picc门诊工作管理制度（共17篇）
1、南、北院均成立PICC门诊，设立PICC置管室和维护室
2、地点及工作时间
1）南院门诊地点：设在门诊5楼，原外科门诊手术室。
工作时间：周二、三、五上午8:00—12:00，下午
2：00—5：00周一、四、六上午 8:00—12:00
2）北院门诊地点：设在北院外科病房。
工作时间：周一至周六上午8:00—12:00，周一至周五下午
2:00—5:00。
PICC门诊工作流程
1、门诊病人
1)置管病人挂号门诊就诊评估病人血管肿瘤科医生开具出、凝血时间、血常规、心电图报告单和X线检查单、医生和病人签好的侵入性操作知情同意书和PICC门诊护士开具收费处置单病人交费置管X线申请单到放射科检查导管位置PICC告知注意事项和每次维护时间
2）维护病人挂号门诊就诊护士开交费处置单病人交费维护填写维护手册告知下次维护时间
2、住院病人
1）置管病区护士评估患者血管提出会诊申请（病区须准备
出、凝血时间、血常规、心电图结果报告单和X线检查申请单、医生
和病人签好的侵入性操作知情同意书、已记账的收费二联单、病历，0.9%氯化钠250ml*2瓶，塞丁格需带利多卡因1支）医生开PICC置管医嘱PICC门诊（南院：82211520）门诊护士评估患者血管置管置管成功后病人携带X线申请单到放射科检查导管位置PICC维护手册，医嘱签字，并填写会诊记录单告知患者PICC带管注意事项和每次维护时间
2、维护病人携带已记账二联单门诊维护维护后PICC门诊护士填写维护手册告知下次维护时间
1 对象与方法
1.1 护理对象
收集2008年7月~2011年7月期间, 在门诊综合治疗室更换PICC的置管患者50例, 其中, 男48例, 女2例;年龄75~94岁, 平均年龄85.38岁。诊断为血液系统、消化系统、呼吸系统、心血管系统等疾病, 均因长期化疗、术后及营养支持, 需要留置PICC导管, 置管时间30天~1年余。
1.2 门诊护理模式
1.2.1 建立档案建立PICC置管记录单 (包括患者一般资料、
一般情况、穿刺点B超检查情况、是否发生并发症、拔管情况等) , 及PICC置管维护登记表, 表上详细记录患者维护日期、置管刻度、穿刺点、液体滴速、穿刺点敷料纱布、贴膜等情况。
1.2.2 预约护理与病房护理人员密切合作, 患者出院之前, 由
病房护士通知门诊综合治疗室, 预约维护具体时间 (夏季3天更换1次、冬季1周更换1次) 。
1.2.3 护理流程按照一套合理而完整的护理程序进行PICC管的维护, 整个过程严格无菌操作。
护理结束后, 记录PICC置管维护表在电脑备存, 预约下次更换时间。如遇患者因年老体弱, 行动不便等诸多因素希望在社区更换时, 门诊与社区取得联系, 请患者随身携带更换手册, 并由更换人员详细记录, 以便门诊护理人员掌握具体情况。
1.2.4 后期随访门诊不定期对病房及社区随访, 了解PICC管的维护情况, 为社区提供相应的技术和更换材料的支持。
1.3 病原微生物检查
取患者PICC穿刺点皮肤拭子和输液接头接管处拭子, 送检验科进行真菌培养和细菌培养。
2 结果
2.1 护理效果
50例患者门诊就诊207例次, 有4例患者门诊就诊一次后至社区维护, 随访未出现不适反应;门诊就诊患者穿刺点发红3例, 予紫外线照射治疗两次治愈;对透明敷贴过敏4例, 予更换美皮康贴敷贴, 后未再出现过敏现象;1例患者于家中活动时, 导管不慎脱出, 在社区就诊剪下2cm, 至门诊采取加固措施与弹力绷带束缚后继续使用。
2.2 病原检查结果
所有培养结果均为阴性, 表明无菌操作及相应护理维护非常有效, 未造成任何污染或感染现象。
3 讨论
3.1 门诊是患者出院后PICC管维护的首选单
PICC管因其优点众多而被广泛应用于临床, 但PICC对患者日常生活有一定影响, 而且据报道, 高达88.8%的患者担心出院后PICC导管护理问题无法有效解决[4]。患者出院后在社区医疗机构进行PICC管维护时, 由于社区护理人员对PICC管维护知识的掌握程度不一、缺乏相应的更换材料使得PICC管护理效果不佳, 曾出现过患者在家脱管、穿刺点发红、伤口感染后最终拔管等现象。
本部将PICC置管技术应用于高龄老年患者的时间较短, 而且由于老年患者血管弹性差, 脆性大、对机械性损伤和抗化学力下降, 产生静脉损伤的并发症较多[5], 加上患者多数病情较重, 因此PICC管的维护有一定难度。本部门诊建立了“病房-门诊-社区”三位一体的护理模式, 充分发挥门诊的链接作用, 加强与病房、社区交流沟通;通过建立患者置管登记表, 做好详细记录, 随时掌握每个置管患者情况, 做到患者出院前预约, 在社区时通知, 入院前主动告之, 使PICC管维护形成有效和连续的流程, 解决了患者最关心的PICC管维护问题。
3.2 完善的护理程序决定了完善的护理效果
通过建立一套完善的PICC管护理程序, 使门诊护士和社区护理人员具有完善的工作依据, 从而获得更佳的护理效果。
3.2.1 更换无菌透明敷贴程序:
老年病人血管受生理病理改变的内因影响及外周作用, 血管越差, 静脉炎的发生率也越高[5], 应严格无菌操作, 首先按血流方向轻撕敷贴, 防止导管带出, 用碘伏由穿刺点向外旋转消毒皮肤[1], 且消毒皮肤范围大于敷贴的面积。消毒时注意外管的消毒, 动作轻柔, 防止导管脱出。如发现敷贴污染、潮湿、脱落, 应及时更换[1]。并在敷贴上记录更换日期、具体时间, 以便患者在社区及入院后就诊。
3.2.2 一次性正压输液接头的更换老年患者血浆比黏稠度高
易促进血液凝固和血栓形成, 导致导管堵塞, 常见原因为导管内血流回流凝血、药物沉淀物堵塞、输入胃肠外营养液或血液制品时发生沉积管阻塞、封管不当阻塞[6];导管堵塞表现为输液不畅及管道阻塞, 这主要与导管管理不当有关[7], 故采用正确的封管技术是使导管能够长期留置的关键[8]。首先将PICC管夹紧, 消毒管口并观察管腔内有无异物, 并以生理盐水20ml脉冲式正压冲洗, 观察管道是否通畅, 使用生理盐水冲洗, 其原理主要是生理盐水对血管无刺激性, 用生理盐水封管可达到冲管, 减少药物对局部血管的持续刺激, 生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压, 与体内水盐平衡及血液循环密切相关, 故生理盐水代替“肝素”封管, 无血液凝固现象[9], 如遇不畅可用肝素稀释液 (肝素钠1ml加100ml生理盐水配置) 抽吸, 借负压使肝素溶液与血栓充分接触, 边抽边推反复多次, 阻塞的管腔多会通畅[1]。同时配用可来福正压接头, 避免了导管的堵塞及血栓形成。因为可来福正压接头导管内压力大于血管内压力, 使血细胞不易在管口集聚形成栓子[10]。
3.2.3 测量、记录管外露长度呈“S”型固定外露管, 缓冲强力牵拉, 以免不慎将内管脱出。
3.2.4 观察管穿刺点及周围的皮肤有无红肿、渗出、渗血、渗液等。
3.2.5 老年患者血管, 均有不同程度的硬化, 血管弹性差, 脆性
大, 易滑动[8], 对意识不清、躁动的患者更要加强管周的固定, 使用弹力绷带或自制用品。
3.3 门诊建立交流平台, 提供PICC维护的健康宣教
因就诊患者大多为高龄老年患者, 自理能力差, 应对能力弱, 接受能力慢, 对PICC置管认知、维护知识更是欠缺, 所以对其家属及陪伴的宣教至关重要;或因患者、家属及陪伴文化层次、社会生活环境的不尽相同[4], 因此本部门诊采取多种措施促进医患交流, 护理人员利用患者在门诊维护PICC管的间隙、定期举办讲座、印发通俗易懂的健康宣教手册 (包括一系列相关常识、PICC管更换程序、家庭日常生活注意事项等) 、及门诊科室联系电话, 以便发生意外时能够获得相应的医疗指导。通过三方形式多样的交流沟通一方面丰富了护理人员的维护经验, 另一方面促使社区医护人员、患者及家属更好的了解家庭维护的重要性。
4 小结
通过病房-门诊-社区三者的有机链接, 建立起一个完善的护理网络, 有效地保证了PICC管维护的连续性、完整性和通畅性, 减少了置管并发症, 延长了管道的使用寿命, 提高了置管患者的依从性, 患者的依从性是保证治疗计划成功实现的基础[11], 同时门诊开展PICC管维护的健康宣教大大提高了患者的生活质量, 从而也提升了患者对门诊工作的满意度。
摘要：目的:探讨军队老年患者PICC管在门诊及社区的维护及管理方法。方法:建立以门诊为中枢的“病房-门诊-社区”三位一体护理管理模式, 对50例置管老年患者的PICC管进行维护;同时通过健康宣教使患者及家属了解、认知维护常识, 进行自我维护。结果:有效进行了PICC管的合理维护, 保证了护理过程的有效性和连续性, 未出现感染病例。结论:以门诊为中枢的“病房-门诊-社区”三位一体护理管理模式是一个有效的护理管理模式, 合理的门诊护理流程为PICC置管患者提供了完善的全程护理, 而健康宣教也起到了积极作用。
关键词：PICC管道维护,高龄患者,门诊,社区
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【关键词】危机管理；技巧培训；门诊护理
Abstract：Objective： To study the meaning of crisis management training for out-patient nursing. Methods： Choosed 280 cases from Nov. 2013 to Nov. 2014 as controlled group with routine nursing， and choosed 290 cases from Dec. 2014 to Dec. 2015 as study group with crisis management in nursing. Compared the effect of these two groups. Results： The satisfaction rate of study group was higher than controlled group （p<0.05）. Conclusion： Using crisis management training for out-patient nursing can decrease patients' complaints and medical disputes to increase satisfaction rate to extend in clinic.
Key words： crisis management training， out-patient nursing
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）05-0002-02
门诊作为医院医疗体系中极为重要的一个部门，能够与患者产生直接性的联系，其所接待的患者较多且杂，在治疗时对护理人员的护理水平有着极高的要求[1]。然而如今的门诊护理人员工作能力却与当前的门诊护理需要极不相符，如何提高门诊部门的护理水平，提升护理满意，减少医疗纠纷，已成为现阶段门诊护理人员的工作重点。危机管理作为一种较为新型的管理理念，能够针对潜在危机制定出相应的针对性措施，从而将危机消除于萌芽中，亦有部分医疗机构将其应用于日常的门诊护理工作管理中去。此次研究特选取本院门诊部2013年11月-2014年11月所收治的280例患者及2014年12月-2015年12月所收治的290例患者为对象，以观察危机管理技巧培训在门诊护理中的应用意义。现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取本院门诊部2013年11月-2014年11月所收治的280例患者为本次研究对照组，其中男171例，女109例，年龄15-71岁，平均年龄（44.1±11.8）岁。选取本院门诊部2014年12月-2015年12月所收治的290例患者为本次研究的观察组，其中男167例，女123例，年龄16-72岁，平均年龄（42.7±12.3）岁。此两组在性别与年龄等资料上无显著差异（P>0.05）。
1.2方法
给予对照组（2013年11月-2014年11月所收治的280例患者）以常规护理。自2014年12月起，对门诊护理人员进行危机管理培训，将危机管理应用于观察组（2014年12月-2015年12月所收治的290例患者）的门诊护理中。具体如下。
1.2.1危机管理技巧培训
自2014年12月起，组织门诊部护理人员参与危机管理理论知识的学习并展开技巧培训，每周一次，每次时间以2h为宜，总培训时间为8周。在进行理论知识学习时应组织护理人员进行讨论，包括理论知识在日常临床护理实践中的应用及各种医护纠纷的协调处理等，将讨论结果进行汇总，从而提高理论知识的实用性。
1.2.2危机信号采集
门诊护理人员在其日常护理实践中应注意收集患者不满事件，并将其汇总，经小组讨论以确定具体解决措施。由于门诊护理人员与患者的接触较为频繁，因此可以将通过交流谈话来收集和听取患者的意见与建议，并将这些意见反馈在小组讨论上，另外亦可在门诊部的各区放置护理意见本或是为患者发放护理满意度评价卡，由专人负责收取，并在小组会上讨论。
1.2.3危机处理
护理工作应当以患者为重心，同时提高护理人员的危机意识，使其能够使其能够及时发现潜在危机即工作缺陷及患者不满等。而对于已经发现的危机则应及时且正确的处理，以减少损失，不可互相推诿。对于事件当事人，应当遵循重防轻治的原则，惩罚并非主要目的，要注重今后该类事件的防治，同时要避免护理人员因惧怕惩罚而故意隐瞒危机事件的情况。对于护理中所潜藏的危机，应当以公正公开的原则进行处理。
1.3观察指标
本次研究以我院自制护理满意度调查表进行护理满意度调查，包括十分满意、较为满意及不满意三种。总满意度=（十分满意+较为满意）/组例数×100%。
1.4统计学方法
本次研究数据均以统计学软件SPSS18.0进行处理，计量资料以（ ±s）表示，以t检验，计数资料以x2检验，以P<0.05表示有统计学意义。
2.结果
2.1患者投诉率对比
在本次研究中，患者的投诉项目以分诊错误、缺乏沟通、就诊程序繁杂、发药错误及不良反应等为主，在投诉率上，观察组远低于对照组，其差异具有统计学意义（P<0.05），如下表1所示。
2.2门诊护理满意度对比
在本次研究中，观察组患者在护理满意度上远高于对照组，其差异具有统计学意义P<0.05），如下表2所示。
3.讨论
门诊作为数患者首要就诊之选，护理人员每天都会接待很多来自社会各界不同层次的患者[2-3]。其中大部分都有尽快就医的期盼心理，同时门诊科室较多，患者疾病种类广泛； 因此护理人员既要根据患者病情安排就诊，又要对患者不良情绪进行安抚，工作任务繁重[4]。此种情况下，通过危机管理，树立护理人员的危机意识，掌握危机管理技巧，并应用到平常的护理中，以门诊护理人员应具备高度的危机意识，在危机管理理论知识的指导下，正确处理患者的不满，从而使护理人员意识到正确处理患者不满事件的意义。各门诊区的负责人员应当对当周的患者不满事件进行统计分析，并组织区域人员进行讨论，在确定具体处理措施后可将其推广于其他各区。在本次研究中，观察组在患者投诉率上远低于对照组，在门诊护理满意度上远高于对照组，其差异具有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，危机管理技巧培训对门诊护理工作有着极为重要的意义，通过对护理人员进行危机意识的引导培训，可有效提升其危机意识，提高护理质量减少护患纠纷，提高门诊护理满意度，可在门诊护理中大力推广。
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一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。科主任负责本科的门诊工作。
二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。
三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。
五、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报分管院长。
六、门诊医技科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。
七、门诊各科与病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。
八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。
十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。
十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要
提出书面诊治意见。
十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制。
一、初次来门诊的医师，应到门诊办公室签名留样。
二、应按医院规定的作息时间上、下班。
三、诊病时，要求病人持有病历，并在病历上作好记录。诊断后，将病历交给病人保存。
四、开处方及填写各种检查单时，应逐项填写，字迹清楚。
五、出具病假证明时必须按下列要求：
1、按病情需要开病假，病假最长不能超过一月。
2、病假证明上要写明诊断，应是医师本人亲自诊治的病人，不能开人情假。
3、病假证明日期应写证明当日的日期，不能填写已过期或未来日期。
4、对于工伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，要持有单位或有关部门介绍信，经过会诊，由主治医师出具证明。
5、当天在门诊上班的医师才有权出具病假证明。
六、如果医师因病、事假或休假不能上门诊，应提前一天通知所在科室有关人员，提前通知挂号室。
七、实习医师所开处方及病假证明必须经过带教医师检查并签名后方能生效。
一、实行科主任负责制，在院长领导下，由科护士长配合，科室实行全面管理，努力完成门诊、住院病人的诊疗、科研、教学任务。
二、实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像，实验等检查，作出诊断和处置，发现传染病人应填写传染病报告卡，需要转科诊治的病员，由首诊医师负责介绍，不需重新挂号。
三、执行术前、重危病人、死亡病案的讨论制度。
四、及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
五、加强围手术期病人的检查、护理，重视每一例手术。
六、对就诊人员应当热情接待，科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员，危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。
七、遇有疑难，重/危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时请上级医师检诊或专科会诊，必要时报请门诊部主任或门诊各科医疗组长组织会诊。
八、对待病员要关心，体贴，态度和蔼，各项检查要认真，并按统一格式书写好门诊病历，定期检查总结门诊医疗质量。
九、护士长负责病区的管理，达到整洁，卫生规范化，力争为病人创造一个舒适安静的治疗环境。
十、严格遵守纪律。相互理解，加强团结，遵守医德规范和医院各项规章制度。
十一、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染病人，应设专门病房，严格隔离，积极抢救，努力提高治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月～2014年11月于我院PICC门诊进行导管维护的60例肿瘤科患者为研究对象，其中男32例，女28例，年龄13.0～70.0(50.0±10.0）岁，置管原因为肺癌患者24例，恶性淋巴瘤患者6例，宫颈癌患者5例，乳腺癌患者10例，鼻咽癌患者15例；置管部位为贵要静脉36例，肘正中静脉15例，头静脉9例。两组患者的平均年龄、置管原因及置管部位等资料之间的差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理措施
对照组患者常规实施置管健康教育、出院宣教告知风险和防治方法，于导管门诊给予规范的PICC导管维护换药等护理措施，观察组患者则在对照组基础上给予个性化护理措施[5]具体为：（1）做好PICC维护时的评估：了解患者置管后维持的可及性，如患者居住地点和交通条件，外地来就医患者，要考虑其以后能否按时前往当地医院维护，以及当地医院维护条件如何等，以评估患者完成维护的困难。通过查阅患者的PICC维护手册，观察局部穿刺点（有无红肿、渗液等）及其周围皮肤情况、导管的位置、外露长度、敷料的情况，查阅其按时维护的依从性，从中评估带管家居的风险。（2）健康教育：导管门诊护理过程中根据评估得出的带管家居风险和患者的性别、年龄、文化程度、心理状态及治疗方案等情况个性化进行PICC置管后注意事项等相关知识健康教育。（3）心理护理，了解患者心理状态给予患者必要的心理护理，与患者进行有效沟通，消除患者对PICC置管的忧虑。（4）为患者建立导管维护电子档案，填写患者个人资料，内容包括患者的个人基本信息，置管时间、部位、长度，每次维护的情况，有无并发症，维护时局部的情况和处理方法等资料。（5）患者每次来导管门诊维护，都要叮嘱其自我密切注意PICC导管的情况，帮助患者了解PICC维持手册上健康教育的图文，嘱其如有任何不适随时与医护人员联系。（6）熟悉本地区的PICC维护网络，当地医院有维护条件的将患者转介去就近维护，并在患者下一次来院时评估其维护效果，如果维护欠规范，存在风险者，就要了解情况，加强沟通。
1.3 观察目标
观察记录两组患者在PICC导管维护过程中非计划拔管率、堵管发生率，及肿胀、渗血、感染、血管损伤和导管滑出等各种并发症发生情况。另外，对患者进行调查，了解并比较患者护理前后对PICC置管相关知识知晓率，及对治疗的满意率及依从性。
1.4 统计分析方法
SPSS 17.0对数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，当P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 PICC导管维护过程中置管情况分析
观察组患者非计划拔管率与堵管率明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
注：与对照组相比较，*：P<0.05
2.2 PICC置管治疗过程中各种并发症发生率的比较
观察组患者的肿胀、渗血、感染、血管损伤及导管滑出等各种并发症发生率明显低于对照组患者，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 患者对PICC置管知晓率、满意率及治疗依从性的比较
观察组患者护理后PICC置管相关知识知晓率、患者满意率及治疗依从性明显高于对照组患者，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
注：与对照组相比较，*：P<0.05
注：与对照组相比较，*：P<0.05
PICC置管可显著减少肿瘤化疗患者的穿刺次数，有效避免血管反复损伤，提高患者的生存质量。因此，PICC置管已广泛应用于医院门诊及住院治疗中。PICC导管门诊负责出诊的护士，都按要求完成了本院静脉治疗专科护理组制定的导管维护理论和实操培训课程，并通过考核。执行卫生部的静脉治疗护理规范，制定了规范的维护流程，可避免护理人员对PICC护理不到位的情况，有效预防和减少PICC并发症的发生。
本研究发现，个性化护理可显著降低PICC置管患者的非计划拔管率和堵管率。同时发现，实施个性化护理的实验组PICC置管的并发症发生率明显低于对照组患者，且观察组患者的PICC置管相关知识的知晓率、满意率及治疗依从性都明显高于对照组患者。说明个性化护理有效降低PICC置管并发症发生率的原因有：（1）做好PICC维护时的评估，注意到带管家居的风险，并根据患者的各种情况进行个性化健康教育，可有利于患者对PICC置管相关知识的掌握，增强患者的自我护理能力。（2）对患者进行心理护理，消除患者的顾虑，增加患者对PICC置管治疗方法的信任，增加患者对护理人员的配合。（3）提高患者的治疗依从性，患者自己定期到门诊进行导管的护理，在日常生活中严格遵照注意PICC置管的禁忌事项。因此，个性化护理可明显降低非计划拔管率及各种并发症发生率，临床效果显著，患者满意度和依从性都较高，值得进一步在导管门诊中推广应用。
摘要：选取于我院PICC门诊进行导管维护的肿瘤科患者60例,随机分为对照组和观察组。对照组患者于导管门诊给予PICC置管常规护理措施,观察组患者则在对照组基础上给予个性化护理措施。观察记录两组患者在PICC置管治疗过程中非计划拔管率、堵管发生率,及肿胀、渗血、感染、血管损伤和导管滑出等各种并发症发生情况。另外,对患者进行调查,了解并比较患者护理前后对PICC置管相关知识知晓率,及对治疗的满意率、依从性。观察组患者非计划拔管率与堵管率明显低于对照组患者(P<0.05);观察组患者的肿胀、渗血、感染、血管损伤及导管滑出等各种并发症发生率明显低于对照组患者(P<0.05);观察组患者护理后PICC置管相关知识知晓率、患者满意率及治疗依从性明显高于对照组患者(P<0.05)。个性化护理可降低PICC置管患者的非计划拔管率及各种并发症发生率,临床效果良好,患者满意度和治疗依从性都较高,值得进一步在导管门诊中推广应用。
关键词：PICC置管,导管门诊,个性化护理
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【关键词】PICC；静脉输液港；临床应用
【中图分类号】R473.12
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0333-01
乳腺癌患者因需要长时间输注化疗药物及高浓度药物，此类药物极易导致静脉炎及药物外渗性组织损伤甚至坏死，影响了化疗的安全性及患者的耐受性，我科自2006年至今开展PICC600例及2013年底开展输液港20例多途径输液管路技术，减轻因长期穿刺给患者带来的痛苦，满足患者治疗需求。本文从置管方法及留置时间、护理要点、患者舒适度、并发症、出院指导等多个角度对PICC与输液港进行比较，探讨两者在护理实践中的应用价值，为两者在临床护理中的合理应用提供依据。
1 置管方法及留置时间
PICC由我科经过临床培训的静脉治疗护士植入，首选贵要静脉，其次为正中静脉和头静脉，也可经颈外静脉和股静脉植入[1 2]。患者平卧将手臂伸直外展，与躯干呈90°角，测量留置导管长度（穿刺点至同侧胸锁关节，再自胸锁关节至同侧第三肋间，两者之和即为大致进管长度），根据测量长度修剪导管，消毒皮肤，穿刺见回血后平行进针1～2cm，将PICC导管缓慢送入直至所需长度，拔出导丝，见回血后即进行脉冲式冲管，连接肝素帽，正压封管，消毒包扎穿刺点后固定体外导管及肝素帽，导管可留置1年。
输液港经患者和家属谈话签字后， 由医生在门诊小手术室进行。局麻成功后用穿刺针自锁骨下缘锁骨中线外1/3处进入锁骨下静脉， 并在导丝的引导下将导管放入血管， 导管头端的最佳位置是上腔静脉和右心房交界的地方[3]。输液港注射座的植入部位一般选择在锁骨下窝， 埋置注射座处的皮下组织厚度0.5～1.5 cm为宜。注射座置入囊袋后用不可吸收缝线与周围组织缝合固定， 输液座顶部具有自动愈合功能的穿刺隔膜，使注射座的穿刺次数高达2000次，使用寿命可达5年以上[4]术后7天拆线。
2 护理
PICC每周进行换药一次，更换贴膜、施乐扣、U塞接头，如有出血、潮湿、 感染，应随时更换贴膜。输液前先消毒U塞接头，再连接输液器。输液前后用20ml生盐水或福来喜脉冲式冲管，输液港和PICC导管治疗时，严禁使用10ml以下的注射器。
输液港置入一周，伤口愈合后严格遵守无菌操作原则铺无菌巾，严格消毒戴无菌手套，确认注射座边缘，定位，用非主力手的拇指，食指和中指固定注射座，做成三角形，将输液港拱起，确定三指的中心。蝶形针自三指中心处垂直刺入直达注射座底部，避免穿刺力度过大导致针尖弯曲，防止倒勾，注射给药前必需抽回血证实注射针位于输液港内并脉冲式冲管后给药，避免药液注入皮下或局部组织，造成局部积液、感染或坏死。注射压力<25pst，否则会损伤导管瓣膜，输液后要用20ml生理盐水脉冲式正压冲管，再用肝素钠封管，避免过分用力冲洗导管，最后夹闭导管。切观察穿刺部位有否渗漏、肿胀。治疗间歇期，每月请医护人员用生理盐水以脉冲方式冲洗整个系统。
3 病人舒适
PICC与输液港均可将药物直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物对血管壁的刺激和损伤；另外，二者还可减少反复静脉穿刺的痛苦和难度，增加了患者适度。输液港植入后患者无创口，可以洗澡、游泳，治疗期间可从事一般性日常工作，家务劳动，轻松活动。避免使用同侧手臂提过重物品，过度劳动日常活动不受限制，大大提高了病人的生活质量。PICC导管接口暴露在体外，容易脱出，且活动时易造成渗漏，日常活动受到一定限制。
4 并发症
输液港术中可能会有麻醉药物过敏、出血、血肿。术后有感染、导管堵塞、血栓形成、纤维蛋白鞘形成、导管破裂注射座翻转、注射座周围皮肤肿胀等，也有文献报道输液港植入后出现导管夹闭综合征[5]。我科20例患者人中无人出现并发症。PICC的常见并发症术中因个人血管差异可能出现穿刺失败，术后会有导管异位、脱出、阻塞、出血、感染、血栓形成、静脉炎，少数患者也可出现皮肤过敏、导管断裂、前臂水肿等并发症[6 7]600例患者中20例出现了并发症均在院外发生，其中感染10例、导管滑脱2例、血栓5例、导管阻塞3例。
5 出院指导
PICC导管的患者出院时，告知患者及家属避免穿刺侧肢体持重物，妥善固定导管；保持穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，置管期间避免游泳、盆浴等，淋浴前用保鲜膜包裹穿刺点，沐浴后尽快擦干；注意观察穿刺点周围有无红肿、疼痛、渗液、敷料松脱等，如有异常及时来医院处理；指导患者每周到医院进行维护。输液港患者出院时，指导患者置管上肢减少剧烈活动，避免做重体力工作，防止注射座翻转、导管扭转，若植入部位出现红肿、疼痛及输液不畅等问题，应及时请医护人员处理。告知病人随身携带维护本记录处理过程[8]。指导患者每4周到医院用20ml生理盐水冲洗导管肝素钠正压封管，冲管时必须使用无损伤针。PICC与静脉输液港临床使用较好地解决患者反复穿刺带来的痛苦， 保护外周血管， 提高了化疗患者的生活质量。减少了护士的工作量， 降低静脉化疗难度， 保证治疗的顺利完。在管理中，加强健康教育，做好PICC与输液港的管理和维护，及时发现和处理并发症，是保证PICC和输液港长期使用的关键。
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1、在医院分管领导下开展门诊工作，儿科主任应加强对本科的业务技术指导门诊工作。
2、儿科参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。
3、门诊排班必须安排好。
4、对两次复诊仍不能确诊的疑难病症，应及时请上级医师会诊。
5、对病人要进行认真检查，按照门诊病历书写规范书写病历。
6、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时，医师要加强对治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
7、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者，应当优先安排诊治。
8、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒制度，防止交叉感染，应建立传染病诊室，做好疫情报告。
9、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题尽量简化手续，有计划地安排病院就诊。
10、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病知识。
11、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药、尽可能减轻病员的负担。
二、坚持门诊首诊负责制，对每个发热病人务必首先进行详细的流行病学资料收集及认真检查，根据流行病学资料、症状和体征、实验室检查和肺部影像学检查综合决定进行临床诊断，避免漏诊。
三、严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，在第一时间内进行隔离观察、治疗(一人一室)，并立即向医务科和疾控中心报告。
四、遇有疑难病症，及时会诊，以免延误病情。
五、严格执行交接班制度。
六、诊室每一天进行两次紫外线消毒、两次过氧乙酸消毒地面、物品表面。
【关键词】 信息系统；门诊
医院在对社会展示其服务理念及水平时，门诊是一个至关重要的窗口，其服务质量、医疗水平以及就诊环境的好坏对医院的综合竞争力以及社会影响有着直接或间接的影响1。因此，在对医院门诊以来水平和就诊环境进行提升、改善的同时需要以信息技术手段为依托，优化重组门诊业务流程，这是使门诊就诊效率和门诊医疗服务质量得到提高、医疗业务管理进一步规范的有效方式。
1 门诊导医信息系统的使用
通过将多媒体形式的电子导医系统运用到门诊中，可以为就诊者提供快速准确、形象化、高质量的导医导诊服务。门诊电子导医系统通过网站、电子触摸屏方式将医院的各种医疗信息向公众宣传、介绍，其中包括：就诊信息查询、基本医药和诊疗信息、医院基本资料、健康知识及诊室分布图等。
2 “健康一卡通”的应用
目前大部分医院都采用“健康一卡通”，其类型包括由医院发行的IC卡及医院与银行、城市一卡通共同发行的IC卡2。通过“健康一卡通”的运用能够将其作为医院电子身份证而对患者的实际身份进行识别，并且其能够作为医疗档案规范管理，在门诊中，其能够在挂号、收费等环节进行医疗费用支付。
2.1 患者多次就诊信息是否能够总归档的关键是对患者的ID号进行有效管理，通过“健康一卡通”能夠将患者ID号和IC卡一一对应，从而通过刷卡而识别就诊者的身份，使患者在医院拥有多个ID号的现象大大降低，这不仅对于ID号的使用能够规范，同时也可以对就诊者多次就诊信息进行规范管理。
2.2 通过“健康一卡通”能够在医院各环节进行医疗费电子支付，从而使零钞保障量以及现金流动减少，门诊挂号、收费工作效率得到进一步提高，患者排队时间减少，并且能够使钞票传播疾病的概率有效降低。
2.3 “健康一卡通”与其他运营机构合作，能够实现“一卡多用、一卡通用”的城市综合服务体系，由此而使“一卡在手，走遍全城”得到最终实现。同时与银行合作，能够更加符合现代消费者的使用习惯。
2.4 利用一卡通储值卡或银行卡使“在处方执行点扣费”的收费模式得到实现后，能够将POS设备或扣费读卡器设置在各药房、检验等处方执行点，让就诊者要完成各项缴费与诊断仅需要直接相应的诊治处排一次队即可，使患者就诊满意度大大提高。
3 预约挂号系统的应用
遵循“以病人为中心”的原则设定预约挂号系统，做到界面简洁、操作简单，并采用多途径预约、多方式支付的方式。为了使患者就医计划性和舒适度增强，可有效地结合预约挂号及门诊排队管理，使排队系统的队列管理功能得到很好利用，将预约患者在相对空闲时间段进行安排。同时可将多种便民措施以及智能化功能在预约挂号系统中增加，这样既能够使就诊者便捷、准确的预约挂号得到保障，同时又可以使各种爽约、恶意预约导致的医疗资源浪费情况得到杜绝。
4 门诊电子排队管理系统的应用
随着逐年增加的门诊就诊人数，门诊存在人员嘈杂、秩序混乱的现象，通过电子排队能够使管理得到规范。我院将电子排队管理在门诊就诊全程运用，并且根据各个门诊业务的不同，而设计了适合各门诊的不同的电子排队管理模式。同时与“一站式”门诊服务的理念相结合，在各候诊区布置了电视机及座位，对各诊室与检查室进行空间布局，由此而为就诊者营造了一个优质、高效的就诊环境。
5 区域卫生系统的应用
门诊医生通过区域卫生系统的应用，能够对患者在不同医院的就诊信息及时、准确地查阅，这对于门诊医生的诊疗具有非常重要的辅助作用，同时也能够使一些不必要的、重复的检查检验得到减少。使就诊时间能够进一步缩短，就诊总费用得到有效降低。
总之，在门诊业务流程及医院管理中有效的运用信息系统，能够使门诊高峰、瓶颈、就诊环境得到成功改善，并且能够使医疗业务管理进一步规范。我院通过在门诊中运用信息系统，门诊就医环境井然有序，患者满意度得到明显提高。因此，通过与医院实际结合，对信息系统合理利用，能够使门诊就诊流程得到优化重组，门诊以来业务的运行效率得到有效提高、就诊环境得到进一步改善、医疗业务管理得到进一步规范，从而医院也得到更好的经济效率和社会效益，市场竞争力得到有效提升。
参考文献
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病历书写基本规范----------28 门诊护理工作制度----------30 门诊健康教育制度----------30 门诊手术室工作制度----------30----------27
门诊换药室工作制度----------31 门诊治疗室工作制度----------31 门诊医技人员岗前培训制度----------31 门诊挂号工作人员职责----------32 门诊综合服务台工作职责----------32 门诊各科护士工作职责----------33 门诊工作人员礼仪规范----------33 门诊工作人员服务规范----------35 门诊服务流程----------40 门诊办公室会议流程----------42 专家门诊出诊审核上报流程----------43 门急诊人员紧急替代流程----------44 急诊绿色通道流程----------45 门诊患者突发意外救治流程----------46 门诊病人就诊流程图----------47 门诊医师工作流程----------47 门诊综合服务工作流程图----------48 预约诊疗流程图----------49 门诊新人培训流程----------50 门诊护士工作流程图----------51 门诊便民服务措施----------52 门诊各类应急预案----------54
一、树立良好的医德医风，端正服务态度，自觉抵制行业不正之风。
二、工作人员必须按规定着装上岗，仪表端正，室内保持整齐、洁净、卫生，定期紫外线消毒。
三、严格执行首诊负责制，对病员要热情接待，礼貌待人，语言文明，耐心解答问题，简化手续，缩短候诊时间，对危重病人应及时汇报，积极抢救，急诊病人优先就诊，做到有秩序，有轻重缓急。
四、对病员认真负责，检查仔细、准确，门诊病历书写及门诊日志登记清楚完整。
五、严格执行卫生消毒制度，检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。
六、积极宣传妇幼卫生，优生优育，母乳喂养等有关科学知识，并做好计划生育的业务和指导工作。
【关键词】门诊 静脉输液 安全隐患 护理流程 管理
静脉输液是门诊治疗中的一种迅速、有效的给药途径，在医院门诊中应有极为广泛。因受到人员流量大、药品种类多等诸多因素的影响，导致护理过程中存在一定的风险性。因此加强静脉输液安全管理非常重要。
1资料与方法
1，1一般资料
2112例患者均为我院2013年1月～2013年12月之间收治的门诊输液患者，男1106例（52.4%），女1006例（47.6%）；年龄14～89岁，平均年龄42岁。
1.2 纳入与排除标准
第一，所有患者均需经门诊医生开具治疗处方，所用药品来自门诊药房。第二，患者具有接受健康教育的能力。第三，患者没有精神疾病障碍及相关疾病。第四，护士在本门诊工作6个月以上。
1.3 方法
1.3.1 加强培训。定期组织人员对新规定、新流程，药物使用等进行组织与学习，并对不良事件进行总结与记录，及时发现其中存在的问题与漏洞。同时将护理量化考核细则纳入新护士，护生等培养计划以及门诊管理中，严格按照流程进行。掌握丰富的全科护理知识与技能，培养良好的沟通能力。每周用头脑风暴的形式进行总结，并不断改进，建立与门诊医生的沟通制度。
1.3.2 健康教育
①对患者进行评估：了解患者的病史和用药史是必要的。对患者的安全情况进行评估，并合理安排床位。②严密观察患者的用药反应。对于病情发生变化的患者，及时与医生沟通调整用药，发现疫情及早报告。③人性化的管理病人，要透过现象分析本质，通过观察沟通进一步了解患者。例如：服用抗抑郁药的患者在门诊接受治疗时，应劝其留随员，避免因药物副作用造成有自杀倾向的患者不安全。④通过健康教育提高患者的依从性以文字形式和视频进行宣传。例如：通过千手观音的视频使大家了解错误使用损害听神经的药物的引起危害。以宣传画册的形式进行宣传，使患者对门诊就诊流程、用药安全有所了解，避免盲目用药，提高患者的依从性。
1.3.3 输液流程管理是一种以规范化流程为中心，以持续地提高护理服务质量为目的的系统化方法。
①接诊。根据患者的病情和输液时间安排注射体位及床位，认真核对就诊本、就诊卡、药品，如有差错及时联系医生和药房处更改。核对就诊本的日期、患者姓名、就诊内容、用药医嘱，注射卡完善注射卡上的内容信息，详细询问药物过敏史，主动向患者家属提供有效的联系方式，确保信息畅通，避免护理风险的发生。核对药物，包括药物的名称、批号，质量，药品的使用顺序并编号。
②注射。再次核对患者注射信息，并检查药物的配伍禁忌工作，根据治疗需要排列注射顺序。按照无菌操作原则加药核对，签上加药人的姓名、时间。输液前对处方进行核对，并对患者姓名、性别等进行确认。告知患者输液药物，调节滴速后告知患者不可以自己调节，以免影响用药。叮嘱其对存在的不适及时通知护理人员。多巡查，及时发现潜在问题，提早干预。③接瓶。对患者姓名、性别等进行核对，两瓶药物之间应用生理盐水或5%葡萄糖间隔。④拔针。拔针后告知患者或家属针眼的正确按压方法及按压时间（3～5分钟）。
1.4 统计学处理方法
采用SPSS10.0软件进行卡方检验与T检验。
2.结果
对患者护理干预前后安全问题、患者满意度以及护士成就感等进行对比，差异显著具有统计学意义（P<0.05），见表1。
3.讨论
静点室工作具有无间断性、操作重复及护患纠纷多的特点，均可使护士心理压力大，出现工作疲惫感。因此，护士要树立正确的职业观，爱岗敬业，培养优良的心理状态。护士长要多关心护士，合理排班弹性排班与轮休，给予工作、精神上的支持，减轻护士工作压力。
《社会医疗保险制度与操作手册》内容之一
15．门诊部主任医保管理工作制度
1.在院长领导下，负责门诊部的社会医疗保险管理工作。
2.组织制定门诊部的工作计划。经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3.负责领导组织、检查门诊社会医疗保险患者的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作，维护农民工及住院医疗保险专门诊室、转诊诊室的就诊流程。
4.定期传达周会关于社会医疗保险的政策与办法，传达院管会、医保办对门诊部提出的工作建议和要求，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项社会医疗保险制度、医护常规、技术操作规程；整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，熟悉各种操作程序，方便参保人就医；做好门诊医保质量工作，不断提高门诊社保医疗护理质量，严防差错事故。
5.按照综合医院的特点，制定门诊各项工作制度，采取有效措施，改善服务态度，提高医疗质量，缩短病人候诊时间。
6.负责安排“门诊大厅一站式服务”的管理、值班医师安排；做好病人特检盖章并把关、医保咨询等工作。
7.监督门诊工作人员做好社保患者人卡相符，杜绝冒卡就医，对综合医疗保险患者个人账户超年平工资的，做好其可以为具备市医保的父母、配偶、孩子的支付门诊医疗费用；对住院医保、农民工医保的转诊做好解释工作。
8.协同有关工作人员组织门诊医务人员到所属地段、工厂、机关、学校建立医保协作关系。
9.组织新入职医务人员的业务学习，将各种社保文件归档，妥善安排进修、实习人员的与医保相关联工作。
10.负责接待处理参保人在就医过程中发生的矛盾及来访，接待和处理门诊的群众来访、社会医疗保险投诉工作。
一、严格执行全省统一规定的预防接种服务周期，按照每个接种日接种儿童数不得超过50人（应急接种除外）的基本原则，设立预防接种日，并在预防接种门诊醒目处公告后执行。
二、严格按照卫生部颁发的《预防接种工作规范》和《吉林省预防接种免疫程序》要求，做好预防接种的实施和业务咨询。
三、本地户籍儿童出生后1个月，外来儿童寄居3个月以上，需建立预防接种卡、证。预防接种卡由接种单位保管，预防接种证必须由儿童家长或监护人保管。儿童居住地变动时要及时办理变迁手续。
四、预防接种门诊工作人员应取得执业或助理执业医师(护师)资格，且经过县级以上计划免疫知识技术培训合格后方能上岗。上岗工作应佩带胸卡。接种时要穿戴工作衣帽、口罩，佩戴胸卡，患手部皮肤病或传染病期间不准参加接种工作。
五、预防接种工作人员每月开展主动搜索，了解辖区常住和流动适龄儿童的预防接种情况；每季度对责任区内儿童预防接种卡（簿）进行一次核查和整理，剔出迁出、死亡或失去联系1年以上的儿童预防接种卡片，另行妥善保管；预防接种卡（簿）保存至儿童满6周岁后15年。
六、接种门诊应配备专用冰箱，建立冰箱温度监测记录。每天早晚记录冰箱温度各一次。接种门诊冰箱供存放疫苗专用，其它物品不能在门诊冰箱存放。
七、保持预防接种门诊清洁卫生，开诊前后做好消毒并做好记录。在接种前做好准备工作；接种时注意做到“三查七对”，严格执行“一人一针一管一苗”制度，已开启未用完的疫苗安瓿应盖上消毒的干棉球并冷藏，活疫苗超过半小时、灭活疫苗超过1小时未用完的疫苗应废弃，整个接种过程应确保无菌操作，安全有效；接种结束后应在5天内及时录入儿童预防接种信息管理系统并登记到儿童预防接种卡上并将接种情况逐级上报至疾控机构。
八、协助上级疾病预防控制机构开展免疫监测、相应传染病个案调查及疫情控制等工作。
【摘要】目的了解腹膜透析患者门诊随访的相关现状。方法采用回顾性队列研究方法，查阅门诊随访病历收集2006 年2 月至2009 年2 月期间患者的相关资料。结果100 例腹膜透析患者纳入本研究。结论应鼓励患者坚持规律的门诊随访，以提高其治疗质量。【关键词】腹膜透析； 门诊随訪。
腹膜透析除了是一种自我治疗方式外，还是一种门诊治疗方式[1]。患者通过门诊随访可以评估其各项生理指标状况，进行治疗方案调整，同时了解患者生活质量，并为其提供心理咨询和进行康复指导等。国内有报道指出，有效的门诊管理和指导是提高腹膜透析质量的关键[2]。定期的门诊随访可以实现腹膜透析患者透析质量的持续改进[1]，腹膜透析门诊管理规范化后，患者的病死率、转血液透析率和失访率大大改善，同时各项生理指标的达标情况也有好转[3]。
目前很多医院缺乏有效的门诊随访管理，患者来随访完
全是出自遵守医嘱的自觉性[4]，而门诊随访在人们观念中易与门诊就诊混淆[3]，因而造成患者出现病情变化或身体不适才来门诊，耽误了病情，也缩短了患者的寿命和降低了患者的透析质量[2]。
有研究表明，随访率和患者预后存在相关性：①随访率高的患者预后较好。单因素及多因素分析均显示，通过随访，医护人员可以及时发现患者的病情变化，并且采取相应的干预措施，努力将患者的各项指标维持在正常的范围内， 从而有利于患者生存。这说明随访利于医护人员监测病情、尽早预防和发现并发症，从而利于患者的生存率的提高，提示医护人员应鼓励患者坚持门诊随访。②随访率低的患者预后较差。随访率低的人群往往身体状况较差，相关分析也显示高龄和活动能力差与实来随访率相关。而且他们因为随访率低也容易被医护人员忽视，而这样的人群预后不理想，提示医护人员对这些患者应格外重视，可采取家访等方式对患者进行随访以随时监测患者的病情，提高患者的生活质量。
腹膜透析门诊护理随访在我国仅在几个大的腹膜透析医院开展，其随访形式均根据自己医院的情况制定，没有固定的模式和内容。我们考虑在形式上、内容上有以下几方面改进：①不能只采取单一的传统的门诊模式，作为专业腹膜透析护士应能调动病人及家属的积极性，把每次门诊随访都做好精心安排，形成一个小型的肾友聚会，以旧带新，以好带差，使病人及家属依从性提高，使他们感到每次复诊都有收获；②医护人员主动家访，特别是新做腹透病人，既可进行家居环境指导，也使病人感到自己受到关心，增强生存意念；③建立电话随访，专业腹透护士要做好病人与医生之间的桥梁作用，通过电话随访的形式，将病人的信息、医生的处理意见，均能及时传送；④每3～6个月进行营养评估；⑤与我院的营养师联系，得到更专业的饮食指导。
总之，从我们的调查结果显示：应加强对腹膜透析患者的门诊管理，不过，应在形式上及内容上应更加多样、更加丰富。通过不断的改进，相信对腹膜透析的发展会起相当大的作用。
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