科室不良事件分析

科室不良事件分析（精选10篇）

科室不良事件分析 篇1

为发现工作中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益，科室据医院制定的非惩罚性、主动报告的原则，鼓励科室人员主动上报不良事件；医院在三月份试行了“不良事件管理规定”，通过组织大家共同学习，三月份之后上报不良事件数量较前有所增加，并组织大家进行讨分析讨论，总结经验教训，避免同类事件再次发生。

一、总结分析

1.上半年我科共报4件不良事件，其中第一季度报有1件，第二季度报有3件，较第一季度有所增长。充分体现规范管理培训后，持续改进效果明显（见图1）。其中无Ⅰ级、Ⅱ级事件发生，Ⅲ级1件占25%，Ⅳ级75件占%（见图2）。图1：

2014年上半年第一、第二季度对比332.521.510.50

1系列1第一季度第二季度

图2：

2014年上半年不良事件级别对比25%Ⅲ级Ⅳ级75%

2.从上报良事件类型来看，护理不良事件有2例，医疗有1例，自医院7月1日开通治安不良事件上包平台后，补报1例走失不良事件，未报替他类型不良事件，总体来上报例数不多。（见图3）图3：

2014年1-6月份不良事件分类治安事件125%医疗医技1 25%医疗医技1护理2治安事件1护理250%

3.在上报不良事件中有填报错误、主要有的事件类型、事件类型错填、事件等级选错及其他各类各项漏填、错填等现象。

4.上报的不良事件原因多为医患沟通不到位、药品安全应用知识

缺乏等发面，如何避免医疗安全不良事件发生，有效、最大限度避免医疗纠纷，需要在医患沟通、药品安全应用以及改善医疗环境等方面上提高警惕。

二、改进措施

1.加强不良事件相关制度、上报流程及上报操作的再培训与考核，确保全员知晓的同时做到及时、准确上报。

2.充分做到有效医患沟通，将谈话内容记录在病程记录上，必要时 签署患者同意书。

科室不良事件分析 篇2

1 临床资料

2006年7月至2010年7月, 庆城县全县共住院分娩15 274例, 在分娩过程中共发生不良事件22例。其中会阴伤口愈合不良5例, 产道严重裂伤3例, 胎盘残留3例, 产后阴道纱布遗留2例, 产妇未进产房即分娩 (漏产) 2例, 晚期产后出血2例, 胎盘归属问题1例, 新生儿窒息2例, 新生儿锁骨骨折1例, 先天性成骨发育不全1例。

2 结果分析

综合分析22起产房医疗不良事件发现, 每一起不良事件的发生都有一定的诱因和后果[1], 且并不完全由医疗操作行为造成。引起产房医疗不良事件的原因依次为:助产士言行不规范、不谨慎引发15起 (68.2%) , 法制观念淡漠、未充分履行告知义务10起 (45.5%) , 工作责任心不强6起 (27.3%) , 专业技术不足导致4起 (18.2%) 。

3 防范对策

3.1 严谨语言行为, 保持和谐医患关系

规范服务行为、职业道德是救死扶伤全心全意为人民服务的首要前提, 也是防范医疗纠纷的根本所在[2]。随着产科服务模式的转变, 人性化服务的要求逐步提高, 助产士与产妇零距离接触, 其语言和行为直接影响医患之间的良性沟通, 一句不负责任的语句或者一个不礼貌的行为, 都会造成产妇或家属的不理解, 就会引起纠纷。因此, 医护人员要掌握沟通技巧, 态度要诚恳谦和;说话要讲原则、带感情, 建立和谐的感情基础;交代病情时要负责任, 特别是对下级医院送上来的危重产妇。3.2强化法律意识, 维护医患的正当权益助产士在严格以《医德规范》要求自己的同时, 还要树立法律意识。 (1) 维护产妇及家属的知情同意权, 履行如实告知义务。例如:准备接产时, 助产士会根据产妇外阴发育情况和胎心情况, 选可能发生的危险, 争取产妇的同意和理解, 并签署知情同意书。 (2) 认真做好分娩记录, 为不良医疗事件举证提供依据。助产人员在整个待产过程中, 应注重掌握产程中的自主处理权, 准确及时地观察胎心情况, 了解产妇的身心状态, 客观详实地记录完整的资料, 为举证提供直接的证据。 (3) 胎盘的归属。助产士应严格遵照执行卫生部的相关规定, 必要时在交给产妇家属胎盘时双方签字, 防止胎盘通过不正当渠道流失, 对疑有传染病的胎盘告知产妇并取得同意后由医院统一进行无害化处理, 以充分尊重产妇的权利, 减少不必要的纠纷。

3.3 严格制度教育, 强化执行意识, 提高工作责任心

分娩是产妇住院的关键, 病情变化快, 不可预知的突发事件多。因此, 产房规章制度的制定必须强调可行性和针对性[3], 使制度成为临床工作的指引, 并用制度的形式约束行为, 增强其执行的自觉性, 养成执行制度的良好习惯。 (1) 科室要严格执行奖惩制度, 加强质控, 制定各环节的质量要求和标准, 定期或不定期考核; (2) 定期组织产房内部进行安全隐患的自查、排查, 责任到人, 及时分析解决不安全因素; (3) 制定不良事件报告及讨论制度, 找出原因, 吸取教训, 以不断强化助产士的记忆, 增强其执行的自觉性和责任心, 严密观察产程, 仔细处理产程中的每一个环节。

3.4 加强业务培训, 提高服务技能

产房工作繁忙, 紧急事件多, 助产士独立操作要求高, 技术性强。对新上岗的助产人员必须经过一段时间的代教, 且独立完成一定数目的顺产接生、难产处理, 通过科室助产技能考核, 取得卫生部母婴技术服务合格证后方可独立工作。科室要制定阶段性强化训练计划, 采用专业技能比武、业务骨干演练、带教及针对每一例医疗不良事件的原因进行整体培训等方式, 提高助产人员的专业技能。

参考文献

[1]王远兰, 陈洁.25起护理纠纷分析与思考[J].临床护理杂志, 2006, 5 (3) :65.

[2]赵粉变, 李拽枝.分析护理不安全因素、重新认识护理与法的关系[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (1) :72.

神经外科护理不良事件分析 篇3

【关键词】神经外科；护理；不良事件

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02

神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。

1.概述

神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。

2.神经外科医护不良事件原因分析

经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：

第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。

二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。

3.讨论

根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：

首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。

其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。

最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。

由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。

参考文献

[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.

[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.

[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.

[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.

护理不良事件分析与防范 篇4

一、临床护理工作的特点

（一）护理工作与病人安全息息相关：病人就诊、住院、出院过程中存在诸多不安全因素，且有可能发生与护理相关的不良事件，因此护理人员应在病人诊疗过程中及病房安全设施等方面，重视安全管理工作，同时在为病人进行生活护理、功能锻炼、卫生宣教，心理护理中要加强安全意识的教育，提高安全护理的水平。

（二）护理工作需要各方密切配合：在护理工作中，经常需与医生、药剂师、信息工程师等密切配合，以保证病人用药治疗的准确性。杜绝用药治疗错误发生，同时还要加强与营养师、后勤保障人员的沟通并及时去除安全隐患，保障护理工作各个环节的安全性。

（三）护理安全隐患随处可见：诸如因药品的相似性，可能会导致用药错误；输血的各个环节如处理不当，也可能会发生输血事故；老年人和儿童以及感觉障碍的病人易发生烫伤等不良事件；危重患者可能会发生管路滑脱；医嘱处理过程中可能会出现处理错误；因不能有效的识别病人的身份，可能导致病人错误的事件的发生；病情观察方面未能意识到可能发生的风险。

（四）护理工作风险：给药错误、患者受伤、因护理工作失误或技术不到位发生的不良事件，患者及家属的不满意，护理病案记录不完整，仪器故障以及工作人员职业安全问题和医院感染问题的发生，这些风险随时都有可能发生，需要护理人员充分认识和加强防范。

二、不良事件的定义与护理不良事件的上报

（一）不良事件（Adverse Event)定义：是指与病人自身疾病的转归无关，但与医疗处置相关，并对病人造成伤害的事件。

（二）需要上报的护理不良事件：一般包括护理差错，诸如给药差错、输血、标本采集及治疗手术过程中出现的差错等，近似差错；病人压疮、管路滑脱及出现跌倒、坠床、自杀、烫伤、走失、患儿丢失等意外事件；在输血输液过程中发生输血输液反应。

三、护理不良事件发生的原因

（一）护士方面

⒈ 法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任；

⒉ 专业思想不牢固，工作马虎，厌倦情绪，工作态度不严谨，违反操作规程； ⒊ 操作技术不精湛，经验不足，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题； ⒋协作能力不强，延误病人的治疗，护士语言生硬，行为不当，导致病人情绪激动，甚至引起病情恶化。

（二）设备和环境方面

包括医疗用品污染、过期、食物烹制过程中的污染等均会给病人造成院内感染等不良事件。

（三）管理方面：管理不力、要求不严、缺乏相应措施；规章制度不健全、不完善；护理制度没有落到实处；护理人员严重缺编，护士超负荷工作；护理人力安排不合理；医疗设备陈旧或维护不佳。

（四）环境与卫生方面 ⒈医院的基础设施及格局不合理：医院地面过滑导致病人跌倒，病床无床挡导致病人坠床，隔离措施不到位造成环境污染或交叉感染；

⒉危险品的管理及使用不当：氧气筒、氧气管道、酒精、汽油放置或操作不当。

（五）病人及社会方面

⒈病人的违医行为：不按时服药，擅自外出； ⒉ 个别病人价值观念发生扭曲：无故挑剔、刁难； ⒊个别媒体片面报道：病人对医护人员失去信心。

四、不良事件的防范

（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。

（二）转变观念

⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预防，诸如错药、输错血，可能会发生病情变化没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。

⒉预防再发生：针对可能会再次发生的同类事件，近似意外事件加强预防。建立患者身份识别系统，持续改进护理质量管理。

（三）控制风险环节

⒈以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。

⒉重点环节重点提示：

⑴医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗用品，在有风险的环境里面做到有效的提示；

⑵按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观察和健康宣教等方面加强安全管理；

⑶对于手术、危重、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械性通气的患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、使用等各个环节；

⑷护士安全方面也应控制护患的关系，在护生教学中重点提示风险防控。

（四）建立预案

⒈基于应急管理的重要性，国务院于 2004 年 2 月 28 日 发布了《国家突发公共卫生事件应急预案》等 4 个专项应急预案；

⒉按照规定，各级医疗机构是突发公共卫生事件应急处理的专业技术机构，是最基础的机构，处于应急管理的前沿阵地和核心环节，也是应急事件的多发地带。

（五）落实并修订应急预案

⒈护理应急预案具有重要意义，在卫生部、医院整体应对突发事件预案的基础上，针对护理工作的专业性、特殊性而制订。⒉其中首当病人意外情况发生的应急预案和护理操作意外的应急预案。因为此类事件的发生重要的当事人、责任者是护士、你在病人身旁遇到此类特殊情况的发生，应如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一点的犹豫和延误。

（六）落实并修订制度和流程

⒈落实核心制度：分级护理制度、交接班制度、查对制度、患者身份识别制度、执行医嘱制度、输血安全制度、危重患者抢救及报告制度、各类药品管理制度、消毒隔离制度、危重患者护理记录书写规范、不良事件管理。

⒉人力配置：分层使用，弹性排班，充分考虑护士的能力、责任心和相互之间的关系进行排班以保证安全。

⒊用好《护理工作手册》，熟悉《专科护理常规》，熟练掌握护理突发事件应急预案，对不同层次护士做好分层培训。

⒋对历年来不良事件要进行警示教育，在特殊情况，如夜班、连班、交接班、节假日、工作特别忙或特别闲的时间段，以及护士参加考试和病房活动的时间段应该主要提示安全问题。

⒌针对新生事物可能发生的风险，提前制定预案并进行演练，对演练发生不符的项目进行修改，结合科室的特点制定个性化的风险预案，如针对患者突发心跳骤停，医生无法到场时以及呼吸机在机械通气过程中发生故障时应该有针对性的预案，并对护理人员进行培训，并要求掌握。

（七）提供工作防护屏障：设立安全屏障，应用各种分类方法，给护士充足的时间增加所有操作缓冲环节，增设警示标志，鼓励每一次不良事件的报告。

（八）临床护士应急能力培养

⒈临床护士是应急预案的直接操作者，应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保证病人生命安全有效行使职业责任、社会责任的保证措施；

医疗安全不良事件分析报告 篇5

XXXXXX人民医院

质控科

随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、2016不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2

3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4

图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5

图5—2016年1-12月趋势图

5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析

（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：

图7—-医疗不良事件分类柏拉图

2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结：

医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。

医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。

（二）护理安全不良事件

1.护理不良事件分类：

2.护理不良事件分级

3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11

图11—2016年与2015年护理不良事件对比

4.护理不良事件小结：

从图

9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10 Ⅳ级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21% Ⅲ级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是2017年进行质量控制的重点。

Ⅱ级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。

（三）药品不良反应及不良事件

本共上报药品反应149例，占全院不良事件的48%。包括54种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。

新的药品不良反应有5例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。

严重药品不良反应2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应1例。

另有药品不良事件3例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。

（四）医疗器械设备不良事件

本共上报20例，其中三类14例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例，包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。

对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。

三、总结分析

从本事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安

全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容项目齐全，事件原因及事件处理情况分析准确，处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。结合图表分析如下：

（一）图1、2所见，2016共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审A款要求。全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗安全不良事件报告，比2014年的24个科室下降29%，与2015年报告科室相同，科室报告数量最多的45例，最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。

未上报不良事件的科室，考虑原因为：

（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。

（2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。

（3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。（4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。

（二）图

3、图

4、图5所见，在312例不良事件中，药品反应及不良事件149例，占全院48%，比2015年减少7例，上半年上报40%，下半年上报60%，呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例，与2015年持平，占37.3%，全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报26例，占8.3%；医疗器械设备不良事件20例，占6.3%，二者上报例数持续走低。

（三）报告人员方面，在医疗安全不良事件中，医生报告7例，占27%，其余19例由护理人员报告，占73%；药品不良反应及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室领导重视。

（四）图6所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。

（五）本上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进。药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局，并及时送检维修。

四、针对以上存在问题，制定整改措施：

1．加强医疗安全不良事件上报的培训，充分认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的相关知识，上报流程，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。根据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位≥20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破”。

2．树立良好的为患者服务思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。

3．加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的服务，有效的维护患者的生命健康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。

4．严格执行各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。

5．科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定期组织培训学习，不定时抽查对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

6．学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药物反应，对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。

7．加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。在进行各项医疗护理技术操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。如跨专业使用医疗设备，立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容，组织全科人员学习。

8．医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。

9．认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非计划再手术发生机率。严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。

10．护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降

低护理风险的发生。

11．随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病高峰时段的到来，在床位满载的情况下，为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。

12．加强对各种医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定期巡查，定期进行日常检查、维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，保证医疗安全。

医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能使系统更安全，重要的是防止别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量安全文化，每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。本上报的医疗安全不良事件，已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力、风险防御能力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。

护理不良事件分析及预防措施 篇6

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

儿科药品不良事件发生的调查分析 篇7

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2012-10—2014-10在我院就诊的、在接受药物治疗过程中出现不良事件的82例患儿病历进行研究。其中, 男性患儿44例, 女性患儿38例, 患儿年龄0~9岁, 平局年龄 (2.8±0.7) 岁。上述自然指标研究对象之间比较无显著差异 (P>0.05) , 因此, 可以进行比较、分析。

1.2 方法

通过整理上述82例抽样研究对象的病历资料, 分析了其在治疗期间出现的药物不良事件的具体情况。

1.3 观察指标

选择导致患儿用药期间出现不良事件的药物类型、不良事件累及器官、症状表现、不良反应轻重程度、处理情况、性别和年龄差异作为观察指标。

1.4 数据处理方法

计量资料用 (x±s) 形式表示, 实施t检验, 计数资料实施X2检验。用SPSS18.0统计学软件处理数据, P<0.05, 差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 儿科药物不良事件性别和年龄差异

从1.1中可知, 在抽样的82例出现药物不良事件的儿科患儿中, 有男性患儿44例, 女性患儿38例, 其所占构成比分别为53.6%和46.4%.这说明, 在性别构成比方面并无显著性差异 (P>0.05) 。在抽样患儿中, 3岁以下的有36例, 构成比为43.9%;3~6岁的有22例, 构成比为26.8%;6岁以上的有24例, 构成比为29.3%.这说明, 儿科患儿出现药物不良事件者以3岁以下人群为主。

2.2 药物不良反应的轻重程度和处理情况

在抽样的82例研究对象中, 有78例的药物不良反应为轻度, 构成比为95.1%, 其余4例为中度, 构成比为4.9%, 没有出现以往临床上未曾见过的、新的不良反应。当患儿出现异常情况时, 已经立即停药, 并积极对症治疗, 有28例已经完全治愈, 其构成比为34.2%, 其余54例的病情也有明显好转, 构成比为65.8%, 没有处治无效和死亡病例出现。

2.3 引发不良事件的药物类型

导致抽样的82例患儿在治疗期间出现药物不良事件的药物类型包括抗感染类药物、中药制剂类药物、激素类药物、精神系统药物、维生素类药物、生物制品、呼吸系统类药物、心血管系统药物和消化系统药物。其中, 以抗感染类药物引发的药物不良事件最多, 高达29例, 构成比为35.4%.

2.4 不良事件累及器官和症状表现

在抽样的82例患儿药物不良事件累及的器官和相应的症状上看, 主要包括以下几类: (1) 呼吸系统——肺部感染; (2) 血液系统——白细胞水平异常; (3) 神经系统——昏迷; (4) 泌尿系统——血尿、腹痛; (5) 消化系统——恶心、ALT/AST水平异常; (6) 全身性损伤——晕厥、面色苍白、四肢冷、发热; (7) 心血管系统——呼吸急促、心慌、胸闷、房室传导阻滞、肝损伤、心肌损伤; (8) 皮肤及附件——皮疹、颜面水肿、唇部水泡糜烂。其中, 皮肤系统及附件损伤患儿人数最多, 有38例, 构成比为42.2%.

3 讨论

目前, 临床研究认为, 在实际工作中, 有效防范药物不良事件发生的方法主要有: (1) 在用药前, 应该严格把控其适应症或禁忌症, 并综合性了解和评估患者的情况; (2) 在用药过程中, 应该根据每位患者的实际年龄、体重、状态选择剂量、给药途径或频率; (3) 在有必要的情况下, 应该对相关重点药物进行检测和实验室检查, 科学评估药物联合应用后所发生的相互作用, 初步判定患者在用药期间的依从性情况; (4) 全面掌握病患的过敏反应史。从生理学的角度分析, 儿童的生理结构、生化功能都较为特殊, 肝、肾、神经等重要的脏器和系统都与成人有明显的差异, 所以, 在用药治疗的过程中, 药动学和药效学相关指标也会有一定的特殊性表现, 并有其本身所特有的规律可循, 因此, 临床儿童的用药应与成人有所区别, 切不可一概而论。

儿童属于临床上公认的药物不良事件的高发人群, 专项监测工作是势在必行的, 并且应将其作为今后药物不良事件监测工作的一个重点。

摘要：调查、分析了接受药物治疗的儿科疾病患儿在用药期间出现不良事件的情况。主要选择了在我院就诊的接受药物治疗过程中出现不良事件的82例患儿病历, 对其病历进行回顾性分析, 总结了导致患儿在用药期间出现不良事件的药物类型、不良事件累及器官、症状表现、不良反应轻重程度、处理情况、性别和年龄差异等。结果表明, 导致儿科疾病患儿在用药期间出现不良事件的药品涉及到9种。其中, 抗感染类药物在实际应用过程中引发的不良事件最多;不良事件会累及患儿的8大系统, 受影响最大的是皮肤及附件系统;轻度不良反应人数占90%以上, 并且50%的不良事件经过处理后能够完全治愈;性别构成没有任何差异, 但是, 3岁以下患儿是出现不良事件的主要人群。由此可知, 儿科是临床中药物不良事件的高发科室。在实际工作中, 应该根据儿科的实际情况, 采取有针对性措施, 有效预防和处理药物不良事件的发生, 从而保证患儿的用药安全。

关键词：儿科,药物不良事件,用药安全,疾病患儿

参考文献

[1]张海霞, 彭翠英, 蒋志, 等.125例儿科中药及类中药注射剂不良反应报告分析[J].儿科药学杂志, 2011, 17 (1) :46-47.

科室不良事件分析 篇8

在我们日常的护理技术操作过程中，导尿术是我们经常操作的，尤其在我们普外科是一项常见的无菌技术操作。但如果由于导尿管的材质不过硬，操作人员的无菌观念不强及操作不当，都将可能给病员造成不良后果，如尿管破损，尿管气囊破裂，尿路感染，插管误入阴道致未成年女病人处女膜破损等。所以正确安全的操作导尿术，显得尤为重要。針对我科一位患者出现置尿管后气囊破裂不良事件，进行原因分析及如何防范。

科室收治一位尿潴留男患者，因排尿困难6小时，急诊入院。遵医嘱行保留导尿，护士先选择了16号双腔尿管，导尿失败，再次选择了12号尿管，术中操作顺利，见尿后再插7-10cm，并注入20ml无菌水固定，病员诉自觉症状明显缓解。过了约10分钟，病员自诉听到“砰”的声响，护士检查尿管，发现尿管脱落，气囊破裂，立即通知医生，行了膀胱B超检查，提示膀胱内有异物。同时上报护士长、护理部。病员尿管气囊破裂后未诉不适，后经一周的保守治疗效果不佳，行前列腺摘除术时将膀胱内的碎片取出。未给病员造成不良后果。通过尿管气囊破裂不良事件的发生，组织科室护理人员积极讨论，分析原因，提出整改措施。

1原因分析

1.1护理人员。在操作时对12号双腔气囊尿管内注入无菌水5-10ml和其它型号尿管气囊注水20-30ml相混淆，致注水过多使气囊破裂。

1.2操作前没有向其病员解释导尿后可能出现的并发症，如气囊破裂，使病员对出现的并发症不理解。

1.3在行导尿前未认真检查导尿管的质量及先注入无菌水检查气囊是否完好。

2整改措施

2.1针对这起尿管气囊破裂事件，在全科护理会上通报，使大家高度重视，引以为戒，举一反三。

2.2护理人员要掌握尿管的型号及不同型号尿管气囊注入无菌水的剂量，12号尿管是5-10ml，16、18、20号尿管注水是20-30ml。

2.3操作前要严格检查导尿管外包装是否符合要求，并耐心解释导尿的目的及有可能出现的并发症，使其理解、配合。

2.4用没有带针头的注射器向气囊内注入无菌水。

2.5导尿完毕，密切观察尿管是否通畅，尿管固定是否在位，认真倾听病人的主诉。

2.6记录留置导尿的时间、病人的反应。

科室不良事件分析 篇9

护理质量作为衡量医院护理水平、铸就护理品牌的金标准，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵，而护理安全恰恰是保证护理质量的基石，“千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚”，护理安全不良事件正是形同蝼蚁之穴，会导致我院的护理质量及口碑毁于一旦。2015年，我院共发生并上报护理安全不良事件21起，汇总分析如下：

一、方法/技术错误事件（7起）

1、未遵医嘱对患者进行血压测量，捏造测量结果。

2、交接时未检查器械是否完好，清洗时发现器械损坏。

3、交接班不清，导致患者未使用输液泵进行治疗。

4、未及时巡视病房，导致患者理疗时间延长20分钟。

5、未认真查对配伍禁忌，导致患者所输液体出现反应。

6、制度落实不到位，实习生独自为患者推注药物时速度过快，导致患者不适。

7、未认真查对化验单及医嘱执行情况，导致患者少采一管血。整改措施：

1、科室组织召开护理人员会议，分析其发生原因，强调护理治疗的重要性和必 要性。

2、日常培训中应强化护理人员的工作责任心，树立安全意识，杜绝侥幸心理。

3、护士长应加强监督检查力度，以身作则，落实好工作任务。

4、护理部要进一步优化护理质量检查模式，重视工作效果和患者的评价，并及 时反馈科室，重点查看问题整改效果。

二、药物调剂分发错误事件（2起）

1、未认真查对医嘱，导致患儿服药剂量错误。

2、未认真查对医嘱，导致患者服药剂量错误。整改措施：

1、科室及时组织护理人员学习查对制度，强调事件发生后果的严重性，培养其 安全意识。

2、护士长和质控护士加强日常工作质量随机检查力度，尤其要杜绝此类护理治 疗错误事件的再次发生。

3、高年资护士要以身作则，以高质量完成工作为目标；低年资护士要培养学习先进的态度，科室做到互帮互学，共同进步。

三、设备器械使用事件（2起）

1、术后未认真清点器械数目，导致器械丢失。

2、对家属告知不到位，导致患儿测量体温时不慎将温度计咬碎。

整改措施：

1、科室召开护理人员会议，共同讨论优化器械管理制度及交接流程，弥补管理 漏洞。

2、护士长加强日常工作细节检查，及时听取护理人员的意见和建议，将不安全 隐患消灭在萌芽状态。

3、科室对护理人员的专科培训要及时、有针对性，解决目前工作中存在的问题，为护理人员提供高质量的学习内容。

四、导管操作事件（2起）

1、护士巡视病房不及时，未发现患者胃管脱出。

2、未及时对患者进行保护性约束措施，导致患者自行将胃管拔出。整改措施：

1、科室及时组织护理人员认真学习分级护理制度，针对不同护理级别的患者要 将护理措施落实到位，护士长与质控护士强化监督检查。

2、提高护理人员的责任心，尤其对危重患者的家属及老年患者要加强宣教，反 复巩固宣教内容，加强患者的风险意识与自护能力。

3、高年资护士要以身作则，以提高宣实效为目标；低年资护士要培养学习先进 的态度，科室做到互帮互学，共同进步。

五、基础护理事件（2起）

1、对老年患者告知不到位，导致患者自行下床时不慎坠床。

2、对老年患者告知不到位，导致患者夜间如厕时不慎摔倒。整改措施：

1、科室应高度重视对老年患者及其家属的宣教，反复讲解，提高患者的风险意 识。

2、护理人员提高工作责任心，尤其对无家属陪护的老年患者，应加强巡视，主 动协助其活动，杜绝不安全事件的再次发生。

3、强化护士长及质控护士的管理，发现此类隐患要及时宣教并指导护士，将此 类问题及时消灭在萌芽状态。

六、治疗错误事件（4起）

1、护士查对不认真，导致患儿输入液体错误。

2、护士配药时查对不认真，导致液体配置错误。

3、安全意识淡薄，为患者调整的静脉输液滴速过快。

4、业务水平薄弱，护士未认真执行医嘱查对制度，导致患者注射胰岛素剂量与 医嘱不相符。整改措施：

1、科室组织护理人员强化学习三查七对及相关护理制度，护士长及质控护士监 督落实。

2、加强护理人员工作责任心的教育，提高其对护理治疗重要性的认识，杜绝工 作中出现开小差、麻痹大意的现象。

3、护理部注重日常工作的检查，针对已发生的问题及时进行指导，督促改进。

七、医护安全事件（1起）

1、护士为患者进行静脉留置针穿刺时，手指被针芯刺伤。整改措施：

1、感控科强化对护理人员感控知识的相关培训，并重视培训效果。

2、护理部加强对各项护理技术操作规范落实的检查，对发现的问题及时指导纠正。

3、科室及时组织护理人员认真学习规范的操作流程，重视细节到位，树立自我 防护与保护病人的意识。

八、其他事件（1起）

1、患者在输液过程中发生输液反应。整改措施：

1、科室组织护理人员召开安全分析会，寻找原因、排除隐患，规范操作流程。

2、规范治疗室环境，落实好治疗室工作制度及管理措施。

3、在日常工作中严格执行无菌操作原则，落实好消毒隔离制度。

4、护理人员应加强工作责任心，按照分级护理的原则，及时巡视，做到早发现、早处理。

5、护士长及质控护士应重点督促，重点检查，保证护理工作的安全高效运行。

6、护理部注重日常工作的检查，针对已发生的问题及时进行指导，督促改进。

护 理 部

科室不良事件分析 篇10

（一）护理记录单书写方面： 1.手术清单缺项（如镇痛泵）2.护理记录单清点缺项，填写有误

3.手术登记本登记不全及错误（如缺主刀医生，麻醉方式错误）

（二）护理安全及管理方面：

1.标本管理快速送检方法错误，医生未签字，不送检未请家属签字 2.手术清点有缝针掉到地上

3.腔镜器械放入时间不及时，忘了放电钩影响手术，有○丘卡丢失未及时寻找 4.感染手术术后处理不到位，健之素使用浓度不到位 5.护理操作技术不过关，打针没打进去影响手术 6.消毒锅使用没注意时间 7.病人收费错误 8.引流管未做标识

9.特殊包准备不充分影响手术 10.学生包器械包差器械

（三）各班职责方面：

1.洗手护士清理腔镜不到位，特别是乙肝的处理

2.主班忘了写交班报告，白天手术未登记，忘了关层流，忘了放电刀入薰箱 3.巡回护士忘了将手术病人电刀负极片取下 4.8—3班职责完成不及时

5.洗手护士将台上物品掉到地上影响手术 6.夜班护士器械包没及时打包

（四）个人负责制方面：

1.泡盘忘了更换，液面未完全浸没 2.器械包外标识错误 3.急救车药物过期未请出

4.手术间清理不及时不到位未登记，引流瓶无消毒标签 5.手术间有过去药品物品未清出

二、针对出现的问题进行原因分析

1、护理记录单书写方面主要是巡回护士书写马虎，没与麻醉师沟通，登记时没注意缺项部分，对于不清楚的地方没有询问和学习。

2、护理安全及管理方面主要是制度不健全，护士责任心不强，工作疏忽，工作流程不熟悉学习不够，交接班制度落实不严，感控知识学习不够，护理技术培训考核不够，收费培训学习欠缺，护理管理要求执行不严，对特殊手术的器械准备不全面不细致，学生带教违反原则。

3、各班职责方面主要是洗手巡回护士没认真完成本职工作，有马虎懒散现象，主班、夜班护士工作拖延疏忽现象。

4、个人负责制方面主要是护士责任心不强，对负责的事务没有认真去完成，有拖延、遗漏的现象。

三、改进措施

1、每周检查手术护理记录单、清单、手术登记本的书写，发现问题及时整改，每月汇总针对容易出现的书写问题分析讨论，统一书写规范，强调其重要性。

2、完善标本管理制度、感染手术处理流程，学习消毒锅的操作规程、医保收费知识、特殊手术的术前准备、套管针的技术操作，要求人人掌握，并考核过关，提高护士的操作技能和相关知识的掌握，强调学生带教严格遵循不放手不放眼，保证护理安全。

3、加强督促检查各班职责的完成情况，发现问题及时整改，保证各班工作无遗漏，加强交接班制度的落实，保证及时准确的完成工作任务。

4、责任到人，对于每个人负责的事务完成情况进行评比，有一定的奖惩措施，促进护士工作积极性和责任感，定期检查，实行三级核查制度，责任人—质控人员—护士长，确保工作到位无遗漏。

四、效果评价

1、通过每周的检查，每月的汇总分析讨论，各种手术护理记录单、登记本的记录有明显改进，出现的问题少了，每个人都清楚该如何正确书写。

2、标本管理到位，再没有严重问题出现，通过感控学习，每位护士都掌握了处理流程，防范了交叉感染的发生，通过练习，对于消毒锅的操作、收费流程、术前准备工作、留置针的穿刺技术都有了一定的提高，只是还需要不断的巩固和练习，提高整体护士素质。严格对老师的要求，能更加负责任的对待学生，提高带教水平。

3、各班职责的问题虽仍有发生，但每个人都清楚了职责的要求和完成的重要性，还需要不断改进。