临床执业医师考试大纲——儿科学

临床执业医师考试大纲——儿科学（通用8篇）

临床执业医师考试大纲——儿科学篇1

一、绪论

年龄分期

年龄分期和各期特点

二、生长发育

1.生长发育规律

2.体格生长

(1)体格生长指标(身高、体重、头围、胸围)

(2)骨骼

(3)牙齿发育

(4)运动发育

(5)语言发育

三、儿童保健

儿童保健与疾病预防

计划免疫和预防接种实施程序

四、营养和营养障碍疾病

1.营养基础

能量、营养物质、水的需要

2.婴儿喂养

(1)母乳喂养

(2)人工喂养

(3)辅助食品添加

3.蛋白质-热能营养不良

(1)病因

(2)临床表现

(3)并发症

(4)治疗

4.维生素D缺乏性佝偻病

(1)病因

(2)临床表现

(3)诊断和鉴别诊断

(4)治疗和预防

5.维生素D缺乏性手足搐搦症

(1)病因和发病机制

(2)临床表现

(3)诊断和鉴别诊断

(4)治疗

五、新生儿与新生儿疾病

1.新生儿特点及护理

(1)足月儿、早产儿和过期产儿的.定义

(2)足月儿和早产儿的特点

(3)新生儿护理

2.新生儿黄疸

(1)胆红素代谢特点

(2)生理性和病理性黄疸的鉴别

3.新生儿溶血病

(1)临床表现

(2)诊断

(3)鉴别诊断

(4)防治

4.新生儿败血症

(1)病原及传染途径

(2)临床表现

(3)诊断

(4)治疗原则

5.新生儿缺氧缺血性脑病

(1)临床表现

(2)诊断

(3)治疗

6.新生儿窒息

(1)临床表现

(2)治疗

7.新生儿寒冷损伤综合征

(1)病因及病理生理

(2)临床表现

临床执业医师考试大纲——儿科学篇2

1兽医内科学在执业兽医资格考试中的地位与作用

从我国执业兽医资格考试制度设计来看,考试大纲基本上是兽医本科的教学大纲。从考试内容看, 涉及猪、牛、羊、马、禽、犬、猫、兔、貂、蜂、蚕等多种动物。兽医全科类执业兽医资格考试中,所有试题均为选择题,A1题型为单句型最佳选择题; A2题型为病历摘要型最佳选择题; A3题型为病历组型最佳选择题; A4题型为病历串型最佳选择题; B1题型属于标准配伍题。考试题目注重理论与实践相结合、基础与临床相结合。考题往往将基础理论知识寓于临床病例之中,考核考生剖析问题能力的强弱。虽然分为基础、预防、临床和法律法规4个部分,但是从考题类型和知识点要求方面,每部分都必须有以病案为内容的题型,也就是说每部分都需要结合临床实际,因此临床课程显得尤为重要。兽医内科学是动物医学专业的主干课程,课程包含近200个疾病的病因、发病机理、临床症状、诊断和防治等理论知识,还涉及治疗这些疾病的操作方法,在临床科目考试中约占20% 的比例,是考分所占比例最高的课程之一,其内容贯穿于执业兽医资格考试的临床科目和综合运用科目之中,知识面覆盖广,考点众多,在执业兽医资格考试和临床专业教学中具有重要地位。

2兽医内科学教学现状

我国动物医学专业的学制大多为4年,兽医内科学的理论课和实验课的学时多为50 ~ 70学时。相对于兽医内科学的授课内容,要把近200个疾病在有限的学时内讲完就显得很困难。对于一门实际操作技能很强的课程来讲,授课的课时量明显不足,许多系统复杂的治疗技术不能深入开展。目前,实验课时只够进行常规的诊断和治疗,许多新型实验技术如超声技术、血液检验技术、X光技术、内窥镜技术等都无法在临床疾病中正常开展[3,4]。如何进行有效的改革,利用有限的教学时间,达到更好的教学效果,满足执业兽医资格考试需求,是高校教师必须面对和亟需研究的问题。

3考试内容与方法的改革

3.1兽医内科学考试中,参考国家兽医执业5种考试题型

A1题型: 每道考题有A、B、C、D、E 5个备选答案,请从中选择1个最佳答案。

A2题型: 每道考题是以1个小病例出现,有5个备选答案。

A3题型: 每个案例下设若干道考题,根据案例所提供的信息在每道考题下面的5个备选答案中选择1个最佳答案。

A4题型: 每个案例下设若干道考题,根据案例所提供的信息提出假设信息,在每道考题下面的5个备选答案中选择1个最佳答案。

B1题型: 提供若干病例,每组病例公用在考题前列出的5个备选答案,从中选择1个与问题关系密切的答案。B1题型也是单项选择题,属于标准配伍题。给出5个备选答案,之后给出2 ~ 6个题干,要求从5个备选答案中为这些题干选择一个与其关系密切的答案。每个备选答案可以被选1次、2次和多次,也可以不选用。

3.2建立真题库和模拟题库

任课教师应关注执业兽医师资格考试,收集历年的考试真题,挑选兽医内科学的相关内容建立真题库; 在兽医内科学教学过程中,在讲授到相应知识点时有意识地进行真题讲评。同时根据考核知识点的出题难易程度、出题思路,建立模拟试题题库,题库中各题的难易程度、题型尽量与执业兽医师资格考试相近,在试题内容上,参考执业兽医资格考试大纲要求, 做到内容全面,重点突出。知识点涉及概念、病因、病原、诊断、实验室检查、影像分析、临床症状、治疗、防控等。

3.3建立多样化的考核方式,注重能力培养

在理论考核上,按照全国执业兽医资格考试大纲要求,结合教学大纲,更新理论考试内容,变换考试题型,增加实施临床实践考试项目。由于执业兽医资格考试题型全部为5个选项的单项选择题,笔者在进行理论考核时,随堂模拟测验及期末在对学生进行理论考核时,适量保留主观题,逐渐把客观题增加到40% 、60% 、80% 直到100% ,以利于学生能在执业兽医考试中适应考试形式。在实践考核上,增加实践能力考核所占比例,平时考核与期末考核相结合,为执业兽医资格考试应试能力的培养提供实训。

4结果分析

本课题组参考国家兽医执业考试题型,已在动物医学专业2009级、2010和2011级的兽医内科学的教学和实验中进行了尝试。如2010级兽医内科学的考试全部模拟国家兽医执业考试题型,参加学生人数为125人,平均成绩为65. 34分,按照学校的课程考试评价标准,良好率为1. 60% ,中等率为36. 00% ,及格率为40. 80% ,不及格率为21. 60% 。试卷深度一般,覆盖面较广,试卷份量适中,主要考察学生的基本知识和基本技能的掌握情况。从成绩上分析,总成绩偏低,但学生成绩呈正态分布,标准偏差 σ 为5. 15, 符合有关规定。

从我国执业兽医资格考试制度设计来看,执业兽医资格考试兽医全科类分为基础、预防、临床和法律法规4个部分,每个部分100分,共400分。从近几年的执业兽医师考试通过率来看,通过兽医师资格考试的分数在230分左右,每部分平均不足60分,按此推算单科成绩,学生的通过率应在80% 以上,扣除学科难易程度等其他因素,效果也比较理想。

对学生的回答情况进行分析,多数学生对基本理论知识掌握较好,但有些不能准确地把握要点,这种题型考的是以内科学知识点为主,结合实际病例,专业知识面很广,能考出专业真实水平,改变了学生靠考前突击复习的传统学习方式,有推广价值。

5几点思考

5.1加强师资队伍建设,提高教师理论水平和实践经验

教师不仅要在工作中不断地学习相关的业务知识和教育理论,不断更新知识结构,以不断地充实自己的业务知识和能力,积极参与兽医门诊实践工作, 提高教师的实践技能和动手能力,更要积极开展教研和科研工作,将教研和科研工作当作不断提高自身创新能力和素质、推进教学工作、提高教学质量的重要途径。

5.2调整教学大纲,优化教学内容

全国执业兽医资格考试委员会针对执业兽医资格考试的基本要求,已经制定了执业兽医资格考试大纲; 因此,兽医内科学教学大纲应该根据全国执业兽医资格考试大纲要求做出适当的调整,应在原有培养方案基础上按照官方兽医与执业兽医的要求对培养方案、培养计划进行重新设计与改革,使之与新的培养目标相适应。科学合理地设计课程和教学内容,将执业兽医资格考试与课程教学紧密联系起来,立足执业兽医考试大纲,更新教材内容,引入全国执业兽医资格考试真题和模拟题,引入典型的临床病例教学内容,引入猪病和宠物、经济动物、野生动物等动物疾病的临床病例教学内容。全面培养学生在临床实践中诊断各种动物疾病的能力,以使学生适应执业兽医考试。

5.3创新教学方法,适应执业兽医制度发展

教学方法的改革既是教学改革的重点,也是教学改革中的难点。针对兽医内科学课程内容的理论性强、系统性强和实践性强等特点,积极实施案例教学与PBL教学方法相结合,采用启发式教学和讨论式教学,激发学生的学习兴趣,调动学生主动学习的积极性,充分发挥学生的主观能动性。利用现代教学技术手段,以文字、影像、声音及视频等多种方式展现教学内容,将各种病例通过多媒体再现,让学生有一种身临其境、亲身感受的体验,使学生通过视觉和听觉获得知识,加深学生记忆,达到很好的教学效果[5]。

5. 4加强实践教学环节,强调理论与实践的有机结合

理论与实践相结合是执业兽医资格考试考察的重点,体现了实践教学的重要性。执业兽医资格考试的兽医综合知识试题着重考生理论运用于实践能力的考察,更加突出了实践教学的重要性。因此,在教学中应该强调理论与实践的有机结合,在理论教学中注重病例的运用,开展现场方式教学; 在实践教学中, 强调理论知识的重要性,运用理论知识解释实践问题,提高学生分析问题与解决问题的能力。加强校内实践教学基地建设,建设一批校内外综合实践基地, 增强实习基地的容纳能力,强化理论与实践相结合的教学。

5.5建立多样化的考核方式和评估体系,注重能力培养

首先对考试试题进行改革,在保持原有考试优质模式的基础上,按照全国执业兽医资格考试水平的要求,更新理论考试内容,变换考试题型,与执业兽医资格考试题型配套,增加实施临床实践考试项目。注重平时考核与期末考核相结合,在课堂讲述过程中进行穿插此种类型试题的测试,增加病例分析题,临床实践考试内容以临床操作技能为主,测验成绩可作为平时成绩的一部分,为执业兽医资格考试应试能力的培养提供实训。

单科课程模拟执业兽医资格考试有一定的局限性,评价标准也有待完善,但针对实践强的兽医临床学科的课程有一定的推广价值。

摘要：兽医院校是执业兽医的培养机构,其教育质量和水平决定了执业兽医的素质和技能的高低。通过对兽医内科学单科课程考试的改革与实践,优化教学内容,强调理论与实践的有机结合,建立合理的考核方式,提高学生执业兽医考试通过率,促进动物医学相关课程教学改革,推进动物医学专业学生综合能力的提高。

临床执业医师考试大纲——儿科学篇3

关键词：MSECS 考核方式外科学

全科医学专业主要培养的是面向街道、乡镇卫生院等基层医疗机构的医学人才，他们不仅需要掌握扎实的理论知识，更需要掌握过硬的临床技能，以便从事基层医疗工作。传统医学教学和考核方式侧重于理论知识的讲授和考核，而忽略基本操作技能的培训，已难以适应当前医学教学要求。随着医患关系的紧张和患者维权意识的提高，医学生临床实践操作的机会进一步减少；以至于大量医学生毕业后感到无所适从，很长时间都无法融入临床一线工作，甚至部分学生难以通过临床执业医师技能考试而无法执业。考核是检验教学效果和评价教学质量的重要手段，如何依据社会需求，将新的考核方法融入日常教学，培养出真正能满足临床一线需求的新型应用型人才显得尤为重要。

临床多站点考试（Multiple Station Examination of Clinical Skills，MSECS）是上世纪70年代R.Harden等提出的一种客观评价临床能力的方法；其通过多个模拟考站对医学生基础知识、操作技能等方面实施考核，评估学生的临床技能。目前MSECS在世界许多国家和地区广泛应用，在评估医务人员临床理论与操作技能方面能发挥重要作用。我们探索将MSECS应用于2009级临床医学全科医学专业学生外科学教学，在传授理论知识的同时提高医学生的临床技能和解决临床问题的能力，取得了较好的教学效果。

1资料与方法

1.1一般资料。选择本校2009级全国统一高考录取临床医学全科医学专业86名，随机选择43名作为实验组（A组），剩余43名作为对照组（B组）。组间年龄、性别、入学成绩等差异无统计学意义（P﹥0.05）。

1.2方法。实验组（A组）采用MSECS考核法，对照组（B组）采用传统考核法；总分60分合格。

1.2.1传统考核法。实践成绩（30%）+理论考试成绩（70%），实践成绩由带教老师按百分制打分后乘以30%，理论考试成绩按百分制考试后乘以70%。

1.2.2 MSECS考核法。分为病史采集和查体、病例分析、外科学基础三大站点。病史采集和查体采用标准化病人（teacheras standardized patient， TSP）考核，各占10分；标准化病人依据态度、医患沟通能力等综合评价，占10分；病例分析考核“急腹症”的诊断与鉴别诊断，占20分；外科基础分器械认识及打结、外科洗手、消毒铺巾、穿戴无菌衣及无菌手套、切开缝合或外科换药（二选一）五个部分，各占10分。

1.3观察指标

1.3.1在考试结束后立即完成调查表，汇总后与总成绩、合格率一起统计和比较（见表1）。

1.3.2毕业一年后，电话随访临床执业医师技能考试结果并进行统计和比较（见表2）。

1.4统计学分析。采用Stata12.0（College Station， Texas USA， 12.0）统计软件分析。计数资料采用率表示、χ2检验，计量资料以x± s表示、t检验；检验水准为P=0.05，双侧检验。

2结果

2.1实验组（A组）和对照组（B组）问卷比较（见表1）。

2.2实验组（A组）和对照组（B组）考试成绩比较（见表2）。

3讨论

外科学是一门实践性很强的应用科学，非常重视处理临床问题的综合能力。外科学教学的目标是“理论联系实际，强化无菌观念、基本功，促使学生掌握解决病人问题的外科操作技术和能力”。长期以来，我国高等医学教育以理论教学为重点，注重基础知识的传授，而忽视实践能力的培养和训练，医学生临床实践操作的机会较少，基本操作技能差，以至很多医学生走上工作岗位后很长时间都难以胜任临床一线工作。因此，建立科学、合理的外科学教学评估方法对提高医学生临床技能有着至关重要的作用。

MSECS是目前世界上许多国家和地区广泛应用的一种临床能力评价方法，通过多个模拟站点对考生基础知识、临床操作技能等实施考核，评估考生的临床综合技能。MSECS能调动医务人员动手积极性、提高操作技能，在评估医务人员临床理论与操作技能方面能发挥重要作用。

3.1 MSECS场景更真实、知识更全面

传统考核多注重理论，与临床技能脱节，难以全面考核学生的综合能力，不利于培养临床一线医务工作者。而MSECS作为一种客观、有序、有组织的考核框架，考查范围更全面、考查内容更细化。MSECS不仅要求考生要有扎实的理论基础，更要有在真实临床环境中分析和解决临床问题的实践能力及临场应变能力。MSECS全面考核了医学生的综合水平。一方面，通过（standardized patient， SP）模拟真实的临床环境，克服了笔试考试死记硬背的弊端。另一方面，通过SP与考生在问诊、查体等过程中的直接接触，对考生语言交流能力、沟通能力进行全面考查，提高了考生对病人的人文关怀意识，有利于以后缓解医患矛盾。

3.2 MSECS考核更公平、内容更丰富

近年来，由于患者的自我维权意识逐渐增强，临床考核中很难保证考生能接触相同的病例；同时由于患者病情和性格差异，即使能接触相同病例，也可能会造成不同的考试结果，容易导致考核欠公平。而MSECS中SP的应用从根本上解决了临床病例缺乏与教学考试需求之间的矛盾。不仅使患者的相关权利得到维护，降低了医患矛盾的发生，也保证了临床教学和考试的公平性、多样性，教学、考核内容更丰富，保证了教学质量。

本研究是我们对MSECS考核的一次尝试。结果显示，实验组学生考核绝对成绩明显低于对照组，而两组及格率比较差异无统计学意义；可能与MSECS更侧重于综合能力的考核，对考生综合素质要求更高有关。实验组学生在一年后临床执业医师技能考试合格率方面明显优于对照组也间接支持这一观点。但本研究人数少、时间短，还存在很多不足；如SP的设立。通常，为了防止SP使用医学术语提示考生，标准的SP最好能来源于非医学背景；但由于需要长期的培训和高昂的费用，我们采用培训本院青年医师承担SP。

总之，我们将在以后外科学教学中逐步完善MSECS考核的各个环节，包括SP和带教老师培训，站点的科学化设立等，使MSECS能真正提高学生的临床技能，提高我院的教学质量，为社会培养更多合格的医学人才；为医学生毕业后参加执业医师资格考试作准备。

参考文献：

[1]李梅，路会侠.OSCE在提高临床技能教学质量中的应用[J].大理学院学报，2010，（06）：88-90.

[2]Burch VC，Nash RC，Zabow T，et al.A structured assessment of newly qualified medical gTaduates[J].IVied Educ，2005，39（07）：723.

[3]高想，毛荣，孙福荣.多站点考核在外科实习医师出科考试中的应用[J].中国高等医学教育，2010，（04）：11-12.

[4]孙怡，王颖，李蔚.客观结构化考试对医学生临床技能的评估与分析[J].中国高等医学教育，2014，（02）：86.

[5]董文菊，汪森芹.OSCE在全科护士培训考核体系中的应用[J].护理学杂志，2013，（07）：30-32.

[6]涂文记，赵峻，潘慧.客观结构化临床考试在医学生实习前综合测评中的应用[J].协和医学杂志，2014，（01）：116-119.

临床执业医师考试大纲——儿科学篇4

一、以下每一道题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

2.婴儿腹泻轻型与重型的主要鉴别点是

A.发热程度

B.腹泻程度

C.大便蛋花汤样，混有黏液

D.大便镜检有脂肪球

E.有水及电解质紊乱

您所选的答案：D

本题正确答案：E

题解：轻型腹泻大便次数每日10次以下，镜检可见大便含大量

脂肪球，无明显全身症状，无明显脱水和电解质紊乱。重型腹泻大便每日10余次或数十次，大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。有明显全身中毒症状及水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。

9.2岁小儿，男，其母患浸润性肺结核，有咯血，小儿与父母同住，胸片未见异常，结核菌素试验阳性，应采取的措施是

A.立即给小儿接种卡介苗

B.隔离小儿，继续观察

C.口服异烟肼，疗程6个月

D.口服异烟肼+链霉素肌注，疗程1年

E.不必给小儿服药，定期复查胸片，发现病灶再行抗结核治疗

您所选的答案：D

本题正确答案：C

题解：本例符合预防性治疗的标准之一，即密切接触开放性结核病人的婴幼儿，不论结核菌素试验是阳性或是阴性均应给以预防性治疗，选用异烟肼每日10mg/kg,每日1次。最大剂量每日不超过300mg，疗程6个月。

10.患儿，女，1岁半。发热4天，近1天频繁呕吐，惊厥3次。查体：精神萎靡，前囟1cm×1cm，隆起，颈强直，布氏征(+)，脑脊液外观混浊，白细胞3000×106/L ，多核80%，蛋白3000mg/L，糖1.4mmol/L(25mg/dI)，最可能的诊断是：

A.结核性脑膜炎

B.化脓性脑膜炎

C.病毒性脑膜炎

D.新型隐球菌脑膜炎

E.瑞氏综合征

您所选的答案：

本题正确答案：B

题解：化脓性脑膜炎起病急，2岁以下小儿多为发热、呕吐、嗜睡及烦躁交替出现，两眼凝视或斜视，惊叫、昏迷或惊厥，颈强直，前囟紧张膨隆，并出现脑膜刺激征阳性。典型脑脊液改变为压力增高，外观混浊甚至呈脓样。白细胞总数多在1000×106/L(1000/mm3)以上，也可高达数万，以中性粒细胞为主。糖减少，蛋白质显著增加。脑脊液涂片可找到病原菌。同时应做细菌培养及药敏实验。

12.以下哪一项不是肺炎合并心衰的诊断要点：

A.呼吸突然加快，>60次 /min

B.心率突然变成180次 /min

C.心音低钝，奔马律

D.肝脏迅速增大

E.双肺密集中、小水泡音

您所选的答案：D

本题正确答案：E

题解：肺炎合并心力衰竭的临床诊断指征：①突然烦躁不安，面色苍白或发灰，心率明显增快;安静时婴儿每分钟160次以上，幼儿每分钟140次以上，不能用体温增高或呼吸困难来解释。有时出现心音低钝、奔马律，颈静脉怒张或心脏扩大等。②呼吸困难，发绀加重，安静时呼吸频率婴儿达60次/分以上，而幼儿则达40次/分以上。③肝脏在短期内增大1.5cm以上，或在肋下3cm以上，伴有颜面、肢体浮肿，尿量减少等。

17.7个月婴儿，体重5kg，腹壁皮下脂肪厚度0.2cm，精神差，食欲不佳，常腹泻，面色苍白，血红蛋白75g/L，红细胞3.2×1012/L，应诊断为：

A.营养不良Ⅰ度，缺铁性贫血

B.营养不良Ⅱ度，巨幼红细胞性贫血

C.营养不良Ⅲ度，缺铁性贫血

D.营养不良Ⅱ度，缺铁性贫血

E.营养不良Ⅲ度，巨幼红细胞性贫血

您所选的答案：A

本题正确答案：D

题解：营养不良Ⅱ度的诊断标准为：体重低于正常25%～40%;腹壁皮下脂肪近于消失，在0.4cm 以下，四肢、面部皮下脂肪减少，皮肤弹性差，肌肉明显松弛;身长较正常低;抑郁不安、不活泼。6个月～6岁者小儿Hb正常值为110g/L(11g/dl)红细胞约为3.0×1012/L，该患儿血红蛋白降低比红细胞减少更为明显，符合小细胞低色素贫血特点。

25.小儿体重增长变化的过程中，哪项不正确

A.出生体重男较女重

B.生后第1周内可出现生理性体重下降

C.年龄越小、体重增长越快

D.2岁到12岁前每年体重稳步增长

E.正常同年龄、同性别小儿的体重存在着个体差异，一般在15%上下

您所选的答案：C

本题正确答案：E

题解：体重是指身体各器官、组织及体液的总重量，是代表体格发育状况的`重要指标，临床给药、输液亦是依据体重来计算的。正常新生儿出生体重为3kg。生后前半年增长较快，平均每月增加0.7kg，后半年平均每月增加0.4kg。1周岁时的体重平均约为10.2kg，2周岁时的体重平均为出生体重的4倍(12kg)。2周岁以后每年增加2kg。因此，2～12岁的体重推算公式为：体重(kg)=年龄×2+8。12岁以后为青春发育阶段，受内外分泌的影响，体重增长较快，不再按上述公式计算。因个体差异，小儿体重可波动在±10%。低于15%以上，应考虑营养不良;若高于20%以上，则考虑营养过度。

31.下列哪项是左向右分流型先天性心脏病最常见的并发症

A.心力衰竭

B.脑血栓

C.肺炎

D.急性肺水肿

E.喉返神经麻痹

您所选的答案：

本题正确答案：C

题解：左向右分流型先天性心脏病因肺血量增多，较易患支气管肺炎。

40.风湿热主要的诊断标准不包括

A.发热

B.心脏炎

C.游走性多发性关节炎

D.舞蹈病

E.环形红斑

您所选的答案：D

本题正确答案：A

题解：诊断风湿热有关的临床表现及实验室检查分为主要表现及次要表现。凡有两项主要表现或一项主要表现及两项次要表现，并有近期链球菌感染证据者，即可诊断为风湿热。主要表现包括:心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、皮下结节、环形红斑。

二、以下提供若干个案例，每个案例下设若干个考题。请根据各考题题干所提供的信息，在每题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

8个月男婴，8月份因腹泻1周来急诊，大便初为5～6次/日，黄绿色，蛋花汤样便伴有黏液、发霉臭味，无里急后重，近2天大便每天10余次，伴呕吐1～2次/日，纳差，饮水少，尿少，测血钠125mmol/L，体重7kg，精神萎靡，皮肤弹性较差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢稍凉。

(41~43共用题干)

41.他最可能患的疾病是A.细菌性痢疾

B.真菌性肠炎

C.金黄色葡萄球菌肠炎

D.轮状病毒肠炎

E.产毒性大肠杆菌肠炎

您所选的答案：D

本题正确答案：E

题解：产毒性大肠杆菌肠炎起病多较急，轻者大便次数稍增多。重者腹泻频繁，大便量多呈蛋花样或水样，可发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。轮状病毒性肠炎多发生于秋冬两季，起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。大便次数多，每日超过10次或数十次。呈水样或蛋花汤样，无臭味、易出现脱水和酸中毒。金黄色葡萄球菌肠炎多继发于大量使用广谱抗生素之后。起病急，发热，呕吐，频泻，大便腥臭，海水样便，易出现脱水、电解质紊乱和中毒症状，严重者有休克;大便镜检可见大量脓细胞和革兰阳性球菌。真菌性肠炎常为白色念珠菌引起，多发生于体弱、长期应用广谱抗菌素或肾上腺皮质激素的患儿，多伴有鹅口疮。大便稀黄，泡末较多，带黏液，有时可见带豆腐渣样细块。大便镜检可见真菌孢子和假菌。

10个月患儿，女，发热咳嗽3天，半天来嗜睡，因抽搐昏迷4小时来急诊。体温38.4℃，前囟膨隆。呼吸44次/分，双肺散在细湿音，心率140次/分，肝肋下2cm，白细胞：22×109/L，N 75%。

(44~46共用题干)

46.脑脊液压力2058Pa(210mmH2 O)，白细胞：10×106 /L，均为淋巴细胞，则该患儿应诊断为A.支气管肺炎合并化脓性脑膜炎

B.支气管肺炎合并心力衰竭及低钙惊厥

C.支气管肺炎合并高热惊厥

D.支气管肺炎合并中毒性脑病

E.支气管肺炎合并病毒性脑膜炎

您所选的答案：A

本题正确答案：D

题解：中毒性脑病是指急性感染时可出现类似脑炎的表现，可能与感染中毒、人体对病毒的过敏反应、缺氧、脑水肿、小血管内膜细胞肿胀造成脑局部缺血坏死有关。支气管肺炎轻度缺氧时神经系统症状表现为烦躁或嗜睡。脑水肿时可有嗜睡、凝视、昏睡、昏迷、反复惊厥、球结膜水肿，前囟膨隆，可有脑膜刺激征、呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。中毒性脑病脑脊液变化为：压力升高、清澈、白细胞数正常，蛋白正常或稍微增加，糖含量正常。患儿5岁，因发热，头痛、呕吐4天住院。查：嗜睡状，营养差，颈抵抗阳性，右侧鼻唇沟较浅，右眼闭合不全，心肺腹未见异常，克氏征(-)，巴氏征(+)。脑脊液：蛋白800mg/L，糖2.24mg/L(40mg/dl)，氯化物100mmol/L(585mg/dl)，白细胞60×106 /L，多核55%，单核45%。

(47~48共用题干)2岁患儿。高热，体温39～40℃，频繁咳嗽，喘憋5天住院。查体：精神弱，面色苍灰，口周发青，呼吸40次/分，左肺呼吸音低，叩诊浊音，少许细湿音。外周血白细胞：8.8×109/L，N44%，异形淋巴细胞1%，L45%。X线胸片示左下肺大片状阴影。

(49~50共用题干)

49.最可能的诊断是

A.金黄色葡萄球菌肺炎

B.肺炎链球菌肺炎

C.呼吸道合胞病毒肺炎

D.腺病毒肺炎

E.干酪性肺炎

您所选的答案：C

本题正确答案：D

题解：腺病毒性肺炎多见于6个月至2岁小儿。表现为持续高热，轻者7～10天，重症持续2～3周。全身中毒症状如萎靡嗜睡、面色苍白，严重者可发生中毒性脑病或心力衰竭。咳嗽频繁，阵发性喘憋，发绀等。肺部体征出现晚，发热3～7天后可闻及细小湿音。胸片异常表现常较体征出现早，可见大片阴影且消失较慢。

50.1天后该患儿呼吸困难加重，X线胸片示左下胸呈密度均匀影，上界呈弧形，左肋膈角消失，该患儿可能合并

A.脓胸

B.脓气胸

C.渗出性胸膜炎

D.肺结核胸膜炎

E.血胸

您所选的答案：E

本题正确答案：C

题解：少数腺病毒肺炎患儿可并发渗出性胸膜炎，典型X线改变为：下肺野密度均匀影，上界呈弧形，肋膈角消失或变钝。

三、以下提供若干组考题，每组考题共同使用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与考题关系密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。每个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。

(51题共用备选答案)A.90 g / L

B.100 g / L

C.110 g / L

D.120 g / L

E.130 g / L 51.6个月～6岁儿童贫血的血红蛋白值的低限是：您所选的答案：B

本题正确答案：C

题解：贫血是指末梢血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。根据世界卫生组织的资料，Hb值的低限6个月～6岁者为110g/L(11g/dl);6～14岁为120g/L(12g/dl)。我国小儿血液学会暂定，新生儿Hb < 145g/L(14.5g/dl)，1～4个月Hb < 90g /L (9g/L)，4～6个月Hb <100g/L (10g/dl)为贫血。

(52题共用备选答案)

A.200ml

B.175ml

C.150ml

D.125ml

E.100ml 52.6岁儿童每日每千克体重需水约：您所选的答案：C

本题正确答案：E

题解：水是体液的重要组成部分，新陈代谢、运输营养都要有水的参加方能完成。小儿代谢旺盛，需水量较多。年龄越小需水量越大。婴儿每日每千克体重需水150ml。以后每3年递减25ml，学龄前儿童每日每千克体重需水约100ml。

(59~60题共用备选答案)

A.等张含钠液

B.1/2张含钠液

C.2/3张含钠液

D.1/3张含钠液

E.1/4张含钠液 59.高渗性脱水，第1日应输：您所选的答案：C

本题正确答案：D

题解：补液时溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例主要根据脱水性质而定：等渗性脱水用1/2张含钠液;低渗性脱水用2/3张含钠液;高渗性脱水用1/3张含钠液。若根据临床表现判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。60.低渗性脱水，第1日应输：您所选的答案：D

本题正确答案：C

题解：补液时溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例主要根据脱水性质而定：等渗性脱水用1/2张含钠液;低渗性脱水用2/3张含钠液;高渗性脱水用1/3张含钠液。若根据临床表现判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。

(61~62题共用备选答案)

A.Hb>120g/L

B.Hb<120g/L

C.Hb<90g/L

D.Hb<60g/L

E.Hb<30g/L 61.中度贫血的诊断指标是：您所选的答案：D

本题正确答案：C

题解：根据外周Hb或红细胞数可将贫血分为轻、中、重、极重4度：轻度为Hb不低于90g/L、中度为不低于60 g /L、重度为不低于30g /L、极重度<30g /L。62.重度贫血的诊断指标是：您所选的答案：E

本题正确答案：D

临床执业医师考试大纲——儿科学篇5

2014年临床执业医师《外科学》高分辅导资料库精选

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外科总结-临床执业医师

水电平衡：

体液60%，其中细胞内40%，细胞外液20%(组织间液、血浆、第三间隙液)是内环境。肾素-醛固酮系统维持血容量，下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素维持渗透压。

NaK=54。钾3555尿素氮2882。

等渗性缺水：最容易，不口渴，5%血容量不足，6%～7%休克伴代酸。补充平衡盐溶液(等渗平衡盐)。等渗性缺水：补等渗盐水量L=(血细胞比容上升值/血细胞比容正常值)×体重kg×0.25

低渗性缺水：组织间液减少>血浆的减少，低钠性休克。低渗血容量低，高渗细胞内脱水而口渴。低渗性缺水：需补充的钠盐量mmol=(血钠的正常值-血钠测得值)mmol/L×体重kg×0.6(女性0.5)

消化液急性丧失是等渗，持续丧失是低渗。

低渗性缺水：中度缺钠：120～130mmol/L每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g

高渗性缺水：中度缺水：缺水量为体重的4～6%。高渗性缺水：补水量mL=(血钠测得值-血钠正常值)mmol/L×体重kg×4

钾：过浓过多，过快过早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。钾3555，总量<8g，浓度<3g/1000ml，速度<80d/min。

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低钾：肌无力，腱消失，肠麻痹，传导阻滞，节律异常。T低平倒置，ST降低、QT延长、U波。低钾低氯尿酸代碱。(肾小管KNa和HNa有竞争性抑制，低钾则HNa交换增多，Na重吸收，H排出造成尿呈酸性)。浓度：≤O.3%，40mmol/L，3克;速度：(<80滴/分，20 mmol/h);见尿补钾：(尿量>40ml/h);补钾不过量(24 h补钾量<6～8 g：100～200mmol???)。浓度40，速度20。

高钾：肾功能减退，休克骤停。T髙尖，QT延长、QRS增宽、PR延长。25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+胰岛素30U，6d/min。

酸减反钾(酸碱平衡与钾是反的)，低钾低氯尿酸代碱，代碱：糖盐+K。

钠和氯：1.维持细胞外液的渗透压，影响细胞内外水的移动;2.参与机体酸碱平衡的调节;3.参与胃酸的形成;4.维持神经肌肉的正常兴奋性，Na可增强神经肌肉的兴奋性。

钙：1.降低毛细血管和细胞膜的通透性，过敏反应时通透性增高，可用钙剂治疗;2.降低神经肌肉的兴奋性，低血钙使肌肉兴奋性升高，引起抽搐，也可用钙剂治疗;3.作为Ⅳ因子参与血液凝固过程;4.参与肌肉收缩和细胞的分泌作用。

钾：1.参与细胞内糖和蛋白质的代谢;2.维持细胞内的渗透压和调节酸碱平衡;3.参与静息电位的形成，静息电位就是钾的平衡电位;4.维持神经肌肉的兴奋性，高钾使神经肌肉兴奋性增高，低钾使兴奋性降低;5.维持正常心肌舒缩运动的协调，高钾抑制心肌收缩，低钾导致心律紊乱。

代酸：5%NaHCO3(ml)=〔CO2CP(HCO3-)正常值-测得值〕mmol/L×体重kg×0.6;所需(HCO3-)的量(mmol)=〔HCO3-正常值-测得值〕mmol/L×体重kg×0.4

代酸呼吸深快，代碱呼吸浅慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困难，呼碱呼吸浅快、四肢麻木或抽搐。(代碱浅慢呼碱浅快，四肢抽搐)

代谢因素：SB、BB、BE，酸↓碱↑

呼吸因素:PaCO2、AB(代酸↓代碱↑)

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pH：3.5～4.5

PaCO2：35～45(通气)

BB：45～55

SB：22～27(标准的SB)

BE：±3

输血：全血丢失：血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子。急性失血<20%，Hb>100g给晶体。急性贫血Hb<70g输血。慢性贫血输血以症状为主，Hb<60g输血伴有症状的才输血。红细胞悬液：成人1单位(200ml全血制得)提升Hb5g/L估算。少白细胞的红细胞：多次输血伴发热(白细胞血型不合引起的发热反应)，器官移植，需反复输血者，再障。洗涤红细胞：过敏，高钾，自免阵红。少白发热，洗涤过敏。浓缩血小板：我国规定：一个治疗剂量应至少含血小板2.5×1011个，20×109/L伴有严重出血。每m2体表面积输入1.0×1011个血小板，增高(5～10)×109/L。新鲜冰冻血浆(FFP)：几乎含有血液全部凝血因子，临床上使用最多的一种血浆。首次每㎏体重10～15ml，维持剂量每㎏体重5～10ml。普通冰冻血浆：它与FFP的主要区别是不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量较低。白蛋白：扩容，能和胆红素可逆结合，降低血清胆红素，防止核黄疸。溶血无尿红，梗阻无尿原。非溶血性发热平稳。溶血最早渗血、血红蛋白尿、低血压。过敏无时间。细菌高热。循环超负荷左心衰、高血压。

外科休克：组织和细胞缺氧，骤停4min。诊断看临床表现。

微循环：微动脉总开关，毛细血管前括约肌分开关，微静脉后开关，中间真网和通血构成直捷通路。收缩期应激交感收缩，扩张期总开关麻痹打开了而后闸门关闭，衰竭期DIC。休克代偿早期：微循环收缩期，脉压小心率快。休克抑制期：中度收缩压90～70mmHg丢失20～40%(800～1600ml)。重度青紫，脉速，70mmHg。休克指数(脉/收0.5无休克)尿量25容量不足，30纠正。1.中心静脉压CVP：右心房→正常5～10cmH2O，<5血容量不足。>15心功能不全。>20充血性心力衰竭。2.肺毛细血管楔压PCWP：反映左心房→低则血容量不足，高则肺循环阻力增高如肺水肿。呼衰：PaO2降低低氧血症型(Ⅰ型)，再看PaCO2升高

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高碳酸血症型(Ⅱ型)Ⅰ换Ⅱ通。弥散性血管内凝血DIC：首先短暂的高凝，形成广泛微血栓，继而消耗性低凝状态并继发纤溶亢进。首先存在易引起DIC的基础疾病，①多发性出血倾向，血小板、凝血因子减少，纤溶亢进才能诊断。1.出血是最突出的表现。DIC：纤原Fbg，凝原，小板碎红，鱼3P。FDP是纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，增高代表纤溶亢进但不能鉴别是原发(纤维蛋白原)还是继发(纤维蛋白)。D二聚体是继发性纤溶的标志。1.凝血因子：凝原。2.血小板3.红细胞4.纤溶：优球。5.纤原裂解增多免疫FDP，凝酶时间延长，鱼3P。中心静脉压：低血容量不足，高低不平容量多，高平容量血管过度收缩。平低补液试验，血压不会高。(高低不平，高平，平低)

中心静脉压CVP4～12mmHg，CVP正常血压低=心功能不全或血容量不足，可补液试验(等渗盐水250ml，10min内静注，血压升高而CVP不变则血容量不足。血压不变而CVP升高则输进去的东西被心脏打不走，心功能不全。)

感染性休克：革阴，暖休克血管扩张，脉压尿量>30。

多系统器官功能衰竭(MSOF)多器官功能不全综合征(MODS)：1.创伤+基础疾病2.缺血再灌注和全身炎症反应。急性肾功能衰竭：ARF，突然尿量减少，肾前=休克可逆，肾后=梗阻可逆，肾性=急性肾小管坏死，中毒过敏。尿400，100，低比重，高钾猝死。肾衰高钾代酸低钙盐。急性肝衰竭：不用脂肪乳。应激性溃疡：出血、穿孔。先保守后手术。成人呼窘：ARDS肺血管内皮和肺泡的损伤、肺间质水肿以及后继其他病变。

多器官功能障碍综合征MODS：严重感染、创伤、休克，24h后发生的序贯渐进的临床过程。24h内叫复苏失效。(肝肾综合征、肺心病、机械性损伤和临终病人的器官功能衰竭)。急性肾衰竭少尿：1.水电紊乱(水中毒、高钾血症、代酸)2.代谢产物积聚3.出血倾向。应激性溃疡：腹腔动脉收缩，胃肠缺血，引起缺血性损伤和能量代谢障碍。

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急性肝衰竭：1.肝性脑病2.黄疸3.肝臭4.出血5.脑水肿、肺水肿、肾衰竭、原发性细菌性腹膜炎(大肠杆菌)。

复苏：心跳停止时间是循环停止到重建有效人工循环。双人单次，单人双次。80～100次/分。有效指标：大动脉搏动，瞳孔变小，二氧化碳分压升高。室早室速利多。二氧化碳分压维持低水平防止脑水肿。

围手术期处理：禁食12禁饮4，血压≤160/100mmHg不用管。急性心肌炎手术耐受最差，心梗6个月，心衰3～4周。血糖维持高水平5.6～11.2、尿糖+～++。术后体位：休克头5脚20，V字形。切口：Ⅰ级伤口/甲级愈合。拆线：头45，下腹会阴67，上腹79，四肢12，减张14，胶片12，烟卷47。术后3～6日发热革阴杆菌感染。呃逆膈下感染。术后出血：胸腔100ml持续3h剖胸。500留置尿管。

手术后体位：头部手术睡斜坡，颈胸手术睡高坡，腹部手术低半坐，脊柱臀部俯、仰卧，病人休克头脚高，有时也可取平卧。

外科营养：创伤感染处理糖的能力下降，其他是高代谢和分解代谢。肠外营养：氮热比1：150～200，颈内和锁骨下中心静脉。葡萄糖过多导致脂肪肝。钠钾54，月亮糖(150g)。外科感染：严格无菌操作。非特异性感染：炎症介质释放，血管通透性增加，血浆渗出。感染需制动。疖面忌挤，痈背筋膜，急淋红线，脓肿金凝，金葡治疗：早磺胺中青霉素晚万古。蜂织拽链球，丹淋(边界)清青。绿脓甜腥，变形恶臭。持续繁殖败血症，间歇转移脓血症，二者并存脓毒血症，毒只有毒，菌只有菌。革阳(向)外转移黄金多，革阴(向)大肠内转移真菌少，怕冷尿多。感染性休克：革阳高排低阻暖休克，血管扩张，脉压尿量>30。特异性感染：结核、破伤风坏疽毒素、真菌、梭状芽孢杆菌。破伤风：革阳厌氧芽孢杆菌，毒血症，外毒素有痉挛毒素及溶血毒素2种，咬肌收缩，苦笑面容，骨折，膈肌痉挛，尿潴留，生不如死神清。气性坏疽：梭状芽孢杆菌，煮熟的肉，捻发音。涂片：革阳粗大杆菌，白少，X线肌群气影。处理：清创是关键，大剂量青霉素1000U。

创伤：8h内污染手可一期缝合，12h后感染伤口，头面神经48h也可一期缝合。挤压综合症：肢体肿胀，血红蛋白尿，高血钾为特点的急性肾功能衰竭。创伤后肌肉缺血性坏死和

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肾缺血导致急性肾衰。休克、肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和氮质血症。患肢不抬高不加压，给碱性饮料或等渗盐水+1.25%碳酸氢钠。火器伤：早期抗生素和破伤风，切口要够大，清创要彻底。4～7延期缝合，二期缝合：早8～14天，晚14天后。

外科感染的因素：局部和全身(老人营养不良，激素免疫缺陷，糖尿严重休克)。创伤的临床分类：复合伤、多发伤、严重程度、开放闭合伤。创伤后的病理：血管反应和细胞反应。创伤后的全身性反应：心胸尿肠，体液潴留，蛋白分解。

创伤后的并发症：感染、休克、脂肪栓、溃疡、出血、器官衰竭。

烧伤：休克最常见，革阴。3(头)、3(面)、3(颈)，5(双手)、6(双前臂)、7(双上臂)，13(前躯干)、13(后躯干)、1(会阴)，5(臀部)、21(双侧大腿)、13(双侧小腿)、7(双足)。小儿头大、腿短。3度4分法。Ⅰ°红，Ⅱ°泡：浅Ⅱ°大泡剧痛。深Ⅱ°小泡不痛，瘢痕。Ⅲ°焦痂，无水泡。

中度烧伤：Ⅱ°<30%或Ⅲ°<10%;重度烧伤：Ⅱ°<50%或Ⅲ°<20%+休克。额外丢失：成人

1.5，儿童1.8，婴儿2.0;晶体：胶体=中、重2：1，特重1：1。第一个24h量的1/2必须在8h内补完。胶体给血浆为主，晶体给平衡盐即乳酸林格氏液(2份0.9%NS等渗盐水+1份1.5%碳酸氢钠)。破伤风抗毒素。

烧伤休克补液量是否充足的指标：尿量1ml/kg/h以上。

临床执业医师考试大纲——儿科学篇6

1绪论

围生期：妊娠28周到产后1周。

新生儿期：出生后脐带结扎到生后28天。

青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止生长

的时期。女(11、12~17、18)，男(13、14~18、20)。

2生长发育

小儿生长发育的一般规律：

由上到下，由近到远，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂。

1、体重增长出生后一周：生理性体重下降

前半年：600~800g/月前3月：700~800 g/月

后3月：500~600 g/月

后半年：300~400 g/月

1~2岁：3kg/年

2~青春期：2 kg/年

公式计算3~12月(月龄+9)/2(kg)

1~6岁年龄×2+8(kg)

7~12岁(年龄×7C 5)/2(kg)

2、身高(cm)：年龄×6+77 3、胸围：出生时胸围比头围小1~2cm，约32cm；一周岁时头围和胸围相等为46cm；以后则超过头围。

4、前囟门：12~18月闭合。

闭合过早：见于头小畸形

闭合过晚：见于佝偻病、克汀病、脑积水。

前囟饱满：见于脑膜炎、脑积水。

前囟凹陷：见于脱水或极度消瘦患儿。

后囟门：6~8周闭合。

5、腕骨骨化中心：共10个，10岁出齐。

2~9岁的数目为：岁数+1。

6、牙齿：2岁以内乳牙数目=月龄D 4~6。

7、克氏征(+)--3~4月以前正常。

巴氏征(+)--2岁以前正常。

小儿出现的第一个条件反射：吸吮反射(生后2周出现)。

8、2个月--抬头。

6个月--独坐一会。

7个月--会翻身，独坐很久，喊“爸爸、妈妈”。

9个月--试独站，能听懂“再见”，不能模仿成人的动作，但看到熟人会伸手要人抱。

1~1.5岁--能说出物品和自己的名字，认识身体的部位

9、克汀病：身材矮小，智力低下，不成比例，上身大于下身。

10、身长中点2岁--脐下

6岁--脐和耻骨联合上缘之间

12岁--耻骨联合上缘

3儿童保健

卡介苗生后2天~2月(>2月首次接种前需作结核菌素试验)

乙肝0、1、6月

脊髓灰质炎生后2、3、4月

白百破生后3、4、5月

麻疹生后8月

4营养性疾病

1、测量皮下脂肪厚度的部位--锁骨中线平脐处

皮下脂肪消减顺序：腹部-躯干-臀部-四肢-面颊

2、营养不良消瘦-缺乏能量

水肿-缺乏蛋白质

皮下脂肪厚度轻度：0.8~0.4(cm)

中度：0.4以下(cm)

重度：消失

营养不良最先出现的症状--体重不增。

重症营养不良的体液改变：总液体量增多，细胞外液呈低渗性。

3、维生素D缺乏性佝偻病

人体维生素D的主要来源：皮肤合成的内源性D3

病因：①日光照射不足：冬春季易发病。

②维生素D摄入不足。

③食物中钙磷比例不当：人工喂养者易发病。

④维生素D需要量增加：生长过快。

⑤疾病或药物的影响导致1.25C(OH)2D3不足。

临床表现

初期：主要表现为神经兴奋性增高：易激惹，烦躁，睡眠不安，夜

惊。枕秃。无明显骨骼改变，X线大致正常。

激期：骨骼改变①颅骨软化：多见于3~6月婴儿。

②方颅：多见于7~8月以上婴儿。

③前囟增大及闭合延迟.

④出牙延迟.

胸廓①肋骨串珠(好发于1岁左右，因骨样堆积所致，在肋骨和肋软骨交界处，可看到钝圆形隆起，以7~10肋最明显。)

②肋膈沟

③鸡胸或漏斗胸

四肢①腕踝畸形：手镯或脚镯

②O形腿或X形腿

生化检查：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶明显升高。

骨骺软骨盘增宽。

X线：临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。

恢复期：X线：临时钙化带重新出现。

治疗：口服维生素D早期：0.5~1万IU/日

激期：1~2万IU/日

(1个月后改预防量)

4、维生素D缺乏性手足抽搐症

临床表现：①惊厥。

②手足抽搐：幼儿和儿童期的典型表现。

③喉痉挛。

④隐性体征面神经征、腓反射、陶瑟征。

面神经征：用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑和口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性。

治疗：止惊--补钙--维生素D

止惊：苯巴比妥，水合氯醛

补钙：10%葡萄糖酸钙5~10ml，加入到生理盐水或葡萄糖稀释，缓慢静脉注射。惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2~3次。

小结：发病机制佝偻病--甲状旁腺代偿功能升高。

VD缺乏性佝偻病--甲状旁腺功能不足。

5、体重6kg--每日8%糖牛奶量660ml，水240ml

蛋白质脂肪糖

<4岁15%35%50%

>4岁10%30%60%

5新生儿和新生儿疾病

1、足月儿：胎龄>37周，<42周

早产儿：胎龄<37周

过期产儿：胎龄>42周

2、新生儿：指脐带结扎到生后28天婴儿

通过胎盘的免疫球蛋白-IgG

出生后抱至母亲给予吸吮的时间：生后半小时

足月儿出生体重：2500~4000g

出生后第1小时内呼吸率：60~80次/分

睡眠时平均心率：120次/分

血压：9.3/6.7kPa(70/50mmHg)

3、新生儿神经系统反射：

原始反射--觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。

病理反射--克氏征、巴氏征均阳性。

腹壁反射、提睾反射不稳定。

4、新生儿消化系统

下食管括约肌压力低

胃底发育差，呈水平位

幽门括约肌发达--溢奶

肠壁较薄，通透性高，利于吸收母乳中的免疫球蛋白

5、新生儿胎便

生后24h内排出，2~3天排完

由肠黏膜脱落上皮细胞、羊水及胆汁组成，呈墨绿色

6、新生儿黄疸

生理性黄疸：生后2~5天出现，

足月儿14天消退，早产儿3~4周消退

血清胆红素水平足月儿<221μmol/L

早产儿<257μmol/L

病理性黄疸：生后24h内出现

持续时间长，足月儿大于2周，早产儿大于4周黄疸退而复现

血清胆红素水平足月儿>221μmol/L

早产儿>257μmol/L

血清结核胆红素>25μmol/L

母乳性黄疸：生后3~8天出现

胆红素在停止哺乳3~5天后即下降

继续哺乳1~4月胆红素亦可降至正常。

不影响生长发育，患儿胃纳良好，体重增加正常。

新生儿黄疸的加重因素：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒、颅内出血。

7、新生儿溶血病：

ABO溶血：指母亲为O型，婴儿为A或B型

临床表现：胎儿水肿

黄疸：生后24小时内出现(Rh溶血)

生后2~3天(ABO溶血)。

贫血：程度不一。

胆红素脑病(核黄疸)：生后2~7天出现。

诊断：ABO溶血：血型抗体(游离D释放试验)阳性

Rh溶血：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性

治疗：产后治疗：光照疗法常用(光照12~24小时)

第一关(生后1天内)：立即用压缩红细胞换血，以改善胎儿水肿，禁用白蛋白(清蛋白)以免加重血容量、加重心衰。

第二关(2~7天)：降低胆红素，防止胆红素脑病。(光照疗法)

第三关(2周~2月)：纠正贫血。

ABO溶血换血时最适合的血液：O型血细胞和AB型血浆

8、新生儿缺氧缺血性脑病

症状：嗜睡，肌张力减退，瞳孔缩小，惊厥

轻度：出生24小时内症状最明显

中度：出生24~72小时最明显

重度：出生至72小时或以上症状最明显

治疗：控制惊厥首选-苯巴比妥(20mg/kg)

新生儿缺氧缺血性脑病多见于足月儿

新生儿缺氧缺血性脑病所致的颅内出血多见于早产儿

9、新生儿败血症

病原菌：葡萄球菌(我国)

感染途径：产后感染最常见。

早发型：生后1周尤其3天内发病

迟发型：出生7天后发病

10、新生儿窒息

新生儿Apgar评分(生后1分钟内)

呼吸心率皮肤颜色肌张力弹足底

(次/分)

0分无无青紫或苍白松弛无反应

1分慢，不规则<100体红，四肢青紫四肢略屈曲皱眉

2分正常，哭声响>100全身红四肢活动哭，喷嚏

新生儿窒息轻度：评分为4~7分

重度：评分为0~3分

治疗：新生儿窒息复苏

保暖，用温热干毛巾擦干头部及全身。

摆好体位，肩部垫高，使颈部微伸仰。

立即吸干呼吸道黏液--最重要

触觉刺激：拍打足底和摩擦后背，促使呼吸出现。

如心率小于80次/分时，可胸外心脏按压30秒。

11、新生儿常见的特殊生理状态

生理性黄疸、上皮珠和“马牙”、乳腺肿大、假月经。

6遗传性疾病

1、21C三体综合征(先天愚型或Down综合征)

常染色体畸变

临床表现：智力低下，身材矮小，眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻梁低平，舌常伸出口外，流涎多。韧带松弛，通贯手。

诊断：染色体检查

核型：标准型47，XX(或XY)，+21

易位型D/G易位46，XX(或XY)，C 14，+t(14q21q)

G/G易位46，XX(或XY)，C 21，+t(21q 21q)或46，XX(或XY)，C 22，+t(21q 22q)

发病率：母亲D/G易位每一胎10%风险率

父亲D/G易位每一胎4%风险率

大多数G/G易位为散发，父母核型大多正常

母亲21/21易位下一代100%发病

2、苯丙酮尿症常染色体隐性遗传病

病因因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶

临床表现生后3~6个月出现症状。智力发育落后为主，可有行为异常、多动、肌痉挛、癫痫小发作、惊厥、肌张力增高、腱反射亢进。

尿有鼠尿臭。尿三氯化铁试验阳性。

治疗低苯丙氨酸饮食每日30~50mg/kg适量给予

7免疫性疾病

1、T细胞免疫(细胞免疫)

胸腺3~4岁时胸腺影在X线上消失，

青春期后胸腺开始萎缩。

T细胞

细胞因子干扰素肿瘤坏死因子

B细胞免疫(体液免疫)

骨髓和淋巴结

B细胞

免疫球蛋白唯一能通过胎盘的：IgG IgA含量增高提示宫内感染的可能。

2、免疫缺陷病

(1)抗体缺陷病发病率最高

①X连锁无丙种球蛋白血症：常见各种化脓性感染，如肺炎、中耳炎、疖。扁桃体和外周淋巴结发育不良。

②选择性IgA缺陷：反复呼吸道感染，伴有自身免疫性疾病(SLE、类风湿性关节炎)和过敏性疾病(哮喘、过敏性鼻炎)

体液免疫缺陷的检测血清免疫球蛋白测定

白喉毒素试验

同族血型凝集素测定

淋巴结活检，查找浆细胞

(2)细胞免疫缺陷病

胸腺发育不全：生后不久出现不易纠正的低钙抽搐，常伴有畸形，如食道闭锁、悬雍垂裂、先心病、人中短、眼距宽、下颌发育不良、耳位低等。

细胞免疫的实验室检查结核菌素试验(C)

植物血凝素(C)

末梢血淋巴细胞<1.5×109/L L淋巴细胞转化率<60%

皮肤迟发型超敏反应(C)

治疗：输血-只能输经X照射过的血，不能输新鲜血。否则易发生移植物抗宿主反应。

(3)抗体和细胞免疫联合缺陷病

3、小儿扁桃体发育规律

2岁后扁桃体增大，6~7岁达到顶峰。

4、发病率最高的原发性免疫缺陷病--抗体缺陷病。

选择性IgA缺陷禁忌输血或血制品。

支气管哮喘

1、诊断标准喘息发作≥3次

肺部出现哮鸣音

喘息症状突然发作

其他特异性病史

一、二级亲属中有哮喘

2、咳嗽变异性哮喘诊断标准

咳嗽持续或反复发作>1个月

常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重

临床无感染征象，长期抗生素治疗无效

支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(诊断本病的.基本条件)

有个人或家庭过敏史

怀疑支气管哮喘患者--查外周血嗜酸性粒细胞计数有助于诊断。

急性风湿热

病原菌--A组乙型溶血性链球菌

临床表现

主要表现心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、

皮下结节

次要表现发热、关节痛、风湿热病史

血沉加快、CRP阳性、周围血白细胞升高

PR间期延长

(分项简述)

心肌炎体征：心动过速，心脏增大，心音减弱，奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音

心电图：I度房室传导阻滞，ST段下移，T波平坦或倒置。

心包炎体征：一般积液量少，临床很难发现，有时可听到心包摩擦音。少有心音遥远、肝大、颈静脉怒张、奇脉等大量心包积液体征。

X线：心搏减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶状，卧位时心腰部增宽，立位时阴影又变窄。

心电图：早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置

风湿性心脏炎最常受累的是--二尖瓣

风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间--半年

风湿性二尖瓣狭窄形成时间--2年

风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察--半年~2年

关节炎游走性多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。

环形红斑多见于躯干及四肢近端，

呈环形或半环形，中心苍白，

红斑出现快，数小时或1~2天内消失，

消退后不留痕迹。

舞蹈病多见于女性患者

以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动

兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失

病程呈自限性

实验室检查

血沉增快--风湿活动的重要标志

C反应蛋白--提示风湿活动

抗链O增高--只能说明近期有过链球菌感染，20%抗O不增高。

急性风湿热抗链O：链球菌感染后1周增高，持续2月下降。

治疗休息风湿热--至少休息2周

风湿热+心脏炎--绝对卧床休息4周。

风湿热+心衰--心功能恢复后3~4周方能起床活动。

消除链球菌治疗青霉素疗程不少于2周

抗风湿治疗肾上腺皮质激素疗程8~12周

单纯风湿热--阿司匹林(疗程4~8周)

风湿性+心肌炎--肾上腺皮质激素(首选)(强的松或地塞米松)

风湿热+心功能不全--洋地黄给1/3~1/2

风湿热+心衰--禁用洋地黄(防止洋地黄中毒)

吸氧、利尿、低盐饮食

风湿性心肌炎查透明质酸酶有助于诊断。

链球菌感染证据

近期猩红热

咽培养A组β溶血性链球菌(+)

抗链球菌抗体滴度升高(抗链O>500u)

风湿热活动性判定：具有发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状

以及血沉快、CRP阳性、粘蛋白增高、进行性贫血、P-R间期延长。

8感染性疾病

麻疹

以发热、上呼吸道炎症、麻疹黏膜斑(Koplik斑)及全身斑丘疹为特征。

流行病学：麻疹患者为唯一的传染源。接触麻疹后7天到出疹后5天均具有传染性。病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。

临床表现：眼结膜充血、畏光、流泪。红色斑丘疹开始于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干和上肢，第3天到达下肢和足部。

预防：1、控制传染源一般病人隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至10天。接触麻疹易感者检疫观察3周。

2、被动免疫接触麻疹5天内立即给予免疫球蛋白

3、主动免疫减毒活疫苗

风疹

临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛。

典型临床表现：枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，持续1月左右，散在斑丘疹，开始在面部，24小时遍及颈、躯干、手臂，最后至足底。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现，一般历时3天。

预防：隔离期--出疹后5天。

幼儿急疹

发热3~5天，热退后出疹

红色斑丘疹，以躯干、颈部、上肢较多

皮疹间有正常皮肤

猩红热

病原菌：A族溶血性链球菌

临床表现前驱期：发热，咽痛、咽部及扁桃体充血水肿明显，有脓性分泌物。草莓舌，颈及颌下淋巴结肿大并有压痛。

出疹期：皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常24小时布满全身。细小丘疹，压之苍白，帕氏线。

恢复期：情况好转，体温降至正常，皮疹按出现顺序消退。

治疗：首选青霉素。

预防：隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。

脊髓灰质炎(小儿麻痹症)

流行病学：人是唯一宿主。隐性感染和轻症患者是主要的传染源。以粪D口途径传播。发病前3~5天至发病后1周患者鼻咽部分泌物及粪便内排出病毒。

脊髓型特点：迟缓性、不对称性瘫痪，无感觉障碍

腱反射消失，肌张力减退，

下肢及大肌群比上肢及小肌群更易受累。

典型临床过程

潜伏期-前驱期-瘫痪前期-瘫痪期-恢复期-后遗症期

隔离期：至少40天。

中毒性细菌性痢疾

病原菌：痢疾杆菌

发病机制①个体反应性本病多见于营养状况较好、体格健壮的2~7岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。

②细菌毒素的作用：痢疾杆菌释放大量内毒素进入血液循环。

临床表现起病急骤，高热可大于40℃，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷。无腹痛或腹泻。

类型休克型吐咖啡样物

脑型

混合型

诊断大便常规

9结核病

主要传播途径--呼吸道

主要传染源--结核菌涂片阳性病人

结核是细胞免疫，属Ⅳ型变态反应

结核菌素试验(OT试验)

小儿受结核感染4~8周后，作结核菌素试验即呈阳性反应。

方法：PPD注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，48~72小时观测结果。直径<5mmC 5~9mm+

10~19mm++

20mm以上或有水疱、坏死+++强阳性

临床意义：+--曾接种过卡介苗，人工免疫所致

受过结核感染

1岁以下提示体内有新的结核病灶

+++--体内有活动性结核病

两年内阴性变阳性或直径由小于10mm到大于10mm，且增加幅度大于6mm--提示新近有感染。

阴性反应：未感染过结核

结核变态反应前期

假阴性反应

技术误差或所用结核菌素已失效

预防麻疹对预防结核病有较大意义。

抗结核的首选药和必选药--异烟肼

结核病预防性化疗的疗程：6~9月

原发性肺结核

为小儿时期患结核病最常见的类型

典型的原发综合征：呈“双极”病变，典型哑铃“双极影”

压迫症状淋巴结肿大压迫气管分叉处--痉挛性咳嗽

压迫支气管使其部分阻塞时--喘鸣

压迫喉返神经--声嘶

压迫静脉--颈静脉怒张

结核性脑膜炎

病理改变：脑底改变最明显

临床表现早期(前驱期)小儿性格改变：少动、喜哭、易怒

中期(脑膜刺激期)前囟膨隆(主要特征)。头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。颅神经障碍(主要为面神经)

晚期(昏迷期)昏迷、半昏迷，嗜睡，频繁惊厥

脑脊液检查毛玻璃样，静置后有薄膜形成

涂片检查结核菌检出率高

糖和氯化物降低同时降低(结核性脑膜炎典型表现)

蛋白升高。

诊断脑脊液中有蜘蛛网薄膜形成，涂片结核杆菌(+)(确诊)

胸部X线(很重要)

治疗：肾上腺皮质激素(强的松)疗程8~12周

原发综合征首选：异烟肼+利福平+链霉素

肺门淋巴结肿大首选：异烟肼+利福平

结脑强化治疗异烟肼+利福平+链霉素+乙胺丁醇

强的松作用：抑制炎症渗出，减轻脑水肿

降低颅内压，防止脑室粘连

链霉素：听神经损害，半效杀菌剂，杀死碱性结核菌

吡嗪酰胺：肝损害、关节痛，半效杀菌剂，杀死酸性结核菌

不典型结脑的首发症状--惊厥

10消化系统疾病

解剖特点：小儿食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶，再加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期呕吐的原因。小儿肠管相对比成人长，对消化吸收有利，但肠系膜柔软而长，黏膜下组织松弛，固定性差，易发生肠扭转和肠套叠。

小儿腹泻

病原菌产毒性大肠杆菌--最常见，不造成肠黏膜损伤。

轮状病毒--秋冬季腹泻的最常见病原。

脱水轻度中度重度

失水量50 ml/kg 50~100 ml/kg 100~120 ml/kg

前囟凹陷稍凹明显凹陷深凹

皮肤弹性尚可较差极差

口腔黏膜稍干干燥苍白干燥发灰

泪有泪少无泪

尿量稍少明显少极少，无尿

四肢温暖稍凉厥冷

腹泻轻型和重型区别--重型有水、电解质紊乱。

重度腹泻的诊断依据--外周循环衰竭

小儿腹泻轻度酸中毒时，早期诊断--血气分析(症状不明显)

低血钾--腹胀，肠鸣音消失，四肢肌力低下，腱反射减弱或消失。

1、第一天补液

补液原则高渗性脱水--1/3张含钠液(1：2)

等渗性脱水--1/2张含钠液(2：3：1)

低渗性脱水--2/3张含钠液(4：3：2)

不能测血钠时--1/2张含钠液

重度脱水或中度脱水有明显循环衰竭--2：1等张含钠液

0.9%氯化钠5%葡萄糖1.4%碳酸氢钠或1.97%乳酸钠

2：3：1(1/2张)含钠液

补液量轻度脱水--90~120ml/kg

中度脱水--120~150ml/kg

重度脱水--150~180ml/kg

输液速度前8~12小时每小时8~10ml/kg

脱水纠正后于12~16小时补完，每小时5ml/kg 2、小儿腹泻补钾

见尿后补钾，10%氯化钾，一般每日3~4mmol/kg，缺钾明显者4~6 mmol/kg，一般持续4~6天。

3、生理性腹泻多见于6月以内婴儿

外观虚胖、湿疹

除大便增多外无其他症状

食欲好，不影响发育

4、大便呈水样或蛋花汤样，有黏液但无脓血--考虑病毒感染

5、高渗性脱水--极度口渴

低渗性脱水--轻度口渴

6、急性坏死性肠炎

大便初为蛋花汤样后呈赤豆汤血水样便，腥臭，

诊断：X线-小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气。

7、酸中毒的判定CO2CP(二氧化碳结合力)

CO2CP小于18 mmol/L为酸中毒

<9mmol/L重度

9~13mmol/L中度

13~18mmol/L轻度

11呼吸系统疾病

引起急性上呼吸道感染--90%以上是病毒

病毒性肺炎：合胞病毒居首位

呼吸道合胞病毒肺炎

症状：发热，咳嗽，喘憋，呼吸困难，

三凹征、鼻翼扇动，

呼气性喘鸣音，肺底部细湿音。

最易出现的并发症--心衰

早期快速的病原学检查--免疫荧光法

支气管肺炎

婴幼儿最常见的肺炎

重症往往出现混合性酸中毒

临床表现

一般表现：发热，咳嗽，气促，

鼻翼扇动，重者点头式呼吸，三凹征，

中、细湿音，肺部固定中、小水泡音

合并心衰：①心率突然>180次/分

②呼吸突然加快>60次/分

③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白，指甲微血管充盈时间延长

④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张

⑤肝迅速增大

⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿

心衰的急救措施--立即静脉给予毒毛花苷K制剂

支气管肺炎合并呼吸性酸中毒原因--二氧化碳潴留

诱发心衰原因--肺动脉高压，中毒性心肌炎

确诊最重要体征--双肺闻及细水泡音

治疗氧疗：鼻前庭导管氧流量0.5~1L/分

氧浓度<40%

缺氧明显--面罩给氧氧流量2~4L/分

氧浓度50~60%

肾上腺皮质激素(地塞米松常用)

小儿肺活量：50~70ml/kg

急性支气管炎的主要症状--咳嗽

6月内婴儿无热性支气管肺炎考虑--衣原体肺炎

小儿支气管肺炎脓胸的病原菌--葡萄球菌

疱疹性咽峡炎--柯萨奇病毒A组

小儿重症肺炎腹胀明显，肠鸣音消失--中毒性肠麻痹

支原体肺炎

刺激性干咳为突出表现，酷似百日咳样咳嗽，热型不定，

确诊--冷凝集试验

治疗--首选红霉素

支原体+心衰：立即静脉给予毒毛花苷K制剂

停用抗生素时间：体温正常后5~7天

X线：特征性改变--肺门阴影增浓

特点--肺下部呈云雾状浸润影，有游走性。

金黄色葡萄球菌肺炎

临床表现：起病急，全身中毒症状重

呈驰张热，

有猩红热或荨麻疹样皮疹

X线：易发生脓胸、脓气胸、肺大泡、多发性脓肿

易变性

合并脓胸--叩诊浊音

合并脓气胸--浊音和鼓音

治疗：首选--耐青霉素酶青霉素

合并脓胸--首选胸腔闭式引流

腺病毒肺炎

特点--稽留高热

最易出现并发症--心力衰竭

X线早于体征，大小不等的片状阴影或融合成大病灶

急性毛细支气管肺炎

突出特点--突发喘憋、呼吸困难

临床表现：咳嗽，喘，

两肺闻及广泛哮鸣音

治疗：加用肾上腺皮质激素对缓解喘憋效果好。

12循环系统疾病

1、胎儿血液循环

含氧量最高的部位--脐静脉

动脉导管解剖上完全闭合--1岁以内

卵圆孔解剖上闭合--生后5~7个月

出生后肺循环压力降低，体循环压力升高，流经动脉导管的血液逐渐减少，最后停止，形成功能上关闭。

2、小儿血压计算

收缩压=(年龄×2)+80(mmHg)

舒张压=2/3收缩压

收缩压高于或低于此标准20mmHg考虑为高血压或低血压。

一般收缩压低于75~80mmHg为低血压，年龄越小血压越低。

正常情况下，下肢血压比上肢血压高20mmHg。

3、生理性杂音位于心尖区或肺动脉瓣区

性质柔和，一般为Ⅰ~Ⅱ级

杂音局限，不传导；时间较短，无震颤

卧位比坐位清楚

4、先心病

左向右分流型(潜在青紫型)房间隔缺损、室间隔缺损、

动脉导管未闭

右向左分流型(青紫型)法洛四联症、大动脉转位

房间隔缺损

根据解剖部位可分为卵圆孔未闭、第一孔(原发孔)和第二孔(继发孔)未闭，临床以第二孔未闭型最常见。

右心房接受上下腔静脉回流的血，又接受左心房分流的血，导致右心房、右心室舒张期负荷过重，因而使右心房及右心室增大，肺循环血量增多，而左心室、主动脉及体循环血量则减少。当右心房的压力超过左心房时，血自右向左分流出现青紫(艾森曼格综合征)。

临床表现

胸骨左缘第2肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性

(是右心室排出血量增多，引起右室流出道即肺动脉瓣相对狭窄所致)

固定分裂

X线--肺门舞蹈

心导管--右心房血氧含量高于上下腔静脉

心电图：电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞

并发症感染性动脉炎、充血性心力衰竭、

心内膜炎等是常见的并发症。

室间隔缺损

最常见的先心病类型

低位室间隔缺损：位于室间隔肌部

高位室间隔缺损：室间隔膜部，缺损较大。

室间隔缺损引起负荷增加的部位：左、右心室，左心房。

其中左心室负荷增加最先。

临床表现

反复呼吸道感染

胸骨左缘3~4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉瓣第二音稍增强。

声音嘶哑(扩大的肺动脉压迫喉返神经所致)

杂音最响处可触及震颤

X线--肺门血管增粗，肺野充血

心导管--右心室血氧含量高于上下腔静脉及右心房

并发症：同房间隔缺损。

动脉导管未闭

血液分流方向主动脉→肺动脉

临床表现

胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期和舒张期，于收缩末最响。

水冲脉、股动脉枪击音

杵状指、下半身青紫(肺动脉高压时，血自肺动脉→主动脉所致)

X线--主动脉弓增大

心导管--肺动脉血氧含量高于右心房

补充：动脉导管未闭，在婴儿期、肺动脉高压、合并心衰时，只能听到收缩期杂音，即胸骨左缘第2肋间收缩期杂音。

差异性青紫见于--动脉导管未闭合并肺动脉高压

法洛四联症

法洛四联症--右室流出道梗阻、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚

临床表现

青紫：最早出现的症状，主要表现，常见于唇、指甲、球结膜。

出现的早晚和轻重取决于肺动脉狭窄的程度。

蹲踞：原因①下蹲时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻心

脏负荷

②因下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少，缺氧症状暂时性缓解。

杵状指

阵发性呼吸困难或晕厥常在用力吃奶或剧哭时出现。

体征胸骨左缘2~4肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级喷射性收缩期杂音

X线--肺有缺血性改变

并发症脑血栓、脑脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、脑缺氧发作。

大动脉错位

生后明显青紫

心脏扩大无明显杂音

13泌尿系统疾病

1、急性肾小球肾炎水肿、血尿、少尿、高血压

致病菌A组β溶血性链球菌

前驱症状发病前1~3周多有呼吸道或皮肤感染

临床表现水肿：晨起眼睑水肿逐渐蔓延全身，非凹陷性水肿

肉眼或镜下血尿

蛋白尿

高血压

少尿

高血压脑病病程早期出现抽搐、惊厥

治疗：降压--硝普钠

惊厥--安定、苯巴比妥

病理变化弥漫性渗出性增生性肾小球肾炎

诊断

鉴别诊断慢性肾炎急性发作、急进性肾炎

治疗休息卧床至血肿消退、肉眼血尿消失、血压正常下床

血沉正常--可上学

尿沉渣细胞绝对计数正常--可正常活动

饮食：限盐--每日供盐60mg/kg

抗感染：青霉素10~14天

对症治疗：利尿、降血压

急性肾炎小儿恢复上学的指标--血沉正常

2、肾病综合征(3高1低)

临床特点大量蛋白尿尿蛋白大于3.5g每天(最主要)

低白蛋白血症血浆白蛋白<30g/L

高脂血症

明显水肿眼睑开始，下行性，蔓延至双腿，凹陷性水肿，可伴腹水或胸水

以大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件

并发症：感染、电解质紊乱、血管栓塞、低血容量休克、

急性肾衰竭、肾上腺危象

分型尿检查红细胞超过10个/高倍镜视野

反复出现高血压

持续性氮质血症

血总补体或C3反复降低

肾炎性肾病综合征--具备以上四项之一或多项

单纯性肾病综合征--不具备以上条件，多见于2~7岁

肾炎性肾病不同于单纯性肾病：血尿、高血压

单纯性肾病：选择性蛋白尿。病理类型：微小病变型。

治疗激素治疗泼尼松中、长程疗法(强的松首选)

激素治疗4周无效--激素+免疫抑制剂。

激素疗效的判定

激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消失

激素部分敏感：治疗后8周，水肿消退，尿蛋白仍+或++

激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍++以上

激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解，并重复2~3次

复发和反复：尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又≥++为复发；

如在激素用药过程中出现上述变化为反复

频复发和频反复：半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次

3、病毒性肾炎

以血尿为主，

C3不降低，ASO(抗链霉素O)不增高，

预后好。

14小儿造血系统疾病

1、造血特点

胚胎期造血：首先在卵黄囊→肝→骨髓

出生2~5周后骨髓成为唯一的造血场所。

出生后造血：出要是骨髓造血。

1周岁内所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血。

骨髓外造血：肝、脾和淋巴结肿大

血象特点：占优势细胞

中性粒细胞4~6天淋巴细胞4~6岁中性粒细胞

2、生理性贫血生后2~3个月时，红细胞数降至3.0×1012/L，血红蛋白降至100g/L，出现轻度贫血，称生理性贫血。呈自限性过程，3个月后，红细胞生成素增加，红细胞和血红蛋白又缓慢增加。

3、小儿贫血指标新生儿Hb<145g/L 1-4个月Hb<90g/L 4~6个月Hb<100g/L

贫血分度正常下限~90 g/L为轻度90~60 g/L为中度

60~30g/L为重度<30 g/L为极重度

4、缺铁性贫血

病因：6个月以后婴儿单纯母乳喂养易发生--铁摄入量不足

4个月内很少发病--从母体获得足够的贮存铁

临床表现皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床最明显。乏力，头晕、眼前发黑，耳鸣。

髓外造血表现：肝、脾肿大

异食癖，如喜食泥土、墙皮、煤渣

精神不集中，记忆力减退，智力低于同龄儿

反甲

实验室检查呈小细胞低色素性贫血

血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大

血清铁蛋白↓，红细胞游离原卟啉↑，血清铁↓

注：血清铁蛋白(SF)：反应体内贮铁情况。

游离原卟啉正常与铁结合，缺铁时游离原卟啉升高，

由于铁缺乏，故总铁结合力↑，转铁蛋白饱和度↓

诊断早期诊断缺铁性贫血最灵敏指标--血清铁蛋白降低

铁剂治疗有效--有助于确诊

预防早产儿、低体重儿自2月左右给予铁剂预防

治疗原则：去除病因(根治关键)，给予铁剂。

铁剂治疗：铁剂用量按元素铁计算

每次1~2mg/kg，每日2~3次

两餐间服用硫酸亚铁+维生素C(促进铁吸收)

(减少胃黏膜侵害，又利于吸收)

输血--用于重度贫血，伴有感染

输血量：每次5~10ml/kg

铁剂疗效判定：给予铁剂后如有效，

2~3天后网织红细胞升高，

5~7天达高峰，

2~3周后下降至正常。

治疗约2周后，血红蛋白增加，临床症状好转。

铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药。

5、巨幼细胞贫血

病因羊奶喂养、慢性腹泻、肝脏疾病、长期服用抗癫痫药

(羊乳中叶酸含量低)

临床表现虚胖、毛发稀疏发黄、皮肤散在出血点

面色发黄、乏力、烦躁不安，易怒，

肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、巴宾斯基征阳性。

食欲不振、腹泻、呕吐、舌炎

实验室检查中性粒细胞变大，分叶过多现象

血涂片：嗜多色性和嗜碱色性点彩红细胞易见。

诊断依据维生素B12缺乏性：血清维生素B12含量降低

叶酸缺乏性：血清叶酸含量降低

确诊--骨髓穿刺

治疗(出现精神症状主要是由于缺乏维生素B12)

出现精神、神经症状--维生素B12+镇静剂

无神经系统症状--叶酸

维生素B12治疗2~4天后精神症状好转，网织红细胞增加，6~7天达高峰，2周降至正常。

停药指征--临床症状明显好转，血象恢复正常。

补充：巨幼细胞贫血对治疗最早出现反应--骨髓中巨幼红细胞恢复正常

维生素B12缺乏性治疗反应恢复最慢--精神神经症状

6、新生儿血红蛋白150~220g/L

白细胞10~15×109/L 7、重度缺铁性贫血典型血象：红细胞↓<血红蛋白↓↓

巨幼细胞贫血红细胞↓↓>血红蛋白↓

15神经系统疾病

化脓性脑膜炎

病因：GC细菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)、金黄色葡萄球菌、B组β溶血性链球菌

主要经呼吸道分泌物或飞沫传播

新生儿--大肠杆菌

婴幼儿--肺炎双球菌、流感嗜血杆菌

临床表现突起高热，易激惹、不安、双眼凝视(小儿)

头痛、喷射性呕吐，前囟饱满，颅缝增宽

惊厥发作、巴氏征、克氏征阳性

最常见的为颈项强直，神经系统检查有异常

脑脊液改变外观混浊，甚至呈脓样。

压力明显增高

白细胞显著↑，以中性粒细胞为主

糖显著↓，<1.1mmol/L

蛋白含量显著增高，常>1000mg/L

鉴别诊断病毒性脑膜炎糖、氯化物、蛋白多正常。

结核性脑膜炎糖和氯化物同时降低，毛玻璃样外观

并发症1、并发硬脑膜下积液

肺炎双球菌、流感嗜血杆菌婴儿多见

特点：①长期发热，体温不退或热退数日后又上升

②进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大

③症状好转后又出现惊厥、呕吐、意识障碍

检查--颅骨透照检查

治疗--硬膜下穿刺放液

2、并发脑积水

由于炎性渗出物阻碍脑脊液循环所致

特点：停药后头围增大，前囟隆起，叩诊头部呈破壶音，两眼向下看似落日。

治疗易透过血脑屏障--氯霉素最好(副作用：骨髓抑制)

大肠杆菌脑膜炎--氨苄青霉素+庆大霉素

肺炎球菌脑膜炎--首选青霉素

原因不明的化脓性脑膜炎--首选头孢菌素

16内分泌疾病

先天性甲低

多见于过期产儿，大多生后3~6个月时出现症状

临床表现㈠新生儿期症状

生理性黄疸延长达2周以上

出生后即腹胀、便秘

多睡，对外界反应迟钝，哭声低，声音嘶哑

体温低，末梢循环差

㈡典型症状

面部黏液水肿，

眼睑水肿，眼距宽，鼻梁宽平，舌大而宽厚，常伸出口外，

腹部膨隆，常有脐疝

身材矮小，躯干长而四肢短小

检查T3、T4、TSH

新生儿筛查

出生后2~3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度

结果大于20mU/L，再检测血清T4和TSH以确诊。

治疗甲状腺素终生治疗

治疗开始越早越好，6个月以下婴儿：

初始剂量：5~10mg/d

维持剂量：15~30mg/d

临床执业医师考试大纲——儿科学篇7

1 执业医师资格考试现状

医师资格考试是世界各国普遍采用的医师资格认可方式。《中华人民共和国执业医师法》于 1999年 5月 1日正式实施, 以法律形式确定了执业医师资格考试作为医师行业的准入考试制度。医师资格考试由实践技能考试和综合笔试两部分组成。实践技能考试不合格, 将不能参加综合笔试。表1是根据卫生部新闻中心的通告汇总的历年医师资格考试的通过率统计表。

表1数据显示, 执业医师报名人数逐年增加, 但总的通过率却在逐年下降。随着社会对医疗卫生水平逐年提高的要求, 医师资格的准入门槛必然逐年提高。

2 临床医学本科专业教学现状与面临的问题

各医学院校教学大纲、内容不统一, 培养质量参差不齐。卫生部虽然有统编教材, 但没有统一的教学大纲和教学规范, 各医学院校的教学都是“各自为阵, 自成体系”。由于受办学条件、学生来源等因素的影响, 毕业生水平参差不齐, 且又缺乏统一的标准来衡量各院校的教学质量。

历年扩招, 教学资源不能满足学生的学习需求。随着历年招生人数的不断扩大, 学生人数成倍上升, 各医学院校不同程度地存在师资力量不足、教学设备和教学资源缺乏的问题。

医患关系紧张, 临床实践教学质量不能保障。随着近年患者维权意识和医师自我保护意识的增强, 临床实践教学中用于教学的病例明显减少, 学生动手机会也在减少, 从而使学生的实践操作能力不足, 导致理论教学和临床实践教学脱节, 不利于学生临床综合能力以及临床思维能力的培养。

教学方法和教学手段单一, 教学效果有待提高。一些教师仍采用传统的灌输式、照本宣科式的教学方法, 对现代教育技术和先进的教学模型不会应用, 多媒体的使用仅起着板书作用, 影响了教学质量。

教师考核中重科研、轻教学。许多院校对教师的考核要求侧重于科研, 晋升、奖励以科研成果为主要标准, 导致教师在实际工作中重科研、轻教学, 教学质量难以保证。

3 本科教学改革以执业医师资格考试为导向的重要性和必然性

执业医师资格考试通过率将是检验和衡量各医学院校教学质量的重要标准。执业医师资格考试虽然从1999年开始已进行了10余年, 但因为是学生毕业工作后1年参加的考试, 故各医学院校一直没有像重视外语四、六级那样重视执业医师资格考试的通过率。近年来, 国家医学考试中心开始每年发布《医师资格考试学科成绩分析报告》, 各医学院毕业学生的通过率有了统一的衡量标准, 这在很大程度上成了检验各医学院校教学质量的试金石。作为培养医师摇篮的医学院校, 必须按照执业医师的标准要求培养人才, 这样才能使其顺利通过考核进入到医师队伍。这就决定了医学院校的教学改革必然是以执业医师资格考试为导向的。

执业医师资格考试通过率反映医学院校的教学质量。首都医科大学的罗艳侠等研究表明国家医师资格考试的成绩与在校相关科目考试成绩均不同程度地呈正相关[3]。因此, 执业医师资格考试的通过率, 在很大程度上反映了医学院校的教学质量。由于执业医师资格考试是全国统一考试, 统考的成绩无形中将成为衡量医学院校毕业生素质和能力的一个标杆, 这将促进医学院校以执业医师资格考试为导向的教学改革, 更加注重学生的临床技能和综合能力培养。

医师资格考试、医学教育最基本质量标准趋于一致。各行各业需要统一标准和规范已成共识。2002年, 国际医学教育组织 (IIME) 制订了《全球医学教育最基本标准》, 各个国家无论是医师资格准入还是医学教育, 均以《全球医学教育最基本要求》为基本核心内容。各国医学院校已注意到医师资格考试对医学教育的评价和导向作用, 开始参照医师资格考试大纲和形式, 改革医学教育和考试模式, 从培养合格执业医师的角度, 安排教学和考试活动, 并贯穿于素质教育和智能教育中。我国《本科医学教育标准—临床医学专业 (试行) 》经教育部、卫生部批准已于2008年9月颁布[4]。

执业医师资格考试通过率影响学校的就业率。《执业医师法》实施后, 衡量学校教学质量的不再是学校的“牌子”和“名气”, 而是资格考试的通过率、优秀率, 这一新标准将改变用人单位的“择人观”和学生的“择校观”。医学院校从招生和就业角度考虑也必须重视执业医师资格考试的通过率。

4 以执业医师资格考试为导向的临床医学本科教学改革措施

修订人才培养方案和培养目标。在人才培养方案和培养目标的设计上, 要以临床医学专业学生将来面临的执业医师资格考试和就业服务的对象为依据, 培养具有通过执业医师资格考试所要求的基本技能、基本能力, 能在基层医疗卫生机构中从事医疗、预防保健、康复等工作的应用型医学专门人才。执业医师资格考试通过实践技能考试和综合笔试形式, 对考生基本知识、基本理论、基本技能、临床综合能力、思辨能力和实际工作能力进行综合评价。因此, 临床医学本科专业必须按照医师在执业过程中必须具备或应该具备的要求制定培养方案和培养目标, 以培养出综合素质高、理论扎实、实践能力强、医德高尚、医患关系和谐的医生。这和全球医学教育最基本要求及世界卫生组织提出的“五星级医生”的要求相吻合。

改革临床医学本科专业课程体系。医师资格考试是多维度、多视角的考试, 是对学生综合能力、综合素质、综合水平的测试。而传统的医学课程体系学科界限过于分明, 存在许多交叉和重复现象, 基础课程与专业课程之间缺乏必要的联系 , 存在互相脱节等现象[5]。因此, 在课程体系架构上, 必须根据执业医师考试的标准, 按照素质、知识、能力协调发展的要求, 构建合理的人文素质、基础知识、专业知识、创新知识模块。整合、重组、优化、教学内容 , 深度适当 , 突出宽度和实用度 , 打破学科体系, 注意专业基础课和临床专业课的融合、各专业课之间的沟通。

根据医师资格考试要求制定教学大纲和计划。医师资格考试分医学综合笔试和实践技能考试两部分, 这就要求教学大纲既要包含理论教学的要求又要包含实践技能的要求, 防止重理论教学轻技能培训。不同学校的教学重点不同, 再加上受到教学条件和课时数等教学安排的限制, 导致教学内容与医师资格考试大纲有些出入。因此, 应该合理、科学地安排课程教学, 最大限度地涵盖医师资格考试大纲的所有内容, 以便适应执业医师的考试体系, 真正培养出符合医师资格考试要求的执业医师和执业助理医师。同时根据学校的实际情况, 大胆改革创新, 制定出一套完善的教学计划。

加强临床实践教学, 提高学生临床实践能力。国家执业医师实践技能考试, 是国家对执业医师准入的第一道门坎。从历年执业医师考试情况看, 实践技能考试总合格率在60%-80%之间[6]。如果临床实践技能操作考试不合格, 将失去参加综合理论考试的资格, 当然就不能取得执业医师资格。因此, 执业医师资格考试对医学专业实践教学的导向作用将日益明显, 医学院校必须不断强化和重视实践技能训练, 加强临床实践基地建设、增强临床实践教学质量意识, 提高学生临床实践能力。

与执业医师资格考试接轨, 发挥考核的杠杆作用。借鉴、参照执业医师资格考试大纲, 改革临床医学专业考核方案, 完善理论及实践技能考试, 严把毕业考核关, 以考促学, 以考促教, 促进学生临床实践技能和临床综合能力的提高[7]。

摘要：临床医学本科专业教学活动如何应对执业医师资格考试通过率逐年下降的挑战, 是当前各医学院校面临的重要改革课题。本文通过透视我国执业医师资格考试的现状和临床医学本科专业教学面临的问题, 阐释了临床医学本科教学改革以执业医师资格考试为导向的重要性和必然性, 并提出了以执业医师考试为导向的临床医学本科教学改革的措施, 以期为新形势下临床医学本科教学改革起到指导作用。

关键词：医师资格考试,导向,临床医学本科,教学改革

参考文献

[1]教育部.全国普通高等学校本科专业目录[S].2004.

[2]教育部, 卫生部.本科医学教育标准—临床医学专业 (试行) [S].2008.

[3]罗艳侠, 高文.执业医师资格考试成绩影响因素分析[J].中国卫生事业管理, 2008, 12:840.

[4]王江红, 冯攀.论医师资格考试制度发展趋势对医学教育的导向作用[J].中国卫生法制, 2009 (5) :22.

[5]席峥, 郑耀光.从执业医师资格考试看医学教育改革[J].中华医学教育杂志, 2007 (2) :126.

[6]郑河源, 唐骏.从执业医师资格考试看临床技能教学的重要性[J].中国高等医学教育, 2005 (2) :69.