出院病历归档制度（推荐4篇）
为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。
一、病历实行三日归档制
1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。出院日期以病案首页填写为准。
2、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。
二、病历归档采取收、送结合的方式
1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。
2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收，由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。
3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。
4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。
三、病案室负责登记、归档和管理
1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。
2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。
3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历。
四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：
1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室，逾期未报者从病区主任工资中扣除。
2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。
3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份。
4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。
五、本规定自2016年10月1日起施行。
武汉长峰康复医院
1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结 2.手术同意书、植入性材料选择知情同意书、贵重药品、材料选择知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术清点单、手术护理记录单、麻醉记录单、手术记录单、植入医疗器械登记表、麻醉术后访视记录、术后病程记录
3.出院小结、死亡小结、死亡病例讨论
入院告知及委托书(附上患者及委托人的身份证复印件）、病情评估及知情谈话记录；输血治疗同意书、输血记录单、病员输血过程监测表；特殊检查（治疗）同意书
会诊单、病危（重）通知单
检查报告单：1.化验单；2.病理报告单；3.常规心电图、动态心电图、动态血压等；4.医学影像报告单
十二、体温单（顺序排列）
十三、长期医嘱单（顺序排列）
十四、临时医嘱单（顺序排列）
十五、病重患者护理记录单
十六、护理评估单
注：由于内科患者无手术，故病程记录只需要按顺序排列，不必参照2-14；
住院病历排序
1、体温单
2、医嘱单
3、入院记录（24小时内完成）
4、病程记录（按时间先后排序）
5、术前讨论、小结
6、手术同意书（植入性材料选择知情同意书）
7、麻醉同意书
8、麻醉术前访视记录
9、手术安全核查记录
10、手术清点记录、手术护理记录单
11、麻醉记录
12、手术记录
13、植入医疗器械登记表
14、麻醉术后访视记录
15、术后病程记录
16、病重（病危）患者护理记录
17、出院小结或死亡小结、死亡讨论记录
18、入院告知及委托书
19、输血治疗知情同意书
20、特殊检查（特殊治疗）同意书
21、会诊记录
22、病危（重）通知书
23、病理资料
24、辅助检查报告单
25、医学影像检查资料
26、护理评估单
死亡证明单：粘贴于死亡小结之后。
病危/重通知书（三联单中绿色的一联）：粘贴于告病危长期医嘱的背面。
备注：以上规定自2016年4月21日起施行，请医护人员严格执行。
新出院病历管理流程方案
新流程改革的关键点是推迟了病历的出科时间，将纸质病历于患者出院48小时后提交，保证了临床医生完善病历和科室实施质量控制的时间，提高出科前病历质量；实行费用网络预审，提高工作效率；病历人工转送改为病案室直接收取，并现场质控，提高了病案的归档率和归档质量；取消终末病历返修制度，符合国家、军队法律法规要求。
一、新出院病历流程
下“明日出院”医嘱
（出院前一日）
↓
卫勤收取病历部分资料
（出院前一日）
↓
结账室、医保科网络审核费用 ▲
（出院前一日）
↓
患者结账
（出院当日）
↓
科室质控病历 ▲
（出院第三日前）
↓
病案室收取纸质病历、病历归档 ▲
（出院第三日）
注：1.▲为新流程改革点；
2.卫勤收取的资料有： “出院证”、“出院诊断证明书”、“信誉卡”、“出院带药 处方”、“医保患者医患协议书”（医保办）；
3.结账室、医保科对电子病历费用进行网络预审。
二、关键时间点（实行24小时制）
1．患者入院时间：为患者真实的入科时间；入科时间跨零点时，由住院登记处协助修改入院时间；入监护室实施抢救的患者，入院时间应为开始实施抢救的时间。
2．下“明日出院”医嘱时间：出院前一日8:00～10:00。
3．病人出科时间：出院当日7:50，护士在计算机上将病人信息提交出科。
4．病人结账时间：出院当天8:00以后，医保患者10:30以后。
5．执行科室记帐截止时间：执行当日16:00之前。
6．病案室收取纸质病历时间：出院第三日8:00～17:00。
7．科室完善病历时间：下“明日出院”医嘱～出院第三日8:00。
8．质控科检查病历时间：全程。
9．结账室审核出院费用时间：出院前一日16:00～出院当日8：00。
10.卫勤收取部分资料时间：出院前一日15:00之前，于16:00之前送达结账室、医保科。
三、具体要求
1．出院医嘱分为：明日出院、今日出院、自动出院三种。
明日出院：常规出院病人，于出院前一日10:00之前下临时医嘱； 今日出院：患者因紧急情况或要求立即出院的，下临时医嘱；
自动出院：患者自动离院等情况，下临时医嘱。
2．各类跟费用相关的检查、检验、治疗项目必须下医嘱,手术医嘱、麻醉医嘱为“明日在***麻醉下行***手术”医嘱。
3．下达“明日出院”医嘱后，患者仍需治疗用药的，下临时医嘱。
4.若因病情或特殊情况临时取消出院，由主管医师告知护士，在护士站作废出院医嘱，“出院带药处方”等医疗文书由科室电话通知收费处取消。
5．出院病历归档后不再返修。
6.“临时出院”按出院时间后延48小时收取病历，死亡病历于出院后第7日收取。
7．检验、检查等辅诊科室，每日16:00前完成当日住院病人计费工作（涉
2及检验科、放射科、超声、病理、核医学、手术室等科室）。
四、各相关部门工作流程图
(一)临床医疗
(二)临床护理
下“明日出院”医嘱（出院前一日）↓ 完成电子病历首页，开具“出院证”等（出院前一日）↓ 质控病历（出院当日～出院第二日）↓ 整理纸质病历交办公护士（出院第三日之前）提取“明日出院”医嘱（出院前一日）↓ 将部分出院资料交与卫勤（出院前一日）↓ 审核出院患者费用，及时补记漏费（出院前一日）↓ 质控并打印体温单、医嘱单、护理记录单（出院前一日）↓ 将出院患者信息出科（出院当日）↓ 与病案室交接纸质出院病历（出院第三日）
3(三)药剂科
出院患者夜间临时用药
↓
下“临时医嘱”
↓
电话通知摆药中心值班室
（四)结账室
（五）医保科
（771039）↓ 计算机摆药（记账）接收“出院证”等资料（出院前一日）↓ 网络审核费用（出院前一日）↓ 办理结账（出院当日）接收 “医保患者协议书”（出院前一日）↓ 审核医保费用（出院前一日）↓ 办理医保患者结账（出院当日）
4（六)病案室
下科室签收、质控、提交病历
（出院第3日）
↓
病历缩微
（出院第4～5日）
↓
病案工作（出院第6～7日）
（首页质量、病历装订、病历分类编码、首页信息录入）
↓
患者复印病历（出院第8天）
（七）质量管理科
住院医生
运行病历上级医师科室质控
科主任
质控组长核心制度检查 质
环节质量检查 控
科
终末病历病案室质控
××科住院归档病历评价、考核、持续改进
（示范病房模块）
2012年1月
一、计 划（P）
(1)根据2011版卫生部《病历书写基本规范》的要求规范住院病历书写，提高病历内涵质量。
(2)甲级病案率达到100%以上，杜绝丙级病历。
(3)针对上季度反馈的问题重点检查、考核并持续改进。
二、执 行(D)
1.科室各组成员自行将归档病史进行自评及改进。
2.科室质控员每月对本科归档病历进行自评、反馈、改进。
3.定期给新成员进行《病历书写基本规范》培训。
三、检查中发现的主要问题及反馈(C)
1.上级医师查房记录内涵不够，分析较为简单。住院号111111
2.主治医师查房与首次病程录内容雷同。住院号222222
3.临时医嘱无医师签名，住院号333333、444444
4.知情同意书…………..本月出院总数84份，考评12份，无乙级及丙级病历。
四、持续改进措施（A）
1.将本月病历书写中存在的主要问题及时反馈科室成员，对医务人员加强培训教育，组织科室人员学习2011版卫生部《病历书写基本规范》，提高规范书写病历的意识和能力。
2.上级医师查房需记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
3.医嘱需及时有执业医师资格的医师签名
4.超过30天住院…..5.上月病历**问题通过什么措施得到了改进，用数据说话 ……………
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