二级乙等医院创建标准

二级乙等医院创建标准（推荐4篇）

二级乙等医院创建标准 篇1

创建二级乙等综合医院汇报材料

尊敬的各位专家、各位领导：

为实现医院规范化、制度化、科学化管理，提高医疗服务质量和整体综合服务能力，我院从2010年以来以深入开展医院质量管理年和“三好一满意”活动为契机，以四川省综合医院评审标准为依据，经全院职工三年多的努力，医院的规模，技术水平、医疗设施、综合管理能力有了明显提高。对照卫生部2012年版二级综合医院评审标准进行严格自评，能够达到二级乙等医院标准，现将有关情况报告于后：

一、医院概况

医院位于广元东坝电子路中段，2005年经利州区卫生局审批的一所非营利性民营综合医院。建筑面积9000余平方米，业务用房6800平方米，设置床位99张，现实际开放床位110张，职工140余人。

（一）床位设置：医院实际开放床位110张，内科50张、外科30张、妇科30张。

（二）科室设置：医院开设有内科、外科、妇科、急诊科 耳鼻咽喉科、皮肤科、临床检验科、输血科、医学影像科（放射超声）、药剂科、手术麻醉科、康复理疗科、消毒供应室等。

内科业务范围：心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌内科、肾内科、血液内科等常见病、多发病及部分疑难病症的诊断及治疗；外科范围：普外科手术，部分泌尿外科及骨外科手术；妇科：各类手

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术及常见病、多发病及部分疑难重症的诊断和治疗。

（三）技术人员：现有职工140人，医技护理等卫技人员111人，占职工总数的79.2%；副高以上职称7人，中级职称24人，高中级占卫技人员27.9%。卫技人员中医师34人，占30.6%，副高以上5人，占14.7%，中级17人，占50%，初级12人，占35.2%；护士53人，占卫技人员47.7%，副高1人，占1.9%，中级5人，占9.4%，初级47人，占88.6%，医技人员14人，占卫技人员12.6%，副高1人，占7%，中级3人占21.4%，初级10人占71.5%，每床配备1名卫技技术人员，每床配备护士＞0.4。

（四）房屋：每床面积不少于60平方米；病房每床净使用面积大于5平方米；日平均诊疗人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

（五）设备

1、基本设备：DR、彩超、全自动生化分析仪、尿液检测仪、全自动血细胞分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、酶标仪、麻醉机、全自动洗胃机、9200碎石机、12导心电图机、经颅多普勒、心电监护仪、高频电刀、电动流层吸引器、电子阴道镜、BBT自凝刀、直肠镜、动脉真空灭菌器、除颤仪、简易呼吸机等。

2、床单元设施：每张床配有床垫1.5个，棉垫1.5个床，被套2床，枕心2个，枕套2个，床头柜1个，凳子及其配套设施配齐。

（六）医院管理：医院实施的是董事会领导下的院科两级管理。设有医务科、护理部、院感科、综合办公室、财务科、医保科、信息科，后勤科，负责全院的行政、业务管理和后勤保障。各业务科室由

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科室主任、护士长具体负责。本科室各项工作分工明确、责任落实、管理到位。医院始终坚持以病人为中心、以质量为核心的办院宗旨，加强规范化制度化管理，认真落实各项规章制度，特别是认真执行卫生部十三个医疗核心制度，成立了医疗质量、医疗安全、病案管理、输血质量、护理质量、院内感染管理、药事管理、放射管理、传染病管理等组织，确保了医疗安全，建院8年来，医院无医疗事故发生。

（七）、工作负荷及效率

近三年门（急）诊人次平均3.5万人次左右、年收治住院病人平均在2800人次、床位使用率达90%、甲级病例达到90%以上、处方合格率达95%以上；诊断符合率、治愈好转率均在95%以上。

（八）、履行社会职责，提高社会效益

建院以来，医院始终把提高医疗质量和优质服务放在第一位，特别是通过“三好一满意”活动的开展，病员对医院的满意度有了明显提升，通过多次满意度测评，满意率均在90%以上。医院本着立足社会，回报社会原则，始终把社会效益放在首位：一是积极参与各类社会公益活动，在抗震救灾、灾后重建中，医院先后捐赠现金、物资和药品50余万元；近三年连续为利州区、朝天区、剑阁县等100余贫困大学生捐资助学25万元；为爱心贫困母亲、爱心水窖、中国妇女发展基金会、捐赠慈善事业等20万元。二是积极开展健康教育、科普宣传、普及防病知识及义诊服务，取得良好的社会效益，多次得到上级领导的肯定和市区主管部门的表彰，受到社会广泛的好评。

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二、自评报告

（一）、医院功能服务

医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置，人员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制，医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合理使用。能认真按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务；积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；根据《统计法》和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急预案领导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有相应应急物资和设备。我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。

（二）、医院服务

门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门诊管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，一、二、三楼设有

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导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均100人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于10人，门诊无节假日。设立急诊科，配备有内外科专业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。对于为重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。目前民营医院尚未建立双向转诊制度。入院患者的健康教育及出院后的随访预约管理制度基本健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障措施，公开医疗服务收费标准各类参保人员的权益得到保障。建立有维护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中切实尊重和维护患者的知情同意权，隐私权及义务，认真履行告知义务，增进医患沟通，特别是在开展手术、麻醉、输血、特殊检查，特殊治疗等签订书面知情同意书达100%；认真落实《医院投诉管理办法》，设立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办公室接待并及时处理，妥善处理各类医疗纠纷，根据投诉内容，进行认真分析，制定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平；医疗就诊环境清洁、舒适、安全，能为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设备和创建“平安医院”的措施等。

（三）、患者安全目标

1、确立查对制度、识别患者身份。严格执行查对制度准确识别

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患者身份。急诊、病房、手术室、有创操作、用药、输血等流程之间采用患者带腕带等识别措施并有记录，急诊抢救室、手术室、用药、输血前查对腕带后实施。

2、确立特殊情况下的医务人员有效沟通，住院患者的常见诊疗活动中，有效的沟通是正确执行书面方式下达医嘱。在通常诊疗活动中坚决杜绝口头医嘱，危重患者紧急情况下医师使用口头临时医嘱，执行前护士重述无误后执行，实施时双人核查并签名，事后及时补记。病房严格执行“危急值”管理制度并规范记录。

3、严格落实手术安全核查制度，手术患者、手术部位均有识别标志，严格按照卫生部的手术核查清单落实手术安全核查，制定有手术安全核查制度与手术风险评估制度，严格执行术前讨论和审批制度。

4、在全院范围内执行手卫生规范，按照手卫生规范要求执行洗手，洗手方法及流程正确。医疗人员在临床诊疗活动中严格遵守手卫生相关要求，在病人诊断、治疗、检查前后洗手或进行手消毒，（目前医院主要使用“洁芙柔”免洗消毒液），院感科随时检查、监管，确保落到实处。

5、加强特殊药物管理，提高用药安全，制定有特殊药品管理制度，高风险药品实行专人专柜专管，有标识，毒麻药品使用后有详细的交接记录，所有医嘱在转抄或执行时都进行了严格核对并签名。

6、认真落实临床“危急值”报告制度。检验、放射、B超等检验科室有“危急值”项目及报告制度及流程。“危急值”项目实行严

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格质控，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真执行。

7、为了有效防范与减少患者跌倒，坠床等意外发生，对于意识不清、疼痛、70岁以上，行动不便等患者及时制定患者及家属安全指导和计划。对高危患者及操作有防护措施，如约束带床栏保护，取下义齿等，对便秘或便失禁者协助使用便器，防止因反复排便致身体虚弱而跌倒，呼叫器放置适当位置并指导患者使用。

8、防范与减少患者压疮发生。有压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，实施有效的预防压疮护理。

9、妥善处理报告医疗安全（不良）事件。制定有主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与措施，鼓励医务人员对输血、输液反应，跌倒及坠床意外伤害及医疗并发症等不良事件主动报告，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

10、鼓励患者积极参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全管理，针对患者疾病诊疗方案，为患者提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确的理解和选择。

（四）、医疗质量安全管理与持续改进

1、医疗质量管理组织。医院实行院科两级医疗质量管理责任体系，业务院长为医疗质量管理责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，完善了医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期召开会议，研究医疗质量管理等相关问题。医务科、护理部、院感科等职能科室负责组织检查、考核和评价医疗质量管理工作。科主任、科护士长全面负责

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科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和职能科室反馈的相关持续改进任务。

2、医疗质量管理与持续改进。医院建立有医疗质量管理和持续改进方案，以及执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南；每年进行一次全体医务人员“三基”、“三严”知识培训和考核；建立有医疗风险防范确保患者安全的机制，对在诊疗中出现的医疗安全（不良）事件能妥善处理并及时上报；院科两级管理人员能够应用质量管理原理，加强质量监督管理和做好质量改进效果评价；医院定期进行医疗质量和安全教育，通过各项制度学习和案例分析，牢固树立医疗质量和安全意识，提高了全院医疗质量管理与改进的参与能力，建院八年来，医院无重大医疗事故发生。

3、医疗技术管理。医院的医疗技术服务项目严格按照医疗执业许可证确定的诊疗项目开展医疗服务，医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定，建立有技术目录，根据本院的实际情况对医疗技术状况实行了动态管理，分级分类管理，落实了监督评价和档案管理制度。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并能组织实施，对实施手术，麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制。医院无科研项目。

4、临床路径，单病种管理（未选）。

5、住院诊疗管理与持续改进。医院住院病人均为有资质的医生、护士为其提供诊疗服务，有适用的临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南，用于指导和规范医师的临床检查、诊断、治疗、用

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药及植入类医疗器械的行为；能根据不同病情，严格掌握临床检验、影像学检查，各种功能检查的项目适应症，能严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规范使用抗菌药物；住院部诊疗活动实行分级管理，在科主任领导下完成。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在的问题及时反馈。对每一位住院患者均有适宜的诊疗方案、及时与患者沟通并由上级医师负责评价、核准签字后执行；有院内会诊管理制度与流程，职责明确，会诊医师资质与责任，会诊时限、会诊记录，都有明确的要求；能为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见；科室成立有由科主任、护士长及有资质人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录，制定有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作规程、诊疗规范，不定期地实施安全管理培训教育。医院对科室有明确的质量与安全指标，并定期评价；有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理的相关规定，病历质量评价结果有反馈，甲级病历达90%以上，无丙级病历；对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求，平均住院日基本达到规定的控制目标。（儿科及肿瘤病区未开展）

6、手术治疗管理与持续改进

医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，对于开展各类手术能认真落实患者病情评估与术前讨论制度，手术报告审批制度和急诊手术管理措施，保障手术及时与安全。切实做好与手术患者沟通工作，患者手术前的知情同意包括术前诊断，手术目的和风险，第 9 页

高值耗材的使用与选择以及手术过程和术后注意事项都详细告知并准确地记录于病历中。凡是手术病人都制订有手术治疗方案，手术切除组织一律做病理学检查，明确术后诊断。按照《外科手术部位感染和控制技术指南》要求，选择和使用抗菌药物，并将手术后治疗，观察和护理情况记录在病历中。科室质控小组由科主任、护士长及有资质人员组成，负责质量与安全管理核心制度，操作规范，围手术期管理等的落实与监督管理，保证患者安全，建立有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

7、麻醉管理与持续改进

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险，术前麻醉准备，临床诊断，拟施行的手术麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估和讨论，每一位手术病人均由有资质和授权的麻醉师制订麻醉计划，并将麻醉相关的辅检结果，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题记录在麻醉术前访视记录中，保存于住院病历；麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处等，及时签订麻醉知情同意书存放于病历中。严格执行手术安全核查，麻醉操作的全过程记录于麻醉单存放于病历中。医院设置有麻醉复苏室，有全麻后复苏管理措施，并由麻醉师实施规范的全程监测，并有监护结果和处理有记录。复苏室配备有相应的设备和药物，满足需求。有麻醉科与输血科沟通流程，麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。由科主任、护士长与具备资质的人员

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组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全，有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有工作职责和工作计划，并依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划，相关人员能够掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等。

8、重症医学管理与持续改进（未选）

9、感染性疾病管理与持续改进

医院认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规和规范，依据相关法律、法规，完善了感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等；设有院感科，建立了医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组，落实有专职人员承担本单位的传染病管理和医院感染管理工作；设立有感染性疾病科（肠道门诊、发热门诊），以及相关疾病分诊点，但由于受条件限制，其建筑规范不能完全达到卫生行政部门的规定。对传染病分诊点工作人员实行岗前培训，落实预检分诊制度，实行首诊负责制及时报告疫情、规范接诊和转送传染病患者。根据标准预防的原则，采取标准防护措施，根据医务人员的工作时危险性程度，采取分级防护的规定，有相应的措施，医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用标准，配置完整、充足。有职业暴露的应急预案处置流程，职能部门定期对落实情况监督检查。医院严格按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。有专职人员负责传染病疫情报告和管理突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行了网络直报，有全员传染病防治知识和技能培训计划，定期开展相关知识的培训，能适时开展

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传染病预防知识的教育和咨询。

10、中医管理与持续改进

设立有中医门诊，主要从事中医内科专业、针灸理疗专业，中医师具备中医类别任职资格，有基本的工作制度、岗位职责，设有较规范的中药房和中药煎药室，有中药质量管理的相关制度，中医工作仅能为门诊部分患者提供相应诊疗服务，病区未开展中医诊疗服务工作。

11、康复治疗管理与持续改进（未设康复医学科）

医院设有针灸理疗科，具备有相应资质的中医师从事治疗和指导，通过牵引疗法、手法治疗、高中低频电疗、超声波疗法、冷热疗法及中医的针灸推拿等治疗，主要是对运动系统、神经系统的一般疼痛与功能障碍及慢性炎症康复。

12、疼痛治疗管理与持续改进（未选）

13、精神科疾病的管理与持续改进（未选）

14、药事和药物使用管理与持续改进

按照《医疗机构药事管理规定》要求，设立药事与药物治疗管理委员会，职责明确，有相应工作制度，并定期召开专题会议，研究相关管理工作。日常工作，药事管理，临床药学等工作，由药剂科负责，年初有工作计划，有总结。药剂科配备药学专业技术人员，岗位职责明确，药学专业技术人员占全院卫生专业技术人员的8%，科室负责人为主管药师，药品的采购、储存，有相应的管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科统一供应，采购抗菌药物品种基本控制

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在35种以内。麻醉药品、精神药品等特殊药品，有按规章制定的管理制度，并按制度进行管理，存放于急诊科、病房、手术室及各诊疗科室的急救备用药品管理和使用有制度和领用、补充流程。执行《处方管理办法》，开展处方点评，按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定有医院点评制度和处方点评实施细则，并有执行记录，促进了合理用药。临床药物治疗能认真执行有关规定，遵循相关技术规范和合理用药原则，根据本院处方管理实施细则，进行规范管理和监督，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，制定有优先使用国家基本药物的相关规定，并有相应的监督考评。医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品；成立有管理组织，建立有管理工作制度和监督管理机制，落实了抗菌药物临床应用管理责任制，院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科主任负责监管本科室抗菌药物的使用，建立有医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格的制度和措施，并进行了相关知识和规范化管理培训等；建立有药品不良反应和药害事件监测报告管理制度和药品不良事件报告信息平台，发生严重药品不良反应和药害事件，除积极进行临床救治，做为医疗记录并按规定报有关职能科室以及上级药品监管部门；有完善的突发事件，药事管理应急预案，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救；科室成立由科主任及具备资质人员组成质量与安全管理小组，具体负责质量与安全，定期召开药事管理委员会会议，对全院药品质量和安全进行总结分析，通报相关情况，提出整改意见，确保临床用药安全有效。

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15、临床检验管理与持续改进

检验科设置、布局、设备基本符合《医疗机构临床实验室管理办法》，开展的检验项目基本能满足临床需要，对不能提供的特殊检验项目，委托有资质的成都安达检验中心，并签订有委托服务协议。检验科能提供24小时急诊检验服务，并能在规定时间内提供检验报告。检验项目、设备、试剂管理符合要求，职能部门定期对开展项目进行监督检查；制定有安全管理制度，科主任为安全责任人，严格执行安全规程，定期进行安全检查，有较完整的安全记录；检验科人员具备临床检验专业资质，检验报告做到及时、准确、规范，严格执行检验报告双签字制度；有试剂与校准品管理制度，保证检验结果准确合法；科室成立有质量与安全小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施，有较完整的质量与安全管理资料。有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。

16、病理管理与持续改进（缺科）

17、医学影像管理与持续改进

医院影像科开展放射诊疗和超声检查，放射科符合《放射诊疗管理规定》，并取得《放射诊疗许可证》，提供医学影像服务项目以及医疗技术人员基本能满足临床工作需要；建立健全了各项规章制度和技术操作规程，各级各类人员岗位职责明确，并能认真遵守和执行，定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护。技术指标和安全防护性能符合有关标准；医学影像诊断、报告及时、规范，有审核医师

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签字，科室对诊断、报告质量有检查，总结分析和改进措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射设备及场所定期检测。放射科废物（洗片水）目前通过医疗废水处理池进行处理，有处理记录。有较完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要，放射科人员佩戴个人放射剂量计，定期进行体检，有较完整的放射防护档案和健康档案，制定有放射安全事件应急预案；科主任负责本科室的质量与安全管理具体工作，有质量与安全管理工作方案，教育培训计划，质控的相关制度、岗位职责、操作常规等有较完整的工作资料。

18、输血管理与持续改进

认真落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规，成立有临床输血管理委员会，制定有相关管理制度，医务科负责对全院临床输血监管指导，制定有临床输血管理实施细则和考核办法。输血科按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度；有为临床提供24小时服务能力，满足临床工作需要，医院所有用血由市中心血站供给，无非法自采自供行为；加强临床用血过程管理，对输血适应症有严格的管理规定，医务科对各临床科室合理用血进行监督检查和相关知识教育培训，有相关的合理用血评价指标；开展血液全程管理，有用血申报登记，血液入出库管理、血液核对、血液贮存，输血前的检查和核对等制度和紧急用血预案，并能认真执行；有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度，输血器械符合国家标准，血袋按规定保存，销毁有记录，对出库领出血液由输血科与

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临床科室领血者共同进行严格检查核对，做到准确无误，有临床输血过程的质量管理制度和控制输血感染的方案与实施情况记录，制定有输血不良反应及其处理预案，科室能按照制度和流程要求，认真落实及时记录，对存在的问题及时整改；制定有输血相溶性检测管理制度与流程，开展室内质量控制，参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室质量评价、成绩合格；按照规定和要求，输血前向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险等，取得患者或法定代理人知情同意并签署输血治疗同意书，同时按规定对准备输血的患者进行感染筛查，该执行率为100%。

19、医院感染管理与持续改进

根据《医院感染管理办法》等规章要求，建立了医院感染管理委员会，配备专职人员负责医院感染管理工作，完善了医院感染管理相关制度并认真落实。院感委员会定期召开会议，对感染管理现状进行分析，及时改进存在的问题。建院以来，无重大院内感染责任事件；积极开展医院感染防控知识的培训和教育，有培训计划和实际内容，考核有记录，培训面达100%；监测设施设备符合要求，按照《医院感染监测规范》制定有医院监测计划，并认真落实相关制度，监测《医院感染监测规范》要求的项目，有监测记录和分析报告，制定有医院感染暴发报告流程与处置预案，对重点环节，重点人群与高危险因素管理有监测计划，有控制措施，并能认真落实职能科室对临床科室定期不定期地进行检查指导，对存在的问题及时反馈，提出改进意见，并及时改进；认真执行《医务人员手卫生规范》，定期开展手卫生知

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识培训，医务人员手卫生知晓率达100%；贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，制定有多重耐药菌医院感染的规章制度和防控措施并认真落实，有临床科室、检验科室、院感科等部门共同参与的管理合作机制，有预防多重耐药感染措施的培训制度、培训计划及落实措施；制定有合理使用抗菌药物管理组织和制度，有细菌耐药监测及预警机制，有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并认真落实；医院根据《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等法规，结合医院具体实际，制定全院和不同部门的消毒与隔离工作制度和落实措施，有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂、医用耗材，消毒隔离相关产品符合国家要求，医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒灭菌技术操作规范，有效果监测的程序与规范，并落实有相关记录和改进措施；医院感染管理组织对医院感染危险因素，医院感染率及其变化趋势进行监测，按照《医院感染监测规范》，开展监测工作并有记录，院感委员会定期召开会议，对监测信息进行分析、讨论有记录，有专人负责按照卫生部门的相关要求上报医院感染监测信息。

20、血液净化管理与持续改进（未选）

21、医用氧舱管理与持续改进（未选）

22、其他特殊诊疗管理与持续改进（未选）

23、病历（案）管理与持续改进

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，医院设立有病案室，成立有病历（案）管理委员会，并有专职人员负责病

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案质量管理工作，制定有病案工作制度和人员岗位职责，有病案工作流程，并能认真履行职责；按照《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者病历，按规定保存病历资料。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性，患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%以上，在7个工作日内回归病案科达100%；制定有保护病案及信息安全措施和应急预案以及防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用、防盗、防潮湿等相关措施，有专人管理；按照《病历书写基本规范》要求，对临床医师病历书写有培训、有计划，并作为“三基”培训内容之一，每月对病历书写质量进行评估，定期提供评估报告并提出整改措施，改进病历质量，甲级病历率>90%，无丙级病历；对出院病历按照卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3进行分类编码，建立有病案信息的查询系统，病案首页内容完整准确，医院对住院病历首页各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求，并按规定填写各项信息，录入正确、可靠。“住院病历首页”各项信息的正确率>95%；制定有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，依照法规和制度为患者及其委托代理人等提供病案服务，履行借阅、复印、复制的申请核查与病案信息核查，有保护患者隐私的规范与措施，有完整的病案服务登记信息等。我院目前尚未实施电子病历。

（五）护理管理与质量持续改进

1、确立护理管理组织体系。医院成立有护理质量管理委员会，分管业务副院长任主任，护理部主任为副主任，护理组织管理体系健

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全，制定有护理工作中长期规划、计划，定期研究护理管理工作，实施目标管理，对各层次护理管理者有岗位职责和管理目标考核；医院实行院科两级护理组织体系，有垂直管理体系的工作方案，按照《护士条例》的相关规定，制定和完善了管理制度，履行护理管理职责；建立了护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案和具体措施；护士知晓本部门、本岗位职责要求，科室能定期自查、分析、整改；职能部门认真履行职责，定期监管检查，有反馈和整改意见；实行护理目标管理责任制，有全院护理管理目标及各项护理标准并实施，科护士长负责落实本科护理管理目标的落实，护理部对科室管理目标，护理质量定期检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。落实护理常规和操作规程，对护理核心制度和岗位职责有培训考核。各护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规，护士能较熟练掌握本专业的专科护理常规。制定有护理管理制度培训计划，有培训记录。

2、护理人力资源管理。制定有适合本院实际情况的护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督制度，有聘用护士资质、岗位技能及要求以及薪酬的相关制度规定和具体执行方案，实行合同制管理，享受相同的福利待遇和社会保险；护理单元护士人力配置与功能任务一致，满足临床工作要求，护理部制定有护士人力调配方案和措施，有紧急情况下调配护理人员的预案；根据收住患者的特点、护理等级比例、床位使用率配置人力资源，在部分科室实行弹性人力资源调配。有护士在职培训教育计划和

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考评制度，并能经常性开展护理相关知识及技能的培训。

3、临床护理质量管理与改进。依据《综合医院分级护理指导原则》，制定有符合本院实际的分级护理制度，实施护理措施，有护理质量评价标准，认真落实分级护理中对存在的问题与缺陷的改进措施；依据《护士条例》等法规，制定有相关制度及实施方案，护理部对相关制度及实施方案的执行情况进行经常性检查，并有记录；医院在妇科病区开展了优质服务试点工作，组织机构健全，有可操作性工作方案，工作目标明确，保障措施到位，有推进优质服务的保障制度和措施及考评激励机制。病区实行责任制整体护理模式，每名责任护士平均负责患者数量小于8个，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理，对优质护理服务的目标和内涵，护士知晓率达100%；根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定有实施方案，履行专业照顾，病情观察、治疗处置、康复指导，健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务；医院制定有危重患者护理常规和技术规范，工作流程和应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施，大多数护士具备有对危重患者的常规护理、生命支技设备操作、患者病情评估、紧急处置能力；有围手术期的护理常规和处置流程，并能有效执行；遵照医嘱为患者提供符合规范治疗、用药、输血等服务和护理措施，严格执行查对制度，及时观察、了解患者反应，应对处理；制定有保障常规仪器、设备和抢救药品使用的制度和流程；能为患者提供健康指导服务和出院指导；按照《病历书写基本规范》书写护理文书，制定有书写标准及质

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量考核标准；定期进行护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊，解决患者实际问题。

4、护理安全管理。医院在安全管理委员会下设有护理质量管理组织，业务副院长、护理部主任和科护士长为护理安全责任人，职责明确，定期召开护理质量与安全工作会议，提出改进具体措施；制定有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度和改进措施，有护理风险防范措施和紧急意外情况应急预案，并进行培训和演练，不断提高了应急护理执行能力。

5、特殊护理单元质量管理与监测。手术室布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规健全完善。能认真执行《手术安全核查制度》、《医院感染管理办法》、《医院手术室管理规范》、《医疗废物管理条例》、《医务人员手卫生规范》等法规及规章制度，正确执行手术患者术前术中用药医嘱，医疗废物处理符合规范，手术医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放符合规定；手卫生执行率达到100%；消毒供应室相对独立，布局合理、设施设备较完善，符合相关规定要求，工作区域划分符合消毒隔离要求，建立和完善了规章制度、工作职责、工作流程、监测制度及应急预案，清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，对科室工作人员有培训计划，适时进行相关知识培训，我院未开展产科，无新生儿病室。

（六）医院管理

1、依法执业。医院依法取得有《医疗机构执业许可证》，在卫生

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部门核定的诊疗科目和法律法规，诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，无使用非卫生技术人员，无超范围执业，按照审批内容发布医疗广告，有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。医院实行董事会领导下的院长负责制，重大决策、干部任免，项目投资，资金使用等由董事会研究决定；医院管理组织机构设置较合理，各级管理人员有明确的岗位职责，制定有全院性工作制度和流程，能认真履行职责，职能部门和各科室的责任明确，院内每月定期召开一次中层干部会议研究工作，协调落实相应的管理职责和工作任务，医院定期组织各级管理人员进行管理知识及法律法规和技能培训，建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划，医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划，制定有中长期发展规划与计划，医院规模和发展目标，经营方针与医院的功能任务相一致，医院虽然目前为租赁房屋，但符合国家建设标准和消防规范，规模适宜，功能较完善，布局较合理，流程科学，安全运行。

4、人力资源管理

医院建立以聘用制度的人事管理制度，人力资源配置能满足医院业务和管理需要，卫生专业技术配置比例基本达到国家要求，目前，我院卫生人员与开放床位之比为1 ：1，卫技人员占全院总人数79.2%

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以上，护士占卫技人员总人数47.7%；病房护士与病房实际开放床位之比为0.3 ：1，对聘用的卫生专业技术人员职能部门存有个人资质文件和个人技术档案。实行了卫技人员岗前培训制度，我院未建立住院医师培训制度，未参加规范化培训，有卫生技术人员继续教育制度，有教育方案，并鼓励个人积极参加省内外各类继续医学教育。重点专科的学科建设和学科带头人的选择培养目前因我院性质决定，难以实现。认真执行贯彻《中华人民共和国劳动法》，建立有职业安全防护与伤害的措施，应急预案以及劳动合同等。

5、信息与图书管理

医院建立有信息化管理组织，设置有信息管理机构和人员，制定有信息化建设中长期规划和计划以及保障信息系统建设，管理的规章制度；医院信息系统不够健全，仅能够满足部分医院管理和临床工作需要，医院未建立图书室，仅订有相关临床科室实用杂志，临床医学指南及部分医学书籍供卫技人员参阅。

6、财务与价格管理

制订有相关财务管理制度，设置有财务机构，财务管理人员配置合理，岗位职责明确。有成本管理相关制度，能采取有效措施，控制成本费用支出。能够正确掌握医药价格政策，有医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，实行医药价格公示，收费透明，能根据国家有关规定调整价格。因本院系民营医疗机构，财务管理有其特殊性，预算、开支、监管、审计等均由董事会直接管理。

7、医德医风管理

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医院建立有医德医风管理组织，有部门负责管理和考评，有较完整的医德考评档案，对各级各类医务人员和窗口服务人员有明确的医德医风要求，严格执行首诊负责制，危重病人抢救制度，转诊转院等核心制度，做到文明行医，无推诿、拒诊病人的情况发生；建立有医德医风建设规章制度，奖惩措施，并能认真落实。有制度和相关措施对医务人员不得通过职务便利谋取不正当利益进行监控和约束。医院开展了以病人为中心的相应文化建设。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理组织，后勤管理人员职责明确，各项保障制度完善，措施具体并得到落实，水电气等后勤保障能满足医院运行需要，有具体的可行措施。后勤保障物资的采购、入库、保管、供应等有专人负责，并有记录。医院落实有专人负责食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和岗位责任，能为职工及患者提供安全的普通膳食；建立有医疗废物管理制度，医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记和操作人员职业防护等符合规范，医疗废物处置和污水处理符合规定；成立有保安室，制度完善，保安人员职责明确，安全保卫设备设施较完善；重点环境、重点部位安装视频监控设施，符合相关标准，并有严格管理制度；制定有消防管理制度和应急预案，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责，消防通道通畅，防火器材完好并有专人负责，有维护、维修、验收记录，有危险品管理制度，重点是加强易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期进行检查，发现问题及时整改，医疗环境整洁、舒适、创建无烟医院，本院无外包业务。

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9、医学装备管理

医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章，管理办法，标准的要求，使用和管理医用会源仪器，制定有相关工作制度，有人兼管。根据医院功能任务，配置有功能适用，技术适宜的常规医疗设备，大型医疗装备，有相关的管理制度，加强了医学装备安全、有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度，对放射装备的机房，防护装修和设施符合安全、环保要求，特殊装备（高压容器、放射装置）具有生产、安装合格证明及许可证明，操作人员经过培训，有上岗资格。有计量设备监测管理的相关制度和定期检测和维修等相关记录；有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急急救工作需要；医用高值耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录，溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、监测等符合相关要求，质量与安全管理小组适时监督检查医疗设备的使用和管理情况，对存在的问题及时维护、维修和整改。

10、院务公开管理

医院按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》的规定，制定有医院信息公开工作制度，重点是将医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息，便民措施等向社会公开，对来院就诊和住院患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材数量、价格以及金额等情况提供咨询和详细的费用清单。

11、医院社会评价

医院定期采取工休座谈会，群众对医院满意度调查、收集意见箱

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等形式，收集院内、外对医院服务的意见和建议，对收集的意见和建议有分析，有整改措施，通过“三好一满意”活动的开展，群众对我院医疗服务满意度在90%以上，同时医院积极参与社会公益性活动，在抗震救灾、捐资助学、爱心贫困母亲、健康咨询、义务服务等活动，受到市、区党委政府的肯定和社会的好评。目前医院尚未开展第三方社会评价工作。

评审二级乙等医院整改报告 篇2

市卫生局：

根据铜卫医函【20xx】14号《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院医疗护理质量管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下：

一、存在的问题：

1、医疗组

﹙1﹚、告知不到位，无医患沟通书和责任书。

﹙2﹚、科室本底资料书写不齐全。

﹙3﹚、病历未严格按照20xx年《病历书写手册》书写。

﹙4﹚、未使用信息管理系统。

﹙5﹚、没有独立的急诊科。

﹙6﹚、医疗设备不足。

2、医技组

药剂制剂

﹙1﹚、门诊药房没有设立合理用药咨询窗口。

﹙2﹚、没有开展临床药师查房制度。

﹙3﹚、没有设立不良反应监测组织机构。

检验输血

﹙1﹚、科室没有参加XX西省临检中心组织的室间质量评价工作，没有室内质量控制，使检验质量缺乏监管和质量保证。

﹙2﹚、没有开展临床微生物检测工作，缺乏临床合理用药的.依据。

﹙3﹚、输血病历中没有记录输血过程。

﹙4﹚、人员学历未达到大专>50%的要求。

病理影像

﹙1﹚、放射科人员未达到大专以上学历≥70%的要求。

﹙2﹚、临床功能检查部分项目未开展。

3、护理组

﹙1﹚、医院未建立护理质量控制方案，护理质量考核标准不全。

﹙2﹚、护理部未制定全院护理人员分层次培训计划。

﹙3﹚、护理文书书写内容质量需进一步提高。

﹙4﹚、护理人员对消毒技术规范要求掌握不到位。

﹙5﹚、全院护理人员配备不足。

4、控感组

﹙1﹚、医护人员洗手意识差。

﹙2﹚、医院消毒灭菌工作全能正常开展，但监测不全面，效果较差。

﹙3﹚、重点部门手术室、治疗室、产房等保洁措施执行不到位。

5、财务组

﹙1﹚、财务制度不健全，无具有从业资格的传记人员。

﹙2﹚、采购记录不齐全，缺少原始资料，缺少采购管理规定。

﹙3﹚、大型设备购置、大额资金使用有会议记录，有公示，但缺少对设备的成效分析。

﹙4﹚、现金没有做到日清日结，无对有价证劵的检查记录，资产无专人管理，家底不清。

二、整改的措施：

(一)、通过这次评审检查，要求全院各科室，必须高度重视。牢固树立“质量是生命、医德是本钱、信誉是效益”的新观念，通过达标复审，进一步强化医院管理，大力推进医疗质量和服务水平的持续改进。严格按照《医院管理评价指南》和《医院等级评审标准》，结合专家教授反馈意见，对存在的问题，认真仔细逐项进行整改、完善。确保医疗质量稳步提高。

(二)、强化医疗质量、医疗安全管理。狠抓制度落实。科主任、护士长必须以身作责，立足本科放眼全院，严格执行各项医疗管理制度，认真落实各级各类人员职责，要求以二级医院评审标准为标尺，严把医疗质量关。重点抓好核心制度的贯彻落实。病历文书书写、医疗护理质量、院内感染质控及三基训练、三严考核，业务技术水平的提高和医疗安全防范管理。定期开展自查自纠，切实做好日常工作的监督考核和原始工作记录，确保基础质量、环节质量、终末质量的进一步提高。

在医疗管理上：

一要完善制定《医患沟通书》和《责任书》及告知程序，强化医患沟通，告知义务教育，维护患者知情权益。

二要不断完善科室各项本底资料，并归纳分类。三要强化病历书写规范学习，举办病历书写讲座，提高医疗文书质量。四要建立信息管理系统，争取早日实行电子病历。五要完善急诊科建制设置，确保急诊绿色通道通畅，方便急诊患者就医。六要积极争取资金，增加医疗设备。在条件允许的情况下增添CT等大型医疗设备，以扩大诊疗服务范围，满足辖区群众就医需求。

三、在医技管理上：

一是为了满足群众就医需求，药械科要迅速在门诊药房设立合理用药咨询窗口。为患者提供便捷的合理用药知识。

二是完善药师查房制度，积极开展药师查房活动，坚持每月不少于二次，以指导临床合理诊疗、合理用药，

三是及时调整药品不良反应监测组织，完善机构设置，建立健全规章制度，积极开展临床用药不良反应监测与分析工作，确保安全用药。检验科一要积极参加省临检质控中心组织的室间质量评价工作，完善室内质控管理，保质保量完成室内质控指标，确保检验质量的准确性、安全性。二要完善微生物检测室配置，大力开展临床微生物检测及药敏实验，为临床诊疗提供科学的有效依据。三要严格执行输血管理规范，加强临床用血过程管理，完善临床用血记录。确保安全用血。四要加强检验、放射、功能科室专业人员后续学历的继续教育和培训学习，使专业人员的学历配置结构达到规定要求。

﹙三﹚、加强护理质量管理。护理部要加强护理人员的素质培养和提高，严格执行各项护理管理制度和操作操作规程，重点抓好护理核心制度的贯彻落实和护理质量的控制和持续改进。一是建立护理质量控制方案，完善各项护理质量考核标准。强化院科两级监管职能，定期进行检查考核，完善相关记录。按照标准要求进行分析总结，根据存在的问题和不足制定有效的改进措施，并对改进结果定时检查评价，使护理质量得到不断提高。二是强化护理人员素质教育，完善“三基三严”管理考核组织机构，建立院科两级管理体系。对全院护理人员制定分层次培训计划。定期组织护理人员开展理论知识学习和操作技能培训，坚持定期考核评价，分析总结，制定整改措施。使护理人员的培训覆盖率和考核合格率均达到90%以上，不断提高护理人员基本知识，基本理论，基本技能水平。三是认真组织护理核心制度及岗位职责培训学习。严格贯彻执行护理核心制度，落实岗位职责，强化责任意识，不断提高护理人员的服务意识和服务水平。四是正确执行护理文书书写规范，加强护理文书书写的管理，做到书写认真、及时、规范;定期检查，发现问题，及时纠正，不断提高护理文书书写质量，使护理文书书写合格率达到95%以上。五是强化护理队伍建设，加强人才配备，搞好后续医学教育，强化素质提高，逐步形成合理的护理人才梯队，是护士配置向标准靠近。

﹙四﹚、强化医院感染质控管理。认真执行《消毒技术规范》、《消毒隔离制度》和《医疗废物管理办法》做好消毒、灭菌及医疗废物处理管理，确保医疗安全。一是加强医护人员院内感染知识的学习，不断增强医院感染质控防范意识。二是各级医疗护理人员要严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率XX0%，无菌切口感染率小于等于0。5%，常规器械消毒灭菌合格率XX0%，定期对紫外线灯管强度进行检测，以确保消毒效果。三是加强对医院消毒灭菌工作管理，院感办要强化日常监督，指定专人负责定期对消毒液、消毒物品及室内空气进行院感质控监测，不断完善各项监测资料。四是强化重点科室及重点区域保洁意识，严格执行分区使用制度、集中清洗消毒制度，预防交叉感染，消除不安全隐患。

﹙五﹚、加强财务经营管理。一是不断完善财务制度，要求人员持证上岗。二是建立健全物资采购管理规定，严格执行采购管理制度。完善各项原始记录资料。三是加大对大型设备的使用管理，积极开展设备运行成效分析，并将结果反馈各科室。以不断提高经营效益。四是强化财务现金收入管理，做到日清日结，并对有价证劵进行检查记录，建立资产台账明细，指定专人搞好资产管理。

﹙六﹚、强化日常监督检查，确保各项工作顺利开展。各职能部门要发挥职能作用，正确履行监督检查职责。严格按照《医院评价指南》、《医院等级评审标准》和医疗管理制度，强化日常监管检查，加大查处力度。经常深入科室定期进行各项质量质控监督管理，切实加强各项制度和措施的贯彻落实，发现问题，及时纠正，并进行严格考核，以质量、安全、服务、效益为重点，扎扎实实搞好医疗服务质量的持续改进，不断提高医疗管理水平，以确保医院各项工作的顺利完成。

二级乙等医院创建标准 篇3

创建三级乙等综合医院评审反馈会上的讲话

（2016年9月7日）

盐亭县人民政府副县长：陈洪芳 尊敬的各位评审专家、同志们：

盐亭县人民医院创建三级乙等综合医院工作，在省卫计委领导的关心支持下，在各位评审专家的辛勤工作下，完成了全部的评审工作。您们敬业的工作态度、务实的工作作风和高水平的专业指导给我们留下了难以忘怀的记忆。我代表县委政府四套班子对专家们的辛勤工作表示衷心的感谢和崇高的敬意。

各个专家小组意见客观、准确、全面、专业，既肯定了我们的成绩，同时又指出了我们存在的问题和不足，还提出了有效的整改措施与建议。这是专家们对我县卫生事业的关爱，是盐亭县人民医院今后发展的目标和方向，具有很强的指导性和操作性。

近年来，我县在大力推进经济社会可持续发展的同时，全力发展医疗卫生事业，着力保障和改善社会民生，特别是在等级综合性医院建设方面，通过高强度、高投入、高标准的建设，医疗卫生条件得到大力改善。县委、县政府将以此次创建三级乙等综合医院为契机，进一步加大对全县各领域医疗卫生的管理力度，加强内部管理，规范医疗行为，改进医疗服务质量，促进医院全面可持续发展。同时，县里将进一步从财政投入、队伍建设、内部管理等方面加强对县人民医院的管理和支持。

要求盐亭县卫计局不断强化科学管理，着力学科建设和人才 1

培养，进一步优化医疗服务流程，实现医院新的跨越发展，为我县人民群众提供更加高效、更加优质、更加满意的医疗服务。

盐亭县人民医院一定要严格按照专家组提出的指导意见，转变观念，巩固成绩，提升服务，全面整改，进一步提高管理工作水平，进一步加强医疗质量与安全管理工作，努力提升县医院服务能力，发挥县人民医院行业龙头的作用，推动全县医疗卫生事业更好更快的发展，成为真正辐射全县及周边的县级综合医院。

最后，再次感谢各位领导、各位专家们三天来不辞劳苦，认真严谨的工作，给我们留下一套珍贵而实用的宝贵资料。并诚恳邀请各位专家到盐亭来作客，同时见证我县医疗卫生事业的发展，见证盐亭县人民医院医疗服务能力的提升。

创建“二级优秀医院”奖惩办法 篇4

创建“二级优秀医院”奖惩办法

为了全力争创湖北省“二级优秀妇幼保健院”，促使各科室、各科室负责人、全体职工切实认识到创优的重大意义及深远影响，真正全体行动起来，承担各自责任，履行各自职责，并表彰奖励在创优工作中做出突出成绩的科室和个人，经院委会研究，特制定本办法。

一、创二优工作在院创建领导小组的统一领导下开展，任何科室及个人必须服从领导小组的统一指挥及调度。同时要与其他科室积极配合，按时报送自查报告，收集汇总创建活动资料。对不服从管理的科室及责任人将予以严惩。

二、以科室为单位，认真组织学习《湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）》要求，积极参加创建活动各项会议，做好学习与会议笔记，不按要求组织学习或不参加学习的，每次罚款50元。

三、积极参加在创二优活动中的培训、考试、考核及各种演练，努力掌握应知应会的内容，有事不能参加必须提前向创建办请假，对无故不参加或不合格者罚款50元。

四、在创二优活动中，本着实事求是的原则，自觉接受创二优活动领导小组的检查，按照检查提出措施进行整改。主动为各级检查组提供检查资料。对不接受整改和不及时改进的科室罚款500元。

五、在创二优活动中，要努力改善服务态度，提高服务质量，保障医疗安全，确保创二优工作与各项工作推进两不误。若有服务态度投诉、有医疗责任纠纷发生的，经查实因医务人员过失，将按照医院相关规定予以重罚。

六、凡在创建过程中受过医院处罚的科室或个人一律记入创建黑名单，同时取消年本度一切评优、进修培训及晋升晋级资格。

七、在创优过程中凡责任人应得分数而未得到，每失一分予以500元罚款；难得分，而通过责任人努力争取到的分数，每争取一分予以500元奖励。

八、为把创二优工作做扎实，经上级评审达到优秀标准的，同时在创建工作中表现特别突出的科室、科主任及个人，院方会从院长奖励基金中另外给予奖励，并在年度评优、进修培训、试用期转正、晋升职称、工资晋级等方面优先考虑。对进入创建工作黑名单的科室及个人，不论创“二优”是否通过，都不给予奖励；同时取消年度的一切评优及晋升晋级资格。

九、本办法经创建活动领导小组监督执行。本办法由创建办负责解释。