医保档案资料管理工作制度（精选11篇）
工 作 制 度
医疗保险业务档案管理是医疗保险经办管理中一项主要的基础性工作，对维护患者合法权益、促进医疗保险健康发展具有十分重要的作用。为了进一步贯彻落实《医疗保险业务档案管理规定（试行）》和《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》，积极推进医疗保险业务档案规范化管理，制订如下工作制度。
一、医疗保险业务材料收集整理规范
（一）医疗保险业务档案材料收集分类，必须按照《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》进行归档整理；保持每份归档材料之间联系紧密、衔接有序，按主表在前、附件在后，审核结果在前、审核依据在后，重要凭证在前、次要凭证在后的原则排序。
（二）医疗保险业务档案材料纸样统一采用国际标准A4型纸张。
1.复印件全部采用A4型纸张复印，并加盖单位公章,对其提供的材料进行确认；
2.原件小于A4纸张的，需用胶水粘贴于A4白纸上，粘贴时应注意向A4纸张纵向的右下侧粘贴；横向A4纸张的材料，必须将字头向内（左）侧整理，但应留出2.5CM的装订位置； 3.原件大于A4纸张的，应折叠成A4纸张大小，但不能钉压字迹。
（三）医疗保险业务档案材料要求字迹、印章和日期必须齐全清晰，字迹模糊或易褪变的归档材料应予以复制后方可收集归档。不能有铅笔、圆珠笔、红墨水、纯蓝墨水等书写字迹。严禁使用热敏（传真）纸、复写纸，确保医疗保险业务材料内容的完整性和真实性。
（四）医疗保险业务档案材料必须纸张完好整洁，如果出现纸张破损现象，应予修补完好方可归档。不得在归档的材料上涂抹、勾画、圈划及乱加批注。如果确需在归档材料上修改的，修改人必须在材料的修改部分加盖单位公章或修改人私章，对该材料进行确认。
（五）已移交档案室归档的医疗保险业务档案材料，由于特殊情况，原移交处室需要更换或撤销已归档的相关资料，处室经办人必须填写《医疗保险业务档案材料变更登记表》，经所在处室负责人和档案管理部门负责人签批后，档案室工作人员方可进行更换或撤销原已归档材料。
二、医疗保险业务档案移交制度
（一）业务材料归档移交工作办理。中心各处室兼职档案管理人员具体负责本处室业务材料归档移交工作，必须按时将本部门经办业务过程中形成的具有保存和利用价值的、已办结的专业性业务材料（含电子文档），按照《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》和《医疗保险业务档案材料收集整理规范》，进行分类收集整理，并定期向档案室进行移交。
（二）业务档案移交质量要求。兼职档案管理人员必须严格按照《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》进行材料的分类整理，确保社会保险业务经办过程中形成的医疗保险业务归档材料完整和规范。
（三）业务档案移交质量监督。档案室工作人员对兼职档案管理人员移交的业务档案，应按《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》和《医疗保险业务档案材料收集整理规范》进行质量检查。对不符合归档要求的材料，兼职档案管理人员应及时按要求进行重新整理。各处室负责人要督促其按时按要求完成业务材料归档整理移交工作。
（四）业务档案移交手续办理。每次办理业务档案移交，档案室工作人员与处室兼职档案管理人员都必须现场填写《医疗保险业务档案移交表》，经双方签字确认，明确工作责任。《医疗保险业务档案移交表》一式贰份（兼职档案管理人员、中心档案室各留存一份）。
三、档案室人员工作职责
中心办公室设档案室，档案室人员工作职责如下：
（一）宣传贯彻执行《医疗保险业务档案管理规定（试行）》和《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》，制订档案管理工作各项规章制度。
（二）协助同级档案行政管理部门和同级人力资源社会保障行政部门，指导下级社会保险经办机构档案管理业务工作。
（三）统一管理本单位社会保险业务材料的立卷归档工作。
（四）开展档案资料利用服务工作，编制检索工具，迅速准确地提供有效利用。
（五）做好档案信息化工作，提高档案现代化管理水平。
（六）遵守保密制度，定期向同级国家综合档案馆移交档案。
（七）组织档案的鉴定销毁工作。
四、兼职档案管理人员工作职责
中心各处室配备兼职档案管理人员，兼职档案管理人员工作职责如下：
（一）认真学习《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》，贯彻执行档案管理的有关规章制度，熟悉掌握《医疗保险业务材料收集整理规范》。
（二）做好本处室医疗保险业务材料收集、整理的基础工作，确保社会保险业务档案的完整性、准确性和系统性。
（三）根据《医疗保险业务档案管理规定（试行）》要求，按照“—险种—业务环节”方法对收集的社会保险业务材料进行分类归档整理，确保业务材料规范化、专业化。
（四）按时做好医疗保险业务档案和电子文档的归档移交工作。
（五）与中心档案室保持联系，及时反映对档案管理工作的意见和要求。
五、档案立卷归档制度
（一）各处室兼职档案管理人员负责本处室社会保险业务材料的收集整理工作。
1.医疗保险业务材料的收集按照《医疗保险业务档案管理规定（试行）》的归档范围和要求，一式一份收集整理归档，确保医疗保险业务档案齐全、准确、规范。
2.凡归档的医保保险业务材料必须利于长期保存，保证图样清晰、字迹工整耐久、签署完备。禁止使用铅笔、圆珠笔、彩色笔和复写、传真制作医疗保险业务材料。
3.归档的医疗保险业务材料必须统一按“—险种—业务环节”方法进行分类整理，并编制卷内目录、备考表。案卷封面应逐项按规定用毛笔或钢笔书写，字迹要工整、清晰或用电脑打印。
4.案卷装订前要去掉金属物，对破损的材料应及时修整，案卷应用三孔一线封底打活结方法装订，装订的案卷应统一在有文字的每页材料正面的右下角，背面的左下角打印页号。5.案卷各部分排列要求，用软卷封面（含卷内文件目录）——文件——封底（含备考表）以卷号排列次序装入盒。
6.各处室的医疗保险业务档案，要在规定时间内移交到档案室集中统一保管。
（二）中心档案室档案管理人员负责医疗保险业务档案归档保管工作。
1.档案室管理人员对接收归档的医疗保险业务档案，按《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》编制案卷目录，做好入库、上架保管工作。
2.严格执行归档手续。档案室管理人员要对移交的社会保险业务档案进行认真检查和验收，对不符合归档要求的材料有权拒收，并要求重新进行整理。各处室兼职档案管理人员应将归档的医疗保险业务材料和电子文档定期向中心档案室移交，移交时应填写《医疗保险业务档案移交表》一式二份，经交接双方核对签字后，以备考查。
六、档案保管保密制度
（一）档案室库房是档案集中存放的机要重地，档案管理人员必须加强管理，外人不得随意进入库房。
（二）库房内应排列有序，按照类别依次从左至右，从上至下排列，便于管理和查找。
（三）库房内必须采取防盗、防火、防水、防高温、防潮、防光、防尘、防鼠等措施，确保档案的完整安全。
（四）定期打扫卫生，保持库房的整齐、清洁，经常对库房进行各项安全检查，并作好记录，发现问题及时采取措施消除隐患。
（五）定期进行库房档案的清理核对工作，做到账、物相符，对破损或载体变质的档案要及时修补和复制。
（六）档案管理人员要遵守保密纪律，忠于职守，不得利用工作之便私自将档案带出档案室。
（七）经常检查档案库房，严格控制和管理库房钥匙，确保档案安全。
七、档案统计查阅利用制度
（一）档案室工作人员必须对本单位档案和档案工作的发展情况进行调查研究、统计分析。
（二）健全档案统计内容，定期对档案的收进、移出、整理、鉴定销毁、保管数量、利用情况、档案构成、机构人员设施、库房管理等情况进行统计。
（三）建立档案工作统计台账，经常核实内容、数量，做到物、账相符。
（四）档案室工作人员要熟悉库房档案的内容，了解中心各处室对档案的需要，积极主动为本单位各项工作服务。
（五）本单位人员需要利用档案时，应办理借阅登记手续，利用完毕后及时归还，并注销借阅登记。
（六）外单位人员需要利用档案时，应持单位介绍信或本人身份证，方可办理查阅手续。查阅保密档案，需经中心分管领导批准后，准予查阅。查阅档案不得将档案带出档案室。
（七）档案利用者在查阅档案时，严禁喝茶、抽烟，必须爱护档案。不得拆卷、涂改、剪切档案，如有发现，依法追究责任，严肃处理。
八、档案鉴定销毁制度
（一）中心档案室成立档案鉴定小组，定期或不定期对档案进行鉴定工作，按规定剔除不再具有保存价值的档案。
（二）档案鉴定小组由分管档案室的中心领导、办公室领导、档案管理人员、业务处室负责人和人力资源社会保障部门行政部门有关人员组成。
（三）鉴定小组对已到期的医疗保险业务档案进行鉴定，对鉴定为可以销毁的档案，经省医保保险管理中心主要负责人批准之后销毁。
（四）档案的销毁由档案室管理人员负责，会同有关处室两人以上监督人员监督销毁，监销人员在销毁档案以前，应认真进行清点核实，并在销毁清册上签名，注明销毁的方式、时间和地点，销毁清册永久保存。
（五）鉴定中如发现业务档案保管期限过短，有必要继续保存的，鉴定小组应当重新确定保管期限。
九、档案室设备维护使用制度
（一）档案室指定专人定期对档案设备的运转情况进行检查，保持档案设备的清洁卫生。如果发现设备有损坏现象，应及时进行维修处理；如遇解决不了的问题应及时向上级领导反映解决问题。
（二）档案室用电设备必须按时进行线路检查，防止漏电、打火现象，杜绝安全隐患，确保档案室资料安全。
（三）档案室所有带电源的设备必须做到先开电源，再开设备。
（四）档案室带电设备需要断电时，必须先关设备再关电源。
（五）档案室如有设备长期不用，应将其电源切断。
一、我国现行的医保档案工作存在的问题
(一) 管理不够规范
由于在我国医保档案工作是一项比较新型的工作, 在初期会导致医保部门对医保档案的意识不够强, 并且对其的管理也不是很规范。很多时候, 对于这种新领域的工作, 医疗人员的全面认识不够, 并且加上医疗领导对其工作不是很重视, 这样的情况下, 对于整个工作的开展中人员与工作经费得不到有效的保障。有些只是在口头上说明要进行医保档案工作, 但是到现在为止, 医保部门还没有一个完整的档案室, 及时有些医保部门有了档案室, 但是由于设备比较简陋, 最后会影响整个医保工作有序的进行。
(二) 人员配备不齐全
从我国的现状来看, 由于人口基数大, 从而使我国的医保档案数量较大, 在这种情况, 医保部门并没有配备足数的工作人员, 最后导致档案数量大, 但是从事管理的人员却没有多少。由于在医保开展以后, 大量档案中, 除了按照工作性质进行类分意外, 还有一些是单位或集体进行参保的, 并且在这些档案里面还有一些特保人员, 总而言之就是内容复杂, 分类错综在一起, 加上一般的城市就有投保人员几十万, 据有关统计, 在短短一年内就有新增各类档案几万份, 并且这个数量还在不断增加中。但是医保部门在应对这一点上只是配备了少量的管理人员, 并且有些还是兼职人员, 这些人根本就无法满足其工作需要。
(三) 管理滞后
现在我国很多医保部门进行医保档案管理信息技术的投入才刚起步不久, 各种网上管理档案的软件在试用期中, 增加档案管理的难度, 并且我国的信息化技术低, 相关医保部门没有一个统一的标准, 但是医保政策在实际的档案管理操作中又是比较灵活的, 再加上没有专业的人员进行指导交流, 很多的医保档案管理功能软件不适用于我国的医保现状。对于这种情况, 很多的医保部门往往通过的是自身的经验来对众多的医保档案进行管理, 这势必会出现一些隐患。
二、我国开展医保档案的重要性与必要性
(一) 医保档案的重要性
我国医保档案管理主要的内容就是对其基金的管理, 在医保管理过程中, 科学, 规范的管理医保档案, 有利于医保档案管理人员对这些医保档案进行清晰的数据统计, 并对里面的资金进行一个完整的核算, 对里面的基金收支进行客观的分析, 在这之后必须向有关领导做关于医保基金的运行情况的实际报告。因此有利于医保档案管理领导作出比较合理正确的决策。
(二) 医保档案涉及方面广
现今, 我国有关部门已经制定出有关医疗保险的一系列政策, 最主要目的就是使我国的医保政策普及到每一位公民身上。最近几年, 随着我国医保政策的全面实施, 医保的覆盖范围不再仅仅是城区范围, 连那些偏远的山区都可以享受到医保带来的好处, 因此, 医保档案的数量也在不断的增加中。这对我国关于档案工作方面来说, 有一定的挑战, 但是却是一个非常好的机遇。我们都知道, 医保档案跟我们社会普通民众的身体利益紧密的相连着。在档案库没有建立之前, 民众与档案的距离还是有点远, 现在随着档案库的建立, 让民众有了比较实际的去了解档案工作。因此医疗保险档案的开展, 对全民的档案意识来说将会得到一个质的飞跃。
(三) 医保档案内容复杂
我国普通民众的民生档案跟人民群众的生活密切相关, 并且建立全民医保档案对民生档案的开展有着很多的好处, 医保档案服务于民生, 为民生的需要作出改善, 是医保档案部门对我国科学发展观的落实有着重要的意义。医保档案作为整个民生档案中重要的组成部分, 对于我国民众的健康的保证起到决定性的作用, 完善医保档案管理可以为我国的医疗事业提供真实准确的数据, 在一定程度保障了民众的切实利益。在施行医保政策的过程中, 必然会产生很多的医保档案, 因此在这个时候最需要去建立起新的管理档案方式, 在面对档案管理中碰到的问题时不能退却, 而是迎难而上, 找出根因, 并推出新的档案管理措施。从很多一个方面上来说, 医保档案的发展在一定层面是促进我国档案事业的发展, 并且有利于加快我国档案工作开展的步伐。
三、如何强化医保档案管理
(一) 医保档案的整理
随着我国的人口逐渐增加, 随之而产生的医保档案也在不断的增加中, 并且在此中, 各个工作类型的人员都有, 因此, 医保部门要对其按要求进行档案的整理。首先第一步就是根据以提供的材料, 医保部门应该合理的 (下转第49页) (上接第44页) 确定文件材料的归档范围, 然后医保部门对归档完成的档案进行一个科学界定, 主要目的就是对其所存在保管价值做一个估量。每一份医保档案都没有一样的保管期限, 这样就要靠医保部门对其档案的保管期限进行一个划分。
然后在整个医保档案整理当中, 医保部门必须认真做好医保档案的整理工作, 并保证那些已经归档的文件材料齐全, 并且完整。医保部门在对归档文件进行整理后所成的医保档案要进行规范的上架, 没有没有次序的拜访摆放。医保部门的工作人员还要将其医保档案的目录索引存入计算机里面, 并且医保部门还要根据医保档案的整理时的要求来进行档案管理设施的添置, 有些医保部门还没有任何保管档案的器材都要进行购入, 进一步完善医保档案的整理。
最后在医保部门对归档文件进行整理过程中, 医保部门领导以及单位各办公室、个科室的兼职档案员要对其整理工作质量与进度进行有效的监督。如果监督领到发现在整理过程中出现问题, 该改正就要改正。
(二) 验收认证阶段
第一步就是对应经整理好的档案进行验收, 这里的验收单位是由医保档案整理的医保部门有关领导和所在城市的市档案局相关专家组成的, 并建立一个档案验收委员会, 然后就对已经整理完成的医保档案进行验收。
然后医保部门还要为这些整理好的医保档案进行一级档案室的申请。相关医保部门根据有关政策法规逐条来进行对照自查, 并在自查完成后, 医保部门还要向所在城市的市档案局提出一级档案室的申报。
最后经过医保部门对一级档案室的申请通过后, 市档案局会对医保档案所在的医保部门进行考评并对其进行审核, 审核通过后市档案局就会予以发证, 并在医保部门的档案室进行挂牌。
四、结束语
在我国, 虽然已经开展了几年的医保档案制度, 由于起步晚, 经验不足, 还存在很多不不足之处, 虽然也获得一些效果, 但是在整体上, 还是没有达到料想中的那么完善。由于起步晚, 经验不足, 还存在很多不不足之处。因此为了我国医保档案的全面发展与我国民生档案的持续向前, 我们在未来要不断对我国医保档案进行研究, 进一步完善政策、规范管理、强化服务, 逐步实现医疗保险档案资料社会共享。我们有理由相信, 在不远的未来, 我国的医保制度一定会相当完善。
参考文献
[1]周华.强化医保档案管理切实做好民生档案工作[J].文艺生活:中旬刊, 2012 (7) :279-280.
[2]裴莹.关于强化医保档案工作的探讨[J].青年文学家, 2011 (16) :202.
[3]陆洪海.造福民生强化医保档案管理[J].档案与建设, 2008 (3) :50.
关键词：档案管理；规范化；医保工作
医疗保险是我国社会保障的重要组成部分，也是一项全民关注的民生大事，它涉及面广，专业性强，工作环节多，业务管理繁杂，办理过程中产生的业务档案的数量也很庞大。医疗保险档案不仅是参保单位和参保人员基本信息的真实记录，也是支付各种医疗保险待遇和信息数据录入的重要依据。医疗保险档案管理工作的好坏，直接关系到成千上万参保群众的切身利益。
一、立足实际提高质量
首先要健全网络，集中管理，强化档案工作管理体制。近几年，随着医疗保险工作的进一步完善，在实际工作中，越来越强调工作质量和工作内容，实实在在，看的见，摸的着，因而，表现在档案工作中，涉及的工作面越来越宽，工作内容越来越多。为打牢档案工作基础，我们把建立较科学的档案管理工作体制和管理网络作为首要的问题来抓。一是不断加强对档案工作的领导。局领导把档案工作列为议事日程，多次组织职工学习有关档案工作的法律、法规，统一思想认识，提高对档案工作重要性和必要性的认识。二是建立健全档案工作网络，建立了由专人负责的档案管理工作小组，使档案工作做到横向有人抓，纵向责任明，进一步保障了档案工作各项任务的完成。三是为了适应新形势下档案综合管理工作的需要，我们配备了责任心强，好学上进，学历较高的同志负责档案工作。四是实现了各种门类和载体形式的档案及有关资料的统一管理，做到文书档案、会计档案、声像档案、设备档案、实物档案、业务档案集中保管，统一管理。五是医保档案工作已列入岗位目标责任制考核内容，进一步加大了对档案工作的管理力度。六是注重抓业务基础工作，多次组织干部学习《档案法》、《档案法实施办法》，在日常工作中，要求收集、整理档案资料按文书立卷要求，统一标准。
其次是健全制度夯实基础。在抓组织网络，配备人员，强化业务建设的同时，十分重视档案工作制度建设。为规范档案制度建设，进一步学习了《档案法》及上级有关文件规定，制定了《机关档案工作岗位责任制》、《文件材料归档制度》、《档案保管制度》、《档案借阅利用制度》、《档案资料保密制度》、《档案鉴定销毁制度》、《档案统计制度》、《档案设备维护使用制度》、《重大活动档案登记制度》等9大制度。在《机关档案工作责任制》中，明确规定了档案工作人员职责。把档案工作制度建设作为完成档案工作任务的前提，坚持制度上墙、制度归档，严格遵守、定期检查。
第三创造条件完善设施。档案基础设施建设是做好档案管理工作的前提条件，对这项工作十分重视，在实际工作中，努力做到硬件和软件同步发展。几年来，在办公用房和经费紧张的情况下，设置了专用档案室，购置了计算机、复印机、文件柜等设施，另外，还增添了档案袋具、使卷盒、卷皮的尺寸、规格、材料和质量等达到档案行政管理部门的规定要求。良好的档案基础设施，为档案信息开发利用提供了保证，为档案工作的安全管理，健康发展创造了有利的条件。
第四是认真做好档案接收和归档工作，把住质量关口。我们在业务建设这个中心环节上，投入精力大，下的功夫多。以前，由于受条件、人员、房屋等限制，档案工作发展缓慢，有些档案排列混乱，内容杂乱无序，文件归档不够齐全、完整，质量保证不了，影响了档案的有效利用和开发使用。现在，医保处十分重视档案工作，下大力抓各职能部门的基础业务建设，每半年堅持对各部门档案工作进行一次检查，查、看、评基础资料的积累。在局领导的关心和关怀下，工作人员的共同努力下，医保处档案工作日臻完善，走上制度化、科学化管理的轨道。目前，医保处已实行了档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管。一是严格按照规定分门别类对各种档案进行排列、编序，做到不同类别的档案不同橱，不同年代的档案不同卷。二是正确、规范地编撰案卷目录，书写卷内目录，建立全目录索引。三是做到所有归档材料去掉易锈蚀金属物，装订整齐、牢固、不压字、不漏页。
最后加大档案工作力度，有效地实施监督和指导。医保处经常举办档案工作交流会，以会代训，加强对各职能部门工作人员档案业务的培训，进一步督导职能部门档案工作的开展，医保处随时对档案工作做出计划和总结，不断提高档案工作管理水平。
二、强化意识确保工作顺利进行
医保档案的利用是形成档案的终极目的。根据档案自然形成规率，基本医疗保险档案是按照基本的体系整理和存放的，而档案的利用是具有特定性、多方面性和直接性要求的，这就需要有科学的利用途径和方式，为此，我们利用清晰快捷的自动化档案检索办法，实现了档案的利用价值。在医疗保险数据精算、科学论证、政策调整方面，医保档案的规范化管理起到了不可或缺的作用。如我们通过对征缴档案和费用报销档案进行分析，提出了灵活的扩面征缴和降低职工负担率的有关建议。特别是微观上在医疗保险按项目付费、治疗费分解以及宏观上在统计数据、计划下达上的纠正偏差、医保决策的动态调整等方面，基础医疗保险档案的潜在作用得到了充分的发挥。随着社会的不断发展，社会信息通过互联网实现共享。医疗保险关乎广大参保职工的切身利益，必将引起社会的极大关注，医疗保险档案将成为社会中的焦点。为了适应未来工作的需要，，县将在实现档案管理“四化”上下功夫。一是制度化。进一步完善《医疗保险档案管理制度》、《医疗保险档案管理制度实施细则》等档案管理规章制度，为档案管理提供制度保障。二是规范化。按照社保局文件精神要求，进一步完善的《医疗保险档案管理操作规范》，实现档案管理规范化。三是信息化。将进一步完善电子档案，将参保单位、参保人员、住院报销、特病门诊、定点管理等档案进行数字化，提高档案管理水平。四是公开化。在全面实现档案管理信息化的基础上，借助“金保”工程的建设，将档案信息实行网上公开，发挥档案的社会效益。
现如今医保档案工作正在逐步规范，但由于起步晚和经验不足等诸多原因，难免存在很多不足之处，今后还将紧紧围绕服务于医疗保险事业发展这个中心，进一步完善政策、规范管理、强化服务，逐步实现医疗保险档案资料社会共享，确保医保工作和谐发展。
1、在上级主管部门和医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度。
3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。
4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。
5、及时下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
7、本院职工住院必须经分管院长签字，报医保科，向医保中心申请同意后，方可办理住院手续。
8、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。
9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。
10、每月5个工作日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。
根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保定点医院
医保办公室工作制度
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
医保定点医院 医保办主任职责
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
医保定点医院
医保政策宣传及培训会议制度
一、政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度 ：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医保定点医院
医保基本医疗服务管理制度
为保证医保患者的医疗服务质量，加强医保基本医疗服务管理，健全医院医保工作管理体系，现制定医保基本医疗服务管理制度。由医保办公室负责监督制度落实。
1、医院应在显著位置悬挂市定点医疗机构牌子、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
2、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，有固定的医保宣传和流动宣传栏宣传医保结算政策程医保新政及当前工作信息。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
3、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）专用病历、社会保险卡及个人信息（以下统称“证、卡、人”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。
4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、一般疾病7天、慢性病7天、需长期服药有规定的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院，严禁冒名顶替住院。
6、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用由责任医生和护士分摊。
7、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。
8、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。
9、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。
10、医保办公室对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。
医保定点医院 医保定期自查自纠方案
根据慈溪市人力资源和社会保障局《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》的通知精神，为保证我院严格遵守有关医保法律、法规，认真执行医保政策。特制定我院对医保工作定期自查自纠方案。
一、成立医院医保工作定期自查自纠领导小组 组 长： 院长 副组长： 医保办主任 成 员： 院长助理
住院部主任 护理部主任 内科主治医师
财务科主任
二、自查自纠内容：
1、医院医保管理组织机构设置、医保宣传咨询、政策业务培训、变更管理及计算机系统管理等情况。
2、医院医保凭证核验、诊疗服务开展、医保服务提供、医疗服务质量、参保人员满意度调查等情况。
3、医院药品管理、药房（库）管理、诊疗服务项目管理等情况。
4、医院收费结算、诊疗信息传输、基金支付管理等情况。
5、以上4条自查自纠评估执行《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构现场考核表》40分；《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构日常管理考核表》60分。
三、自查自纠问题及整改
1、医保自查自纠每季度一次，同时医保中心定期考核要求需时检查发现问题及纠偏。
2、医保自查自纠由院定期自查自纠领导小组负责，各科室积极配合，根据医保考核内容进行自查，不得走过场，对存在的问题要进行汇总，查找问题产生的原因，追查相关的责任人，并制定及时有效的整改措施。保证整改工作到位。
3、对自查自纠存在问题的责任人进行责任追究制。
四、自查自纠达到成效
1、无非保病人按参保人进行收治，无将非基本医疗保险金支付范围的医疗费用列入支付范围，造成医疗保险基金损失的行为。
2、无挂名住院、挂床住院、分解住院、虚设住院、套取医疗保险基金的行为。
3、无多记多收医疗费用而增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的行为。无拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人员就医的行为。
4、无为参保人员提供虚假单据、票据、证明等造成医疗保险基金损失的行为。无发现冒用、伪造、出借医疗保险证明的行为。
5、无超出患者病情需要进行检查、治疗、用药或利用工作之便以参保人员名义开药的行为。无使用不合规格的专用处方、单据和账表的行为。无将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健品等纳入医疗保险结算的行为。无向参保人员使用伪劣、过期失效药品的行为。无为参保人员进行医疗和用药服务时搭车卖药、强制推销、搭售自费药品的行为。
医保定点医院 医疗保险奖惩标准
1、处方使用：没有按抗菌药物申报程序使用二线以上抗菌药物和自费药物没有向患告知被告医保剔除，责任医生全额负责赔偿。
2、用量： 1）急性病 3 天量；2）慢性病 7 天量；3）出院带药不得超过两周量。处方超量每项扣发工资50元。
3、开药原则：
1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕 3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。
出现违规、不符者每次每项扣罚 50 元。
4、大额处方管理：
不得出现大额处方〔超（含）300元〕，特殊情况需审批。出现未审批的大额处方每次每项扣50元。
5、处方书写: l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。
3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。
4）诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发工资 30 元。
6、门诊病历;
l）接诊医生必须在医保规定门诊病历上书写病历。2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。
① 没有在规定的门诊病历上书写病历，患者不能刷医保卡，造成的不良影响和损失由责任医生承担，并扣工资50元。
② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。
7、贵重药品使用原则:
单价超（含）100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。
8自费药或部分自付药使用原则:
凡使用二、三线抗菌药物、特殊抗菌药物、特殊药品、自费药或部分自负的药品时，必须填写《医保定点医院二、三线抗菌药物使用申请表》、《医保定点医院特殊使用类抗菌药物审批表》、《特殊药品使用备案表》、《医保定点医院自费药品用药知情同意书》并有病人或病人家属同意使用意见或科主任签名。违规者每项扣发工资50 元。
9、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。
发现作假者扣发责任200元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况给予行政和经济处罚。
医保定点医院
医保用药及诊疗项目就医管理制度、对前来就医的患者，接诊医生要询问和核对医保病人做到证、卡、人相符合，如果是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、做到就诊患者病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
4、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
5、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
6、严格执行《浙江省医保医疗服务项目目录》的规定，不在目录范围内的服务项目（如腋臭手术、健康体检、各种不孕不育症及性功能障碍的治疗）。不得按医保结算，应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
7、不得更换诊疗科目、不得做假病历、不得真是配药、不得做假检查，对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的同意，以避免医保病人个人承担的费用增加。
医保定点医院 药品质量保证制度
为了维护广大患者的切身利益，保证药品质量，防止药害事件发生，制定医院药品质量保证制度，建立药品质量监控体系，确保用药安全。
一．按照医院的《药品采购管理办法》采购药品，注重药品质量，保证购入药品的质量。
二．严格执行医院的《药品检查验收管理制度》，认真登记药品，内容包括药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、购进价格、购入日期等。作好外观检查，及时发现问题，保证入库药品的质量。
三．严格执行医院的《药品养护管理制度》，保证在库药品的质量。
四．加强药品的调剂管理，包括药品的调剂储存，严格按照卫生部的《处方管理办法》的规定四查十对调剂药品，严格按照医院的调剂规程操作，保证药品在调剂室储存过程中的质量。
五．加强药品的使用管理，临床用药必须严格按照药品说明书的用法用量使用，不得超剂量使用药品。
六．临床科室在药品的使用过程中发现质量问题时，应及时上报医务科、药剂科，及时处理，防止给患者带来伤害。
七．临床科室在药品的使用过程中发现严重不良反应时，应及时处理或停药，防止药品的进一步伤害，并上报药剂科、医务科。
八．加强药品质量评价管理，及时发现临床使用过程中的问题。
九．药剂科不定期的征求临床有关药品供应方面的意见，及时了解药
品的质量信息。
十．临床发现外包装的质量问题时，及时与药剂科联系，调整更换药品，药剂科作好记录。
十一．医院发现药品不良事件相关的药品质量问题时，药剂科应及时与药品的生产、经营企业联系，妥善处理，留有记录。
十二．对疑有质量问题的药品，药剂科应及时停药并送药品检验的法定部门检验。
十三．加强药品质量方面的监督检查，保证药品的质量。
医保定点医院 病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
五、病历借阅：除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
六、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
七、发生医疗问题争议时，由医务科负责人或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。
医保定点医院 处方管理制度
１、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。２、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名或盖章。如需更改，医师必须在更改处签名。
３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。
５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。
６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
医保定点医院 收费室工作人员职责
1、严格按照财务管理要求及医保管理规定进行正确的计算机操作。
2、熟练医保药品、诊疗项目名称，严格按照处方录入收费项目。严禁非医保药品窜换医保药品。
3、在划价、收费过程中，对于“非医保”药品、诊疗项目应先征求病人是不是需要，然后再进行操作。
4、凡医保病人发生退费处理的，应严格按照软件程序进行操作，严禁退返现金的现象发生。
5、有责任和义务保管好病人遗落的医保卡，却认无人认领时交医保办，通过医保中心返还病人。
6、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。一旦造成系统故障无法正常工作应迅速与系统管理员联系。定期对自己的密码进行变更，提高信息的安全性。
7、每日做好医保结算系统签到和对账工作完成，即使汇总医保与非医保收费金额，并将收费款及时解交银行。
医保定点医院 医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算：门诊医疗费用结算统一医保卡刷卡或现金支付方式结算。由医保参保本人每次到门诊就医时，出示医保卡到收费室刷卡结算或直接支付现金结算。
（二）住院的费用结算
1、医保参保人员入院时，住院收费处应核实医保参保人员医保卡，在规定的时间内为医保参保人员办理住院登记手续，并将医保卡及门诊病历保存在收费室。
2、医保参保人员出院时，通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，按医保结算结果进行退找结算，并打印结算发票。并将医保卡和门诊病历交给医保参保人员。
3、医保参保人员办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
4、收费时收费员每日入医保结算系统，必须做到签到，下班时必须做好帐。每月15号前医保财务管理人员必须做好上月在医保结算网络系统上做好对帐，如有疑问及时与医保结算中心联系。参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
5、医保管理人员要每日一次进入《慈溪市医疗申报审核登陆界面》《宁波医保中心--内网首页》掌握医院医保结算及相关信息，根据结算报表、剔除通知、信誉积分等完善医保管理和结算中的不足。
6、收费室及财务管理人员不能按规定进行对帐，发现一次处罚30元。
医保定点医院 计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保关于药品、监察、治疗三项目录的各项规定，熟练使用三项目录的应用程序，经常对三项目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
奇摩女孩
http://bb-552.com
1、在上级主管部门医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。
3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。
5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。
9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。
1、建立全民医保档案对档案工作的深化与创新发展具有重要影响
1、建立全民医保档案有利于增强全社会的档案意识
全民医保作为国家的政策性保障措施, 直接关系到参保人员的福利与健康。现今, 党和国家制定颁布了改革全民医保体制的政策, 使医保对象覆盖到每个社会公民。随着全民医保政策的逐步实施, 医保覆盖面将不断扩大, 医保档案数量也将随之不断增加, 这对档案工作既是机遇也是挑战。医保档案与社会公民的切身利益密切相关, 医保档案的建立, 是每个社会公民具有了实际接触、认识档案与档案工作的机会, 实际拉近了公民与档案之间的距离, 便于其深切认识、了解、感受档案的作用与价值。全民医保档案工作的开展, 必须有利于增强全民的社会档案意识, 推动档案事业的科学发展。
2、建立全民医保档案有利于促进民生档案工作的开展
民生档案是国家机关、社会组织或个人在社会活动中所形成的、与人民群众生产、生活密切相关的各种形式的历史记录。围绕以改善民生为重点的和谐社会建设, 加强民生档案工作, 逐步建立覆盖人民群众的医保档案资源管理与利用体系, 是档案工作更好体现服务民生、改善民生的需要, 也是档案部门贯彻落实科学发展观的战略举措。健康是人的全面发展的基础, 医保档案作为民生档案的重要组成部分, 关系到千家万户的幸福安康, 完善医保档案可以为医疗卫生保障事业提供基础数据, 保障百姓的利益, 在防止国有资金流失、纠纷处理以及加强职能部门的管理活动、促进深化医疗保障体制改革等方面发挥重要作用。
3、建立全民医保档案有利于加快档案工作的开展步伐
建立覆盖全社会的医保体系, 必然会产生大量的医保档案。而目前的医保档案由医保经办部门、医保服务部门、社区与参保个人分别形成与保管, 尚处于多头管理、分散保管, 责任不明确、机制不完善、利用不便捷的无序管理状态。因此, 当务之急是变革管理方式, 创新管理模式, 以积极的态度破解医保档案工作中出现的新问题, 形成医保档案工作发展的新思路, 推出适合档案工作发展的新举措, 科学应对档案工作面临的新挑战。从这一意义上说, 建立全民医保档案将在新的实践领域促进档案工作发展, 有利于加快档案工作的开展步伐。
二、全民医保政策实施对档案工作提出新要求
1、对全民医保档案收集整理工作的要求
一般来说, 医保档案由四大部分构成:由医保经办部门收集、保管的档案为一级医保档案;由医保定点医疗服务机构负责保管的医保患者诊疗凭据为二级医保档案;由社区保存的居民参保相关资料为三级医保档案;由参保人员个人保存的参保和就诊记录为四级医保档案。全民医保档案覆盖全民, 数量大, 内容广, 立卷归档范围宽, 对档案收集、整理工作带来很大程度的影响。档案收集、整理是档案工作的前端步骤和重要环节, 是档案基础业务工作的重要内容。面对数量繁多、渠道复杂的医保档案, 做好收集、整理工作尤为重要。所以, 在全民医保档案的完善过程中, 必须注意优化档案收集、整理工作, 使医保档案数量完整、质量优化、成分充实、结构合理, 促进整个医保档案工作系统各环节的良性运行与协调发展。
2、对全民医保档案管理工作的要求
目前各地医保经办部门保管保存的业务档案主要是本级经办业务的相关资料, 医保定点服务机构发生的业务资料则大多采取自行保管保存的方式。这种格局不适应全民医保事业的发展要求, 必须要加强业务指导, 强化行业监管力度, 逐步将医保档案纳入统一管理的范畴。在此之前, 医保经办部门应加大医保档案收集、整理、归档, 待条件成熟后, 实行统一管理。对参保个人, 要通过宣传教育的方法, 增强其档案意识, 把医保档案建设工作逐步推开, 尽快实现医保档案的立体式管理、立体式开发、立体式利用, 为医疗改革事业的长远发展提供翔实、全面的档案信息服务支撑。
三、完善全民医保档案工作的基本措施
1、明确职责任务, 强化业务建设
建立全民医保档案是一项庞大而复杂的工作, 其质量水平的高低直接影响到档案价值作用发挥的实际效果。因此, 必须运用科学的原则和方法, 强化对医保档案工作的监管, 为医保档案工作服务和谐社会建设提供业务保障;同时, 各级医保经办部门也要加强对医保档案的管理, 实行领导责任制, 落实部门与管理人员的责任, 做好医保档案的收集、整理、保管与开发利用工作, 努力为社会提供优质高效的档案信息服务。
2、应用先进技术, 增强人员素质
这一波新兴的全民医疗保健浪潮已经席卷了近100个国家，这些国家全都在研究如何制定政府资助医疗保健的计划。在那些人口众多的国家和传统的全民医疗保健“盲点”，如印度尼西亚、中国、印度和南非，全民医疗保健这个概念开始流行。这四个国家的人口加起来占世界总人口的40%。与美国不同，各新兴经济体并不认为医疗保健主要是个人和企业的责任，他们要为包括老年人、退伍军人和贫困人口在内的特殊利益群体提供公共必需品。
第二波浪潮
19世纪，德国总理奥托?冯?俾斯麦推行了覆盖大部分蓝领工人的综合性医疗保健制度，从此便开启了全民医疗保健的第一波浪潮。德国1883年的《医疗保险法案》和其他社会立法构成了现代福利国家的基础。战后，绝大部分工业化民主国家和许多社会主义国家都制定了医疗保健计划，以便使所有人都能获得价廉的医疗保健。据国际劳工组织统计，截至2008年，已经有近50个国家基本上实现了全民医疗保健。
全民医疗保健的第二波浪潮正在各新兴经济体中兴起。
在印度，一个被称为RSBY的国家医疗保险体系于2008年4月开始运行，宗旨是增加贫困人口的医保覆盖率。目前，该体系已经使1亿人获得了由全国8000多家公立和私立医院提供的无现金、无纸化、便携式的住院医疗保健服务。该国的计划委员会正在考虑实施由一个高级专家小组提交的报告。该报告呼吁：到2022年，为所有印度人提供方便、价廉的医疗保健服务。
在中国，也出现了类似的动向。截至2011年底，95%的中国公民已被纳入某种形式的医疗保险体系中。尽管全民医疗保健的计划和提案迥然不同，但各国政府均提供了政治经济支持，以保证医疗保健成本得到公平广泛的分担、医疗保健服务得以更好地运用、个人健康状况得到持续改善。
如果一切进展顺利，那么全世界大部分人口都将在十年内获得价廉的基本医疗保健。这是人类历史上一个真正的里程碑，因为眼下全球有10亿人无法享受医疗保健服务、每年有1.5亿人由于要直接支付医疗费而不得不面对灾难般的天价费用。
无关GDP
在全球经济低迷、许多发展中国家仍面临预算紧张之际，全民医疗保健却势头正劲，这听起来有悖直觉。财政能力的确在其中起了重要作用。
撒哈拉以南的许多非洲国家的低资源配置或许可以在一定程度上解释：为什么在该地区只有卢旺达和加纳两个国家向全民医疗保健阔步行进。与之相比，中国和印度经济稳固发展、财政收入增加，这使得两国政府能够向长期被忽视的医疗保健部门投入资金。
然而，这并不意味着全民医疗保健的实现与一国国内生产总值水平有关。正如劳里?加勒特等人在2009年发表于英国著名医学杂志《柳叶刀》的一篇文章中指出的，相较国内生产总值远高于自己的一些国家，国内生产总值较低的国家，如哥斯达黎加、古巴、冈比亚和加蓬，实现了更令人“惊艳”的医保预付制覆盖率。实际上，在推行全国医疗保险体系的那些国家和地区中，不仅有中高收入和高收入经济体，如巴西、泰国和中国台湾，也有低收入和中低收入经济体，如孟加拉国、菲律宾和斯里兰卡。
上述许多经济体，包括斯里兰卡、马来西亚和印度尼西亚，以及程度较低的巴西和泰国，均已接受了贝弗里奇模式（Beveridge Model）的某些关键方面。该模式让政府通过税收直接资助全民医疗保健。其他一些国家和地区，如台湾、墨西哥和土耳其选择了全民健康保险模式。在该模式之下，资金来自由政府施行的、覆盖到每个公民的保险计划。另有一些国家，如韩国和哥斯达黎加则依靠强制性的社会医疗保险，其资金来源于在雇主和雇员的工资总额中扣除的部分。这种模式也被称为俾斯麦模式（Bismarck Model）。
然而，在大部分国家，全民医疗保健都是通过混合资金模式推行的。例如，智利通过一种公共社会保险金来为全民医疗保健提供资金，它将俾斯麦模式与为无收入人群提供税收资助的贝弗里奇模式结合在一起。
在推行全民医疗保健的过程中，政治承诺和医疗体系的能力同等重要。非盈利性国际医疗保健组织“医疗管理科学”（Management Sciences for Health）高级项目主任奎西?伊格汉指出：许多非洲政府或者缺乏推行全民医疗保健计划的政治意愿，或者没有能力研发新颖的资助机制来为全民医疗保健提供资金。
首要挑战
当然，有待解决的问题不仅包括医疗保健体系的可扩展性，也包括其可持续性。如何使那些为了实现全民医疗保健而制定的既有计划持续下去，这是低收入和中低收入经济体关註的重大问题。在卢旺达这个拥有成功的全民医疗保健计划的国家，外国捐赠者支付了全国全部医疗费用的53%。在另一个同样取得成功的国家——斯里兰卡，人们的关註点是政府在人们需要时是否有能力继续提供免费医疗服务。
实际上，即便在各高收入经济体中，全民医疗保健计划也在艰难地处理着医疗保健费用日益增高、经济增长停滞、疾病全球化、人口老龄化、非传染性疾病增多，以及医疗技术费用不断增长等问题。
然而，首要的挑战在于保证将钱花在目标受益人身上，这将有助于提高供应方的工作效率和质量。正如哈佛大学萧庆伦註意到的，在几乎所有实行全国健康保险的国家中，大部分钱最终进了医生、护士和医院其他工作人员的腰包。在这个问题上，体系改革再次需要政治承诺，以避免全民医疗保健成为又一个收入转移计划。
30多年前，法国哲学家和社会理论家米歇尔?福柯提醒我们，政治规则的主旨是：“改善人口状况，增加其财富、寿命和健康”。人口的健康和福祉是治理问题。不管既有的众多全民医疗保健体系有多不完美，它们都构成了一项值得维持下去的全球运动。
医保门诊管理制度 医保患者就医，凭医保卡或身份证挂号后到指定的医保科室就医。门诊医生认真核对医保患者身份证或医保卡，杜绝冒名顶替现象发生。门诊医生熟练掌握药品目录、诊疗目录、服务设施三项目录使用范围。
4开具医保处方要字迹清晰、无涂改漏项，处方药品与诊断相符.5门诊医保处方当日处方值西药不得超过150元，中药不得超过200元。一张处方以治疗一种疾病为主，同类药品不能重复使用。严格掌握患者入院指征，对于门诊可以治疗的疾病不能收入院，杜绝小病大养现象发生。疑难杂症请相应科室会诊，避免跨科收治病人，造成医保诊疗流程混乱。不得将非医保范围的病种按医保收入院，如：打架、外伤、交通肇事、酗酒、中毒、自杀等。严格掌握大型检查阳性率标准，如：CT≥60%、ECT≥70%、MRI≥70%、镜类检查≥60%、彩超≥40%等。积极宣传职工基本医疗保险的意义，严格执行基本医疗保险有关政策, 不断改进工作和提高服务质量。
一、医保病人管理制度 1．住院病人管理办法
（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。（2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。（3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。
（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。自费项目不得用其它项目名称替代收费。
（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。
（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书
上的常规量计算)。
（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。
（8）病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院核准手续。医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准手续。
2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行
各有关科室工作人员发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。3．住院部人员办理医保患者出院时（1）按医保规定结帐。
（2）医保患者提供住院医疗费用汇总清单（注：加盖专用收费章）。
（3）联网结算注意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中心或与医保办联系，查询医保病人信息。
4、病房护士
(1)．核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符。(2)．检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，查看患者有
无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室通费；
(3)．医保患者原则上不允许中途结账，如有特殊情况，请与医院医保办联系确认后办理结算。
(4)．出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，由科室说明情况，如有疑义，及时和医保办联系。
(5)．病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等；
(6)．住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房护士要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。
(7)．加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。
5、与我院有协议的异地医保病人，已进入医保管理程序，也按此办法管理。
二、医保费用管理制度
1、我院应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头科室，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。
2、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
3、医保办负责密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。
4、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科、医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医生利用系统内部网掌握科室患者人均费用情况、月度患者人均费用现状、人次人头比、药占比、科室统筹基金费用是否超标等情况。
5、经管办负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。各临床科室注重加强费用管理环节，核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。
6、药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
7、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医生进行各类医保管理知识培训。
医保办必须对重点指标实行动态监管，严格控制医保中心给予我院的医保统筹基金预算，控制各项下一统筹基金预算指标。对住院时间比较长、费用比较高、超定额3倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、均次费用、药占比、人次人头比及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
医保办通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、均次费用、药占比、人次人头比、超定额费用等指标及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用。
全民医保提供基本医疗保障
韩国的医保制度始于1977年，采取的是社会医疗保险模式。1977年，韩国开始在大企业中建立强制性的职工社会医疗保险，此后逐渐扩大到中小企业职工和政府雇员。职工医保根据就业企业参保，大企业建立自己的医疗保险基金，中小企业则根据地区统筹为一个地区性的医保基金。保费按工资比例缴付，由雇主和职工各承担一半。1981年，韩国开始试点城乡自我雇用人员医保。按居住地参保，保费根据收入和财产进行计算。所有参保者都以家庭为单位参保，家属则参加户主所在的医保基金。1989年医保覆盖所有人口。
2000年以前，韩国医保体系包括1个政府雇员和教师医保基金、140个职工医保基金以及230个自雇者和5人以下小企业职工医保基金，另外还有财政出资补助穷人的医疗补助基金，纳入医保统一管理。2000年，各类医保计划合并为统一的国家医疗保险计划。目前，国家医疗保险计划覆盖了约96%的人口，另外4%的人口由政府医疗补助计划覆盖。
私立医院主导医疗服务体系
韩国的医疗服务主要由私立医院提供，私立医疗机构随着收入增加以及医疗保险覆盖的扩大而不断发展。医疗机构分为综合医院、地方医院和诊所。1999年，仅有20%的综合医院和7%的地方医院是公立的，诊所则全部都是私立的，87%的病床属于私立医院或诊所。这种状况至今没有大的变化。诊所拥有住院设施，医院也依靠门诊获得收入，因此两者的竞争非常激烈。
韩国医疗服务体系的另一个特点是营利性医院比例很高。1998年，约有50%的医院是营利性医院，44%是非营利性医院。大部分的非营利性医院是私立的，虽然从法律上来说是非营利的，但实际的行为与营利性医院并无差别。大部分的私立医院，不管是营利还是非营利，其收入完全来自医疗服务，没有慈善捐赠或政府补贴。有些医院前身就是拥有住院设施的诊所，在企业家医生的经营下发展成为医院。全民医疗保险计划促进了医疗服务利用，医疗服务需求和供应之间的差距就由这些从诊所发展起来的私立医院填补了。
医保对诊所和医院实行相同的定价。病人在选择医疗服务时基本没有什么限制，可以随意选择医院或者诊所就诊。医保曾试图建立病人转诊制度，但没什么效果。自由就诊带来的是医疗服务利用的增加，韩国的年人均就诊次数和平均住院时间均高于经济合作与发展组织（OECD）其他国家的平均水平。
财政投入保障制度公平性
公平是社会医保制度的一个重要考量。在医疗保障制度的发展过程中，韩国政府一直致力于采取措施促进整个制度的公平性。
在合并为国家医疗保险制度前，职工社会医疗保险和城乡自雇者医疗保险的筹资能力存在较大的差距，政府就为城乡自雇者医保基金提供财政补贴，促进这一部分人群的医疗可及性。1988年财政补贴达到该类基金收入的44%。2000年医保基金合并成立统一的国家医疗保险以后，政府继续为基金提供财政补贴，占基金总收入的20%左右，其中14%是一般税收，6%来自专门的烟草税。
同时，在合并前，政府还在制度设计中增加了一个风险平衡机制，划出一部分资金作为风险平衡基金。根据保险计划参保者的年龄结构和大病支出的发生率进行风险调整，对年龄结构偏大和大病支出发生率高的保险计划，从风险平衡基金划出一部分资金进行补贴。例如，1998年，自雇者医保基金收入的近11%来自风险平衡基金。
在医保待遇方面，即便不同的人参加的是不同的医保计划，其医保待遇仍然是相同的。
费用控制问题仍是“老大难”
控制费用是全世界医保制度面临的难题。韩国控制医保费用支出的主要办法是价格管制和病人共付。
政府对医疗服务项目实行严格的价格管制。1977年职工医保刚建立时，医保覆盖的医疗服务定价仅为成本的55%～75%。当时由于医保覆盖率仅为10%，医疗服务机构也没有计较。随着覆盖面不断扩大，医疗服务价格也不断进行调整，但是不能超过消费者价格指数的上涨速度。目前的价格则由国家医疗保险公司与医疗服务团体谈判确定。
对于医疗服务需方，也就是病人的费用控制，医保基金主要通过共付，也就是自付比例进行约束。参保者的共付比例是住院服务20%，门诊服务35%～50%。同时，医院的门诊服务共付比例高于诊所的共付比例，以此引导病人先去费用相对低的诊所看门诊。
对于医疗服务供方，即诊所和医院，医保基金主要是根据按项目付费的方式进行支付。也就是医生和医疗机构提供多少服务，医保基金就根据服务的数量和每项服务的价格向服务方支付。在这种支付方式下，医生和医疗机构就会有动机增加医疗服务的数量和强度来增加收入，也会更多地提供医保范围以外、按市场定价的服务——主要是高新技术的服务，来增加收入。这种情况导致医疗费用增加，同时也加重了病人的自费负担，出现病人实际的自费负担要高于医保规定的共付比例的现象。根据世界银行的统计，韩国2009年卫生总费用占GDP的6.5%，卫生总费用中个人自付比例为35%，大大高于OECD国家20%的平均水平。
医药分家改革艰难推进
2000年以前，韩国医生和药剂师都可以开药和配药。由于政府严格控制医疗服务的定价，对医生而言，开药比提供医疗服务的利润更高。而且药品的购买成本要大大低于医保规定的报销价格。药剂师也支持这种制度，因为他们希望保持自己的处方权。在这种制度安排下，医生和药剂师都愿意开具大量高利润的药品以增加收入。在许多诊所，药品收入占总收入的40%以上。韩国医疗总费用中药品费用的比例也高达31%，而OECD国家的平均比例不到20%。2000年1月，韩国通过法律强制将药品处方和配方分开，医生不能卖药，药剂师不能开处方。改革引起轩然大波，医生组织了好几次全国性罢工。最终政府只得妥协，对改革方案作出修改，注射药剂没有纳入改革方案，同时将医疗服务的报销价格提高44%，作为对药品改革导致医生收入损失的补偿。
医生反对药品改革的罢工对支付方式改革也产生了连锁影响。支付方式是保持医保基金长期财务可持续性的重要因素，也关系到医保待遇。1997年，韩国在一些医院中试点引入按病种付费DRG的方式，不仅有效地控制了成本，而且对医疗质量基本没有影响。2001年1月，政府计划将按病种付费的试点推广到所有的医疗服务机构，以纠正按服务付费方式导致的低效率，但是由于医生的强烈反对，此项改革没有实施。2001年政府在门诊服务支付中引入了相对价值RBRV支付方式，但是在提高医生服务费的同时没能控制服务量和费用支出而宣告失败。可见，改变供方支付方式仍将是韩国医保制度未来改革面临的主要挑战。
【医保档案资料管理工作制度】推荐阅读：
医保管理奖惩制度05-24
医院医保管理制度07-06
社区医保工作制度12-05
医院医保科工作制度01-04
医保办工作制度01-13
医保局监督管理制度10-26
上海医保结算管理制度12-09
医保信息系统管理制度03-11
医保办公室工作制度04-07
医保申请考试学习资料12-25
