试剂和废液应分别用专用的密闭容器收集，并贴上标签加以识别，由医院统一运走处理。容器要防渗漏，防止挥发性气体溢出造成环境污染。一些废液如乙醇，经稀释后符合排放要求的可排入下水道。有条件

[24] 的可以将废液回收循环利用，如利用CBG液体试剂回收仪，可以将常用而且用量大的福尔马林、二甲苯和乙醇等试剂回收，至少有90%的试剂可以重复利用，减少了实验室废液的产生。

(2)医疗垃圾：实验室垃圾主要分为生活垃圾和医疗垃圾两种。

a)生活垃圾：包括办公垃圾及实验室工作人员的生活中的废弃物，一般用黑色塑料袋收集。

b)医疗垃圾：主要有以下三类，分别用专用黄色垃圾袋存放。

(3)感染性废弃物：被患者组织、体液、分泌物、排泄物污染的容器等物品和使用后的一次性医疗用品和器械。

(4)病理性废弃物：临床送检后废弃的人体组织、器官、体液、分泌物、排泄物，医学实验动物的组织、尸体以及病理切片后废弃的人体组织、病理组织蜡块等(5)损伤性废弃物：能够刺伤或者割伤人体的废弃医用锐器如解剖和取材用的刀具、刀片、组织切片用的刀片、载玻片、盖玻片、玻璃容器等。应用锐器收集盒存放后放有黄色垃圾袋，密闭后放入第二个黄色垃圾袋中。实验室每天将产生的医疗垃圾分别放入规定的垃圾袋或包装物内，分类收集，不能混合收集；在收集医疗垃圾前，应当对垃圾袋或包装物进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他损坏。

(6)废气污染：实验室废气主要是实验一些化学试剂所产生的具有刺激气味和有害的气体如甲醛、二甲苯等，这些废气集中在实验室，对人危害较大，应通过通风柜排走，避免散发到实验室。废气排到室外后，由于浓度很低，对空气污染不是很大，但应在高处排放，低层实验室不得直接排出窗外，有条件的应将废气过滤后排放。

10.2.3加强实验室的管理，防止意外发生

病理实验室存放和使用的化学试剂多为危险品，容易造人员伤害和引起火灾，保存的档案资料如文字材料和组织都是易燃品，因此，必须特别重视实验室安全、环境保护与管理工作。做好在实验室工作人员的安全教育工作，提高安全意识和自我防范能力。做到以防为主，安全第一。

a)每个实验室应制定相应的实验室安全和环保管理条例，专人负责安全和环保工作，定期检查，发现问题及时处理。

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b)工作人员进入实验室工作前应接受培训，了解实验室运作的情况，掌握安全操作技能和提高自我保护能力。

c)易燃、易爆、有毒等危险品应有专门试剂柜和仓库存放，存放易燃、易爆物品的场所要有“严禁烟火”的警示。剧毒品要专人负责保管，并做好使用登记工作。实验室内不能储存太多的危险化学品。

d)实验室尽可能采用无毒、无害或者低毒、低害得试剂，替代毒性大、危害严重的试剂。

e)接触过危险物品的实验器皿、包装物等，必须完全清除危害后，才能改为他用或废弃。

f)做好消毒工作。实验室工作人员可以洗手液洗手，用75%乙醇消毒皮肤；实验室内环境可用紫外线光照射、甲醛气体熏蒸等方法消毒；解剖、取材用过的器械、实验工作台面可以用新洁尔灭、过氧乙酸和消毒宁等消毒剂浸泡或擦拭消毒。

g)高压消毒设备和压缩气体钢瓶等压力容器必须有专人负责保管和指导使用。

h)下班前必须将水、电、门、窗关好，有毒化学药品锁好保管。患者隐私保护

（1）实验室设有专人具体负责保密工作，严格贯彻执行,发现问题及时纠正。（2）患者的病理检查信息属于个人隐私，病理科仅允许以下人员进行查询：

a)与患者样品检查过程有关的实验室工作人员； b)取得患者授权的个人；

c)参与患者诊断治疗过程的医务人员为患者约定俗成的授权者。(3)实验室所有记录分类保管，查阅记录的权限如下： a)记录形成过程的相关人员；

b)经实验室管理人员授权的个人，（包括外来人员）； c)国家或地方法律机构授权的人员。

(4)实验室的电子数据及其传输过程的相关信息的保密，遵循我院计算机管理的相关规定。

(5)任何人不得私自对外公布传染病相关信息。

[26]

(6)实验涉及经济保密、公文保密和国防保密部分，按有关部门的规定执行。(7)其他法律法规规定应保密的信息查阅权限依据法律法规规定。医院、临床科室、供应商要求保密的信息，其查阅权限分别依据医院、临床科室、供应商的规定和要求而定。

(细则参见《深圳东亿医学检验所技术流程与管理文件》)12技术分级管理

12.1病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序

a)病理科对病理技术人员实行分级授权管理制度；

b)病理技术人员应具有中专以上卫生专业学历，并接受继续教育与技能培训；

c)具备病理专业资质的技术人员从事制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化及组织化学、分子检测和电镜制片等工作；

d)病理技术人员经过相应岗位培训并考核合格后，由科主任（主管职能部门委托）进行相应岗位授权；考核不合格人员需再培训，合格后方可授权；

e)科室每年对病理技术人员进行技能考核，重新再评价，合格者给予再授权；不合格者，须重新进行培训，合格者再授权。12.2病理科各级各类人员岗位职责 12.2.1病理科主任（副主任）：

a)科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。

b)负责制定本学科建设规划、科室工作计划，不断完善有关规章制度和技术操作规程，并组织实施、督促检查，定期总结汇报。

c)督促本科人员认真执行规章制度及技术操作常规、履行各级岗位责任。d)经常进行医疗安全、医德医风教育，防止差错事故，避免医疗纠纷。e)负责科室人才梯队培养，组织安排科内人员及进修人员的业务学习和考核，负责外出进修学习人员的选派。

f)组织开展科学研究工作，制定科研计划，定期督促检查。开发引进新技术，不断提高本科的技术和学术水平。

g)参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室联系，不断改进工作。定

[27]

期主持科内集体读片和外院病例会诊，解决复杂、疑难病例诊断问题，审核签发重要病理报告。

h)督促科内人员做好病理资料的积累保管，完善登记、统计工作。i)督促检查试剂、药品、仪器、器械、办公用品、用具等的使用、保管和维修。

j)副主任在科主任领导下，负责分管的工作。12.2.2病理科主任医师（副主任）医师：

a)在科主任领导下，负责科室日常外检、科研、教学、技术培训工作，参与制定学科发展规划和科室工作计划。

b)督促下级医师认真执行规章制度和医疗技术操作规范，防止差错事故，避免医疗纠纷。

c)参加疑难病例和外院病例会诊，参加科内集体读片，签发重要病理报告。d)负责外检报告的复验，指导下级医生解决外检中的疑难问题。e)组织带领下级医师进行尸解工作，签发尸检报告。f)组织临床病理讨论会，提高临床医疗水平。

g)积极开展科学研究，了解国内外本专业的进展，开展新技术新工作，撰写论文，促进提高本科技术和学术水平。

h)认真做好本科室下级医师、进修医生和轮转医生、实习学生的带教工作，接受培养和辅助临床培养研究生。12.2.3病理科主治医师：

a)在科主任领导和正（副）主任医师的指导下，分担本专业的诊疗、教学和科研工作，并具体指导下级人员工作。

b)认真执行规章制度和技术操作规范，保证日常工作质量，防止差错事故。c)负责外检、细胞学检查、冷冻切片、免疫病理和尸检等病理常规工作，签发常规病理报告。

d)在上级医师指导下，参加尸检操作，并做出初步诊断。e)参加会诊及临床病理讨论会。

f)承担科内科研、教学任务，学习国内外先进技术，开展新工作，做好资料积累，及时总结经验，撰写论文。指导住院医师及进修医师、实习医生的业务

[28]

学习。

12.2.4病理科住院医师：

a)在科主任和上级医师指导下进行工作。认真执行规章制度，防止差错事故，发现问题及时向上级医师请示报告。

b)负责外检标本的检查、描述、取材及初步诊断。定期清理标本，并保存有价值的标本。发现疑难问题及时请上级医师复验。

c)在上级医师指导下，负责尸检操作和尸检材料的整理。

d)认真执行查对制度，发现问题及时与临床联系并向上级医师汇报。e)参加临床病理讨论会，做好会前准备，负责讨论记录并整理存档。f)认真学习专业知识及国内外先进技术，参加科研和教学工作。12.2.5病理科主任（副主任）技师：

a)在科主任领导下，全面负责病理技术方面的业务、教学、科研工作。认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。

b)负责高难度的病理制片、尸解技术操作及处理较复杂的技术问题。c)了解国内外病理技术的进展，引进新技术，拓展新业务，进行科学研究，撰写论文。

d)密切配合各级医师完成外检、科研及教学任务。e)负责下级技术人员和进修人员的业务培训、技术指导。

f)负责固定资产的管理及贵重仪器的使用、保管、维修，发现问题及时处理。

12.2.6病理科主管技师：

a)在科主任及上级技师领导下工作。认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。

b)负责难度较高的病理制片、尸解技术操作及处理较复杂的技术问题。c)负责免疫组化、免疫荧光、原位杂交等技术工作，加强业务学习，不断提高技术水平。

d)密切配合各级医师完成外检、科研及教学任务。

e)负责下级技术人员和进修人员的业务培训，技术指导工作。f)负责仪器的使用、保管与维修，发现问题及时处理。

[29]

12.2.7病理科技师：

a)在科主任、主管技师指导下进行工作。

b)认真执行各项规章制度及操作规范，防止差错事故。

c)负责常规病理技术工作，包括常规切片、冰冻切片、细胞涂片的制作和染色。

d)参加组织化学、免疫组化、免疫荧光等技术工作，积极配合科研和教学。e)负责低年资技术人员和进修人员的技术指导工作。f)协助医师进行尸解。

g)分工负责贵重仪器的保管维修，发现问题及时处理或报告。h)负责病理标本的裱装及制作。12.2.8病理科技士：

a)在科主任和上级技师指导下进行工作。

b)认真执行规章制度及技术操作规范，完成好病理切片、染色等常规工作，保质保量，防止差错事故。

c)加强业务学习，不断提高技术水平，协助进行尸体解剖和科研工作，学习特殊染色技术。

d)参加病理标本的裱装，按时清理标本。e)负责药品、器材、试剂及办公用品的领取与保管 12.2.9病理科资料员：

a)在科主任、主管技师指导下进行工作。

b)负责资料室的一切保管工作，科室档案、送检单和蜡块一律不得外借，切片借出须严格履行相关手续。及时清点、整理标本送检单、蜡块和切片，按序摆放，不得遗失。

c)收取标本时严格“三查七对”，及时加入固定液固定。并给门诊病人出具标本接收单，填明具体取报告日期。及时登记，按规定收费。患者取报告时，应耐心解答各种询问，并由收取者在报告签收薄上签字。

d)按照规定办理切片的借还手续，如遇特殊情况应及时向科室领导汇报解决或说明原因。

e)每月按时统计工作量并核对报送医院各相关科室。

[30] 信息管理

13.1 病案管理

a)病理档案室（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入者，必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。

b)档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。

c)档案库房内严禁吸烟或使用明火，室内及其附近严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物。

d)档案室要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。

e)每年年末要对档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。

f)档案排列要合理有序，按循序排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。

g)不定期对库房设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。h)认真做好档案统计工作，建立健全各种统计、分类管理。i)统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。

j)档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、按分类、编号整理装订。

k)每年装订的档案装订前后的档案要认真检查核对。

l)本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。

m)定期检查档案室安全措施，通风、空调等运行情况，保持室内整洁卫生。13.2实验室信息管理系统 a)标本管理系统 b)报告管理系统