病历档案管理规定

病历档案管理规定（共8篇）

病历档案管理规定 篇1

根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，医院为保证档案病历客观、真实、完整，保护病人合法权益不受侵害，加强病历档案规范化管理，维护医务人员和医院的合法利益，制定如下规定：

一、病历档案管理

(一)门诊病历由病人本人负责保管

(二)各科室(病区)病历归档前，由各科室(病区)医护人员负责管理，各级医师应按《医疗机构病历管理规定》认真填写整理，由科室(病区)质控医师逐一复查，最后交科(病区)主任全面审阅，每份病历完善无误后再送交病案室。

(三)各科归档病案，由病案室严格验收。凡经审查属重要缺项，应通知科室(病区)至病案室修正，一周内未修改，则按审查评分情况计入科室(病区)归档病历质量分。

(四)由病案室负责集中管理住院病历档案，负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、档案上架和保管。任何科室(病区)或个人不得以任何理由拖延或拒绝出院病人的病历档案归档。

(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿归档病历。使用归档病历者，不得擅自拆卸、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。

(六)医院职工(包括进修医师、实习生、研究生)不得私自藏匿出院病人病历档案，不得将自己或亲属的病历档案携走放置家中据为已有。非本院医务人员不得直接在病区内翻阅或携走病历档案。

(七)因医疗活动和复印等需要携带住院病历离开临床科室(病区)时，应由该科室经管医师负责携带和保管住院病历。

(八)医院职工未经管理人员同意，不得擅自进入归档病历库房翻阅病历。

(九)病案管理部门和个人应严格执行有关规定，妥善保管病案，严防病案遗失，如果因遗失病案而引发医疗纠纷将由遗失科室和遗失者负主要责任。

二、病历档案调阅管理

(一)除涉及对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历资料。

(二)因科研、教学需要要查阅本科室病历需经医教部审批同意后查阅，仅限于在病案阅览室查阅，不得外借出病案阅览室。跨科查阅病案，必须填写《病历调阅申请书》，申请书由申请科(病区)主任、病历所属科室(病区)主任签名及医教部同意后方可查阅，阅后立即返还，查阅者不得泄露病人的隐私。

(三)公安、司法机关因办理案件需要查阅病历档案时，查阅人必须出具采集证据的法定证明和执行公务人员的有效身份证件后，经医教部审批同意，书面通知病案管理人员提供服务。

(四)经医教部审批同意的其他情况可调阅病历档案。

三、病历档案借阅管理

(一)为防止病历的丢失引发医疗纠纷和影响医疗纠纷的处理，医院严格控制限制病历档案的借阅，除正常医疗活动必须借阅外，任何人不得以任何理由借阅病历。

(二)对病人实施医疗活动的医师，需要借阅归档病历时，必须办理借阅手续，原则上不得跨科借阅病历档案。

(三)借阅医院归档病历，只限于临床科室查房会诊、疑难病例讨论、死亡病例讨论，读片讨论会或病人再次入院需借出参考的病案。

(四)临床经管医师借阅归档病历，应填写病历借阅单，由科(病区)主任或副主任医师签字同意，并在病案管理室办理手续后方可借阅。

(五)各临床科室医护人员，无权将本科室住院病人的病历档案，私自借给他人。

(六)医院职工外出进修、出国和调离时，必须归还自己所借的归档病历，签注销病历档案借阅清单后，人事管理部门方可办理离院手续。

(七)凡涉及到医疗事故争议的归档病历，病案管理人员必须严格执行《医疗事故管理条例》中的病历复印规定，违反该规定引起不良后果的，将按当事人责任大小，遵照医院“四、病历档案复印管理

(一)根据《医疗机构病历管理规定》，在医教部审批同意后，提供病历档案复印。

(二)我院受理下列人员或机构复印病历档案资料的申请：

1、病人本人或其代理人;

2、死亡病人家属及其代理人;

3、保险机构、公安、司法机关。

(三)医教部受理复印病历申请时，申请人须按下列要求提供有关证明材料。

1、申请人为病人本人的，应提供其有效身份证明;

2、申请人为病人代理人的，应提供病人及其代理人的有效身份证明，申请人与病人代理关系的法定证明材料;

3、申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人的死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料;

4、申请人为死亡病人近亲属代理人的，应当提供病人的死亡证明，死亡病人近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡病人与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡病人近亲属代理关系的法定证明材料;

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病人本人或其代理人同意的法定证明材料;病人死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡病人近亲属或其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，公安司法机关应出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

(四)申请复印病历档案资料，必须填写申请表，经医教部登记、审核后，通知病案室提供病历资料客观部分的复印，并在申请人核对无误共同签字后，加盖证明印章。

(五)住院病人住院期间的病历，因医疗活动或病人需要复印病历资料时，必须按照上述第3条(1)(2)之规定提供有关证明材料，并经医教部审核同意后，由临床科室(病区)医师负责携带和保管病历资料到病案资料室复印。在经管医师和申请人在场的情况下，提供复印病历档案资料的客观部分，并经申请人核对无误后，在病人、医师和病案室负责提供复印工作人员共同签字后，加盖证明印章。

(六)医院提供复印病历档案资料，可按照规定收取工本费。

病历档案管理规定 篇2

一、病历档案双轨道制管理的概况

电子病历档案对提高医院管理水平有着积极的作用, 但是我国的电子病历档案管理还不成熟, 存在着数据交换和信息共享上的局限和困难, 不能够对所有患者的信息进行整理和保存, 还不能完全保证病历的准确性和保密性。这种管理模式有以下两个特点:

(一) 电子病历档案与纸质病历档案并存

电子病历档案的发展现状和在实施过程中存在的相应缺陷决定了其不能直接代替纸质病历档案被应用到实际的病历档案管理中去。与此同时, 纸质病历档案在管理中依然发挥着重要的作用, 对电子病历档案在实行过程中存在的问题都能进行相应的弥补和补充。这就使得两种形式的病历档案并存于医院病历档案管理中。

(二) 电子病历档案与纸质病历档案同步归档

医院在病历档案管理的过程中会将纸质病历档案与电子病历档案同步归档保存, 这样既保证了病历档案是完整性, 又为查阅病历档案提供了方便。同时, 这也在一定程度上减少了病历档案丢失情况的发生。

二、病历档案双轨道制管理的方法

(一) 建立和完善相关制度

医院在双轨道制管理的过程中应根据实际情况建立和完善相应的管理制度, 在保证纸质病历档案完整性的同时, 要提高工作人员制作电子病历档案的水平和责任感, 还要对电子病历档案和纸质病历档案进行统一的监督管理, 以确保两种形式的档案内容的一致性和双轨道制管理办法的顺利开展。

(二) 优化双轨道制管理流程

纸质病历档案在长期的应用过程中已经形成了一个系统化的管理方式和流程, 如收集、归档、借阅等。那么, 电子病历档案在应用的过程中也应该逐渐形成一定的管理模式和程序, 如签收、调阅、备份等, 以保证电子病历档案的安全和真实。

(三) 保护两类病历档案

纸质病历档案因其自身特性, 需要医院在管理的过程中要提高纸的质量, 并对纸质病历存放环境进行相应完善, 还要让查询借阅人员好好保护, 避免损坏。针对电子病历档案, 医院应对其从形成到利用的整个过程进行有效的保护。医院可以对电子病历档案进行加密、权限设置、相关登记, 以保证电子病历档案的准确性和安全性。

(四) 病历档案归档

对纸质病历档案的归档相对简单, 需要进行质检、索引、入库等流程。电子病历档案的归档就相对复杂一些, 既要将其存放地址放在HIS控制下的网络服务器上, 并对其实时备份, 好要对其进行相应的拷贝或刻盘, 以保证长期存储和应用。

三、病历档案双轨道制管理的优势

(一) 规范了病历书写

医院通过建立相应的档案书写模板为病历档案的书写带来了方面, 也使电子病历档案的版面和内容更加规范, 也促使纸质病历档案无需再进行人工修正便可以整齐规范的装订起来。这种形式既提高了医生的工作效率, 又保证了病历档案的质量。

(二) 保证了医疗质量

单纯的纸质病历档案不容易查找, 因此其利用率比较低, 这使医生不能够在紧急的情况下掌握病人的病情。医院通过电子病历档案可以迅速查找和翻阅病人的相关病历, 这便于医生全面掌握病人的病情状况, 也能更好地应对一些诸如急诊或抢救的突发事件。这还能在一定程度上减少医疗失误的发生。

(三) 提高了相关统计和管理的质量

医生对纸质病历档案进行相关的统计和管理往往需要等到病人出院以后才能进行, 这使得医院对病历档案的统计和管理会产生一定的偏差和滞后。电子病历档案的出现可以使医生病人看病的过程中随时进行相应的统计和管理, 既便于对病情的全面把握, 又能不断丰富纸质病历。

(四) 实现了两种病历管理的补充

纸质病历档案在保证病历的原始性和真实性上有相对优势, 还具有相应的法律效力, 但其不易检索查阅, 往往得不到充分利用。而电子病历档案则能够弥补纸质病历档案的缺陷, 因为它具有易于检索、共享的作用。但是电子病历档案容易丢失或者被篡改, 还不具备法律效力, 而这刚好可以用纸质病历档案进行弥补。

四、病历档案双轨道制管理存在的问题

(一) 病历的原始性得不到保证

电子病历容易被修改, 且检查不到相应的修改痕迹;纸质病历又可以被重新打印签名。这就会导致病历档案的原始性无法得到有效的保证, 这也是医院双轨道制病历档案管理中出现的比较突出的问题。

(二) 电子病历的保密性相对较差

纸质病历一般是在医生与患者面对面交流的过程中形成的, 这能够保证病历的保密性。而电子病历档案则可以通过一些渠道进行查阅和传播, 这容易导致病历信息外泄, 给病历的保密性带来了一定的困扰。

(三) 电子病历档案没有法律效力

虽然电子病历档案已经在医院病历档案管理中得到了应用, 但电子病历中的医生签名还没有法律效力, 电子病历档案也还没有作为法律依据的资格, 这主要是由于相关部门的立法不及时也不完善。

五、结语

医院在不断发展的过程中将电子病历管理与纸质病历管理进行了相应的结合, 符合当下医院管理的现状, 也弥补了电子病历发展中的不足之处。两种病历的双轨道管理既提高了医院的工作效率, 实现了对病历的高效应用, 还使得病历内容更加规范完整, 推动医院病历管理的不断发展。

参考文献

[1]丁冬.电子病历档案与纸质病历档案双轨道管理机制的思考[J].赤峰学院学报, 2013 (5) :143-144

[2]于金华.病历档案“双轨制”管理模式探讨[J].档案与建设, 2012 (3) :71-72

病历档案管理的思考 篇3

[关键词] 病案管理；电子病历；信息化

[中图分类号] R197.3   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-143-02

病历档案简称病案，是指医务人员对患者疾病诊断治疗过程所记录的文件，它客观地、完整地、连续地记录了患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料[1]。病历档案属于科学技术档案管理范畴[2]，是医疗卫生单位特有的信息资源。病历档案质量是医疗控制的载体，病历档案管理是关系到医疗安全的重要组成部分。

为解决“看病难、看病贵”等社会问题，国家在近些年投入了大量人力、物力和财力，用以推进社会保障，改善人民最为关心的民生问题。在去年第十一届全国人代会第四次会议上，批准的第十二个五年规划纲要中明确指出：“改善民生，建立健全基本公共服务体系，提升基本公共服务水平，完善基本医疗卫生制度”[3]，将是国家今后五年一项重要发展战略决策。在公立医院改革中加快医院信息化建设，推进电子病历建设无疑是病历档案管理的有效途径，是方便人民就医的可行性方法。

1 推行电子病历的必要性

由于新型农村合作医疗的推广，城镇人口医保的贯彻落实等各项惠民利民政策出台，对医疗行业也产生了较大影响，“看病难、看病贵”问题得到逐步改善。各医院门诊、住院患者数不断攀升，作为医方工作量迅速增大，给医院带来新的挑战，随之而来的是患者增加，作为患者病情文字记载的病历档案也不断增多，给病历档案管理带来挑战，主要存在以下两个方面问题。

首先是患者增多，病历数量增大，给病历档案管理带来挑战。这就像多米罗骨牌，产生了连锁反应，国家优惠政策出台，老百姓受益，到医院看病的人多，医院工作人员的工作量增大，工作程序不变，对病历档案管理者来说是一大考验。档案资料增多，档案管理的库房空间有限，也是一大考验。

其次是保险制度健全，人们法律意识增强，病历档案利用率增大。现在的商业保险品种繁多，涉及到人身安全、就医等占绝大部分，而病历档案是患者就医最直接、最真实的证明材料，加之法律逐步健全，人们利用法律保护自身利益的意识增强，保险部门和被保险者均需要强有力的证据材料，所以调阅利用病历档案频率明显增多，给病历档案管理带来考验。

2 推行电子病历的紧迫性

怎样面临档案管理在新时期带来的压力，成为病历档案管理者研究的新课题。在国家管理层面，早在3年前卫生部就在尝试建立“电子病历”系统，《电子签名法》已以法律的形式予以施行，就这些年试行的情况，效果应该是明显的。去年电子病历试点实施方案正式出台，1月1号卫生部已发布施行《电子病历系统功能规范（试行）》为推行电子病历召开专题会议，已经在全国范围内继续加大“电子病历”试点范围，旨在解决患者拿一张医卡就能在任何医院查到自己所有的就诊信息，在不同医院对患者的就诊信息和检查结果相互认可，最终解决老百姓看病难、看病贵，达到和满足人们健康需求。

回到病历档案管理层面，推行了“电子病历”，病历档案管理者目前面临的困难就会迎刃而解，首先是病历数量问题，将来所有病历都是电子文件储存于终端服务器和单位或个人储存介质保存，比管理起大量的纸质文件就方便快捷得多。管理者只需要通过网络进行数据管理和维护，不需要重复的手工程序，又节约保管空间。再次就是人们调阅和利用更加方便快捷，患者在任何一家医院都可以查阅自己的医疗信息，保险部门也可以改变只能到被保险者就医医院了解情况。管理者只需要注意病历资源的开放范围和对就医卡的管理就可以了，这样一来，再大的资源利用量都不可怕了。

3 推行电子病历的可行性

当前我国的电子技术和数据库管理水平已经相当成熟，推行电子病历可以从这几个方面着手：（1）要在做好医疗信息的社会化服务同时，为国家有关决策部门提供有利数据，避免资源浪费，达到信息共享。（2）在建立电子病历档案的文本格式和数据格式采录过程中，必须采纳国际标准或国内统一标准。（3）电子病历档案的真实性、准确性、安全性及完整性有待加强，可以选择有实力的和代表性的医院及地区进行示范，进一步研究确定。（4）做好电子病历档案的技术处理工作。由于电子病历档案文件更改、复制非常容易，失去了原件和文件形式上的依据性，要鉴定文件内容的真实性和原始性，必须依靠信息技术和制度的支持[4-5]。把握好了这几点，推行电子病历是完全可行的。

因此，为了推动医疗事业发展，使之适应新形势需要，推行电子病历势在必行。尽管全面实现电子信息化还有一个艰难而复杂的过程，既要考虑政策法规的建设完善，不同医院个体、各级主管部门的理解和执行、信息系统的配套和完善，还要考虑医院、社保体系等向公益性回归的问题。要让更多的人了解到推进电子病历就是推进医院核心业务和管理的信息化，电子病历系统就是医院的核心业务系统，还需医院和供应商共同磨合，作为卫生的主管部门应为之而不懈努力，作为病历档案管理者就更应该为电子病历的推行鼓劲加油，做好宣传，积极参与，从而不断将病历档案管理推向新的高度。

在病历档案管理中推行电子病历是时代发展的需要，在现代公立医院改革，特别是医院信息化建设中发挥着举足轻重的地位，对减轻患者“看病难、看病贵”等社会问题将会起到不可替代的作用，因此，笔者呼吁更多的有关部门来关注并推进病历档案管理工作。

[参考文献]

[1] 张海涛.浅谈医院病历档案的保管期限[J].华章，2011，（8）：260.

[2] 李福英.浅谈医疗档案信息化的管理和应用[J].中国医疗指南，2011，9（36）：481-482.

[3] 新华社.中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要[N].人民日报，2011-03-17（05）.

[4]李琼.医院档案现代化创新服务初探[J].湖北档案，2010，（3）：30-32.

[5] 冷霜.论转变电子文件研究的思维方式[J].湖北档案，2010，（4）：11-13.

（收稿日期：2012-02-27）

病历管理规定 篇4

为认真贯彻落实《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，提高病历书写质量，保障病历（案）安全，特制定本规定。

一、病历（案）管理的重要性

病历是有关病人健康情况的文献资料，包括患者本人或他人对其病情的主观描述，医疗人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程、转归情况的记录与之相关的具有法律意义的文件。病历是病情发展的记录，是确认医疗机构诊疗措施是否正确，有无医疗过失的重要依据。同时，病历在健康保险、遗产继承、伤残鉴定、伤害索赔等民事、刑事案件的诉讼中，是一种非常重要的书证材料。作为如此重要的书证材料，病历的书写要符合严格的规定，才能具有科学性和真实性。

《中华人民共和国侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。

二、病历质量控制与评价

病历质量的监督和质控以医疗核心制度为中心、病历质量考评为标准。

（一）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病因的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

（二）医务处向每一位临床医师发放《病历书写基本规范》，并定期组织学习《病历书写基本规范》；书写的电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本书写规范》。

（三）各临床科室每月对病历质量进行检查与评价达100%。

（四）患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%，在7个工作日内回归病案室100%。

（五）采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9—CM—3，对出院病历进行分类编码。

（六）病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。

（七）不合格病历单项否决内容（17项）：

项目 单项否决内容

一、病案首页

1、首页医疗信息未填写

2、传染病漏报

二、入院记录 缺入院记录（实习医师代号视为缺入院记录）

三、病程记录

1、缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划

2、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案

3、死亡病例缺死亡前的抢救记录

4、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录

5、缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案

6、新开展的手术与大型手术缺有科主任或授权的上级医师签名确认

7、缺手术记录

四、出院（死亡记录）缺出院（或死亡）记录

五、辅助检查 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单

六、基本要求

1、缺整页病历记录造成病历不完整

2、有明显涂改

3、在病历中募仿他人或代他人签名

七、知情同意书

1、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名

2、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名

（八）病案质控室每月对病历质量进行督导检查、考评，将检查结果反馈科室，科室对存在的问题做出整改，并将整改意见上交医务处。

（九）每份病历质控标准分为100分，考评结果：≥95%分为优秀病历，≥85分为合格病历，＜85分为不合格病历。每份不合格病历，分别对病历书写者及科室给予2000元经济处罚，病历书写者脱产到病案室学习修改病历3个月，发曲靖市麒麟区最低生活保障费；内出现两份及以上不合格病历，除上述处罚外，取消科室评优（先进）资格，每份不合格病历对科室主任给予2000元经济处罚。

（十）院科两级住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

三、病（案）安全管理

（一）患者出院后，急诊留观、住院病历由科主任或质控医师在规定的时间内回归病案室。

1、二个工作日回归率＜95%，每下降1%，给予500元经济处罚。2、7个工作日回归率100%，每下降1%，给予500元经济处罚；7个工作日回归率达不到100%，科室给予2000元经济处罚。

（二）加强病案及信息安全管理

1、病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

2、配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

3、建立保护病案及安全制度和应急预案。

4、保管不善遗失一份病历，给予责任人3000元经济处罚；遗失病历涉及到医疗纠纷，将根据处理结果，对责任人给予严厉的经济处罚和行政处罚。

（三）保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（四）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

（五）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和泄露患者的隐私。

（六）病历调阅权限。医务处有权调用全院病历，科主任有权调用本科室病历，医师有权调用所管辖患者病案。

（七）为撰写论文及科研需要，病案统计室要积极配合，查阅人员在病案统计室开设的查阅室内完成查阅工作，病历不能带出，查阅时及交回时均要进行登记。

（八）公安局、检察院、法院因案件审理需要调阅或复印病历，须持单位介绍信、出示工作证或身份证，方可办理。其他人员申请复印病案，出示有效证件、疾病证明书或住院发票、委托书，按照《中华人民共和国侵权责任法》第61条规定执行。

（九）病案在调用、调阅期间，一律不得涂改、填写、换页或丢失，否则由调用和查询者承担相应的法律责任；病案调用和查询者应对患者的病例资料保密，不得将患者的资料外泄。

（十）病案室要及时排查出院归档病历，有权向临床科室查询和追究未归病案的下落，每月统计汇总向职能部门及院领导书面报告病案归档及管理情况。

病历复印管理规定 篇5

第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

第二十条 门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于。

第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

病历质量监控管理规定 篇6

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

1.病历书写基本要求

1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修

改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定

后书写病历。

5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.电子病历管理

1）严格按照卫计委关于《电子病历基本规范（试行）》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。

2）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案科统一管理，归档后的电子病历采用电子数据方式保存。

打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。

3）电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确

保有数据的继承和使用。

4）电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。

三、病历质量控制管理流程

1.本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之前，必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。

2.严格执行三级质量控制：

1）.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求进行书写、质控。

各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3 处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成 60 份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7 天，外科系统Ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。

2）.二级质控：为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括：（1）由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3）.三级质控：由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控办法：

1）运行病历质量监控

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。

监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%运行病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

2）归档病历质量监控

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求。

对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题

严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

四、病历质量奖惩办法

（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）按《湖南省中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012年版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检 查，若检查得分：≥98 分每份奖励 200 元，≥96 分每份奖励 100 元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为

2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90 分，每份扣 200 元；＞80 分且≤85 分，每份扣500 元；＞75 分且≤80 分，每份扣 600 元；≤75 分，每份扣1000 元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为 2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3 分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者 100 元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误 差≥3 分，每份扣院级质控医师 100 元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历 扣2000 元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室 500元。下级医师伪造上级医师签名，每发现 1 例扣所在科室 200 元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000 元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60 份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。

（二）运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《中南大学二医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48 分，每份奖励 50 元； ＞42.5 分 且＜45.0 分，每份扣 50 元；＞40.0 分 且≤42.5 分，每份扣 100 元；＞ 37.5 分 且≤40.0 分，每份扣 150 元；≤37.5

电子病历档案的管理作用研究 篇7

一、电子病历档案概述

所谓电子病历, 即通过电子设备来对病人的医疗记录进行保存、管理、信息传输与重现的一种数字化系统, 是具有复杂性、系统性与长期性的一项工程, 能够实现计算机软硬件系统与医院管理系统的有效结合, 需要相关机构的协调来对规范和标准进行统一制定。电子病历能够储存在多种载体中, 比如光盘、网络服务器和IC卡等, 为医护人员提供便利, 随时查询与检索病人的相关资料。

二、电子病历档案的优点分析

医院的电子病历档案主要对患者相关健康情况、医疗护理状况等进行记录, 具有五个方面的优点。首先, 在医院科技发展的过程中, 电子病历档案是新产生的事物, 体现出科技强医的优点, 还具有一定的便捷性、高效性, 并且节省了很多时间。在医院设备、医生和患者都不变的情况下, 患者不需要排队, 而是通过电脑叫号, 医生可以在电脑上直接快速开好处方, 患者在收费处缴费完毕, 即可到医院的取药窗口领取自己的药。因此, 电子病历档案为医院的医疗活动提供了便捷性, 还节省了大量时间。

其次, 电子病历档案中存在大量数据, 可以为患者的持续治疗提供便利性, 实现异地专家的会诊。

再次, 电子病历档案在医院开展的医疗活动中占据着很重要的地位, 其影响非常大。在电子病历档案的应用过程中, 不但会减少病历档案管理的工作量, 还可以在很大程度上减少医院病历档案的储存空间, 避免病历档案资料丢失, 确保其完整性。而且电子病历可以为医院的工作人员提供科学的现代化作业工具, 对医院中各个方面进行紧密联系, 实现医院的信息共享, 提高临床的工作效率。

然后, 电子病历档案有利于医务人员对患者的相关资料进行查阅与检索。医院的工作人员采用先进的数据检索技术在电子病历中快速地对相关资料进行查阅, 能够对病历档案信息进行更加充分的利用, 可以为医院教学、医学临床、与医院科研等多个方面提供快捷、全面、有效的信息, 从而将时间、物力和人力大量地节省下来, 有效地提高了医务人员的工作效率。

最后, 电子病历档案很容易存储, 比如可以存储在硬盘、光盘、网络中, 不但存储量比较大, 还可以将大量空间节省下来, 为医院的管理工作提供便利。同时, 电子病历档案存储的时间比较长, 为医院的管理工作节省了大量的人力与物力资源。因此, 与纸张形式的病历档案相比, 电子病历档案的优点比较多。

三、电子病历档案在医院领域的作用研究

(一) 电子病历档案的管理分析

在医院领域, 电子病历档案主要基于管理而展开病历档案相关数据和信息的统计、分析、应用以及评估, 是一项病历档案信息利用的高层次管理工作。在这个过程中, 病历档案室的行政管理职能与相关业务可以得到充分利用, 并且在医院信息管理、电子病历的开发项目中, 对计算机技术进行充分利用, 从而服务于电子病历档案的使用者。

1.档案终末管理分析。电子病历档案的建立主要由其管理系统自动完成相关资料的收集、整理以及存储等一系列智能化行为来实现。而医院对电子病历档案进行终末管理, 也就是不但要审核档案首页的填写、患者疾病诊断相关书写的完整性和准确性, 对其进行质控, 还需要抽查报告单上传的数量、质量, 并且健全与完善医院电子病历档案管理系统, 确保电子病历档案资料不缺失。

2.疾病诊断和手术操作的编码分类分析。医院采取多编码原则来进行患者的出院诊断、手术操作等方面的编码工作, 严格根据相关编码规则来对电子档案首页的患者疾病诊断、手术操作名称等内容进行编码, 从而可以将其转录到医院纸质病历档案的首页中, 也可以将该首页完整打印出来。

3.档案借阅管理分析。个人要借阅医院的电子病历档案, 则需要在其终端进行操作, 将借阅请求发送出去, 由管理人员审核, 通过之后就可以对档案进行查阅。因此, 中间环节省下了很多, 借阅者随时可以用其账号与密码在医院内网中对电子病历档案进行阅读。而且同一份电子病历档案可以多人借阅, 与传统借阅方式相比更加方便, 还能在很大程度上减少科研样本资料采集的时间。而电子病历档案有专门的阅览室, 可供医学生、医务人员基于学术与教学的目的而查阅。另外, 电子病历档案在系统的设置下可以向逾期未还档案的人催还, 还可以将借出的档案自动回收。

4.档案封存管理分析。电子病历基本规范的相关规定表明, 当医疗纠纷发生时, 应该在医生和患者都在场的情况下, 对电子病历进行锁定, 并且制作出完全相同的病历纸质版, 将其封存起来。因此, 医院在对电子病历档案进行封存管理时, 需要同步封存完全相同的纸质病历档案, 两者的效力相同。

(二) 电子病历档案管理的强化途径分析

1.培养良好的电子病历档案管理团队。电子病历档案科室的管理人员应该具有一定的临床工作经验和档案管理经验, 能够熟练掌握计算机应用技术。科室成员应该为专业人员, 而且多为年轻人员。另外, 管理团队要树立创新意识, 在对电子病历档案进行管理的过程中, 开创先进文化, 以调动科室人员与管理人员的积极性。

2.对电子病历档案管理前端进行控制。医院要建立电子病历档案管理的自动化系统, 并且对其进行完善, 从而实现电子病历档案管理前端的良好控制。因此, 医院管理者在建立电子病历的同时, 制定了电子病历和纸质病历一致的管理制度, 并且制定两者同步管理的相关规定。病历档案管理人员是病历档案管理的主体, 可以在电子病历档案管理系统建立与日常维护的过程中, 充分发挥其专业知识, 根据相关管理规则, 积极主动地参与到电子病历档案管理的开发与建设中去。因此, 电子病历档案管理系统不但满足了相关规范, 也在不断创新的过程中实现了更进一步的完善。

3.加大电子病历书写的督导力度。管理人员应该对临床病历质控系统进行完善, 实现电子病历结构化的改造, 从而完善智能提醒、时限管理以及质控标准等方面的功能。与此同时, 管理人员应该对运行病历的相关质控情况进行监督, 以及时将相关整改要求和指导发送出去, 在最大程度上实现病历管理的前端控制, 从而能够形成合格而且完整的电子病历。

4.加大电子病历档案的终末管理力度。病历档案质控人员应该及时将无法通过时限规定的病历回退, 并且修正。电子病历只有被审核合格之后, 才能采用人工方式来上传归档, 确保病历档案首页信息不但真实, 而且准确完整。而新形势下, 新版规定对电子病历档案管理的主体与相关管理措施进行了明确, 提高了管理的可操作性, 促进电子病历档案管理工作的开展。

四、结束语

电子病历档案在医院信息系统中占据着很重要的地位, 可以奠定其长期发展的基础, 实现更高级的医药卫生信息化。如今, 电子病历档案应用在医院领域中, 发挥的作用越来越重要。但是电子病历档案依然存在需要改进的地方, 需要医院与患者、卫生部门等相互配合, 共同达到目标, 促进电子病历档案的发展。

摘要：如今计算机技术随着社会经济的发展而不断进步, 电子病历档案适应社会新的发展要求而产生, 而且在不断地健全与完善, 在医院病历档案管理工作中占据着重要地位。本文主要电子病历档案在医院病历档案管理中发挥的作用进行相关研究。

关键词：电子病历,档案,管理

参考文献

[1]姜海娟.浅议电子病历档案的管理作用[J].科学中国人, 2014, 10:43.

[2]何群爱, 梁淑英, 陈小二, 杜春花.无纸化电子病历档案管理模式的研究与实施[J].中国医药指南, 2010, 31:167-168.

浅析医院病历档案的信息化管理 篇8

[关键词]医院；病历档案；信息化管理；问题；措施

在当前医院档案信息化建设过程中，在手工管理的情况下加入了信息化管理系统，病因档案信息化得以实现。电子病历的应用，其是数字信息化技术在档案管理中应用的重要体现。电子病历不仅能够有效的提供静态的病历信息，而且还能够提供有效的服务，实现对患者信息的采集、加工、存储和传输。特别是在当前医疗卫生行业快速发展的新形势下，更需要加强医院病历档案的信息化管理工作，确保更好的提高医院的综合实力。

一、医院病历档案信息化管理中存在问题

（一）电子病历档案的安全性不强

由于病历档案是对病人病情和整个诊疗过程的真实记录，其内容中会涉及到患者的个人隐私，这就使医患双方都对病历档案的安全问题更为重视。但在当前电子病历档案管理工作中，由于法律意识缺乏，在对病历档案资料进行保护过程中存在着修改及泄密的情况，电子病历档案的安全性堪忧。

（二）信息化系统存储硬件、软件不够完善

电子病历在存储过程中主要是以数据庫的形式进行，其对信息化系统的硬件和软件具有较高的要求。但在当前许多医院中，由于对档案管理工作缺乏重视，为仅数据库效率和容量管理方面存在许多不足之处，而且软件和硬件也达不到电子病历信息处理量和信息使用的需求，电子档案在保存过程中存在较多的漏洞，极易受到病毒及网络安全的威胁。

（三）电子病历档案的法律效力问题

由于电子病历档案由于进行更改，而且很难发现，在对其安全管理上还没有统一的法规出台，而且也没有统一明确的对其所有权授权范围进行界定，特别是在医疗事故处理过程中，举证倒置制度不利于医患双方有效的解决医疗纠纷。

（四）电子档案管理标准存在差异

由于电子病因档案会涉及到较多的部门，由于在管理要求上不统一，这就导致需要对电子病历档案进行整合，由于涉及的环节较多，单纯的依靠档案室是无法完成的，所以需要加快建立统一的电子病历档案管理制度。

（五）档案信息化管理人员业务能力不强

当前医院中病历档案管理人员普遍存在着业务能力不高的问题，经过专业档案知识学习的管理人员较少，再加之不能及时对自身的知识结构进行更新，对新技术和新知识缺乏了解，计算机知识补充不及时，这都对医院病历档案信息化管理工作带来了较大的制约作用。

二、完善医院病历档案信息化管理的措施

由于我国病历档案信息化建设起步较晚，在病历档案信息管理上与发达国家还存在较多差距。病历档案信息化建设是一项复杂的工作，具有较强的系统性，所以需要根据医院自身的实际情况来对病历档案信息化进行逐步完善，确保更好的推动医院健康、有序的发展

（一）正确处理纸质档案与电子档案管理的关系

当前医院病历档案还存在着信纸质档案和电子管理并存的情况，这就需要对其进行统一管理，在对纸质档案技术进行不断完善的基础上，需要进一步对档案信息化管理进行加强，确保二者能够合并使用，有效的保证医院病历档案信息的完事性，建立健全统一的医院病历档案管理制度，有效的保证医患双方的合法权益。

（二）注重电子档案管理人才的培养

档案信息的内容数字化，文、档处理一体化，需加强培养一批电子档案管理人员，这是当务之急。许多国家的实践证明，对电子文件的“单套制”归档需求已经是一件“刚性需求”。国外发达国家逐步或已经实现了电子文件的“单套制”归档管理模式，对我国来说是迫在眉睫。培养出档案管理需要的复合型人才，以满足医院档案信息化建设的需要。

（三）完善医院信息化设施建设

重点抓数据库建设，数据库是存放信息资源的仓库，是整个计算机信息网络的核心，网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题。档案信息的上网管理及其安全性，可靠性等问题，日益突出。制定严格的档案信息化安全保密制度，强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能。

（四）建立医院档案信息一体化管理模式

档案管理落实到每一个环节，层层递进，保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法，确保档案信息化管理不露项，合理配置与科学管理，强化体制变革问题，将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面，统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化。

（五）加快推动病历档案信息化进程，确保能够更好的对其进行开发利用

在医院发展过程中，需要充分利用现有的优势条件，发挥病历档案信息化的优势，充分的将病历档案利用到具体的工作中，确保医院医疗、科研和教学水平的提升，提高医院的整体实力。同时通过对病历档案进行深层次的开发利用，可以有效的将病历档案的利用价值有效的发挥出来，使其能够更好的为医患双方提供优质的服务。

三、结束语：

由于我国档案管理信息化建设的发展还不完善，还存在着许多不足之处，特别是在医院病历档案信息化建设更是不够理解，这就对档案管理人员提出了更高的要求。需要加强档案管理人员的信息观念，强化其学习的意识，强化档案管理人员的技能培训，使其能够与时代发展趋势更好的适应。同时档案管理部门，也需要做好电子档案的归档、利用和保管工作。充分的利用各种先进的技术确保医院电子病历档案更加人性化和规范性价比，加快全民健康电子病历信息库的建设，从而为全民健康和政府管理等工作提供重要的参考依据，更好的推动病历档案的标准化、智能化和网络化发展。

参考文献

[1]孔庆宁.浅谈无纸化办公对档案管理带来的新挑战[J].办公室业务，2012，13，188.

[2]李艳.医院档案规范化管理工作探析[J].黑龙江档案杂志，2011，02：44.