医院医疗质量与安全控制指标.方案（共9篇）
一、所有科室：安全指标
（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；
（二）危急值报告、登记、处置率：100%；
（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室
（一）门诊病历合格率≥95%
（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；
（三）平均住院日
1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；
2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；
（四）住院时间超30日患者例数；
（五）出入院诊断符合率≥95%；
（六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%；
（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）
（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）
（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；
（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；
（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。（二十二）输血合格率≥95%；
四、临床路径与单病种质量管理：
（一）医院开展7个病种临床路径管理；
（二）临床路径病例入组率≧50%；
（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；
五、麻醉质量与安全指标：
（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
（二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。
（三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。
六、ICU质量与安全指标:
抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
七、急诊科质量与安全指标： 1.急救设备完好率100%； 2.急诊留观时间≤72小时； 3.统计数据：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；
（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。
八、药剂科质量与安全指标：
（一）处方合格率99%；
（二）定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达 99.8%；
（三）抗菌药物品种原则上不超过35种；
（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。
九、检验科质量与安全指标：
（一）临检常规项目≤30分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日。
（二）急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
（三）特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；
（四）检验报告合格率≥95%；
（五）标本合格率≥95%；
（六）仪器设备规范操作合格率≥95%；
（七）POCT项目比对≥95%；
十、输血科质量与安全指标：
（一）血液的出入库记录完整率为100%。
（二）供、受血者血型复查率为100%。
（三）血液有效期内使用率为100%。
（四）临床输血记录合格率和保存完整率为100%；
（五）输血治疗知情同意书签署率100%。
（六）输血治疗合格率≥95%；
十一、病理科质量与安全指标：
（一）病理常规诊断报告准确率≥95%；
（二）病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%；
（三）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。
（四）常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。
（五）常规切片的优良率应≥90%。
（六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应≥ 90%。
十二、影像科质量与安全指标：
（一）大型X线设备检查阳性率≥50%，（二）CT检查阳性率≥60%。
（三）彩超：阳性率≥55%；
（四）设备运行完好率≥95%；
（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。
十三、血液净化科质量与安全指标：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）血液透析（简称“血透”）总例数。
（3）血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）维持血透患者透析1年内死亡率。
（5）血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。
（6）可复用透析器复用率与平均复用次数。
（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
（9）维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
（10）血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。
（11）血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。（12）平均每名患者透析时间例数。（13）患者主观舒适度评价。（14）腹膜透析例次。
十四、中医质量与安全指标：
（一）中医临床科室病床使用率≥85%，（二）病房中医治疗率≥70%，（三）甲级病案率≥90%。
十五、康复科质量与安全指标：
（一）康复治疗有效率≥90%；
（二）年技术差错率≤1%；
（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90%；
（四）住院患者康复功能评定率>98%；
（五）设备完好率＞90%；
（六）平均住院日≤30天。
十六、护理质量与安全指标：
（一）、基础护理合格率≥95%；
（二）、分级护理合格率≥90%；
（三）、急救物品完好率100%；
（四）、护理文书书写合格率≥95%；
（五）、护理核心制度知晓率100%；
（六）、病人对护理工作的满意度≥95%；
（七）、护理技术操作合格率100%；
（八）、“三基”考核合格率100%；
（九）、护理差错发生率“0”；
（十）、压疮发生率“0”；
（十一）、健康宣教覆盖率100%；
（十二）、优质护理服务覆盖率≥50%；
（十三）、病区管理合格率100%。
十七、院感质量与安全指标：
（一）、医院感染监控率为100%
（二）、医院感染现患率≤10%，实查率≥96%，医院感染率≤8%
（三）、医院感染漏报率≤20%
（四）、清洁手术切口感染率≤1.5%；
（五）、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%；
（六）、住院患者抗菌药物使用率≤60%；
（七）、Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%；
（八）、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50%
（九）、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80；
（十）、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；
（十一）、医务人员手卫生知晓率100%；
（十二）、洗手正确率≥90%
（十三）、手卫生依从性≥70%
（十四）、一人一针一管执行率100%
（十五）、灭菌合格率100%
1.1 国内外医院管理信息系统建设经验与借鉴
英国是世界上最早建立国家医疗服务系统(NHS)的国家。进入21世纪,患者的医疗记录和医院相关数据除了服务于临床之外,还服务于个人健康档案、医患沟通决策、医疗机构管理等其他目的。因此NHS开始对医疗数据记录和传送方式等进行重大变革,成立医疗信息的监管机构,对医疗单位和患者之间的信息进行监督,每年抽调专家对信息进行抽查审核,确保信息符合相关规定[1]。
美国非常重视医疗信息化建设,政府与私人机构合作确立技术标准,使医生、医院、药房、实验室和医保管理机构 的计算机 系统可以 相互连接、分享信息。美国卫生信息管理系统协会(HIMSS)将区域医疗信息网络定义如下:为改进和提高医疗卫生服务,使得医疗卫生的决策者(包括客户和病人)能够共享医疗卫生信息,从而改进和提高医疗卫生服务[2]。
在台湾地区,目前所有的医疗院所全部都已实现信息网络化,每家医疗院所的信息都与卫生署疾病管制局、当地卫生局和紧急救护中心联网,定时上传病人的基本资料、加护病房空床等信息,医疗信息资源由过去的重收集转变为重使用[3]。
我国内地 卫生信息 化经历了 从“点”向“线”、连“线”成面的过程[4]。首先在局部地区和医疗机构内部开展,并逐步建立各种业务信息系统。此后,为了实现信息资源共享和业务工作协同,开始建立区域卫生信息平台。但由于我国各地区卫生事业发展的不平衡性,平台建设过程中仍然存在指标设定过于繁杂、脱离当地实际、数据利用度低等问题。
1.2 浙江省医院管理信息系统建设现状及存在问题
浙江省医院信息管理系统的建设起步较早,全省绝大部分二级以上医院已经建立了医院信息系统(HIS),现有三级医院基本实现了日常医疗信息的自动抓取和传输,具备了开展数字化医疗信息上报工作的基础和可行性。
通过开展专家座谈和相关人员访谈,发现现有的医疗信息上报管理工作还存在以下问题:一是医院上报指标数量繁多,重点不够突出。现有上报指标对于医疗服务工作的重点内容——质量和安全两部分缺乏针对性。二是缺乏制度安排和长效管理。现有的医院信息上报工作有定期的,如病案首页数据等,也有上级部门临时要求的,在数据管理方面缺乏统一的制度安排,数据的时效性差,难以实现管理的常态化和动态监管。三是医疗机构负担沉重。繁重的数据上报任务一方面挫伤了医院主动上报信息的积极性,另一方面也造成了医院资金和人力投入的重复和浪费。四是各医院信息系统兼容性差。浙江省医疗机构在信息化建设方面投入较早,系统建设过程中出现了多种不同的系统版本,彼此间兼容性较差,以致部分数据对接困难。五是数据分析利用不足。这是浙江目前医疗信息上报及管理工作中最薄弱的环节。
1.3 医院信息实时直报数据库建设的意义
做好医院信息的收集、上报、存储、利用工作,实现医疗数据的实时、动态、信息化管理,对控制医疗质量、保障医疗安全、监管医院运行具有十分重要的意义,是破解医改难题、推进体制机制创新的重要手段[5]。建设医院信息实时直报数据库,从数据中发现问题,完善对医院的行为监管,是医院管理科学化发展的必然趋势。
2 做法与步骤
2.1 组织机构及其工作内容
2010年7月,浙江省在公立医院改革试点中迈开了“政事分开”的重要一步,成立了浙江省医疗质量控制与评价办公室(简称“省质评办”),相对独立的第三方医疗质量管理和评价体系开始运行。
省质评办的工作内容包括准入管理、日常监控、评审评价、社会反馈4大方面,把“三库”(即专家库、标准库、数据库)建设作为基础性工作,三库之中又以数据库最为关键。省质评办 成立以来 , 开展了多 方调研,掌握了全省医院信息系统建设水平的总体情况,与省卫生信息中心合作,参与了医院新病案首页的制订工作并实现了信息共享。
2.2 浙江省医院管理信息数据库建设的基本内容
浙江省医院管理信息数据库将包含以下内容:(1)医院核心指标网络直报数据;(2)省卫生信息中心统计数据;(3)药械采购中心统计数据;(4)卫生行政部门各项检查数据;(5)国家和省有关部门公开发布的信息;(6)各省级质控中心数据统计数据;(7)患者满意度调查数据;(8)全省医学鉴定数据等。通过网络直报方式获取的医院核心指标数据是整个数据库的基础和主体部分。
2.3 医院核心指标体系的建立
为筛选医 院核心指 标 , 我们于2011年底—2012年上半年进行了多轮专家咨询。专家主要来自浙江省卫生行政部门,省级医疗质控中心,医院内医疗、护理和行政管理部门等,所有专家均具有高级以上职称和多年医院管理经验。指标筛选过程总体上依照卫生部下发的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》,结合浙江省医疗卫生行业发展水平和医院运行管理实际,从重要性、准确性、可行性等方面对指标及其定义进行反复推敲和提炼,在省级医院和地市级卫生行政部门广泛征求意见,最终确定了门急诊、住院、其他3个大类共62个核心指标纳入指标体系(见表1)。
2.4 医院核心指标数据库建设
以医院核心指标体系为基础,省质评办开发了医院核心指标数据库。数据库依靠网络平台,由医院直报,内容包含医院一般情况和三大类医院核心指标。其中,医院一般情况包括占地面积、床位数、卫技人员数等规模性指标,要求医院至少每半月主动更新一次。省质评办在“浙江医疗质量控制与评价”网站上设置了入口,安排专人负责医院核心指标直报系统的数据管理工作。
2.5 核心数据联络员培训及直报范围
2013年4月初,省卫生厅下发《浙江省医疗质量核心指标监测评价工作方案》,委托省质评办开展医疗质量监测评价工作。省质评办立即针对全省医院医疗质量相关科室展开培训,着重介绍了医院核心指标数据库的指标含义、操作方法和上报流程。
数据直报工作自5月份起首先在全省三级医院范围内开展,首批纳入直报系统管理的医院共计128家。每家医院设置一位直报系统联络员,于每月20日之前上报该院上一月度的医院核心数据。医院在系统中可以对本院各期填报数据进行查看和下载,市级卫生行政部门可以查看和下载本市各医院各期填报数据。
2.6 医院核心指标数据统计分析与应用
省质评办定期针对数据直报情况进行统计分析,报送卫生行政部门。经过10个月的运行,医院核心数据上报的依从性良好,各医院指标填报完整率稳定在93%左右。我们将全省三级医院分成综合医院、专科医院、中医类医院,对3类医院的各项核心指标进行统计分析,指出医院直报工作存在的问题,相关内容以简报形式刊登到内刊《浙江医疗质量控制与评价》中,发往全省县级以上卫生行政部门和二甲以上医院,提高了直报工作的规范性,保障了数据质量。
3 成效与体会
3.1 提高了数据收集的及时性和准确性
网络直报工作提高了统计效率,减少了中间环节干扰,减轻了调查对象负担。同时,还可以通过信息的共享提高数据资料的利用度,大大提高了医疗信息的统计服务能力,提高了统计数据的及时性、准确性。
3.2 提高了数据资料的共享性和利用度
医院核心指标数据库的建立实现了数据的共享和流动,使卫生行政部门、医疗机构和医疗质量第三方管理组织能够通过信息的分享,真正全面地参与到医院管理工作中来。同一类型、同一级别的医院相互之间能够进行有价值的比较,更深入地挖掘出数据背后的内涵,从而提高了数据资料的利用度。省质评办还安排专家,在省级质控联合检查过程中,对医院部分数据报告质量进行现场追踪核实,进一步确保了数据的质量。
3.3 为医疗质量的改善和提高提供了数据支撑
通过数据比较分析、内刊通报,同类医院间的差距一目了然,使医疗质量管理有了直观的参照,很多医院有了压力,也有了努力的目标,促进了医院狠抓医疗质量管理的积极性。
3.4 为卫生行政部门制定政策提供了客观依据
网络直报工作发挥了信息对制定卫生政策与规划的咨询和引导作用,省质评办利用这一网上信息平台,结合预约诊疗、阳光用药、抗菌药物管理、优质护理等医疗行业政策热点,通过对核心指标数据的分析评价,实时掌握医院质量关键信息,为卫生行政部门制定医院管理政策提供了有力的依据。
3.5 为医院评审评价建立了基本数据库
传统的医院评审评价形式通常是由卫生行政部门组织专家组对有关医疗机构进行实地检查。此种工作方式不仅连续性差、覆盖面不足,而且由于实地检查时间较短,许多医疗质量和管理方面的问题往往难以在检查中暴露出来。数据库建立之后,将成为医院评审评价工作的重要参照,大大提高了检查工作的针对性。
4 完善与拓展
卫生行政 部门的支 持和医疗 机构的配合、重视,为浙江省医院核心指标直报系统的应用提供了良好的基础。省质评办除应负责网站建设与日常维护,做好信息保密工作之外,对其今后有关工作,我们将在以下方面进行完善和拓展:
4.1 医院核心指标体系的科学性与代表性
医疗行业的发展日新月异,医院管理的新变化、新问题将会不断产生。医院核心指标体系将在实践中反复总结,结合医院上报数据和反馈,验证指标体系的信度和效度,并及时根据政策要求和行业环境的变化做出相应的调整,始终保持体系的科学性与代表性。
4.2 操作系统功能的完善与更新
目前的网络直报系统已预留足够空间,将根据国家和全省卫生政策的调整及病案首页、电子病历、优质护理等卫生领域重点工作的实施推进,在应用过程中对指标体系进行合理修订,使其趋于科学合理;优化系统功能,使数据填报更加方便快捷;扩大监测范围,待系统应用成熟后扩展至二级医院。目前省质评办已经与省卫生信息中心合作,实现了部分省级医院病人病案信息实时上传,随着医院信息化程度的不断提高,医疗质量管理核心指标也将逐步实现自动获取与上传。
4.3 指标体系数据的收集、分析、共享与利用效率
省质评办将在指标体系数据的利用方面进行深入挖掘,并积极与省卫生信息中心等单位合作,整合各方优质资源,提高数据共享和利用的效率。按照医院类别对直报数据开展横断面的均数分析,指导医院内部质量改进的重点。在统计分析的基础上,选择合适的载体(如报刊、网站等),将相关监测评价结果予以公开发布,在扩大系统影响的同时,促进医院医疗质量的持续提升。
4.4 培训工作制度的完善
直报系统 联络员的 工作能力 和业务水平关系到数据的真实性和可靠性,应建立联络员培训制度,通过开展相关学习,使得各联络员,尤其是新上岗人员能够准确把握各项核心指标的定义、来源、计算公式、统计口径等相关知识[6],熟练掌握直报系统的操作规范和对数据的填报要求。
4.5 与医院评审评价标准相衔接
【关键词】：医院感染 医疗安全 控制
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0637-02
医院感染问题，作为衡量现代化医院管理水平重要内容之一，已日益引起临床医学界的广泛重视。随着卫生部《医院感染管理办法》的出台，医院感染管理的重要性更是上升到了前所未有的高度。我院是一所拥有1200张床位的三级甲等医院，自1989年成立了医院感染管理科，1992年被批准为首批全国医院感染监控网单位，20年来医院感染管理工作已比较规范和完善。我院在总结多年感染管理工作经验的基础上，注重创新和发展，不断更新观念，通过完善的组织管理及一系列的控制措施，多年来无医院感染爆发事件发生，具体如下。
1 健全三级监控体系，是完成目标任务的保障[1]
1.1 一级管理 医院感染监控组织中的一级管理是院长负责制情况下形成的医院感染管理委员会，是医院感染管理的领导决策机构，全面负责医院感染管理，研究并制定出医院感染爆发等突发事件的控制措施。
1.2 二级管理 以感染管理科作为二级管理的核心部门，具体负责全院医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
1.3 三级管理 有各临床科室、各个护理单元的感染监控人员，负责监督本科室及本单元的医院感染制度执行情况，发现医院感染病例的监测及上报工作。
2 价值观念的转变，是提高感染控制手段的核心
在市场经济条件下，医院间的竞争越来越激烈，注重能够直接给医院带来直观的经济效益，而忽视了无形资产所带来的价值。随着社会的进步、医学的发展，人们对生命和健康的质量观念更新，医院感染管理的内涵与外延越来越充分体现出在医院经营中有着举足轻重的作用。观念转变主要体现在对医院感染控制基础设施的建设及感染控制考核力度的加大。
2.1 感染控制基础设施建设
我院领导高度重视医院感染控制工作，每年都投入大量的资金，积极改善消毒设施。先后新建了血液病净化仓、和层流手术室，改建了消毒供应室、口腔科、内镜室、ICU、产房、血透中心等，使布局流程合理符合感染控制要求。添置了大量的消毒设备，如空气消毒机、全自动清洗机、环氧乙烷消毒器、酸性氧化電位水、等离子消毒器等，提高消毒灭菌质量，满足临床需求。
2.2 感染控制考核力度加大
我院将医院感染纳入质量管理体系的全局管理中，同时也作为院长业务查房的重要内容。在科主任目标考核中加大对感染管理的考核力度，感染管理科与各临床科室负责人签订目标责任状，充分发挥感染管理委员会的职能，委员会成员参与医院感染管理的专项检查，如：手术室外科洗手、连台手术消毒情况、内镜室的清洗质量、消毒供应室的高压灭菌等，对存在问题制定限期整改通知书，对整改不到位或重复出现的问题，考核与绩效工资挂钩。
3 加强重点部门的管理，是医院感染控制工作的中心
医院感染管理的重点科室是预防、控制医院感染发生的关键部门，其管理质量代表着整个医院的医院感染管理水平。
3.1 加强制度建设，落实标准操作规程
制度是纲，是总体要求和限制；操作规程是目，是具体规定和细则。我院重视对操作规程的落实，使操作人员有章可循，知道怎样做是正确的，操作规程详细具体，实用性强，便于工作人员使用。
3.2 深入重点科室，善于发现问题，解决问题
我院要求感染管理专职人员每周一次参加重点科室的早交班和医生查房，通过交班查房，及时传达相关文件精神及院感信息，及时反馈存在问题，解答医护人员在工作中的困惑和问题，及时发现不规范行为，如：手卫生规范的执行情况，无菌操作规范执行情况等，取得良好的效果，深受大家的欢迎。
3.3 注重对监测资料的分析和应用
对重点科室前3年的监测资料进行分析总结，找出该科室的感染控制基线，对高出基线太大的科室，必须进行原因调查分析，必要时进行相关环节卫生学监测，针对原因制定改进措施，并完成监测分析报告。加强耐药菌株的监测和分析，我院感染专职人员每天对微生物室的阳性检验报告进行监测，发现特殊耐药菌株或多重耐药菌株感染的科室，必须采取有效措施进行控制，对特殊耐药菌株进行标记隔离。
3.4 加强重点科室的业务学习，提高业务能力
我院对重点科室的培训是由专职人员到科室进行专题讲座或讨论，每季度一次，探讨医院感染相关问题，形式不拘。要求科室每月进行一次医院感染知识学习，大大提高了医务人员医院感染知识的层次，近三年感染管理科与临床医护人员共同完成医院感染相关论文20多篇，其中6篇发表在中华级期刊上。完成医院感染科研项目5项，分别获得市科技进步二等奖、三等奖。
4 有效的环节管理，是促进感染控制的关键
4.1 加强环节管理的内涵质量
目前，我院正处在发展当中，医院感染基础设施现代化程度不高，这就要求医院感染管理工作的难度更大，工作更重要。我们在现有的条件下加大对重点环节的内涵质量管理。
4.2 依法管理，加强对一次性使用无菌用品的管理
按照卫生部相关文件精神，我院出台对一次性使用无菌用品的管理的规定，对一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用、及用后处理做了详尽的规定，重点加强了血液透析器和各种导管的管理，明确规定凡一次性无菌医疗用品一律不得重复使用。
4.3 特殊感染病人的跟踪监测和防护
对特殊感染病人的转科和医院内流动，特别是ICU病房病人周转快，特殊耐药菌株感染率高，感染管理科专职人员要进行跟踪监测，并要求接收科室做好消毒隔离及标准预防工作，防治感染流行。
总之，医院感染的预防与控制是一个需要综合治理的“工程”[2]，现代化的基础设施，优秀的管理人才，科学的管理机制，严格的操作规程，是医院感染向“零”爆发管理目标努力的必备条件，最终达到控制医院感染、提高医疗质量、确保医疗安全的目的。
参考文献
[1] 牛延军. 医院感染的三级组织管理[J].中华医院感染学杂志，2009，19（3）：302-303.
全程医疗质量控制方案
医疗质量是医院生存发展之本，优质的医疗质量终将带来良好的社会效益和经济效益。为确保我院在医疗市场竞争中的优势、不断发展，同时也为争创“二甲”医院提供强有力的支持，现结合我院目前实际情况并放眼可预期的未来，特制定全程医疗质量控制方案，以求正确而有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限 地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
（一）医院医疗质量控制小组
为了医院医疗质量而成立的质量控制领导小组，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、质量控制小组的职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高 医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（二）科室医疗质量管理职责
（1）、科主任、护士长为主要责任人。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施、责任落实到个人。（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗活动等多个组成部分。有关实施控制及具体考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗：
1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者 2 挂号。
2、首诊医师：
（l）首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门（急）诊病历(每月检查重点为病历书写质量)。b、建议专科门诊就诊。c、收住院。
（2）第二次就诊：①原接诊医师应：a、建议专科就诊；b、收住院。②新接诊医师应：a、收住院；b、门诊治疗。
（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a、收住院b、患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（二）病房医疗：
l、24小时内完成：（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内：（1）确诊者按诊疗常规进行。（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。
4、治疗措施：（1）药物治疗：①药物选择：a、制定专科用药规范并严格执行；b、加强抗生素的合理使用。②用药后注意观察疗效。③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）手术治疗：①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批。②按手术常规操作。③按诊疗常规做好术后处理。
（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。3（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
6、出院：（1）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（2）好转者由科主任（或正、副主任医师）向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。（4）管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须立即报告科主任，由科主任上报医务科及分管院长；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。
4、护理考核由护理部按照质量要求。其他质量要求按照各职能科或考核细则执行。
五、考核方法和奖惩制度：
（一）由医疗质量管理委员会组织质控办、医务科、护理部、院感科、信息科、药剂科等职能科室对各医疗科室进行考评，并将每月考评结果汇总，每季度以《通报》形式下发各科室。对正在诊疗过程中的运行病历、处方、各类同意书、手术记录表、各种申请报告单等医疗文书按院《医疗质量管理督查考核评价标准》内容逐项考核，每月随机抽查并反馈；归档病历主要由医务科、护理部、病案室、信息科负责每月抽查考评反馈。
（二）分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度及各科室医疗质量管理控制措施的落实情况。
1、按院《医疗质量管理督查考核评价标准》满分为100分，如检查的各项所得总分大于85分为合格，不合格科室按照医院《岗位工作目标责任绩效考核办法》进行处罚。
2、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予处罚，取消当年度先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
3、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚，造成严重不良后果者，按医院《医疗质量、业务工作督查考核奖惩制度》、《医疗差错事故登记、报告、处理制度》、《医疗事故责任追究制度》及《投诉管理办法》等相关规定进行处罚。
医院质量控制是一个复杂的系统工程，要求全院上下须通力合作，各职能科室监督指导工作要落实到位，考核办法严格按照要求执行！也只有这样才能真正达到医院各项工作处于质量不断得到控制、方案持续得以改进、效益不断得到提高的新局面。
罗源县医院医疗质量管委会
静乐县人民医院医务科
2016-01-18修订
医院对科室质量与安全管理指标
一、医疗质量与安全指标
1、法定传染病报告率100％
2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）
3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％
4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％
5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％
6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％
7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低
9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％
10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％
11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％
12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天
13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％
14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％
15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故
16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时
17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％
18、产前检查复诊预约率≥60％
二、护理质量管理指标
1、医疗器械消毒灭菌合格率100％
2、急救物品完好率100％
3、手术安全核对率100％
4、输液不良反应发生率0
5、住院期间患者压疮发生率0
6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0
7、护理文书合格率≥95％
三、医技质量管理指标
共性质量目标（包括其他辅助科室）
1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％
2、检查报告误诊率≤3％
3、报告及时性≥95％
4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超、内镜查完即发报告
7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％
9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科：
1、X光摄片甲片率≥90％
2、废片率≤0.5％
3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％
4、大型X光机检查阳性率≥60％
5、CT检查阳性率≥60％
6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％ 检验科：
1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）
2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％
4、尿沉渣异常复检率达100％
5、报告单审核率达100％
6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上
7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 病理科：
1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 药剂科：
1、处方复核率≥95％
2、调配处方出门差错率≤1/10000
3、中药处方饮片误差≤±5％
4、无假冒伪劣、过期药品
5、药品供应满足率≥95％
6、药品收入占总收入比例≤30％
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％
8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％
9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％
四、药事质量管理指标
1、药品收入占医疗总收入比例≤42％
2、抗菌药物品种≤35种
3、住院患者抗菌药物使用率≤60％
4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％
5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下
6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％
7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时
8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％
五、院感质量管理指标
1、清洁手术切口感染率≤0.5％
2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％
3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰
4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰
5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰
六、输血质量管理指标
1、成份输血率≥95％
2、临床用血审批合格率100％
3、输血适应证合格率≥90％
4、输血不良反应发生率0
5、输血前四项检查率100％
6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血
7、输血室间质评达标合格（省级）
七、病案质量管理指标
1、申请单书写合格率≥95％
2、报告单合格率≥95％
3、处方合格率：≥95％
4、病历归档时间≤7天
5、甲级病历合格率90％，无丙级病历
八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种
2、临床路径管理入组率＞50％
3、临床路径管理入组完成率＞90％
4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
临床路径入组率≥50% 11 手术安全核查率 100% 医务科 12 清洁手术切口甲级愈合率 ≥97% 13 非计划再次手术台次 统计指标 14 活产新生儿死亡率 ≤0.5% 15 住院产妇死亡率 ≤0.02% 16 麻醉死亡率 ≤0.02% 17平均住院日 ≤12天 18 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 19 门诊病历书写合格率 ≥90% 20 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 21 出院病历7日内归档率 ≥90% 22 急诊留观时间≤72小时 统计数据 23 核心制度落实率--医疗 100%
“三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 25 特殊诊疗检查报告时间 ≤48小时 26 急诊检验临检项目出报告时间 ≤30分钟 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时
≤2小时 间 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 28 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 29 检验报告合格率 100% 30 细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥80% 31 POCT项目比对达 100% 32 输血前检测率 100% 33 输血申请单审核率 100% 34 大量用血报批审核率 100% 35 36 病理诊断（常规及快速）准确率
≥95%
常规切片优良率 ≥90% 38 CT、MRI检查阳性率 ≥60% 医务科 39 常规X线检查阳性率 ≥50% 40 各种辅助检查报告单合格率 ≥95%平片、急诊CT、B超、快速病检自送检到出具结果 41 ≤30分钟 时间 42 甲片率 ＞40% 43 废片率 ＜3% 44 药品收入占医疗收入比例 ≤40% 45 抗菌药物使用强度 ≤40DDD
门诊患者抗菌药物使用率 ≤20% 47 急诊患者抗菌药物使用率 ≤30% 48 住院患者抗菌药物使用率 ≤60% 49 I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用≤30%
率 50 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 ≥30% 51 限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 ≥50% 52 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 ≥80% 53 门诊处方合格率 ≥95% 54 住院处方合格率 ≥95% 毒、麻、放、精、化等特殊药品管理符合率 100% 55 药库、调剂室药品质量抽检合格率 ≥99.8% 56 调剂室年出门差错率 ≤0.01% 57 58 分级护理合格率 ≥90% 59 基础护理合格率 ≥90% 60 危重患者护理合格率 ≥90% 61 急救设备完好率 100% 62 消毒灭菌合格率 100% 63 护理文书合格率
≥90% 64 医嘱正确执行率 100% 65 病人腕带佩戴率 100% 护理部 66 优质护理服务病房覆盖率 100% 67 核心制度落实率--护理 100% 68 “三基三严”考核合格率--护理（80分合格）≥90% 69 住院患者投诉率 ≤1% 70 严重差错发生率 ≤0.5/百床 71 跌倒、坠床、压疮发生率 统计指标 72 管道滑脱率 统计指标 73 医院感染发生率 ≤10% 74 院内感染漏报率 ≤10% 75 清洁手术切口感染率 ≤1.5%
医院感染病例微生物送检率 ＞50% 院感科 77 手卫生依从性 ≥90% 78 医务人员洗手正确率 ≥95% 79 环境卫生学监测合格率 ≥95% 80 呼吸机相关肺炎例数 统计指标 81 中心静脉臵管血液感染例数 统计指标 82 留臵导尿管相关感染例数 统计指标 83 手术部位感染例数 统计指标 84 细菌耐药性监测 统计指标 85 不良事件上报例数-医疗 统计指标 质管办 86 不良事件上报例数-护理 统计指标 87 不良事件上报例数-院感 统计指标 88 病危患者访视率（医疗、护理）100% 89 临床对医技满意度 ≥90% 督查科
住院患者满意度（医疗、护理）≥90% 91 出院患者随访率（医疗、护理）≥80% 92 法定传染病报告率 100% 保健科
医疗质量和安全监测指标
一、住院患者监测指标
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 重点疾病名称 总例数 死亡例数 二周内再 一月内再平均住院日平均住院费用 住院例数* 住院例数 1.急性心肌梗塞 2.充血性心力衰竭 3.脑出血和脑梗塞 4.创伤性颅脑损伤 5.消化道出血（无并发症）6.累及身体多个部位的损伤 7.细菌性肺炎（成人、无并发症）8.慢性阻塞性肺疾病 9.糖尿病伴短期与长期并发症 10.结节性甲状腺肿 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12.前列腺增生 13.肾功能衰竭 14.败血症（成人）
15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎 17.恶性肿瘤术后化疗 18.恶性肿瘤维持性化学治疗 * 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数平均住院日平均住院费用
1.髋、膝关节臵换术 2.椎板切除术或脊柱融合术 3.胰腺手术 4.食管手术 5.腹腔镜下胆囊切除术 6.冠状动脉旁路移植术 7.经皮冠状动脉介入治疗 8.颅、脑手术 9.子宫切除术 10.剖宫产 11.阴道分娩 12.乳腺手术 13.肺切除术
14.胃切除术 15.直肠切除术 16.肾与前列腺相关手术
17.血管内修补术 18.恶性肿瘤（乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌）手术
（三）麻醉
序监测项目 一季度 二季度 三季度 四季度 号 全身麻醉例数/体外循环例数 1 麻醉总例数 脊髓麻醉例数 其他类麻醉例数 2 镇痛治疗例数 门诊患者例数/术后镇痛例数 住院患者例数/术后镇痛例数 3 心肺复苏治疗心肺复苏治疗例数/成功例数 例数 4 麻醉复苏进入麻醉复苏室例数
（Steward苏醒离室时Steward评分≥4分例数 评分）管理例数 麻醉中出现非预期的意识障碍例数
麻醉中出现氧饱和度重度降低例数
麻醉非预期相全身麻醉结束时使用催醒药物例数 5 关事件例数 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例 数 麻醉意外死亡例数 其他非预期的相关事件例数 麻醉分级（ASAASA-Ⅰ级例数/术后死亡例数
病情分级）管理
ASA-Ⅱ级例数/术后死亡例数 6 例数 ASA-Ⅲ级例数/术后死亡例数 ASA-Ⅳ级例数/术后死亡例数 ASA-Ⅴ级例数/术后死亡例数
（四）手术并发症与病人安全指标
序号 并发症与安全事件 例数 发生率压疮院内跌倒/坠床 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡
手术后伤口裂开 择期手术后并发症 手术后肺栓塞或深静脉血栓 手术后出血或血肿 3 手术后髋关节骨折 手术后生理代谢紊乱 手术后呼吸衰竭 手术后败血症 4 产伤发生率 产伤——新生儿 产伤——器械辅助阴道分娩 产伤——非器械辅助阴道分娩 5 用药错误导致患者死亡 6 输血/输液反应 7 手术过程中异物遗留 8 医源性气胸 9 医源性意外穿刺伤或撕裂伤
二、单病种质量监测指标
（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用 元
环 节 符合例数 不符合例数 AMI-1 到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)AMI-2 实施左心室功能评价 AMI-2.1在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左(右)心室功能评估
AMI-2.2 进行了危险评分 AMI-3 对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）* AMI-4 到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
AMI-5
住院期间药物使用
AMI-5.1 住院期间使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）AMI-5.2 住院期间使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）AMI-5.3 住院期间使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）AMI-5.4 住院期间使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）AMI-6 出院后药物使用 AMI-6.1 出院时继续使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）AMI-6.2 出院时使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
AMI-6.3 出院时使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）AMI-6.4 出院时使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）AMI-7 在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-c（≥100mg/dl）升高的患者应进行降脂治疗
AMI-8 为病人提供急性心肌梗死的健康教育
* 再灌注治疗的适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者，对于这样的病人，如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数： 均次住院费用： 元
环 节 符合例数 不符合例数 HF-1 在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左(右)心室功能评估
HF-2 到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有禁忌症者注明原因）HF-3 到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
（ARB）（有禁忌症者注明原因）HF-4 到达医院后使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）HF-5 重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有禁忌症者注明原因）* HF-6 住院期间药物使用 HF-6.1 住院期间维持使用利尿剂、钾剂（有禁忌症者注明原因）HF-6.2 住院期间维持使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）
HF-6.3 住院期间维持使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
HF-6.4 住院期间维持使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）HF-6 出院后药物使用 HF-7.1 出院时继续使用利尿剂（有禁忌症者注明原因）HF-7.2 出院时继续使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）HF-7.3 出院时继续使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
HF-7.4 出院时继续使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）
HF-8 非药物治疗临床应用符合适应症
HF-9 为病人提供心力衰竭的健康教育 * 这一条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不是心力衰竭总例。
（三）肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数： 天 均次住院费用： 元
环
节 符合例数 不符合例数
PN-1.1 符合住院治疗标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）
PN-1.2 实施病情严重程度评估（严重指数PSI评分或CURB－66评分）PN-2 氧合评估：患者至少在住院前或住院24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指 脉氧仪检查
PN-3 首次抗菌素之前病原学诊断已经启动（痰培养）PN-4 入院4 小时内即接受抗菌药物治疗 PN-5 免疫功能正常患者开始24 小时抗菌药物选择要符合指南要求* PN-6.1 初始治疗后72小时进行评价
PN-6.2 对于初始治疗72小时无效者，应重复病原学检查并调整抗菌素** PN-7 抗菌药物疗程（用药天数）符合指南要求 PN-8 为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导（病史上有记录）PN-9 符合出院标准及时出院 * 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于免疫功能正常者人数。** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数：平均住院天数： 均次住院费用： 元
环 节 符合例数 不符合例数 STK-1 接诊流程符合要求（60分钟内完成评估、影像、实验室、ECG和胸部X线检查结果）
STK-2.1 起病4.5小时内对静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用进行评 估 STK-2.2 符合溶栓适应症者应进行溶栓治疗（有禁忌症者需注明原因）* STK-3 到院48小时内用阿司匹林进行抗血小板治疗（有禁忌症用氯吡咯雷）STK-4 在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价 STK-5 进行血脂评估，对所有急性脑梗死患者应用他汀药物治疗，目标LDL-c应低于 100mg/dl（有禁忌症者需注明原因）STK-6 住院1周内接受血管功能评价
STK-7 不能下床活动的患者在入院2 天后应予预防深静脉血栓的措施
STK-8 进行康复评价与实施（有禁忌症者需注明原因）STK-9 为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育
STK-10出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌症者注明原因）STK-11出院时伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）进行治疗（有禁忌症者需注 明原因）* 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于符合溶栓适应症者人数。
（五）髋关节臵换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节臵换术（ICD 9-CM-3 81.54）期内总例数：平均住院天数： 均次住院费用： 元
环 节 符合例数 不符合例数 H/K-1 实施手术前的评估（髋关节Harris、膝关节HSS评分）与术前准备
H/K-2 预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》 H/K-3 预防手术后深静脉血栓形成，按照《人工全髋、膝关节臵换术DVT方案》规范用
药
H/K-4 单侧手术输血量小于行评价
400ml，对手术操作出血与补充血液情况进
H/K-5 评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定
H/K-6 评价术前全身机体情况，对是否因内科原有疾病治疗不及时而影响术后康复进行 评估
H/K-7 手术后并发症治疗及时合理 H/K-8 为病人提供髋、膝关节臵换术的术前、术后和出院时的健康教育 H/K-9 切口Ⅰ/甲愈合 H/K-10 无并发症者在住院21天内出院
（六）围术期预防感染（PIP）期内总例数：平均住院天数： 均次住院费用： 元
环 节 符合例数 不符合例数 PIP-1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求 PIP-2 预防性抗菌药物在手术前1小时内使用
PIP-3 手术超过3小时或失血量大于1500ml，术中给予第二剂 PIP-4 择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间
PIP-5 手术野皮肤准备与手术切口愈合
三、重症医学（ICU）质量监测指标 序号 监测项目 例数 比例 1 非预期的24小时重返重症医学科率（%）非预期的48小时重返重症医学科率（%）2 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率（%）呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率（%）4 中心静脉臵管相关血流感染发生率（%）5 留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（%）6 重症患者死亡率（%）7 重症患者压疮发生率（%）8 人工气道脱出例数
四、合理用药监测指标 序号 监测项目 比例（%）1 抗菌药物处方数/每百张门诊处方 2 注射剂处方数/每百张门诊处方 3 药费收入占医疗总收入比重 4 抗菌药物占西药出库总金额比重 5 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例
1 资料与方法
门诊、住院各年统计工作月报表、年报表。资料来源可靠真实。
1.1 门诊工作统计指标
主要是门诊诊疗人次各科构成比以及各月诊疗人次构成比 (见表1和表2) 。
从表2中看出, 全年门诊量7、8、11和12月较高, 第三、四季度高于第一、二季度, 下半年高于上半年。2、3月份较低。暑期是儿童看病的集中月份、冬季是呼吸、传染病高发季节。这和儿童疾病的发病特点相符。
1.2 住院工作统计指标
主要包括各年出院人数、 治愈好转率、 周转次数、病床使用率、平均病床工作日、平均住院日 (见表3) 。
从以上25年来的各项统计指标可以看出:历年出院人数呈现逐年上升趋势, 周转次数、病床使用率、平均病床工作日, 也是逐年上升的。平均住院日逐年下降, 最后稳定在9天左右。
2 结果
25年来, 医院从无到有, 从小到大, 从开院1989年门诊量33 917人次, 到2014年的101万人次;住院人数从3 153人到2014年的42 227人, 使用率从85%到现在的140%, 医院的规模也在不断扩大, 可见医疗技术和水也有很大的提高。
3 讨论
建院25年来, 以科学、创新、开拓的决策及优化管理措施为指引, 我院已经发展成为集医疗、教学、科研、保健、康复、急救为一体的大型三级甲等医院, 先后加入和成为北京儿童医院集团成员、河北医科大学教学医院、全国百姓放心示范医院、国家级爱婴医院、河北省百佳医院、河北省卫生系统文明服务三星级单位;是全省儿童疾病治疗、预防的中心;全省儿科医疗、保健的龙头;现有全省医学重点学科1个和医学重点发展学科3个。目前我院门诊诊疗人次比成立之初增长2 877.8%, 住院病人数增长1 239.3%, 住院病人治愈好转率提高7.4%, 医疗差错纠纷逐渐减少, 伴随而来的是我院医疗水平和知名度的不断提高。
摘要：目的:探讨提高医疗统计指标如何衡量医院医疗质量、工作效率和效益。方法:通过对儿童医院25年 (19892014年) 来医疗质量各项统计指标进行结构性统计展示, 分析医院领导班子采取以科技兴院, 以人为本和各项科学、创新的措施。结果:儿童医院门诊接待人次、住院人数都有很大增加;病床使用率也大大提高;各项统计指标基本达标。儿童医院从无到有, 从小到大, 发展到如今的三级甲等医院及北京儿童医院集团成员。结论:医院的医疗质量不断提高, 是三甲医院做大做强的充分必要条件。
关键词：门诊诊疗人次,出院人数,治愈好转率,周转次数,床位使用率,平均病床工作日,平均住院日
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关于开展医疗质量安全与患者安全知识竞赛的通知
院属各临床科室（含急诊医学科）：
2018年全国安全生产月的主题是“生命至上
安全发展”。为贯彻这一主题思想，国家卫生健康委员会于今年四月份面向全国省级卫生行政部门印发了《医疗质量安全核心制度要点》和《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》两份指导性文件，旨在更好地指导各级医疗卫生机构有效落实医疗质量安全核心制度，明确患者安全是医疗质量管理的底线与核心内容的行动目标。为配合本我院“安全生产月”活动深入开展，医院评审办公室定于6月在全院临床科室开展医疗质量安全与患者安全知识竞赛活动，特此通知。现将竞赛活动实施方案放置评审办公共邮箱，请相关科室下载后认真准备，遵照执行。
附件：医疗质量安全与患者安全知识竞赛活动方案
医院评审办公室
二〇一八年六月三日
××××医院
医疗质量安全与患者安全知识竞赛实施方案
为确保此次知识竞赛活动能够有条不紊地开展进行，结合我院实际，特制定本活动方案。
一、总体目标
通过开展医疗质量安全与患者安全知识竞赛活动，使医务人员医疗质量安全与患者安全意识不断强化，服务水平持续改进，综合素养稳步提升，确保医疗卫生法律法规、部门规章制度及技术操作规范能够得到有效落实，从而达到提高医疗质量，有效防范风险，消除医疗隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全的工作目标，为进一步优化我院“三甲复审”工作环境发挥积极引领作用。
二、组织领导
此次知识竞赛活动由医院评审办公室负责组织协调工作，医教部、护理部、质管部、门诊部、医院感染管理科、药学部、社会工作部等相关职能科室根据工作安排给予密切协助。
三、竞赛参与人员
医院各临床科室（含急诊医学科）医疗和护理人员
四、竞赛考查内容
以《医疗质量安全核心制度要点》和《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》相关内容为考查重点，配合医疗、护理、医院感染、药学等方面质量管理与安全知识。
五、竞赛步骤
初赛阶段：临床科室（含急诊）负责人组织本科室人员开展医疗质量安全与患者安全相关知识的学习、培训，从中挑选3名人员（医疗2名，护理1名）参加初赛阶段考试。从考试人员中选取成绩最好的六个科室共18名（其中医疗人员12名，护理人员6名）选手进入决赛比拼。
决赛阶段：进入决赛的18名选手按科室组成6支参赛队（每队 2 三人）进行激烈角逐，最终决定各奖项的归属。
六、竞赛时间
初赛拟定于2018年6月13日（周三）
具体时间另行通知 决赛拟定于2018年6月26日（周二）
具体时间另行通知
七、竞赛地点：
根据竞赛阶段需要另行安排通知
八、竞赛形式
（一）初赛采取笔试闭卷形式。
（二）决赛采取现场竞答的竞赛方式，设置个人必答题、小组必答题、抢答题和风险题四轮竞赛环节，具体规则待决赛现场宣布。
九、奖项设置
比赛设立团体奖和观众互动奖两项。
团体奖：一等奖一个
二等奖两个
三等奖三个 观众互动奖：若干
十、活动要求
一要高度重视，积极组织。新的国家卫生健康委员会刚组建后再次将医疗质量安全与患者安全工作列为重要的基础性工作来细化落实，常抓不懈。各临床科室负责人要高度重视，积极组织安排，为动员职工广泛参与起到积极引导作用。
二要精心准备，以赛促学。各临床科室要紧紧围绕竞赛主题，认真做好参赛准备，切实加强医护人员的患者安全意识，使竞赛活动达到预期目的。
2.1 余干楚东医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院管理的核心,为切实加强我院的内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量, 保证医疗安全，特制定本方案，望各科室以二甲创评的精神,认真执行此方案,真正做到以评促建、以评促改并持续改进。
（1）实施依据：
① 卫生部《二级综合医院评价标准实施细则(2012年版〉》 ② 卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》
③ 卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》
④ 上级医政管理部门管理文件要求
（2）健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
① 健全院科医疗管理组织。实行院科二级负责制,院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质控科负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。医院设立质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质控员, 强化质量控制职能。
② 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
③ 调整并健全医疗质量管理组织：医疗质量与安全管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会和伦理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
（3）加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
（5）严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责，建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
（6）加强关键环节、重点部门、重点岗位和重点时段的管理。各质量安全执行及监管部门要制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
① 高度重视关键环节管理: 即危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节管理标准、措施的落实与改进;② 高度重视重点部门管理: 即急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、新生儿病房,等重点部门管理标准、措施的落实与改进;③ 高度重视重点岗位管理: 即护理配药室、药剂科特殊药品的发放、检验科质控等重点岗位管理标准、措施的落实与改进;④ 加强对麻醉科、中心供应室、护理单元、检验科、院感控制以及输血科、感染疾病控制、临检、药事、病案管理等十项工作重点(即本院当前高风险的薄弱环节)的全程质控管理。
（7）依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
（8）充分学习、应用:临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论和科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
（9）坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
（10）切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。（11）主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进 本院目前主要专业部门 ① 非手术科室 ② 手术科室 ③ 门诊 ④ 急症
⑤ 感染性疾病科 ⑥ 临床检验 ⑦ 病理 ⑧ 医学影像 ⑨ 药事 ⑩ 输血 ⑪ 医院感染 ⑫ 质管办（病案）⑬ 血液净化 ⑭ 新生儿病室 ⑮ 护理
2.1.2手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师负责。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整个诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，有反馈、改进。
检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。
检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。
检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。
检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及楚东医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范围手术期抗菌药应用和科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院
考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。
2.1.3 门诊医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。
考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：
（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；
（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；
（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。改进措施：
（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。
（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。
（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。
检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考核方法：
（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。
（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：
（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。
（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
考核方法：（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。
（3）普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥90％。
改进措施：
（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。
（2）确保主冶以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥90%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。
（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。
考核方法：
（1）查看门诊质控组织。
（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：
（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。
（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤主冶医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。
检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。改进措施：
定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
考核方法：
（1）开设糖尿病、老年病、高血压、疼痛等专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。改进措施：
（1）进一步加强糖尿病、高血压等专病门诊，新开设老年病、疼痛专病门诊。
（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举。
（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。
检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：
（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100％。改进措施：
（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。
（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。输血质量安全管理与持续改进方案
检查标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。
改进措施：
（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。
（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。
（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。
（4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。
（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。
改进措施：
（1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。
（2）与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。
（3）严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。
检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。
考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。
改进措施：
（1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。
（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。
（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。
（4）输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。
检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。
改进措施：
（1）制定并实施控制输血感染的方案。
（2）严格执行报废血液处理规定。
（3）贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。
（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。
（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。
检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
考核方法：查看各种制度文件及执行记录。
改进措施：
（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。
（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记
备案，受血者血样各种信息要齐全。
（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。
（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。
（5）急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。
（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。
2.1.11 医院感染质量安全管理与持续改方案
检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
考核方法：查阅文件及资料，现场查看。
改进措施： 根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。
检查标准2.根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。
考核方法： 查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。
改进措施： 健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。
检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。改进措施：医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员重视，多方合作。
检查标准4.医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。
改进措施： 根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设计重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人及感染管理部门意见，争取三区划分合理。
检查标准5.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
考核方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。
改进措施： 定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染状况
控制在以下标准：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。
检查标准6.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。
改进措施： 院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。
检查标准7.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。
考核方法：所在科室现场检查、考核。
改进措施： 加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。检查标准8.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
考核方法：现场检查、考核。
改进措施： 督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。
检查标准9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
考核方法：实地检查考核。
改进措施： 院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。
检查标准10.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。
考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。
改进措施： 健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危
险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正试运行卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。
检查标准11.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。
考核方法：现场检查，测试，问卷调查。
改进措施： 完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。
2.1.12 质控及病历（案）管理持续改进方案
医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）、江西省卫生厅《江西省医院评审办法（试行）2012版》质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。
（1）组织机构
建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会（下设六个工作组），质管办在院长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。
（2）教育培训
制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。
（1）建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。
① 事故高发重点科室： 手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。
② 医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、检验科等。
③ 关键环节：危重病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。
④ 事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。
检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。
（4）以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实
病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
① 每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历全部检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。
② 针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。
③ 每月组织病案委员会对某一科室的全部病历进行逐份检查，统计存在的共性问题向科主任反馈，科主任拿出整改意见。
④ 每月评出病历书写优秀个人，影印件网上公布、奖励。年终组织评选年度优秀病历书写个人奖、集体奖及管理优秀奖
（5）促进病种管理“三合理”
指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。
（6）加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程
目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。
为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。
（7）固化、优化医疗服务流程
优质的医疗服务结果来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。在推动服务质量改进过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、抢救流程等。使服务效率提高、责任落实、病人就医更加方便、安全。
（8）设定医院重点监控指标，定期对医院运营质量监控检查
分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定重点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、医院费用率等，随时监控指标的变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参考。护理质量与安全管理和持续改进方案
护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。
检查标准1.护理理组织 ①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。考核方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。
改进措施： 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。
检查标准2.护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。
考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。
改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达0.4:1, 医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。
检查标准3.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。
考核方法：查阅资料，现场抽查。
改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要求每月检查1次，科护士长加强日巡查和督导检查。护理部每季实行护理工作大检查1次。
检查标准4.临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≥90%；危重患者护理合格率≥90%。③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。⑤提供适宜的康复和健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，实现以社会医学、生态环境医学为指导的健康管理。护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求，确保我院住院病人健康教育工作扎实有效开展。
检查标准5.危重症患者护理管理：①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。③保障监护仪的有效使用。④保障对危重患者实施安全的护理操作。⑤保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：加强危重病人的管理，制定危重病人上报制度并实施，护理人员掌握危重病人护理常规，护理部加强对危重病人的督导，对重点科室如ICU、心胸外、手术室、神经外、神经内、呼吸科等危重病人较多的科室进行定期和不定期巡视。对特殊病例组织相关人员进行危重病例讨论。临床科室加强急救器械、物品的管理，确保急救器械物品完好率100%，消毒灭菌合格率达100%。
检查标准6.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
检查方法：查阅资料。
改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。
检查标准7.手术室与中心供应室的管理：①手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：进一步完善接、送手术病人等各项流程、各项操作常规，护士长保持与临床科室良好的沟通，注意征求科室及手术医生意见，严格各种工作程序，满足临床工作和住院患者的需要。
（1）医院质量总体目标
病床使用率=(实际占用总床日数／应开放总床日数)×100％
传染科：≥ 80％、≤90％
综合科：外 科：≥90％ 内 科：≥9 0％ 妇产科：≥9 0％
平均住院日=出院者住院总日数／出院总人数≤1 5天
病床周转次数=出院人数／平均开放床位数≥16次／年
（2）医疗质量与安全目标 ① 医疗质量目标
入出院诊断符合率=[入院诊断与出院诊断符合数／(出院患者总数—疑诊患者数)]×100％≥95％
治愈好转率=(治愈好转例数／住院病人总例数)×100％ ≥90％
抢救成功率=(抢救成功例数／抢救总例数)×100％≥80％
术前、术后诊断符合率=[术前诊断符合数／(手术人次—疑诊患者例数)]× 100％ ≥95％
无菌手术切口甲级愈合率≥97％
临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％
急救人员到场抢救时间 ≤5分钟
院内急会诊到位时间≤10分钟
急诊留观时间≤48小时
麻醉死亡率=(麻醉死亡人数／手术麻醉总人数)×100％≤0.02％
死亡率=(死亡人数／出院总人数)×100％≤3％
临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
完成政府指令性任务比例100％
药品收入占总收入比例=药品收入／总收入 ≤45％ 抗菌素收入占药品总收入比例=(抗生素药品收入／药品总收入)×100％ ≤40％
医疗护理严重差错发生率=(严重差错次数／总床位数)×100％ ≤0．5％
重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％
医疗事故发生率：0 医院安全管理意外事故发生率：0 病历、处方管理质量目标
甲级病历率=(被检查病历中甲级病历数／被检查病历总数)×l00％ ≥90％
门诊病历书写合格率=(门诊病历书写合格数／检查门诊病历总数)×100％ ≥95％
门诊处方合格率=(门诊处方合格数／检查门诊处方总数)×100％≥95％
② 医技质量目标
CT、DR检查阳性率=CT、DR检查中检出阳性的人次数／CT检查总人次数≥70％
X线片阳性率=(抽检中阳性片数／抽检片数)×100％≥40％
甲级摄片率=(抽检中甲片数／抽检片数)×100％ ≥40％
废片率=(废片数／抽检片数)×100％≤3％
B超阳性率=(抽检中阳性数／抽检总数)×100％≥80％
检验报告书写合格率=(检验报告书写合格数／检查检验报告数)×100％ ≥95％
临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)=(V／CCV)V=[(测定值一靶值)／靶值)CcV值为WHO统一使用值
免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩以上
细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
③ 输血管理质量目标
开展成分输血比例≥85％
全血和成分输血适应证合格率≥90％
④ 院感管理质量目标
院内感染发病率=(期内住院患者发生感染新病例数／期内住院患者数)× 100％ ≤8％
医院感染漏报率=漏报数／发生医院感染病例总数≤10％
I类切口手术部位感染率=(1类切口手术感染病例数／同期I类切口手术数)×1 00％≤0.5％ 抗感染药物应用率=(抗感染药物应用病人数／期内住院患者数)×100％ <50％
医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数)×100％ 100％
法定传染病报告率=[漏报数／(已报病例数+漏报病例数)]×100％ >98％ 门诊日志登记率=(已登人数／就诊总人数)×100％≥85％
肠道门诊漏登率=[漏登数／(已登病人数+漏登病例数)] ×100％/ 0 ⑤ 设备管理质量目标
医疗设备仪器使用完好率=(设备仪器完好及基本完好件数／设备仪器总件数)×100％ ≥95％
医疗设备维修及时率=(医疗设备及时维修数／维修设备数)×100％ ≥90％
⑥ 护理质量目标
护理表格书写合格率=(五种表格合格份数／五种表格检查份数)×100％≥95％
特、一级护理合格率=(特、一级护理合格例数／特、一级护理检查例数)×100％≥95％
基础护理合格率=(基础护理抽项检查合格数／基础护理抽项检查数)× 100％ ≥90％
开展整体护理履盖面=(开展整理护理病房／住院病房数)×100％≥50％
医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数)×100％ 100％
年褥疮发生次数 0(不可避免除外)急救物品设备完好率(按抢救物品完好率评分标准达95％以上)100％
急救药品合格率=(抽查合格药品数／抽查药品数)×l00％ 100％
⑦ 科研培训目标
科研课题立项等级：局级以上≥2项／年
三基理论考试参考率=(实际参考人数／应参考人数)×100 100％
三基理论考试合格率=(考试合格人数／总参考人数)×100％≥90％(≥80分为合格)技术操作考试合格率=(考核技术操作合格人次／考核技术操作总人数)× 100％≥90％
医学继续教育的履盖率=(实际参加人数／应参加人数)×100％ 100％
⑧ 服务质量目标
候诊时间：≤30分钟 急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间 ≤30分钟
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
病人投诉办结率=(投诉办结数／期内病人投诉次数)×100％≥85％
陪护率=(期内陪护人数／期内住院人数)×100％≤5％
病人就餐率=(实际就餐人数／住院人数)×100％≥80％ 病人就餐满意率(问卷调查所得)：≥70％ 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％ 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90％ 患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％ 社会对医疗服务满意度≥90％
病人满意率=(调查满意项／总调查项)×100％≥90％ ⑨ 后勤保障质量目标
物品采购准确性=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％≥95％ 物品采购合格率=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％ 100％ 车辆正常使用率：100％
水、电、汽保障率=(期内水、电、汽实际供应时间／期内水、电、汽应供应时间)×100％≥90％
⑩ 人力资源目标
普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％
临床医师本科以上学历=(临床医师本科以上学历人数／临床医师总人数)×100％ 98％
医师队伍中学士学位=(具有学士学位的医师人数／全院医师总人数)×100％≥95％
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