河源城镇职工基本医疗保险规定（精选8篇）
（征求意见一稿）
第一章 总则
第一条
为加快完善我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，保障城镇职工基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《社会保险法》和国家、省有关规定，结合实际，制定本规定。
第二条
我市职工医保制度应当遵循：
（一）基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应原则；
（二）职工医保实行属地管理原则；
（三）职工医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”原则；
（四）全市职工医保实行市级统筹，多层次、广覆盖原则。第三条
市人力资源社会保障局负责全市职工医保政策的拟定、组织实施和监督管理。市、县区社保经办机构具体承办职工医保工作。
市、县区卫计、食品药品监管部门应当配合职工医保制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员基本医疗服务需要。
县区人力资源社会保障局负责本行政区域内职工医保工作。
— １ — 市、县区发展改革、财政、审计、物价、工商等部门按照各自职责，协同做好职工医保工作。
职工医保费征收部门应认真履行征收职责，确保完成职工医保的扩面征收任务。
第四条
各级政府依法依规保障职工医保基金征集和医疗保险待遇给付，职工医保基金不足支付时，由市、县区政府统筹解决。
继续实行职工医保基金缺口分担机制。各县区在完成当年市下达的扩面征缴目标任务后，当年职工医保基金如出现收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、县区分别承担。未完成当年市下达扩面征缴目标任务的，缺口部分按“1：7”的比例由市、县区分别承担。
第五条
职工医保基金及其收益、医疗保险待遇按国家规定免征税费。
第二章 参保范围与对象
第六条
职工医保包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、外资企业员工住院基本医疗保险、大病保险和补充医疗保险。
第七条
职工医保是强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业、社会团体、企业、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及中央、省属驻河源单位等（以下统称为用人单位），应当按照属地管理原则，为全体职工（含退休人员）办理参加职工医保。
— ２ — 外资企业员工、无雇工的个体工商户、灵活就业人员和社会申办退休人员可按本规定选择参加职工医保。
在本市办理就业登记的外国籍和港澳台人员，可依照本规定参加职工医保。
失业人员在领取失业金期间按规定参加职工医保。
第八条
依照有关规定，离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决；支付确有困难的，由当地政府帮助解决。
第三章 职工医保基金的筹集和管理
第九条
用人单位应当自成立之日起30日内，到所属的地税部门办理职工医保登记手续；用人单位依法终止或者其职工医保登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到所属的地税部门办理注销或者变更职工医保登记手续。
本规定施行前尚未参加职工医保的用人单位，应当自本规定施行之日起30日内，到所属的地税部门办理职工医保登记手续。
用人单位应当按规定如实向地税部门申报参保人数和缴费工资。
第十条
用人单位及其职工应当按时足额缴纳职工医保费；职工缴纳的职工医保费由用人单位在职工本人工资中代为扣缴。任何单位和个人无权减免应缴纳的职工医保费。
第十一条
用人单位、参保人员应于每月月底前缴纳当月的
— ３ — 职工医保费，次月享受职工医保待遇。参保情况发生变动时，须在当月25日前到职工医保费征收部门办理变动手续。因未及时缴纳职工医保费，造成参保人员无法享受职工医保待遇的，由用人单位、参保人员负责。
第十二条
停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员可转为按灵活就业人员身份参加职工医保或按城乡居民基本医疗保险政策规定参加城乡居民医保，原有缴费年限与享受职工医保待遇挂钩。
第十三条
职工医保统筹基金的来源：
（一）用人单位（扣除划入个人账户后资金）和参保人员缴纳的职工医保费；
（二）基金利息收入；
（三）滞纳金；
（四）地方财政补贴；
（五）其他收入。
第十四条
参加职工医保应按以下规定缴纳职工医保费：
（一）用人单位的职工必须参加综合基本医疗保险；无雇工的个体工商户和灵活就业人员及社会申办退休人员可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险；外资企业可根据实际选择为单位全部职工整体办理参加综合基本医疗保险或外资企业员工住院基本医疗保险。
综合基本医疗保险的缴费标准为：单位按职工月平均工资总 — ４ — 额的5.5%逐月缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%逐月缴纳。职工月平均工资总额低于全市上在岗职工月平均工资80%的，按全市上在岗职工月平均工资的80%计征，职工月平均工资总额高于全市上在岗职工月平均工资300%的，高出部分不计征职工医保费。个人缴费部分由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
住院基本医疗保险和外资企业员工住院基本医疗保险按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资基数。住院基本医疗保险的缴费比例为5.5%，全部由个人缴费；外资企业员工住院基本医疗保险单位缴费比例为1.5%，职工个人不缴费（选择参加综合基本医疗保险费的，按前款规定缴费）。
（二）失业人员在领取失业保险金期间以我市上在岗职工月平均工资的80%为缴费基数,单位缴费部分按5.5%，个人缴费部分按2％，全部从失业保险基金中列支。
（三）参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，补充医疗保险费缴费标准按市社保局与承保商业保险公司签订的协议保费标准确定。
外资企业员工补充医疗保险费在外资企业员工住院基本医疗保险基金中列支，外资企业及员工不缴纳补充医疗保险费（参加综合基本医疗保险的，按前款规定缴纳补充医疗保险费）。
失业人员在领取失业保险金期间的补充医疗保险费从失业保险基金中列支，失业人员个人在领取失业保险金期间不缴纳补
— ５ — 充医疗保险费。
无雇工的个体工商户、灵活就业人员和社会申办退休人员以及由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休人员的补充医疗保险费，全部由个人缴纳。
（四）用人单位缴纳的职工医保费按原经费渠道列支。职工个人缴纳的职工医保费在个人所得税前列支。
（五）参加职工医保的公务员、参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员），可按有关规定享受国家公务员医疗补助，具体办法另行制定。
（六）其他非参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员）和企业按本办法规定参加职工医保后，可按规定建立企业医疗补助，用于本单位参保人员的医疗补助。企业医疗补助费在职工工资总额4%以内的部分，可从成本中列支。企业医疗补助标准由企业根据筹资情况自行确定。
第十五条
职工医保缴费年限：
（一）根据《社会保险法》有关规定，结合实际，职工医保参保人达到法定退休年龄在我市社保经办机构办理领取长期待遇时（含不在社保经办机构领取待遇的机关事业单位、社会团体参保人，下同），职工医保实际缴费年限累计男职工30年（含30年）、妇女职工25年（含25年）以上（包括补充医疗保险，下同）的，可以不用缴费，按规定享受职工医保待遇。
（二）参加综合基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄 — ６ — 时，而职工医保累计实际缴费年限未达到最低缴费年限的，用人单位可按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费；或由用人单位按我市上在岗职工月平均工资的5.5%按月缴纳，直至规定的最低缴费年限。
参加外资企业员工住院基本医疗保险的外资企业员工达到法定退休年龄时，由退休时服务的用人单位按我市上在岗职工年平均工资的1.5％（参加综合基本医疗保险的，按前款规定的缴费标准）为标准作为补偿基本医疗保险费，并与服务年限挂钩，每工作满1年补偿1年，不足1年的按1年补偿，用人单位补偿后仍未达到最低缴费年限的，再由职工本人按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费，或由职工本人按我市上在岗职工月平均工资的1.5％按月缴费，直至规定的最低缴费年限。
（三）参加住院基本医疗保险的无雇工的个体工商户和灵活就业人员以及及社会申办退休人员达到领取养老金条件时，若基本医疗保险缴费年限未达到最低缴费年限的，须按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费，或按我市上在岗职工月平均工资的5.5％按月缴费，直至规定的最低缴费年限。
（四）国有企业用人单位，经批准实施改组转制、整体转让、关闭破产或其他形式实施退出安置的职工按以下方式缴纳医疗保
— ７ — 险费：
1．退休人员由用人单位按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费；
2.距法定退休年龄5年以内的人员，先由单位和职工按本人当年的缴费标准，并按年递增10%的幅度一次性缴纳至达到法定退休年龄，再由用人单位按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费。
（五）上述用人单位或退休人员在趸缴或按月缴交基本医疗保险费时，同时趸缴或按月缴交补充医疗保险费。趸缴补充医疗保险费的标准按趸缴当年规定的标准并按年递增10%的幅度缴交。
由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休人员也可参照前款规定趸缴或按月缴交补充医疗保险费。
退休人员趸缴的补充医疗保险费按支付完毕后，由职工医保统筹基金支付。
上述退休人员退休前参加综合基本医疗保险达不到规定最低缴费年限的，必须一次性补缴所缺年限的综合基本医疗保险费后才可享受退休人员综合基本医疗保险待遇，补缴标准按本条第二款规定执行。
参保人员退休后享受住院基本医疗保险或外资企业员工住院 — ８ — 基本医疗保险待遇的，其达到法定退休年龄前在不同时段参加不同险种（综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、外资企业员工住院基本医疗保险)的基本医疗保险年限可合并计算。
第十六条
职工医保费由社保费征收部门按月征收。
第十七条
用人单位、参保人员按月缴纳职工医保费确有困难的，经县级以上社保费征收部门批准，可以缓期缴纳，但缓缴期不得超过3个月。
经批准缓缴医疗保险费的，缓缴期满后补缴所欠医疗保险费和利息的，按规定享受职工医保待遇；缓缴期满未补缴或未申请缓缴或申请缓缴未获批准的用人单位，从欠缴的次月起暂停支付该单位全部参保人员的医疗保险费用（含退休人员），欠缴期间发生的医疗费用由用人单位负担；待补缴欠费和滞纳金或利息后，则补记个人账户和补记缴费年限；补缴后同时再续缴的，则从次月起可继续享受职工医保待遇。
第四章 职工医保待遇
第十八条
参保人因病发生符合规定的普通门诊医疗费用、门诊特定病种项目医疗费用以及急诊抢救留院观察医疗费用。具体办法另行制定。
第十九条
参保人因病发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上的部分，由职工医保基金按规定支付。
— ９ — 起付标准按市内医院等级和市外医院确定，市内一级医院350元、二级医院500元、三级医院800元，市外医院（不分医院级别，下同）1200元。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。符合我市分级诊疗转诊规定，并办理转诊转院手续的，住院患者可以连续计算起付线。
第二十条
参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，职工医保基金在一个内的最高支付限额为30万元（含门诊特定病种项目）。
第二十一条
参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，按参保方式不同，享受相应的职工医保待遇。
（一）参加综合基本医疗保险、住院基本医疗保险的职工连续缴费满6个月以上（含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或按规定办理转诊转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的住院医疗费用，职工医保统筹基金的支付比例为一级医院92%，二级、三级医院85%，市外住院80%。
未按规定办理转诊转院手续到定点医疗机构就医的，职工医保基金支付比例为市内一级医院72%，二级、三级医院65%；市外医院60%。到非定点医疗机构就医或参保缴费不满6个月的，职工医保基金支付比例为45%（不分医院级别）。
（二）参加外资企业员工住院基本医疗保险的职工，在本市行政区域内定点医疗机构或按规定办理转诊转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的住院医疗费用，职 — １０ — 工医保统筹基金的支付比例为一级医院92%、二级医院75%、三级医院60%，市外医院55%，非定点医疗机构45%。
未按规定办理转诊转院手续到定点医疗机构就医的，基金支付比例相应降低10个百分点。
（三）参保人员（含退休人员）在异地长期居住的，可选择居住地基本医疗保险定点医疗机构1-3间，并在参保所在地社保经办机构办理登记备案后，作为其因病住院的定点医院。该类参保人员患病需住院，可在其选定的定点医院住院治疗，并在2个工作日内告知参保所在地社保经办机构登记备案，否则，按市外住院处理。
第二十二条 建立城镇职工医保大病保险制度。具体办法另行制定。
第二十三条 参保人当年住院医疗费用及门诊特定病种项目费用，符合“三个目录”的合规费用，实际报销比例不足73%的，不足部分由补充医疗保险支付。补充医疗保险基金在一个内最高支付限额为57万元。
第二十四条 参保人参加综合基本医疗保险的，建立个人账户。
（一）个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成。单位缴纳部分具体划入个人账户标准为：35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费工资的0.5%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费工资的0.7%划入；45周岁以上至退休前的
— １１ — 职工，按本人缴费工资的1%划入；退休人员按全市上在岗职工月平均工资的3%划入。
（二）个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母或子女所发生的下列费用：
1．在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用，到定点零售药店购药所发生的符合规定的药品费用；
2．健康体检和预防接种疫苗费用（按规定免费的除外）。
（三）职工医保个人账户属于个人所有，可以结转使用，但不得提取现金；参保职工死亡的，其个人账户资金可以继承，无继承人或者继承人放弃继承的个人账户资金转入统筹基金；参保人员异地调动工作单位的，其个人账户余额随之转到调入单位所在地的医保部门，无法结转的，个人账户余额一次性发给本人。
第二十五条
参加住院基本医疗保险和外资企业员工住院基本医疗保险的参保人以及由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休人员，不建立个人账户。
第五章 定点机构管理
第二十六条
职工医保实行定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点机构）协议管理制度。社保经办机构依照国家有关规定，与定点机构签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。
— １２ — 第二十七条 职工医保药品目录、医保诊疗项目及医疗服务设施范围、医用材料目录和支付标准，按国家、省、市有关规定执行；超出目录和标准范围的费用，职工医保基金不予支付。市内定点医疗机构自行配制的治疗性药物或制剂，须报市食品药品监管、物价部门批准，报市人力资源社会保障部门同意认可后，可作为职工医保用药，并限于本院使用，不能流入市场。
第二十八条 加强职工医保基金预算管理，稳妥实施医保总额控制，系统推进按病种付费、按平均定额付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合型付费方式改革，推进支付方式科学化、精细化、标准化管理。具体项目标准由市人力资源社会保障部门会同财政、卫计、物价等部门确定。
第二十九条
定点医疗机构的业务收入实行“总量控制、结构调整、分开核算”，由卫生部门会同有关部门严格按国家、省有关规定切实加强管理。各定点医疗机构要严格遵守职工医保各项规定和管理办法，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、结算公开”的原则，保障广大职工的基本医疗权益。
第三十条
参保人员在市内定点医疗机构住院期间发生的医疗费用，属个人自付部分，由医院直接同参保人员结算，属统筹基金、大病保险和补充医疗保险支付部分，由社保经办机构每月与医院结算一次。参保人员在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用，按广东省异地就医结算办法结算。
第三十一条
定点机构应配备相应的职工医保管理机构和人
— １３ — 员，负责职工医保的相关工作。
定点医疗机构的医务人员应严格按职工医保规定提供基本医疗服务，并接受病人的监督；对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务。
定点机构应严格按照县级以上物价部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，社保经办机构和参保人有权拒付。
定点医疗机构提供的超出基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，未经县级以上卫生、物价部门批准和人力资源社会保障部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用，社保经办机构不予支付。
定点医疗机构应健全职工医保费用结算制度，指定专人按时向当地社保经办机构报送《河源市城镇职工基本医疗保险费用结算单》和参保人员住院资料。社保经办机构对每位出院者的医疗费用进行审核，凡属职工医保范围外的医疗费用或应由职工自付的费用，社保经办机构不予报销。
第三十二条
市、县区人力资源社会保障部门应组织卫生、物价、食品药品监管等部门和社保经办机构，对定点机构执行职 — １４ — 工医保制度情况进行监督、检查和考评。
市、县区人力资源社会保障部门应建立定点机构服务质量考评制度，社保经办机构应在定点机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金。服务质量考评金根据考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金应及时上缴财政专户，实行“收支两条线”管理。上缴财政专户的服务质量考评金可用于对定点机构检查、考评的工作经费等。
定点机构应实行医疗保险信息化管理，与当地社保经办机构联网，并实时上传诊疗服务收费等信息。
第三十三条
参保人在参保后应向社保经办机构申领参保证明，办理河源市社会保障卡（以下简称社保卡）。在未办理社保卡前，参保人就医时应向定点医疗机构出示参保证明和身份证或户口簿。办理社保卡后，参保人凭社保卡就医、购药。
第三十四条
实施分级诊疗制度。参保人需要转院治疗的，由各级各类医院负责转诊服务，报当地社保经办机构备案。
参保病人未按规定办理转诊转院手续，住院发生的医疗费用按本规定第二十一条规定报销。
第三十五条
参保患者从门诊直接转入住院的，在当次门诊所做的各项检查，住院时应当采用，不得要求参保患者重复检查。
第三十六条
参保患者未达到临床治愈标准的，定点医疗机构不得强迫出院或再冠名其他疾病转到另外的科室继续套取医保基金。
— １５ —
第三十七条
参保患者出院带药量为急性病不超过3天；慢性病不超过7天；出院带检查、理疗项目发生的费用，统筹基金不予支付。
第三十八条
医疗保险定点零售药店严禁出售假药、劣药，发生以物代药等骗取医疗保险基金的违法违规行为。
第三十九条
人力资源社会保障部门和社保经办机构对参保患者的医疗费用进行检查、审核时，定点机构应当提供相关资料及账目清单。
第六章 附 则
第四十条 用人单位、参保人、医疗机构药品经营单位等社会保险服务机构和承办社会保险业务的商业机构，社会保险费征收机构、财政部门、社会保险行政部门、基金监督部门、社会保险经办机构及其工作人员等，违反社会保险法律、法规和规章的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《广东省社会保险基金监督条例》等有关规定承担责任。
第四十一条
探索建立基本医疗保险医保医师管理制度，建立健全考核评价和动态准入退出机制。全面建立和完善医保智能审核监控，实现事前提示、事中监控预警、事后审核和责任追溯。
第四十二条
因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由当地政府统筹解决。
第四十三条
大病保险、补充医疗保险通过公开招标确定服务好、信誉高、赔付合理的商业保险公司承保，市社保局作为投 — １６ — 保人与承保商业保险公司签订协议，明确双方职责和被保险人权利及违约处理。
第四十四条
社保经办机构要建立职工医保基金预决算制度和内部审计制度，自觉接受同级财政、人力资源社会保障、审计等部门和社会的监督。
第四十五条
职工医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位均不得挤占挪用。社保经办机构开展职工医保所需经费，列入同级财政预算，不得从基金中提取管理费。
第四十六条
职工医保筹资标准和支付标准由市人力资源社会保障局根据职工医保基金收支情况，报市政府适时进行调整。
第四十七条
市人力资源社会保障局根据本规定制定相关管理办法。
第四十八条
本规定自2018年1月1日起执行，有效期5年。
关键词：困难企业,医保,城镇职工,基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险属于社会保险制度的其中一项, 它是为了补偿劳动者因疾病造成的经济损失而建立起来的。医疗保险基金通过用人单位和职工缴费来建立, 当参保职工因患病就诊产生医疗费用之后, 就会由医疗保险机构从基金当中支付, 减轻参保职工的经济负担。其中城镇职工是指城镇所有用人单位的职员, 包括有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。因此, 不管是国有经济单位还是非国有经济单位, 也不管是效益好的企业还是困难企业, 都必须为自己的职工办理城镇医保。
所谓的困难企业职工主要有几种情况:
(1) 依法破产的国有企业, 由于变现的资金不足够去按规定缴纳基本医疗保险费的退休或退养人员;
(2) 已经被列入破产计划的国有企业的退休、退养人员;
(3) 还没有被列入破产计划的国有企业, 但是因为长期亏损所以无力缴纳职工基本医疗保险费的企业在职职工、离退休人员;
(4) 曾参加城镇企业职工基本养老保险, 但目前由于经营不善因此无力继续缴纳保费的企业, 其员工也属于困难企业职工;
(5) 被纳入全国特困企业职工医疗救助名单范围内的企业在职职工及退休人员。
1 困难企业职工难以参保的现状与致因
1.1 医疗费用控制难, 降低保险的受益度
目前我国的医疗机构改革严重滞后, 随着政府对医院的投入逐步减少, 导致医院开始往追逐经济效益的方向发展, 以医疗手段间接地套取医疗保险基金。特别是在考核机制的作用下, 许多医务人员往往给患者开一些高价药, 或是促使患者进行一些非必要的检查。尽管为了控制医疗费用的非正常增长, 各地的医疗保险机构都采取了包括管理协议、结算方式、制度设计等方面内容的措施和手段, 然而这些方法对于医疗费用虚高的问题却无法做到真正的解决。归根究底, 还是在于医疗机构制度本身深层次的矛盾, 难以触及, 即使能够控制住医疗基金的支出, 但是往往又会增加患者的个人负担, 实际上还是等于无效。
1.2 各地医疗保险制度的发展不平衡
当前我国的医疗保险法律并没有制定统一, 现有的规定立法层次较低, 仅属于行政法规的类别, 因此无法充分发挥法律的权威性。同时, 从中央到地方各个地区的医疗保险政策又各不相同, 征缴、支付和管理医疗保险费的实施也还不够规范和一致。因此, 医疗保险制度的发展不平衡, 就大大制约了医疗保险的顺利施行。
同时, 由于有些地方的财政比较困难, 也有许多企业属于困难户。因此职工基本医疗保险的范围除了要适应当前的国情外, 还应充分考虑到各个地区的不同情况。特别是基本医疗保险的用药目录、诊疗项目以及医疗手段、给付标准等等, 更不能脱离当地的实际盲目确定。
1.3 企业经济困难
现行的城镇职工基本医疗保险基金是由单位与职工共同缴纳的, 那么参保就等于变相减少了企业或个人的短期收入, 因此许多经营困难的企业未能纳入医疗保险范畴。困难企业往往连员工的基本工资都难以发出, 何谈缴纳医保。作为困难企业的职工, 他们的收入连支付基本生活费都十分勉强, 又谈何参加医疗保险。可是, 困难企业的职工也正因为收入微薄, 离退休后的生活更加难以保障, 所以他们的基本医疗需求才会更大。
2 解决困难企业职工参保的措施
2.1 尽快完善医疗保险的立法
将现有的地方性行政法规逐步演变制定成全国性的医疗保险法律与法规, 明确其法律地位及权威性, 把医疗保险各地统筹转变为全国统筹兼顾, 协调发展。如此既能保障医疗保险法律系统的科学发展, 也能让困难企业职工得到全国从上而下的关注与帮助。
由政府主导, 对困难企业职工的参保实行财政补助政策, 使其能与其余城镇职工一同参加医疗保险, 解决了困难企业职工看病难的问题。同时, 也为困难企业解决了职工离退休的后顾之忧。
2.2 科学制定参保的标准
职工基本医疗保险的水平, 应取决于经济发展的水平。因此对于困难企业职工实行参保补助的同时, 还可以根据投保者的实际承受能力, 确定一档合理的基本医疗保险水平。为困难企业职工设立一档最低标准的医疗保险, 既满足了职工的医疗需求, 又能缓和我国社会保险投入的压力。
2.3 创建一个门诊病种的报销办法
由国家倡导, 联合各相关部门进行门诊慢性病医疗方案的研究。根据疾病类型制定不同级别的“医保诊疗套餐”, 即针对同一种疾病的不同治疗方法, 以不同需求不同消费层次进行划分。这些诊疗方案里, 可以分为3种套餐类型:
(1) 全免费; (2) 按照一定比例进行报销; (3) 全自费。
参保人进行诊疗时, 可根据自身的实际情况, 由医师针对患者的病症去选择出相应的“医保诊疗套餐”, 并且允许在该级别范围内做适当调整。
2.4 制定“免费医疗目录”
医疗服务设施标准、基本医疗保险药品目录以及诊疗项目目录被称为基本医疗保险的“三大目录”。各医疗统筹地区可以在这“三大目录”的基础上, 进行探索, 科学合理地制定出一套“免费医疗目录”。即在“三大目录”当中, 选择一些价廉又适用的药品、诊疗项目以及医疗服务设施项目, 对困难企业职工开放免费使用。这样一来, 既能引导患者积极就医, 又能减轻这些困难企业职工的医疗负担。
3 结语
困难企业的职工医疗保险, 应努力扩大参保的覆盖面, 积极争取补助的资金, 并且强化定点医疗机构管理, 实施大病医疗互助、困难群体专项统筹的措施, 还应建立一个可行性强的、多层次的医疗保险体系, 为困难企业职工的参保确立保障。
参考文献
[1]胡惠安.医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析[J].中国卫生经济, 2003 (8) .
[2]张冉燃.中国医疗卫生体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考, 2005 (14) .
城镇职工基本医疗保险基金管理中存在的问题
社会医疗保险管理主体泛行政化导致内部监管软化
目前我国城镇职工基本医疗保险的行政管理主体是劳动与社会保障部与各地的劳动与社会保障部门，而负责具体事务和投资运营的是业务管理部门是各地医疗保险管理局及社会保险基金管理中心。《社会保险法》规定：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。”然而，各地医疗保险管理局与社会保险基金管理中心均是隶属于所属当地劳动与社会保障局的行政事业单位。从政策的制定到具体的征收，管理、使用，乃至监督，实质上都是由同一部门执行，医疗保险行政部门的约束趋于软化。
配套法规与制度的不完善导致外部监管缺失
尽管《社会保险法》明确规定了各级人民代表大会常务委员会对于社会保险基金的监督管理权，但由于社会保险收支一直未能纳入财政统一计划和预算管理体系，处于分散的状态，各级人大及其常务委员会难以对数额巨大的社会保险基金实施有效监督。不仅如此，城镇职工基本医疗保险基金的实际所有者在信息披露制度不完善的情况无法了解其真实运营状况，也无法实现真正意义上的管理和监督。
统筹层次过低不利于实现基金运营的规模效益
我国社会医疗保险基金的统筹层次低下，“碎片化”现象严重。98年《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》中，指出原则上是以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在实际中，我国城镇职工医疗保险约有2600多个统筹单位，绝大多仍是县级统筹。在这种情况下，各级统筹单位都追求收支平衡，“略有结余”，导致了基金结余总量过多。而由于统筹层次过低，单元过多，使得结余分散，这必然会削弱基金运营的规模效益。另一方面，各地都设立专门的机构管理社会保险基金，加大了医疗保险基金的管理成本。
投资渠道单一导致基金保值增值困难
我国城镇职工基本医疗保险基金缺乏合理的投资政策与畅通的投资渠道。现行的政策规定“医疗保险机构应留足两个月的发放数额，其余结余资金留存财政专户或购买国家债券"，只能按照银行现行利率和国债利率获得利息收入。在市场经济条件下，以货币形式存在的基本医疗保险基金，根本无法规避通货膨胀风险。
改善城镇职工基本医疗保险基金管理的对策
为了解决上述问题，在城镇职工基本医疗保险基金的管理中，我们仍然有许多地方需要改进与完善。
加快医疗保险基金管理的配套法规建设
加快医疗保险基金管理的相关法律法规建设，特别是要建立具有切實性的公开透明的信息披露制度，加强外部的监管监督力度。
加强医保系统管理体系建设
明确医疗保险业务经办机构和行政管理机构双方的具体责任与义务，建立明确的奖惩措施，完善内部监督管理制度
逐步提高统筹层次
实现经济水平近似，地理位置及行政层次接近的部分统筹地区逐步的医保政策的对接，提高统筹层次，从而降低医保基金管理的成本，实现规模运营
适当扩展投资渠道
在金融市场不断发展的今天，可以适时的扩展合适的医保基金投资渠道，在确保安全性的基础下提高医保基金投资收益率，抵御未来可能遭遇的支付风险。
（作者单位：合肥工业大学经济学院）
第一章 总则
第一条为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》(粤府[1999]31号)，结合本市实际，制定本暂行规定。
第二条湛江市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下简称单位)及其所属的在职职工或从业人员、退休人员都要参加基本医疗保险。
第三条基本医疗保险实行属地管理原则。中央、省及部队所属的驻湛企、事业单位以及参加省属养老保险统筹的行业，都必须参加所在地基本医疗保险。
第四条按照“以收定支，收支平衡”的原则，确定本市职工的基本医疗待遇水平。
建立以基本医疗保险为主、补充医疗保险为辅的多层次的医疗保险体系。
第五条，建立城镇职工基本医疗保险基金，其费用由个人与单位共同负担，实行医疗保险个人帐户与社会统筹相结合的制度。个人帐户和统筹基金分别核算，不得互相挤占。
第六条全市建立统一的医疗保险制度，职工基本医疗保险实行市区(包括赤坎区、霞山区、坡头区、麻章区、湛江经济技术开发区和东海岛经济开发试验区)统一收缴，统一核算，分级管理；各县(市)实行单独核算和管理。
原享受公费医疗的人员与其他人员的医疗保险基金，实行分帐核算，分别管理，各自平衡。
第七条政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的筹集和医疗保险待遇的支付。
第八条社会保险机构主管城镇职工基本医疗保险工作。
第二章 基本医疗保险基金的征集
第九条基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳，具体标准为：
(一)在职职工和个体从业人员，分别以上本人月平均工资总额(统计口径)或月平均收入为缴费基数。其基数低于当地统计局公布的上职工月平均工资(以下简称上年月平均工资)的，按上年月平均工资为缴费基数，超过上年月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数。
(二)单位按在职职工或从业人员缴费基数的(6．2％缴纳；在职职工和从业人员按缴费基数的2％缴纳。
第十条在职职工和个体从业人员退休后，从领取养老金的第一个月起，本人和用人单位不再缴纳医疗保险费。
第十一条基本医疗保险费按月征缴。单位和个人应缴纳的医疗保险费，由开户银行凭社会保险机构开具的托收单统一向单位扣缴，任何单位不得拒付。
个体经济组织可委托银行、办理代缴，也可直接到社会保险机构缴纳。
个人应缴纳的医疗保险费由单位在工资(收入)中代扣代缴。
第十二条单位缴纳的医疗保险费，按财税规定列支。
个人缴纳的医疗保险费在征牧个人所得税前扣缴。
第十三条用人单位必须按期向当地社会保险机构缴纳医疗保险费。参加医疗保险时，社会保险机构提前一个月征收医疗保险费作为周转金，从第二个月起支付保险待遇。
第十四条单位因宣告破产、撤消、解散或其它原因终止的，应依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员缴纳医疗保险补偿金，其标准为：统筹地区参加医疗保险的退休人员上人均基本医疗费乘以10年。
单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。
第三章 基本医疗保险基金的管理
第十五条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第十六条社会保险机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险机构的事业经费不得从基金中提取，由当地财政部门在预算中解决。
第十七条基本医疗保险基金按国家有关规定计息。
第十八条由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成医疗保险基金监督小组，加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险机构要定期向医疗保险基金监督小组汇报医疗保险实施情况，并于每年7月将医疗保险基金的筹集、支付、结存等情况向参保单位和个人公布。
第四章 个人帐户和统筹基金
第十九条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人缴纳的医疗保险费；全部划入个人帐户，参保的所有单位缴纳的医疗保险费总额分为两部分，25％划入个人帐户，75％用于建立统筹基金。
第二十条在职职工和从业人员的个人帐户，由个人全部缴费额、在单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成；退休人员的个人帐户，由单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成。
个人帐户的具体划入比例(含个人缴费)为：
(一)在职职工和个体从业人员，35周岁以下的，按缴费基数2．4％划入；36周岁至45周岁的，按缴费基数的2．6％划入；46周岁至退休前的，按缴费基数的2．8％划入。
(二)退休人员的个人帐户，以上年万平均工资为基数，按3％划入。
个帐户的医疗保险金专款用于门诊医疗和住院医疗中需自付的费用。
个人帐户的医疗保险金由社会保险机构按月划入，归个人所有，可以逐年结转使用，但不能提取现金，不得透支。参保的在职职工或从业人员、退休人员(以下简称参保人)跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人帐户转移或个人帐户余额退还本人。参保人死亡时，其个人帐户的余额(含利息)退还法定继承人。
第二十一条单位缴纳的医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后，余额划入统筹基金。
统筹基金专款用于住院医疗费用。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十二条参加基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费的单位，其所属的参保人患病就医，在基本医疗保险范围之内的，享受医疗保险待遇。
第二十三条医疗保险保障职工基本医疗。基本医疗范围按国家劳动和社会保障部、卫生部、财政部等部门联合制定的《基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《基本医疗保险医疗生活服务设施支付标准及管理办法》以及本省、市制定的相配套的管理办法确定。
第二十四条参保人的门诊医疗费用，由个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由个人自付。
第二十五条参保人的住院医疗费用，由个人和医疗保险统筹基金共同支付。统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，参保人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用。统筹基金起付标准为职工年平均工资的10％左右，最高支付限额为职工年平均工资的4倍。
个人和统筹基金具体支付标准如下：
(一)统筹基金起付标准以下的住院医疗费用，全部由个人帐户支付，个人帐户不足支什时，由个人自付。
统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级(类)别确定：三级(类)医院的，起付标准为上年平均工资(下同)的12％；二级(类)医院的，起付标准为10％；一级(类)；医院的起付标准为8％。当多次住院的，依次递减2个百分点，递减最多不超过4个百分点。
(二)参保人一次性住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，统筹基金累计支付为上年平均工资4倍以下的，按人员类别和就诊医院的级(类)别，确定支付比例。在二级(类)医院住院的，在职人员个人支付33％，统筹基金支付67％；退休人员个人支付26％，统筹基金支付74％。在三级(类)医院住院的统筹资金相应减少，支付5个百分点，个人增加支付5个百分点；在一级(类)医院住院的，统筹基金相应增加支付5个百分点；个人减少支付5个百分点。
(三)参保人累计的住院医疗费用，由医疗保险统筹基金支付部分，累计超过上年平均工资4倍以上部分的，统筹基金不予支什，可以通过单位补充医疗保险或商业医疗保险等途径解决。
第二十六条办理住院手续前发生的所有医疗费用，不视为住院医疗费用。
第二十七条参加医疗保险前发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第二十八条参保人有下列情况之一的，不得享受统筹基金支付的医疗保险待遇；
(一)基本医疗范围以外的医疗服务；
(二)不到定点医疗机构住院或不符合转院规定擅自转院，以及用基本医疗保险药品目录规定之外的药品等不符合本暂行．规定的就医行为；
(三)按法律、法规规定属责任人承担责任的交通事故、医疗事故、工伤事故等；
(四)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定应由个人承担责任所发生的住院医疗费用；
(五)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的；
(六)国家和省、市人民政府规定的其他不属于职工基本医疗保险承担责任的。
第二十九条突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地政府按有关规定解决。
第三十条离休人员、老红军不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其费用由原渠道按社会保险机构核定的标准，按季转入社会保险机构为此类人员设置的医疗保险基金专户，单独列帐管理，实行专款，专用，可逐年结转使用。医疗费用不敷使用时，由当地政府解决。
第三十一条 进入再就业服务中心并签订协议的国有企业下岗职工的基本医疗保险费，以统计局公布的上年月平均工资60％为缴费基数，按8．2％(个人与单位缴费比例之和)缴纳，费用来源按规定的渠道解决。职工个人不缴费。
第三十二条按国家原规定计算连续工龄不足一年或参加社会养老保险累计缴费不足一年的人员，必须参加医疗保险满一年后，才能享受统筹基金支付的住院医疗待遇。
第三十三条参保人生育、节育的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。在生育保险实施前，由单位在原渠道按原标准支付。
第三十四条本暂行规定实施前的破产企业的退休人员，待退休人员医疗保险补偿金划入基本医疗保险基金专户后，纳入我市基本医疗保险，并享受退休人员相同的医疗保险待遇。
第三十五条拖欠社会保险费的单位及其所属的在职职工或从业人员、退休人员，应分期分批纳入医疗保险统筹；统筹前的医疗费用，由单位按原渠道解决。
已参加医疗保险的单位，欠缴社会保险费的，其所属的在职工或从业人员、退休人员暂不享受欠费期间统筹基金支付的住院医疗费用。
第三十六条国家机关公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按省人民政府有关规定执行。
有条件的企、事业单位在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费，在工资总额4％以内部分，从职工福利费用中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第三十七条本暂行规定确定的参保人的基本医疗保险待遇，视医疗保险基金筹资水平
和医疗保险消费水平的变化，由市人民政府适时调整。
第六章 基本医疗保险的医疗服务管理
第三十八条，参保人就医，实行定点医疗制度。医疗保险定点医疗机构和药店，必须达到国家规定的标准，取得有关证、照。定点医疗机构和定点药店的资格审定由国家规定的有关部门负责。
第三十九条凡具有合法资格的医疗机构、药店，均可向当地社会保险机构申请承办职工基本医疗保险的医疗服务业务，定点医疗机构和药店由社会保险机构确定，并每年向社会公布一次。
第四十条社会保险机构按照国家劳动和社会保障部、卫生部、国家药品监督管理局联合制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》以及省、市有关医疗保险规定，与定点医疗机构和药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利与义务，实行合同管理。
第四十一条市社会保险机构会同卫生、医药、财政、物价等有关部门依据国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相关规定，制定具体实施办法。
第四十二条参保人患病治疗不需住院的，凭医疗保险个人帐户卡，到定点医疗机构就医或到定点药店购药。
第四十三条参保人患病需住院治疗的，必须到定点医疗机构住院(危、急病人除外)，其费用由参保人与统筹基金按本暂行规定第二十五条第二款规定共同负担。
第四十四条参保人在定点医疗机构住院期间，确因病情需要转到市外公立医疗机构住院的，由当地最高级(类)别的定点医疗机构提出，经社会保险机构批准，其住院医疗费用实行定额管理，参保人住院医疗费用自付比例按医疗机构等级相应增加5个百分点。
第四十五条参保人因公出差或因私事(如探亲、休假、旅游、退休后异地居住)在市外住院(限于公立医院)的，其医疗费用先由单位或个人垫付，出院后，凭当地公立医院的病情资料到社会保险机构审核报销。社会保险机构按本市同级定点医院的定额标准结算，达不到人平／次定额标准的，按实际费用报销，超过定额标准的，按定额标准支付。因私事的参保人住院医疗费用自付比例按医疗机构级(类)别相应增加5个百分点。
第四十六条参保人因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间的住院医疗费用，社会保险机构凭单位提供的病情资料按本市二级(类)定点医院人平／次的定额标准，与单位结算。
第四十七条定点医疗机构和药店要严格按照基本医疗范围提供基本医疗服务，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医疗机构的医疗服务和用药，原则上不能超出基本医疗的范围，如确需超出基本医疗范围的，要先向参保人说明其费用自付，并办理有关自付手续。
第四十八条定点医疗机构和药店要配备医疗保险管理人员，制定相应的管理措施和制度，与社会保险机构加强协作和交流，做好有关的审核、结算等业务工作。
第四十九条建立医疗保险医疗服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩，社会保险机构对定点医疗机构预留应付额的5％作为考核资金，按考核办法考核合格的，社会保险机构应全部支付预留的医疗费用；考核不合格的，则不予支付。
第五十条社会保险机构不定期对定点医疗机构和药店执行医疗保险制度的情况进行检查，对不符合医疗保险规定的，按检查比例从结算费中相应扣减，扣减的费用转入医疗保险统筹基金。
第七章 医疗保险的监督与处罚
第五十二条单位拒不参加医疗保险或不按规定缴纳医疗保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)进行处罚，罚款并入医疗保险统筹基金。
第五十二条参保人违反医疗保险规定，有下列行为之一的，社会保险机构有权追回所发生的费用，并在统筹基金中停止支付1年发生的住院医疗费用：
(一)将本人的《职工基本医疗保险证》转借他人就医的；
(二)持他人《职工基本疗保险证》就医的；
(三)私自伪造涂改处方、单据等有关医疗保险资料的；
(四)其他违反医疗保险规定的。
第五十三条社会保险机构应为每个参保人建立医疗保险缴费档案。单位和参保人有权向社会保险机构查询本单位和个人的医疗保险缴费和待遇支付情况，监督本暂行规定的实施。社会保险机构应提供相应的咨询、查询服务。
第五十四条社会保险机构的工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：
(一)未按本暂行规定将医疗保险费转入个人帐户的；
(二)利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
(三)贪污挪用医疗保险基金的；
(四)擅自更改医疗保险待遇的；
(五)其他违反医疗保险规定的。
第五十五条社会保险机构有权核查单位职工名册工资发放表、财务会计帐册等有关资料；有权检查定点医疗机构和药店在医疗服务过程中执行医疗保险制度的情况；有权检查定点医疗机构和药店的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。
第五十六条定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一的，社会保险机构除扣回不应由医疗保险统筹基金支付的费用外，视其情节轻重，可取消有关医务人员的医疗保险处方权或定点医疗机构、药店资格：
(一)违反基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗范围的；
(二)将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险统筹基金帐内的；
(三)利用各种手段非法获得医疗保险统筹基金的；
(四)有条件收治病人而拒收的；
(五)不提供或减少提供参保病人所需的医疗服务的；
(六)医疗服务质量差的；
(七)拒绝、阻挠社会保险机构检查医疗保险执行情况的；
(八)其他违反医疗保险规定的。
第 八章附 则
第五十七条本暂行规定所称的参保人不包括外籍员工和港、澳、台地区的人员，所称的退休人员是指由社会保险机构办理按月领取养老金的人员以及机关、社会团体、事业单位的退休人员。
第五十八条市社会保险机构可根据本暂行规定制定配套管理办法。
第五十九条各县(市)在调查测算的基础上，确定参保人医疗保险的个人帐户划入比例、住院医疗费用的起付线和自付比例。县(市)社会保险机构可根据本暂行规定制定实施细则，报同级人民政府批准后实施。
第六十条本暂行规定由湛江市社会保险管理局负责解释。
兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊
审批标准及诊疗范围
一、恶性肿瘤放疗；恶性肿瘤膀胱灌注化疗；乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；抗肿瘤药物治疗及相关检查
（一）申报资料
1.初次申办者须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料），待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）。诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。
2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。
（二）门诊治疗指征
经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。
（三）门诊诊疗范围
1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、7
3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。
三、慢性肾衰竭透析治疗
（一）申报资料
1.初次申办者须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章；待遇期满续办者提供近一个月的门诊透析记录单及肾功能检查单，并加盖医院公章；
2.临床表现：少尿、无尿；容量负荷增加导致的左心衰、急性肺水肿等；难以控制的高血压；难以纠正的酸中毒、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病，临床有明显尿毒症中毒症状。
3.血常规、尿常规、生化全项、肌酐清除率报告单、甲状旁腺素及影像学诊断资料；
4.定点医院肾病科主治医师以上（含主治医师）开具的需长期门诊透析计划的证明；
5.近期的门诊透析记录单，并加盖医院公章；
6.自行腹膜透析患者须提供定点医院出具的长期透析计划、透析记录单或透析处方、购药发票及清单，并加盖医院公章。
（二）门诊透析治疗的指征
实验室检查符合下列标准：患者属慢性肾脏病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；
（三）门诊诊疗范围
1.透析治疗：血液透析费用（血透费、血透监测费、透析液、9
（一）申报资料
1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年市医保经办机构认定医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）；
2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；
3.相关的辅助检查资料：血糖及糖化血红蛋白检查报告单、并发症的相关资料（包括影像学资料、生化全项、尿肾功、24小时尿蛋白定量、24小时动态血压、眼底照相、震动感觉阈值等）；
4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。
（二）门诊治疗指征
1.达到国内现行的糖尿病诊断标准；
2.至少合并下列一项慢性并发症：
①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；
②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者；
③糖尿病肾病：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或血肌酐＞133umol/L；并有视网膜病变Ⅱ度以上；排除其他原因导致的肾病。
④周围神经病变重度以上（VPT>25V）；
①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；
②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者；
③高血压肾损害：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或有血肌酐＞133umol/L；排除其他原因导致的肾病。
④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。⑤颈动脉多发性斑块；
⑥心脏彩超提示左心室肥厚。
（三）门诊诊疗范围 1.降压药物治疗；
2.并发症治疗的相关药物。
七、类风湿性关节炎（活动期）
（一）申报资料
1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近三个月的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；
2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；
3.辅助检查资料：血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗环胍氨酸抗体；
4.关节影像学资料（X线片或关节B超）；
1.乙肝：三系统和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并处于活动期（HBV-DNA≥10³），ALT,AST,GGT, TB提示有肝损伤的证据；
2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并处于活动期（HCV-RNA≥10³）；
3.肝硬化失代偿期：①长期肝炎、肝硬化病史或住院经历；②B超显示肝硬化存在，腹水存在；③肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等；④门静脉高压，食道、胃底静脉曲张，低蛋白血症等体征。
（三）门诊诊疗范围 1.抗病毒药物及保肝药；
2.肝硬化及并发症治疗的相关药物； 3.治疗期间的相关检查；
4.特别说明：聚乙二醇干扰素仅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。确需使用聚乙二醇干扰素治疗的参保患者由定点医疗机构指定专家出具专用处方，定点医疗机构医保办签署意见并盖章后到市医保经办机构由专家组审批，住院期间每次最多审批2支，门诊治疗每次审批不超过12支，终身只审批48支。
九、血友病
（一）申报资料
1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往
嗜碱细胞相对增多，明确提示再生障碍性贫血。
（三）门诊诊疗范围
1.再生障碍性贫血的药物治疗、输血治疗、抗感染治疗； 2.治疗期间及治疗后的相关检查。
十一、肝豆状核变性
（一）申报资料
1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历，并提供近期的购药处方、发票、清单及门诊病历，并加盖医院公章。
2.相关的检查资料：铜代谢相关的生化检查，血常规、尿常规、肝功、肾功、肝脏B超、脑影像学检查等；
3.三级以上定点医院神经内科副主任医师以上（含副主任医师）出具的诊疗计划。
（二）门诊治疗指征
三级以上医院确诊为肝豆状核变性，需长期在门诊治疗的。
（三）门诊诊疗范围
1.驱铜及阻止铜吸收的药物治疗； 2.对症治疗的药物治疗。
十二、癫痫
（一）申报资料
1.初次申办者须提供患者本人近半年内的住院病历，续办者
划（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法）。
（二）门诊治疗指征
符合精神分裂症诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的。
（三）门诊诊疗范围 1.抗精神病的相关药物；
2.针对抗精神病药副作用的治疗； 3.治疗期间的相关检查。
十四、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期（发病半年以后）
（一）申报资料
1.初次申办者须提供患者本人初次发病及申办前一月内的与所申请病种相符合的住院病历，待遇期满续办者须提供近三个月内的住院病历（包括头部CT或MRI）。
2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等； 3.辅助检查资料：头部CT或 MRI；
4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。
（二）门诊治疗指征
1.有急性脑血管病史，并经头颅CT、MRI明确提示病变部位。
4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。
（二）门诊治疗指征
符合临床标准、1项（及以上）放射学标准和相关实验室检查标准者。（1）临床标准：
①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。②腰椎额状面和矢状面活动受限。
③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。
（2）放射学标准：双侧≥Ⅱ级以上或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。
（3）实验室检查标准： HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。
（三）门诊诊疗范围
1.药物治疗及药物不良反应的对症治疗； 2.疼痛的对症治疗；
3.治疗期间及治疗期后的相关检查。
十六、重症帕金森氏病
（一）申报资料
1.初次申办者须提供半年内与所申报病种相符合的住院病
1.符合心境障碍诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的，可申请特殊疾病门诊；
2.器质性精神障碍及焦虑障碍不在此范围。
（三）门诊诊疗范围
1.抗躁狂或抗抑郁药物治疗； 2.针对药物副作用的治疗； 3.治疗期间的相关检查。
十八、冠心病介入治疗术后
（一）申报资料
1.初次申办或待遇期满续办者必须提供包含介入治疗手术记录在内的完整住院病历；
2.有关临床辅助检查及治疗经过资料 ；
3.冠脉造影、支架、冠脉搭桥术（OPCAB）的影像学资料； 4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗； 5.仅有影像学资料者，必须有定点医院专科副主任医师以上（含副主任医师）签字意见。
（二）门诊治疗指征
近期行支架植入或冠脉旁路移植术，须长期门诊治疗者。
（三）门诊诊疗范围
抗血小板聚集药、调脂药、β-受体阻滞剂、ACEI类药、ARB类药。
十九、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）
3.治疗疗期间的相关检查。
二十、心脏瓣膜置换抗凝治疗
（一）申报资料
1.初次申办者须提供包含心瓣膜置换手术记录在内的完整住院病历；续办者原则上要求提供手术记录在内的住院病历，如因特殊原因（病历丢失且手术时间在15年之前的、手术在省外医院做的）无住院病历者，须提供近三个月的心脏彩超检查单及购药处方、清单、发票，并加盖医院公章；
2.有关临床辅助检查及治疗经过资料 ；
3.有提示瓣膜置换的影像学资料；
4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。
（二）门诊治疗指征
心脏瓣膜置换术后需要长期口服抗凝药的（特指机械瓣膜置换术后，生物瓣膜置换术不在此范围）。
（三）门诊诊疗范围
1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、扩血管的治疗； 2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗； 3.治疗期间及治疗后的相关检查。二
十一、慢性肺源性心脏病
（一）申报资料
1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的
体检资料；
2.临床资料，病史、症状、体征等； 3.血常规、心电图、影像学资料；
4.肺功能检查和/或气道反应性测定、动脉血气分析、支气管舒张试验；
5.定点医院呼吸科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。
（二）门诊治疗指征
1.近期症状、体征及X线、实验室检查显示哮喘症状反复或加重；
2.近期肺功能检查显示肺通气功能较前明显减退，气道反应性测定结果较前明显异常（必需的标准）；
3.支气管舒张实验试验阳性（必需的标准）。
（三）门诊诊疗范围
1.各种平喘药物（包括气道吸入剂）、控制呼吸道感染的药物；
2.治疗期间相关的检查。
二十三、重型系统性红斑狼疮（SLE）
（一）申报资料
1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；
诊断证明书》、确诊化验单，到各县（区）医保经办机构办理特殊疾病门诊。在无特殊原因的情况下医保经办机构须立即办理。
（二）诊疗范围
包括因治疗疾病所行检查、替代食品、四氢叶酸和神经递质类药物。替代食品种类包括无苯丙氨酸奶粉（配方粉、营养粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。
一、门诊大病病种范围
1、冠心病
2、高血压
3、糖尿病
4、慢性阻塞性肺疾病
5、类风湿性关节炎
6、脑血管意外后遗症
7、慢性病毒性肝炎
8、肝硬化
9、心脏支架植入术后抗血小板治疗
10、透析治疗
11、器官移植术后抗排斥治疗
12、系统性红斑狼疮
13、精神病
14、慢性肾脏病
15、恶性肿瘤放疗或药物治疗
16、再生障碍性贫血
17、老年性痴呆
18、风湿性心脏病
19、癫痫 20、股骨头坏死
21、强直性脊柱炎
22、干燥综合征
23、重症肌无力
24、帕金森病
25、慢性肺源性心脏病
26、小儿脑性瘫痪
27、儿童支气管哮喘
28、苯丙酮尿症
二、就医审批
参加银川市城镇职工基本医疗保险并办理了异地安置手续的人员,患有医保政策规定范围内的门诊大病中的某种（或几种）病种,可申请异地门诊大病就医，并到银川市医保中心办理异地门诊大病审批备案手续。
（一）审批需提供的资料
1、异地居住人员门诊大病审批表（表格式样附后），在异地居住地当地选择两家医疗机构（加盖医疗机构公章有效）作为异地门诊大病的协议医疗机构。
2、医院出具的诊断证明的诊断证明及最近两年内的就医资料（患高血压、糖尿病和类风湿性关节炎的，提供二级以上医院的诊断证明及相应的检查报告；上述四种以外的其他二十四种疾病，需提供两年内的住院病案复印件、出院证）
经银川市医保中心经审核符合条件的，可办理异地门诊大病的审批手续。自审批之日起所发生的符合医保政策的费用列入基本医疗保险支付范围。
（二）居住地或就医地变更的申请
参保职工居住地或就医地发生变更的，须在每年的10月1日至12月31日，到银川市医保中心申请变更，从变更下月开始在变更地进行门诊大病治疗，享受门诊大病医疗保险待遇。
三、报销
1、异地居住人员门诊大病费用每半年或一年报销一次，每年的元月1日或7月1日以后，到银川市医保中心报销前一年或前半年的门诊大病费用
2、报销时提供的资料：本人身份证复印件、代办人身份证原件及复印件、审批表复印件、门诊大病发票原件、电子处方副本及门诊病历或门诊大病处方本。
3、在医保政策规定的范围内，每一对所审批的门诊大病门诊就医所发生的医疗费用，先自付500元的起付额，起付额以上自付25%，报销75%。
四、注意事项
1、异地居住参保人员门诊大病就医所发生的费用，须针对所审批的病种因病施治，否则所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。
2、报销的最高额度不能超过门诊大病的最高限额（每年发布）。
3、异地门诊大病处方药量每次最多不能超过4周量（静脉输液不超过3天量、中草药不超过7剂）。不得超量开药或开具多种有同一疗效的药品及重复检查项目。
我国城镇职工基本医疗保险统筹基金遵循以收定支、收支平衡的原则, 长期保持统筹基金收支平衡是实现城镇基本医疗保险制度持续健康运行的核心所在。在现阶段的筹资模式下, 全社会人口老龄化的问题, 势必将增加统筹基金支付压力, 所以社会人口老龄会问题及其对医疗保险基金的影响是一个值得高度重视的问题。
一、制度与基本情况简介
城镇职工基本医疗保险是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发〔1998〕44号) , 郑州市于2000年9月7日发布了《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》 (郑政〔2000〕15号) , 2000年12月22日出台了《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则等12个医疗保险制度改革文件的通知》 (郑政办文〔2000〕152号) , 2001年1月1日郑州市城镇职工基本医疗保险正式投入运行。2001年至今, 郑州市城镇职工基本医疗保险从无到有、从弱到强, 在继承中创新、在探索中前行, 为郑州市的基本医疗保障体系建设、经济建设、和谐社会建设做出了巨大的贡献。
1. 制度覆盖面。企业 (国有、集体、外商投资企业、私营企业、股份制企业、混合所有制企业) 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、国有破产 (困难) 企业退休人员、城镇灵活就业人员。
2. 统筹层次。目前市直与各区实行统一的医疗保险政策, 各县市政策由统筹区域自行制定, 已出台“市级统筹方案”并建立了市级调剂金制度。
3. 缴费办法。职工医疗保险缴费比例为单位8%, 个人2%;灵活就业人员缴费比例为上年度在岗职工平均工资的5.6%;国有破产企业退休人员医疗保险费用由财政负担, 标准为上年度在岗职工平均工资的6%, 其个人账户所需资金 (上年度本人退休金的4.5%) 亦由财政负担。
4. 基金管理。实行收支两条线, 纳入财政专户管理, 专款专用。
5. 报销办法。参保人员持社会保障卡在定点医疗机构就医, 出院时结清个人应付部分, 统筹记账部分和个人账户部分由医疗保险经办机构定期与医院结算。
6. 制度报销率。参保职工在一、二、三类定点医疗机构住院时, 统筹基金起付标准分别为300元 (社区卫生服务中心200元) 、600元、900元, 在职职工住院报销比例分别为9 5%、90%、85%, 退休职工住院报销比例分别为97%、9 5%、93%。一个自然年度内最高可报销24万元 (其中医保统筹基金最高报销6万元, 商业补充医保最高报销18万元) 。
二、社会人口老龄化对医保基金的影响
我国现行的城镇职工基本医疗保险制度的主要筹资方式是用人单位和职工共同缴纳, 用人单位缴纳费率为职工工资总额的8%左右, 职工个人缴费率为本人工资收入的2%左右, 离退休人员不再负担医疗保险费。由于全社会老龄化的进程加快, 使得在职职工与退休人员的比例, 即劳动年龄人口负担老年人口的系数 (负担系数) 上升。退休人员本人及其原用人单位均不再为其缴纳医疗保险费, 则统筹基金收入减少, 这给医保基金的可持续发展带来了潜在的压力。
疾病与年龄有一定的正相关关系, 即随着人群生存时间的长久, 疾病的发病率呈现增高的趋势。因此, 随着老龄化的加剧, 对医疗保险的需求会进一步增加, 医疗费用成本也会随之进一步扩大。不仅如此, 老年人本身就是体弱多病的人群。据调查, 老年人发病率比中青年人要高3-4倍, 住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%, 有42%的老年人患有2种以上的疾病, 人口老龄化导致的医疗费用的消耗也将大幅度增长。
根据以上统计可得出结论, 郑州市城镇职工基本医疗保险退休人员各项指标均高于在职人员。从郑州市城镇职工基本医疗保险基金运行情况来看, 无论是从基金来源, 还是从基金的支出方面, 人口老龄化都将对医疗保险基金带来不利的影响。目前全国不少城市地区, 也存在参保人员年龄结构老龄化导致的医疗费用大幅度增长的问题。
三、相关建议及对策
1. 政府加大对医疗卫生事业的投入。。在老龄化日益扩张的今天, 医保基金筹集的有限性和医疗需求的相对无限性, 是医疗保险运行的一对矛盾。而这一对矛盾, 在目前国家对医疗卫生事业投入相对不足的背景下被放大了。因此, 政府要加大向老年人医疗保障事业方面的资金投入, 对老年人看病就医提供资金支持和优质服务。
2. 建立退休人员医疗保险费筹措机制。退休人员适当缴费, 有助于改善医疗保险基金状况, 提高基金支付能力。同时还有减轻在职职工负担、降低矛盾、促进不同社会群体之间的公平等优点。对于部分特殊的群体, 可以通过财政注入资金的办法来解决。
3. 扩大基本医疗保险覆盖面。扩大覆盖面是影响参保结构的一种途径。在参保前期, 新增年轻劳动者有利于改善参保结构。既要从保障劳动者权益的角度做好扩大覆盖面的工作, 又要充分注意到参保人群的结构, 合理安排好资金, 把握参保人群的结构及其发展趋势, 加大力度, 实现“应保尽保”。
【关键词】 城镇职工，基本养老保险 企业缴费率 逃费问题 治理对策
引言
截至2011年年末，中国内地有1.85亿60岁及以上老人，65岁及以上人口也达到1.23亿，占总人数的9.1%，规模超欧洲老年人口的总和，中国的老龄人数已经占世界首位。与日俱增的老年人口，对养老金无疑是个考验。中国城镇职工养老金实行社会统筹与个人账户相结合的制度，个人账户资金来自于职工本人按上年工资总额的8%缴纳的养老金，社会统筹账户资金是由企业按工资总额20%缴纳的养老金。作为养老保险制度中的微观经济主体，企业的责任与负担不容忽视。目前的制度缴费率是28%，企业的缴费负担过重成为企业逃费的主要动机。鉴于此，本文在吸收借鉴国内外相关成果基础上，通过分析企业逃费现象的各种原因，提出治理企业逃费的对策。
1. 企业逃避缴纳养老保险费所带来的问题
目前，企业逃避缴纳养老保险费的方式主要有少缴、不缴、欠缴、拒缴等几种不积极缴纳养老保险费；故意以诸如资金短缺、效力不足为理由，而通过不法手段将应该上交的养老保险费私自扣留，违规截留养老保险费；减少缴费基数等几种方式。大量的逃费行为使得基金收入远低于基金给付需求，养老社会保险承担着巨大财务风险。
1.1养老保险征缴率呈下降趋势。目前，养老保险的缴费费率逐年提升，而养老保险费的征缴率却逐年下降，1992年为95.7%，1993年为92.4%，1994年为90.5%，每年以3%的比率下降。1995年为90.0%，1996年87.0%，1997年为80.0%，1998年为89%，征缴率有所回升，1999年为87.0%，2000年为94.4%，2001年为94.5%，2002年为94.9%，这几年的征缴率处于逐年回升趋势，但是2003至2006年征缴率大幅度下降，分别为77.9%，77.2%，76.0%75.9%。
1.2影响保险基金收支平衡。养老保险基金一般按照“收支平衡，略有节余”原则。企业大量逃费、欠费使当前退休人员的养老金给付出现巨大的收支缺口，而为了支付当期养老金，在职职工的个人账户积累普遍被挤占、挪用，造成个人账户的“空账运行”。养老保险资金隐性流失严重，增加了养老保险制度的运营风险和转制成本的债务负担。如此长期以往，必然会直接影响到保险基金的收支平衡。
1.3损害劳动者的合法权益。企业借故减少缴费基数的行为虽热为自身带来了暂时的竞争力的提升，但牺牲了职工退休后的养老待遇。这直接损害了职工的合法权益。这种短视的做法对企事业单位的长期竞争力的保持将极为不利。
1.4扭曲了劳动力市场运行规律。养老保险逃费问题增加了福利成本，职工、用人单位甚至于向地下经济和非正规部门转移，这也大大地削减了征税基础，而这种扭曲畸形的劳动力市场又会反过来助长逃费行为的发生。
2. 养老保险逃费现象的成因分析
2.1养老保险制度设计欠公平。制度的不完善也是导致养老保险逃费现象的主要原因，养老保险制度的公平性直接关系到职工、用人单位、政府三者之间的利益分配，然而我国的养老保险制度在地区、行业之间负担上的存在不公平，养老保险未能覆盖所有企业或用人单位，致使负担上的不平等，个人权益的不平等。
2.2缺乏完善的法律制度保证。由于我国并没有具有权威规范，具有强制执行能力的法律手段来给养老保险制度提供更多的支持，而仅是靠多变和灵活的行政手段来推动养老保险事业。养老保险资金的征收缺乏力度，逃费现象也就屡禁不止。我国的养老保险立法相对滞后，养老保险基本法尚未制定，而拥有授权立法性质的有关养老保险的条例也并未制定。除了《宪法》、《劳动法》若干条文略有涉及之外，多是行政立法。行政规章的约束力远不如法律有的强制力，因而社保管理机构难以依法处置。这也是养老保险逃费屡禁不止的关键原因。
2.3缺乏独立的监督机构。现实运行中，管理部门、征缴部门、监督部门往往是集于一体，这对于社会保障部门来说是极为不科学的。因为往往这样一条线的操作流程很容易滋生贿赂腐败等现象。为了得到更多的政府部门的财政补贴，一些社会保障部门的工作人员与企事业单位人员勾结，以交纳协议费的方式对企事业单位的逃费行为睁只眼闭只眼。在上缴养老保险费时实行少缴，报养老金数量时又实行多报。如此长期下去，监管部门也就没有了权威性，而征缴和管理部门的执行力会因此而直线下降。
2.4政府责任缺失形成历史欠账。政府的责任缺失表现在未能妥善解决历史债务问题。也是现如今的个人账户“空账”的成因。而“空账”的运行无疑是存在巨大隐患的。现在看来，政府在历史债务的处理上是将“新人”和“中人”的个人账户中的累计私自用于应付“老人”的养老金不足。这引起了前者的不满。对政府的丧失信任使得他们无奈地选择了逃费。政府这种处理方法是极为不当的。在對待历史债务的问题上，应重视“中人”和“新人”的权益，而“老人”的养老金可以通过其他合理的方式做好长时间解决的准备。
2.5企业自身的问题。其一，缺少缴付资金，国有企业和集体企业由于历史的原因存在着较多的退休职工，养老负担很重，导致了企业慢慢地不能足额缴付养老保险费用。其二，节约成本。老保险费用成为企业成本不可忽略的一部分。它的多少会直接影响到企业在市场上的竞争力和经营利润。因此，一些企业为了在同行中占据竞争优势，通过逃费来节省成本获得竞争上的主动权，或是将这部分应缴费用投入资本市场并从中盈利。其三，意识不足。很多的企事业单位只顾眼前利益不考虑职工的合法权益。很多企业高层认为上缴养老保险费只有负担，没有好处。因而，很多有能力缴费的企业也不愿意为职工缴付养老保险费。
3. 治理对策
3.1加快养老保险立法进程。我国的养老保险制度在社会保障體系中已属于最成熟的一个，制定《养老保险法》是相对可行。在制定《养老保险法》的过程中，应该坚持走中央集中统一立法，减少地方性分散立法的思路。提高立法的层次，维护养老保险制度的稳定性和权威性。在监督和管理方面要用法律形式固定下来，对于那些故意躲避缴纳养老保险费用的企事业单位和职员一定要依法强制性的根据实情做出处罚，追究法律责任。强化行政性调节和仲裁，建设争议处理司法程序和审判机构，其它相关部门要积极配合，共同严格执法。
3.2完善养老保险制度设计。一个好的制度评判标准在于它是否得到了社会的一致认可。当整个社会对一个制度达成共识，一同参与并构建该制度时，那该制度的也就达成了其最终目的。设计养老保险制度需要遵循公平性、普遍性、对应性三大基本原则。并且适当调整缴费率，提高养老保险统筹层次，打破地区间、行业间的壁垒，促使劳动力的合理流动，以便劳动力不再顾及养老保险权益转接所带来的麻烦。
3.3加强养老保险征费征缴的管理。建立一个专门的监管机构，对那些逃费行为严加监管，并避免了双方人员相互勾结而助长逃费行为。国家应赋予稽查部门强制执行的权力，稽查部门可以依法授权或委托对有设立银行账户的逃费单位令其开户银行强行拨款；稽查部门依法授权或委托对那些逾期未上缴的企事业单位查封，可将扣押的财务进行拍卖。此外，要协同其他相关部门一起防范监管企事业单位的逃费行为。诸如企事业单位的上级主管部门、银行部门、工商部门、税务部门等，可事先沟通好配合稽查部门的稽查工作。
3.4历史债务的偿还与新制度的建设分开进行。从计划经济时期遗留下来的历史债务问题包含了两个部分，即“老人”和“中人”。前者面临的难题是养老金的来源；后者遇到的是个人账户中的“空账”。政府应该和有关社会机构组建一个国家级的过度管理机构。上述两种问题均由该机构进行全权负责。想办法给“老人”补发养老金，而“中人”与新体制下的职工加入社会统筹与个人账户相结合的系统。
3.5规范劳动用工制度，控制违规提前退休。根据我国颁布的《劳动法》有明确的规定，只要企事业单位与劳动者签订了劳动合同，那么企事业单位就有义务为劳动者办理养老保险。而劳动者在自身合法权益受损时，应该用法律保护自己，向社会和劳动保障部门举报、投诉来维护自身权益。很多企事业单位通过违规提前退休来逃避继续为员工缴纳养老保险费。而提前逃费对于职员来说，可以缩短缴费你年限而增加了领取养老金的年限。这也成了现在企事业单位和职员逃费的动机之一。政府部门应加强这方面的管理，要做到既要保护职工的合法权益，又要防止此现象的发生。因此在各级社会和劳动保障部门办理特殊职工退休手续时要严格把关，各种证明和鉴定工作都得认真完成。
结论
综上所述，目前我国企业逃缴养老保险费现象十分普遍。逃费的表现形式很多，但主要集中在雇主身上。大量的逃费行为，违背了社会养老保险制度的强制性和公平性，不仅加剧了基金收入低于基金的给付需求，而且使得养老保险承担着巨大的财务风险，制度也面临着困难。治理企业逃费现象的有效措施是必须从政府、企业、职工三方入手，从本质上解决社会养老保险制度设计、运行、管理等本身的问题。
※项目来源：黑龙江省博士后资助项目（LBH-Z10229）
参考文献：
[1] 李娟，我国基本养老保险逃费问题及治理对策探讨，科技信息[J]，2009（20），313-314.
[2] 刘欣，中国养老金个人账户空账约1.7万亿，“财务隐忧正显性化”，《东方早报》[N] 2012-03-16.
[3] 张立光，邱长溶，我国养老社会保险逃费行为的成因及对策研究，财贸经济[J]，2003（09）37-40.
[4] 马娟，养老社会保险逃费行为的对策研究，现代物业（中旬刊）[J]，2010（05）78-79.
【河源城镇职工基本医疗保险规定】推荐阅读：
银川城镇职工基本医疗保险异地居住06-09
进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇10-06
天津市城镇职工基本医疗保险实用手册12-07
临沂市城镇职工基本医疗保险参保单位须知07-01
城镇企业职工基本养老保险退休业务规范06-05
武汉市新洲区城镇职工基本医疗保险政策10-24
城镇职工医疗保险管理信息系统06-12
