电子病历标准

电子病历标准（精选8篇）

电子病历标准篇1

近日，美国医疗保险与医疗补助服务中心(CMS)宣布，公众期待已久的第三阶段有意义的使用电子病历要求指南已经公布。同日，国家卫生协调办公室(Office of the National Coordinator for Health IT)发布了2015年电子病历认证标准。根据这份标准，2017年以前医院可以选择是否遵循此标准，但2018年起，这份标准将在所有医院强制执行。办公室表示他们已经准备接受公众关于这两份文件的评价意见。

新的指南包括了一些有关患者的条款的改变。比如其中一项条款将允许把应用程序接口用于患者门户网站，从而使得患者和相关人员安全地传递和访问他们的数据。

目前，第二阶段有意义的使用电子病历指南要求患者可以通过电子病历门户网站“查看、下载和发送”他们的数据，但实际上只有5%的患者使用该项功能。新的指南将使这个数据增加到25%，但是它也会给医院提供客户端的选择，而不仅仅是门户网站。

“从供应商的角度来看，采用客户端意味着供应商不需要提供额外的专用机器或者‘患者门户网站’。应用程序接口可以使得患者能够下载数据或将健康信息传送给第三方。”指南里建议说，“如果是由供应商来提供应用程序接口，那他们只需要将应用程序的所有功能都实现，为患者提供详细的身份验证的说明，并提供补充说明使得其他人员也可以使用，从而使应用程序功能最大化。”

医疗保险与医疗补助服务中心将建立适用于电子病历的供应商的应用程序接口的标准，就像Allscripts和Epic或一些第三方机构已经发布的那些那样。指南中也展示了使用应用程序接口的潜在好处。

“从患者的角度来看，一个应用程序接口可以使特定的患者获得最有价值的信息，” 指南里说道，“患者可以利用多个软件搜集健康数据然后将其汇总到一个单独的程序或软件中。我们也相信，应用程序接口也可以确保数据跨平台工作，使得患者选择方便的方式来接收他们的健康信息。

杜克大学的移动技术战略总监Ricky Bloomfield博士，在他的博客上指出这份新指南的其他两个特点：第一、35%的患者需要在护理中获得信息；第二，供应商需要为15%的病人提供非临床设置的电子病历。

电子病历标准篇2

关键词：电子病历,质量控制,优势

质量是医院管理工作永恒的主题,医院的生存和发展与管理的质量息息相关。而在医疗质量管理当中,病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。由于病历是医护人员对患者诊疗过程的全部记载,是衡量医疗质量的重要指标[1]。因此,病历质量控制的好坏,直接影响医院的整体服务效果,关乎患者的利益,也保障着医疗服务的正常运行。

1 传统的病历质控模式

在本院施行电子病历之前,病历质控部门执行传统的病历质控模式,主要是派出人员下到临床进行运行病历的抽查及对出院终末病历的逐一检查。随着临床科室业务的不断发展,出入院患者数量激增,传统的病历质控方式逐步显现出其具有的不足之处。主要表现为以下几个方面。

1.1 检查方式单一

正如前述,派出专职或兼职人员下科室进行运行病历抽查或终末病历检查,基本都是属于随机抽查的方式,不可能完全实现病历的全部检查,存在很大程度上的病历漏检的可能性,检查结果也不能完整客观地反映病历的整体质量情况[2]。

1.2 标准执行随意

由于派出的病历质控人员专业的局限性,监控的范围仅限于形式、制度和相关专业方面,无法对一些内在的,全面的质量问题进行把关,容易在标准的掌握上过松或过紧。

1.3 缺乏自控

由于质控人员的存在,很多临床医师平时不注重自身学习提高,而将对病历质量的检查依赖于质控人员,查出来则改,没查到则纵容,长此以往,不利于病历书写质量的提高。

1.4 返修病案记录容易失真

对出现问题终末病历返回科室进行修改,往往由于患者出院已久,经治医师无法准确回忆当时的相关情况,经修改后的病历主观因素偏多,病历的真实性、准确性难以保证,为日后可能出现的医疗官司埋下隐患[3]。

2 电子病历质控模式

鉴于上述传统病历质控模式的不足,本院适时地引进了目前的电子病历质控系统。利用该系统,通过对电子病历的基础质量、环节质量以及终末质量与管理,质控部门不但能及时发现和纠正病历中的错误问题,减少和避免医疗事故、差错和纠纷的发生,而且可以真实反映各科室疾病诊疗的情况。

2.1 电子病历质控的功能优势

电子病历质控利用其强大的计算机网络技术,依托于结构化的电子病历,以完成病历的时间、医嘱执行情况、模板调用为质控的节点[4],综合利用,实现病历质量监测控制自动化的功能[5]。

作为一种新型的病历质控模式,电子病历质控的构成部分包括标准化电子病历、医疗质量控制指标及环节质控点的设置,各部分之间相辅相成,融为一体,综合体现质控运行能力。标准化电子病历的广泛应用可以为电子病历质控提供适宜的平台。同时,电子病历质控利用电子病历中内嵌含医疗质控内容的环节质控点,通过获取相关质控数据,对运行病历进行评价、识别,以实现病历的全程跟踪监测。因此,将电子病历质控建立在一个规范、标准、统一、高质量的电子病历模板的基础上[6],这样的系统既能高效快速地完成病历书写,又能够起到简化、辅助和规范病历书写的作用,还可以起到管理、查询和分析统计的作用,因此,它能够显著提高病历书写完成效率和质量。

2.2 电子病历质控方式构成

本院的电子病历质控主要由质控员检查、质控组检查、专家组检查和信息系统筛查四种方式组成。首先由质控员检查。各病房质控员按照《北京大学人民医院住院病历质量标准》,每月抽检本科室运行病历5~10份,并通过电子病历质控系统评分;其次为质控组检查。医务处质控组成员和病历质控专家组成病历质控小组,定期到病房抽检运行病历,包括病历完成的时效性、书写病历的内容、格式及排列顺序等[7];第三为专家组检查。由科主任推荐每科室2~3名副主任医师以上医师,组成医院病历内涵检查专家组,随后由医务处组织专家组每年抽检运行病历,覆盖科室100%;最后是信息系统筛查。通过电子病历质控系统按照《北京大学人民医院住院病历质量标准》,检查病历记录是否在时限内完成,覆盖病案100%。

2.3 电子病历质控的主要内容

目前,本院的电子病历质控已经进入了较为成熟的阶段,通过技术实现,已经可以对以下病历内容进行实时监控,包括入院24 h未完成入院记录、入院8 h未完成首程记录、入院48 h内未完成主治医师首次查房记录、入院72 h内未完成(副)主任医师首次查房记录、新入院前3 d未每日记录病程记录、病历召回修改情况、终末不合格病历、癌痛规范化治疗病历质控情况、会诊记录未按时完成情况(会诊超时后完成、会诊超时后未完成)等内容。

2.4 电子病历质控结果反馈

对于病历的质控,抽检的方式固然重要,但是如果只是查出问题,而没有一个科学有效的反馈机制,无法使相关责任人知错进而改错、提高,整个质控过程便会毫无意义。因此,本院在电子病历质控结果的反馈上采取了“多管齐下”,个别指导与普遍教育相结合,惩罚与奖励并进的模式。

2.4.1 系统自动筛查出的病历时限问题

每天,电子病历系统会自动按照既定程序自动筛查未在时限内完成的病历。发现问题后,系统自动在电子病历的欢迎界面进行针对性提醒,告知责任医师及时进行补充及修改。

2.4.2 质控组或专家组临时抽查发现问题病历

病历质控部门会不定时派出质控组或专家组下临床进行运行病历的抽查,对于现场发现的病历问题,质控人员会及时与相关的医师及其上级医师进行沟通,督促其尽快整改并适时复查。

2.4.3 运行病历质控结果进入医疗质控周报

每周,医疗病历质控主要负责人会将上周排查的问题病历,按照上述病历质控的主要内容进行归类、汇总,编写成病历质控周报,通过院内的短信发送平台,将问题病历的病历号及主管医师编辑成短信发送给各个科室负责人。同时,在本院每周的例行院周会上,病历质控部门将周报发给各个临床科室主任并在会上重点指出出现病历问题的科室及直接责任医师。

2.4.4 出现病历质量问题后的处罚

通过各个方式检查出的运行病历中的问题,将按照各科室签订的质控评分表给予相应的扣分处理(如未按时完成病历、因直接复制模板无修改导致错误等扣1分;终末归档病历中丙级病历每份扣20分)并进入医师档案,此档案记载与医师年终考核及职称评定挂钩[8]。

2.4.5 出现病历质量问题相关医师的培训

每周,对于出现病历质量问题的相关责任医师,按照身份不同,分为三组:医学生由教育处组织,进修医师由继续教育处组织,本院住院医师由所属科室组织。病历质控部门负责统一安排时间和地点进行病历书写的规范化培训,使各位医师知道失误在哪里,并且学会如何改正,以便提高病历书写的能力。

2.4.6 质控偏倚纠正

考虑到质控员与质控组在进行病历质控时难免夹杂主管判断,出现放宽执行标准或者对标准视而不顾的现象,致使对质控标准掌握不一致,执行不力,监控不到位及监控效力低下。因此,由病历质控部门每半年对质控员及质控专家组成员进行调整和再培训。如此有利于发现病历中的问题,同时易于调整质控员的质控偏倚[9]。

2.4.7 优秀病历评选

每年年末,由继续教育处组织,医务处、教育处及各科室配合,通过自荐、专家推荐及抽查相结合的方式筛选出本年度的优秀住院病历,进行展览,并对责任医师进行表彰。

2.5 施行电子病历质控后的效果

2.5.1 提高了病历质控工作效率

经过几年的努力,目前运行及终末病历质控率都明显上升,通过组织的几次相关反馈调查,不论质控面及质控质量都达到较高的水平。

2.5.2 环节质控、运行病历现场质控效果明显,确保了电子病历的质量

由于坚持不懈的落实环节质控和运行病历的检查,通过各个渠道的及时反馈,进行质控评分并与医师职称挂钩。在确保病历质量的同时保证了医院信息系统的医疗安全,为医院持续发展提供了保证。

2.5.3 以客观事实为基础保证了病历的真实性

根据院领导的精神,电子病历质控系统设定为进行病历修改时会保留相应的修改痕迹。这样,在保证病历真实性的同时确保了患者的权益,为可能出现的医疗纠纷或事故,提供了客观真实地证据,既保护了患者,也约束了员工。

2.5.4 提高了初级医师的病历书写能力

通过电子病历质控系统的及时提醒和各个反馈渠道的督促,本院初级医师的病历书写能力近几年大为提高,这点突出反映在年终的优秀病历评选活动中,参选病历的数量和质量都较以往有较大幅度的进步。

电子病历与电子病历系统篇3

“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”是电子病历建设的目标,电子病历的发展趋势是更加人性化、更加标准化和区域一体化。

新医改明确提出:“以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设。”电子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视,成为医疗卫生信息化最热门的话题。卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范(试行)》,从技术和管理的角度对电子病历内容进行了规范,相信对推动我国电子病历发展会产生积极的作用。

南京军区福州总医院作为全军和全国的数字化试点示范单位,对电子病历进行了积极的探索和实践。2010年6月,在福州总医院召开的“全军数字化医院建设研讨会”上,福州总医院的电子病历系统得到与会领导和代表们的高度评价。本文试图对电子病历与电子病历系统进行系统阐述,希望能够推动我国电子病历与电子病历系统的健康发展。

基本概念

电子病历发展时间较短,其内涵和外延都在不断探索和发展中,尚没有形成统一的定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同,但基本上都从电子病历应当包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述。

目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容,又包括了电子病历系统应当具备的功能,由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确,影响了电子病历的发展,有必要进行进一步明确。

电子病历(Electronic Medical Record,EMR)是医疗机构医务人员对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源,它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源,取代纸张病历。这里定义的电子病历,主要指所要包含的信息内容,是静态的概念。

电子病历系统(Electronic Medical Record System,EMRS)是基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统,主要指系统功能方面,是动态的概念。

电子病历系统强调发挥信息技术的优势,提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能:一是医疗信息的记录、存储和访问功能;二是利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能;三是为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。

尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统,但由于两者关系非常紧密,有时并不严格区分,而用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。

功能定位

1.电子病历信息内容的功能定位有如下三个特色。

一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持,我国电子病历最早是从病程记录编辑器发展起来的,所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历,这是对电子病历认识的一个误区。真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息,不仅完全可以取代纸张病历,其内容还远远超越纸质病历的内容,如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。

二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录,电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录(如:免疫接种、健康查体、健康状态等)应属于电子健康档案的管理范畴。

三是与电子健康档案的关系。电子健康档案(Electronic Health Record,EHR)是以医院的电子病历为主体,以信息共享为核心的健康档案。 EHR将跨越不同的机构和系统,在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。

卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫生信息平台建设”也充分说明了电子病历与电子健康档案的定位范围和主要内容。

2.按系统的功能范围来划分,电子病历系统可以分为狭义的和广义的。

狭义的电子病历系统不负责病历内容的产生,仅负责收集、储存、展现、检索和处理。这样医嘱、病程记录编辑器等系统都不属于电子病历系统,统一纳入到临床信息系统范畴。

广义的电子病历系统不仅负责电子病历内容的收集、储存、展现、检索和处理,所有与电子病历有关的系统都属于电子病历系统范畴。不仅医嘱、病程记录编辑器属于电子病历系统,PACS/RIS、LIS、重症监护系统、手术麻醉系统、护理系统等与电子病历内容相关部分如诊断报告系统都属于电子病历系统范畴;但科室管理部分(如科室内部的排班、预约、工作量统计等功能)就不属于电子病历系统。

建设目标

电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数据记录,是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉、护理等各类临床信息系统基础上,满足临床诊疗现场的信息需求,改善医生临床决策的综合信息平台,完整的临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标,其发展应用最大程度代表数字化医院建设水平。因此可以用“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”来高度概括电子病历应具备的核心要素和建设目标。

1.无纸化存储

无纸化存储是实现电子病历的必要条件,如果一家医院还达不到无纸化存储的要求,就不能称为真正意义上的电子病历,但实现无纸化电子病历是要具备一定条件的。笔者曾在2010年4月19日的《计算机世界》报上发表了 “实现无纸化电子病历的基本条件”,感兴趣的读者可以参考。

2.一体化展现

电子病历内容主要通过集成展现系统进行展现,它以图形化界面全面展示了病人的诊疗信息。减少了医务人员多次启动不同子系统的重复操作,直观有效地调阅、查询、检索、对比不同的诊疗信息,实现快速浏览、书写等各种功能,极大地提高工作效率,为医师提供了利用患者信息的最有效途径。

医生工作站作为临床信息系统的重要部分和电子病历系统的核心部件,既是电子病历的信息源,也是电子病历最重要的展现载体。

福州总医院在全面实施医学影像、病理、超声、胃镜、心电、检验、监护、麻醉、医嘱、病程记录、护理等20多个临床信息系统的基础上,建立符合标准规范的临床数据中心,实现了患者信息全要素记录和融合,并在医生、护士工作站中广泛应用电子病历集成展现功能,实现诊疗信息全视图浏览。

科室综合浏览界面(见图1),突显病情变化、新入、手术、危重病人等关键信息,便于医生及时掌握全科诊疗情况和特殊病人信息。

患者综合浏览界面(见图2),以事件和时间为坐标组成二维空间,能够快速、准确地浏览患者入院以来主要诊疗事件、病情变化情况,可按图形展示各类检查、检验内容,并按颜色显示阳性记录,病人诊疗信息一目了然。

患者体征浏览界面(见图3),生命体征、医嘱、检查检验等重要临床信息可快速、准确地被浏览。关键指标功能,针对各病种定义相应指标,有效方便了医生诊疗。

3.智能化应用

智能化应用能够有效地改善医生的临床决策水平,是电子病历系统的另一核心价值,主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库和临床辅助决策支持系统的实施和应用。我院电子病历系统集成了知识库和临床路径功能,对诊疗活动实现全程管控,有效提升了智能化水平。

(1)集成临床路径

临床路径是一种诊疗标准化方法,以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征,按病种设计最佳的医疗和护理方案,根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程,减少一些不必要、不合理的诊疗行为,而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等,增强了诊疗活动的计划性

电子化临床路径打破了纸质临床路径教科书式的工作指导流程,完全嵌入到计算机化医嘱录入系统(医嘱系统)中,以更加规范的计算机控制方式,进一步减少人为因素造成的不确定性,以电子化方式更加高效规范地完成一整套临床医疗服务。

(2) 闭环医嘱管理

在整个医疗过程中,医嘱是否及时执行、执行的结果如何具有十分重要的临床意义。在我们的电子病历系统中,围绕整个医嘱处理过程,基于工作流技术构建了一个闭环的医嘱管理系统,将医嘱从下达、转抄、校对、一直到执行、以及执行结果的监控、反馈整个过程管理起来。对医嘱执行过程进行全程监控、纠正和信息反馈,减少医疗差错,确保用药安全。

闭环医嘱的实现还有赖于移动医护工作站的实施,通过PDA、移动计算机实现了床旁病人生命体征的采集和医嘱的执行。通过移动护士工作站,护士可以在床旁实时查看病人的基本信息、体征信息、医嘱信息;实时执行床旁体症信息采集;医嘱按照临床路径进行拆分,自动提醒护士本班次应该执行的医嘱;实时记录医嘱的执行情况,跟踪医嘱的全生命周期;按照病人的护理等级、手术情况等信息,自动提醒护士什么时候应该测量病人的体温、血压、体重等信息;查看病人的检查、化验预约信息;自动统计出入量等。

(3)临床决策支持系统

电子病历系统中的临床决策支持功能可以实时地为临床医生的诊疗活动提供各种信息支持,通过智能、主动的提醒,实现降低医疗差错、提高医疗质量的目标。

一是确保合理安全用药。在医生下达用药医嘱时,可以为其提供药品使用说明的查询 ;药物配伍禁忌、药物相互不良作用检测,使医生在下达医嘱时避免用药错误;

二是辅助诊疗信息决策支持。基于临床诊疗指南,自动做出可供医生参考的初步诊断意见,根据诊断意见,自动做出进一步治疗的建议。

发展趋势

1.更加人性化

以患者为中心的医院服务模式,不仅仅是工作流程的改变,更是服务理念的进化。电子病历正是以患者为中心这一理念最好的实现平台,为医生、护士、药剂师等等各类用户提供更高效、智能的工作环境;也给患者带来更灵活、舒适、便捷的就诊体验。

从单纯考虑到数据的采集、存储、安全性等向数据的分析、利用,以提高医疗服务质量、提供决策支持等方向发展。它主要表现在临床数据仓库的建设和数据挖掘的广泛应用等。

对大量数据进行建模、预测、联机分析等处理,从中开发、利用或发现某些新信息、新知识,为医院领导、临床医生及医院教学工作提供有用的信息及决策依据。

2.更加标准化

信息标准是信息能够共享和交换的基础。如果没有统一和规范的信息代码,即使有统一和完整的电子病历结构,病历也不能得到真正的共享。目前标准化工作得到卫生部领导的高度重视,相继着手制定“国家卫生信息标准基础框架”、“医院基本数据集标准”、“公共卫生信息系统基本数据集标准体系”和“电子病历基本架构与数据标准”等,相信随着标准化建设的进一步发展,未来电子病历的标准化会更加完善。

3.区域一体化

从单一医院内部的信息化建设向医院集团内统一的信息系统、及区域医疗卫生一体化方向发展。主要表现在顶层架构设计时更加重视信息标准化和系统集成平台等。

电子病历的最终阶段是对EHR的全面支持。综合性医院中丰富的医疗信息资源可以通过医疗信息标准化、数据互操作等技术实现与区域医疗的一体化发展。它能够为小型诊所、专科门诊、社区医院等规模较小的医疗设施提供包括患者既往病历、医学影像、检查检验结果等在内的临床信息支持;向卫生主管部门提供区域内疾病分布情况、卫生资源利用率、疫情预警等信息,辅助区域卫生发展的决策制定,预防及监控重大疫情;为医疗研究中心、医学院提供完整的临床数据样本和医疗教学信息,以支持循证研究和实例教学;为区域内人群提供基于互联网的医疗信息查看、医患交流、就诊预约等服务。

每周卫事

陕西省卫生信息化工作现场会在长安医院举行

6月底,陕西省卫生厅在长安医院召开了陕西卫生信息化工作现场会议。陕西省各地、市卫生局的领导,部属、省属、驻地部队的三级医院领导,各信息部门负责人,共160余人出席了会议。～

陕西省卫生厅副厅长梁宝林说:“长安医院走在了全省的前面,建成了全省第一座数字化医院。而且建设速度喜人,只用6个多月时间就完成了以往一些医院3〜5年的建设历程。”他号召各地市卫生行政部门、各医院,要增强卫生信息化建设的责任感和紧迫感;学习长安医院的经验,把信息化建设作为促进医院现代化建设,提升医院整体功能的大事切实抓好,抓出成效来。(赵)

北大人民医院建立个人健康管理原型系统

近日,IBM中国研究院与北大人民医院宣布共同合作建立社区医疗卫生服务门户和基于循证医学的个人健康管理原型系统。其中社区医疗卫生服务门户的技术平台对内连接北大人民医院的内部系统包括HIS系统、电子病历系统、LIS系统、RIS/PACS系统、手术麻醉系统等,以获取和传递相关信息。门户系统对外提供包括预约挂号/检查/检验、双向转诊、检查/检验结果共享、电子健康档案的共享与传递等在内的应用功能,供有关的社区医疗服务中心(站)使用。

基于循证医学的个人健康管理原型系统则是IBM中国研究院在国内区域医疗领域的第一个创新项目。IBM将与北大人民医院一起针对糖尿病的健康管理进行系统验证,集成与该疾病相关的临床指南/慢病服务方案,并管理与之相关的健康计划。(谭)

新卫生沙龙——

“医疗卫生信息的存储变革”成功召开

7月16日,由《计算机世界》报主办、计算机世界《新卫生》专刊承办、中国惠普有限公司协办的2010年新卫生沙龙系列之二——医疗卫生信息的存储变革在京召开。

当前,卫生信息化正在重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台。这首先离不开一个充满弹性、健壮的数据存储和管理平台,如何扩张和管理各类健康信息和业务数据,已经对卫生信息化的可持续发展构成严峻挑战。

电子病历建设总结篇4

电子病历系统建设总结

XX科

我院积极响应上级部门加强“以电子病历为核心“的信息化建设进程的号召，结合当前公立医院改革的形势和要求，于2012大力推行信息化建设，电子病历系统为我院本重点建设的项目之一，现就有关电子病历建设方面采取的措施、做法和成效加以总结，向上级部门汇报。

一、积极调研准备充分

我院于2011即开始进行电子病历的论证与参观学习，积极与各软件公司沟通咨询，最终权衡再三，决定借鉴集团龙头医院——XX的经验，使用“曼荼罗”公司开发的电子病历系统。2011年底，先行在总部病区试行了电子病历系统，在取得了一些经验和成效后，于20123月正式在全院全面推进电子病历的上线。为此，我院主要在以下几方面做了强化：

1、宣传发动在业务培训会上，医教科、信息科向全体医护人员阐述信息化建设的必要性和紧迫性，让各部门对信息化建设及电子病历系统的实施有正确的认识，并积极配合各项信息化建设的工作推进。

2、组织培训在推进电子病历之前，医务科会同信息科组织全院医护人员，分批次进行了电子病历系统的培训。信息科精心组织，统筹安排，与医务科、护理部及时沟通、反馈，确认业务及流程。为减少对临床运行的影响，结合临床工作特点调整培训进度，确保每名医生都能参加培训，考核一次通过，保证全院电子病历顺利上线。

3、技术攻关为保证电子病历系统正常推进，信息科对原先达信息系统数据查询服务器进行技术攻关，实现同一台服务器实现原系统数据查询及病历质控，充分使医院现有服务器资源发挥最大效用。

二、跟踪服务不断完善

电子病历系统全面推进后，医教科、信息科每天下病区进行走访，充分了解一线人员在实际使用过程中的具体使用情况，及时发现问题并找出应对解决的办法。具体工作内容如下：

1、结合卫生部文件要求，将2012年新版病案首页植入了电子病历，并及时培训了临床医师，积极创造条件，实现了病案首页的彩色打印。

2、针对不同专业的不同需求，制订了各病种的入院录、首次病程录、医患沟通记录、麻醉记录等模版，方便医师选用。

3、为加强电子病历的质量控制，信息科继续进行技术公关，节省资源，利用原有服务器实现了对电子病历的完成时限、归档时限、上级审签、病历雷同等多方面的质量控制，确保了电子病历又好又快地向前推进。

4、顺利实现HIS系统、LIS系统与电子病历系统的对接，在资源共享方面迈进了一大步，同时也更便于临床医生开展工作。

5、在电子病历系统首页，建成了全院的信息发布平台，确保医院的决策及各类通知要求能以最快的速度传递到每一位员工。

6、积极引进软件，开发电子病历系统的潜在功能，实现了我院抗菌药物管理的信息化建设，提高了抗菌药物专项整治的效率与成效。

7、在医生电子病历推进的基础上，及时跟进了护理电子病历的运用，有效提升了开展优质护理内涵建设及护理工作效率。

三、规范管理提升效率

电子病历的全面实施，有效缓解了临床科室的工作压力，提升了工作效率。与此同时，我院也从医疗安全、医疗质量角度考虑，加强了对电子病历的质量管理，具体工作有：

1、及时组织医护人员学习《电子病历管理规范（试行）》，《病历书写规范》，强化了全体医护人员规范书写病历的理念，对电子病历的作用有正确的认识，以此来规范医疗行为，提升医疗质量，充分发挥电子病历在医院运行管理中的作用。

2、医教科结合上级部门“对标找差、争先创优”的活动要求，数次进行电子病历的现场督查和整改，有效提升了临床医疗质量。

3、适时组织院内专家及时对部分病种入院录、首次病程录等模版的优化整改，使部分医疗文书更符合管理规范的要求。

4、医教科组织每月一次的病历质量检查，重点监控电子病历系统复制黏贴功能所带来的一些病历质量方面的缺陷，确保病历合格率符合三级医院的要求。

5、通过电子病历质控系统，严格管理病历归档及时性。

6、适时召开临床医护人员座谈会，及时发现电子病历系统使用中出现的问题，及时与信息科联系，寻找应对解决的办法。

四、成效凸显经验总结

目前，我院电子病历系统已运行近一年，全院管理部门及临床科室深切体会到了信息化建设所带来的好处。

与以往的手写病例相比，我们发现，传统病历完全不具有电子病历的主动性和智能性，不能关联相关信息，而电子病历借助与HIS、LIS系统以及其他信息系统的联网，能将新补充的信息与已存在的所有信息建立必须的联系，方便医生对患者的状态进行综合分析和诊断，具有传统病历无法比拟的优势，使得临床医疗工作的主动性极大增强。

电子病历不仅可记录病历的全部内容，还可使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证医疗信息的完整性，大大的提高了医生的工作效率，为他们的日常工作提供了有力的支持。电子病历系统有助于提高医生的临床水平，从而规避医疗风险。电子病历在有关上级部门要求的专项活动中，也发挥着重要的作用，如抗菌药物专项整治及临床路径管理，各项数据的统计采集更为科学和客观。

电子病历字迹清楚，美观整洁，不仅使以往医生“天书”式的病历书写成为历史，而且大大提高了办公效率，节省了医护文书书写的时间，有利于医护人员把节省的时间归还给患者，为患者提供更科学、高效、优质的医疗服务。

借助于电子病历系统，结合医疗服务的优化，我院的运行效率也得到较大提升。纵观全年，预计我院门急诊人次将突破XX万，年出院人次将达到XX人次，年经济总量也将首次突破XX大关。

展望未来，我院将在2013，继续完善“以电子病历为核心”的信息化建设，争取在手术分级管理、临床路径实施与管理等方面取得实质性的突破，继续挖掘电子病历系统在管理中的潜在作用。

电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。我们将以此为基础，继续努力，不断更新完善，借助于信息化建设的东风，把医院管理水平提升到更高的层次。

电子病历临床信息系统篇5

1.1 建设目标

随着医院业务的不断发展，建设以电子病历系统为核心的数字化医院，旨在改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现未来的医疗信息区域共享打下基础。

(1)建设基于电子病历的医院信息平台，建立和完善医院信息系统，包括医院管理信息系统、电子病历系统、临床检验、医学影像系统等。(2)改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现医疗信息区域共享打下基础。

1.2 建设意义

建设一个符合当今标准的现代化数字医院，以信息系统整体解决方案围绕“以病人为中心，以疾病和治疗为主线，以安全和质量为主题”进行设计，以电子病历为中心，业务支持为核心，医院医疗行为监管为目标，为医院管理提供可持续更新的管理支撑体系，提高医院的服务质量和效率，提升医院的形象和竞争力。重大意义主要体现在以下三个方面：

1、面向病人

以病人为中心，建立病人主索引，关注病人的诊疗安全和就诊体验，保障病人隐私，增强患者服务意识，建立患者服务系统，为病人提供更细致、高效的服务。提升医院的服务质量和竞争力，改善患者就诊的效果。

2、面向医疗

以临床为重点，通过专业知识库和辅助治疗，为医院内部的医疗安全和质量管理提供有效手段，从“疾病、治疗、用药、手术、护理、感染、服务”等各个关键点提供有效的管理和跟踪手段，帮助医生、护士以及医院的管理层更好的开展工作，建立风险和危机管理机制，提升医院的医疗服务质量。

电子病历系统解决方案

3、面向管理

以医院医疗质量为重点，医疗行为监控为核心，通过解决“信息孤岛” 和“应用孤岛”，提升整体信息系统的整合水平，优化整体应用系统的运行流程，为管理层提供及时准确的医院运营数据，协助医院管理层进行决策。

简而言之可归纳为以下几点：  深化应用，提高临床医疗水平；  全面覆盖，内部管理精细化；  科学决策，解决信息盲区；  加强沟通，提高患者满意度。

1.3 建设思路

以方便病人为目的、以临床应用为核心、以管理和决策支持为导向、以数据共享为目标，将医院管理信息系统与临床信息系统融为一体，实现对病人、物资、财务、医疗、管理等信息的全方位管理，全面提升医院的现代化水平。

1、以服务病人为中心

随着我国医疗卫生事业的发展和改革的不断深入，我院将把政府“以病人为中心，以方便病人为目的”的临床管理信息化做为医院信息化的首要目标，充分体现以病人为中心的设计指导思想。

 利用现代计算机技术，简化病人就医流程，实现电子病历临床信息系统等的完整集成。

 利用互联网技术，提供功能完善的医疗保险和各种社会保险接口，通过医疗中心、保险中心计算机系统自身的联网以及与银行、保险网络的对接，为病人提供全方位、便捷的医疗支付。

 利用多媒体触摸技术，方便病人自助查询相关信息，实现医院病人费用透明化，加强医院的监督机制和透明机制，提升医院综合服务能力和水平。

 建立病人完整的电子健康信息，整合门诊病历、住院病历及体检信息，集成病人在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息，包

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括病人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信息、检验数据、影像数据，以及今后在手术、麻醉、监护、检查过程中从监护仪、呼吸机、麻醉机等采集的病人生命体征的各种原始记录。有助于医生对病人病情变化进行全面的了解与分析，为医生全面、客观、及时、准确地作出诊疗决策提供科学依据。

2、以临床应用为核心

建设以电子病历为核心的医院临床信息系统，规范医疗行为、提高工作效率、增加信息共享、加强医疗质量、提供医疗决策、方便临床研究、降低医疗成本、满足临床需求。

 通过临床信息的记录将各种诊疗信息连成一体，医生可以及时准确地得到病人的各种检验检查报告结果、生命体征指标数据，实现无纸化和无胶片化办公。

 以临床信息带动费用信息，并为教学和科研服务，形成以医、教、研为核心的临床信息系统。

 积累大量临床信息，如患者的就诊信息、治疗方案、检验检查结果记录、影像记录、生命体征记录等构成病人的病案信息。为患者再次就医提供参考数据，也为医生从事医学研究和对其他患者进行诊断提供大量参考依据。

3、以管理和决策支持为导向

建设基于电子病历的医院信息平台，实现医院各类信息的全面共享，消除医院信息孤独，提升医院的管理水平，提高医院的决策支持能力。

 采用CA认证技术，建立符合国家卫生部的医院内部CA 认证体系，严格控制用户身份的合法性和各类医疗信息（如各项诊疗报告，各类医院文件等）的合法性。

 采用商业智能技术（BI），实现医院数据的深层次的挖掘和分析，方便医院管理职能部门实时掌控整个医院或相关部门的医疗动态情况，查询医院各项经济指标、质量指标、数量指标及管理指标，使医院管理从医疗终末管理深入到医疗过程环节的控制管理，及时发现医疗护理过程中各环节的问题，及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前、事中 3

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管理，克服了管理中的盲目性和滞后性。

4、以数据共享为目标

通过电子病历系统的数据整合，保障医院内部不同业务领域异构系统的数据共享和集成，为实现区域医疗卫生信息共享、远程医疗、双向转诊打下基础。

第2章系统功能

2.1 住院医生

住院医生能够以非常直观的图形方式随时了解所管病区各床位的病人信息，以及病历书写、医嘱执行、欠费情况等提醒信息。

2.1.1 病历资料

病人在住院期间，由临床医生书写的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、ICU转入转出记录、出院记录等文档资料。

2.1.2 检验检查管理

 检验申请单  检查申请单

 检验、检查报告查询

2.1.3 手术资料

手术是现代医疗中一项十分重要的治疗手段，其临床意义也越来越大，因此，手术资料的书写和保存对医生的工作、科研非常有用。系统提供的 4

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功能包括：手术相关知情同意书、手术通知单、术前小结、麻醉记录单、手术记录单等，由临床医生在病人手术前后进行填写和保存或查阅。所有手术资料都提供模板与打印存档功能。

2.1.4 其它功能

 护理资料查阅

医生可以根据需要随时查阅病人的各种医疗护理资料，包括三测表、一般护理记录、危重患者护理记录、观察项目记录、手术护理记录等，以供临床诊断治疗使用。但医生无权进行修改。

 病历归档与待归档

描述病历的归档状况，对已经完成的病历进行归档，使病历可以进行打包并通过网络借阅。而待归档的病历则可以进行修改，也可把错误归档的病历再转为待归档状态。

 监护信息监控（与危重监护系统整合）

对于上有危重监护系统的医院并连接有监护设备的病人，系统可以从监护仪、呼吸机等设备采集病人的有关生命体征数据和波形图像，使得医生可以办公室等地随时监控重症病人的情况，而不必长期守候在医疗仪器前，确保医生能方便、及时地获取病人的病情变化，为危重病人的救治提供更多的依据。

 出院病人随访跟踪

病人经过治疗出院后，往往还需要在一段时间进行跟踪，了解病人出院后的康复情况，确保病人能得到最优诊疗与服务。灏瀚科技全数字化医院信息系统能对出院病人随访情况进行管理，可以有效管理这些随访记录。

 会诊信息处理

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会诊是临床工作中不可缺少的一部分，一条完整的会诊资料包括临床医生填写的会诊申请和会诊医生填写的会诊意见。首先由临床医生填写会诊申请单，然后向相关科室发出申请。会诊医生检查过病人之后，填写好会诊意见，再反馈回临床医生处，从而完成一次会诊。

会诊记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、会诊记录预览、打印和短信呼叫，即能够通过移动短信功能将会诊信息发给相关人员等功能。

2.1.5 住院病历高级功能

 病历模板功能  最小元素集模板  自定义表单功能

支持用户自定义表单，表单所见即所得，可直接打印，简单实用，并可进行表单流程定义。

 双划线病历修改痕迹功能

在规定的时间内容，凡经临床医生本人签名确认的病历，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。

 智能数据引擎

智能数据引擎是灏瀚电子病历产品一个非常有特色的功能。医护人员可以根据需要预先定义好病历资料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打开资料录入界面时自动根据定义生成一段相应的文字，既可以实现部分病历的自动生成，提高病历资料输入速度，同时又可以规范病历资料的表达方式，使病历书写内容依据患者的不同而不同，实现个性化病历定制。如首次病程记录中摘要一般定义为“患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因[主诉]于[入院时间]入院。”则在任一新病人添加首次病人记录时，系统自动获取病人的姓名、性别、年龄、主诉（入院记录）、入院时间形成一段完整的记录。

 关键词功能

关键词是引导一组或一段文本的词，比如输入”意识”一词，会自动调出”清晰、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一组规范描述”意识” 6

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程度的文字，当选择”清晰”时，系统自动将”意识清晰”写入病历中，这样可以规范病历书写用语。

 上下标功能

可以方便地将病历中的任意文字制定为上下标，满足病历书写时的特效需求，如O2、102。

 特殊符号功能

可以方便定义特殊符号，比如：∝，方便医生在病历书写时直接调入。 检验结果提取功能

与医院LIS系统集成后，可以将病人有关检验结果中的数据自动填入病历的指定位置，方便医生录入，减少录入误差。

 检查报告提取功能

与医院PACS、图文工作站系统集成后，可以将病人最新检查报告中的有关内容自动填入病历的指定位置，实现信息共享。

 图片编辑功能

系统提供八大系统图及多个专科图片供临床医生导入系统，也可从指定图片文件导入系统进行图片编辑，还可以将影像系统的图片嵌入。编辑功能包括任意线、直线、圆形、方型等的标注及文字标注等。

 病历预览、打印功能

系统中所有的病历都支持打印预览、病历打印，打印为所见即所得。为满足医院病历管理的需要，灏瀚科技电子病历系统提供灵活方便的病历续打功能，包括病历的连续续打、区域续打。连续续打支持定义标识后的病人病历内容的连续续打；区域续打支持用户指定区域范围的续打，用户只需要拖动鼠标便可定义打印范围和区域，系统只打印指定区域内的病历内容。

 电子签名和数字认证

随着《中华人民共和国电子签名法》的发布，一系列相关法规的出台，为医疗文书电子化运作，尤其是数字证书的应用创造了良好的法律环境和条件。根据司法证据规则以及《电子签名法》第二章数据电文书面形式和第十三条可靠电子签名的要求，医院电子病历等诊疗信息数据必须具有唯一性且可验证，也就是说医院的电子数据生成时必须采取《国标GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

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ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式进行签名，在电子病历归档时则采取ES-A格式进行签名，这些格式的签名要使用可靠数字证书和可信时间戳。

2.2 住院护士

协助护士核对并处理医生下达的医嘱，对医嘱执行情况进行管理，打印生成各种治疗单、信息卡、催款通知单；完成护理信息处理及病区床位管理等日常工作。提供护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制等功能。支持对病区对一次性卫生材料的申领、申请单打印，提供一次性卫生材料的消耗量查询。记录病人生命体征及相关项目。

2.2.1 三测表

三测表记录的内容包括体温、血压、体重、大便次数、输液量等。病人基本信息自动从HIS中获取，不需要重新录入。系统提供体温单的图表显示功能，由电脑根据输入的体温数据自动画图并显示。体温单能够实现按记录进行续打或按区域进行续打，非常方便日常医疗操作。

2.2.2 常规护理记录

常规护理记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.3 观察项目记录

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.4 危重、特护记录

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具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.5 危重症监护中心特护记录

系统能够自动从监护仪获取病人最新的生命体征数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.6 手术护理记录

术前护士检查病人，记录病人的入室时间、病人状态、过敏史、手术体位等相关详细资料，正规及详尽。

2.2.7 用药动态观察记录

能够记录病人用药动态，支持整个病区录入或单个病人录入。系统提供按日期、类别自动汇总各项数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.8 微量血糖测试记录单

能够记录病人的微量血糖测试记录，支持整个病区病人的整体录入或单个病人录入。

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2.2.9 手术器械、敷料点数管理

病人手术过程中，护士需要对手术器械、敷料等进行点数操作，结果录入系统中。确保手术器械等不会遗留在病人身体里，防止由此而出现的医疗事故。

2.3 统计查询报表

包括床位情况、入院情况、出院情况、病人医嘱、科室收入、病人费用、一次性卫生材料消耗等。

 支持门诊病历、病案首页、住院病历、病程记录、出院记录等医疗文书的书写功能；

 病历的书写支持模板录入方式，方便医生的录入工作；  医生可直接查询调阅检验结果、检查结果；  支持病历归档与待归档处理功能；  支持监护设备信息实时监控功能；

 病历的书写符合卫生部《病历书写规范》，支持双划线、修改留痕、上级医生修改权限控制等；

 支持入院病人评估、三测表及出入量等常规护理记录功能；  支持危重、特护记录、手术护理记录等功能；  支持病历的电子签名认证；  支持病历的续打功能；

 支持病历表单的自定义，以满足医院业务发展和变化的需要。

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2.4 病历质量控制与评分系统 2.4.1 病历完成情况提醒

当医务人员登陆电子病历临床系统后，如果该登陆人有其他科室的会诊邀请、医院职能管理部门的相关通知、或者还有没有按医疗操作规范完成的病历书写、查房等工作时，系统将会首先弹出一个窗口，提醒该操作人需要尽快处理的相关事宜。

2.4.2 病历书写环节控制

缺项控制：对病历的主要病历项进行监督和控制。

缺陷控制：对主要病历项的关键内容进行监督和控制，不同病种的病历项的内容可能有所不同。

2.4.3 三级查房控制

三级查房功能对上级医生的查房情况进行管理，包括查房时间、查房记录、查房质量等情况进行质控检查，并发出审批意见。

2.4.4 终末质量分析与评分

病历检查与评分功能提供对病历资料的环节质量进行质量评价及终末质量评价，评价的环节包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、医嘱单及各种护理文书等，并可根据各环节的质量进行自动评分。

2.4.5 病历评分统计

病历评分统计功能提供对病区病历书写质量进行统计，可按科室、病区、出

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院时间等条件进行统计。

2.4.6 病历质控手机短信提示

病历质控手机短信提示包括病历超时完成提醒和终末病历质量提醒。

2.4.7 病例分型管理与分析

电子病历临床系统根据国际上所流行的对病例分析的分类规则，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型四个类型，分别按病重程度对应为A、B、C、D四级，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，说明危重病人越多，因此，CD型率就作为衡量收治病人危重情况的参考指标。

2.4.8 医疗质量控制报表

电子病历使用管理制度篇6

为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写基本规范》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：

第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。

第二条：电子住院病历建立

1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。

2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。

3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。

第三条：电子住院病历完成时限

1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。

第四条：电子住院病历格式要求

1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。

4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等。

5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。

6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。

第五条：手术相关记录

1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。

2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。

3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。

4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。

5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。

6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。

第六条：电子住院病历签名与修改

1．实习、进修医务人员（未取得我院处方权）、试用期医务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。

2．电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。

3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误，经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名，解除签名的电子住院病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。

4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。

第七条：电子住院病历打印

1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为最终有效病历。

2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。

3．电子住院病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。

4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

第八条：电子住院病历权限与维护

1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2．电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师、教授、副教授），权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

3．教学科负责将新来院实习医师名单（含研究生及进修医师）、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科，由信息科进行权限维护。

4．新获得本院处方权医师（包括进修医师、研究生、新入职员工）由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。

5．本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事科将人员名单报医务科，医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整。

6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整。

7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。

第九条：电子住院病历保管

1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。

2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份。

3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历，维护患者的隐私权，对电子住院病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准。

5．电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准。任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历。

第十条：电子住院病历的查询、使用

1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责，调用申请人应当按医院《病历复印制度》提供有关证明材料，经医务科审批同意后，才能由信息科提供电子住院病历打印文件，打印文书仅限于病历客观内容，在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请。

2．各科室应严格电子住院病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历，也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人。3．电子住院病历可以用于教学、科研，但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范。

4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请，明确使用内容及范围，报科室主管领导签名后，由医务科审批，信息科协助资料的查询调用，对涉及系统安全及产权保护的内容，信息科有权拒绝。

第十一条：电子住院病历系统修改与补充

1．各科室需对电子住院病历文书进行增减，由所在科室提供书面申请，科室主任或护士长签名，医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后，由信息科依据审批结果对系统进行维护。

2．信息科在收到申请后，对系统的调整原则上于一周内完成，对超出规定时间无法完成的，必须与申请科室及主管部门进行沟通。

3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见，修改意见需书面交信息科或主管部门，信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。

第十二条：罚则

1．非经医务科授权允许，任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历。2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作，发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责，如冒用人经被冒用人许可，则由双方共同承担赔偿责任，医院对此概不负责。

3．违反本办法规定，擅自伪造、破坏或销毁电子病历的，由行为人承担相应的全部法律责任和后果，医院有权对行为人进行相应处罚，直至解除劳动合同。

4．私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的，由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。

第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效，两者出现冲突以本规定为准。

第十四条：本暂行规定由医务科负责解释。

第十五条：本规定自公布之日起施行。

电子病历的临床应用篇7

电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的应用结合, 是医院信息系统的核心功能模块, 建设电子病历系统是医院病历现代化管理的必然趋势。电子病历以自身具备的传送速度快, 共享性好, 存储容量大, 使用方便, 成本低等显著优势, 弥补了传统病历采用纸质、胶片等方式记录存储数据的不便与不足, 极大地提高了医院的工作效率和医疗质量, 降低了医疗风险。同时, 电子病历系统是一个医疗信息系统开放的一体化集成体系, 不仅能完成病历数据的记载, 还能实现与各个异构系统入HIS、PACS、LIS、EMR等信息的整合, 大大提高医生获得信息的质量和效率, 帮助医生提高诊疗水平。

我院于2011年9月正式启用临床电子病历系统, 截止目前, 全院20个住院病区, 22个临床科室, 400多名医护人员全部使用电子病历系统, 患者从住院入科分床到体温单绘制、从入院记录、病程记录、病情告知、转科记录、会诊记录、术前小结、手术记录、手术知情同意到出院小结、出院证明书、病案首页、护理记录已全部脱离手工书写模式, 完全实现电子病历功能。截止到2013年2月已有26300余名住院患者病历在线存储。

1. 电子病历在临床应用中的优势

1.1 建立开放、稳定的集临床和医院管理为一体的数字化平台

实现全面集成化的数字化医院, 彻底改变传统的医院信息管理系统以财务为核心的模式, 深入临床医疗工作, 积极发掘临床需求, 把临床业务和管理工作覆盖到全院的各个环节, 提高医院的信息利用率, 提升医疗发展水平。

1.2 建立完整的病人临床信息流

临床电子病历有效整合病人的所有临床信息, 包括病人基本信息, 检验数据、影像数据、医嘱信息、手术信息、会诊信息、费用信息、护理病历等, 并连接门诊系统的病人历次门诊就诊信息, 真正实现以病人为中心, 形成完整的病人临床诊疗信息流, 为医生展示病人的全方位、客观、及时、准确的医疗信息, 协助医生做出正确的决策方向提供科学的依据, 是现代医院实现临床信息化的理想信息平台。

1.3 预防临床医疗差错, 提高病人就医的安全性

随着医药工业的飞速发展, 在抗菌素、抗肿瘤药、心脑血管等领域的新药层出不穷的医疗时代, 临床电子病历系统与专业的合理用药信息商联合向临床医生及时地提供各种药物的商品名、化学名、临床适应征、副反应、与其他药物的配合禁忌、剂量和用法等信息, 给临床医疗带来极大的方便。同时临床电子病历系统对临床用药进行配伍检索, 按病人的年龄、体重、过敏信息等综合因素考虑, 及时提醒医生注意用量、配伍等问题, 保证临床用药的安全。

1.4 建立无纸化传输的电子申请和电子报告

通过可定制的申请单界面, 可为检查、检验的定制各种不同用途的检查、化验申请单。与检验系统的条形码相结合实现医生下达检验申请单、病人检验单采样、标本、采集检验结果、书写检验报告、临床科研整个流程自动化, 极大地改善医院检验科室的工作现状;对于检查系统, 则提供病人的详细病历, 诊断说明, 检查部位等医疗信息, 采用数字化的影像处理技术, 快捷、低成本实现图文并茂的诊断报告, 提高了医院医疗质量, 为临床诊断水平提供了有力的保障。采用电子申请单大大减少了检查、检验科室信息传递过程中人为因素导致的误差及各种单据传递过程中所耗费的大量时间, 大幅度提高病人检验效率, 改善检验科室窗口服务质量, 也杜绝搭车化验、偷漏化验费等管理漏洞。系统实现了检查、检验信息从申请单到报告全过程的数字化、自动化管理, 为临床诊断、科研及教学提供了大量的基础数据。

1.5 加强医院质量管理, 增加医疗质量意识

临床电子系统完全符合病历书写规范要求, 设计合理的模式模板, 并支持三级阅改功能, 对阅改记录保留病历修改痕迹, 实现删除线功能、增加信息红字显示等;通过方便的内容模板编辑工具, 完成典型病历模板, 既可以极大地提高病历书写效率, 也控制了模板的滥用;通过病历抽查、问题跟踪等质量监控模块, 加强病历质量的环节控制, 改善病历质量的终末管理。质量控制可根据医院业务需要, 灵活配置系统功能, 循序渐进, 逐步实现, 达到医院要求。

1.6 建立护理信息系统, 增加护理质量意识

建立护理信息系统, 要有效规范护理信息, 减轻护士繁杂的手工抄录工作, 提高临床护理工作的质量。系统由病房护士根据患者临床症状, 确定出护理诊断和具体护理措施, 生成相应的护理计划表及护理病历, 供临床实施。通过医生站中的病人病历信息的资源共享, 对患者的一般情况、检查、化验报告等, 可直接由病历中提取, 转录到相应的护理记录。可根据临床设置一级护理、二级护理、危重病人的临床护理措施, 由护理信息库按病人的护理级别自动形成适合于护理需求的各种具体护理措施, 同时生成具体护理计划表及护理病历文件。护理系统不仅减轻了护理工作中信息处理的劳动强度, 还提高了临床护理的质量。它不仅是一个可供临床应用的咨询决策系统, 而且也是对低年资护士进行教学培养的有力工具。

2. 电子病历创造的效益

2.1 提高医疗工作效率, 为医护人员的工作提供有力支持

纸质病历完全是由医师手工书写完成, 繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况, 世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的病人发生错误的治疗, 其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历则使这类错误的发生率降到了零。

对于医生来说, 每天要诊治多名患者, 日常工作中70%的时间用于手工书写病历。手工书写一份完整的入院记录一般需要1～2个小时, 而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟。2011年至2012年我院在医务人员没有增加的情况下, 医疗及药品收入增加2815.8万元, 无形节约了人员成本, 增加医院经济效益。

2.2 稳定和扩大了病源, 为医院创造更多的经济效益

使用电子病历系统, 减轻了医务人员的书写强度, 为医务人员节省出大量的时间, 更好的为医院和患者服务。同时, 在病历档案中记录了患者历次详实的诊疗记录和检查检验记录, 避免了重复检查、重复诊断, 为患者节省了开支, 为医院节约了资源, 树立了医院为患者服务的良好形象, 稳定和扩大了病源。同时, 通过快速的设立患者的历史病历资料, 进行对比分析, 可以促进医生做出更加科学的诊断, 提高初诊正确率。另外手工书写病历占用了医生大量的时间和精力, 使医生没有过多时间进行问诊, 也没有时间与患者沟通交流。使用电子病历系统后, 使医生可以有更多的时间为患者服务, 与之充分交流, 更加关注对患者的诊疗, 使患者切实体会到“上帝”的感觉, 从而提高了医疗服务质量, 建立良好的口碑。我院自2011年9月运用临床电子病历系统以来, 门诊接诊量增加84612人次, 增幅31%, 住院人次增加2921人次, 增幅30.5%, 手术例次增到624例, 增幅30%, 显著稳定和扩大了病源, 为医院带来了良好的经济效益。

2.3 信息资源共享, 降低医院成本, 提高经济效益

以临床电子病历系统为中心, 将EMR的所有信息, 以电子数据的形式, 传输、储存于数据库中, 让有权读取或操作的医护人员数据共享, 减少人工传递的麻烦。可以去纸化、无胶片化, 降低成本, 减少医患支出, 提高经济效益。 (1) PACS用数字化存档, 节约胶片成本。 (24元/张x230张x 300天/年=165.6万元/年) (2) PACS/DR效率提高, 2011年X线检查人次是2010年同期的两倍, 放射科工作人员没有增加, 收入却增加了一倍。

2.4 时时监控医疗费用, 加快医院资金回笼

通过临床电子病历系统, 临床医护人员根据患者用药、手术及治疗情况, 可时时了解患者医疗费用, 及时督促患者补交住院押金, 大减少了逃费、漏费现象的发生。同时患者出科后, 可即时到住院处办理结算手续, 加快医院医疗收入资金的回笼。

2.5 降低成本, 节约纸张

原始纸质病历需要到印刷厂提前印制、领用各种病历表格:病案首页、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、病程记录单、出院证、护理记录单、输液单、各类化验单申请单、化验报告单、各类检查申请单、检查报告单等。程序繁烦、耗时、占用大量的人力、物力。

实施电子病历系统后, 上述各项单据均通过系统定制, 采用统一格式。化验申请单、检查单均通过EMR申请单的方式直接传输给检验输血科、影像功能科室, 完全代替了手工申请单, 不仅大大节约了纸张成本、印刷成本, 而且提高了传输效率, 使相关检查检验科室提前做好准备工作, 方便患者检查。

2.6 减少存储空间, 节约存储成本

纸质病历的保存, 必须有足够的空间, 规定保存期限, 同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题, 要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储和备份方案, 能实现大量存储和实时存取的统一, 占用空间小, 保存容量大, 能永久保存。大大减轻了工作人员的体力劳动, 同时减少房屋占用, 为医院节约成本。美国Regenstrie研究所的一项研究表明:用了CIS, 可减少医院支出12.6%。

3. 结束语

现阶段, 我国医疗信息化的重点已从医院管理的信息化迈向了临床管理信息化。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物, 是医院信息管理现代化的重要标志, 是医院进入信息化社会的重要桥梁。

电子病历系统实施应用篇8

【摘要】电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。根据医院系统的实施情况，详细介绍了电子病历的功能和特点。基于电子病历为中心的临床数据整合了其它临床系统，如HIS、CIS、NIS、LIS、PACS和BI等系统。在电子病历系统实施过程中出现的难题通过一些方法得以解决。

【关键词】电子病例；HIS系统；CIS系统；NIS系统；LIS系统；PACS系统；BI系统

1.电子病历简介

1.1电子病历概念

电子病历2（EMR，Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

它的内容包括病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有病历概要、门急诊病历记录、健康体检记录、诊疗时所发生的费用信息、入出院记录、首页、病程记录、志愿书、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。

1.2电子病历特点

（1）传送速度快：医生可以及时的读取和记录病人的帮你改里，在很短的时间内可以把病历数据传送到需要的地方，在急诊时，病历可以及时的展现在医生面前。

（2）共享性好：病历在各个医院之间的共享，将极大地方便病人转诊，避免了一些不必要的重复检查，节约医疗资源，也避免增加病人不必要的痛苦。通过数据共享也实现了远程会诊等技术，高效利用医疗资源。

（3）存储容量大：随着计算机技术的发展，电子病历系统的数据库的容量相当巨大，对病历存储的数量不受限制。

（4）使用方便：通过电子病历系统，医生可以方便的记录、检索和浏览病历，并且可以方便、迅速、准确的展开各种科学研究及统计分析工作。极大提高科研和疾病监控水平。

（5）成本低：电子病历系统一旦建成，使用中可以降低病人的费用和医院的支出。

1.3电子病历功能

（1）提供完整、准确的资料。

（2）提示和警示医疗人员。

（3）各种医疗决策支持系统；连接医疗知识源。

1.4电子病历使用目的

（1）提高医疗质量，为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问。

（2）提高医疗安全，结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错，如质量控制系统，合理用药系统等。

（3）提高工作效率：通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率。

（4）数据共享：为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。

2.传统病历的不足

（1）书写和内容：书写不够标准和规范，手写病历容易自己潦草，不易辨认；内容不完整；书写强度高，工作效率低。

（2）信息存储和检索：信息存储空间有限；传统病历无法保证数据的完整性；传统纸质病历记录的时候需要占据多个位置，需要大量的存储空间；很难进行数据分析以及数据的查询和共享。

（3）信息传输和操控：传统病历不能及时获取，不能共享、不能实现信息一体化；不能有效地对病历进行监控，有效地提高病历质量。

3.通过电子病历系统功能与特点

3.1病历内容的完整和准确

电子病历信息系统可全面地管理各种信息资料，通过医院信息系统（HIS）、检验系统（LIS）、检查系统（PACS）、手术麻醉等其他辅助系统，将各个科室的信息汇集在一起，可以随时随地收集和查阅病人的临床信息，完成以病人为中心的信息集成。

3.2提高病历、病案的管理水平

通过实施电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能够有效地提醒和催促医务人员，按时按质量完成病历书写工作。

3.3病历书写的规范化及标准化

根据病种的不同建立不同的病历模板，是病历的格式和内容规范化，ICD编码的使用使诊断标准化，这些规范和标准大大方便了阅读、会诊和检查等其他医疗工作。同时对医院的医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。

3.4减轻医生的书写强度，提高工作效率

手工写一份完整的病历需要一到两个小时，而在电子病历系统中只需要十几分钟，医生将从繁重的病历书写工作中解脱出来，能够更好的提高自己的业务水平，能为更多的患者治疗。大大提高了工作效率和医疗水平。

3.5提高医疗纠纷举证能力

电子病历通过电子签名的应用，同样具有法律效力。电子病历系统采用病历模板进行病历书写，使病历内容和格式都有了严谨的规范，同时电子病历系统采用了质量控制系统和提醒的功能，避免了语义模糊书写潦草、缺页、漏项等问题。减少了医疗纠纷等不良影响。

3.6辅助临床诊断治疗

临床路径系统通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，可以帮助住院医生治疗规范治疗计划。同时电子病历的提醒系统可以在医生出现予原定计划不相符时，电子病历会发出警报提醒医生；合理用药系统给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。

3.7检索使用方便

标准的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，快速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。

3.8传输速度快，有利于远程会诊

医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟之内都可以进行数据共享，不同医院的医务人员能够实现远程会诊，异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以及时的查处并显示在医生面前，缩短医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

3.9病历存储更简易

纸质病历必须有足够的空间用来保存，并且规定保存期限，同时还要取决于纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效地存储体系哈备份方案，能实现大量存储和实施存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。

3.10提高医政管理力度

通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。对病人的治疗过程，病历内容，以及病历的客观评分全部一目了然。而病案室的工作人员在质量管理是只需点击鼠标就可以获得所有病案的质量情况，和病案收集的工作。大大降低了病案室工作人员的劳动强度，方便了病历管理。BI系统从病历系统数据库中提取有用的数据，进行分析，为高层领导及时提供了各种统计数据，高层领导根据统计数据，做出一些决策。

4.电子病历实施的难点和解决方法

在我院电子病例实施和运行的过程中遇到一些问题。例如，需要大量的计算机软硬件的投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应新系统的操作。服务器一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。根据一些问题采取以下措施：

4.1加强培训，电子病历的逐级审核以及质量控制管理

让所有医务人员认识到新的病历系统的意义，彻底更新观念，加强计算机和电子病历的操作培训；运行质量控制系统，制定质控规则，从病历的准确性、真实性、即时性、全面性等四个方面进行客观评分和主观评分；在系统中实现逐级真核病历，住院医师，主治医师和主任医师等逐级审核每一分病历，审核后病历分别签上每一级别的医生姓名，具有法律效力，最后递交到医务处，对病历进行客观和主观评分。如果病历不合格可以打回从新书写或修改。

4.2严格时间观念，保证病历书写的及时性

病历书写任务提醒功能能时刻提醒医生即时完成每一分病历，如新入院的患者应在24小时之内完成入院记录，首次病程应在6小时之内完成的，如果医生不能按时完成病历，系统会对病历做出客观评分，实时显示在医务处系统里，医务处将会对不合格病历的医生采取相应的教育和惩罚。

4.3电子签名代替手工签名，同样保证了法律效力

为了解决电子病历的法律效应问题，我们在每一份病例的右下角均设有医生的电子签名，每个电子签名的录入都需要本医生的用户名和密码，创建病历的人才有权修改和删除病历，才有权进行电子签名，保证了病历的法律效力。

4.4加强保密工作，保护病人隐私

为了保证病历的客观、公正、严肃，强调每位医生拥有一个口令，而且要注意保密，定期更改密码，只有按口令进入才允许书写、修改病历。另外要求每位医生离开电脑是一定要关闭自己的工作站，并定期检查，避免盗用其他医生工作站的情况发生。同时医院管理层做好保密工作的管理，定期学习相关的法律法规。防止病人隐私的泄露。

5.电子病历的发展前景

5.1电子病历数据共享

现在各个医院的电子病历系统参差不齐，数据不能够统一，卫生部门也没有统一的数据系统，各个医院的数据不能进行共享，同时广域网的数据安全问题也限制了数据共享的发展。

5.2大规模的医疗数据分析

现在我们医院正在进行BI系统开发过程中，已经从病历系统中提取了部分有用的统计数据，但是针对大规模的医疗数据进行分析，进行科研，还远远不够，还需要进一步的数据标准化管理，加大程序开发，需要多部门的配合和长期的努力才可以实现。这一过程是复杂的，是长远的，但是电子病历最终的目的。对医疗发展具有长远意义。

【参考文献】