医院医疗质控管理计划

医院医疗质控管理计划（精选8篇）

医院医疗质控管理计划 篇1

2016年我院为进一步提高医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管理的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本计划。

一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用

质控科将每月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，提出整改和解决的措施，并督促有关科室及责任人进行整改。

二、质控管理部门（质控科）重点做好以下工作

1、围绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对归档病历进行抽查，对存在问题及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每个月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新入院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。

2、每月组织对临床科室的归档和运行病历及医疗质量管理进行检查，发现问题及时要求科室整改。

3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查。

4、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年至少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，促进病历质量的提高。

5、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药械科、财务科等部门加强对门诊处方的检查力度，发现问题及时整改。

6、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技人员进行质量控制方面培训或讲课，培训后进行抽考，保证培训效果。

7、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的问题，协调各科室在质控过程中遇到的问题和矛盾。

8、对检查过程中存在的医疗质量问题，根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处罚，报财务科与科室绩效工资挂钩。

9、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部门的联系，将其管理工作纳入质控评分内容。

三、加强科室质控管理工作

1、各科室要制订质控计划，每半年和年底要做好总结，保证质控工作落到实处。

2、各科室每月要按时填写医疗质量控制记录本及相关记录本，对存在问题要有明确的整改措施。

3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，经常检查本科室的病历、医嘱、处方、治疗单以及规章制度的落实情况，确保医疗质量和医疗安全。

4、医技科室要建立质控台账，除每月要按时上报质控自查评分表外，要对医教科（质控科）反馈的问题进行整改和记录。

附：冕宁漫水湾友松医院医院2016年各项医疗质控指标

冕宁漫水湾友松医院 医教科（质控科）

附：

冕宁漫水湾友松医院2013年各项医疗质控指标

1.法定传染病报告率100％。2.医疗质量安全事件报告率≥90％。

3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。4.入出院诊断符合率≥95％。5.院内急会诊到位时间≤10分钟。6.急诊留观时间≤48小时。7.急救物品完好率100％。8.合格病历率≥90％。9.平均住院日≤10天。

10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。11.病床使用率≥90％。12.病床周转次数≥19次／年。13.医疗器械消毒灭菌合格率100％。14.手术安全核查率100%。

15.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。

16.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。17.开展成分输血比例≥85％。18.输血适应证合格率≥90％。19.手术前后诊断符合率≥95％。

20.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。21.CT检查阳性率≥70％。22.MRI检查阳性率≥70％。23.大型X光机检查阳性率≥70％。24.急危重症抢救成功率≥80％。25.治愈好转率≥90％。

26.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。27.清洁手术切口感染率≤1.5％。28.麻醉死亡率≤0.02％。29.处方合格率≥95％。

30.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。31.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。32.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。33.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。34.药品收入占医疗总收入比例≤42％。35.对口支援任务完成率100%。36.抗菌药物品种不超过50种。37.住院患者抗菌药物使用率不超过60%。38.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。39.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

40.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

41.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。42.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。43.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

医院医疗质控管理计划 篇2

1 建立完善的组织保障机构

我们成立了由院长任组长的医疗设备质控领导小组, 成员由设备科、医务科、临床科室主任组成, 同时还设立了由院领导总负责, 医疗行政管理、临床医学及护理、院感等门部参与的医疗器械管理委员会和医疗器械临床使用安全委员会, 并制定了多项规章制度, 在医疗设备质控工作开展, 工作计划制定、工作评审和监督等方面, 均发挥了重要作用。

2 医疗设备的采购管理

2.1 建立、完善各项采购管理制度。

我们根据医院实际情况建立了医疗器械采购专家库, 要求采购申请必须逐级论证审批后立项, 形成年度采购计划, 并要求遵循以下原则:注重医院重点发展学科为先, 临床治疗需求大, 具有良好社会效益和经济效益的为重点, 并根据医院实际需要, 注重短、平、快项目。

2.2 招标和公示。

招标应做到公开、公平、公正, 廉洁自律, 采购的方式主要有邀请招标、竞争评标、协商议标等。属于政府集中采购的项目, 由政府采购中心统一招标办理。非政府采购的项目, 我院按照政府采购的相关流程实行院内公开招标采购, 采购的产品必须合法有效, 供应商《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营许可证》、《医疗器械注册证》等证件齐全, 招标结束后, 及时将全部采购信息和执行情况进行公示。

3 设备的安装验收和档案管理及人员培训

购进的设备必须严格按照验收手续严格把关, 验收合格后方可入库发放。验收由使用科室、设备科与临床工程技术人员及厂商代表共同参加, 验收的内容主要包括设备的外包装是否完整, 设备型号和各项技术指标参数是否与合同相符, 辅助设备和零配件是否完备等, 对于大型或特殊的医疗设备的技术质量的验收, 应请上级有关部门授权的机构进行。设备入库后, 应及时建立设备管理档案, 具体内容包括有:档案卡片、申购科室申购审批单、订货合同、发票复印件、安装验收报告、使用维修说明书、招 (投) 标书及评标、定标资料、维修保养记录及其它相关的文件技术资料。与此同时, 在引进设备的安装和调试过程中, 安排相关人员在供应商和厂家的协助下进行岗前培训, 充分了解和掌握设备的正确使用方法、工作原理、工作流程、维护保养方法及设备的使用环境要求等。

4 设备的日常仓储及报废管理

医疗设备的储存要设置单独的库房, 有验收区、合格品和不合格品区, 并有明显的区别标识。库存的医疗器械要分类摆放, 标签清晰规范, 过期、失效或报废的设备器械应设专门的存放区, 不得与正在使用的医疗器械混存, 库房的防火、防尘、防鼠、防潮、防虫措施良好。同时要建立一次性使用无菌医疗器械使用后的销毁制度, 销毁使用过的一次性无菌器械应做到使其零部件不再具有使用功能。医疗设备的报废管理也是设备质控管理工作中的一项重要内容, 应根据设备的质量等级、使用年限、功能的更新换代, 临床使用效率等多方面进行综合评定, 将购置、使用、维修、报废有机的结合起来, 进而形成完整的医疗设备报废制度。

5 设备的维护保养及不良事件监测

医疗设备在使用过程中的维护保养非常重要, 高质量的维护保养, 不仅能够提高设备的使用寿命而且能提高设备的使用效率。首先要建立维护保养制度, 选择科学有序的维护保养方法, 如日常维护和定期保养相结合, 预防性养护与应急维修相辅助, 设备使用科室与设备科、供应商定期沟通, 交换信息, 对易损坏、易老化、易磨损的零部件及常用标准件, 做到心中有数, 提前预购, 少量库存, 为维修做好准备。同时还要加强对设备使用环境的检查, 作好防尘、防潮、防高温的必要措施。完善医疗器械不良事件监测报告和监测组织体系建设是做好监测工作的保证。为此, 我们成立了由主管院长、设备科、医务科、护理部和各使用科室相关人员组成的医疗器械不良事件监测领导小组, 制定了相关的监测、收集、评价、报告等制度规章, 进而可以及时有效的发现所发生的各种医疗器械不良事件, 避免或减少同类不良事件在不同时间和地点的重复发生, 从而加强对患者、设备使用者和其它相关人员健康的安全保证。

6 设备的计量管理

医疗设备的计量管理是医院设备质控管理的重要组成部分, 它不仅是计量法要求的需要, 而且也是医疗设备准确性和医院自我保护的需要。首先要健全组织管理机构, 为此, 我们成立了由主管院长和设备科、各相关科室及医技人员组成的计量管理委员会, 并建立了计量工作制度及管理方法, 按照计量法的要求和有关规定, 对属于强制检定的计量器具由专人负责管理, 配合国家计量管理部门对本院须强检的医疗仪器设备进行周期计量检定工作。同时, 保管好有关的技术档案和检定证书并对某些设备进行精度校准。对有故障的医疗设备及时上报, 并送有关部门进行维修及再鉴定, 以保证设备的准确性。

医疗设备质量控制是通过监控医疗设备从购买、使用、维修、保养、报损等全过程, 消除过程中所有可能引起或影响设备使用效率的因素。只有切实做好医疗设备质量的控制管理, 保证设备质量的精确性, 才能从整体上提高医疗安全和诊疗水平。

参考文献

[1]郭召平, 张祖进, 李辉, 张红远, 怎样提高医院工程人员业务能力与仪器使用的培训医疗装备2011 (6) :47

[2]房树老, 张文才, 谢京启, 浅谈医疗设备的全程管理医疗装备2010 (3) :38

[3]刘浩, 杨建平, 浅谈医疗器械不良事件医疗装备2010 (8) :52

医院医疗质控管理计划 篇3

【关键词】二级质控体系建立实践

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0095-01

护理质量是医疗质量的重要组成部分，是衡量医疗服务质量的重要标志之一。护理质量的好坏是衡量护理管理水平重要依据。我院是一所二级妇幼保健医院，由于历史的原因，以前业务重点以保健为主，临床医疗业务少，发展慢，管理不规范，中层护理管理者和护士质量意识、安全意识淡薄，护理管理形同虚设。为了改变这种状况，我院建立了二级质控体系，现运行较好，具体方法与结果报告如下。

1方法

1.1一般资料我院现有床位200张，护士64人，7个临床科室。2013年护理出院病人8633人次，门诊观察17714人次，手术1568例，分娩2191人次。护理部主任1名，护士长7名，助产长1名，副护士长3名。护理管理者平均年龄36.0岁，参加管理年限1——15年，主管护师6人，护师6人。

1.2方法

1.2.1建立一支职责明确、权责统一的护理管理团队，实行分层管理。全院护理实行分层管理，护理部主任管护士长，护士长管护士，护士管病人，层层监督管理到位，各级认真履行职责，充分发挥护士长、护士的主观能动性。

1.2.2制定切实可行的考核细则。护理作为医院重要组成部分，日常护理工作多，涉及面广，考核项目多，与患者接触的机会多，制定一个切实可行的考核细则非常重要。护理部根据近几年的考核经验，以及这两年的护理工作重点，制订了15项考核标准，以百分制与科室的绩效工资挂钩。

1.2.3二级护理质量控质体系的建立和落实。医疗质量、医疗安全是医院的生命线，如何保证病人的安全是我们护理质量管理的重点。2013年6月护理部及各科室共同制订了护理质控方案，成立了醫院护理质控管理委员会和科室质控小组。

1.2.3.1一级质控组织及职责。分管护理的副院长为医院护理质量管理委员会组长，护理部主任负责日常管理工作，各科护士长及副护士长为医院质控管理会委员。11名护理管理会委员每人负责一项，每周检查三项，每周五定期对各科室进行检查。护理部主任每周不定期到科室对环节质量进行检查，随时发现工作中存在的问题，对存在问题及时向护士长反馈，共同商榷解决办法。

1.2.3.2二级质控组织及职责。护士长为二级质控组组长，科室选择2——3名工作能力强、责任心强、高年资护士担任质控员，每周三对科室护理质量进行检查，与一级质控检查项目相同。护士长每天不定时深入临床对各环节进行检查，每天晨会对存在的问题进行强调，每月定期开质控会。

1.2.3.3护理质量控制的落实、反馈与追踪。从一级质控到二级质控，每一质控项目有专人负责。二级质控先自查，一级质控再检查，双管齐下；每周有检查重点，每周有反馈和追踪，质控检查结果实行网络直报和反馈；每月有护理质量考核通报，定期召开护理质控会议，讨论护理质量管理中存在的问题，进行管理经验交流，管理知识分享。

1.2.4全院护士进行分层培训，提高护士素质。我院于2013年6月成立了护师带教组、护士理论带教组、护理操作带教组，各组每月定期进行培训。

1.2.5实行护士长绩效考核。2014年初制定《护士长绩效考核细则》，从经济目标任务、科室管理、护理安全、护理质量四个大的条目，13个二级条目，分别对科室的业务收入、综合管理、护士长执行力、科内业务学习的开展、新业务新技术的开展、管理创新、护理纠纷投诉、护理责任技术事故、护理考核质量等进行量化评分，每半年进行一次，考核结果与绩效挂钩。

2结果

2.1护士长逐步进入管理角色。自从进行了护士长竞聘，实行了护士长绩效考核，护士长逐步进入管理角色，工作重点从日常护理工作转到护理管理工作上来，每天主动对科室护理质量进行检查，晨会对存在的问题进行通报。科室建立了奖惩制度，每一项错误处罚到人；护理管理委员会委员检查出的问题，护士长虚心接受，认真整改。

2.2护士的质量意识、安全意识增强了。以前由于医院管理跟不上发展的需要，护士仅仅满足完成日常护理工作，质量意识淡薄，年护理差错事故、纠纷多。通过学习培训，护士的思想发生了根本性的变化，不再认为护理质量管理是护理部主任和护士长的事。在日常护理工作中严格按照操作规范，经常进行自查与相互交叉检查，自觉防止差错事故的发生，提高护理质量。现在科室的每一个护理人员质量意识、安全意识增强了，护理纠纷及差错事故明显减少。

2.3病人对护士的满意度提高了。护理部坚持每月不定期进行满意度调查。对患者点名表扬的护士每月进行通报表扬，年终评先评优优先；对患者点名批评的护士，进行扣分处罚；科室整体满意度下降的，责令进行整改，第二月满意度再下降的，进行扣分处罚。通过这两年的管理，各科患者满意度明显提高。

2.4护理质量得到全面持续改进和提高。以前护理质量控制参入人少，检查面窄，认可度低。现在护理质量控制是参入人员多，质控面广，每一质控项目有专人负责。采取了定期检查和不定期检查相结合，避免了科室、护士的应对心里和行为。检查结果与科室绩效、护士长绩效考核、护士绩效工资挂钩，极大提高了科室主任、护士长、护士对护理工作质量的重视。护理护理纠纷、投诉、差错事故明显减少。

3讨论

我院是一所妇女儿童医院，临床70%的工作都由护士去做，每一项治疗措施的落实都由护士去完成。护理质量的好坏关系整个医院医疗质量的好坏。护理质量的提高是医院的事，是中层护理管理者的事，也是每个护士的事。只有医院的管理者和护士上下联动起来，才能把护理质量控制做好，才能持续提高护理质量。建立一支具有高执行力的护理管理团队，培养一支高素质护士队伍，实行二级质控及护士长绩效考核，这些措施的实施，对护理质量的持续提高和改进效果明显，有效提高了护理质量。这也是我院建立二级质控体系的一个初步尝试，还有待进一步完善和提高。

参考文献

[1]李继平.护理质量管理.护理管理学，2013，5（3）：221-241

[2]刘自成.二级医疗质量管理体系的构建与实施.医院管理，2009，2（28）：62

2018年医院质控科工作计划 篇4

‎‎ 2018年医院质控科工作‎计划

2018年医‎院质控科‎工作计划，医院医疗质量管理是医‎院管理的‎核心工作。2018年质控‎科要在院‎领导及医务科的领导下‎，按照三‎级甲等医院评审细则要求，‎结合2018年质控工作的经验对医‎疗质量进‎行有效管理，现制定2018年工作‎计划如下:

一、健‎全医疗质‎量控制体系 医院医疗质量‎控制体系‎为医院医疗质量管理委员会‎、质量管‎理职能部门、科室质控小组‎和各级医‎务人员自我管理的四级管理‎体系。‎

(一)医疗‎质量管理‎委员会: 医院建立‎健全医疗‎质量管理委员会，由院长负‎责，成员‎由业务副院长、质量控制科‎、医务科‎、护理部、门诊及临床、医‎技、药剂‎科等相关科室主任组成。‎

职责: ‎ 主要是负责‎制定全院‎医疗质量控制目标、任务，‎并建立和‎不断完善关于医疗质量控制‎的规章制‎度和医疗质量考核标准;组‎织、实施‎全院医疗质量检查工作。‎

‎(二)质量管理职能‎部门: 质控科牵头，组织医‎‎务科、护‎理部、门诊、医院感染科等‎对各科室‎质控情况进行及时全面监督‎管理;定‎期进行医疗质量的检查评比‎并提出奖‎惩意见;并对医疗质量中存‎在的问题‎，提出改进要求及整改意见‎。质控科‎每周二参加科室早交班，每‎周三组织‎业务查房，发布质控报告，‎提出医疗‎质量改进的建议并追踪落实‎;每周一‎发放学习资料，每月一次“‎三基”考‎核。以上结果均与绩效工资‎挂钩。不‎定期聘请上级医院高年资、‎高级职称‎人员来我院讲课，对我院新‎进人员进‎行培训，组织我院业务学习‎，加强业‎务培训 ,提高我院整体业‎务水平。‎

(三)科‎室质控小‎组: 各临床、医技‎科室设立‎质控小组，由科主任、护士‎长、质控‎医师、护士、药师等人组成‎。科主任‎是科室医疗质量的第一责任‎人，负责‎对质控小组的工作进行指导‎、监督。‎

职责: ‎制定切实‎可行的科室质量管理目标、‎任务、措‎施及评价方法，对本科室医‎疗质量工‎作进行自查、总结、上报;‎督促落实‎各项医疗法规、规章制度，‎发现医疗‎安全隐患及时纠正;完善科‎室质控工‎作的记录及登记，对各种质‎量指标做‎好统计、分析、评价;结合‎本专业特‎点及技术水平，制定及修订‎本科室疾‎病诊疗常规、技术操作规范‎、急救预‎案。

(四‎)个人质‎量管理: 临床医生‎、护士、‎医技人员等医务人员是医疗‎行为的具‎体操作者，是质量管理的第‎一道关口‎，是质量管理的重要保证。‎

职责: ‎ 规范执行‎疾病诊疗‎常规和各项技术操作规范，‎认真规范‎填写各种医疗文书，确保基‎础质量，‎环节质量和终末质量，并为‎此负责。‎

二、明确‎职责，切‎实负责，履行岗位职责及工‎作制度 ‎让各类人员了解自己的工作‎内容、范‎围、义务、权利、权限。将‎工作职责‎分发给各类工作人员手中，‎并组织进‎行学习，使每个医务人员明‎白在自己‎的岗位上必须尽什么样的义‎务，工作‎权限是什么，什么时候该请‎示、汇报‎等，准确定位, 将责任明‎确到人。‎

三、建立‎、健全并‎落实各项规章制度 建立、‎健全各项‎规章制度，特别是以保证医‎疗质量、‎医疗安全的“核心制度”落‎实，并根‎据质量管理要求完善落实其‎他相关制‎度。

(一‎)首诊负‎责制度。

(二)三‎‎级医师査房制度。

‎(三)疑难病例讨论制度。‎‎

‎(四)会诊制度。‎

‎(五)危重患者抢‎救制度。‎

(六)手‎术分级管‎理制度。

(七)术‎‎前讨论制度。

(八‎‎)死亡病例讨论制度。

‎(九)分级护理制度。‎‎

(十)查对制度。‎(十‎‎一)病历基本书写规范与病‎案管理制‎度。(十二)交‎接班制度‎。(十三)临床‎用血审核‎制度。

(十四)‎新技术准‎人及医疗事故责任追究制度‎。

四、以‎病历质量为抓手，加强环节‎质量控制‎ 各级医务人员要做好本职‎工作，科‎室质控小组成员要履行职责‎，切实负‎起责任，保证病历质量和医‎疗安全。‎

五、加强‎我院医务‎人员梯队建设 为从根本上‎提高我院‎医疗质量，使我院医疗质量‎得到持续‎发展，按照我院制订的相关‎制度，加‎强“三基三严”培训，加强‎临床导师‎制度的督察落实，加强我院‎医务人员‎的继续教育和规范化培训。‎

‎

六、建立、健全考‎核体系 ‎根据医院实际，医院医疗质‎量管理委‎员会将对全院医疗质量负责‎;医务部‎对医疗质量进行检查、考核‎;质控科‎对医疗质量的环节质量和终‎末质量进‎行检查、考核;对考核结果‎和科室的‎绩效工资挂钩进行奖罚。‎

以上任务艰巨，工作量大，‎‎不是通过‎某个人的努力所能完成，在这一年‎里，质控科希望得到院级领‎导的大力‎支持，得到临床各科室主任‎及全体医‎务人员的积极配合，通过医‎务科全体‎同仁的齐心协力，质控科工‎作更上一‎个新的台阶。

一、修‎订: 住院病历质量、护理文‎‎书标准;‎门急诊病历质量标准、医技‎科室医疗‎质量标准(检验科、放射科‎、功能科‎、麻醉科、药剂科);质控‎方案及奖‎惩条例。科学定‎位质控;‎根据质控标准、方案、条例‎, 质控‎科主要开展以下工作:

‎(1)进行全院质量抽‎‎查、评价‎、督促、奖罚等，每月发布‎质控通讯‎。(2)‎ 加大‎力度分阶‎段进行重点整治。

‎(4)总结成绩找差距-收‎‎集建议及‎意见，定期召开全院质量控‎制工作分‎析会。

(‎5)开展‎多种形式的质控活动，优秀病历评选‎等。

‎

‎

‎(二)质控管理部门(质量‎‎管理科)‎重点做好以下工作

1、围绕‎‎“以抓好病历质量为中心”‎，坚持每‎月组织专家对各临床科室架‎上运行病‎历进行检查，会同病案科对‎归档病历‎进行抽查，对存在问题及时‎书面反馈‎回科室，并提出进行整改措‎施。每个‎月或每季度围绕抗菌药物使‎用、围手‎术期病人、危重病人、新入‎院病人、‎临床路径病人等进行专题检‎查。

2、继续落实缺陷‎病历点评‎制度。坚持每半年进行一次‎全院性缺‎陷病历点评，要求科室主任‎或质控员‎参加点评会议，促进病历质‎量的提高‎。

3、加‎强对急诊‎科和医技科室的质管管理，‎包括检验‎科、输血科、放射科、超声‎科、病理‎科、心电图室的纳入质控管‎理，并定‎期检查、反馈，持续改进医‎疗质量。‎

4、每月‎组织对临‎床科室医疗质量与安全管理‎的各种医‎疗台帐进行检查，发现问题‎及时要求‎科室整改。

5、加‎‎强门诊处方质量的管理。认‎真落实处‎方点评制度，同时与门诊办‎、药学部‎等部门加强对门诊处方的检‎查力度，‎发现问题及时整改。

‎

6、加强质量与安全培训‎‎工作。对‎新开设的科室、重点科室或‎新上岗的‎医疗、医技人员进行质量控‎制方面培‎训或讲课，培训后进行抽考‎，保证培‎训效果。

7、定期‎‎或不定期组织科室主任或质‎控员会议‎，反馈医疗质量存在的问题‎，协调、‎解决各科室在质控过程中遇‎到的问题‎。

8、对‎检查过程‎中存在的医疗质量问题，根‎据科室质‎量控制标准和按有关规定进‎行扣分或‎处罚，报财务科与科室绩效‎工资挂钩‎。

(三)‎加强科室‎质控管理工作

1、‎各科室要‎制订质控计划，每半年‎和年底要‎做好总结，保证质控工作落‎到实处。‎

2、各科‎室主任、‎质控员等质控小组成员要认‎真履行职‎责，经常检查本科室的病历‎、医嘱、‎处方、治疗单以及规章制度‎的落实情‎况，持续提高医疗质量‎和保障医‎疗安全。存‎在问题，及时整改。

3、各科‎‎室每月要按时填写医疗质量‎控制记录‎本及相关台账记录本，对存‎在问题要‎有明确的整改措施。

4、医技‎‎科室要建立质控台账，除每‎月要按时‎上报质控自查评分表外，要‎对医务部‎(质控科)反馈的问题进行‎整改和记‎录。

三、‎抓好监督‎、反馈和总结工作 质量管‎理科每月‎定期或不定期对各科室质量‎与安全管‎理工作进行监督检查，可以‎采取集中‎检查，分组检查，抽查，交‎叉检查等‎多种形式，对检查情况及时‎反馈回科‎室，对存在问题要求科室限‎时整改并‎提出改进措施，各科室的医‎疗质控小‎组要经常性地开展自查自评‎，制定改‎进措施，每月做好医疗台账‎的填报和‎科室质控小结。同时，加强‎与纪检办‎、护理部、院感科、医保科‎、科教科‎、审计科、财务科等部门的‎联系，将‎检查情况与科室质控分挂钩‎，科室问‎题扣分到科室，个人问题扣‎分到科室‎后，由科室追究责任人。质‎量管理科‎等职能部门对每月检查情况‎进行分析‎和小结，每季度对质量检查‎情况作总‎结。

2018年05月04日鹤岗鹤矿医院质控办

附质量控制负责人：

主 任： 顔景望 院长

副主任： 潘晓文 副院长

王 军 副院长

尤东辉 医务科科长

科室组长：施威严 外科主任 组员：

兼烧伤整形手外科主任

韩松岩

宗义云

蒋英民

张统水

曹 莉

刘渤辉

薛 伟

陈士鹤

韩松涛

陆显峰

聂国政

赵丽荣

张俊光

杨晓霞

孙英琦

解文英

刘 杰

赫玉峰

白乐君

杜雪萍

谷秀珍

内科主任兼心内科主任 脑外科主任

五官科主任兼眼科主任 胸心外科主任 手麻科主任 骨一科主任 骨二科主任 骨三科主任

普外一科主任 普外二科主任 泌尿外科主任 口腔科主任 耳鼻喉科主任

中医科主任 老年病科主任 呼吸内科主任 消化内科主任 血液肿瘤科主任

重症监护室主任 内分泌科主任

医院感染管理质控奖罚制度 篇5

为了落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等有关医院感染管理的规定，增强医务人员医院感染意识，规范医院感染管理。结合我院实际情况，经医院感染管理委员会研究决定，对医院感染管理奖惩制度作如下修改：

一、奖励：

l、科室医院感染管理小组工作认真，各项医院感染控制措施到位，无医院感染漏报、抗菌药物使用合理，奖励科室500-1000元。

2、撰写医院感染管理方面的论文，在国家级、省级期刊上发表或获省部级科研奖每篇奖励500元。

3、在医院等级评审检查中，受到表扬的科室，经感染管理委员会讨论后奖励500元；取得专家表扬的医务人员，每人奖励100元。

4、在医院感染知识理论考试中成绩优秀，年终成绩前三名的医务人员，按等次分别奖励300、200、100元。

二、处罚：

（一）医院感染监测

1、医院感染病例监测

（1）发现医院感染病例，在24小时内上报医院感染管理办公室。没有按规定和要求迟报、填写不完整，发现一例扣主管医生50元，漏报一例扣主管医生100元。

（2）科室如有手术切口部位感染病人漏报一例扣科室200元；主管医生扣100元。（3）符合要求标本采样，有样不采每一例扣主管医生50元。使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一例处罚100元。

2、环境卫生学监测及无菌物品监测

(1)各科室每月按照医院感染管理科要求，到检验科领取培养基采样送检，未按照规定执行的，一项做不到扣科室50元。

(2)含氯消毒液浓度、紫外线登记、B-D实验每日监测；无菌器械浸泡液、无菌物品、腔镜、活检钳、空气、使用中的消毒液、物表及工作人员手每月一次；不按规定采样或拒绝采样者，一项扣科室或当事人50元；培养不合格的标本每一份扣科室100元。

3、手卫生监测

(1)严格遵守手卫生规范，科室未配置手卫生设施，如专用洗手液、专用手消毒液，干手纸等，一项不符合要求扣科室主任及护士长各100元。

(2)交班查房或进行各项操作时未进行手消毒或洗手的发现一次处罚当事人100元。

（3）各科室每周对所有医护人员进行手卫生依从性进行抽查，认真填写《手卫生依从性调查表》并在规定时间内上报，未进行检查扣科室主任及护士长各100元，填写不规范扣护士长50元，监测超标扣当事人100元。

4、目标性监测

(1)各科室要做好手术病人及留置导尿管病人的监测工作，按规定填写好《手术部位感染监测登记表》（非局麻病人填写）及《留置导尿相关性尿路感染监测登记表》，在病人出院时及时上报到医院感染管理科，不按要求填写或者漏填一例扣主管医生、责任护士或者科主任、护士长各50元，漏项扣20元。

（2）重症医学科做好科室目标性监测工作，按规定填写好《重症医学科日志》、《重症医学科目标性监测表》，在病人出院时及时上报到医院感染管理科，不按要求填写或者漏填一例扣主管医生、责任护士或者科主任、护士长各50元，漏项扣20元。

（3）科室出现多重耐药菌感染的病人时，要及时填写《多重耐药菌感染管理登记表》，落实控制措施。病房内无手消毒设施或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚主管医生、责任护士或者科主任、护士长各100元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚上述人员各200元。

（二）医院感染知识培训及考试：

1、医务人员无故不参加医院感染科组织培训学习者，处罚当事人100元，迟到处罚20元，早退处罚50元，代签名一人处罚100元。除值班、外出学习、出差；因病、因事当日不在医院者外，需要请假人员，应有科室负责人签批的明事假条。

2、相关医院感染知识知晓率，每月下科室考核，一人回答不全扣50元，不能回答扣罚100元。

3、院感知识考试不及格者按分数段扣罚，55-59.9分者扣50元，50-54.9分者扣100元，45-49.9分者150元，40-44.9分者扣200元，39.9分以下者扣300元。

（三）医院感染管理

1、科室有感染管理制度、工作计划及总结、会议、培训学习、自查、记录等，按要求每缺一项扣50元。

2、医院感染管理手册要认真填写，科室感控小组要组织检查，发现问题详细填写，不执行的，一次处罚科室100元。

3、工作服不得穿着外出或进入会议室、餐厅，发现一次处罚当事人50元。

4、二甲医院检查评审或上级有关部门检查考核中，因人为因素造成医院被扣分和不良影响的科室和个人，经医院感染管理委员会讨论后作出处罚。

（四）消毒、灭菌、隔离管理：

1、无菌包符合要求，放置定点、整齐、常用无菌敷料、罐按时灭菌，使用或存储的灭菌物品超过有效期，弄虚作假，每发现一次，扣罚科室主任、护士长、当事人各100元。

2、凡违反了医院感染管理有关的法律、法规、规范、制度等，造成医院感染暴发流行（感染病例在3例（含3例）以上），传染病传播或者其他严重后果的，一次扣罚科室奖金1000元，科主任、护士长、当事人各500元。造成医患纠纷、医疗事故等严重事故的由医院领导研究决定处罚情况。

3、使用中的消毒液、棉签、盐水、物品消毒更换规范（有品名、浓度、日期、签名等），洁污区分并有标识，一处不符合扣当事人50元。

4、负压瓶、雾化器、湿化瓶、各种导管使用及管理符合要求，一项不符合扣当事人50元。

5、在诊疗和护理过程中，违反无菌操作原则（无菌操作如：清创缝合术、人流术、导尿术、静脉输液、肌肉注射、换药、拆线等及自身防护符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩时将鼻孔暴露在外；换药时将换下的污染敷料放到病房、床头柜上或未放到指定的医疗废物装置内等），未配手消毒剂，每发现一次，扣当事人50元。

6、地面清洁，拖把专室专用有标识，用后晾挂，病人出院要终未消毒，一项不符合扣当事人20元。

7、手术室对接车管理，发现一次未消毒或有污迹，扣罚当事人50元。

（五）一次性用品管理

1、一次性医疗物品保管、使用、过期等不符合要求，一项扣科室主任、护士长各50元。

2、一次性医疗物品使用后按医疗废物分类、处置，一项不符合要求扣当事人20元。

（六）职业暴露管理

1、由医院感染管理科、防保科调查确定责任人违反操作规程自己发生职业暴露的一切检验和预防用药费用自理。

2、由医院感染管理科、防保科调查确定责任人违反操作规程导致他人发生职业暴露的，扣罚责任人当月全部奖金。

3、发生职业暴露后未及时上报或责任人故意违反操作规程发生职业暴露后引发该种疾病的，一切后果自负。

4、发生HIV职业暴露，预防用药后发生严重不良反应不能正常上班，由科室负责人上报医院感染管理科、防保科，根据药物反应程度请示领导批假。违反操作规程发生职业暴露的按病假处理，由他人不负责任导致发生职业暴露的按正常上班上报考勤。

5、检验科检验人员发现病人HIV初筛实验阳性，未及时通知相关科室进一步采取消毒隔离措施，导致他人发生职业暴露的，扣罚检验科责任人500元。

6、因违反操作规程发生职业暴露三次及三次以上的停职待岗培训，护理人员交回护理部，医生交回医务科，经培训考核合格后方可上岗。

7、为确保消毒隔离质量，感染管理科工作人员到各科室作环境卫生学监测、监督无菌技术操作及手卫生规范、督促院感知识培训等，广大医务人员应积极配合，对不配合及不按医院感染管理规范规定工作者，每次扣罚100元。

以上规定若为实习生所为，追究带教老师的责任；若为轮转生所为，处罚从工资中扣除。希望广大医务人员严格按照各项操作规程进行操作，各项操作严格遵照《医院感染管理办法》、《经血传染性疾病职业暴露应急预案》和《艾滋病医院感染管理规范》等规定执行，感染管理科严格按此标准鉴定是否违反操作规程。

（七）医疗废物管理

1、一次性使用器具用后按医疗废物处理，不符合要求一处扣当事人50元。

2、医疗废弃物严格按照要求分类存放，标识明确，各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒，生活垃圾与医疗垃圾不能混放，不符合要求一项扣当事人20元。

3、医疗废物的处理流程正确，锐器投入利器盒内，收集袋或利器盒满及时更换，不符合要求一项扣当事人50元。

4、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣当事人100元。

5、医疗废物收集、暂存、运送、暂存间消毒、登记，按《医疗废物管理条例》要求，不符合要求一项扣当事人20元。

（八）其他事项

1、上级检查结果以上级反馈文件或报告单为准。

2、未尽事宜，由医院感染委员会作最终解释。

3、以上规定若为再犯，将加倍处罚。

4、每月将奖励、处罚金额累计后交财务科统一从个人或科室绩效中扣除。

5、本制度从下发之日起执行，原相关规定同日起作废。

医院感染管理科

医院医疗质控管理计划 篇6

2012年医疗质量管理委员会工作计划

2012年医疗质量管理委员会以等级医院创建为契机，以《四川省综合医院评审标准(2011年版)》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。

一、加强学科建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平

要认真学习《四川省综合医院评审标准(2011年版)》内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。

加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。

二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化

在2011年初步开展临床路径基础上，全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关科室按卫生局要求实施4条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊

1发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。

各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务科做好督促工作和质控处履行检查职能。

三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度

认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。

加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。

四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查

按照卫生部发布的《临床诊疗常规》和《技术操作规范》，我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。

五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路

2012年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固

考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%。举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。

六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循

以《医院管理评价指南》、《医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。

以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。

七、加强医疗安全管理，提倡和实施患者参与医疗安全理念

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确

性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。

加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。

八、完善医院医疗质量保证体系

在现有医院医疗质量保证体系基础上，针对本管理目标，特别是新增加临床路径、单病种质量管理、及技术准入等内容，完善医疗质量控制体系、医疗质量保障体系和医疗质量基础体系，对《服务质量管理奖惩细则》，《医疗质量持续改进方案》进行修订和改进，使之更加完善。并形成动态管理机制。

我们追求的目标：医疗过程化，过程制度化，制度规范化，规范程序化，程序科学化，机制长效化。检查严格化，反馈定期化，整改自觉化。

九、加强医疗质量管理的研究和总结

医疗质量管理委员会各成员及相关职能科应加强对医疗质

量管理标准的研究，提出科学的管理方案，和行之有效的措施。管理方法与措施应与临床密切相结合，以应用为主，可从医疗质量、医疗安全、管理目标、技术创新、专科品牌管理、专科人才培养、服务方式、流程设计、医患沟通等方面着手。不断总结医疗质量管理经验。

医院医疗质控管理计划 篇7

1 资料与方法

1.1 资料来源

分别于实施再生医疗器械全程质控管理前后, 将我院内科、外科、急诊科、妇产科等临床科室诊疗包等再生医疗器械进行统一回收、消毒和发放管理, 实施全程质控管理前、后分别抽取400 例器械回收、500 例器械清洗、500例器械消毒、200 例器械包装、300 例器械发放样本。

1.2 方法

1.2.1 再生医疗器械回收的质量管理

医疗器械在临床各科室使用之后能否再度使用, 其性能要求能不能达到标准, 对于提高医疗器械质量而言是关键中的关键。再生医疗器械回收必须达到能够允许被再次使用的质量性能标准。对临床各科室使用后的医疗器械检查和治疗包, 回收时需进行初步的处理, 严格按照器械包的品名核查医疗器械的数量和规格, 注意查看医疗器械是否完整、清洁度如何, 有无血迹、污迹、锈迹, 供应中心工作人员对其进行清点和分类管理, 以免对病区造成二次污染[3]。

1.2.2 再生医疗器械清洗质量管理

医疗器械清洁在整个灭菌过程中是很重要的一个环节, 按照规范需将回收的再生医疗器械进行严格的清洗, 因清洗效果可直接决定医疗器械消毒效果, 所以需尽量彻底地清洗, 清洗越彻底那么医疗器械受微生物污染就越小, 才能使灭菌效果得到充分保证。经过回收之后的再生医疗器械, 需及时以超声机清洗, 加酶可有效清洁医疗器械上的血迹和各种有机物[4]。最终, 再用软水和蒸馏水对医疗器械进行冲洗, 并保持干燥。

1.2.3 再生医疗器械包装质量管理

医疗器械经清洗过后, 要再次进行分类整理和包装。此步骤的重点是检查医疗器械的清洗是否足够干净, 达到完全无污渍血迹的程度;同时要仔细检查医疗器械各个关节、咬合等部分是否无血污无锈垢, 检查器械的使用性能, 看其性能是否良好。上述检查完成后及时配包, 需注意所有医疗器械性能和洁净度是否达标, 并严格按照器械牌进行配包工作。需集中注意力, 加强责任心, 对于发现未清洗干净以及器械有损坏的要及时进行重新清洗或更换处理。配包完成后交付给包装工作人员, 再次检查医疗器械质量、数量后及时包装, 注意在包内放置指示卡, 包外粘贴指示胶带, 注明灭菌日期、失效期和工作人员的姓名, 这样可使责任追溯到人。包装好后等待灭菌。

1.2.4 再生医疗器械灭菌质量管理

包装完毕的器械包要按照要求进行认真灭菌, 灭菌人员消毒前要检查包的完整性, 注意查看包装外的灭菌标识、失效期等, 按照“压力蒸汽灭菌操作规程”要求进行严格灭菌程序[5]。灭菌操作时严格遵照蒸汽灭菌具体操作规程, 注意器械包装载情况。灭菌完成后严格按标准进行验收, 检查灭菌包干燥程度、闭合性和完整性、灭菌标识, 确认合格后将再生医疗器械包立即放入无菌室。

1.2.5 再生医疗器械发放质量管理

发放室工作人员需按照消毒供应中心无菌物品登记表上的品名、数量、灭菌日期的先后顺序发放的原则, 进行仔细的发放, 此时要再次认真检查包内物品名、数量、闭合性、科室名称、失效日期等是否完整, 严格杜绝超出失效日期的物品发出。

1.3 效果观察

对再生医疗器械实施全程质控管理前后的器械回收、清洗、消毒、包装、发放等各环节出现不合格的情况进行记录和对比分析。

1.4 统计学方法

使用SPSS17.0 统计软件对研究数据作分析处理, 对计数资料的比较采用 χ2检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

再生医疗器械实施全程质控管理后的器械回收、清洗、灭菌、包装、发放等各环节出现不合格的情况明显较实施前减少, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:* 与实施前比较, χ2=5.5820, P<0.05

3 讨论

再生医疗器械指的是在临床已经被使用过的, 但经过严格的清洗、消毒灭菌等处理, 还能够再次提供给临床使用的医疗器械。医疗器械经有效的清洗灭菌后能保障消毒灭菌质量, 重视再生医疗器械的清洗消毒质量, 优化质量管理, 彻底清洗医疗器械上附着的微生物和血迹、分泌物等污染物, 进一步保障高压蒸汽灭菌效果, 方可保障医院各临床科室使用再生医疗器械的安全性。

为了保障再生医疗器械的质量安全, 必须严格把好质量关, 遵照再生医疗器械的有关规范来进行操作, 在其整个过程之中加以严格的质控管理, 对清洁灭菌所用到的所有设备、周边环境、工作人员的手部等等做好卫生监测, 确保整个流程中器械和操作环境和工作人员的手部都能达到指定的消毒卫生标准;对压力蒸汽灭菌柜、每一包医疗器械都进行完善的监测, 并需准确快速地出监测结果。

总之, 我们对再生医疗器械实施了全程质控管理之后, 在再生医疗器械回收、清洗、包装、灭菌、发放等诸多环节的合格率都明显高于实施之前, 为本院整体医疗工作的实施提供了更高质量的保障。

摘要：目的:探讨消毒供应中心对再生医疗器械的质控管理措施及其效果。方法:对医院各科再生医疗器械的消毒管理实施强化全程质控管理, 由消毒供应中心统一进行严格的回收、清洗、消毒灭菌, 统一发放给医院各临床科室。对再生医疗器械实施全程质控管理前后的器械回收、清洗、消毒、包装、发放等各环节出现不合格的情况进行对比分析。结果:再生医疗器械实施全程质控管理后的器械回收、清洗、灭菌、包装、发放等各环节出现不合格的情况明显较实施前减少, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:通过对再生医疗器械实施全程质控管理, 使医院再生医疗器械管理各环节质量得到明显提高, 为本院整体医疗工作的实施提供了更高质量的保障。

关键词：消毒供应中心,再生医疗器械,全程质控

参考文献

[1]黄洁, 刘葆华.手术器械保湿处理对清洗效果的影响[J].中华医院感染学杂志, 2006, 16 (9) :1032-1033.

[2]张秀鸾, 钟白丽, 王鲜平, 等.沟通在无菌物品全程优质供应服务中的应用[J].中华医院感染学杂志, 2007, 17 (4) :445-446.

[3]扈玥, 王莉萍, 童玉平.再生医疗器械实施集中管理的程序及其体会[J].中华医院感染学杂志, 2010, 25 (10) :1442-1443.

[4]张瑞明, 程新莉, 钱志云.多酶清洗剂去热原效果的研究[J].中华医院感染学杂志, 2009, 14 (10) :1131-1132.

基层医疗机构医院感染管理思路 篇8

笔者从事基层医院院感管理五年，从健全组织、完善制度、人员培训、加强消毒隔离管理、开展相关监测、规范医疗废物管理等入手，规范了医务人员的行为，改变了医务人员的工作习惯。有效的预防和控制了医院感染的发生。

作为基层医院如何开展院感工作，采取有效措施预防与控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全是摆在基层院感管理人员面前最困惑的问题。

1 建立健全组织

医院感染预防与控制涉及多环节、多领域、多学科，单凭院感管理人员的力量是远远不够的。因此，建立医院感染管理委员会尤为重要。院长亲自担任院感委员会主任、职能部门、重点科室主任和护士长组成院感管理委员会成员，领导重视是做好医院感染管理工作的前提，各职能部门的配合是医院感染控制工作的保障，委员会成员各负其责有利于院感管理各项工作的开展。

2 完善相关制度

制度是管理的基础与保证。院感管理人员应首先熟悉并掌握院感管理相关法规及规范要求，结合具体情况，制定出相应的医院感染管理制度、工作制度、工作流程才是最好的。还应结合本院院感管理目标、工作要求及时进行修订、完善，以更好地指导、规范临床院感控制各项工作，使各项制度真正落到实处而不停留于表面。

3 重视全员培训

医院感染涉及临床、医技、后勤、行政等多个部门，医院感染预防与控制需要全体医务人员共同参与才能完成。因此，院感管理知识的培训应普及到每一个工作人员。医务人员、工勤人员应当掌握与其本职工作相关的医院感染预防与控制知识，充分认识医院感染管理工作的重要性，有效预防或控制医院感染的发生。提高医务人员医院感染防范意识，自觉执行各项规章制度、工作规范，将医院感染预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中。

特别强调后勤人员的培训， 后勤人员工作范围广、流动性大、缺乏基本医学常识、接触污染物、医疗废物机会较多，极易引起院内交叉感染。而后勤管理人员一般不是专业人员，相关专业知识缺乏，因此，针对卫生知识、消毒隔离常识、手卫生、医疗废物的正确处理要进行强化培训。

4 开展医院感染监测

医院感染监测是预防和控制医院感染的基础。通过监测，可以减少医院感染危险因素，及时发现和鉴别医院感染爆发，为医院在医院感染方面受到的指控提供辩护依据。

环境卫生学监测 医院环境卫生监测涉及多个项目，首先要组织护士长和临床科室主任进行《医疗机构消毒技术规范》、《医院环境监测卫生标准》相关知识培训，使其掌握消毒方法、采样时间、采样高度、采样面积、采样方法，以保证监测数据的准确性。院感管理人员要按计划对各类环境的空气、物体表面、医务人员手进行监测采样，并将监测结果下发各科室保存。凡监测结果不合格的科室必须认真查找原因，提出整改措施，消毒后重新采样监测。

消毒灭菌效果监测 压力蒸汽灭菌器按要求进行工艺、化学、生物监测，建立监测记录，确保消毒效果達到100%。每半年进行紫外线灯管强度监测， 建立紫外线日常消毒记录，监测结果不合格的灯管，科室立即更换，并对新灯管进行强度监测。所有监测结果反馈相关科室或部门。各科室要对使用中的化学消毒剂每日进行浓度监测，保证其有效浓度。

5 医院感染控制

医院感染的预防与控制是医院感染管理的目的。按照相关法律法规要求。院感管理人员每月定期或不定期对重点科室消毒隔离、无菌操作、医务人员手卫生依从性、医疗废物的管理进行督查；制定各科室的考核标准，并将考核结果与绩效工资挂钩。