保险延期报告

保险延期报告（精选6篇）

保险延期报告 篇1

天安保险股份有限公司：

兹有我昌吉州荣达建筑安装有限责任公司，承建的新疆水利水电勘测设计研究院勘测总队22#、23#、24#住宅楼工程项目，该项目于2011年 8月5日正式开工，因开工时间较晚，冬季天气过于寒冷无法施工，停工近五个月，根据实际情况，需延期竣工，原合同定于2012年6月16日竣工现经建设单位及监理单位同意将工程延至2012年10月31日竣工。

我公司在贵公司购买的该项目建筑工程团体人身意外伤害保险有效期限是2012年6月16日截至，鉴于以上因素，我公司现申请贵公司依据实际情况将团体人身意外伤害保险有效期限延至该项目竣工日期后终止。望贵公司尽快给予批复，为盼！

昌吉州荣达建筑安装有限责任公司

保险延期报告 篇2

1基本情况

美国实行公共医疗保险与商业医疗保险相结合的制度,其中,商业医疗保险是主体。

1.1公共医疗保险制度

公共医疗保险制度依据1965年 《社会保障法修正案》建立,1966年实施,所需资金绝大部分来源于联邦及州政府的税收,由美国卫生与人类服务部下设机构“联邦医疗照顾计划与医疗援助计划服务中心”(The Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)直接管理。主要包括:

1.1.1医疗照顾计划(Medicare)

医疗照顾计划针对65岁以上的老年人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人以及晚期肾病患者。包括以下四部分:

1住院保险(A部分):为病人住院、专业护理、家庭保健服务以及晚期病人收容所护理等项目提供保障。允许参保人每年享受90天的住院治疗和100天的院外服务,大多数人不需要为此缴纳费用,但个别情况下需要按照规定自付一定的费用。

2流动护理(B部分):主要是住院保险没有覆盖到的项目, 以门诊为基础,主要包括门诊的医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析、救护车、器官移植、化疗以及特定人群的部分耐用医疗设备等项目。由个人选择投保,绝大部分老年人参加了该项目。75%的资金来自于联邦政府的一般性财政收入,25%左右来自于每位参加者每月缴纳的保险费。

3委托照管护理(C部分):该项目为受益人提供接受私人健康保险计划的机会。个人需要向商业保险机构支付一定费用,并且每次看病时也要缴纳一定费用。商业保险机构可以给予投保者额外的福利补助,即前面A和B两部分不包括的项目,如处方药、牙科保健、视力保健或健身俱乐部会员资格等。

4处方药物覆盖(D部分): 该项目由2003年的医疗保险现代化法案通过,自2006年1月1日起执行,是美国政府为参加前述A、B部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施。该计划类型较多,缴费标准变化也较大,由参保者自行决定是否加入,由商业保险机构运营管理,CMS中心对发生的费用在限定标准内予以报销。

据2010年统计数据显示,医疗照顾计划为4800万美国人提供了健康保险,其中65岁及以上老人约有4000万,其余800万为残疾人。

1.1.2医疗援助计划(Medicaid)

医疗援助计划是针对低收入家庭和人士的医疗健康保障项目,服务对象是低收入的父母、老人、儿童及残障人士。该项目由联邦政府和各州政府共同资助,联邦政府提供一部分项目经费(很大程度上带有财政转移支付的功能),具体运作由各州负责,CMS中心对各州的执行情况进行监督。各州政府根据本州居民收入水平确定获得医疗援助的资格、标准及保险覆盖范围。 关于参保人资格,各州间的规定差别很大,除了属于低收入群体外, 还必须满足一定的条件要求,比如年龄、妊娠状况、残障、失明、收入和财产、是否是美国公民或合法移民等。在具体运营方式上,有些州将医疗援助交由商业保险机构办理,有些则直接向提供服务的医院或医生支付补贴,但不直接补贴个人,有些州还规定参保者在享受医疗服务时要支付一定的费用。

据2012财年数据显示,大约有近4900万低收入者享受医疗援助计划,受益人中儿童、成人、盲人/残疾人士、老年人分别占49%、25%、 17%、9%(盲人/残疾人士、老年人是医疗照顾计划及医疗援助计划的双重受益者)。

1.1.3儿童健康保险计划(CHIP)

儿童健康保险计划(Children's Health Insurance Program,CHIP), 由《1997年平衡预算法》确定, 以联邦政府提供项目配套资金的形式,向各州中低收入家庭的儿童提供健康保险。这类家庭的收入没有低到享受医疗援助(Medicaid)的条件,但又没有高到买得起商业医疗保险的水平。联邦政府通过CMS中心支付约70%的费用,各州政府出资约30%。对象是那些家庭收入在联邦贫困线两倍以下、没有参加其他私人保险的儿童。

为了使更多的包括合法移民儿童在内的中低收入家庭儿童享受到政府提供的医疗保险,2009年2月, 奥巴马总统签署《2009年儿童健康保险再授权法案》,进一步扩大了贫困儿童医疗保险范围,约有400多万儿童从中受益。

1.1.4军人医疗计划、印第安人健康计划

军人医疗计划是由联邦政府向所有现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目,由专门的军队医疗网络系统提供服务。印第安人健康计划是对少数民族实行免费医疗,享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族,约有100多万人,全美有50所专门医院为少数民族提供医疗服务。

1.2商业医疗保险制度

商业医疗保险由商业保险公司承办,以营利为目的,覆盖面远远大于政府提供的公共医疗保险计划,目前八成以上美国人购买了各种各样的私人商业医疗保险产品。 商业医疗保险公司主要分为两类:

一类是不以营利为目的的健康保险公司。主要由医生和医院联合会发起成立(代表者有蓝盾、蓝十字公司等),为投保者提供门诊和住院医疗服务,在税收方面享受优惠待遇。

另一类是以营利为目的的健康保险公司。为个人或团体提供住院医疗保险,重点承担费用较高的医疗项目(部分费用过高的项目还要进行单项投保)。据了解,美国开展医疗保险的商业保险公司大约有一千多家。

在商业医疗保险体系下,投保人和医疗机构均在保险公司协调下进行医疗活动,即所谓“三管”: 管医疗机构、管医生、管投保人。 保险公司分别与医疗机构或私人诊所、医生、投保人签约。医生的职责是运用自己的医术诊治疾病;医疗机构则为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等;投保人在得到治疗后,由保险公司审核医疗费用并进行结算。

1.3奥巴马的健保法案(又称 “平价医疗法案”)

2010年3月,奥巴马“平价医疗法案”获得通过,被称为是自1965年以来最为重要、规模最大、最全面的健康政策立法,旨在以最低的成本让所有美国民众享受到最好的医疗服务,从而减轻政府和企业压力,激发经济活力。“平价医疗法案”的主要组成部分包括:

(1)扩大医保覆盖面。预计政府在未来10年内花费8000亿美元, 将4600万无医保人员中的3200万人纳入医保覆盖范围,从而使医疗保障覆盖率达到95%(目前是85%)。 政府为困难群体提供补助,对未按规定购买医疗保险的雇主和个人强制征缴罚款税。

(2)加强对商业保险的监管力度。规定保险公司必须提供由联邦政府要求的最低医疗保险组合,不得因投保者有过往病史而拒保或提高保费,不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。

(3)将财政税收作为医改的主要杠杆和筹资渠道。减免中产阶级税收以鼓励其参保,增加高收入人群的纳税税率。

(4)改善医疗服务质量。强化对医疗服务成本的控制,鼓励以服务质量为基础补偿卫生保健提供者,不再使用传统的按照服务项目和数量的支付方式,减少多余的医疗服务等。

为提高医疗保险覆盖面,“平价医疗法案”采取的主要措施有八个方面:

1建立健康保险交换体系:自2014年起,州政府必须建立州健康福利交易所和小企业健康选择项目交易所,即购买保险的市场;对联邦界定贫困水准介于133%-400% 之间,并通过州健康福利交易所参保的人群,政府提供补贴和费用分担。

2将医疗援助计划扩大到联邦界定的贫困水准为133%的人士(最高法院裁定各州可自行选择扩大该计划)。

3将依存方的覆盖面扩大到26岁,即参保人子女可在父母的医保计划里保留至其26岁。

4雇佣50名以上全职员工的公司,必须为员工集体购买医疗保险,或者参加公共医疗保险。若其任何一名员工依靠联邦资助(即从交换体系中)获得保险,雇主将受到处罚。

5对通过健康保险交换体系购买保险的小公司实行税收抵免。

6健康保险交换体系提供四个层面的利益(确保最低水准的利益)。

7要求提供的保险计划满足某些要求(如能够付出基本的利益金额、享有充足的供应商网络等)。

8在利益方面没有寿命限制。

2面临的主要问题

2.1高成本与低覆盖并存

2011年医疗费用开支占G D P的17.7%,人年均医疗支出8508美元,两个指标均居世界第一。医疗费用支出是财政最大的支出项目, 已成为其经济稳定发展的掣肘和最大负担,而与巨额花费极不相称的是医疗保障的低覆盖率,成为世界上“唯一没有全民医保的发达国家”。据统计,2010年约有4600多万人没有任何医疗保险,相当于美人口的七分之一。这也是奥巴马总统上任伊始就强力推行健保改革的现实背景。

2.2强推行与反改革相抵

“ 平价医疗 法案 ” 自推行以 来,改革进程可以说一波三折。反对者和支持者一直均在40%左右, 有时反对者还略多。反对者认为, 医改措施仅仅使目前没有医保的群体和穷人受益,而对于高收入人群只会增加他们的税负,让其为低收入者买单,随着大量穷人进入医疗服务市场有可能降低他们原本享有的医疗保障水平。当然,更多的阻力还来自于与医改利益相关的商业保险公司、医药公司及医生协会等。由此可见,奥巴马“平价医疗法案”在今后的推动进程中必然阻力重重,任重而道远。

3启示与借鉴

透过美国医疗保障制度的发展以及“平价医疗法案”的改革,通过对国际医疗保障制度的比较研究,笔者认为,以下四个方面的经验教训值得我国学习与借鉴。

3.1加快医疗保险立法进程, 健全医疗保险法律体系

建立健全社会保障法律制度是发达国家医疗保障制度发展的重要经验。美国在社会保障体系创建初期就注重立法,《社会保障法》 (1935年)出台后的80年间,社会保障体系的每一次改革,都是建立在法律的历次修订基础之上。我国 《社会保险法》已于2011年实施, 但其中关于医疗保险的规定尚不能涵盖医疗保险管理、监督及其基金运行全过程。为此,应学习借鉴各国立法经验,尽快健全医疗保险法律法规,细化管理监督规则,同时指导各省(市)制定出台基本医疗保险地方性法规,全面推动医疗保险制度步入科学、稳定、可持续发展的法制化轨道。

3.2学习借鉴国际最新研究成果,推进医疗保险付费方式改革

目前,各国都在积极推进付费方式改革,诸如总额预付制、按人头付费、按病种付费、总额预算下的项目付费、按平均床日付费等等。改革的核心就是以供方医疗费用控制为重点,同时强调需方(参保人)的责任,进而全面系统地控制医疗成本。美国推行管理型医疗保险就取得一定效果,其具体做法是,将传统的按服务项目收费改为包干给医疗服务供方的定额付费, 使医务人员参与到医疗保险管理中来。同时,推行按病种付费(即疾病分类定额付款)方式,将各类病例分解成若干种疾病诊断类型,根据患者的年龄、性别、手术内容、 并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准,以规范医生的医疗行为,节约医疗费用。我国应尽快组织相关人员开展比较研究,学习借鉴国际最新研究成果和实践经验,探索和完善医疗费用控制机制,推进医疗保险总额控制下的付费方式改革。

3.3关注弱势群体,统筹发挥医疗救助与医疗保险的保障作用

从严格意义上来说,美政府提供的公共医疗保险制度属于福利性质的社会医疗救助范畴,不属于完全意义上的社会保险。但是,其实践表明,公共医疗保险的意义和作用是商业医疗保险或社会保险所不能比拟和替代的。一是将医疗照顾及援助计划纳入国家基本法律 (《社会保障法修正案》)的规范之中,明确界定医疗照顾及援助对象,由联邦和州级财政负担经费; 二是将医疗照顾及援助计划纳入国家基本医疗保险体系之内,由卫生与人类服务部统一管理、监督;三是医疗照顾及援助计划覆盖的人员享受医疗待遇的广泛性和受理程序的便捷性。美国的经验,对我们探索完善弱势群体医疗保障机制,促进社会保险与社会福利、社会救助无缝衔接、相辅相成,最大程度地 “保住底线、雪中送炭”,消除因病致贫、因病返贫等问题,具有借鉴价值。

3.4强化政府宏观调控与监管, 确保基金安全运行

在美国医 疗保险体 系中 , 联邦、州政府扮演着监管者、购买者和管理者的角色。“平价医疗法案”进一步强化政府对商业保险公司的监管,建立医疗保险费率监管机制,监控保费上涨,还为雇主参保采取一系列激励措施,以实现医保扩面及费用控制。这些管理理念及方式值得借鉴。在引入商业保险过程中,应坚持政府主导、专业运作的原则,创新服务管理与运行模式,强化宏观调控与监管,切实履行政府作为监管者、购买(服务) 者及管理者的职责,确保社会医疗保险基金安全、高效运行。

参考文献

[1]Barbara Schone.美国的健康保健:成果、成本、资助及获取机会[D],2014-9-26.

[2]胡晓义.医疗保险和生育保险[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012,1.

[3]Saltman,R.Busse,R.Figueras,J.张晓译.社会医疗保险体制国际比较[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2009,8.

[4]胡晓义.积极稳妥开展居民大病保险全面推进基本医保付费总额控制[N].中国劳动保障报,2012-09-19.

10月保险产品市场月度报告 篇3

平安护身福健康保障计划

该项计划是平安人寿推出的由分红型的终身寿险与附加重大疾病险组合而成的产品，与2010年的 “平安鑫盛健康保障计划”有几分相似。不同点主要在于附加险重大疾病保障方面，“护身福健康保障计划”的附加险除了男性28种重疾保障。女性30种重大疾病保障外，另外增加了8种轻症疾病的保险金，赔付金额为保额的20%。但仔细研读条款发现，条款约定必须确诊轻症疾病28天之后被保险人仍生存才会给付。除此之外，8种轻症疾病中的“早期恶性肿瘤”、“原位癌”、“皮肤癌”在目前通行的轻疾范围中，只算一种轻症疾病，都属于“恶性肿瘤”定义中的除外部分。

金佑人生保障计划

太平洋人寿的“金佑人生保障计划”是一款由分红型的终身寿与附加重大疾病组合而成的产品。由于该计划的主险采用了英式保额分红的策略，每年分红以增加保额的形式分配，随着保单持有时间的延长，主附险的保额不断增加，有效应对了保障贬值的风险。该计划除保障42种重大疾病外，还保障10种轻症疾病，轻症疾病保险金为保额的20%，但以10万元为限，需要注意的是赔付轻症疾病保险金，主附险的保额会相应减少。

人保寿险惠民保障计划

人保寿险的“人保寿险惠民保障计划”是由分红型两全保险与附加重大疾病险组合而成的。该计划的保险期间由10年、15年、20年、30年、至55岁、至60岁、至65岁7种供投保人选择，满期返还保额，附加险保障31种重大疾病，该计划的主要看点在于保险期间的分红，其保障功能较弱。

中荷安心无忧防癌计划

与“人保寿险惠民保障计划”相似，中荷人寿的“中荷安心无忧防癌计划”同样由分红型的两全保险与附加防癌疾病险组合而成。该计划的保险期间只有10年和15年两种。保险期满时返还满期保险金，10年期为所交保费的105%；15年期为所交保费的115%；保险期内享受保单分红，身故、全残、罹患合同约定的恶性肿瘤时赔付保额。

太平无忧终身健康保障计划

太平人寿的“太平无忧终身健康保障计划”由分红型的终身寿险与附加重大疾病险组合而成。该计划的主险采用英式的保额分红，分红增加主险的保额，但附加险的保额并不随之增加。附加险保障20种重大疾病和终末期疾病，赔付最多为基本保额和主险合同的红利保额的现金价值。保额分红的产品在设计保障类计划时有一定的优势，这个计划在疾病保障方面却弃之未用。

长生鑫天宁多次给付定期重大疾病保险

长生人寿的“长生鑫天宁多次给付定期重大疾病保险”保障30种重大疾病，条款把重大疾病分类为A、B、C 3组，365天后患不同于之前组的重大疾病还可以二次赔付。

平安尊优人生全球医疗保险

平安健康的“平安尊优人生全球医疗保险”是一款高端医疗险。按保障区域和保险金额的不同，分为7个计划，最低保额400万元，最高1600万元，突破传统医疗险的限制，不受治疗医院的约束，报销范围包括住院、门诊、特殊门诊、牙科、紧急医疗、全球救援、第二诊疗意见。该产品能为客户提供全面的医疗保障，在价格方面也比较高端，年保费最低6205元，最高113662元。

安联成长有约子女培育计划

中德安联人寿推出“安联成长有约子女培育计划”，该计划约定在被保险人18～21岁（大学期间）提供教育金，25岁合同满期，并且可以通过附加险提供被保险人身故全残时，保费豁免。遗憾的是该计划不提供投保人的保费豁免，没有解决投保人无能力交费的风险。

吉祥宝贝两全保险（分红型）

建信人寿的“吉祥宝贝两全保险（分红型）”不仅提供大学期间的教育金，高中期间的教育金也提供。保单在被保险人30岁时满期，保障较弱，只能算做一个储蓄教育金的保险，但需要提醒投保人的是，虽然该保险提供了不同阶段的教育金，如果投保金额不足的话，各个阶段的教育金都会较少，不足以解决全部学习花费，还需要做其他准备。

华夏美满人生两全保险（分红型）

华夏人寿的“华夏美满人生两全保险（分红型）”，与“稳得富A”相比期限更长一点，分20年、30年两种，第四年后每年返保额的10%，满期返还保费的105%，参与保险公司分红，最高保障为所交保费的3倍。华夏人寿的另一款“华夏福寿安心年金保险（分红型）”，则是终身型的储蓄型产品，60岁之前每年返还保额的8%，60岁之后每年返还保额的16%，这款产品的保障就更低了，身故全残只赔付所交保费和红利现金价值。同为长期储蓄的还有长城人寿的“裕满人生两全保险（分红型）”，保险期间可达60岁，每两年返还保额的5%，18岁后身故或高残返还有效保额的两倍。

友邦安盈人生保险计划

友邦保险的“友邦安盈人生保险计划”由一款传统型的两全保险和附加投资连结保险组合而成。主险除了从第3个保险年度开始每年返还保额的3.5%至105岁，满期返还保额的50%外，没有其他额外收益，在以分红为主导的氛围中，这样的安排是没有吸引力的。另外，附加险的投资连结账户提供4个不同风险的子账户供投资人选择，但1%～1.5%的管理费相较于同类型的基金还是很高的。这是一个由无风险主险和高风险附加险组合而成的奇怪组合，市场上较为少见。

从10月新上市的产品来看，长期的储蓄产品占多数；面对国内人口老龄化不断加剧的现实，储蓄型的养老保险应该引起人们的关注。保障性的产品方面，主要还是集中在身故和重疾保障方面，整体来看差异性还不大，创新性也不足，消费者的选择还不够丰富。2012年是保险行业的调整年，谁能更早地优化产品结构，更好地转变发展方式，谁就能更快地走出寒冬，虽然从9月的统计数据来看，行业已经有回暖的迹象，但真正走上健康发展轨道，还需要大家共同努力。

保险延期申请 篇4

致江泰保险经纪股份有限公司：

我公司承建的台金高速桥梁隧道维修加固工程二标段由于天气原因，高速公路不能封道施工，所以工程至今未完工，故申请将本工程建工险及第三者责任险和建筑施工人员团体意外伤害保险延期。

特此申请！

施工单位（公章）： 项目负责人：

年 月 日

保险延期申请

我单位承建的泰安水牛埠旧村改造三期105#楼因外墙保温变更未完成，工程现已停工，故申请将本工程建工险延期一年半。

特此申请！

施工单位（公章）： 项目负责人：

监理单位（公章）： 项目负责人：

建设单位（公章）： 项目负责人：

年 月 日

保险延期申请

我单位承建的泰安水牛埠旧村改造三期106#楼因外墙保温变更未完成，工程现已停工，故申请将本工程建工险延期一年半。

特此申请！

施工单位（公章）： 项目负责人：

监理单位（公章）： 项目负责人：

建设单位（公章）： 项目负责人：

年 月 日

保险延期申请

我单位承建的泰安市水牛埠农贸市场4#商业楼因外墙保温变更未完成，工程现已停工，故申请将本工程建工险延期一年半。

特此申请！

施工单位（公章）： 项目负责人：

监理单位（公章）： 项目负责人：

建设单位（公章）： 项目负责人：

保险延期报告 篇5

医疗保险制度改革, 是我国全面深化改革的重要组成部分。党中央、国务院要求各地对医疗保险制度进行改革创新, 并先后印发了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革按期重点实施方案 (2009-2011年) 》两个文件, 鼓励各地推进医疗保险制度创新, 鼓励社会资本参与医疗保险服务, 加快推进政府购买社会服务等工作。目前, 山东、广东、天津、重庆、青海、宁夏等六省市, 以及一百多个县、市已广泛开展这项工作的创新实践。

医疗保险制度改革是世界性难题, 很多西方发达国家都在不断推进这项改革。国内外医改实践为辽宁医疗保险制度改革创新提供了可以借鉴的研究样本和经验。本文以辽宁城乡基本医疗保险改革实际状况调研为基础, 分析总结国内外一些国家和地区医疗保险改革的经验和做法, 对改革创新我国医疗保险制度政策理论和实践方案探索进行深入思考, 并提出相应的对策建议。

一、辽宁医疗保险制度改革的进程和成效

我国的医疗保险制度改革, 是突破计划经济体制框架下国营或集体所有制单位包办城镇职工及其家属、乡村农民的医疗卫生体制开始起步的。改革开放三十多年, 共实施过三次大的医疗体制改革, 即1985年开始的医院补偿机制改革, 1997年开展的城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革, 以及2009年全面启动新一轮即本轮医改。经过三次改革, 一个不同于原有公费医疗、劳保医疗和农村医疗制度的新制度体系基本形成。具有中国特色的城乡基本医疗保险制度, 对于保障城镇职工和城乡居民的基本医疗需求, 对于促进辽宁经济和社会的稳定与发展, 起到了重要作用。

(一) 城乡居民医疗保障网基本形成

十几年来, 辽宁基本医疗保险覆盖面不断扩大, 城镇职工、乡村农民、城镇居民、在校学生、进城务工人员以及城镇灵活就业人员全部纳入参保范围, 整体参保率逐年提高。截至2013年年底, 全省参加城镇基本医疗保险人数为2333万人 (其中参加城镇职工基本医疗保险的1625万人, 参加城镇居民基本医疗保险的708万人) ;参加新型农村合作医疗人数为1969万人, 城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗整体参保率达到96%以上。加之民政部门社会医疗救助制度、工会部门的互助医疗制度及商业保险等辅助制度, 基本形成了覆盖全省城乡居民的社会医疗保险网, 基本实现人人享有基本医疗保险的目标。

(二) 特殊群体参保问题基本得到解决

辽宁关闭破产企业和无缴费能力职工以及城乡低保群体, 均已纳入到基本医疗保险体系。“十一五”期间, 全省各级政府将困难群体的参保问题作为重大民生工程加以解决, 完善了困难企业职工和低保人群参加基本医疗保险政策。在中央财政支持下, 共筹集资金100多亿元, 将全省国有及集体关闭破产和无缴费能力企业150万退休人员、130多万城镇低保人群纳入了基本医疗保险范围。过去被群众和社会关注的“因病致贫”和“因病返贫”的情况得到了一定程度的缓解, 困难群体争取医疗保险权益的上访现象基本消除, 这对于促进社会公平和社会稳定发挥了重要作用。

(三) 医疗保障水平大幅度提升

首先, 城乡参保人员住院医疗费用的平均报销比例超过70%。通过适当降低统筹基金起付标准和提高其支付限额, 参保人员住院医疗费用的报销比例不断提高。截至目前, 根据不同定点医疗机构级别, 城镇职工基本医疗保险符合规定的住院费用报销比例达到70%-90%;城乡居民基本医疗保险符合规定的住院医疗费用报销比例在65%-85%之间。

其次, 建立了门诊统筹制度。参保的城镇职工和城乡居民患小病在基层医疗机构普通门诊发生的医疗费用, 按40-60%的比例报销。

再次, 建立了大病医疗保险制度。用基本医疗保险基金结余部分参加商业保险, 建立起大病医疗制度。参保人员患大病发生高额医疗费用时, 超过基本医疗保险规定的最高支付限额部分, 通过商业保险可给予50%以上的补偿, 大大降低了患重大疾病参保人员的个人和家庭负担。

最后, 建立了门诊特殊病种医疗费用报销制度。参保人员患不需要住院但在门诊就医费用很高的一些特殊疾病, 其医疗费用按住院报销的比例给予报销。目前各地确定的医疗保险门诊特殊病种普遍在10种以上, 个别地区达30种以上。

(四) 基本医疗保险的业务管理水平不断提高

全省基本医疗保险定点医疗机构达到3000多个, 定点药店达到5000多个, 全部实行定点协议管理, 通过不断完善定点协议, 双方的权利和义务更加明确, 协议的约束力不断增强。全省加强医疗保险的网络建设, 基本实现了网上监督、网上结算。目前98%以上统筹地区实现了医保费用即时结算, 基本医疗保险异地就医费用网络结算系统 (即“一卡通”) 已基本开通。制定了全省跨统筹地区流动就业人员基本医保关系转移接续办法, 各地经办机构建立业务经办窗口, 规范业务办理程序。推进医保住院费用按病种付费和总额预付等结算方式, 建立依托城镇居民门诊统筹推进按人头付费制度。

二、当前医疗保险存在的主要问题

由于我国现行医疗保险制度是在单位保险和城乡二元结构的体制基础上起步的, 加之新制度建立的时间又很短, 且经济社会正处于转型期, 所以肯定取得不菲成绩的同时, 不容忽视制度模式暴露出的一些局限性。特别是随着城镇化进程加快、城乡居民迁徙流动数量增加以及城乡一体化快速发展, 现行医疗保险制度潜在的一些深层次矛盾和问题逐步浮出水面。

(一) 医疗费用持续高涨, 部分地区统筹基金入不敷出

首先, 医保人口红利面临终结。近年来, 经过连续不断的扩容、扩面, 人人享有医保的目标已基本实现, 依靠增加参保人员提升基金规模的传统模式已经不可持续, 基金收入像过去连年增长的势头会逐渐减弱, 而医疗费用却呈现大幅持续增长态势, 医保基金支付将日益捉襟见肘。据不完全统计, 2013年全国有25个省市区的225个统筹地区当期职工医保有收支赤字, 其中有7个省市区的22个统筹地区基金累计赤字, 其余18个省市区的108个统筹地区出现当期收支赤字。从2011年开始, 辽宁部分市出现职工医保统筹基金当期收不抵支的情况, 2013年收不抵支的市已经达到7个, 部分严重的地区甚至出现累计亏空现象, 即结余基金已经全部被支付。

其次, 提升缴费水平的空间有限。提高用人单位及其职工的缴费比例是应对医保基金长期收不抵支的重要措施之一, 但近年来要求降低企业税费负担, 特别是减免中小企业负担的呼声日益高涨, 包括大连在内的部分地区已经开始在下调或阶段性减免企业职工社会保险缴费。在此背景下依靠提升缴费水平增加医保基金规模, 抵减基金风险的方式也已经不可持续。

再次, 提高医疗保险待遇水平愈加困难。经过十几年的不懈努力, 医疗保险报销比例及其他相关待遇不断提高, 城乡居民的参保意识不断增强, 参保积极性空前高涨, 希望获得更加优质、便捷、高效的医疗保险待遇水平的期待更加急迫。而现实情况是, 我国医疗保险待遇整体已经达到了比较高的水平, 基于现有的医保基金现状, 继续通过提升保险水平来提升百姓满意度愈加困难。

最后, 医保管理红利不可持续。从实施城镇职工医疗保险开始, 到开展新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险, 多年的实践表明, 无论是参保人员还是医疗机构, 对医保制度的期望和要求日益提高。医疗消费习惯已经养成, 医疗费用在不断增长, 医保管理越来越复杂和艰难。在有限的人力和物力条件下, 传统的管理手段愈显力不从心, 原有的管理模式不可持续。

(二) 财政对医疗保险的补助额度逐年增加, 政府负担日益加重

财政对城乡居民参保补助标准和对低保人群的医疗救助标准逐年提高, 各级财政压力有增无减。以城乡居民保险为例, 2007年各级政府对参保人员每人每年补贴40元, 2014年增加到每人每年补贴320元, 七年间增长了8倍, 各级财政压力可想而知。

当前, 解决关闭破产等困难企业职工参保方面的财政资金补助大多还没有到位, 一些地区部分困难群体还没有纳入医保范围, 部分地区医保基金亏空等待财政予以补助。既要还清多年来的历史欠账, 又要解决新出现的问题, 各级财政的压力陡然增加。

(三) “医疗卫生、医药流通、医疗保险”三项改革不同步, 整体效能难以发挥

按照中央的要求, 医疗卫生体制改革、药品流通体制改革、医疗保险制度改革三项改革要同步推进, 这样才能相得益彰, 体现整体效能。但是三项改革中, 除医疗保险制度改革取得了重大进展之外, 其他两项改革效果并不明显, “三医联动”机制未完全建立, 医疗保险制度创新形成“单兵突进”局面。

首先, 医疗机构的公立与非公立、公益与非公益、营利与非营利等的界限并未划清。特别是公立医院的科学用人机制、现代管理机制、激励和分配机制等均未全面建立起来, 公益性质并未体现, 机构臃肿, 人浮于事、效能不高、盲目追求经济效益的现象没有根本改变。广大人民群众对医疗机构医疗质量、服务态度和收费标准意见很大, 医患矛盾突出。

其次, 药品生产、药品流通及药品定价的政府主导和市场引导机制没有建立起来。药品生产企业过多过滥、生产标准把关不严、流通环节过多, 价格虚高等现象普遍存在。这几年实行的药品集中招标采购制度并没有对医院药品收入和药费降低带来实质性的变化, 药品集中招标采购以后患者没有得到明显的实惠, 反而徒增了大量的社会成本。

再次, 公立医院追求内部收益最大化, 不断增加医院设备投资, 以期增加竞争力, 造成医疗费用不断增加。改革开放以来, 国家对公立医院实行财政差额拨款制度, 即公立医院的基本建设、部分医疗设备采购、科研项目以及离退休人员工资等由政府拨款, 其他均由医疗机构从各项服务收费中解决。有资料显示, 政府拨款占医疗机构开支的比例不到20%, 其他开支主要来自医疗服务和药品销售收入。由于政府拨款比例低, 对医疗机构自身创收又缺少管理办法, 因此造成医疗机构为自身生存和发展而过度追求经济效益, 有的甚至达到唯利是图的程度。医疗卫生制度改革没有到位, 医疗机构盲目追求内部经济效益的现象没有改观, 医药价格虚高问题仍然突出, 这是造成医疗费用持续增长, 医药价格居高不下, 群众看病贵和医保基金支付不足的直接原因。

由于缺少科学规划和合理布局, 致使医疗机构及其专业技术人员、大型或先进的医疗设备等资源主要集中于大城市的大医院。而中小医院设备简陋、专业技术人员短缺、药品供应不足等情况始终没有改变, 群众对中小医院能否看好病、治好病没有信心, 因此无论看大病和小病, 宁肯多花钱、跑远路也要到大医院就诊, 从而使大医院患者拥挤, 就医困难, 甚至挂号一票难求;相反, 中小医院业务严重不足, 门可罗雀。以医疗保险基金支付去向为证, 全省医疗保险基金的70%, 支付给了数量不到15%的三级定点医疗机构, 这正是参保患者主要流向三级医疗机构造成的。

综上, 由于“三医”未能联动推进, 医保部门对定点医疗机构监管能力愈显力不从心, 加之政策的缺陷, 致使医疗费用逐年大幅增加, 医疗保险统筹基金当期收不抵支及累计亏空的地区数量逐年增多, 不仅医疗保险制度的持续性发展面临考验, 群众“看病难”和“看病贵”的问题还没有根本解决。

(四) 医保制度和政策的“碎片化”, 造成医保关系不可接续, 待遇不平衡, 从而限制了城乡劳动力自由流动

一是城乡医疗保险制度分属不同政府部门管理, 制度之间差距大, 医保关系转移和衔接困难。因城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理, 新农合由卫生部门管理, 双方两套经办队伍、两套服务网点以及不同的工作流程。农民、城市居民、城镇职工相互之间身份转换后, 其原参保年限不能接续, 参保关系不能转移, 影响农民进城居住、进城就业的积极性, 也影响城镇化进程。

二是现行城乡基本医疗保险工作, 分属政府的两个行政部门管理, 分设两套业务经办机构, 共有经办人员近4000余人。机构重叠, 信息不能共享, 管理成本高昂。而且各险种保险水平和补助水平不一致, 百姓不满意;信息系统不统一、医保目录不统一、管理标准不统一等给医疗机构经营造成了额外的负担, 医疗机构不满意;同时两套医保管理机构之间协调困难、沟通成本高, 也不利于医保的健康发展。由于分散管理, 各地和各类群体实行不同的制度政策, 在不同制度政策下的参保人员即使患同样的病, 在同样的医院治疗却有不同的报销比例和报销范围, 这不仅使患者难以分辨清楚, 即使医院的医生面对三种医保制度的不同要求、不同报销比例和不同药品目录, 也是疲于应对。一旦患者是异地就医, 则更加繁琐。这些都人为的增加了患者的就医不便, 违背了医保制度发展的初衷。

三是因经办机构的割裂, 造成两套信息系统相互闭塞, 形成重复参保问题。目前政府对农民参加新农合、城镇居民参加基本医疗保险实行补助 (2014年为每人每年320元) , 对城镇职工基本医疗保险没有补助。很多在农村参加了新农合的农民携家属进城务工, 在城镇居住地或务工所在地按当地政府规定参加了城镇居民基本医疗保险, 但原农村的新农合关系并未注销, 保费由所在村或其亲属代缴。由于新农合与城镇居民医疗保险分属两个不同的政府部门管理, 因此参保人员总数汇总时可能造成重复统计, 财政补助也就重复拨付。据有关部门初步估算, 仅辽宁此类情况的人数约有80万人以上。随着城镇化进程的不断加速, 大量的农民经历着从农民到城镇居民, 再到城镇职工的转变, 而现行医保管理的割裂人为造成了重复参保、重复统计的现象, 不仅给参保人带来极大的不便, 而且也浪费了宝贵的财政资源。在当前城镇化进程加速和城乡劳动力流动频繁的情况下, 各自分割的医保制度不仅困扰着越来越多的参保人员, 也有失社会公平, 难以适应人口流动的格局。

(五) 社会参与度不够, 百姓看病和医保管理过度依赖政府

现行的医疗保险主要由政府主办和统管, 广大群众医疗保障主要依靠政府的保险制度。社会基本医疗保险基金业务也主要由政府有关部门经办, 形成医疗保险由政府包打天下的局面。当前, 虽然居民大额 (大病) 保险由商业保险公司承办, 但政策仍由政府制定, 收费标准统一, 患者通过医保信息系统统一报销, 没有形成社会化的竞争和社会化的费率, 本质上仍是政府包办。不仅如此, 部分地区的社会基本医疗保险已经将保险范围扩展到了门诊和意外险的保险, 形成了大而全的全面保险, 已经远远偏离了保基本的社会医疗保险制度属性。这不仅增加了政府保险民生责任及其工作压力, 也增加了政府财政的压力。特别是在医疗卫生和药品流通体制改革不到位的情况下, 一方面政府管理部门感觉管理难、压力大;另一方面又没有向发达国家那样充分利用社会资源, 特别是商业保险机构的资源。社会参与度不够, 制度发展缺少生机和活力, 也缺少风险分解机制和社会监督机制, 加剧了辽宁基本医疗保险运行的矛盾和困难。

三、医疗保险制度改革难点及国内外经验启示

医疗保险制度改革最大难点, 是准公共产品供给、消费过程中存在的质量和成本控制问题。如果医疗服务完全按私人产品对待, 会使中低收入群体、困难群体因病致贫、因病返贫, 危害社会和谐稳定。如果完全成为公共产品, 必然降低服务质量, 成本费用难以控制。于是, 个人参加保险和社会成员互助形式相结合的制度应运而生。社会强制性的基本医疗保险制度仍然存在服务质量和成本控制问题。解决这些问题已经成为世界性的难题, 各国近年来都在不断探讨解决这个问题的办法和途径。主要做法是, 通过医疗机构竞争提高服务质量, 通过权力制衡监督控制成本费用。

(一) 国外探索医疗保险制度改革的主要做法

世界上主要有三种医疗保险模式, 分别是国家卫生服务模式、社会医疗保险模式和商业医疗保险模式。

模式一:国家卫生服务模式通过税收筹资, 由国家直接举办公立医疗机构提供服务, 免费向全民提供, 代表国家是英国和北欧诸国。

英国:在全民医疗基础上政府向商业保险公司外包服务。

英国的全民医疗服务制度为具有社会福利性质的公医制度。上个世纪50年代开始实施, 迄今已有半个世纪之久。其医疗经费主要来源于中央财政收入, 约占全部国民保健费用的80%以上。其余的部分为居民缴纳的国民保险费、看病处方费, 以及受益人支付的较高档次的医疗服务费。英国NHS体系的缺点是医疗投入资本较大, 效率低下。为此, 英国实行了一系列医疗改革, 其中引入商业外包服务成为一项重要举措。上世纪80年代以来, 英国推行内部市场改革, 将筹资付费与服务监管分别由两个机构承担。全国按地区设置了152个初级卫生保健信托 (PCT) , 作为最大的医疗服务购买者, PCT掌握着80%的医疗经费, 居于国民健康服务系统的核心。为全面提升PCT的购买能力和管理水平, 英国政府于2007年在PCT中全面推荐采用“服务外包” (FESC) , 认定14家商业医疗保险公司具有为PCT提供管理服务的资格。根据资质不同, 有些商业保险公司只能开展政策咨询评估、购买服务具体组织等辅助性服务, 政府按照约定支付管理费用;部分保险公司可以受托完全承担基金管理责任, 在确保居民能够享受到数量充足、质量优良的医疗服务前提下, 保险公司从节省的基金中提取一定比例作为管理收入。

引入服务外包 (FESC) 方案后, 部分地区的初级卫生保险信托 (PCT) 管理能力明显增强, 卫生服务体系进一步完善, 病人等候时间明显缩短, 患者的就医选择权得到保证, 改革取得了初步成效。

模式二:社会医疗保险模式通过强制性社会保险筹资, 医疗服务由社会保险机构通过与公立和私立医疗机构签订合同的方式提供, 医疗费用主要由社会保险支付, 但患者也需要共付一部分, 代表国家包括德国。

德国:在政府立法和监督下, 由社会医疗保险基金会经办的社会医疗保险制度。

德国于1883年建立了社会医疗保险制度, 医保覆盖面经历了一个逐渐扩大的过程, 直到上个世纪70年代, 基本实现了全覆盖。德国社会医疗保险的一个突出特点是按行业、按区域来组织, 政府并不直接参与社会保险的实施和管理, 所有医疗保险基金会都是以公法形式组织起来的, 基金会是一个自我支持和自我筹资的机构, 并在全国形成从上到下的管理体系。基金会的运行经费从基金中提取, 目前占筹资总额的5.5%。医疗保险基金会一般是通过各基金会的管理委员会来实施自我管理。管理委员会是由担任名誉职务的投保人和雇主各派一半的代表组成的。最初建立的时候疾病基金有上万个, 经过多轮合并, 目前已经减少到了132家。德国社会医疗保险的一般费率由医疗保险基金根据自己的风险自行确定, 缴费比例各不相同, 对特殊人群有减免。德国联邦政府建立了一个风险调剂基金, 由各医保基金按收入一定比例上缴的资金组成。其运营模式保留了最初的基金保险形式。德国政府对社会医疗保险主要行使宏观政策制订和监督。联邦卫生部负责医疗保险立法, 并对全国的医疗保险运行进行监督。联邦社会保险局按照国家法律规定制订有关行政规章, 并负责直接管理隶属联邦的医疗保险基金会和商业健康保险公司。

模式三:商业医疗保险模式通过自愿性商业医疗保险筹资, 由商业医疗保险公司组织, 医疗服务由商业医疗保险公司通过与医疗机构签订合同的方式提供, 医疗机构一般以私立为主, 代表国家是美国。

美国:商业保险竞争政府医疗保险合同。

美国的医疗保险以商业保险为主导, 同时也有政府保险计划, 即针对老年人、残疾人的医疗照顾计划和针对低收入人群的医疗救助计划。美国在政府医疗保险计划中, 也注重运用商业保险公司的力量。第一, 商业保险公司为政府保险计划提供信息咨询、理赔经理等专业化服务, 不承担基金运行风险, 按照约定收取一定管理费用。第二, 商业保险公司销售政府保险计划产品。最为典型的就是1997年推行的医疗照顾选择计划, 2000年调整为医疗照顾优选计划。商业保险公司提供的联邦医疗保险优先计划产品, 不仅覆盖政府的医疗照顾计划保险项目, 而且还涵盖不同附加保险项目 (受益人自愿选择参加、需额外负担不同保费) 。政府按照人头付费给承保公司, 公司自负盈亏, 自行承担经营和管理风险。

实践证明, 联邦医疗保险优先计划的实施, 丰富了受益人的选择, 扩大了保险范围, 控制了医疗费用, 受到受益人的欢迎。根据统计, 2008年参加医疗照顾计划的4500万人中有23%在商业保险公司联邦医疗保险优先计划中注册, 注册人数比2003年翻了一番。

(二) 国内部分地区探索医疗保险制度的做法

近几年来, 国内部分地区在整合医疗保险经办资源、引进第三方参与医疗保险经办服务建立共管机制等方面进行了探索和研究, 并取得了一些成功的经验。

在整合医疗保险经办资源和实行城乡医疗保险体系一体化方面, 已有山东、广东、天津、重庆、青海、宁夏等6个省 (自治区、直辖市) 和以外的100多个市、县开始实施。这些地区创新的核心, 是将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险制度。山东省2014年1月下发了《关于印发整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》, 改革创新内容包括:一是整合职能、机构、编制、人员、资产、档案、信息数据;二是整合城镇居民医保基金和新农合基金;三是整合信息系统, 建立起覆盖城乡的医疗保险信息网络;四是整合筹资方式和标准、保险待遇、经办管理以及基金管理和监督。

在引进第三方 (商业保险公司) 参与经办服务, 建立共管机制方面, 已有山东省青岛市、福建三明市、广东湛江市、贵州贵安开发区等地区, 进行大胆探索, 且效果初现。如青岛市2014年下发了《关于引入第三方参与经办社会医疗保险业务的试点意见》, 在黄岛区、崂山区、城阳区开展试点, 由第三方机构 (商业保险公司) 经办八个方面的服务:一是窗口经办服务;二是医保费用初审;三是医保资格初审;四是基金结算业务;五是定点医院管理和稽核业务;六是设立医疗保险健康服务中心;七是异地医疗服务;八是参保人评估体系建设。

福建三明市自2012年2月自行在全市范围内推进医保创新, 短短一年多时间, 就将医保基金扭亏为盈, 引起了社会各界的关注, 好评如潮。创新的核心措施是公立医疗机构的硬件投入依靠政府, 软件和日常管理依靠医院自身, 降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新;公立医院回归公益性质, 医生回归看病角色, 药品回归治病功能。

(三) 几点启示

一是统一的立法和行政管理是完善医保制度并推进其可持续发展的必要条件。从实行社会保险的国家来看, 虽然医疗保险计划不乏有按行业、按区域组织的, 但在政府层面的行政管理都是统一的。正是这样一种统一的立法和管理发挥了协调不同医疗保险计划的作用, 特别是确保了医保基金的调剂能够顺利实施, 也降低了管理成本。

二是不管采取什么样的经办管理体制, 管理经费和人员配备需要予以充分保障。从国际经验来看, 不管采取什么样的经办管理体制, 管理经费和人员配备都需要充足, 这样才能使医疗保险顺利、有效运行。从大多数实施社会保险国家的情况来看, 经办机构的管理经费是从医保基金中提取的, 这不仅符合社会保险权利与义务对等的原则, 而且也能保证管理经费的稳定性, 这是财政经费保险往往做不到的。当然, 管理经费的提取是需要受政府约束的, 提取比例也是经过认真审核的。我国目前社保经办机构的管理经费由同级财政拨付, 而不是从基金中提取, 主要目的是使基金与经办机构彻底隔绝, 防止被挤占挪用。但这是可以用技术手段来预防的。大多数国家社保经办机构的人员配备也比我国充足, 可以雇佣更多人员, 有利于经办职能的完成。我国由财政资金来保障经办管理经费导致经办机构人员严重不足, 影响社保基金管理。

三是第三方机构参与社会医疗保险, 有利于增加保险对象的选择和提高医保运行效率。从国内外经验来看, 第三方机构 (可以是商业机构, 也可以是非营利机构) 在某些环节参与社会医疗保险, 有利于增加保险对象的选择和提高医保运行效率, 也可有效化解风险。

四是改善社会医疗保险的治理, 引入利益相关者参加。从医疗保险经办机构的类型, 可以看出不同类型医疗保险的组织特点。以公共机构为主导的国家, 政府在医疗保险的管理、执行中发挥主导作用, 参保者、雇主等利益相关者的参与较少。而以社团、协会为主导的国家, 在医疗保险的政策制订和管理中, 有政府、雇主、参保者、公众代表的广泛参与, 能够更好地平衡各方利益, 特别是保险参保者的权益。我国的医疗保险管理是政府主导的, 今后要引入利益相者的参与, 改善治理结构。

四、创新医疗保险制度改革的建议

归纳以上研究, 我们认为, 我国现行医保制度并不是完善定型的, 改革正在进行中。为了解决辽宁现行制度存在的局限性和难以持续的问题, 进一步改革创新医疗保险制度是十分必要和非常紧迫的。改革创新, 应根据党中央和国务院的一系列文件政策精神, 学习借鉴国内外制度的经验做法, 遵循医疗保险一般发展规律。总体思路是, 在政府主导下, 购买商业保险服务, 使商业保险机构参与竞争和医疗保险经办服务, 建立健全监督制衡机制。具体推进方式是由点到面, 循序渐进, 采取先小范围试点, 然后逐步推开。

(一) 建立“三保合一”的医保行政管理体制

目前, 基本医疗保险行政管理部门是分设的。“三保合一”、归口管理是大势所趋, 近年来学界有各种探讨, 地方也有不少实践。主要模式有三种:一是将新农合划归人社部门管理, 二是将城镇职工医保和城镇居民医保划归卫生部门, 成立相对独立的二级局进行管理, 三是成立独立于人社和卫生部门的新机构, 直接隶属于同级政府, 统一管理三项医保。近年来各地进行了不同的探索, 在上述三种形式之外还有其他模式, 比如三明市将医保基金划归财政部门管理, 还有地方建议可以划归发改委或者医改办管理等。

三种模式的利弊还是显而易见的。由人社部门进行管理, 优点是能够形成真正独立于卫生系统之外的第三方支付机构, 有利于形成更加有力的约束;但缺点是不容易问责, 即在面临医疗费用过快上涨问题时, 医保部门可能以仅承担支付职能、缺乏对医疗服务机构的行政管理能力为由, 卫生行政部门可能以提升医疗服务能力为由, 相互推诿责任;并且, 当前医保部门确实对医疗机构的运行机制缺乏足够了解, 监管能力有限。由卫生部门的二级局进行管理, 优点是卫生部门熟悉医疗机构运行规律, 熟悉各种医疗技术和医药产品, 监管手段多, 政策调整更灵活更及时;但缺点是没有实现真正的“独立第三方”, 在当前卫生行政部门监管能力整体不强的大背景下, 实际的管理效果可能并不理想。

基于这种情况, 可以考虑先采取第三种模式撬动改革, 即由独立第三部门归口管理。中远期, 待第三方管理部门工作理顺后, 再视全国的发展逐步并入统一的行政部门, 形成更加稳定的格局。目前来看, 这种模式推行的阻力是最小的, 同时独立运行也有助于政府及相关部门强化医保基金管理理念, 为后续医保管理部门真正实现“购买和提供相分离”打好基础。

(二) 建立政府主导、多方参与的医保经办模式

根据国际经验, 基本医疗保障制度在行政管理体制层面应由单一的政府部门统一管理, 而在基金经办经营层面则应采取多种模式, 也是多方参与的, 其中不乏社会组织的大量参与, 这有利于参保人自由选择, 医保经办人互相竞争, 提高服务质量。德国医疗保险的经办机构是各类疾病基金会, 是参保人选举产生的管理委员会的下设机构, 属于“受国家法律制约的私人公司”。我国有些地方也有将医保基金的经办管理整体委托给商业保险公司的探索, 在控制成本费用, 提高医疗服务水平, 维持基金收支平衡方面有积极作用。例如:2014年青岛市人社局和财政局下发文件, 将基本医疗保险经办服务、费用审核、基金结算、定点医院管理、异地就医管理等业务交由商业保险公司承担, 并在市属三个区开展试点。

2013年, 《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》, 为社会资本参与基本医保经办服务敞开了大门。2014年, 《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》进一步明确了稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。

第三方机构参与基本医疗保障的模式是采取政府购买服务的方式。医保行政管理部门提出具体需求, 由符合资质要求的第三方机构通过公开竞标的形式获得相关服务合同, 经办部门与中标机构签订一定年限的服务合同。目前来看, 社会组织和商业机构可以提供的服务可以包括:窗口服务、医疗审核、信息系统开发与维护、数据统计分析等, 还可以扩展到费用审核报销、医疗机构监督检查、医疗服务和医疗技术评估、医药价格谈判、开发补充或附件险种、就医指导和健康管理等。

(三) 建立以专业化、信息化为支撑的医保经营体系

医疗保险是一项专业性、技术性非常强的工作, 当前医保制度存在的很多问题都源于经营体制不顺、管理能力不强。在理顺行政管理体制的基础上, 应尽快调整经营管理理念, 提高精细化经营管理的能力。

首先, 应尽快转变经营管理理念, 从单纯追求基金收支平衡转为主动控制医疗成本。如前所述, 基本医疗保险制度的作用不仅仅是可以分散疾病风险, 减轻患者经济压力, 更重要的是可以通过科学的手段约束和引导医疗机构的行为, 并利用基金优势参与医疗服务和药品、器械价格的谈判, 有效控制医疗成本。然而, 当前各医保基金的首要目标和基本理念仍集中体现为追求基金的收支平衡, 还缺乏主动参与医疗成本控制的意识。这种状况必须尽快转变, 才能真正实现医保的专业化、科学化、精细化管理。

其次, 加快医保信息系统建设。医保信息系统建设是完善医疗保险经办管理的基础手段, 可以极大地推进医疗保险系统的整合和优化, 改进医疗保险的制度体系和流程设计, 为医疗保险的经办管理提供重要的技术支撑。当前医保信息系统大都以地市级为单位独立委托开发, 存在重复投入、资源浪费的问题, 对今后医保制度的整合也会造成障碍;同时, 当前医保信息系统功能相对简单, 仅能实现医保病人诊疗及费用信息的记录功能, 还不能实现自动审核、超限预警、统计分析、决策支持等功能。为此, 应尽快整合信息系统开发的资源, 建议以省级为单位进行信息系统开发的规划和指导, 并落实研发经费保险;充分利用大数据、云计算、数据挖掘等技术, 提升信息系统智能化水平, 为科学决策和精细化管理提供基础支撑。

再次, 加强医保经营管理和经办部门人员队伍建设。专业化的人才队伍是进行科学管理的基础。只有熟悉医疗机构运行规律、临床诊疗技术手段、医药市场流通市场行情的专业人才, 才能制定出有效监督医疗机构行为、合理控制医疗成本的政策。在政府主导、多方参与的管理和经办模式下, 政府部门人员的专业化程度就更加重要。因为只有熟练掌握医保政策和业务流程的专业人才, 才能向第三方机构提出明确的需求, 第三方机构才能开发出相应的产品、提供有针对性的服务。因此, 必须尽快提升医保管理和经办队伍的能力。组建包含医疗保险、临床医学、医院管理、卫生统计、信息技术等多学科背景的人员队伍;探索医保管理机构与医疗机构人员轮岗机制;引入参保者、雇主、公众代表等利益相关方的广泛参与, 加强监督, 改善社会保险管理和经办机构的治理机制。

然后, 改革经办机构经费和人事管理制度。在实行政府直接设立医保基金经办机构的前提下, 我们认为, 在管理方式上还需要进行调整。当前, 各项医保的经办机构 (社保/医保基金管理局、新农合管理办公室等) 大都是行政或事业编制, 经费由同级财政负担。编制和经费的双重限制造成大多数机构面临人手不足、专业性不强、管理效率低等问题。从基金中按一定比例提取管理经费, 管理经费会随着基金的增加而自动增加, 从而可以雇佣更多人员。我国正经历着社保覆盖面迅速扩大的时期, 基金盘子迅速扩大, 但由财政资金来保险经办管理经费就难以跟上这个速度。因此, 经办机构的运行经费应当按照适当的比例从医保基金中提取, 编制和人员管理方面也应该借助事业单位改革的契机进行相应调整。

最后, 积极培育专业化的第三方机构。第三方参加医保经营经办应是竞争性市场。尽管当前不少商业机构或社会组织对医疗保险的管理和经办都有浓厚的兴趣, 也参与了不少工作, 但总体而言, 真正专业化的、能够提供成熟产品和服务的机构还不多, 第三方机构的市场还没有充分形成。在初始阶段, 政府必须进行试点, 并给予大量的投入和引导。医保行政管理部门或基金经办部门应秉持开放的态度, 主动提出需求, 鼓励相关机构开展基础研发, 进行产品和服务创新。充分利用发展健康产业的契机, 通过税收减免、购买服务等政策, 大力促进相关机构的发展, 培育出更多适应医保新的管理体制和经营体制需要的、专业化的组织和机构。

(四) 同步推进“医疗”、“医药”领域深层次变革

高效的医保管理制度能够有效地约束和引导医疗机构行为, 控制医疗费用, 但不能从根本上解决当前辽宁省医药卫生领域面临的所有问题;同时, “医疗”和“医药”领域改革效果也制约着“医保”的改革成效。因此, 必须始终坚持“三医联动”的整体改革思路, 同步推进“医疗”和“医药”领域的改革。应尽快调整医疗服务价格, 理顺医疗机构补偿机制;改革医务人员薪酬制度和激励机制, 提高医务人员待遇, 调整收入结构, 变短期激励为主为长期激励为主;推动医疗机构信息公开, 加强各利益相关方对医疗机构行为的监督。加快推进药品生产流通领域改革, 提高产业集中度, 减少流通环节和流通成本;建立科学严格的新药审批制度, 形成合理的药品定价机制;完善药品集中招标采购制度, 建立有效的价格谈判机制, 严格控制药品价格;落实处方点评和同行评议制度, 有效管理药品的使用。

(五) 适时适地开展医保制度改革试点

辽宁率先推进医保运行行政管理体制整合, 医保基金经营由第三方 (商业保险机构或非营利性机构) 经办, 第三方按医疗保险基金结余金提取管理费, 医保行政管理部门负责立法和监督。辽宁开展医疗保险制度改革具有得天独厚的优势。

一是从医药卫生体制改革全局看, 贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革按期重点实施方案》, 公立医院改革试点, 实施国家基本药物制度, 医药价格形成机制, 基层医疗卫生服务机构建设等方面的政策还将陆续出台, “十二五”、“十三五”期间, 这些政策的效果将逐步显现。这些将为医疗保险制度创新提供良好的外部环境, 医疗保险制度改革单兵突进的局面将改变, 新形势对医疗保险健康发展起到重要的作用。

二是从医疗保险制度的作用和地位看, 医疗保险事业在经济社会发展中的地位和作用越来越突出。“全面小康社会需要健康的医疗保险体系”, “老龄化问题的解决离不开健康的医疗保险体系”, 今后几年是我国全面建设小康社会的关键时期, 2020年前也是解决老龄化问题的战略时期, 肯定也是医疗保险事业发展的重要机遇期。推进基本医疗保险模式创新, 解决医疗保险深层次问题, 实现全民的基本医疗保险, 必然引起全社会广泛关注和支持, 这为医保制度创新提供良好的外部环境。

三是医疗保险制度改革的实践经验看, 辽宁城乡医疗保险工作经过多年的开拓与发展, 不仅建立起较完善的多层次医疗保险政策体系和管理体系, 而且已经解决了一些诸如困难群体参保等重大历史遗留问题, 积累和掌握了许多宝贵经验, 这些经验必然为新的医保创新提供内在动力。

保险延期报告 篇6

关键词:保险;保险意识;市民

中图分类号:F831 文献标识码:A 文章编号:1003-9031(2010)03-0054-04

保险意识是人们关于保险的思想、观点及心理反映,它体现人们对保险概念、性质、职能作用的认识及由此产生的理论观点,以及对保险的需求、感觉和评价。[1]一个健康完善的保险市场,不仅要有符合公众需求的保险产品,还要有完善的市场主体—保险公司、中介人、投保人。其中,保险公司和保险中介是保险市场的供给者,为保险市场提供保险产品,而投保人是保险市场的需求者,是保险市场发展的重要支撑力量。在商业保险快速发展的今天,保险作为公众转移风险的手段之一,公众的保险意识又是决定公众是否认可通过保险的方式来转移各种风险,从而最终决定我国保险市场能否持续快速发展。充分了解公众保险意识现状,并逐步提升公众保险意识对于保险业的做大做强起着至关重要的作用。

一、北京市保险业现状

截至2008年底,北京市保险市场有保险分公司67家,在北京市直接经营业务的总公司10家,共计77家,比年初增加8家,比2000年增加68家。其中产险公司28家,寿险公司45家,政策性保险公司1家,再保险公司3家。

近3年(2006-2008年),北京市的保费收入在保监会37个统计机构中(包括不含港澳台的全国31个省市、5个单列市和集团总公司本级)一直名列前5名。特别是从保险深度和保险密度两个指标来看,北京市的保险业发展远远领先于全国平均水平(见图1-图3)。

数据来源:笔者根据中国保险监督管理委员会网站http://www.circ.gov.cn/web/siteo/及北京市统计局网站http://www.bjstats.gov.cn/相关资料整理得了。

数据来源:笔者根据中国保险监督管理委员会网站http://www.circ.gov.cn/web/siteo/及北京市统计局网站http://www.bjstats.gov.cn/相关资料整理得了。

注:由于2005年中意人寿保险与中国石油200亿元的补充养老保险大单,使得2005年北京保险业数据异常。

数据来源:笔者根据中国保险监督管理委员会网站http://www.circ.gov.cn/web/siteo/及北京市统计局网站http://www.bjstats.gov.cn/相关资料整理得了。

二、北京市市民保险意识现状

为了解北京市民保险意识的现状,笔者通过调查问卷的方式对北京市民保险意识的现状进行了调查。此次调查采用街头随机抽样的方式进行,共收回有效问卷505份,问卷涉及被调查者的基本情况、拥有保险的情况、对保险的了解以及对保险的认识和态度四个方面。

1.被调查者的基本情况

本次调查采用街头随机抽样的方式,共对505名路人进行了问卷调查。设调查者的性别、年龄、学历分布如下表1所示。

数据来源:笔者根据调查问卷相关数据整理得出。

2.北京市市民保险拥有现状

对于当前北京市民保险拥有状况,本次调查共设计了4个相关问题,分别为“是否拥有社会保险”、“是否拥有商业保险”、“拥有哪些商业保险”和“拥有的保险每年所需缴纳的保费”。

对于第一个问题“是否拥有社会保险”,505名被调查中共有485人回答“有”社会保险,15人回答“无”社会保险,5人回答“不知道”,分别占比96.04%、2.97%、0.99%。对于“是否拥有商业保险”,205人回答“有”商业保险,占比40.59%,248人回答“无”商业保险,占比49.11%,另有52人回答“不知道”,占比10.30%。结果显示绝大部分北京市市民拥有社会保险,而拥有商业保险的市民仅仅只有四成。社会保险作为市民的一项基本权益和对市民生活的一种基本保障,在北京市已经深入人心。但商业保险作为人们防范风险的一种手段,还没有被大部分北京市市民所接受。

在“有”商业保险的205人中,198人拥有“人寿保险”,162人拥有“人身意外伤害保险”,105人拥有“医疗健康保险”。对于拥有的保险每年所需缴纳的保费,在拥有商业保险的205人当中,56人每年缴费在1000元及以下,86人每年缴费在1000-5000元之间,42人每年交费在5000-10000元之间,另有21人每年缴费在10000元以上。在调查中,有部分被调查者拥有的一些投资型或者储蓄型保险是一次缴费多年受益的情况。

3.对于保险的了解及认识情况

对于当前北京市市民对保险的了解及认识,本次调查共设计了2个问题:“您自认为对保险了解么?”以及“您了解保险信息的渠道方式”。从调查结果来看,选择“十分了解”和“比较了解”者为11.09%、19.80%,而选择“略知一二”及“完全不了解”者,占比48.11%、21.00%。结果表明,只有近三成市民比较了解保险,绝大多数市民对于保险都不太了解。而对于了解保险信息的渠道的回答则有46.73%的市民选择“广播、电视、杂志、网络等各种媒体”,另有19.41%的市民是来自于“保险营销人员的讲解”。

4.对于保险的态度

对于保险的态度,本次调查设计了两个问题:“您对保险的看法”、“您购买保险最主要的原因”。关于“对于保险的看法”这个问题,被调查的505人中,258名被调查者认为保险“可有可无”,占比约51%,126名被调查者认为“保险是骗人的,很反感”,占比24.95%;只有121名被调查者选择“保险是必须的,防范风险,或者投资理财”,占比约23.96%。

对于购买保险的主要原因,已有保险的205名被调查者中,为防范风险而购买保险者所占比例最大,达到31.22%,而紧随其后的是“迫于保险推销人员的纠缠而购买的”,比例也达到了30.73%。选择“为自己以后治病或者养老做好准备”的被调查者仅为13.66%。

三、北京市市民保险意识较低的原因分析

公众保险意识关系到整个保险业的发展,是目前保险事业赖以生存、发展、壮大的基础。只有深刻认识影响保险意识的诸因素,并努力改善影响保险意识提高的社会存在,才能促进广大市民保险意识的提高,进而促进我国保险事业的发展。北京市作为我国政治、经济、文化的中心,其保险业的发展处于全国前列,市民的保险意识也强于全国平均水平。但相对于发达国家(或地区)人均拥有多份保险来说,北京市市民的保险意识仍然相对较低。有数据表明,香港人均拥有8份人寿保单,日本人均拥有7.3份人寿保险单,德国人均也至少有2张保单。而在中国,每人拥有的寿险保单数量平均值为0.2至0.3张。 北京市民保险意识低下的原因主要分析如下:

1.历史因素

主要是指保险业在我国产生至今,所经历的时间太短。现代商业保险在世界上已有600多年的历史 ,而我国保险业是在帝国主义列强涌入我国进行经济掠夺时产生的,直到1805年,由英国东印度公司在广州发起成立了谏当保安行,我国现代意义上的保险业才开始。建国后,在“大跃进”运动的背景下,国内保险业又被停办20多年之久,从1980年恢复国内保险业务至今,还不足30年的时间。北京市作为我国的政治、经济、文化的中心和前沿之地,虽然北京市市民与其他省市居民相比,能较快的接受保险这个新生事物,但要在短短30年时间内赶上发达国家几百年对于保险的接受和认识程度显然不太现实。

2.社会文化因素

主要是指社会经济体制及相关政策对公众所形成的风险承担状况的影响程度以及公众自身的文化素质水平。首先,我国长达5000年的农耕文化使得传统的宗族观和家庭观根深蒂固,形成了以血缘关系、人情伦理为主的传统文化,家庭宗族的互助机制成为人们防范风险的主要手段。[2]改革开放以前,几十年的计划经济体制,又使得人们养成生产生活都依赖国家或集体安排,各种自然灾害和意外事故对公众所造成的损失,基本也由国家或集体承担,因而商业保险赖以生存的基础——转移风险在我国几乎不存在,因此当时我国的保险业也仅仅只是恢复了业务,但其业务发展十分缓慢,公众对于保险的认识也是十分有限。改革开放后,随着计划经济逐步向市场经济过渡,公众不得不防范和处理自身所面临的风险;同时,随着社会经济的发展,人们的物质生活水平不断提高,保险业此时才真正进入公众的视野。此时,北京市依靠全国政治、经济的领导地位,其经济的龙头地位也带动了保险业的快速发展,同时也促进了北京市市民对于保险的接受和认识程度。

其次,保险涉及到自然科学和社会科学的方方面面,公众文化素质水平的高低直接影响着其对保险的认识和态度。目前,由于市民缺乏对保险的基本知识,认为保险是“骗人的”,或者认为买了保险就万事大吉的错误观念仍然普遍存在。同时,公众面对的保险产品的具体形式就是一个涉及众多专业词汇的保险合同,其中的条款对于普通公众来说难以理解,进而影响到公众对于保险认识的兴趣和难度。此次调查在“不想了解保险知识的原因”这一问题中,有近40%的被调查者选择“保险合同难以理解”就充分地说明了这一问题。此外,本次调查结果显示,随着被调查者学历水平的上升,其拥有保险的比例上升以及对于保险的认识和接受程度随之上升也验证了这一观点。

北京市作为我国首都,其市民受教育程度远远高于全国平均水平。据报道,北京市2006年高等教育毛入学率指标已达到53%,高中生升入大学教育的升学率更是达到了70%,远远高于2006年全国高等教育毛入学率26%的水平。 市民受教育程度的提高在提升市民文化素质水平的同时,也使得北京市民对保险的认识和了解程度大大提升,从而提升了北京市民的保险意识水平。

最后,保险的意义在于长期投保,然而放与当前公众普遍存在的短期利益思想显然格格不入。在调查中,时常有被调查者“花钱买了保险只有得到保险理赔才划算”的话语。其实,未雨绸缪,居安思危,可以看作是我国传统文化中对“保险”一词的诠释。

四、提升市民保险意识的建议

普及保险知识,增强保险意识,促进保险业发展,不仅仅是保险业的重要任务,更是政府与社会的共同责任。总体来说,应当以政府为主导、以行业为主体、以学校为依托、以媒体为载体,做到广泛性和针对性相结合,真正增强市民的保险意识。

1.以政府为主导

以政府为主导,主要是指政府部门发挥其主导作用,引导和督促保险机构确实发挥保险促进社会发展的作用,并引起社会各界重视保险业,从而增强市民保险意识。小到一起车祸,车辆保险能有效补偿车祸各方损失,大到公众场所发生火灾,公众责任保险能对受害公众进行有效补偿,从而化解社会矛盾,保险在我们生活的方方面面都发挥的重要作用。然而,时至今日,大多数人只是在发生事故后才想起保险,能做到在风险发生之前就通过保险转移风险、居安思危者还在少数,而人身意外、健康、养老以及财产损失等各种风险依然存在。[3]

2.以行业为主体

以行业为主体,主要是指以保险行业各保险机构(包括保险公司、保险中介机构以及行业协会等)为主体,对市民进行保险知识普及,以增强市民保险意识。市民保险意识的提升,最直接的受益者就是保险行业,同时,由于当前市民了解保险知识的来源大多是保险从业人员(如保险营销人员的介绍等),因此,保险业各保险机构有责任更有义务在普及保险知识、增强保险意识这一行动中担当主体角色。保险业具体措施包括加强保险行业自身的诚信建设以及加强对公众的保险知识宣传两个方面。加强保险行业自身的诚信建设在于改善公众对于保险的错误认识,促进保险业和全社会之间的诚信互动,为保险业发展营造良好的社会环境。如行业协会推动和完善诚信立法和制度建设,制定保险信用评级制度,确立保险各类行为标准,组织编写和实施保险业诚信教育读本。在保险服务过程中加强对公众的保险知识宣传,注重对公众的保险知识普及,把保险知识普及纳入保险服务人员的考核指标体系,强化从业人员的保险知识普及意识;同时编写保险知识普及读本,帮助从业人员以深入浅出的方式普及大众保险知识。

此外,以行业为主体还可以是以保险业协会为纽带,协调各保险机构一起对市民有计划、有步骤、有重点地组织保险大型宣传活动,扩大宣传影响,形成联动效应。在此方面,可以借鉴美国的经验:1994年由7家保险公司成立了非盈利组织——生命与健康保险教育联盟组织(The Life and Health Insurance Foundation for Education,LIFE),该组织把每年5月和9月分别作为全美“伤残保险意识月(Disability Insurance Awareness Month)”和“人寿保险意识月(Life Insurance Awareness Month)”,通过广告、消费者媒体延伸、高中及大学保险教育计划、公众服务公告、传单、视频以及网络等方式,在全国范围内开展公民保险意识宣传和教育活动,并帮助美国家庭作出最优的保险决策以保障其家庭的财务安全,目前已经得到全美140多家保险和金融服务组织(insurance and financial services organizations)的支持。[4]

3.以学校为依托

以学校为依托,是指将保险教育纳入中小学、高中以及大学课程,让公众系统学习保险知识,从小了解保险、接受保险。学校教育是公众系统掌握一门知识最主要的途径,普及保险知识、增强保险意识,须将保险知识纳入中小学、高中以及大学课程体系。具体而言,可以在现有小学《科学》课程中加入保险知识的内容或者在中小学教育中另开设单独的保险课程,而在大学教育中则将保险课程列为大学公共必修课程,改变当前保险学校教育只是保险专业学生“特权”的状况。此外,学校还应与保险机构合作编写公众易懂易读的保险知识读本。

4.以媒体为载体

以媒体为载体,主要是指针对公众的保险知识普及可以通过广播、电视、网络等媒体为载体开展各种保险知识普及活动。学校教育中的保险知识普及只能针对于在校学生人群,保险从业人员的保险知识普及也只能针对于有限的社会公众,而广播、电视、网络等公众媒体则可面向全社会公众,真正实现保险知识的全社会普及。具体形式包括保险广告、保险案例分析,甚至拍摄反映保险从业人员生活的电视剧等等。[5]

普及保险知识、增强公众保险意识,一方面在于为保险业的改革与发展提供坚实的基础,促进我国保险业健康快速的发展,另一方面更在于公众能更有效地利用保险这一方式转移自己所面临的各种风险,充分发挥保险的作用。当然,普及保险知识、增强公众保险意识并不是一蹴而就的事情,必须循序渐进,逐步进行。

参考文献:

1]李伟民.金融大辞典[Z].哈尔滨:黑龙江人民出版社,2002.

[2]张兴,王正峰.影响保险意识四因素[N].国际金融报,2001-06-14.

[3]朱劲松.保险意识之谜及其破解[J].保险职业学院学报,2008(1).

[4]美国人寿和健康保险联盟教育组织(The Life and Health Insurance Foundation for Education,LIFE).网站http://www.lifehappens.org/liam/,2009-9.