慢性病管理实施方案

慢性病管理实施方案（通用11篇）

慢性病管理实施方案 篇1

以“十二五”规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。

二、目标

慢性病管理的.最终目标不是治愈疾病(因为很多慢性疾病是无法治愈的)，而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会;同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。

三、组织领导

成立20xx年“慢性病管理”实施领导小组

组长：

副组长：

成员：

领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。

五、活动内容和安排

(一)宣传发动阶段：7月10日―7月20日

1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。

2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

(二)试点科室评选阶段：7月21日―7月31日

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

(三)实施阶段：8月1日―9月30日

1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。

3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导;制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的`诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

(四)总结推广阶段：10月1日―12月30日

1、总结阶段：

试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。

2、推广阶段：

将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

六、保障措施

(一)加强组织领导，推进方案实施。

在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。

(二)履行部门职责，落实综合措施。

慢性病管理实施方案 篇2

我们研究学习了上海市慢性病自我管理模式后, 认为章丘市具备开展慢性病自我管理模式的条件。目前, 无论在城区还是农村, 居民自发组织起来开展健身锻炼的团体比比皆是, 很多村 (社区) 有健身广场和活动室, 其中不乏热心的组织者和参与者, 只要适当加以引导, 就是我们要建立的“慢性病自我管理小组”。章丘市有自2000年以来在全市范围内广泛开展社区卫生服务、基本公共卫生服务的基础;有较为完备的组织体系、技术力量和慢病患者及高危人群档案资料。可以说有群众基础、组织基础、技术基础, 适当加以引导应该是水到渠成。鉴于慢性病自我管理模式可行性、有效性和必要性, 章丘市在承担的“山东省心脑血管疾病社区综合防治试点项目 (以下简称:省试点项目) ”范围内开展了“慢性病自我管理”试点工作。

1 社区动员

在近年来开展省试点项目的基础上, 按照“慢性病自我管理模式”展开工作, 由市疾控中心慢性病防治科和省试点项目所在乡镇卫生院的医、护、防医务人员成立“慢性病自我管理”试点工作组, 由村干部、乡医配合展开宣传发动, 利用2个月的时间, 进行广泛的社区动员。在此基础上, 结合各村实际, 慢病患者及高危人群自愿报名, 成立了8个“高血压自我管理小组”或4个“健康自我管理小组 (慢病的综合自我管理小组) ”, 每个小组由15~20人组成。通过毛遂自荐和小组成员推选产生自我管理小组长。

2 成立自我管理试点工作组

医、护、防等医务人员组成自我管理试点工作组, 准备《慢性病自我管理小组长手册》、《高血压 (糖尿病、健康) 自我管理手册》及开展小组培训用横幅、宣传画等资料, 对自我管理小组长进行培训。自我管理小组定期开展活动, 活动内容:在自我管理试点工作组指导和协助下, 以小组长为主、以各自小组为单位开展小组培训;小组成员相互沟通、鼓励、借鉴确定自我管理目标;平时小组成员按自我管理目标开展自我管理;每次活动首先汇报、相互沟通和评价自我管理目标完成情况, 小组长在《小组长手册》上记录管理目标完成情况和病情变化等;之后进入下一轮培训—确定或修改自我管理目标—目标评价。自我管理进入螺旋式上升的良性循环状态。

3 章丘市慢性病自我管理模式试点情况调查分析

经过十年来试点工作可总结以下三个变化: (1) 变医生、患者一对一的随访管理模式为医、护、防团队对患者自我管理小组群体的管理随访。 (2) 变原来由每名医生定期分头找20个左右的患者, 每个患者只给两三分钟为团队对群体, 管理随访时间在不增加工作量的前提下可达1h。 (3) 变缺少患者参与、效果有限的医生单向管理模式为患者参与, 医、护、防团队、患者群体互动, 便于调动患者自我积极性的自我管理模式。

综上所述:慢性病自我管理模式, 特别适合章丘市慢性病患者及高危人群人数多、医疗资源相对不足的市情;在此次试点的基础上将总结经验进一步推广。

摘要：章丘市自2000年以来在全市范围内广泛开展居民社区卫生服务, 但健康教育与健康干预效果和慢性病患者及高危人群规范化管理一直是困扰基层全科医生的一道难题。为破解这道难题, 我们开展了慢性病自我管理模式的试点和探索。

关键词：慢性病,自我管理

参考文献

治疗慢性乙肝的最佳方案 篇3

◆乙肝病毒携带者不适合用药治疗

乙肝表面抗原携带者一般是指乙肝表面抗原阳性而无明显症状，Ｂ超及肝功能等检查完全正常者。目前尚无可根除乙肝病人体内病毒的药物，故医学专家指出，乙肝病毒携带者不需用药治疗，只需建立随访病历，定期到医院复查，并注意休息调养即可。

◆乙肝病毒脱氧核糖核酸阳性及谷丙转氨酶升高者，应进行抗病毒的治疗

慢性乙肝患者应定期到医院复查，一旦发现乙肝病毒脱氧核糖核酸阳性及谷丙转氨酶升高，即表示病情进入显性发病阶段，此时是进行抗病毒治疗的最佳时机。与此同时，如果患者的胆红素正常或基本正常，应不失时机地实施干扰素和拉米夫定的治疗。干扰素和拉米夫定是目前公认的抗乙肝病毒疗效较好的药物。

◆血清转氨酶及胆红素均较高者，应进行保肝降酶、利胆退黄的治疗

如果乙肝病人的血清转氨酶及胆红素均明显升高，则提示其肝脏严重受损。此时，若使用抗病毒的药物进行治疗，就会使免疫细胞攻击肝细胞内的乙肝病毒，从而进一步加重对肝的损害。因此，血清转氨酶及胆红素均升高者，应先进行保肝降酶、利胆退黄的治疗。常用的保肝降酶药物有甘利欣、联苯双酯、强力宁等；常用的利胆退黄药物有茵栀黄制剂、思美泰、优思弗、清开灵制剂等。

◆病情较稳定者应进行抗肝纤维化的治疗

慢性乙肝病人肝脏内的纤维结缔组织可出现异常增生，并逐渐发生纤维化。肝纤维化进一步发展即为肝硬化。因此，慢性乙肝病人的抗肝纤维化治疗显得尤为重要。实践证明，当慢性乙肝病人的病情较稳定，肝功能基本正常，肝脏内的炎症较轻微时，是进行抗肝纤维化治疗的最佳时机。常用抗肝纤维化的药物有复方丹参制剂、复方鳖甲制剂、复方桃仁制剂等。值得指出的是，肝发生纤维化是由乙肝病毒不断地破坏肝组织所致，所以说不消灭乙肝病毒，肝纤维化就不能够被完全控制。因此，这些抗肝纤维化药物还不能彻底地阻止肝硬化的发生，只是延缓其发展。

◆肝功能衰竭者，应进行保护肝功能及防治并发症的治疗

慢性病管理实施方案 篇4

为积极推进我镇各村高血压、糖尿病等慢性病防治工作的规范开展，根据国家卫计委《高血压患者健康管理服务规范》、《2型糖尿病患者健康管理服务规范》以及《广西区基本公共卫生服务项目绩效考核指标系及评分细则》要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）进一步加大健康教育宣传力度，积极推动全民健康生活方式行动，纠正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行为危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势。

（二）通过项目管理与实施，使基层卫生人员能熟练地掌握健康教育与促进的工作技能，在日常工作中推广慢性病干预管理卫生适宜技术。

（三）通过健康筛查，重点对高危人群和高血压、糖尿病患者实施健康管理，提高居民对合理膳食、身体活动知识知晓率和不良生活行为改变率，并有效地维持健康体重，控制血压和血糖达标。高血压、糖尿病患者健康管理率达到90%以上；高血压、糖尿病患者规范管理率达到90%以上。

二、项目内容

（一）高血压患者管理

1、常规开展血压筛查

重点对本辖区35岁及以上居民开展首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压；在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2、逐步建立和完善慢病管理信息系统

通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立全镇居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善全镇慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。

3、.定期开展随访评估与健康指导

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。每次随访要测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，对患者的体重、心率等进行测量，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导。

4、实施分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140 mmHg且舒张压<90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

5、进行健康检查

对原发性高血压患者每年至少进行一次较全面的健康检查，可与随访相结

合，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

（二）2型糖尿病患者管理

1、空腹血糖筛查

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者作为服务对象。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2、建立和完善慢病管理信息系统

通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立全镇居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善乡镇慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。

3、定期开展随访评估与健康指导

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。每次随访要测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算BMI指数，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等进行健康指导。

4、实施分类干预。

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物

不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

5、进行健康检查

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行一次较全面的健康体检，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、组织与管理

（一）县卫生局统一协调项目的实施，我院成立由院长为组长，分管副院长为副组长，慢性病管理人员为成员的镇级项目技术指导小组，对全镇实施技术指导和监督和绩效考核，推进项目各项工作的开展。

（二）卫生院和村卫生室负责为本辖区35岁及以上城乡居民提供高血压、糖尿病健康管理指导服务，并及时将有关信息录入计算机，实行电子化网络管理。卫生院负责辖区内村卫生室服务对象的建档及健康管理等技术指导。

四、考核内容与指标

（一）考核督导主要内容：包括项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费使用、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度等。

（二）主要评估指标。

1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%。

2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。

3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。

4.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%。

5.糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。

6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。

镇中心卫生院 2017年1月23日

慢性病管理实施方案 篇5

为贯彻落实十九届五中全会精神，根据《健康中国行动》、《省卫生健康委关于开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作的通知》、《市卫生健康委关于印发<市三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案>的通知》和《县基层医疗卫生服务能力提升行动三年规划》要求，进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推进县域整合型服务体系建设，在全县开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。根据工作实际，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，依托紧密型县域医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”（以下简称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务体系，提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。

二、工作目标

xxxx年启动试点，到xxxx年底，基本建立全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。

（一）在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之家建设实现全覆盖。

（二）形成基本成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规范，全县管理三高或两高患者数量争取达到x千人以上，血压、血糖和血脂的总体控制率较基线水平提高xx%以上。、（三）建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。

（四）探索建立与“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制。

三、任务措施

（一）构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。县人民医院负责牵头全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，鼓励县中医院和市第二人民医院积极建设“三高中心”，按照医共体合作单位开展工作（即市二院与xx镇卫生院，县中医院与xx镇卫生院、xx街道社区卫生服务中心），各医疗卫生机构按照职责划分，对照标准完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建设（见附件x）。依托家庭医生团队和家庭医生工作室在村卫生室建设“三高之家”，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。依托镇街卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承担首诊患者和病情不稳定患者提供个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。依托牵头医院建设“三高中心”，负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承担全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理的技术指导和质量控制工作。

（二）开展“三高”精准连续管理。各单位要按照三高共管医防协同分级服务清单（见附件x），制定工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务x年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者覆盖范围。“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高能力水平，努力提供三高医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定个性化管理方案，加强中西医结合，从整体出发优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探索，推动专科能力和科研能力提升。

县卫生健康局设置项目管理工作办公室，承担“三高共管”项目统筹管理工作；县疾控中心设置项目指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心”，承担项目业务指导工作。

（三）围绕“六病”强化专科能力建设。强化县人民医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。

（四）加强机会性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生机构普及并规范血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；倡导公共场所、社区服务场所内健康服务设施建设，为居民血压、血糖测量提供便利。依托基本公共卫生服务、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食（减盐、减油、减糖）、运动、心理等行为干预措施，提高“三高”人群的控制水平。充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推进体医融合，提高患者依从性和健康管理水平。积极推进机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。

（五）完善药品保障和补偿激励机制。按照国家和省、市高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病”门诊用药保障范围。并将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容，发挥签约服务费激励作用，推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理，提高签约患者的合理用药率、规范服药率和控制率。积极推动一体化管理村卫生室参与“两病”用药备药、开方、取药和服务，畅通政策落地“最后一公里”。

（六）统筹推进信息化建设。在市级平台建设基础上统筹推进全县卫生健康信息化建设，配合市级平台推动基层医疗卫生机构和上级医疗机构、医疗服务和公共卫生管理服务、专业服务和居民自测相关信息互联、互通和共享，规范三高管理数据的采集和汇总，支持便捷开展在线协诊、签约、随访、远程会诊和疾病风险评估等，随访数据要全部实现智慧采集。积极开发或利用智能辅助系统提高诊疗、协诊和质控水平，通过打卡积分等方式，提升患者管理水平和积极性（参考流程和模板见附件x、x）。

（七）定期开展监测评估。建立监测指标体系，综合利用基本公共卫生服务、电子病历等数据，对患者管理和医防融合效果进行监测，及时评估试点成效，调整完善工作策略。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（xxxx年x月—x月）。制定全县三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案，全面启动三高共管医防协同试点工作。

（二）推进落实阶段（xxxx年x月—xx月）。开展摸底调查，建立工作体系和机制，xxxx年x月底前出台工作方案，x月底前公布“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”名单并启动试点工作，xx月底前进一步细化落实工作措施，对各单位工作开展情况进行督导。

（三）巩固提高阶段（xxxx年—xxxx年）。在监测评估和总结经验基础上，xxxx年进一步巩固提升，扩大“三高共管”患者覆盖范围，总结典型经验。xxxx年底，基本建立“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系。

五、组织保障

（一）加强组织领导。成立全县三高共管医防协同试点工作领导小组，领导小组下设项目管理工作办公室和项目指导工作办公室，分别设在局基妇股和县疾控中心。各单位要高度重视“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，对照“三高共管医防协同重点推进任务”（附件x）抓好落实，将其作为实施基层医疗卫生服务能力提升行动、做实紧密型医共体、巩固提升健康扶贫成果和推进整合型服务体系建设的着力点，积极协调有关部门，强化辖区医疗资源统筹和信息化建设，加强与慢性病综合防控示范区建设、高血压达标行动、“三减控三高”项目和心血管疾病、脑卒中等筛查项目的结合，为试点提供组织和政策保障。

（二）加强业务培训。组建全县“三高共管”专家团队，分别对牵头医院及基层医疗卫生机构开展培训，重点培训技术指导方案、工作流程及“三高”“六病”基层规范诊疗。每个机构可结合实际设立首诊医师，确保规范开展患者分层分级管理，提高基层“三高”“六病”预防和诊疗服务水平。

慢性病防控工作实施方案 篇6

心脑血管疾病，癌症，呼吸系统疾病，糖尿病等慢性非传染性疾病是影响居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病，国内外实践证明，政府主导、社会参与、部门协作是防控慢性病的有效策略，为进一步有效预防和控制慢性病，做到早诊早治、疾病规范化管理，我院特制定此方案。

一.工作目标。

2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4.探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标。

1.知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

慢性病管理实施方案 篇7

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择和平里地区青年湖、东河沿、和平里中街等多个社区中依从性好、自愿接受“知己健康管理”的高血压、糖尿病、冠心病和血脂异常等慢性病患者153人作为研究对象, 其中男39人, 女114人;年龄最大者81岁, 最小38岁, 平均59.69岁;高血压患者71人, 糖尿病患者69人, 冠心病患者5人, 单纯血脂异常者8人。

1.2 研究方法

1.2.1 健康教育。

对入选的153名患者在强化管理期的不同阶段分别进行3次健康教育讲座, 内容包括生活方式与健康、健康与运动和健康与饮食。每次复诊时由全科医师采取一对一进行强化生活方式干预。根据患者饮食和运动实际情况, 就合理饮食、运动、用药和改善不良生活方式等方面进行个体化指导, 帮助患者正确认识疾病, 养成正确的生活方式, 树立科学的健康理念, 提高依从性。

1.2.2 量化运动。

患者配戴UX-02能量检测仪测定每日的运动能量消耗, 通过生活疾病防止软件分析, 制订个性化的运动处方, 纠正不合理的运动方法、运动时间和运动频率, 指导患者每日运动持续时间、强度、频次及方式等, 使患者提高运动强度, 达到有效运动量, 养成科学的运动习惯。

1.2.3 量化饮食。

教会患者记录膳食日记及注意事项, 嘱其每周记录好代表正常膳食情况的2大膳食日记 (周一至周五任选1天, 周六和周日任选1天) 。用知己生活方式疾病综合防治管理系统软件对膳食情况进行分析, 指出其饮食中的不合理之处, 纠正其不合理的饮食习惯, 开出适合其个性的膳食处方和督导语, 指导患者合理搭配三大营养素比例、三餐热能比及食物种类等。

1.2.4 定期监测。

管理对象第1个月每周复诊1次, 以后每2周复诊1次, 共8次。监测指标:体重、体重指数、腰围、血压、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋自、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白。

1.2.5 资料分析。

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析, 选用t检验和χ2检验。

2 效果分析

2.1 管理前后各项生理指标变化

患者管理前和管理后的体重、体重指数、腰围、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后血糖、总胆固醇和甘油三酯有不同程度的降低。管理前后比较, 前5项指标及餐后2 h血糖均有非常显著性差异 (P<0.01) , 见表1。其它几项指标虽然没有显著性, 但其中在管理前生理指标不正常者, 通过管理后大部分都能恢复正常或显著改善, 与无变化者相比有况有了很大的改善, 疾病得到了有效控制, 能在一定程度上推迟或降低并发症的发生。慢病防治与管理是一项长期而艰巨的任务, 需要患者的积极参与和配合才能取得良好的效果。以往慢病管理只注重于健康教育宣传, 强调理论知识的灌输, 不能激发患者的积极性, 饮食和运动疗法也只停留在理论上, 难以落实。知己健康管理、有效运动和能量平衡综合量化管理解决了行为干预难以量化的难题, 同时也解决了人的行为难以监控的问题。医务人员以诚恳热情的态度和科学优质的服务, 调动患者的主观能动性, 提高患者的依从性, 使患者成为慢病管理的主体。通过健康教育和量化、个性化的生活指导以及结合合理用药等方法, 应用先进的计算机和通讯技术, 结合健康信息的收集和评价, 对患者进行健康管理, 从而使医患双方在管理显著性 (P<0.05) 或非常显著性差异 (P<0.01) , 见表2。

注:1 mm Hg=0.133 k Pa。

2.2 管理前后运动量的变化

通过3个月的健康管理, 患者的总运动量和有效运动量皆有比较明显的增加。特别是有效运动量与总运动量的比例增加更为显著, 见表3。说明各项生理指标的改善与运动量的增加有密切关系。

2.3 管理前后膳食结构变化

通过知己健康管理, 大多数患者认识到膳食平衡的重要性, 自觉地改变了不良的饮食习惯, 基本做到了低盐 (每日食盐量少于6 g) 、低脂 (每日食油量少于25 g) 和清淡饮食 (每日鱼肉类总量不超过300 g, 蔬菜量大于500 g, 主食约300 g) , 从而使三大营养素比例趋于合理。这是防止生活方式疾病的前提, 为控制病情的发展走出了重要一步。

3 讨论

通过对153名慢病患者为期3个月的知己健康管理, 使患者不断学习新的健康知识, 健康意识明显提高, 膳食和运动情中真正实现互动, 使患者的饮食和运动治疗在生活中得以落实, 从而使慢性病在社区中得到有效管理。我们的这一结果与许多社区所做的工作结果是类似的[3,4,5], 因而可以互相验证。这说明知己健康管理是社区卫生工作中一项很好的管理模式, 如能全面推行, 必将对我国居民有效防治慢性病、提高健康水平和降低医疗费用起到积极作用。

关键词：知己健康管理,慢性非传染性疾病,个体化指导

参考文献

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简述我国慢性病的自我管理 篇8

【关键词】 慢性病 自我管理 必要性 现状

【中图分类号】 R818.72 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0359-01

1 慢性病自我管理的定义

慢性病自我管理是指用自我管理方法来控制慢性病，即在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动，其实质为一种患者健康教育项目，通过系列健康教育课程教给患者自我管理所需知识、技能、信心以及和医生交流的技巧，来帮助慢性病患者在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。科学的慢性病管理模式应遵循生物-心理-社会医学模式，为慢性病患者提供全方位、多角度的健康服务，同时对各种危险因素进行积极的干预，传播医药卫生知识，为慢性病患者或家属提供科学合理的健康指导、用药指导以及人文关怀。在自我管理中，在治疗过程中慢性病患者是一个积极的参与者，在医生保驾护航的情况下，积极参与自己的保健服务，提高自身的能力，使自己能很好的照顾自己。

慢性疾病包括慢性非传染性疾病（如高血压、糖尿病等）和慢性传染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎等），目前在各种政策规定和实验研究中，慢性病的管理對象是慢性非传染性疾病。

2 慢性病自我管理的必要性

在我国，常见慢性病如高血压、糖尿病等，患病率逐年提高，对经济的发展和社会医疗保障政策带来压力。而慢性病自我管理方法作为一种基本干预措施，既符合我国基本国情、又具有成本效益好、能同时覆盖大量慢性病患者等优点，不失为一种慢性病防治的适宜的推广技术。慢性病自我管理适应以患者为中心的新保健服务模式，教育人民增强对健康生活的信心，掌握健康生活应有的知识和技能。它还强调患者本人对健康的责任，强调在护理过程中患者主观能动性的发挥，在某种程度上是革新现代护理理念的需要。总之，通过健康教育项目提高慢性病患者及其家庭的自我管理能力，促进慢性病患者进行自我管理的慢性病自我管理方法在我国已势在必行。

3 我国慢性病自我管理的现状

当前我国的慢性病自我管理方法主要表现在两个方面。第一，健康观念的转变和许多慢性病治疗、检测设备的家庭化（如血压计、血糖检测仪、氧气等），把传统的疾病知识教育加入了专科技能的培训，除心理健康指导外，更注重患者与他人的沟通技能、解决因疾病带来的各种问题以及寻求家庭社会支持的能力等。第二，改变以往医护人员集中授课的被动教学方式，转为教授知识与病人交流经验，以及建立如“高血压之家”、“糖尿病学校”、“哮喘俱乐部”等，这些转变不仅为患者营造了自我管理的氛围，也拓展了获取自我管理信息的途径。大量的效果评价研究肯定了以提高高血压、糖尿病、慢性支气管炎等众多慢性病患者自我管理能力为目的的健康教育内容和形式，对提高患者的自我管理意识和能力具有一定的效果。

一方面，慢性病自我管理的研究在我国起步晚，时间短，还未进行较长时期的评估和连续性随访，未能观察到其连续性或长期的效果；另一方面，我国自我管理的教材源自国外，内容未作改动，某些涉及到文化背景和生活方式的方面可能与国内的情况存在差异。因此，在未来的研究中应当对部分内容作相应的调整以适应我国的国情，结合患者个人和组织资源进行成本效益分析，对自我管理作综合完整的评价，以便更好的服务于慢性病患者。只有在研究和实践中不断探索慢性病患者自我管理的新途径，逐步提高患者自我管理水平，才可能使慢性病自我管理在我国广泛推广。

参考资料

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慢性病管理实施方案 篇9

为加强我街道慢性病防治体系建设，全面提升慢性病防控水平，切实做好本街道慢性病防治工作，进一步加强慢病管理力度，保障辖区居民身体健康，促进经济和社会协调发展，根据上级要求，结合街道实际制定本工作方案。

一、目标

（一）总目标。

把慢性病综合防控工作纳入街道主要工作内容。通过政府主导、社会参与、部门联动，综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，总结经验，确保街道慢性病综合防控示范区创建工作的顺利开展，推广有效管理模式，全面推动街道慢性病预防控制工作。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢性病综合检测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4、探索适合于本街道的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标

1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；人群自我血压水平知晓率达70%以上，自我血糖水平知晓率达到30%及以上。

2、健康行为形成率：人均每日食盐摄入量低于8克，平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上；成年男性吸烟率控制在60%以下。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的30%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

二、组织领导

慢性病综合防控工作领导小组

组

长：XX（街道办事处主任）

副组长：XX（街道党工委委员）

成员：XX（街道计生办主任）

XX（社区卫生服务中心主任）

XX（街道文明办工作人员）

XX（街道民政办主任）

XX（街道文明办工作人员）

XX（XX社区党总支书记）

XX（XX社区党总支书记）

领导小组下设办公室，XX同志兼任办公室主任，办公地点设文明办，负责方案制定、组织实施、协调管理、督导检查等。

三、工作内容

（一）收集基础资料，开展慢性病社区诊断。

收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析街道主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行为措施，为评估综合防控效果提供基线资料。

（二）建立和完善慢性病监测系统。

逐步建立和完善覆盖全街道人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布街道慢性病预防控制相关信息。

（三）广泛开展健康教育和健康促进。

充分发挥街道健教网络在慢性病预防控制工作中的作用，突出当地特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

1、各社区、单位要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2、卫生服务站每年为社区、单位提供健康教育资料模块和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3、社区居委会设置健身场所和健康教育活动室，配合卫生服务站为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

4、学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5、政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。

功山中学慢性病防控工作方案 篇10

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与 “慢性非传染性疾病综合防控”工作，结合学校实际的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定2015年我校慢性病防控工作方案。

一、建立组织机构落实责任 组 长：锁良金（校 长）

副组长：蔡福稳（副 校 长）陈树吉（支部书记）组 员：郭万祥（办公室主任)、李进辉（政教主任）、李明珍（教务主任）、李国志（教科室主任）、熊云祥（总务主任）、郭加文（工会主席）、陈双福（年级主任）、李杰（年级主任）、李加辉（年级主任）、体育教师、李富国（水电管理员）

领导小组下设办公室，办公室设在政教处，领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综 1 合防治方案和工作任务，充分利用各种宣传工具进行慢性病的预防控制的宣传。

成员主要职责如下：

1.组长：负责将慢性病防控规划纳入全校教育发展总体规划之中，统筹兼顾，并负责对实施情况进行监督；负责全面指挥；负责落实无烟校园的建设。

2.副组长：负责对慢性病的宣传教育指挥；对教职工的宣传教育；负责与社区的联系共同创建健康生活环境，控制慢性病的发展。

3.教务副主任、政教主任：负责组织检查各项措施、班级开展慢性病防治教育的落实情况并做出评比。

4.总务主任：负责所有宣传教育的后勤保障；及时落实配套经费并对款项的使用进行监督检查。

5.办公室主任：负责学校对慢性健康教育的宣传报道；负责向全校教职工和学生进行慢性病防治知识宣传，配合保健室定期开展防治知识讲座，播放相关的卫生知识。

6.保健教师：负责指导全校健康促进教育的监督、宣传教育、举办讲座、对班主任的培训、印发宣传单，并做好总结和评价。负责慢性病防控业务技术指导与培训工作；负责基础资料的收集、整理、归档、分析等。负责制定慢性病综 合防控方案、工作计划和监督评价方法，及时向慢性病综合防控领导小组通报慢性病防控工作开展情况，提出相关建议。负责指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设慢性病相关健康教育课。利用家长会等举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。负责制订学生健康教育计划，督促各处室正常开展健康教育活动。

7.体育组：负责健身运动的组织和指导工作，促进健身制度落实。负责规划、动员、组织全体师生健身和体育活动。协助德育办落实阳光体育一小时活动。

8.教务处：负责安排健康教育课时，并对教师、教材、教案的落实情况进行检查，确保学生每天一小时阳光体育活动时间。

9.食堂管理员：负责在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

10.团支部：负责组织学生会成员对学生行为习惯的监督检查，认真负责对各班的眼保健操和课间操教室卫生、清洁区卫生、个人卫生等的检查评比，每周公布一次，并报政教处备案，以考核班主任工作。

为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报宣汉县疾病防控中心及时建档管理。之后，配合宣汉县疾病防控中心医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干 预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、积极争创示范食堂、示范单位活动

积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动 以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学 5习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯 努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

七、深入开展全民健身运动

认真组织好快乐大课间活动和手指操活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2+1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，春季田径运动会和冬季长跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作

对学生中常见病、多发病，如近视、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。

慢性病管理实施方案 篇11

【摘要】 随着社会的发展，人口的老龄化，社区慢性病的发病率逐年增加，全科医生承担社区居民“健康守门人”职责，全科医生对慢性病患者有效管理不仅提高患者的病情控制率，而且可以提高居民的社会满意度及生活质量。故探索全科医生在社区慢性病健康管理的有效途径，对促进社会新农村和社区建设的和谐发展有着重要的意义。

【关键词】 全科医生 社区慢性病 健康管理途径

随着我国老龄化人口的增加，社区脑卒中及冠心病、糖尿病等慢性病患者的患病率逐年上升，患者及家庭的生活质量和经济受到了严重的影响，成为我国人群中主要死因之一。而“健康守门人”—全科医生是高质量的初级卫生保健的最佳提供者，是健康保健系统的最佳守门人[1]。基于上述国情和适应新型农村和社区卫生人才的需要，2010年在全国范围内启动了第一期全科医生转岗培训，一部分社区医生通过全科医学转岗培训已经顺利成为“家庭医生”、“守门人”的角色。但由于历史的原因，目前中国的全科医生仍都处于“有名无份”的尴尬境地，中国基层全科医生的临床工作与社区居民的基本健康需求相比，仍存在着较大差距[2]。本文通过大量的文献查阅、问卷调查、座谈、咨询专家等方法，分析了制约全科医生对社区慢性病患者健康管理影響因素，并提出了全科医生对社区慢性病健康管理有效途径。

1 制约全科医生对社区慢性病患者健康管理影响因素

1.1 政府宏观调控与监督机制不完善

目前我国社区卫生服务还处于初级阶段，政府着眼点更多是放在试点社区，非试点社区尙缺乏配套的政策措施，因资金投入不足及宣传力度不够，社区卫生服务机构生存困难，只能以医疗为主，全科医生对社区慢性病患者健康管理开展较少。

1.2 全科医生的数量不足且质量低下

实现“健康中国2020”目标，即基本实现每万名城乡居民有2-3名合格的全科医生。但是，目前全科医生的数量严重不足。国务院于2011年7月颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，对符合条件的基层在岗执业助理医师或执业医师，进行按需1-2 年的转岗培训，使社区医生顺利转型为全科医生。全国各地普遍存在的现象是在培训中只重视培训全科医疗技术，而忽略了对全科医生的全科理念、全科意识、全科思维方面的培训，培训后到底能否转岗存有异议。同时，低学历、低职称、技术力量相对薄弱现象较严重，缺乏安全有效的基层诊疗能力，不能完全承担“六位一体”功能，不能胜任社区慢性病患者健康管理工作。

1.3 缺乏群众的信任是制约社区全科医生发挥慢性病管理作用的重要原因之一

大部分社区卫生服务机构中，具有本科学历的医生较少，与医院反差过大，难以取得城市居民信任[3]。社区医生进行资料收集、入户技巧、沟通技巧、随访技巧及健康教育等方面的能力缺乏，致使医患关系紧张，缺乏群众的信任，社区慢性病患者健康管理工作不能正常开展。

1.4 全科医生的服务观念还没有发生根本的转变

全科医生的服务观念局限于传统专科诊疗方式，即医生“坐堂行医”等病人上门。没做到从过去的被动变为主动，无差别的、更周到的对待签约家庭的医疗需求。首诊制和双向转诊未能有效开展。全科医生缺乏生物一心理一社会医学模式的意识，“挂羊头卖狗肉”，“社区卫生服务”很早就挂牌了，但社区卫生服务并未真正全面开展，不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要。

1.5 全科医生缺乏积极能动性。

由于全科医生身份尴尬，不过是“家庭医生”、“小大夫”，无积极性、无成就感、报酬较低，在职称晋升、评优、科研等方面全科医生皆处于劣势，跳槽现象严重。另外，全科医生经过全科培训后，回到原单位，又还按照原来的医疗模式工作，很难调动全科医生积极能动性。不能充分发挥全科医生“守门人”作用，不能完成慢性病的健康管理工作。

1.6 现有的管理及评价系统不够完善

由于当前慢性病治疗没有系统的健康管理观念，没有考虑慢性病自身的特点，缺少相关的干预措施，结果对慢性病的发生、发展及控制效果并不理想。对于慢性病的管理体系和全科医生的考评体系有待完善。

2 全科医生对社区慢性病患者健康管理有效途径

2.1 政府重视，加大资金投入及政策扶持

社区慢性病患者健康管理需要政府重视，加大宣传力度和资金投入，扩大试点范围。在试点社区已经初步建立起充满活力和生机的全科医生制度，基本形成统一规范的“首诊在基层”的服务模式和全科医生培养模式，服务水平全面提高，城乡居民与全科医生基本建立比较稳定的服务关系。政府加大促进社区卫生服务事业健康、快速、顺利发展，为全科医生培养和发展提供保障。

2.2 提高全科医生的数量和全面提升全科医疗水平

国家计划至2015年培训全科医生达18万人次，2020年培训全科医生达30万人次，针对部分社区医疗人员欠缺的现状，需及时补充一定数量的高素质医生，可以有专科医生转入全科医生，以此保证对社区慢性病患者的基本管理；要对社区医生进行必要的培训，并改善社区医生对慢性病的管理方式，以此提高医生的责任感和技术水平。目前全科医学教育以在职人员的岗位培训为主要形式[5]，提高全科医师实践技能不是一朝一夕能完成的，应该建立医学终身教育制度[6]。另外要增加医学高校临床专业（全科医学方向）的招生与培养，全方位提升全科医疗水平。

2.3 实现全科医生“守门人”职能及最有效的“慢性病例管理者”角色。

建立良好的“粉丝式” 医患关系，能胜任“社区领袖”的角色；和谐、配套的团队工作班子，对各项任务有很高的执行力；强而灵活的临床决策能力，能在基层医疗条件下解决70～80%患者的问题；通畅的全科-专科医生沟通和双向转诊渠道，与医学科学前沿保持密切联系；持久的学习动力和有效的学习方法，不断实现职业生涯中的自我完善。守住民众健康之门，即实现全民最大健康目标；守住医疗保险之门，即实现慢性病卫生资源最大效益。成为最有效的“慢性病例管理者”角色。

2.4 改革社区全科医生服务模式

打破传统的服务模式，全方位视角：以人为本，既要看病，更要關注人；以消费者为中心，需求为导向；以健康为中心，有责任保护促进健康。实现问病开药：首诊转诊；治病救人：健康疾病一体化管理；变以病为本被动服务为以人为本主动服务，加强慢性病的健康管理。真正实现以问题为导向的诊疗模式，在接诊中发现/解决健康问题（不仅是慢性疾病）。加强全科医生生物一心理一社会医学模式的意识，不仅了解病人机体的细胞组织层，还要深入到病人的家庭社会层面和心理层面，从而对病人有整体的认识[4]。

2.5 与慢性病患者建立长期合作医患关系（签约式服务）

建立全科医生首诊制度和以家庭为单位的全科医生签约服务模式。动员社区力量，组建管理团队；善于捕捉慢性病患者个体及群体需求；满足慢性病患者直接、间接和潜在需求；提供健康热线，尤其是护士热线；充分发挥全科医生的个人魅力，搭建医患沟通的桥梁，尽可能多地发现慢性病人及高危者，与慢性病患者建立长期合作医患关系（签约式服务），而且签约服务包括慢性病患者全家人生命周期的健康管理套餐服务，全科医生个性化、精细化、负责式的慢性病系统管理，将病人培养成慢性病管理的合作者。

2.6 完善全科医生团队管理慢性病路径

建立实际、有价值、指导意义和有参考的家庭及个人健康档案；社区新病人的筛检评估（全面：血压、血糖、血脂、合并症、危险因素、遵医行为等）；社区老病人的随访管理；患病人数累计登记随访；个体化治疗方案；个体化病人教育；个体化随访复查计划和实施；协调专科服务与提供或协助转诊；医患充分沟通；个体化需求应对；效果评估（6～12个月）。

2.7 发展社区慢性疾病自我管理项目

采用学历教育、转岗培训、规范化培训、进修学习等多种形式，加大对医护人员的培养力度；加大对慢性疾病自我管理项目的后续支持服务；经常组织同伴教育；利用现代信息工具实施慢性病健康管理；执行慢性疾病自我管理项目的国际标准。

2.8 回归全科医生本性、释放能量

全科医生全面提升自己的同时，放开手脚，充分发挥主动性、创造性，凝聚力成就自我发展，业务充实，报酬可观，地位改善，则有成就感，自豪感。

2.9 建立长效考核和激励机制

逐渐完善全科医生对慢性病管理的目标考核项目及考核标准，将全科医生社区团队建设列为主要、重点项目，在绩效考核、职称评定等方面制订出相应的倾斜政策，激励引导他们愿意从事社区慢性病管理工作，更愿意为社区付出毕生精力。

总之，社区全科医生的慢性病健康管理是以教育、管理为重点，以生物一心理一社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病患者、慢性病风险人群提供连续、全面、主动的规范性健康管理，以达到促进健康、减少并发症、延缓慢性病进程、降低伤残率、提高生活质量、降低医药费用的目的，做好“健康守门人角色”，做好社区患者的 “一查、二治、三康、四防、五保、六教”等卫生服务，为我国全科医学服务体系建设、提高国民健康素质、构建和谐社会打下坚实基础。

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