产科病历书写要求（精选6篇）
病史：
一、现病史：
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
二、过去史：
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
三、个人史：
1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
四、家族史：
有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。妇科检查需记录以下内容：
外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常；异常。
阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。附件：有无增厚、包块、压痛。
辅助检查：
三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
产 科
病史：
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始时间；
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。
体格检查：
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。
3.直肠（阴道）指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
辅助检查：
转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等）
入院诊断：
按下列次序排列：
1.妊娠周数（周数后加天数如39周，37周+3），孕次、产次、胎方位、临产否。
如：孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产 2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。
出院诊断：
1.注意分娩前后产次的变化，如分娩前为孕1产0，分娩后应为孕1产1。2.注意分娩过程中新增诊断，如活跃期停滞、胎儿宫内窘迫等。
注意内容：
1.病理产科入院需书写首次病程记录及病程记录。
2.正常分娩病人（无产科合并症者）填写产科住院记录单，产后填写产后观察记录表（包括宫底高度、子宫收缩情况、恶露情况、会阴伤口等内容），可不写首次病程记录，但病程中有异常情况需随时记录。
3.病理产科和正常分娩病人出院均填写产科出院小结。
1 资料与方法
2010年1至12月我院妇产科出院人数3 996例, 其中产科1 791例, 妇科2 205例;出院病历由科主任、质控医师、质控护士根据《病历书写规范》[1]负责及时质控, 并对住院病历书写存在的缺陷进行登记和统计学处理。妇科和产科间比较采用χ2检验。
2 结果
质控发现重度缺陷44例, 中度缺陷87例, 轻度缺陷1 615例。在1年内妇科和产科存在的中、重度缺陷发生率差异无显著性 (P>0.05) , 轻度缺陷发生率差异有高度显著性 (P<0.01) , 见表1。主要缺陷有: (1) 首页项目填写不全, 字迹潦草难以辨认、不能通读, 或诊断错误。 (2) 入院记录、各种病程记录对主要阳性或阴性症状、体征记录为流水帐, 过于简单, 不完整, 不规范。诊断不确切、依据不充分。 (3) 入院记录、首次病程记录、主治医师查房记录、主任医师查房记录、术前讨论记录等上级医师的审签、修改不及时。 (4) 手术未审批。 (5) 抢救记录不规范。 (6) 手术记录、术后记录签名或记录不及时, 手术记录非手术者书写。 (7) 对病人检验结果异常的未能及时进行复查、分析记录, 未采取针对性措施。 (8) 超范围使用抗生素未审批。 (9) 电子病历打印不规范, “克隆”错误。 (10) 电子病历日期及时间错误, 病历的内涵质量较差, 多份病历内容有雷同现象。
3 讨论
3.1 对产科各级医师进行病案质量培训, 减少住院病历缺陷发生
近年我院一直对各级医师强调病案质量的重要性, 采取了多种方式努力提高病案质量, 如学习《病历书写规范》, 召开医疗质量分析会, 每周三院长行政查房检查在架病历, 以《医疗质量监控通报》对全院的病历书写质量给予通报。我院妇产科2010年较2009年的病历质量有了明显提高, 但仍然存在许多缺陷。本组2010年妇科和产科住院病历缺陷比较说明:在1年内妇科和产科存在的中、重度缺陷发生率相近 (P>0.05) , 但轻度缺陷发生率差异有高度显著性 (P<0.01) , 原因为产科病历包含新生儿病历, 并且较妇科病历多待产记录、产程图、产时记录、产后记录等, 出现轻度缺陷的几率增加。结果提示产科各级医师、科室质控员、科主任应重视减少产科住院病历轻度缺陷的发生。史晓燕等[2]通过多年的病案质量管理经验积累, 发现缺乏必要的病案质量培训是阻碍病案质量提高的关键之一。我院针对各级医师、科室质控员、科主任进行病案质量培训, 培训的重点为:病历的内涵质量, 医患沟通, 职业道德和法律法规。培训方式有: (1) 对新上岗医师进行集中岗前培训, 学习《病历书写规范》。提高病历书写质量的关键在于各级医师认真书写好病历。 (2) 组织院内讲座, 聘请从事医疗纠纷处理的法律工作人员讲解病案与法律知识。病历既是教学、科研的资料, 又是医疗纠纷、司法诉讼、司法鉴定、民事取证、劳动鉴定、医疗保险、计生等方面的重要法律依据[2]。在实行医疗举证责任倒置及实施《医疗事故处理条例》后, 对病案质量及管理提出了更高的要求。 (3) 定期召开科质控员会议, 针对病历存在的缺陷进行交流、分析, 找出对策, 以利于病案质量持续改进。 (4) 各级医师、科主任通过定期进修、外出参加专科培训班, 了解本学科及专业的最新发展动态及医疗管理方面的新知识, 不断提高医疗质量管理的能力与水平。 (5) 临床路径管理是医疗质量管理的发展趋势, 对诊疗过程实行持续监测和定期评价, 有利于医疗服务质量控制和持续改进。产后临床护理路径在我院产科护理中的应用, 促进了产妇康复, 从而缩短了住院日, 降低了住院费用, 同时能够提高医疗质量、护理质量和患者的满意度[3]。业务院长、医务科长、科主任及科质控员通过不断学习病案质控的新知识和方法, 不断地督促各级医师将病历质量放在心上, 认真对待, 切实履行岗位责任, 以不断提高病历质量。 (6) 病历书写应当在客观、真实、准确、及时、完整的基础上做到文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。针对字迹不清的问题, 首先各级医护人员应当端正态度, 认真书写。电子病历的应用较好地解决了字迹潦草难以辨认、不能通读的问题, 但医护人员需要认真、仔细地输入患者住院治疗期间进行医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。通过加强三基训练和考核, 提高各级医师对常见病、多发病的诊断正确率, 不断学习新技术、新理论, 了解本学科的国内外新进展, 开展疑难病例讨论, 提高各级医护人员的技术水平, 均有助于提高病历书写质量。
3.2 对在院病人病历的书写进行环节质量的实时监控
具体做法:规范住院病历书写标准, 提高病历书写质量。根据《病历书写规范》要求, 医院制定了《病历、处方质量考核奖惩规定 (暂行) 》及《医院电子化病历实施工作规范》, 以减轻临床医务人员的工作负荷, 提高医疗质量, 保证信息安全。定期邀请质控专家, 医疗安全、风险防范学者, 医疗法规、法律教授进行讲座和培训, 以提高各级医师病历书写的内涵质量。加大在院病人病历的书写的监控力度。及时书写在院病人病历是确保住院病历客观、真实的前提。加强知情同意书的监控, 知情同意书是医患沟通与知情同意在病案管理中的直接体现。知情同意书的质量直接影响病案质量, 在医院诉讼中起着重要的作用[4]。加强对手术同意书、放化疗同意书、有创操作同意书、自费药品知情同意书、输血治疗同意书、授权委托书等监控, 切实做到在术前和特殊治疗前征得患者或其委托人同意并签字。加强围手术期运行病历的管理。我院定期组织质控人员到各病区、手术室、ICU对当天正在手术或手术后进入ICU病房的病历进行现场检查, 检查重点: (1) 术前检查是否规范, 诊断是否合理。 (2) 甲、乙类手术是否执行术前讨论制度。 (3) 术前手术者是否查房。 (4) 术前手术同意书、麻醉同意书、麻醉药品知情同意书、自费药品知情同意书、输血治疗同意书等医患双方是否已经签字。 (5) 严格执行手术分级管理制度, 检查是否及时履行手术审批。 (6) 手术记录、术后记录是否按《病历书写规范》书写;术中、术后使用抗生素是否严格遵守《抗生素应用指南》。妇产科各项手术是重要的医疗手段之一, 手术质量直接关系到病人的生命安危, 应严格手术审批程序, 确保手术质量、手术安全, 严防差错、事故的发生。科主任严格管理, 杜绝未履行审批手续先进行手术。
3.3 提高医疗质量, 确保医疗安全
通过对在院和出院病历进行环节质量的实时监控, 针对妇产科医疗活动过程进行检查, 每月对检查情况进行总结、比较、评价, 避免出现中、重度缺陷, 并通过院周会将每月质控结果进行通报, 实行一定的奖惩措施, 使检查与反馈相结合, 逐渐提高病历书写质量, 从而提高医疗质量。病人出院后终末质控时修改的病历与患者的病情和医疗实际不相符, 会导致病历失真的违法行为, 造成医院在处理医疗纠纷时处于非常被动的境地[3]。我院妇产科急诊病人多, 急诊手术多, 每位医师常常一天多台手术, 需要写入院记录、各种病程记录、医患沟通记录, 术前要完成手术前小结、手术审批书、术前讨论, 签手术同意书, 术后需及时书写手术记录、术后记录、术后医嘱。我院妇产科现有各级医师25人, 经常需要加班加点、超负荷工作, 应增加医师编制, 合理安排值班人员, 以减轻工作量, 让医师有充沛的时间和精力去写好病历。
3.4 病历书写的重要性及持续改进措施
病案质量一直都是医院医疗质量管理的重点与难点。质控促使各级医师重视病历的书写质量, 加强责任心, 提高自我保护意识。同时也可以使病历书写者, 特别是低年资医师或进修医师掌握病历书写规范, 提高病历书写的内涵质量。质控过程中发现由于部分医师图速度、图省事, 在书写病历时使用电子病历对住院病历、病程记录进行大量的拷贝, 又不根据患者的实际病情及时、认真地修改, 造成中、重度缺陷, 影响病案质量, 成为医疗纠纷、医疗安全的隐患。实习生、进修生、住院医师的专业理论及实践水平较低, 对其书写的入院病历、术前讨论、三级医师查房记录、病程记录等, 应认真指导、修改, 及时审签。护理病历在临床带教中的应用, 帮助护理实习生深化了专科和基础理论知识, 促使理论与实践相结合, 使其将所学理论融会贯通, 真正服务于临床[5]。 通过及时对各项检查和化验结果, 特别是异常结果进行分析、记录, 可以不断提高病案的内涵质量。质控措施不断改进, 科主任、各级医师与护士应共同关心病历书写质量的提高。业务院长、专家、药师、检验师每周定期行政查房, 检查在架病历的质量, 给予奖励或处罚, 每月针对输血病历、死亡病历进行专项检查, 督促各级医师提高病历书写质量。重视科级质控作用, 通过三级病历质控环节, 达到医院医疗质量、病历质量的全面质控[6], 从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。
摘要：目的:探讨住院病历书写存在的缺陷与对策, 提高病历书写质量。方法:通过对我院妇产科2010年度住院病历的质控, 对住院病历书写存在的缺陷进行统计学处理和分析。结果:质控发现病历中存在重度缺陷44例, 中度缺陷87例, 均立即进行整改, 提高了病历的内涵质量。结论:通过三级病历质控环节, 达到医院医疗质量、病历质量的全面质控, 从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。
关键词：病历,缺陷,质控
参考文献
[1]唐维新.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003:3-15.
[2]史晓燕, 李睿.病案质量培训是提高病案质量的关键之一[J].中国病案, 2010, 11 (5) :33-34.
[3]金靓.产后临床护理路径在我院产科护理中的应用和效果评介[J].现代医学, 2010, 38 (6) :678-680.
[4]陈传本, 陈少雄.加强在院病人病历书写质量监控[J].中国病案, 2010, 11 (5) :30-31.
[5]王晓燕.护理病历在临床带教中的应用[J].现代医学, 2010, 38 (1) :73-74.
1、病历成为记录法律依据的文书。（1）、内部责任分配认定依据。（2）、医疗纠纷认定的依据（3）、对第三者的证据。
2、医疗病历成为病人隐私信息的载体（重新认识病历信息的私密性）
3、医疗病历也为其他管理服务
（1）越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据。（如医嘱单）
（2）一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为病历的内容。
病历是病人疾病发生、发展情况、疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院的诊疗技术水平。更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始资料。同时，对于以后发生的医疗纠纷，也能够为医院证明无过错的有力证据。各类记录都要有医生签名，对病人进行有创伤治疗操作，应当向患者说明医疗风险，先请患者签名，操作医师在获得患者知情同意后签名，病历应当包括能够确定患者身份的证明资料，准确的姓名、年龄、病案号等信息，进行的每一项检查或治疗都有相应的记录。
中医病历书写的基本要求
1、中医病历的特点
中医病历
手写病历
电子病历
门诊病历
患者手中
急诊病历
医院 患者手中
住院病历
医院手中
病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等（第1条）中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体（第2条）
中医病历书写：中医术语的使用，依照相关标准，规范执行（第6）条
2、中医病历书写的概念
第2条中医病历书写是指医务人员通过望闻问切及查体辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（不仅是望闻问切的文字记录，也包括图表、影像及电子资料。
3、中医病历书写原则
第3条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第6条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
第9条 病历书写采用24小时制记录（比2002版相比，增加了规范）
4、中医病历书写要求
第4条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（包括门诊病历）不能使用圆珠笔 第5 条 病历书写应当使用中文，（通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文）第6条 中医术语的使用依照相关标准规范执行。（使用中医术语）
第10条 病历书写中的诊断，包括中医诊断和西医诊断（中西医双诊断）
5、中医病历书写的诊断要求（第10条）1）包括中医诊断和西医诊断 2）中医诊断包括疾病诊断和证候诊断 3）中医治疗应当遵循辩证施治的原则
（于2002版相同，中医病历必须双诊断，包括门诊病历）
6、知情同意书（第11条）
患者本人
一般情况
患者家属
知情同意书
授权委托人
紧急情况
医疗机构负责人
中医门（急）诊病历的分类
第14条 门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。（于2002版相比，初诊和复诊病历记录要求中都增加了中医四诊，书写治疗意见时要注意理法方药的统一。
1、中医门诊病历的注意事项 1）诊断严谨，诊断依据要充足。2）要体现中医症状及辨证施治。3）开中成药是要注意理法方药的统一。
需手术治疗要求中医保守，要签知情同意，该检查患者不查，病历上一定要记录，最好签字。中医门诊病历书写要点
1、主诉：主要症状十时间（最好是中医症状，体现诊断）
2、现病史：发病原因、诊疗经过（中医十问歌）
3、既往史：重点糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、妇女包括月经史及生产史。
4、诊断：中西医双诊断（包括中医辨病与辨证）
5、理法方药统一：治疗与诊断相符、成药要注意含糖药，注意中医汤药与成药的十八反、十九畏。
6、医嘱：饮食禁忌，定期复查、随诊 中医门诊病历中西医相关内容的体现
1、现病史：外院诊断及主要化验结果
2、查体：必要的西医检查—诊断依据之一
3、辅助检查：该查的如不查，需要患者签字或记录
4、诊断：诊断依据不足不随便确诊。
5、处理：不与诊断产生矛盾，诊断是否都处理
6、注意中西医合用时的相互作用
1、在西医病历基础上规范了中医内容 现病史：中医十问歌
中医望、闻、问、切：记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象 拟似讨论：中医辨证施治依据与中医鉴别诊断，中西医诊断 中医诊断包括疾病诊断与证候诊断
2、对病历中关键内容的要求更加具体 现病史：五个层面（具体）十中医十问歌
诊疗规划：提出具体的检查，中西医治疗措施及中医调护。各种病程记录：如对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。各种病历讨论：具体讨论意见及主持人意见。
3、更注重时间的准确性 入院记录：入院时间，病程时间
病程记录;病程8小时以内，一般病程至少3天记录一次 主治医师查房记录：48小时内
会诊记录：一般会诊48小时
急诊会诊10分钟内
4、从法律层面来看更严谨
知情同意书：对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。手术同意书：患者签署是否同意手术
紧急抢救无签字避责：为抢救患者，法定代理人无法及时签字时，可有医院负责人签字。
输血知情同意书：由患者签署同意输血。
5、新增了部分内容
麻醉同意书
输血治疗知情同意书 有创诊疗操作记录
麻醉术前访视记录
麻醉术后访视记录
手术安全核查记录
病重病危通知书
打印病历内容及要求
6、取消了部分内容：一般护理记录（减少了医患记录矛盾的几率）
严格的时限要求
病历必须在规定时间内完成
首次病程
8小时
住院记录
24小时 首次查房
48小时
出院记录
出院24小时 手术记录
术后24小时
术后记录
术后即刻 阶段小结
住院满月当日
抢救记录
抢救后6小时 死亡记录
死亡后24小时
死亡记录
死亡后一周
病历签名的要求
1、所有签名必须手写，不得打印。
2、决不允许代签名。
3、签名者必须有执业资质（那怕是一张化验申请单）签名问题可以造成巨额赔偿
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型
（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成
（一）门（急）诊病历的组成
1、病历首页（手册封面）
2、病历记录
3、化验单（检验报告）
4、医学影像检查资料等。
（二）住院病历的组成
1、住院病案首页
2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。
病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊初诊病历记录格式
就诊时间、科别、主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征：
必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断：
治疗意见： 医师签名
入院记录书写要求及格式
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
一、入院记录的要求及内容
（一）患者一般情况：
（二）主诉：
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。
3，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。）
（三）现病史：
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，接受检查与治疗的详细经过及效果。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（书写现病史时应注意：
1、现病史描写的内容要与主诉相符。
2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。）
（四）既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。实习医师书写要加上各大系统回顾。
（书写既往史时应注意：
1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。）
（五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
（六）体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括
体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（八）辅助检查
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
（九）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”）
（十）医师签名
入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、日常病程记录书写要求
（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）对病情稳定的患者，至少3天（隔2天）记录一次病程记录。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
记录的内容包括: 1.病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
2、重要的辅助检查结果及临床意义：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
3、重要医嘱的更改及其理由，诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
4、记录各种诊疗操作的详细过程；有无反应及并发症。
5、上级医师查房意见，要体现三级医师查房。分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
6、各种形式的会诊意见
7、病例讨论记录
8、患者情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
9、告知患者及其近亲属的重要事项及患方的意愿等。
10、阶段小结
一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。【学时数】3学时
【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。(三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史
(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：
2001年10月10日8Am，儿科，男，4岁 咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。
诊断：急性支气管炎 处理：
青霉素注射液 80万u×6支
用法： 80万 肌注 每日二次(皮试)复方阿斯匹林片 0.1×6
用法： 0.15 发热高于39℃时口服。
医生签名：宋新民
儿科门诊复诊病历示范二： 2001年10月5日8Am 儿科
“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。处理：
磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶
用法: 4ml 每日二次
医生签名：宋新民
三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一)门诊处方规则：
1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。
2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。
3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。
4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二)儿科门(急)诊处方格式：
姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日 R：剂型 药名，剂量 用药总数量
用法：每次量(注明单位)给药途径(口服不必注明)每日次数 Inj.Pencilline 80万u× 6 Sig：80万u im Bid Tab．APC 0.1×6
Sig：0.2 SOS． 医生签名：宋新民
四、儿科门诊常用药物及剂量：
1、青霉素Penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶)2.5～5万u／kg?d． 分2次肌注，皮试阴性后用。
2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。
3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。
4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。
5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲剂0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。
6、罗红霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。
7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。
8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。
9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。
10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。
11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，针剂：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。
12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒)，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。
13、制霉菌素(50万u／片)
新生儿：40万u～80万u／日 分四次口服 <2y：40万u～80万u／日 分四次口服 >2y：100万u～200万u／日 分四次口服。
14、复方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。
15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或静注，注射速度要慢。
16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。
17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～2mg／次。
18、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml／岁?次，一日3～4次口服。
19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。
20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。
21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：<2岁0.03～0.04mg／kg，>2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。
22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：0.5～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀释后静滴。
24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。
25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖浆：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。
26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg／m1)。驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服； 驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）血液专科情况记录
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3病情评估：对患者病情进行综合评估，风险，预后及相应疗程。
4.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(十二)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(十三)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(十四)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十四条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十六条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十七条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第二十八条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第二十九条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十一条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十二条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十三条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十四条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十五条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。
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